Хронический калькулезный холецистит. Клиническая картина. Осложнения. Лечение. Лекция для врачей
Отрывок из книги "Руководство по хирургии желчных путей" - Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев
Хронический калькулезный холецистит
Эпидемиология
Заболевания желчевыводящей системы встречаются более чем у 10% населения планеты, при этом за каждое следующее десятилетие количество больных удваивается. Частота заболеваний билиарной системы увеличивается с возрастом.
В структуре заболеваний билиарной системы у лиц пожилого возраста ведущими являются ЖКБ (желчнокаменная болезнь) и хронический калькулезный холецистит - 46,1 %, хронический бескаменный холецистит - 31,5%. У лиц 40-59 лет ЖКБ составляет 8,5%, хронический бескаменный холецистит - 57,1%. Частота обнаружения камней при вскрытии составляет 20-25%. Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом.
Чаще болеют рожавшие женщины до 40 лет, страдающие избыточной массой тела. После 50 лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой.
Этиология и патогенез
Среди основных этиологических факторов, вызывающих развитие хронического холецистита, выделяют: ЖКБ (желчнокаменная болезнь), проникновение патогенной флоры в ЖП (желчный пузырь) из кишечника, гематогенное и лимфогенное инфицирование из очагов хронической инфекции; другие заболевания панкреатодуоденальной зоны.
Дополнительными факторами являются функциональные нервно-мышечные нарушения желчевыводящей системы, прежде всего по гипо - и атоническому типу, нервно-психические заболевания, гиподинамия, не регулярный прием пищи и несбалансированное питание, рефлюкс панкреатического сока, наследственные факторы, паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз), эндокринные нарушения.
Особенно часто развитие инфекционного процесса начинается с шейки ЖП, богатой лимфатическими коллекторами и имеющей обильное кровоснабжение.
Схематично патогенез развития холецистита можно представить следующим образом. Сначала появляются дискинезия ЖВП (желчевыводящие протоки (пути)), застойные явления в ЖП. Щелочная реакция пузырной желчи сдвигается в кислую сторону (до pH 4,0-6,5), изменяются величина удельного веса желчи, количество сухого остатка, содержание воды в желчи, показатели поверхностного натяжения и вязкости желчи, что приводит к камнеобразованию - ЖКБ.
ЖКБ поддерживает хроническое воспаление в стенках ЖП, провоцирует атаки острого холецистита.
Патологическая анатомия
Морфологическая картина хронического холецистита в абсолютном большинстве случаев является результатом перенесенных многочисленных острых воспалений ЖП на фоне холелитиаза, иногда может быть и отражением вялотекущего, персистирующего хронического воспалительного процесса. Патологическая анатомия хронического холецистита отличается большой вариабельностью. Она отражает основные признаки хронического воспаления как продолжительного процесса, при котором повреждение тканей, реактивные изменения и рубцевание развиваются одновременно. Универсальными являются и гистологические признаки: альтеративные изменения, лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация, новообразование соединительной ткани и кровеносных сосудов, а также адаптационные и компенсаторные проявления в сохранных структурах.
Макроанатомические изменения ЖП при хроническом холецистите в основном обусловлены фиброзом его тканей. Плотная, «кожистая», серовато-белесая стенка пузыря обычно утолщена по сравнению с нормальной в 2-3 раза, деформирована за счет ранее перенесенных атак острого воспаления. Наружная оболочка тусклая за счет субсерозного фиброза. Фиброзированная слизистая оболочка может быть сглаженной либо, наоборот, иметь грубые складки. Нередко в просвете пузыря встречаются спайки, замуровывающие содержащиеся в пузыре конкременты, полость может быть облитерирована. Склерозированная стенка пузыря может подвергаться диффузному кальцинозу, что вызывает состояние, обозначенное анатомами как «фарфоровый пузырь», при котором установлена достоверно большая вероятность развития карциномы.
При микроскопическом исследовании обнаруживается основной признак хронического воспаления - инфильтрат, представленный лимфоидными и макрофагальными клетками во всех слоях стенки.
Изменения слизистой оболочки могут развиваться по пути ее атрофии.
Наибольшей степени атрофия достигает при водянке ЖП, которая возникает при длительной окклюзии пузырного протока или шейки пузыря камнем без присоединения инфекции. Другой вариант изменения слизистой оболочки - гиперпластический. Для него характерны явления полипоза и папилломатоза. Истинные доброкачественные опухоли слизистой оболочки ЖП (аденомы) редки. Более часты так называемые воспалительные полипы, построенные из фиброзной ткани, инфильтрированной воспалительными клетками и липидсодержащими макрофагами и покрытые цилиндрическим эпителием. Для хронического холецистита характерны определенные микроскопические особенности слизистой оболочки. При хроническом холецистите в мышечном и даже субсерозном слое тела пузыря возникают сложные слизеобразующие железистые структуры. Патогномоничными для хронического холецистита считаются также синусы Рокитанского-Ашофа - дивертикулярные выпячивания слизистой оболочки, расположенные между мышечными пучками, обычно походу кровеносных сосудов (рис. 3-1). Со стояние, при котором между гипертрофированными мышечными волокна ми содержатся железистые структуры, называют аденомиоз ЖП.
Универсальным исходом хронического холецистита является тотальный фиброз с грубой рубцовой деформацией и возможной облитерацией про света, выраженной атрофией предсуществовавших тканей. Слои стенки пузыря практически неразличимы. Нередко наблюдается петрификация, иногда - оссификация ЖП.
Рис. 3-1. Микрофотограмма. Синусы Ашофа и гипертрофия мышечного слоя при хроническом холецистите. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 50.
Классификация
Ниже приведена наиболее адаптированная для клинициста классификация хронического калькулезного холецистита.
- I. По стадии заболевания:
- бессимптомная;
- симптоматическая без осложнений;
- симптоматическая с осложнениями (осложненная ЖКБ).
- II. По клиническим формам:
- латентная (камненосительство);
- билиарная (желчная) колика;
- хронический рецидивирующий холецистит;
- хронический резидуальный холецистит;
- первично-хронический холецистит;
- редкие формы (холецистокардиальный синдром Боткина, синдром Сейнта).
Осложнения хронического холецистита: водянка ЖП, «сморщенный» ЖП, синдром Мириззи, билиодигестивные свищи.
Клиническая картина
В клинической диагностике хронического холецистита ведущими являются анамнестические данные. Как правило, удается выяснить, что на протяжении длительного времени больные страдают от болей в правом подреберье. При детальном опросе удается получить описание клинических проявлений, характерных для желчных колик.
При наличии мелких конкрементов в ЖП, мигрирующих в ОЖП (общий желчный проток), боли бывают опоясывающими за счет присоединяющегося острого панкреатита. Часто имеются указания на ранее перенесенные острые воспаления ЖП - длительные боли в правом подреберье, сопровождавшиеся гипертермией. При сборе анамнеза необходимо прицельно выяснять, не было ли после перенесенных болевых приступов проявлений МЖ (механическая желтуха) - желтушного окрашивания кожи и склер, потемнения цвета мочи, обесцвечивания кала.
При хроническом рецидивирующем холецистите частота возникновения болей в животе различна. Они могут возникать с интервалами несколько дней, иногда между болевыми приступами проходит несколько месяцев, реже - несколько лет. Приступы болей в правом подреберье могут сопровождаться клинической картиной острого холецистита, что требует лечения в хирургическом стационаре со строгим соблюдением тактических установок, принятых для этого острого заболевания.
Хронический холецистит может приводить к стенокардии, нарушению сердечного ритма - экстрасистолии, мерцательной аритмии. При этом больные могут связывать боли в правом подреберье и в области сердца, но возможны случаи, когда пациенты не ощущают болей в животе. Наличие холецистокардиального синдрома чаще всего обнаруживают лишь в результате холецистэктомии, после которой исчезает стенокардия.
Особенности диагностики
Ультразвуковая диагностика хронического холецистита позволяет определить наличие камней и их размер (рис. 3-2). Размер камней во многом определяет особенности клинического течения заболевания, поэтому эта информация должна обязательно отражаться в протоколе исследования. Чрезвычайно важно определить степень изменения стенки ЖП. Значительное ее утолщение, деформация контура пузыря и уменьшение его раз мера свидетельствуют о грубых склеротических изменениях, что неизбежно усложняет выполнение операции (рис. 3-3). Финальная стадия хронического калькулезного холецистита - «сморщенный» пузырь выявляется при УЗИ в виде интенсивной тени небольшого размера. При этом желчные камни лоцируются в виде единого конгломерата (рис. 3-4).
Рис. 3-2. Ультразвуковая сканограмма и схема. Хронический калькулезный холецистит. Множественные камни в желчном пузыре.
Рис. 3-3. Ультразвуковая сканограмма и схема. Хронический калькулезный холецистит. Конгломерат камней в области шейки желчного пузыря
Рис. 3-4. Ультразвуковая сканограмма и схема. Хронический калькулезный холецистит, «сморщенный» желчный пузырь. Широкая акустическая тень от конкрементов, полностью заполняющих его просвет.
Пероральная холецистография, так же как и внутривенная холецисто- графия, в последние годы утратила свое былое значение в клинической практике и применяется крайне редко.
Компьютерная томография (КТ) не является методом выбора в диагностике ЖКБ (желчнокаменная болезнь).
Бессимптомный или латентный холецистолитиаз (камненосительство) - период заболевания, часто предшествующий другим фор мам хронического калькулезного холецистита. Диагноз устанавливается на основании профилактического или выполняемого по поводу другого заболевания УЗИ. При бессимптомном холецистолитиазе существует реальная угроза возникновения любых возможных осложнений.
Осложнения. Водянка желчного пузыря
Возникает вследствие окклюзии шейки ЖП или пузырного протока, ча ще камнем, либо его облитерации в результате перенесенного деструктив ного воспаления. Если камень не смещается и не присоединяется инфекция, то со временем желчь реабсорбируется, а полость пузыря заполняет ся слизью, выделяемой слизистой оболочкой. В результате ЖП представ ляет собой тонкостенный мешок, заполненный водянистой прозрачной жидкостью. Водянка ЖП несет в себе опасность инфицирования содержи мого со стремительным развитием острой эмпиемы.
Клинические проявления водянки ЖП весьма скудные и сводятся к ту пым ноющим болям в правом подреберье, которые могут усиливаться при движении. При УЗИ обнаруживают тонкостенный ЖП, заполненный одно родным содержимым с несмещаемым камнем в области шейки.
«Сморщенный» желчный пузырь
В финальной стадии хронического калькулезного холецистита в результате перенесенных множественных атак острого холецистита стенка ЖП деформируется за счет грубых Рубцовых изменений, мышечный слой замещается соединительной тканью. В результате размеры пузыря сокращаются до такой степени, что не остается свободной от камней полости. ЖП представляет собой конгломерат камней, замурованных в грубую рубцовую ткань. Такое состояние получило название «сморщенный», или «склероатрофический», ЖП. Клиническая картина заболевания при этом претерпевает изменения. Интенсивные боли в животе не характерны. Как правило, больные предъявляют жалобы на тупые ноющие боли в правом подреберье, которые могут сопровождаться субфебрильной температурой.
Иногда боли в животе вообще прекращаются. Однако ЖП, заполненный камнями, которые всегда обсеменены микрофлорой, является источником хронической инфекции. Кроме того, именно при наличии «сморщенного» ЖП высока вероятность сдавления или деформации ВЖП, формирования свища между ЖП и ОЖП и ОПП (общий желчный проток).
Синдром Мириззи и билиодигестивные свищи
R.L. Mirizzi в 1948 г. описал патологический синдром, включавший наличие у больных МЖ, обусловленной деформацией ВЖП (внепеченочные желчные протоки (пути)) камнями, располагающимися в просвете ЖП, или за счет образования холецистохоледохеального свища с миграцией камня в ОЖП.
В настоящее время выделяют два типа синдрома Мириззи: стенозирование терминального отдела ОЖП за счет перихоледохеальных рубцов и сращений без наличия в его просвете камней; пузырнохоледохеальный свищ с камнем в его устье или просвете ВЖП.
Для I типа наиболее характерно возникновение при остром холецистите.
За счет воспалительной инфильтрации, распространяющейся с ЖП (желчный пузырь) на ПДС, давления камня, фиксированного в шейке ЖП, происходит сдавление ОПП (общий печеночный проток) или ОЖП (общий желчный проток), приводящее к желчной гипертензии. Как правило, при этом имеются анатомические предпосылки в виде смежно-параллельного хода пузырного протока и ОЖП, прилежание шейки ЖП или кармана Хартманна к ОПП (общий печеночный проток) и ОЖП. При таких анатомических соотношениях возможно сдавление ВЖП желчным камнем, расположенным в пузыре.
При II типе - холецистохоледохеальном свище - патологическое соустье образуется в результате пролежня стенок органов, соединенных свищом.
Свищ может быть между шейкой ЖП и ОПП, захватывая и ППП (правый печеночный проток), располагаться непосредственно в месте полностью разрушенного пузырного протока или сообщать ЖП с ОЖП. При этом в устье свища, как правило, располагается камень, частично переместившийся в проток, что и вызывает желтуху. Бывают случаи, когда через свищ в ВЖП мигрирует несколько камней, а сам свищевой ход свободен или содержит очередной конкремент, перемещающийся в проток.
При бессвищевой форме синдрома Мириззи (I тип) заболевание начинается с приступа острого холецистита. Спустя 2-3 дня от начала заболевания у больных возникает неинтенсивная МЖ. При УЗИ удается обнаружить признаки воспаления ЖП и камни в его просвете, прилежащие к ВЖП (внепеченочные желчные протоки (пути)). Расширение ВЖП бывает умеренным и определяется лишь в области слияния ПП, расширение внутрипеченочных протоков отсутствует или незначительно. Для уточнения диагноза необходимо проведение ЭРХПГ.
При свищевой форме синдрома Мириззи (II тип) клиническая картина заболевания определяется клиникой МЖ, часто с холангитом. УЗИ, как правило, выявляет «сморщенный» ЖП и выраженное расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, камни в проекции ВЖП (внепеченочные желчные протоки (пути)). Верификация диагноза возможна лишь при ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная).
Наиболее часто патологические соустья возникают между ЖП и ДПК, реже - желудком или поперечной ободочной кишкой. Описаны случаи формирования свищей между ЖП и тонкой кишкой; ОЖП и ДПК (двенадцатиперстная кишка), желудком и по перечной ободочной кишкой. Таким образом, свищи ЖП могут возникать практически со всеми полыми органами. Возникновению свища предшествует воспаление пузыря, в результате которого образуются спайки между пузырем и каким-нибудь из указанных органов. При наличии крупных желчных камней или тугом заполнении просвета пузыря конкрементами, оказывающими значительное давление на стенку пузыря, образуется пролежень стенки пузыря, а затем и органа, фиксированного к пузырю спайками.
Желчные камни мигрируют в просвет кишечника. Камни, не превышающие 2 см, бессимптомно покидают кишечник. Крупные конкременты, мигрировавшие из ЖП в кишечник, могут вызвать обтурационную кишечную непроходимость (рис.3-5).
Рис. 3-5. а - Холецистодуоденальный свищ и миграция крупного желчного камня в ДПК. б - Обтурация камнем
Наличие свища между ЖП и кишечником приводит к рецидивам острого холецистита. При формировании свища ВЖП с кишечником, как правило, развивается холангит. Наличие билиодигестивного свища является абсолютным показанием к хирургическому лечению.
Лечение билиарного панкреатита
В лечении принимает участие не только гастроэнтеролог, но и эндоскопист, хирург. Главным условием прекращения прогрессирования заболевания и предупреждения обострений является излечение основного заболевания. При необходимости проводится удаление камней или улучшение состояния фатерова соска (желательно эндоскопическим методом).
При обострении патологии лечение должно включать снятие болевого синдрома (анальгетики и спазмолитики), коррекцию внешней и внутренней секреторных функций поджелудочной железы, дезинтоксикацию, профилактику инфекционных осложнений (антибиотики). Обычно в первые трое суток обострения рекомендуется лечебное голодание, следует пить негазированные щелочные минеральные воды. После возобновления питания следует ограничить количество жиров в рационе, строго учитывать прием углеводов. Пища должна приниматься частыми порциями, с соблюдением механического и термического щажения.
Для уменьшения разрушительного действия активированных панкреатических ферментов назначается соматостатин, ингибиторы протонной помпы, ингибиторы протеаз. Для восстановления ферментативной дисфункции поджелудочной железы назначаются микросферические ферменты, а для нормализации уровня сахара в крови – сахароснижающие средства. Хирургическое лечение проводится только при наличии конкрементов и патологии сфинктера Одди.
Прогноз и профилактика
Прогноз билиарного панкреатита при своевременном лечении калькулезного холецистита и холангита благоприятный. Отказ от своевременной операции может привести к ухудшению процесса, при последующем обострении может потребоваться расширенное оперативное вмешательство. При несоблюдении диетических рекомендаций, отказе от лечения, употреблении алкоголя исход неблагоприятный.
Профилактикой данной формы хронического панкреатита является своевременная диагностика и лечение заболеваний гепатобилиарной системы, при необходимости – хирургическое удаление конкрементов. При наличии симптомов билиарного панкреатита для профилактики обострений следует соблюдать диету, избегать употребления желчегонных продуктов и медикаментов. Необходимо регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога (ежегодно).
Вы читали отрывок из книги "Руководство по хирургии желчных путей - Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев"
ISBN 5-88429-120-1
В «Руководство по хирургии желчных путей» описаны основные заболевания желчных путей, приведен скрупулезный разбор операций на желчных путях, включающий действия хирургов в нестандартных ситуациях, описана профилактика возможных осложнений и наиболее целесообразные выходы из них.
Основное внимание уделено диагностике и хирургическому лечению основных синдромов, что в действительности определяет действие хирурга от момента поступления больного до окончания лечения. В хирургии желчных путей рано начатое синдромное лечение обеспечивает успех всей терапии.
Разделы написаны наиболее компетентными хирургами нашей страны. Главный редактор – профессор Э. И. Гальперин.
Руководство рассчитано на врачей-хирургов широкого профиля, врачей-гепатологов, клинических ординаторов, интернов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов.
Содержание книги "Руководство по хирургии желчных путей"
Глава 1. Основные сведения по анатомии, физиологии и терминологии желчевыводящих путей
1.1. Анатомия желчевыводящих путей
1.1.1. Общий печеночный и общий желчный протоки
1.1.2. Желчный пузырь.
1.1.3. Сфинктерный аппарат. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки
1.1.4. Кровоснабжение, лимфоотток
1.1.5. Иннервация
1.2. Физиология желчеобразования
1.2.1. Желчеобразование
Билиарная секреция
Регуляция желчеобразования
Билиарная экскреция
1.2.2. Желчевыведение
1.3. Терминология
1.3.1. Анатомическая терминология
1.3.2. Терминоэлементы
1.3.3. Другие термины
1.3.4. Терминология заболеваний желчевыводящих путей
Литература
Глава 2. Основы предоперационной подготовки, наркоза и ведения раннего послеоперационного периода
2.1. Общие вопросы
2.1.1 Водно-электролитный баланс
2.1.2. Нарушение кислотно-основного состояния
2.1.3. Коагуляционно-литические процессы
2.1.4. Нарушения функции легких
2,1.5. Кровообращение в нормальных и измененных условиях
2.2. Предоперационная подготовка
2.3. Премедикация, обезболивание и интраоперационный период
2.4. Ведение раннего послеоперационного периода
2.5. Периоперационная аналгезия в билиарной хирургии
2.5.1. Предоперационный период
2.5.2. Преднаркозный период
2.5.3. Посленаркозный период
Раздел I
Синдром поражения желчного пузыря
Глава 3. Краткая характеристика основных доброкачественных заболеваний и повреждений желчного пузыря
3.1. Хронический калькулезный холецистит
3.1.1. Эпидемиология
3.1.2. Этиология и патогенез
3.1.3. Патологическая анатомия
3.1.4. Классификация
3.1.5. Клиническая картина
3.1.6. Особенности диагностики
3.1.7. Осложнения
Водянка желчного пузыря
«Сморщенный» желчный пузырь
Синдром Мириззи и билиодигестивные свищи
3.2. Холестероз желчного пузыря
3.3. Полипы желчного пузыря
3.4. Хронический бескаменный холецистит
3.5. Острый холецистит
3.5.1. Эпидемиология
3.5.2. Этиология и патогенез
3.5.3. Патологическая анатомия
3.5.4. Классификация
3.5.5. Клиническая картина
3.5.6. Особенности диагностики
3.5.7. Осложнения
Околопузырный инфильтрат
Околопузырный абсцесс
Перфорация желчного пузыря и перитонит.
Острый бескаменный холецистит
3.6. Паразитарные заболевания желчного пузыря
3.6.1. Описторхоз и клонорхоз
3.6.2. Эхинококкоз
3.6.3. Аскаридоз
3.6.4. Лямблиоз (гиардиоз)
3.7. Травматические повреждения желчного пузыря
Глава 4. Рак желчного пузыря
4.1. Эпидемиология и факторы риска
4.2. Молекулярно-генетические и биологические особенности
4.3. Патологическая анатомия
4.4. Особенности клинического течения
4.5. Диагностика
4.6. Функциональная оценка печени
Операции на желчном пузыре
Глава 5. Хирургическое лечение хронического холецистита
5.1. Тактика лечения
5.2. Традиционная холецистэктомия
5.2.1. Холецистэктомия при «сморщенном» желчном пузыре
5.2.2. Холецистэктомия при свищевой форме синдрома Мириззи
5.2.3. Холецистэктомия при внутренних билиодигестивных свищах
Глава 6. Особенности операций при остром холецистите
6.1. Тактика лечения
6.2. Традиционная холецистэктомия при остром холецистите
6.2.1. Выделение желчного пузыря из воспалительного инфильтрата
6.2.2. Интраоперационное кровотечение
6.2.3. Интраоперационное желчеистечение
6.2.4. Холецистэктомия по Прибраму
6.3. Особенности операций при травматических повреждениях желчного пузыря
6.4. Операции при паразитарных заболеваниях желчного пузыря
Глава 7. Лапароскопическая холецистэктомия
7.1. Лапароскопическая холецистэктомия при хроническом холецистите
7.2. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите
7.2.1. Особенности гемостаза
7.2.2. Интраоперационное желчеистечение
Глава 8. Холецистэктомия из минимального доступа
8.1. Холецистэктомия при хроническом холецистите
8.2. Особенности холецистэктомии при остром холецистите
Глава 9. Сравнительный анализ различных видов холецистэктомии
Глава 10. Операции при опухолях желчного пузыря
10.1. Операции при раке желчного пузыря
10.2. Комбинированное лечение рака желчного пузыря
10.3. Хирургическая тактика при полиповидных образованиях желчного пузыря
Глава 11. Манипуляции под контролем УЗИ
11.1. Пункционная санация и декомпрессия желчного пузыря под контролем УЗИ
11.2. УЗИ в диагностике и лечении отграниченных жидкостных скоплений
Раздел II
Синдром болевой механической желтухи
Глава 12. Заболевания, вызывающие острую непроходимость желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки
12.1. Холедохолитиаз
12.1.1. Этиология и патогенез
12.1.2. Патологическая анатомия
12.1.3. Клиническая картина
12.1.4. Диагностика
12.2. Стеноз БСДПК
12.2.1. Эпидемиология
12.2.2. Этиология и патогенез
12.2.3. Патологическая анатомия
12.2.4. Классификация
12.2.5. Клиническая картина
12.2.6. Диагностика
12.2.7. Осложнения
12.3. Кисты желчных протоков
12.3.1. Эпидемиология
12.3.2. Этиология и патогенез
12.3.3. Патологическая анатомия
12.3.4. Классификация
12.3.5. Клиническая картина
12.3.6. Диагностика
12.3.7. Осложнения
12.4. Болезнь Кароли
12.4.1. Эпидемиология
12.4.2. Этиология и патогенез
12.4.3. Патологическая анатомия
12.4.4. Классификация
12.4.5. Клиническая картина
12.4.6. Диагностика
12.4.7. Осложнения
12.5. Первичный склерозирующий холангит
12.5.1. Эпидемиология
12.5.2. Этиология и патогенез
12.5.3. Патологическая анатомия
12.5.4. Классификация
12.5.5. Клиническая картина
12.5.6. Диагностика
12.5.7. Осложнения
12.6. Атрезия желчных протоков
12.6.1. Эпидемиология
12.6.2. Этиология и патогенез
12.6.3. Патологическая анатомия
12.6.4. Классификация
12.6.5. Клиническая картина
12.6.6. Диагностика
12.6.7. Осложнения
Глава 13. Гемобилия
13.1. Эпидемиология
13.2. Этиология и патогенез
13.3. Патологическая анатомия
13.4. Классификация
13.5. Клиническая картина
13.6. Диагностика
13.7. Осложнения
Глава 14. Паразитарная инвазия
14.1. Описторхоз и клонорхоз
14.1.1. Эпидемиология
14.1.2. Этиология и патогенез
14.1.3. Патологическая анатомия
14.1.4. Клиническая картина
14.1.5. Диагностика
14.1.6. Осложнения
14.2. Эхинококкоз желчных протоков
14.2.1. Эпидемиология
14.2.2. Этиология и патогенез
14.2.3. Клиническая картина
14.2.4. Диагностика
14.3. Альвеококкоз
14.3.1. Эпидемиология
14.3.2. Этиология и патогенез
14.3.3. Клиническая картина
14.3.4. Диагностика
14.4. Аскаридоз
14.4.1. Эпидемиология
14.4.2. Этиология и патогенез
14.4.3. Клиническая картина
14.4.4. Диагностика
14.5. Фасциолез
14.5.1. Эпидемиология
14.5.2. Этиология и патогенез
14.5.3. Клиническая картина
14.5.4. Диагностика
14.6. Дикроцелиоз
14.7. Шистосомоз
14.7.1. Эпидемиология
14.7.2. Этиология и патогенез
14.7.3. Клиническая картина
14.7.4. Диагностика
Глава 15. Осложнения, сопутствующие механической желтухе
15.1. Гнойный холангит
15.1.1. Этиология и патогенез
15.1.2. Клиническая картина
15.1.3. Диагностика
15.2. Холангиогенные абсцессы печени
15.2.1. Этиология и патогенез
15.2.2. Патологическая анатомия
15.2.3. Микробиология
15.2.4. Классификация
15.2.5. Клиническая картина и диагностика
15.3. Билиарный панкреатит
15.3.1. Эпидемиология
15.3.2. Этиология и патогенез
15.3.3. Патологическая анатомия
15.3.4. Классификация
15.3.5. Клиническая картина
15.3.6. Диагностика
15.3.7. Осложнения
Хирургическое лечение синдрома болевой механической желтухи
Глава 16. Эндоскопическая диагностика и лечение синдрома болевой механической желтухи (А.Е. Котовский)
16.1. Эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатикография
16.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
16.3. Эндоскопические вмешательства у больных, ранее оперированных на желчных протоках
16.4. Назобилиарное дренирование и эндопротезирование желчных протоков
Глава 17. Операции на желчных протоках
17.1. Первичные операции
17.1.1. Подход к общему желчному протоку
17.1.2. Мобилизация ДПК по Кохеру
17.1.3. Холедохотомия и зондирование протока
17.1.4. Удаление камней желчных протоков
17.1.5. Дренирование ОЖП
17.1.6. Операции при синдроме Мириззи
17.1.7. Наложение БДА.
17.1.8. Глухой шов ОЖП
17.2. Операции на БСДПК
17.2.1. Определение места расположения БСДПК и проведение дуоденотомии
17.2.2. Выведение БСДПК в разрез передней стенки ДПК
17.2.3. Вмешательства на БСДПК и окончание операции
17.3. Повторные операции на желчных путях
17.3.1. Причины повторных операций
17.3.2. Показания к повторным операциям
17.3.3. Особенности повторных операций на желчных путях
17.3.4. Восстановительные операции
17.3.5. Реконструктивные операции
17.3.6. Особенности повторных операций на БСДПК
17.4. Результаты операций на желчных путях
17.4.1. Осложнения раннего послеоперационного периода
Желчно-геморрагический затек
Ситуации, связанные с введением дренажей в желчные протоки
Несостоятельность БДД
Длительное выделение желчи из ОЖП, образование желчного свища
Желтуха
Холангит
Послеоперационный панкреатит.
17.4.2. Осложнения отдаленного послеоперационного периода
Боли в верхней половине живота
Желтуха и холангит в отдаленные сроки после операции
Частые подъемы температуры через длительные сроки после операции
Оценка результатов лечения
Глава 18. Лапароскопические вмешательства при холедохолитиазе и холедохотомия из мини-доступа
18.1. Лапароскопические вмешательства
18.1.1. Извлечение камней ОЖП через пузырный проток
18.1.2. Холедохолитотомия
18.1.3. Лапароскопическая антеградная папиллотомия
18.2. Холедохотомия из мини-доступа
Глава 19. Операции при болезни Кароли, атрезии желчных протоков, первичном склерозирующем холангите
19.1. Операции при болезни Кароли
19.2. Лечение атрезии желчных протоков
19.3. Лечение первичного склерозирующего холангита
Глава 20. Особенности операций при паразитарных заболеваниях
20.1. Описторхозный холецистит.
20.2. Эхинококкоз желчных путей
Классификация, морфология
Клиническая картина, диагностика
23.3.2. Опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки
Эпидемиология
Классификация, морфология
Клиническая картина, диагностика
Осложнения
Лечение синдрома безболевой механической желтухи
Глава 24. Хирургическое лечение синдрома безболевой механической желтухи
24.1. Хирургическое лечение рака общего печеночного протока (опухоли Клатскина)
24.1.1. Радикальные операции
Доступы
Центральная (локальная) резекция ПП с конфлюенсом
Левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией ПП
Левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией I сегмента печени
Правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией ПП
Правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией хвостатой доли печени и ПП
24.1.2. Паллиативные операции
Реканализация опухоли
Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование
Паллиативная резекция конфлюенса ПП с формированием БДД на ТПД
24.2. Хирургическое лечение рака среднего отдела ОЖП
24.2.1. Радикальные операции (резекция ОПП и ОЖП)
24.2.2. Паллиативные вмешательства
Глава 25. Чрескожные чреспеченочные вмешательства на желчных протоках
Глава 26. Щадящие операции, различные воды холецистостомии
Глава 27. Внутрипросветная лучевая терапия опухолей внепеченочных желчных протоков
27.1. Проблемы диагностики и лечения рака ВЖП
27.2. История развития внутрипросветной лучевой терапии опухолей ВЖП
27.3. Методика внутрипросветной лучевой терапии рака ВЖП
27.4. Результаты лечения
Литература
Раздел IV
Синдром повреждения желчных протоков
Глава 28. Интраоперационные повреждения желчных протоков
28.1. Причины повреждений
28.2. Классификация
28.3. Диагностика
Литература
Глава 29. Стриктуры желчных протоков
29.1. Эпидемиология
29.2. Этиология и патогенез
29.3. Патологическая анатомия
29.4. Классификация
29.5. Клиническая картина
29.6. Диагностика
Глава 30. Лечение повреждений желчных протоков (СП Шаповальянц)
30.1. Хирургическое лечение
30.2. Эндоскопическое лечение
30.3. Отдаленные результаты
Глава 31. Операции при Рубцовых стриктурах желчных протоков
31.1. Общие положения
31.1.1. Показания к операции
31.1.2. Нужна ли предварительная декомпрессия желчных путей?
31.1.3. Особенности операций на рубцово-измененных протоках
31.1.4. Каркасный дренаж
Осложнения, связанные с проведением СТПД
31.2. Восстановительные операции
31.3. Реконструктивные операции
31.3.1. Этап идентификации ПП в зоне стриктуры
Идентификация желчных протоков в зоне стриктуры у больных с наружным желчным свищом
Идентификация желчных протоков в зоне стриктуры у больных с ранее наложенным БДД.
Идентификация желчных протоков в зоне стриктуры у больных, не имеющих наружных желчных свищей или ранее наложенных ЕДА.
Надворотная резекция печени как метод идентификации ПП в зоне стриктуры
Осложнения, наблюдаемые на этапе идентификации ПП
31.3.2. Этап подготовки желчных протоков для анастомозирования с тонкой кишкой
Осложнения, встречающиеся на втором этапе реконструктивных операций
31.3.3. Этап наложения БДА.
31.4. Паллиативные операции
31.4.1. Фистулодигестивный анастомоз
31.4.2. Введение стентов в просвет стриктуры эндоскопически или путем рентгеноэндобилиарного вмешательства
31.5. Ведение послеоперационного периода
31.5.1. Осложнения, их профилактика и лечение
31.5.2. Отдаленные результаты
Предисловие к книге
Авторы «Руководства по хирургии желчных путей» хотели бы, чтобы это издание стало на какое-то время настольным для хирургов, которые могли бы обращаться к нему как до операции для уточнения предстоящих возможных ситуаций, возникающих при ее проведении, так и после вмешательства для планирования и оценки своих дальнейших действий.
Нам представлялось важным также отойти от принятого модуса написания руководства, предусматривающего подробное и поочередное изложение нозологических форм, что практически повторило бы уже многое написанное и известное. Основное внимание, как нам кажется, должно быть уделено действиям хирурга от момента поступления больного до финального завершения лечения. Такие действия зависят не столько от нозологической формы заболевания, сколько от доминирующего в данный момент клинического синдрома. Он определяет врачебную тактику при заболеваниях желчных путей еще до постановки окончательного клинического диагноза. Руководство построено по синдромно-нозологическому признаку.
Этот принцип особенно важен при лечении заболеваний желчных путей, где рано начатое синдромное лечение обеспечивает успех всей комплекс ной терапии. Этим объясняется отсутствие в руководстве, например, главы со специально выделенным названием «Желчнокаменная болезнь», так как такая глава потребовала бы описания клинической картины камней в желчном пузыре, во внутрипеченочных, общем печеночном и общем желчном протоках, что нарушило бы идею расположения материала по синдромному принципу.
Авторы стремились к тому, чтобы настоящее руководство не только со держало новую информацию о диагностике и лечении заболеваний желчных путей, но и отражало бы современную доктрину в этой области. На наш взгляд, ее можно сформулировать следующим образом: «Проведение максимально радикальных операций, способных обеспечить или продлить достаточно качественную жизнь больного, и наряду с этим проведение миниинвазивных вмешательств, если они радикально излечивают больного и обеспечивают достаточно высокое качество жизни. Миниинвазивные, щадящие хирургические вмешательства показаны также пожилым ослабленным больным, отягощенным сопутствующими заболеваниями, у которых радикальная операция сопряжена с большим риском».
Мы выделили четыре синдрома (раздела), определяющих во многом тактику лечения. Это синдром поражения желчного пузыря, когда в зависимости от степени его воспаления или других изменений проводятся операции или миниинвазивные вмешательства на самом желчном пузыре.
Это синдром болевой механической желтухи, при котором прежде всего должны быть проведены вмешательства на желчных протоках для их декомпрессии и устранения остро возникшего препятствия естественному току желчи.
Это синдром безболевой механической желтухи, когда в начале лечения основное внимание должно быть уделено ликвидации желтухи - декомпрессии желчевыводящих путей, учитывая, что длительное ее существование резко ухудшает состояние больного и делает нередко невозможным проведение радикальной операции.
И, наконец, это синдром повреждения желчных протоков и развития Рубцовых стриктур, требующий проведения сложных восстановительных и реконструктивных вмешательств.
В руководстве, как уже указывалось, основное внимание обращено не столько на детальное изложение нозологических форм заболевания, сколько на описание проведения оперативных вмешательств и других манипуляций, связанных с использованием новейших технологий. При описании операций авторы старались отразить их нюансы, возможное развитие нестандартных ситуаций и выхода их них. предупреждение наиболее вероятных ошибок и осложнений.
В работе над руководством приняли участие авторы, работы которых широко известны медицинской общественности. Несмотря на желание унифицировать подход к изложению различных разделов, в руководстве имеются главы, написанные разностильно, что связано с индивидуальным стилем авторов, за что весь коллектив приносит уважаемым читателям свои извинения.
Профессор Э. И. Гальперин
Профессор П. С. Ветшев
0 комментариев