Лекция для врачей "Современные методы эпиляции по удалению волос с помощью аппаратных методик". Лекцию для врачей проводит врач-косметолог высшей категории, преподаватель кафедры эстетической медицины Левкович Адам Владимирович
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
1. Что лучше для эпиляции, диодный лазер, широкополостный импульсный свет или е-лайт или элос, электроэпиляция. Преимуществах каждого метода. 2. Чем отличаются лазеры – диодный от александритового? Лазерная эпиляция от фотоэпиляции? 3. Должно ли быть больно? 4. Как обстоят дела с противопоказаниями? 5. Сейчас лето, как лучше и правильно себя вести, чтобы не навредить коже. Можно ли проводить эпиляцию в солнечный период, какие могут быть последствия? 6. Как быть с загорелой кожей? 7. Что с периодичностью? Как часто нужно проводить эту процедуру? 8. Вы верите в эпиляцию навсегда? 9. Ожоги – это риск любого аппарата или проблема в специалисте, который проводит процедуру? 10. Что такое вросший волос, у кого чаще всего встречается? Можно ли эту проблему приобрести и за счет чего? 11. Перед эпиляций волосы не рекомендуется сбривать, длина должна быть 3 мм. Почему именно так, и как объяснить простым языком пациенту, что это важно? 12. Если волосы не выпадают. Что не так? Почему и что делать? 13. Мужская эпиляция – это современный тренд. Все больше мужчин тянутся к красоте кожи через эпиляцию в том числе. Чем отличается мужская кожа от женской и с какими сложностями могут столкнуться косметологи, эпилируя мужской волос? 14. Вредно ли врачу работать на лазере, а пациенту проходить эту процедуру? 15. Седые, рыжие и светлые волосы – самый крутой миф. Реально ли удалить их аппаратами типа лазеров, фото? 16. Что происходит, когда сбиваются графики похода к косметологу и почему важно выдерживать курсы эпиляции? 17. Есть ли отличие эпиляции по зонам? Например, уши, бикини, голени, подмышки и т.д 18. С какого возраста можно делать эпиляцию? Подростки активно интересуются, косметологи бояться брать несовершеннолетних. Даже имея разрешение от родителей, что будет реально с волосами и подростка? 19. У пациентов бывают опасения, что они могут получить через контактную насадку какую-либо инфекцию, типа герпеса, папилломы, венерические и т.п. Особенно проблемна интимная зона. Косметологи спрашивают нас, как поставщиков, что на это можно ответить пациентам? Как они защищены, естественно при правильной обработке манипул. 20. Пост-процедурный уход – какие средства использовать до и после эпиляции.
Тазовое предлежание (praesentatio pélvica) - предлежание, при котором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей частью.
Самопроизвольные роды в тазовом предлежании неосложненные - это роды одним плодом в тазовом предлежании, которые начались спонтанно, прошли без осложнений, при которых ребенок родился в тазовом предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Классификация тазовых предлежаний плода
1. Ягодичные предлежания:
• Чистое ягодичное предлежание (неполное) (встречается в 63,2-68% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода.
• Смешанное ягодичное предлежание (полное) (встречается в 20,6-23,4% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы.
2. Ножное предлежание (встречается в 11,4-13,4% случаев):
• Неполное ножное предлежание - предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе.
• Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах.
В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой. Позиция плода при ТП определяется традиционно - по отношению спинки плода к левому (I) или правому (II) рёбрам матки, а вид - по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний).
Шифр по МКБ-10
032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 080.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании. 080.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе данный код МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо родов в чисто ягодичном предлежании): полное/неполное ножное предлежание, смешанное ягодичное предлежание и т.д.).
Эпидемиология
Частота тазового предлежания (ТП) плода при доношенной беременности составляет 3-5%. Чем меньше срок, тем выше частота ТП. Так, при сроке беременности менее 28 недель и массе плода менее < 1000 г, частота ТП достигает 35%, в то время как в сроке 34-36 недель при массе плода 2000-2499 г, она не превышает 8%, снижаясь к сроку родов до 3-5% . Поэтому клинически важна диагностика в сроке 36 недель.
Актуальность проблемы
Роды в тазовом предлежании не относятся к патологическим. Однако, ассоциируются с увеличением перинатальной заболеваемости и смертности в виду более высокой частоты преждевременных родов, врожденных аномалий, асфиксии и травмы (уровень доказательности А).
Вопрос о способе родоразрешения при тазовом предлежании остается, по-прежнему окончательно нерешенным. Большинством РКП было показано, что запланированное КС снижает перинатальную заболеваемость и смертность по сравнению с влагалищными родами, что приводит к 2-5-кратному снижению перинатальной смертности и ранней неонатальной заболеваемости . Это привело к тому, что в ряде клиник кесарево сечение в плановом порядке является ведущим.
Однако, более поздние РКП показали, что строгие критерии отбора в группу вагинальных родов позволяют снизить материнскую заболеваемость, связанную с КС, при уровне перинатальной смертности не более 2 на 1000 родившихся. Поэтому в отделениях, где запланированное влагалищное родоразрешение является рутинной практикой и где соблюдаются строгие правила ведения родов, влагалищное родоразрешение при одноплодной беременности в тазовом предлежании является безопасным выбором по сравнению с кесаревым сечением [2]. По данным мета-анализа ВегЬап У. (2016) сделан вывод, что роды через естественные родовые пути имеют низкий абсолютный риск, не смотря на высокую частоту кесарева сечения при ТП (70-95%).
В связи с дискутабельностью вопроса о способе родоразрешения в большинстве развитых стран при диагностике тазового предлежания в сроке 36 недель беременной сначала предлагается наружный поворот (при отсутствии абсолютных противопоказаний) и только после неудачной попытки или отказа от манипуляции решается вопрос о методе родоразрешения.
Этиология тазового предлежания
1. Сужение таза, аномальная форма таза. 2. Пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой). 3. Чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременные, многорожавшие). 4. Многоводие или маловодие. 5. Многоплодная беременность. 6. Новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков). 7. Патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты). 8. Пороки развития матки. 9. ВПР плода (анэнцефалия, гидроцефалия). 10. Короткая пуповина. 11. Синдром задержки роста плода.
Методы диагностики
Наружное акушерское исследование.
Влагалищное исследование.
УЗИ.
МРТ, КТ (не является рутинной процедурой).
Рентгенопельвиометрия (не является рутинной процедурой).
Признаки тазовых предлежаний при наружном и влагалищном исследованиях:
• высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз; • головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют при пальпации живота беременной; • сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше. Во время родов данные влагалищного исследования: • при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода; • при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб; • при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид; • при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.
Ультразвуковое исследование
УЗИ при тазовом предлежании наиболее информативно и должно включать определение следующих параметров: Рентгенопельвиометрия не улучшает исходы, магнитнорезонансная пельвиометрия снижает частоту неотложных кесаревых сечений, КТ пельвиометрия улучшает перинатальные исходы. Тем не менее, нет необходимости в проведении рутинной радиологической пельвиометрии (уровень доказательности В) • вид тазового предлежания плода (полное, неполное); • подсчет предполагаемой массы плода; • количество вод (амниотический индекс); • локализация плаценты; • описание пуповины (расположение, обвитие вокруг шеи плода); • аномалии развития плода; • определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение) и запрокидывания ручек; • допплерометрия магистральных сосудов плода.
Ведение беременности при тазовом предлежании плода
Клинически важно подтверждение тазового предлежания в 36 недель. Однако около 8% плодов совершают самопроизвольный поворот на головку и после 36 недель.
При подтверждении тазового предлежания в 36 недель необходимо:
• Провести консультирование в консультативно-диагностическом отделении перинатального центра. • При отсутствии противопоказаний пациентке должен быть предложен наружный акушерский поворот. • Следует ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в тазовом предлежании, и медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, о методах родоразрешения и их рисках в плане материнской заболеваемости, о потенциальных учреждениях родовспоможения, на базе которых возможно родоразрешение пациенток с тазовым предлежанием плода (не ниже второго уровня и т.д. (см. Приложения 1 и 2: Информация для пациентов).
Женщина должна быть проинформирована:
• Плановое кесарево сечение ведет к небольшому уменьшению перинатальной смертности в сравнении с плановыми родами в тазовом предлежании. Любое решение о проведении кесарева сечения должно быть рассмотрено с позиций возможных побочных последствий операции.
• Уменьшение риска перинатальной смертности обусловлено тремя факторами: исключением риска мертворождения после 39 недель беременности, исключением рисков, обусловленных процессом родов; исключением рисков, обусловленных вагинальными родами в тазовом предлежании.
• Риск перинатальной смертности при вагинальных родах в тазовом предлежании составляет около 2/1000 родов, при кесаревом сечении после 39 недель беременности 0,5/1000 родов. При родах в головном предлежании 1 /1000.
• Вагинальные роды в тазовом предлежании увеличивают риск низкой оценки по шкале Апгар и серьезных осложнений в раннем неонатальном периоде, но нет указаний на увеличение частоты осложнений в отдаленном периоде.
• Плановое кесарево сечение в доношенном сроке при тазовом предлежании сопровождается незначительным увеличением частоты ближайших осложнений для матери по сравнению с плановыми вагинальными родами.
• Осложнения для матери наименьшие при удачно завершившихся вагинальных родах, плановое кесарево сечение увеличивает риск, но наибольший риск имеется при экстренном кесаревом сечении, которое требуется примерно у 40% женщин с плановыми вагинальными родами.
• Кесарево сечение увеличивает риск осложнений при будущих беременностях, включая риски попытки родов через естественные родовые пути, повышенный риск осложнений повторной операции кесарева сечения и риски нарушения прикрепления плаценты.
• Женщине должна быть дана индивидуализированная оценка последующих рисков кесарева сечения, основанная на индивидуальном профиле и репродуктивном прогнозе, и соответствующая консультация.
Неэффективно (уровень доказательности 1А):
• Постуральная гимнастика для уменьшения частоты тазового предлежания к моменту родов (уровень доказательности IА).
• Нет признанных эффективных методик для поворота плода на головку.
Наружный поворот плода на головку
В ряде стран для устранения тазового предлежания плода широко применяется наружный поворот на головку, эффективность которого крайне вариабельна и колеблется от 30 до 80%. В среднем частота успешных попыток достигает 40% у первородящих и 60% - у повторнородящих. При успешном наружном повороте плода на головку спонтанная реверсия может достигать 5% (уровень доказательности 1А)
Настоящий протокол рекомендует проводить наружный поворот плода на головку только подготовленными специалистами ввиду серьезности его осложнений (отслойка плаценты; дистресс-синдром плода; фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация) и т.д.
• Женщинам с тазовым предлежанием в сроке 36 недель следует предложить наружный поворот плода на головку при отсутствии противопоказаний. Они должны быть предупреждены о его рисках, преимуществах и последствиях для способа родоразрешения (уровень доказательности А).
• Пациентки, которые имеют тазовое предлежание после неудачной попытки наружного поворота плода на головку или отказались от этой манипуляции, должны быть проконсультированы о рисках и преимуществах плановых вагинальных родов в тазовом предлежании по сравнению с планируемым кесаревым сечением (ОРР).
• При сохранении тазового предлежания плода к моменту родов беременной должна быть повторно предоставлена информация о возможных способах родоразрешения, о преимуществах и рисках, связанных с каждым из них.
• В результате консультирования должно быть получено письменное информированное добровольное согласие на выбранный метод родоразрешения.
Родоразрешение осуществляется только в стационарах не ниже второй группы. При отсутствии спонтанного поворота плода на головку необходимо обследование и коллегиальный выбор тактики ведения родов в условиях информированного добровольного согласия пациентки на избранный метод родоразрешения.
Наружный поворот плода на головку
Цель - перевод тазового предлежания плода в головное.
1) Модель пациента: первородящая женщина (от 36 недель и более) или повторнородящая (от 37 недель и более) с одноплодной неосложненной беременностью и неполным тазовым предлежанием плода до начала родов при отсутствии противопоказаний для выполнения наружного поворота и давшая письменное информированное добровольное согласие.
Штат: врач акушер-гинеколог, владеющий техникой наружного поворота плода на головку и операцией кесарево сечение, акушерка, врач УЗИ, анестезиологическая служба.
Место проведения: акушерский стационар 2-3-ей группы с возможностью выполнения экстренного кесарева сечения (уровень доказательность 1А).
Оснащение: • Токолиз с использованием бета-адреномиметиков. Использование бета-адреномиметиков увеличивает число успешных попыток (уровень доказательности I) . Однако нет необходимости в рутинном использовании бета-адреномиметиков (особенно у повторнородящих).
• Фетальный кардиомонитор.
• Аппарат УЗИ.
• Готовность к экстренному кесареву сечению.
• Для резус-отрицательных беременных - наличие лабораторной базы для определения резус-антител в крови и наличие анти-резус иммуноглобулина.
Документация • Обменная карта беременной. • Информация для пациентки и протокол информированного добровольного согласия. • Протокол и алгоритмы наружного акушерского поворота и УЗИ. • Лист регистрации порядка выполнения процедуры и наблюдения за пациенткой. • Ленты-записи КТГ.
Условия для наружного акушерского поворота • Срок гестации не менее 36 недель. • Отсутствие противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути. • Удовлетворительное состояние плода (кардиотокография - нестрессовый тест, допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, маточных артериях. • Адекватное количество амниотической жидкости. • Возможность экстренного абдоминального оперативного родоразрешения.
Абсолютные противопоказания к проведению наружного акушерского поворота: • Планируемое оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по другим показаниям (предлежание плаценты, анатомическое сужение таза, тяжёлая экстрагенитальная патология и т.д.). • Кровотечения второй половины беременности или последние 7 дней. • Противопоказания к приему бета-адреномиметиков (тиреотоксикоз, аритмия, болезни сердца, при которых использование препаратов этой группы противопоказано). • Патологическая/пограничная КТГ, нарушение кровотока в системе мать-плацента-плода по данным допплерометрического исследования. • Маловесный к сроку гестации с аномальными показателями допплерометрии. • Аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту. • Многоплодие (кроме поворота второго плода). • Рубец на матке. • Грубые пороки развития плода, мертвый плод. • Разгибание головки плода. • Обвитие пуповины вокруг шеи плода. • Тяжелая преэклампсия или высокая артериальная гипертензия. • Разрыв плодных оболочек.
Относительные противопоказания: • Синдром задержки роста плода с патологическими параметрами допплерометрии. • Преэклампсия с протеинурией или значительная артериальная гипертензия. • Маловодие, многоводие. • Неустойчивое положение плода.
Предикторы успешного наружного акушерского поворота: • Многорожавшие. • Абдоминальная пальпация головки. • Низкий индекс массы тела матери. • Расположение плаценты на задней стенке. • Чисто ягодичное предлежание. • Амниотический индекс более 10 см.
Порядок выполнения Осуществлять постоянный вербальный контакт с пациенткой.
1. Подтвердить тазовое предлежание и местоположение пуповины относительно шеи плода по УЗИ. Наличие пуповины рядом с шеей не является противопоказанием. УЗИ должно быть выполнено не позже, чем за 24 часа до процедуры. 2. Получить письменное информированное добровольное согласие пациентки. 3. Оценить и записать исходные данные матери: пульс, дыхание и АД. 4. Выполнить КТГ в течение 20 минут. 5. Антациды: ранитидин 150 мг перорально, однако, нет необходимости рутинного выполнения данной процедуры. 6. Использование токолитиков (повышает вероятность успешного поворота) (уровень доказательности А [2]): 10 мкг (1 ампула по 2 мл) гексопреналина сульфата развести в 10 мл изотонического раствора и ввести болюсно в течение 5-10 минут, с последующим 10-минутным контролем пульса, АД матери и ЧСС плода (КТГ). При увеличении ЧСС у матери более 140 уд/мин инфузию гексоприналина следует прекратить [4]. 7. Через 30 минут после токолиза (или когда пульс матери станет > 100 уд/мин) выполнить наружный поворот плода. 8. Оснований использовать рутинно острый токолиз нет, особенно у повторнородящих.
Условия: опорожнить мочевой пузырь, положение женщины на боку, под углом 10-15 градусов (для профилактики синдрома нижней полой вены). Можно успешно выполнить поворот и на спине, главное, чтобы женщине было удобно лежать и не развивался синдром сдавления нижней полой вены.
Техника: - движения должны быть постоянными и длительными; - пациентку просят во время процедуры расслабиться и глубоко дышать; - процедура может сопровождаться дискомфортом, но не должна вызывать резких болезненных ощущений. Выраженная болезненность может быть причиной для остановки процедуры; - периодически (не менее 2 раз за 5 минут) контролировать сердцебиение плода - при появлении брадикардии процедуру следует немедленно остановить; - если ЧСС плода возвращается к норме, то процедуру продолжают. Если нормальный ритм не восстанавливается - вернуть плод в исходное положение, а пациентку перевести в операционную для немедленного родоразрешения путем КС; • продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут; • после неудачной попытки поворота: прекратить процедуру и запланировать элективное кесарево сечение [4]. Возможные осложнения при проведении наружного акушерского поворота плода: • Преходящая брадикардия плода. • Дистресс плода. • Отслойка плаценты. • Фето-материнская трансфузия. • Дородовое излитие околоплодных вод. Наблюдение после завершения процедуры: • Выполнить УЗИ: оценить, успешен ли поворот и расположение пуповины. • КТГ в течение 30-40 минут. • В течение 30 минут контролировать у матери пульс, АД, болевые ощущения, вагинальные выделения (сразу после окончания процедуры, затем через 15 минут). • Если женщина резус-отрицательная, не имеет RhD-антител и ей ранее не проводилась профилактика резус-сенсибилизизации, следует профилактически ввести антирезусный иммуноглобулин 625 МЕ. • Можно отпустить женщину домой через 1 час после процедуры при условии: - результаты наблюдения за матерью нормальные; - нормальный реактивный тип КТГ; - нет признаков начавшихся родов, аномальных вагинальных выделений или болей в животе.
Женщине следует рекомендовать срочно обратиться за медицинской помощью, если возникнут любые из этих нарушений или нарушения двигательной активности плода.
Абдоминальные роды
Показания к выполнению планового кесарева сечения:
выраженное нарушение жирового обмена - ожирение (ИМТ > 35 кг/м2);
бесплодие (решается индивидуально);
пороки развития внутренних половых органов матери;
сужение размеров таза;
рубец на матке;
предполагаемая масса плода менее 2500 г или более 3600 г;
разгибание головки III степени по данным УЗИ и/или запрокидывание ручек плода;
ножное предлежание плода у первородящих;
при многоплодии: любой вид тазового предлежания первого плода при двойне;
отказ женщины от родов через естественные родовые пути.
Алгоритм действий при планировании КС
Для родоразрешения методом кесарева сечения назначается обследование в объеме, соответствующем плановой операции.
Рекомендуемый срок родоразрешения оперативным путем не ранее 39 недель гестации. Если у пациентки с запланированным оперативным родоразрешением роды начнутся раньше запланированного срока, следует выполнить экстренное кесарево сечение, по возможности, с применением УЗИ, подтверждающим тазовое предлежание плода.
Перед операцией необходимо проинформировать женщину о необходимости кесарева сечения и возможных рисках для неё и плода.
При плановой госпитализации для подтверждения тазового предлежания необходимо выполнить УЗИ непосредственно перед родоразрешением. Женщина должна быть проинформирована, что в случае обнаружения головного предлежания и отсутствия других показаний для кесарева сечения (кроме тазового предлежания), операция будет отменена, и ей могут предложить вернуться домой и ожидать спонтанного наступления родов.
При отсутствии дополнительных показаний со стороны матери и/или плода беременная с тазовым предлежанием поступает на оперативное родоразрешение накануне или в день назначенной даты операции и проходит подготовку в соответствии с протоколом «Кесарево сечение».
Женщина должна быть заранее проконсультирована врачом-анестезиологом для выбора метода анестезии.
Операция кесарева сечения проводится по обычной методике. Хирургом должен быть назначен врач, имеющий опыт выполнения подобных операций.
Роды через естественные родовые пути
Роды через естественные родовые пути должен вести только врач, имеющий опыт ведения родов в тазовом предлежании плода и способный оказать пособия при их осложнениях.
Вагинальные роды в тазовом предлежании должны проводиться в учреждении не ниже второй группы с готовностью к экстренному кесареву сечению.
Влагалищные роды в ТП в учреждении 1 группы возможны только в экстренной ситуации, например:
• Быстрые роды, когда нет времени для перевода женщины или кесарева сечения.
Условия для родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути:
• отсутствие сужения таза и других причин, препятствующих неосложненным родам, как в головном, так и тазовом предлежании; • отсутствие синдрома задержки роста плода, гипоксии плода; • предполагаемая масса плода не менее 2500 и не более 3600 г.; • предлежание ягодичное (полное или неполное); • отсутствует разгибание головки и/или запрокидывание ручек; • нет в анамнезе кесарева сечения.
Неблагоприятные факторы для влагалищных родов
Сам по себе диагноз тазовое предлежание не является противопоказанием к вагинальным родам. Однако неблагоприятными факторами при влагалищном родоразрешении являются: • Наличие общих (не связанных с тазовым предлежанием) противопоказаний для вагинальных родов (например, субкомпенсированное/ декомпенсированное состояние плода).
• Отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в тазовом предлежании.
• Полное (неполное) предлежание плаценты, предлежание пуповины.
• Ножное предлежание (за исключением, если женщина поступила во 2 периоде родов с адекватной родовой деятельностью).
Предполагаемый вес плода: < 2000-2500 г (В-2Ь) или > 3600-3800 г (в зависимости от роста и размеров таза женщины).
Особенности строения плода, которые могут вызвать механические трудности.
Ожирение (ИМТ >35 кг/м2).
Отказ беременной от родов через естественные родовые пути.
Основные принципы ведения вагинальных родов
Нормальные роды в тазовом (чисто ягодичном или смешанном) предлежании предполагают: 1) постоянное мониторирование состояния плода; 2) максимальное сохранение плодного пузыря; 3) нормальный характер родовой деятельности и скорость раскрытия шейки матки; 4) активное участие роженицы во втором периоде родов; 5) оказание акушерского пособия; 6) оказания классического ручного пособия; 7) ведение третьего периода родов и послеродового периода.
При вагинальных родах не рекомендованы [4]:
1)инвазивный фетальный мониторинг;
2)рутинная эпидуральная анальгезия;
3)индукция родов проводится в исключительных случаях по коллегиальному решению специалистов;
4)активное «растуживание» женщины до того, как предлежащая часть не опуститься на тазовое дно.
При поступлении пациентки:
• По возможности необходимо с помощью УЗИ оценить положение и вес плода, расположение ножек, состояние головки (есть ли разгибание) и шеи (есть обвитие пуповиной), исключить запрокидывание ручек. • Планируемые вагинальные роды в ТП следует проводить в стационаре, где в случае необходимости экстренное кесарево сечение должно быть выполнено в течение ближайших 30 минут. • У женщин с незапланированными вагинальными родами в ТП тактика их ведения зависит от периода родов, наличия или отсутствия факторов риска развития осложнений, подтвержденных соответствующими клиническими исследованиями и наличия письменного информированного добровольного согласия пациентки на роды per vias naturales. • Родильницам в конце первого/начале второго периода родов или в активном втором периоде родов не должно настойчиво предлагаться кесарево сечение. • Все родильные отделения должны обеспечить квалифицированную помощь при вагинальных родах в ТП и иметь разработанные протоколы ведения таких родов.
I период
Первый период родов ведется по протоколу нормальных родов.
С началом самопроизвольных родов желательно провести контрольное УЗИ (см. выше).
Положение пациентки в родах - постельный режим на боку, а после излитая околоплодных вод (при не прижатом тазовом конце) - строгий постельный режим с постоянным мониторированием.
Удовлетворительный прогресс родов: I период - раскрытие шейки матки в среднем не менее 1 см/час. Ведение партограммы обязательно.
В родах показан непрерывный кардиомониторный контроль состояния плода. ЧСС плода менее 100 и более 180 уд/мин при родах в тазовом предлежании является показанием к кесареву сечению. При выявлении начальных признаков гипоксии плода также целесообразно рассмотреть вопрос об оперативном абдоминальном родоразрешении.
Не рекомендуется забор крови из ягодиц плода во время родов.
Влагалищное исследование проводится строго по показаниям.
В отличии от родов в затылочном предлежании при родах в тазовом предлежании кесарево сечение должно быть выполнено на любом этапе при отсутствии прогресса и отсутствии условий для экстракции плода за тазовый конец, а также начальных признаках гипоксии плода.
Амниотомия должна проводиться по строгим клиническим показаниям, так как повышает риск выпадения и сдавления пуповины. Необходимости в проведении рутинной амниотомии при родах в тазовом предлежании нет.
Мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед- и после обезболивания обязателен.
Влагалищный осмотр после отхождения околоплодных вод обязателен.
Слабость родовой деятельности, осложнения со стороны плода и/или матери - показание к КС.
• Родостимуляция не рекомендуется. Введение окситоцина допускается только при редких схватках (менее 4 за 10 минут) на фоне эпидуральной анальгезии. При излившихся околоплодных водах при ТП использование окситоцина показано для профилактики слабости родовых сил в активную фазу родов.
• В родах не должна рутинно использоваться перидуральная анестезия. По возможности её следует максимально избегать, поскольку она снижает рефлекторный ответ тазового дна, играющий важную роль в сохранении нормального биомеханизма родов при ТП. Предпочтение следует отдать медикаментозному виду анестезии.
• В родах при тазовом предлежании оказание пособия при рождении ягодиц обязательно.
• Присутствие анестезиолога и неонатолога во втором периоде родов обязательно.
II период родов
Во втором периоде родов опускание ягодиц на тазовое дно должно происходить пассивно без активных потуг роженицы. Если отмечена остановка опускания предлежащей части плода в следствии диспропорции размеров плода и таза матери, целесообразно обсудить показания к кесареву сечению.
Если ягодицы пассивно не опустились на тазовое дно в течение 2 часов второго периода родов, рекомендовано выполнить кесарево сечение.
Продолжительность латентной стадии II периода родов (без активных потуг) - не > 90 мин. Продолжительность активных потуг - не > 60 мин.
Мониторинг КТГ продолжается непрерывно.
Нет необходимости в рутинной эпизиотомии. Эпизиотомия может быть проведена, если это необходимо для оказания помощи в родах.
В клинических рекомендациях (протоколах) всех профессиональных медицинских сообществ нет данных о введении атропина сульфата с целью предупреждения спазма шейки матки во время рождения головки.
Пособие при рождении ребенка
Необходимо присутствие ассистента, имеющего опыт приема родов в тазовом предлежании.
На родах должен присутствовать врач-неонатолог, владеющий навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме.
Рекомендуемое положение - литотомическое;
Ягодицы плода должны самостоятельно опуститься до тазового дна без активных потуг.
При рождении ягодиц, только поддерживайте их, не оказывая никаких дополнительных тракций (не тянуть!) - позвольте ягодицам рождаться самостоятельно, пока не будет видно нижнюю часть спины и затем нижний угол лопаток.
В отечественной клинической практике при родах в чистом ягодичном предлежании после прорезывания ягодиц используют ручное акушерское пособие по Н. А. Цовьянову.
Цель пособия по Цовьянову - сохранение нормального членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.
При ножном предлежании должно быть использовано ручное пособие по Цовьянову при чисто ножном предлежании (рис. 2). Основная цель - перевод чисто ножного предлежания в смешанное, что способствует увеличению объема предлежащей части плода и профилактике разгибания головки плода.
Техника выполнения пособия по Цовьянову: ножки при рождении плода прижимают к туловищу, тем самым не давая им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук, удобно способствовать физиологическому течению механизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала (рис. 1 а). По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы, перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 1 б).
Рисунок 1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова
Рисунок 2. Ручное пособие при ножном предлежании
• После рождения плода до пупка, роды следует вести активно:
во-первых, в этот момент происходит натяжение и прижатие пуповины головкой, вступившей в таз;
во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и острая гипоксия плода;
на этом этапе необходимо избегать тракций и манипуляций пока плод рождается от пупка: необходимо только ослабить петли пуповины, если она находится в натянутом состоянии . При сильном натяжении пуповины, препятствующем продвижению туловища и головки, пуповину нужно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка;
следует поддерживать туловище ребенка, завернув его в сухую теплую пеленку.
При удлинении времени от рождения плода от нижних углов лопаток до рождения головки более 2-3 минут, может быть оказано классическое ручное пособие при рождении головки.
Рождение ручек:
- Следует стремиться, чтобы ручки высвободились самостоятельно, одна за другой. После самостоятельного рождения первой ручки необходимо поднять ягодицы вперед к животу матери для того, чтобы дать возможность второй ручке родиться самостоятельно. Если ручка не рождается самостоятельно, необходимо положить один или два пальца на локтевой сгиб и согнуть ручку, проведя ее вниз через лицо ребенка. - Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают (отклоняют вверх и кпереди). Одновременно с рождением ручки, обращенной кзади, выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. - При задержке рождения ручек и головки плода после рождения туловища оказывают классическое ручное пособие по выведению ручек плода (рис. 3 и 4):
первой освобождается задняя ручка, так как емкость крестцовой впадины больше и больше пространство для маневра;
если запрокидывание ручки произошло в задней позиции плода (грудь и подбородок кпереди), то высвобождать начинают ту ручку, которая располагается ближе к крестцовой впадине (можно туловище плода немного потянуть или отведением туловища вверх и в сторону);
для освобождения второй ручки туловище плода поворачивают на 180°. Акушер захватывает ножки плода (при первой позиции левой рукой, при второй позиции правой рукой) и отводит их к паховой складке, противоположной позиции плода. Одноименной рукой акушер освобождает ручку плода, расположенную со стороны крестцовой впадины. Врач надавливает на локтевой сгиб двумя пальцами и ручка, совершая «омывательное движение», рождается. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода (четыре пальца - спереди, большой - сзади) и поворачивает её на 180°, проводя спинку под лонным сочленением. Передняя ручка плода при этом становится задней и освобождается одноименной рукой акушера, как и первая.
Рождение головки
- Для облегчения рождения последующей головки ассистент надавливает над лоном для сгибания головки, врач при этом поднимает туловище плода к симфизу матери (метод Брахта - одобрен для использования в Европе (уровень доказательности 3); - если при этом рождение головки не произошло, нужно применить приемы Мориссо-Левре-Лашапель или Вейта-Смелли; - если и при этом рождение головки не произошло, то целесообразно наложение щипцов на последующую головку (уровень доказательности ШВ) [16]. Техника: - обернуть тельце ребенка пеленкой; - ложки щипцов располагают в поперечном размере. Ложки вводят, как и при затылочных предлежаниях выходных щипцов; - при введении левой ложки, тельце ребенка отводят вправо, при введении правой - наоборот; - тракции кзади и книзу (пока не образуется точка фиксации под лоном), потом кпереди. Наложение щипцов на последующую головку плода и её рождения может проводить только специально подготовленный врач. Необходимости в рутинном проведении экстракции плода за тазовый конец нет в виду высокого риска осложнений со стороны матери и плода. Исключение составляют острый дистресс-синдром плода, интранатальное кровотечение, угрожающее матери и плоду, при наличии условий для выполнения экстракции плода за тазовый конец.
Осложнения II периода родов:
Запрокидывание ручек - это нарушение типичного членорасположения ручек, когда ручки отходят вверх к головке. Такое осложнение возникает при преждевременном потягивании за ножки. Различают три степени запрокидывания ручек:
I степень - располагается спереди лица плода.
II степень - по бокам головки.
III степень - запрокинуты за затылок.
Рождение туловища в задней позиции - происходит поворот туловища спинкой кзади. Ситуация чревата осложнением - разгибание головки, когда подбородок застревает поверх лона. Однако если головка сохраняет свое максимально согнутое положение, то роды заканчивают благополучно по механизму: область корня носа упирается в лонную дугу, а затылок ротируется над промежностью.
Во всех перечисленных случаях могут быть использованы акушерские приемы:
1) При задержке вставления последующей головки - давление выше лобка ассистентом для сгибания головки. Также может быть использован прием Морисо-Смелли-Вейта (продвижение головки выше и поворот в косой размер для облегчения вставления).
2) При запрокидывании ручек выполняется пособие низведения ручек или используется прием Ловсета.
3) Возможно освобождение последующей головки при помощи акушерских щипцов, проведения прием Морисо-Смелли-Вейта I или II, метода Бернс-Маршала.
4) При необходимости тракций при приеме Морисо-Смелли-Вейта, целесообразно наложение акушерских щипцов.
5) При разгибании головки оптимален прием Виганд-Мартин-Винкеля: врач вводит в таз пальцы руки, потягиванием за нижнюю челюсть пытается восстановить сгибание головки в поперечном положении, а другой рукой нажимает на переднюю брюшную стенку с целью вытолкнуть головку.
Если разогнутая головка зацепилась подбородком за лоно, и нет возможности ввести руку в полость таза, давлением над лоном способствуют рождению головки, приподнимая при этом туловище ребенка кверху. Сначала рождается затылок, а потом и подбородок.
Тазовое предлежание при преждевременных родах.
В настоящее время ведется много дебатов относительно способа родоразрешения при тазовом предлежании в сроки менее 34 недель беременности. В каждом конкретном случае решение должно приниматься коллегиально [3, 18].
Женщину необходимо проинформировать о том, что:
Кесарево сечение при преждевременных родах с тазовым предлежанием плода не является обязательным. Способ родоразрешения должен быть выбран в зависимости от периода родов, варианта тазового предлежания, состояния плода и наличия врача, имеющего навыки ведения вагинальных родов в ягодичном предлежании.
Не рекомендуется кесарево сечение при тазовом предлежании на сроках 22-25+6 недель беременности.
В сроке 26-29+6 нед. предпочтительно кесарево сечение
Кесарево сечение при преждевременных родах рекомендуется, если помимо тазового предлежания есть показания со стороны матери и/или плода (ОРР).
До 25% всех преждевременных родов обусловлены осложнениями беременности, такими как преэклампсия, задержка роста плода, антенатальное кровотечение. У женщин, требующих запланированного досрочного родоразрешения в тазовом предлежании по показаниям со стороны матери и/или плода, рекомендуется кесарево сечение.
Показатели перинатальной заболеваемости зависят от срока и причин преждевременных родов, то есть определяются собственно недоношенностью, и не зависят от способа родоразрешения. Чем ниже масса плода (< 1500 г), тем хуже исходы для плода, независимо от вида родоразрешения.
Тактика родоразрешения
Поскольку отсутствуют убедительные доказательства эффективности кесарева сечения при преждевременных родах в тазовом предлежании, решение о способе родоразрешения принимает опытный врач на основе полной оценки клинической ситуации после обсуждения ситуации с женщиной и её партнером. Очень важен период родов: течение преждевременных родов в ТП может быть длительное и непредсказуемое, а быстрое кесарево сечение может препятствовать полноценному эффекту стероидов для профилактики РДС плода, а также нейропротективному действию сернокислой магнезии.
Непосредственно перед кесаревым сечением необходимо оценить положение ягодиц плода, чтобы избежать неудачной ситуации, когда туловище плода находится во влагалище.
Влагалищные преждевременные роды в тазовом предлежании должны вестись как роды в срок.
В настоящее время недостаточно доказательной базы относительно ведения вагинальных преждевременных родов в тазовом предлежании.
Следует избегать амниотомии.
Проблема, с которой сталкиваются при влагалищных преждевременных родах в тазовом предлежании, является рождение туловища плода при неполном раскрытии шейки матки (частота 14%).
При кесаревом сечении после извлечения туловища может также произойти ущемление головки плода (частота, как при вагинальных родах, около 14%).
Если произошло ущемление головки плода, при влагалищных родах можно выполнить разрезы на шейке матки (Британская коллегия акушеров-гинекологов рекомендует производить разрезы на 2-х, 6-ти и 10-ти часах); при кесаревом сечении следует дополнительно произвести вертикальный разрез на матке (1-образный или инвертированный Т-образный) с токолизом или без него.
Крупномасштабное исследование в 2007 году в Швеции (2674 женщин) продемонстрировало сокращение смертности недоношенных новорожденных при кесаревом сечении вдвое. По данным систематического обзора 2014 года, взвешенный риск смертности новорожденных при преждевременных родах составлял 3,8% при кесаревом сечении и 11,5% при вагинальных родах.
У женщины после кесарева сечения в сравнении с вагинальными родами чаще возникала лихорадка (ОР 2.98, 95% ДИ 1.18-7.53), никаких других существенных различий в материнской заболеваемости в зависимости от способа родоразрешения при ТП не выявлено.
Тазовое предлежание при родах двойней
В настоящее время недостаточно доказательств относительно тактики ведения вагинальных родов двойней и ТП плода. Вагинальные роды ассоциированы с высоким риском сцепления близнецов. В связи с этим не следует менять практику планового кесарева сечения при двойне и ТП первого плода в сроки от 37 недель беременности.
Около половины всех беременных с двойней рожают досрочно, поэтому решение относительно способа родоразрешения должно быть принято заблаговременно. Если преждевременные роды не произошли, рекомендуется родоразрешение в 37 недель беременности.
Предлежание второго плода при родах двойней не всегда предсказуемо. Шанс головного предлежания второго плода может быть повышен при фиксации его головки у входа в таз матери сразу после рождения первого плода. Некоторые врачи предпочитают ускорять рождение второго плода внутренним поворотом на ножку и быстрым его извлечением в ТП. В настоящее время нет доказательств, какой метод является самым безопасным.
Если после рождения первого плода диагностировано ТП второго плода, рутинное кесарево сечение не рекомендуется ни при родах в срок, ни при преждевременных родах (уровень доказательности В), поскольку нет доказательств того, что оно улучшает исходы для плода.
Организационные мероприятия для обеспечения ведения влагалищных родов в тазовом предлежании
Симуляционно-тренинговое обучение для приобретения навыков ведения влагалищных родов в тазовом предлежании врачами акушерами-гинекологами и акушерками родильных отделений.
Разработка и исполнение клинических рекомендаций (протоколов) по ведению влагалищных родов при тазовом предлежании плода. Приверженность к клиническим рекомендациям (протоколам) снижает риск интранатальных осложнений.
Тщательное документирование плана ведения родов, его обоснования, всех событий и манипуляций.
Необходимо разработать максимально полное информированное добровольное согласие пациентки, чтобы обеспечить всестороннюю информированность женщины относительно запланированного способа родоразрешения при тазовом предлежании плода [ОРР].
Заключение
Одной из главных причин интранатальной гибели плодов, травматизма во время родов, приводящего к неонатальной смертности и тяжелой заболеваемости, является недостаточная подготовка медицинских работников (в том числе по навыкам коммуникации) и неэффективная организация помощи как на первичном уровне во время антенатального периода, так и на уровне стационара во время родов. Необходимым условием для повышения качества подготовки остаются тренинги на местах с использованием симуляторов, учебных видеоматериалов и решения ситуационных задач в реальном времени, которые должны проводиться не реже 1 раза каждые 6 месяцев.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности"
В учебном пособии представлены фундаментальные положения проведения комбинированного скринингового исследования в 11-14 недель беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено оценке ультразвуковой анатомии плода при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маркеров хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности. Приведены подробные сведения по комбинированному расчету риска хромосомных аномалий и преэклампсии в 11-14 недель беременности.
Учебное пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, врачей-генетиков.
Книга "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 18-21 неделю беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме и при замедлении роста плода. Приведены современные сведения по пренатальной диагностике и алгоритм ведения беременности при замедлении роста плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих" - Н. А. Алтынник
В монографии представлены основные физико-технические принципы ультразвукового метода исследования. Детально разобраны теоретические и практические вопросы выбора ультразвуковых датчиков, типов ультразвуковых режимов, биологического действия и безопасности ультразвукового метода исследования в акушерстве. Особое внимание уделено оптимизации изображения в основных режимах сканирования. Отдельная глава посвящена рассмотрению стандартизированного подхода к ультразвуковому исследованию в гинекологии. Рассмотрены все основные аспекты практического освоения материала для проведения ультразвуковых исследований в I, II и III триместрах беременности. Уделено внимание аспектам ультразвукового исследования при многоплодной беременности. Отдельная глава посвящена базовым вопросам проведения ультразвукового исследования в гинекологической практике.
Книга предназначена для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, врачей акушеров-гинекологов, ординаторов.
"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев
Таблицы нанесены с двух сторон на плотную картонную бумагу (в комплекте 4 листа). Таблицы цветные для удобства восприятия. Удобно использовать, как памятку.
Enzian классификация эндометриоза на русском языке
Таблица "Классификация эндометриоза ENZIAN"
Эндометриоз - хроническое заболевание, связанное с тазовой болью и бесплодием. Классификация ENZIAN была разработана для классификации глубоко инфильтрирующего эндометриоза и сосредоточена на забрюшинных структурах (классификация Американского общества репродуктивной медицины.).
Индекс фертильности эндометриоза был разработан для прогнозирования исходов фертильности у пациентов, перенесших операцию по поводу эндометриоза. Показатель ENZIAN (ENZIAN score) позволяет не только описать локализацию, но и оценить тяжесть глубокого инвазивного эндометриоза в баллах. Основное преимущество показателя ENZIAN – топографическое отображение эндометриоза, позволяющее составить план будущей операции: например, предположить потребуется ли частичная или полная резекция участка кишки, а также предсказать ее продолжительность.
Таблица ENZIAN с дух сторон нанесена на плотную бумагу. Таблицу можно класть под стекло или вешать на стену.
Книга "Ультразвуковая диагностика глубокого эндометриоза: IDEA, ENZIAN" - М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
Авторы: М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы ультразвуковой диагностики глубокого эндометриоза. Представлена современная методика ультразвукового исследования органов малого таза у женщин с подозрением на глубокий эндометриоз. Особое внимание уделено эхографическим признакам глубокого эндометриоза в зависимости от локализации патологического процесса на основе консенсусного предложения международной группы экспертов (IDEA). Специальный раздел посвящен классификации ENZIAN, которая используя стандартизированные подходы, является наиболее оптимальной в предоперационной диагностике эндометриоза.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.
Книга "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. Методические рекомендации" - М. В. Медведев
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы современной ультразвуковой стратификации опухолей яичника и системы наблюдения (O-RADS). Специальный раздел посвящен консенсусу экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.
Содержание книги "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. методические рекомендации" - М. В. Медведев, Е. Д. Лютая
Раздел 1. Консенсусное предложение по ультразвуковой стратификации новообразований яичников и системе наблюдения (O-RADS, Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Раздел 2. Консенсусное предложение экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников
Книга "Ультразвуковая фетометрия" – Н. А. Алтынник, М. В. Медведев
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы проведения фетометрии при скрининговых и консультативных ультразвуковых исследованиях в разные сроки беременности. Подробно представлены методика и нормативные значения фетометрических параметров в зависимости от срока беременности. Специальный раздел посвящен оценке плаценты, околоплодных вод и допплерометрии кровотока в маточных артериях и различных сосудах плода.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики и акушеров-гинекологов.
Кистозные образования - доброкачественные в подавляющем большинстве случаев
Онкомаркеры указывают на злокачественный характер опухоли в большинстве случаев ИДИ выявляет усиление кровотока в злокачественной опухоли
Микролитиаз сопровождает семиному в 30% случаев
Семинома: гипоэхогенная + однородная (возможно наличие некроза в центре)
Хориокарцинома - сопровождается повышением ХГЧ и гинекомастией
Эмбриональный рак - наиболее агрессивный Рак яичка метастазирует в парааортальные и подвздошные лимфоузлы
Можно проводить самодиагностику раз в месяц по выявлению опухоли
Кистозные заболевания яичка
Доброкачественные
Кисты белочной оболочки
Кисты влагалищной оболочки
Кисты яичка
Расширение сети яичка
Кистозная дисплазия
Эпидермоидная киста
Абсцесс
Злокачественные
NSGCT
Некроз, гематома опухоли
Обструкция протока опухолью
Лимфома
Кисты яичка
Эпидермоидная киста
Расширение сети яичка
Киста белочной оболочки
Остатки надпочечниковой ткани
Абсцесс яичка
Инфаркт яичка (после перекрута)
Центральный инфаркт яичка после герниопластики
Объёмные образования яичка:
1 Злокачественные, метастазы, доброкачественные
2 Кистозные заболевания яичка
3 Заболевания не связанные с яичком:
гидроцеле
варикоцеле
опухоли мошонки
4 Заболевания придатка яичка:
кисты
сперматоцеле
гранулема
5 Микрокальциноз
6 Острая боль в мошонке:
перекрут яичка
эпидидимит
7 Травма яичка
Заболевания не связанные с яичком Гидроцеле
Гематоцеле, Пиоцеле
Варикоцеле
15% мужчин
40% мужчин с бесплодием
29% спортсмены
Норма - 05,-2 мм
Варикоцеле
Лозовидное сплетение
Переднее сплетение (v. testicularis)
Заднее сплетение (v. vas deferens, v. cremasterica)
Варикоцеле: затрудняет диагностику
Гидроцеле
Холод
Сокращение m. cremaster
Ожирение
Опыт врача
Варикоцеле и бесплодие: причины противоречий
Нет корреляции между степенью варикоцеле и тяжестью бесплодия
У части пациентов нет улучшения качества спермы из-за сопутствующих заболеваний
Большинство исследователей не учитывали возможность рецидива
Беременность зависит от женского фактора более чем в 50% случаев
Большинство исследователей не использовали УЗ-классификацию варикоцеле
Варикоцеле: идиопатическое симптоматическое
6 причин варикоцеле:
Несостоятельность венозных клапанов
Аномалии формы и расположения вен
С-м Щелкунчина и с-м Мэя-Тернера
Сплено-ренальные шунты при портальной гипертензии
Объемные образования почки с тромбозом почечной вены
Занятия тяжелой атлетикой
Синдром Щелкунчика (аорто-мезентериальный пинцет)
Варикоцеле
Синдром Мэя-Тернера
Варикоцеле
Клиническая классификация (Dubin-Amelar, 1978)
1 степень - определяется при пробе Вальсальвы
2 степень - определяется в покое
3 степень - определяется визуально
Варикоцеле 3-я степень
Варикоцеле
Классификация по гемодинамическим критериям варикозного расширения вен семенного канатика (Coolsaet B.L., 1980) С учетом показателей флебографии варикоцеле можно разделить на 3 стадии (проба Trombetta):
варикоцеле 1 типа — рефлюкс из почечной вены в яичковую
варикоцеле 2 типа — рефлюкс из подвздошных вен в v. cremasterica и v. ductus deferens
варикоцеле 3 типа — комбинация первых двух типов
Варикоцеле
Степень варикоцеле на УЗИ по Sarteschi I степень — вены не расширены, но реверс (смена направления) при пробе Вальсальвы
II степень — вены небольшого диаметра на верхнем полюсе яичка, реверс при пробе Вальсальвы III степень — расширенные вены до нижнего полюса яичка только в положении стоя, реверс при пробе Вальсальвы, размер яичка нормальный
IV степень — расширенные вены до нижнего полюса яичка в положении лежа, реверс при пробе Вальсальвы, размер яичка уменьшен
V степень — расширенные вены до нижнего полюса яичка в положении лежа, при пробе Вальсальвы реверса НЕТ, т.к. исходный кровоток ретроградный — хуже некуда, резервы исчерпаны!
УЗ-диагностика Варикоцеле
1 Есть ли дилатация вен гроздевидного сплетения?
Признаком варикоцеле является наличие расширенных более 2,5 мм вен, желательно с указанием количества вен
Норма: 2-3 вены, диаметром менее 2 мм (возможно субклиническое варикоцеле)
Доходят ли до верхнего полюса яичка, середины, нижнего полюса
3 Есть ли рефлюкс при выполнении пробы Вальсальвы?
Норма - менее 2 сек. Продолжительность пробы - 10-15 секунд
Варикоцеле. Виды рефлюкса
УЗ-диагностика Варикоцеле
4 Есть ли рефлюкс в покое? Определяется лежа и стоя
УЗ-диагностика Варикоцеле
5 Есть ли ресрлюкс на уровне пахового канала? Признаком правостороннего варикоцеле является наличие ресрлюкса на уровне пахового канала, так как при выраженном левостороннем варикоцеле может идти сброс крови по коммуникантным венам
УЗ-диагностика Варикоцеле
6 Как проба Вальсальвы влияет на спонтанный рефлюкс (стоя)?
УЗ-диагностика Варикоцеле
7 Дилатация вен гроздевидного сплетения без ресрлюкса, что это значит?
Значение неясно, возможно, проявление синдрома Мэя-Тёрнера
УЗ-диагностика Варикоцеле
8 Возможно ли выявить расширение вен переднего и заднего сплетения?
Практически нет. Нет консенсуса о роли заднего сплетения в формировании варикоцеле (с-м Мэя-Тёрнера). Между передним и задним сплетением существуют анастомозы
УЗ-диагностика Варикоцеле
9 УЗ-контроль после варикоцелэктомии
Ресрлюкс?
Ишемия?
Гидроцеле?
Внутрияичковое варикоцеле
Боль
± Сочетается с дилатацией вен гроздевидного сплетения
Чаще после орхопексии
Тяжелое нарушение сперматогенеза
Варикоцеле у подростков
Гипотрофия яичка - показание для операции
Гипотрофия яичка - это уменьшение объема яичка более чем на 2 мл (при объеме яичек до 10 мл) или разница более чем в 25% между яичками (при объеме более 10 мл)
Перекрут яичка. Восстановление кровоснабжения в яичке возможно только в первые 6 часов после перекрута, поэтому следует незамедлительно обращаться за помощью к врачу-урологу. Если кровоток восстановился, то яичко может впоследствии утратить часть своих функций и привести к бесплодию. Кроме того, до 80% пациентов, имевших продолжительный острый процесс в органах мошонки, имеют атрофию сперматогенного эпителия. Таким образом, ранняя диагностика и лечение имеют жизненно важное значение для сохранения яичка и фертильности мужчины в будущем
Перекрут яичка (внутривлагалищный)
Перекрут яичка (внутривлагалищный)
Прогноз при перекруте яичко (восстановление функций)
6 часов -100%
6-12 часов - 70%
12-24-20%
Отсутствие кровотока = перекрут
“Водоворот", "Бычий глаз” 2-3 см выше яичка. Точнее, чем ЦДК!!!
Лекция для врачей № 1 "Клиника, дифференциальная диагностика, лечение пост-ковидного синдрома: опыт терапевта и психотерапевта" профессор Обрезан Андрей Григорьевич
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Понятие «пост-ковидного» синдрома
Официальное определение термина - отсутствует
Границы «пост-ковидных» проявлений - неотчетливы
Основные пост-ковидные проявления ассоциированы с поражением нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (в порядке значимости)
Ведущие угрозы ассоциированы с декомпенсацией ранее компрометированных функций
Особое внимание - к категориям пациентов из групп риска
Группы риска осложненного течения COVID-19
Пациенты, страдающие гипертонической болезнью
Больные сахарным диабетом
Пациенты с сердечной недостаточностью
Больные с ожирением
Пожилые
мужской пол
иммунодефицитные состояния
хронические болезни легких (?)
позднее обращение за медицинской помощью
Факторы неосложненного течения COVID-19
Наличие антител к CОVID-19
Применение антикоагулянтов...
Ранее обращение к врачу
Ранее применение фавипиравира
Тщательное мониторирование клинических параметров
Своевременное применение иммунных препаратов
Актуальность проблемы для кардиологии
Поражение легких при COVID-19
У подавляющего большинства пациентов на фоне COVID-19 обнаружены повреждения в легких
Вовлечение легких варьируется от симптома «матового стекла» до инфильтрации, консолидации, фиброза, тромбозов легочных сосудов, накопления жидкости в полости плевры
По информации от FICM, пациенты с тяжелой формой COVID-19 могут получить столь сильные повреждения легких, что на восстановление им понадобится до 15 лет
У многих пациентов, поступивших в ОАРиТ, развивался ОРДС
Поражение почек при COVID-19
Хотя коронавирус поражает в первую очередь легкие, у некоторых пациентов инфекция вовлекает и почки
Согласно проведенным в Китае выборочным исследованиям, у 27% из 85 пациентов, попавших в уханьские больницы с коронавирусом, были отмечены проблемы с почками
По результатам другого исследования, у 59% из почти 200 пациентов, госпитализированных в провинциях Хубэй и Сычуань, в моче наблюдался белок, а у 44% присутствовала и кровь
У пациентов с острой почечной недостаточностью риск летального исхода был в 5 раз выше
NB! - + Ятрогении!
Поражение ЖКТ при COVID-19
У некоторых пациентов первые признаки ковида проявляется не болью в горле и кашлем, а желудочно-кишечными расстройствами
Симптомы похожи на ротавирусную инфекцию
Попадая в организм через ЖКТ, инфекция вызывает гастрит, энтерит; могут обостриться хронические заболевания — холецистит, панкреатит
Помимо самого коронавируса, на ЖКТ серьезно влияет и лечение ковида (антибиотики, противовоспалительные, противовирусные и гормональные препараты)
Поражение нервной системы при COVID-19
Из 214 исследованных пациентов с COVID-19 до 1/3 продемонстрировала неврологические симптомы (головокружение, головную боль и когнитивные расстройства)
Упоминается и потеря вкуса и запаха (поражение ольфакторного тракта)
Существующие теории сфокусированы на том, как вирус воздействует на нейроны - нервные клетки + гипоксия + гипоциркуляция + васкулит
Когнитивные расстройства могут быть связаны с пребыванием пациентов в реанимации, это еще называют временным помутнением рассудка, или делирием
Поражение нервной системы при COVID-19
Механизмы поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) при COVID-19
1. Непосредственное воздействие коронавируса на кардиомиоциты, благодаря его возможности связываться с АСЕ-2 рецепторами клеток сердечной мышцы (Интересно, что в ряде случаев у пациентов, инфицированных COVID-19 не отмечалось гриппоподобных симптомов, но определялись признаки поражения сердечно-сосудистой системы (в то время как у других клиника была представлена в том числе и респираторным дистресс-синдромом)
2. Токсическое и иммуно-опосредованное повреждение сердечной мышцы в условиях генерализованного воспаления (Основными патогенетическими фигурантами повреждения миокарда рассматриваются токсическое и иммуно-опосредованное («цитокиновый шторм») поражение. Подтверждением данной гипотезы может служить позитивный эффект глюкокортикостероидной терапии, проводимой на этом этапе)
3. Гипоксия миокарда в условиях системного воспаления недостаточной оксигенации крови. В более значительной степени гипоксия способствует нарушению метаболических процессов в сердечной мышце, что провоцирует ее механическую и электрическую нестабильность. В то же время гипоксемия усугубляет у больных с ИБС предсуществующую коронарную недостаточность.
4. Электролитный дисбаланс. (Особое внимание - гипокалиемии, обусловленной как нарушениями всасывания и выведения калия, так и непосредственным модифицирующим воздействием SARS-CoV-2 на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему)
5. Нарушения коронарного кровотока. (Симпатикотония, дисбаланс РААС, эндотелиальная дисфункция, тромбогенное влияние. Дестабилизация АД, повышенная потребность миокарда в кислороде, дыхательная гипоксия....)
6. Ятрогенные повреждения сердечно-сосудистой системы. (НПВС, гормоны, Отдельные группы антибиотиков, Препараты гидроксихинолинового ряда, удлиняющие интервал QT....)
7. Системный васкулит
8. Кислород?
Патологии сердечно-сосудистой системы у больных коронавирусной инфекцией
Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
Венозный тромбоэмболизм (31 - 79%)
Наиболее часто наблюдаются тромбозы глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочных сосудов
Патофизиологической основой гиперкоагуляции у пациентов с коронавирусной инфекцией является целый комплекс факторов: эндоваскулярное повреждение, повышение уровня тромбина, фибрина, провоспалительных интерлейкинов, тканевых факторов и D-димера
Несмотря на проводимую профилактику тромбоэмболий, у 31% данных больных развились тромбоэмболические осложнения
Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
Острое миокардиальное повреждение (8-19,7%)
непосредственное поражение ткани сердечной мышцы вирусом и иммунными комплексами
микроваскулярный тромбоз в условиях гиперкоагуляции и повреждения эндотелия коронарных сосудов, стрессовая кардиопатия
ишемия миокарда вследствие дестабилизации атеросклеротических бляшек
повышение системного АД вследствие действия коронавируса на РААС
Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
Аритмии (16,7%)
В основе - множественные патофизиологические процессы: гипоксия кардиомиоцитов, метаболический и респираторный ацидоз, электролитные нарушения, воспалительные процессы в миокарде, нарушения нейрогуморальной регуляции
Чаще у пациентов с коронавирусной инфекцией наблюдаются: фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, блокады проводящей системы сердца, желудочковая тахикардия
Необходимо учитывать данные возможные осложнения при назначена пациентам с COVID-инфекцией препаратов, обладающих проаритмогенным действием, таких как хлорохин и гидроксихлорохин, преднизолон
Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы (1)
лимфоцитоз - 45,65% (лимфопения?)
повышение СРБ - 31,37%
лейкопения - 20,08%
повышение ЛДГ 20%
тромбоцитопения 16,68%
повышение АЛТ - 9,54%
прирост в\ч тропонинов I и Т - 7,2%
повышение ACT - 4,75%
лейкоцитоз - 6,54 %
Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы (2)
Лимфопения! (до 80%)
Повышение СРВ (до 90%)
Лейкопения - (70 %)
Прирост тропонинов I и Т - (до 10%)
Повышение Интерлейкина-6 (н\и)
Увеличение Д-димера (н\и)
Прирост Фибриногена (н\и)
Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) - до 60%
билатеральная инфильтрация легких - 66,67%; > элевация сегмента ST на ЭКГ - 55,56%
перикардиальный выпот по данным ЭХОКГ - 44,44%; > повышенный захват гадолиния - 44,44%
инверсия зубца Т на ЭКГ - 33,33%
Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
Чтобы не допустить осложненного течения:
Контроль ЧСС (фактор тревоги - ЧСС более 100 в покое вне температуры)
Контроль ЧДД (фактор тревоги - ЧДД более 24 в покое)
Контроль Сатурации (фактор тревоги - падение сатурации крови кислородом в покое < 94% и дополнительное снижение после ФН)
Контроль тренда течения (отсутствие нормализации температуры в течение 3-5 дней)
Контроль параметров крови (СРБ более 25 и его прирост-снижение числа лимфоцитов, тромбоцитов, повышение маркеров поражения печени, почек, прирост Д-димера, Интерлейкина-6!)
Исследование легких (КТ!)
Поражающие эффекты вируса - понимание тактики ведения
Титр вируса и иммунный ответ - важные компоненты прогноза течения COVID-19
Активация Thl клеток и В-клеток продукция нейтрализующих антител
Остаточные явления CoViD-19 & SARS-CoV
Астения
Одышка как непосредственное последствие
Аритмия
Угроза тромбозов и эмболий
Прогрессирование СН и ДН
Фазы течения COVID-19 и общий подход к лечению
Раннее начало направленной противовирусной терапии снижает риски развития осложнений и отягощения состояния
КИ FAV052020 гипотеза превосходства фавипиравира (Арепливир) над стандартной терапией доказана по клиническим и суррогатным конечным точкам
Лечение новой коронавирусной инфекции
Патогенетическое лечение
Глюкокортикоиды («точка входа»!!!)
Антикоагулянты («точка входа»!!!)
Ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 («точка входа»!!!)
Ингибиторы янус-киназ
Инфузионная терапия (баланс!!!)
Энтеросорбенты и зондовое питание
Мукоактивные препараты (выбор!!!)
Бронхолитическая терапия (только по показаниям)
Антибиотикотерапия (иммуномодулирующего ряда)
Этиотропное лечение
Фавипиравир
Ремдесивир
Умифеновир
Гидроксихлорохин
Интерферон-альфа
Купирование лихорадки (при t тела > 38,0 или 37,0 °C)
Комплексная терапия ринита и/или ринофарингита
Комплексная терапия бронхита
Курация после перенесенной CoViD-19 & SARS-CoV
Препараты, восстанавливающие отклоненные виды обмена веществ:
Омега-3 (до 1000 мг в сутки)
Эссенциальные фосфолипиды
"Энергодонаторы" (Мельдоний = Милдронат)
Калий (Панангин-форте)
Ацетил-цистеин (АЦЦ 600-1800 мг\сутки,...)
Витамины группы В
Возможности оптимизации энергопродукции в миокарде
Двойной механизм действия мельдония\милдроната
Комплексное действие препарата Милдронат
Заключение
«Пост-ковидные» проявления требуют повышенного внимания
Коронавирусная инфекция провоцирует обострения фоновых патологий, через что реализовываются общеорганизменные последствия
Во всех случаях отклонений параметров лабораторного или инструментального профилей от нормы необходимо предполагать развитие отягощенного течения и планировать меры реабилитационно-восстановительного плана, разрабатывать и тестировать подходы комплексного лечения или профилактики указанных состояний
Лекция для врачей № 2 "Постковидный синдром: клиника, диагностика, лечение (взгляд психотерапевта)" профессор Решетова Татьяна Владимировна
На лекции рассмотрены следующие вопросы
В 2020 думали, что постковидные расстройства постепенно пройдут вместе с клиникой COVID-19, как обычно и бывает при других инфекциях
несмотря на большое количество публикаций, частота, естественное течение и часто этиология отдаленных последствий неясна (только начинают проводятся обсервационные исследования)
подходы к диагностике и терапии четко не определены
отсутствие нормативных документов по реабилитации таких больных
Весенняя астения три года (до пандемии) заканчивалась к июлю, она сопровождалась агрессией, конфликтностью, когнитивной дисфункцией
Постковидный синдром
Слабость, одышка, неполный вдох, апноэ тяжесть за грудиной; головные боли, миалгические боли в мышцах, суставные боли
сосудистые и васкулитный проявления на коже, прочие кожные реакции (обширные крапивницы, капиллярные сетки), резкие скачки давления и пульса, аритмии, тахикардии (в том числе ортостатическая тахикардия), головокружения
расстройство желудочно-кишечного тракта, диарея, возникающая волнообразно и не зависящая от диеты, либо приёма лекарств
потеря обоняния, фантосмия (возможно, связанные с поражением обонятельного нерва), искажение запаха/вкуса; потеря волос, выпадение зубов, кистозные образования в полости челюстей
продолжительная субфебрильная температура, либо гипотермия, либо скачи температуры, в редких случаях синдром Гийенна-Барре и другие многочисленные специфические симптомы
Причины постковидного синдрома
Устойчивая виремия из-за слабого или отсутствующего ответа антител, рецидивов или повторного инфицирования
Воспалительные или другие иммунные реакции. Психические факторы такие как посттравматический стресс
Наличие сопутствующих болезней
От чего зависит длительность нарушений?
У больных может длительное время сохраняться воспаление низкой интенсивности в головном мозге, снижение кровоснабжения, аутоиммунное поражение мозга или сочетание этих изменений
Накопление провоспалительных цитокинов в ЦНС вызывают дисрегуляцию центральных структур и вегетативную дисфункцию (повышение температуры, нарушение сна, когнитивные нарушения, повышенная утомляемость)
Имеют значение тяжесть течения заболевания и применяемые методы лечения
Показатели когнитивных функций (TICS-М) у пациентов перенесших COVID-19 не коррелировали с временным интервалом от выздоровления до начала исследования, продолжительностью болезни и продолжительностью пребывания в стационаре
Количество соматических симптомов не коррелировало с количеством устойчивых нейрокогнитивных дефицит? которых сообщалось самими пациентами и по результатам исследования
Не выявлено связи между терапией кислородом, ремдесивиром, топилизумабом или антибиотиками при острой инфекции и возникновением наблюдаемых когнитивных нарушений
Нейрокогнитивный дефицит после перенесенного COVID-19 не зависти от госпитализации и тяжести острого заболевания и вирусемии
Нейрокогнитивный дефицит после выздоровления от COVID-19 не зависит от усталости и изменений настроения и отличается от классического поствирусного синдрома, что является специфическим проявлением пост-СОVID-19
Терапия стероидами почти всегда ведёт к астенизации или усиливает её. Лечение кортикостероидами ассоциировано с развитием психотических симптомов
Постковидные симптомы и возраст
Распределение по возрасту пациентов, идентифицированных с помощью обзорного исследования CoroNene соответствует определениям клинических случаев цереброваскулярных и нейропсихических расстройств
Стойкие субклинические когнитивные нарушения могут быть часты осложнением после выздоровления от COVID-19 у молодых людей, независимо с клинического течения заболевания.
Стэнфордский Консенсус-2020 Консенсус Stanford Hall по реабилитации пациентов после COVID-19 (Великобритания)
Все пациенты с COVID-19 должны быть обследованы на наличие любых неврологических симптомов, так как данные симптомы могут быть выявлены во время активной фазы инфекции или в течение нескольких недель после COVID-19. Рекомендуется скрининг на когнитивные нарушения
Следует заверить пациентов, что незначительные неврологические симптомы, такие как головная боль, головокружение, потеря обоняния или вкуса, а также сенсорные нарушения, вероятно, улучшатся при минимальном врачебном вмешательстве. Следует рассказывать пациентам о том, что неврологические симптомы легкой и средней степени тяжести, скорее всего, будут полностью нивелированы
Временные методические рекомендации «Объём и кратность диспансерного наблюдения зависит от тяжести пневмонии и наличия осложнений»
При диспансерном наблюдении необходимо проводить оценку психосоциальных факторов риска, включающую выявление симптомов тревожности и депрессии с помощью валидизированных опросников (например, госпитальной шкалы тревоги и депрессии), с последующей коррекцией выявленных отклонений, при необходимости, с привлечением психолога, психиатра, социальных работников. Необходимо информировать пациентов о том, что, в случае прогрессирования или развития новых респираторных симптомов до даты планового осмотра, им следует обратиться за медицинской помощью
Классификация NICE
Острый COVID-19 до 4 недель
Симптоматический COVID-19 от 4 до 12 недель
Пост-COVlD-19 синдром от 12 недель
«Дальнобойщики» - более 6 месяцев
Пост-ковидная тревога: что изменилось?
COVID-19 острый период (до 4 недель): нарушения сознания, депрессия, астения, бессонница
COVID-19 затяжной период (4-12 недель): депрессия, астения, когнитивное снижение, нарушения сна
COVID-19 пост-ковидный синдром (ПЦР отрицательный): астения, нарушения сна, тревога, фобии, расстройства адаптации, панические атаки, когнитивные нарушения
COVID-19 отдаленные последствия (после 6 месяцев отрицательного ПЦР): ОКР, ПТСР, тревожно-панические расстройства, социальные фобии. когнитивные нарушения, изменение поведения, аддикции, расстройства адаптации, асоциализация
Клиника
Респираторная дисфункция
Аносмия, агевзия, бессонница
Астения (2 блока, снижение репарации, воли, болевого порога)
Предварительные результаты исследования когнитивных процессов у 218 пациентов, перенесших COVID-19 легкой и средней степени демонстрируют, что значительная часть пациентов испытывала стойкие симптомы нарушений когнитивных функций через 8-36 недель после начала заболевания разной степени выраженности
В нашей выборке 92,4% пациентов сообщали об нескольких симптомах, включая общую усталость, нарушения концентрации внимания, периодические нарушения ориентировки в пространстве, нарушения запоминания, нарушения речевых функций в виде затруднений в подборе времен, рода существительных, окончаний слов, предлогов (пространственная составляющая речи), названий и имен сотрудников (номинативная часть); затруднениях в письме и чтении; планировании и целеполагании; и соматических симптомах - таких как нарушения сна, включая дневную сонливость; головокружение; парестезии; нарушения обоняния и вкуса
Молодые пациенты чаще обращались за помощью спустя 12 и более недель после перенесенного COVID-19
Долгосрочные неврологические осложнения описанные у пациентов с COVID-19
Нетрудоспособность после острых неврологических осложнений
Дисгеузия / аносмия
Головная боль
Когнитивная дисфункция / делирий
Афазия
Утомляемость
Бессонница
Головокружение
Двигательные нарушения (тремор, миоклония, атаксия, паркинсонизм)
Астения в психике (бессонница+аносмия, снижение воли! невозможность заставить себя взяться за работу, напряжение при умственном усилии, усталость от любой информации, слабость переработки, туман в голове, снижение концентрации внимания, памяти, конфликтность: раздражительная слабость): антиоксидант + ноотропный препарат
У перенесших острый гепатит, астения может сохраняться очень долго
Он улучшает показатели внутрипеченочного холестаза у пациентов при лекарственном повреждении
Степ-терапия: 1-2 флакона по 400мг в/в-капельно, в/м - №14, затем 400мг-500мг З р/д 2-4 недели
2 основных пути получения АТФ: бета-окисление жирных кислот и гликолиз. В обычных условиях синтез АТФ происходит преимущественно за счет окисления жирных кислот. Но мембраны митохондрий плохо пропускают жирные кислоты. L-карнитиновый челнок способен проникать через мембрану митохондрий, перенося за собой туда жирные кислоты
Левокарнитин - эффективное метаболическое средство, естественный регулятор метаболизма клетки, мощный природный антиоксидант, с мембраностабилизирующим, нейро- и кардиопротективным, анаболическим эффектами
L-Карнитин (Элькар)
Нейропротектор: защищает НС от преждевременного старения
Улучшает работу мышц, способствует физиологическому восстановлению
Снижает астенические симптомы
Улучшает детоксикацию
Повышает либидо
Улучшает белковый и жировой обмен
Повышает секрецию и ферментативную активность желудочного и кишечного соков, улучшает усвоение пищи
Повышает устойчивость к нагрузкам
Уменьшает степень лактатацидоза, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах
Оказывает липолитическое действие, снижает избыточную массу тела и уменьшает содержание жира в мышцах
L-Карнитин 5мл (100 мг/мл) по 1-2 амп. в день в/в-кап или в/м № 10
Затем переход на саше 1000мг пить 1-2 р в день №20-30
или Ацетил-к-Карнитин, капсулы 295мг. по 1-2 капсуле 3 раза в день 1-4 месяца
При гипоксии в митохондриях растёт количество недоокисленных жирных кислот, это уменьшает синтез АТФ. В условиях дефицита кислорода организм переключается с окисления жиров на аварийный, сберегающий режим анаэробного гликолиза, при котором снижается потребление кислорода
Препараты цитруллин малат, сульбутиамин, Мекси В6
Мельдоний (Милдронат)
Антигипоксант - улучшает утилизацию организмом кислорода и снижает потребность в нем, повышает устойчивость к гипоксии
Антиоксидант и цитопротектор-уменьшает интенсивность ПОЛ, уменьшает окисление жирных кислот
Энергокорректор - увеличивает интенсивность окисления глюкозы, увеличивая энергетический потенциал клетки
500мг в\м №10, затем 500мг 1-2р в день внутрь 2-3 недели
Прямое действие на ЦНС
Коронавирусы могут вызывать повреждение нервов через прямые пути инфицирования (пути кровообращения и нейронные пути), гипоксию, иммунное повреждение, АСЕ2 и другое механизмы, что привалят к неврологическим расстройствам
SARS-CoV-2 может проникнуть в ЦНС через нос вызвать реактивный иммунный ответ в головном мозге, который может изменить передачу сигналов нейронов
Воздействие SARS-CoV-2 на органоиды головного мозга человека выявило прямую инфекцию нейронов с последующим изменениями внутриклеточной передачи сигналов и гибелью клеток, нарушению нейронных связей, нейровоспалением, демиелинизацией и нейродегенерацией
Гибель нейронов длительно продолжается после цитокинового шторма от резкого усиления ПОЛ: тиоктовая к-та (тиолепта: печены-), L-карнитин, цитофлавин или ЭМГПС
Главный внутренний антиоксидант в организме - мелатонин (Соннован) осуществляет контроль «свой - чужой». В США он с 2020 входит в схемы лечения ковида. Мелатонин стимулирует интерлейкины, интерферон.
При длительном недосыпании сила иммунного ответа снижается втрое и повышается риск развития заболеваний
Принимать 3 мг за 30 минут до сна
Нейрохимическая характеристика астенического синдрома включает изменение уровня катехоламинов крови повышение уровня кортизола и адренокортикотропного гормона, прогрессирующее со временем повышение уровня ацетилхолина, обусловленное снижением холинэстеразной активности, -т.е. холинергическая медиация в организме сначала перевозбуждена, а затем истощается: холина альфосцерат и цитиколин
Венозные тромбозы. Гипоксическая ишемия мозга. Похоже на тромбоэнцефалит (локус - в основном, в гиппокампе - память, ориентация в пространстве, КД, депрессия) и на с-м мелких сосудов. У 59% подтверждённые на МРТ микро- и макро- изменения. Клиника: рост КД, обмороки, нарушения равновесия)
Активация системного воспаления в ЦНС - длинный отставленный нейро-воспалительный процесс. Как после испанки мб хвост нейродегенеративной патологии. В системном воспалении очень значима активация вагуса (память, холиновая медиация и её коррекция) Холина альфосцерат и цитиколин
Цитиколин (Цересил Канон)
Входит в список ЖВНЛС Входит в Федеральный стандарт лечения инсультов. По 500-1000 мг/д в/в-кап, в/м по 200-300 мг 2-3р/д внутрь. Пожилым не требуется коррекция доз. Курс 2 нед. -1 мес.
Цитиколин улучшает память и самообслуживание, уменьшает астению, эмоциональную лабильность, когнитивные, чувствительные и двигательные неврологические нарушения
Патология эндотелия: ухудшение в молчаливых ранее бляшках (ОИМ, ОНМК, тромбозы мезентериальных сосудов)
Одышка: миокардит, пневмония, повреждения в дыхательном центре. В этих ситуациях нужно разное лечение
Энергетический голод, гипоксия и в ЦНС, и периферической НС (полинейропатии)
Клинику астении очень легко перепутать с депрессией
Реальность: значительный рост назначений
Если у пациента уже наступила депрессия в пост-ковидном синдроме, то могут потребоваться предельные дозы антидепрессантов или надо последовательно или параллельно полечить астению, тогда заработают обычные дозы антидепрессантов
2 препарата на фоне или после которых это возможно:
Янтарная к-та и Церебролизин
Мембранопротективное действие, особенно у пациентов, многократно и бессистемно применявших психофармакотерапию
Церебролизин снижает риск развития депрессии. Церебролизин обеспечивает восстановление нейронов за счет активации нейрогенеза, нейропластичности
Церебролизин оказывает нейропротекторное действие, защищает клетки мозга от повреждения, путем подавления эксайтотоксичности и снижения апоптоза
Добавление Церебролизина к терапии пациентов с депрессией 5мл внутримышечно № 20 или 10 мл внутривенно № 15-20 , позволяет усилить эффект антидепрессантов
Поданным проф. Чукановой Е. И. эффект последействия Церебролизина, сохраняется у пациентов при применении дозировки 5 мл внутримышечно до 4х-6ти месяцев
Церебролизин в суточной дозе 5 мл курсом от 15 в\м инъекций (№5+5 или 10 мл в/в №10-20 показан пациентам, с постинфекционным астеническим синдромом, а также пациентам с синдромом эмоционального выгорания
Возможны повторные курсы через 5-6 месяцев
Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющейся в условиях периферического введения
Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющейся в условиях периферического введения
Нервная система - под множественными ударами:
Прямое инфицирование с репликацией вируса и Ag в нейронах
Нарушения эндотелия сосудов свёртываемости (тромбоваскулит)
Воспаление с последующим развитием нейродегенеративных нарушений
Тревожно-депрессивные расстройства - как реакция на стресс в связи с COVID-ситуацией, карантином, экономическим кризисом
В флэшбэк часто вплетаются ковидные делириозные переживания (в снах, при ale)
Вовремя не оказали кризисную психологическую помощь
Первая психологическая помощь:
1. Представьтесь, «Я здесь для того, чтобы Вам помочь»
2. Конфиденциальность
3. «Могу я чем-то помочь?» Не удивляться отказу (сказать: помощь может быть получена в любое время)
4. Выслушать. Если не хочет говорить, просто быть рядом, наблюдать
5. «Вы уже вне опасности» Ощущение безопасности дают: еда, кошки-собаки, секс, друзья, объятия, привычная обстановка, массаж
Говорите с человеком спокойно, постепенно снижая темп и громкость речи. Помните: агрессия направлена не на вас и не на окружающих, а на обстоятельства. Обращайтесь к человеку по имени, задавайте очень простые вопросы, которые помогли бы ему понять ситуацию
Методики стабилизации
1. Техника «Здесь и сейчас» - что вижу (№10), что слышу, что ощущаю кожей, что из запахов, что чувствую в теле. Так человек из внешнего страха возвращается в себя
2. Самомассаж чего угодно (кисти лучше)
3. Билатеральная стимуляция -десенсибилизация и переработка движениями глаз, техника "Объятие бабочки: медленно поочередно 5 минут постукивать по плечам, рассказывая про стресс. NICE и Стэнфордский Консенсус рекомендуют активный мониторинг подпороговых симптомов и предлагает КПТ или ДПДГ при наличии соответствующих симптомов
Пациент с постковидной астенией придёт к кардиологу с подозрением на миокардит, к гастроэнтерологу -с диареей или гепатитом, к неврологу - с болевым синдромом, к нефрологу - с нефропатией и т.д. И отнюдь не все пациенты расскажут об астении: мы терпеливы. Но астения накладывает мощный отпечаток на клинику любого коморбидного заболевания
Лекция для врачей "Кисты молочной железы. УЗИ диагностика." Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Кисты молочной железы
Кисты - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний МЖ
Типичным для возникновения кист является возраст менструирующих женщин (чаще всего между 35 и 50 годами)
С наступлением менопаузы кисты обычно регрессируют
Однако они могут появиться и даже увеличиться в размерах в период менопаузы в следующих ситуациях:
на фоне гормональной терапии эстрогенами
стероидами
при приеме препаратов, снижающих АД
производных дигиталиса
Кисты МЖ - общая характеристика
Размеры кист могут быть от нескольких миллиметров до 5-6 см
Кисты могут быть как односторонними, так и двухсторонними; единичными или множественными
Чаще встречаются множественные двухсторонние кисты
Близко расположенные кисты имеют тенденцию к слиянию, объединению в единую полость. Этот процесс можно проследить при динамическом наблюдении - на месте нескольких близкорасположенных кист формируется образование с перегородками, позднее в связи с лизисом перегородок образуется однокамерная киста. Период регрессии перегородок обычно длится несколько месяцев
Комплекс из нескольких прилежащих друг к другу мелких кист с начавшимся процессом лизиса внутренних стенок (перегородок)
Киста, образовавшаяся из двух слившихся кист с частично лизированными прилежащими стенками. Может симулировать атипичную кисту
Киста, образовавшаяся из двух слившихся кист с частично лизированными прилежащими стенками. Может симулировать атипичную кисту
Типичные признаки жидкость содержащих образований
1) округлая или овальная форма (неправильная форма обусловлена образованием из слившихся кист или жесткими прилежащими структурами)
2) сжимаемость (отсутствие сжимаемости обусловлено «тугим» заполнением и высокой эластичностью окружающих тканей)
3) отсутствие отражений от внутреннего содержимого (анэхогенность)
4) дистальное (псевдо) усиление
5) четкую дифференциацию внутреннего и наружного контуров
5) яркая задняя стенка
6) двухсторонние боковые акустические тени
Причины отсутствия дистального псевдоусиления
Дистальное псевдоусиление у кист МЖ отсутствует в следующих случаях:
при маленьких размерах кист
позади кист, расположенных среди структур, имеющих высокую эхогенность (пример 1)
позади кист, расположенных вблизи грудной мышцы (пример 2)
при выраженности фиброзной капсулы кист
Форма кистозных образований
Кистозное образование не всегда имеет округлую форму и ровные контуры
Это связано со степенью наполнения кисты и внутренним давлением на ее стенки
Многокомпонентные структуры МЖ имеют большую упругость, что требует для расправления стенок достаточного давления со стороны содержимого кисты
Форма ненаполненной кисты может быть разнообразной - от округлой до неправильной, сплюснутой, полигональной
Эхографические признаки кисты
Округлая или овальная форма
Четкие ровные контуры
Анэхогенная структура без внутренних отражений
Дистальные акустические эффекты - может определяться эффект дорзального псевдоусиления, боковые акустические тени
Влияние компрессии на форму образования -выраженное изменение формы
Изменение внутренней структуры на фоне компрессии - нет изменений
Аваскулярность (при ЦДК)
Атипичные (осложненные) кисты
Для атипичных кист характерно утолщение стенок и наличие отражений от внутреннего содержимого. Наиболее часто атипичное строение имеют:
длительно существующие кисты
рецидивирующие кисты
кисты, содержащие кальций
Длительное существование кисты нередко сопровождается воспалительным процессом, что характеризуется появлением отражений от внутренней структуры, разной степенью утолщения стенок, невыраженностью эффекта дистального псевдоусиления
Перемещение структур внутри атипичной кисты без дорзального псевдоусиления при баллотации позволяет дифференцировать жидкость содержащее образование от солидного
Атипичные кисты
Геморрагический секрет, как и содержимое инфицированной кисты, характеризуется появлением внутренних отражений. Стенки такой кисты чаще утолщены
Атипичная киста может иметь гиперэхогенные включения в полости за счет содежания кальцификатов. Кальцинация стенок мешает оценить структуру кисты за счет появления акустической тени
Следует дифференцировать кальцификацию от артефакта «хвоста кометы», который обусловлен изменением вязкости содержимого кисты
Атипичные кисты
Атипичность кист может быть обусловлена внутриполостными образованиями
Внутриполостные разрастания: в 75% случаев имеют доброкачественную природу и обычно являются папилломами
В 20% являются злокачественными опухолями
В 5% составляют другие изменения в стенке кисты
Выявление атипичных кист предполагает совершенно другую тактику ведения больных, чем при наличии простых кист. Пункционная биопсия под контролем ультразвука с цитологическим исследованием является обязательной у таких пациентов
Осложненная киста
Размеры 14*10 мм. Внутрикистозный солидный компонентно передней стенке. Дисперсный смещаемый компонент в задневерхней части кисты. BI-RADS 4с. При ЦДК и ЭД: образование аваскулярно
В-режим: осложненная киста с выраженным эффектом дорзального усиления и латеральными акустическим тенями. Внутрикистозное образование неправильной формы, занимающее не менее 50% объема полости. ЭД: Гиперваскулярный дезорганизованный кровоток во внутриполостном образовании. Гистология: рак в кисте!
Рак молочной железы. Округлое образование с размытыми контурами
Галактоцеле
Галактоцеле - это киста, которая образуется в молочной железе в период беременности или лактации и содержит молоко
Галактоцеле образуется в результате обструкции одного или нескольких млечных протоков. Стаз молока может очень быстро привести к маститу или абсцессу
Продолжающее существовать и после окончания периода лактации галактоцеле трансформируется в шоколадную кисту
Пальпация галактоцеле на фоне увеличенной лактирующей железы бывает затруднена
При УЗИ галактоцеле визуализируется в виде кисты с эхогенным содержимым или в виде дилатированного (шарообразного) млечного протока с хорошо выраженным эффектом дистального псевдоусиления
Галактоцеле: примеры
Примеры галактоцеле различных размеров и формы на разных стадиях организации у пациентки с лактостазом
Две анэхогенные кистозные полости без внутренних эхосигналов
Две прилежащие кистозные полости на разных этапах организации содержимого
Гигантское галактоцеле, выполняющее наружные квадранты МЖ. Лактирующая железистая ткань смещена полостью к кожным покровам
Гигантское галактоцеле: пример. Эхогенные включения в содержимом кисты
Себорейные кисты (атеромы)
Себорейные (сальные или эпидермальные) кисты могут достигать размеров до 1,5 см. Это образование содержит маслянистый секрет, сало и в ряде случаев может кальцифицироваться. Подкожное расположение позволяет правильно поставить диагноз
Эхографические признаки себорейной кисты: киста исходит из глубокого слоя кожи и деформирует его внутренний контур
УЗ-картина соответствует округлому или овальному объемному образованию в некоторых случаях с большим количеством отражений средней и низкой интенсивности
Использование водной насадки для УЗИ внутрикожных или связанных с кожей образований
Ультразвуковые критерии опухолей молочной железы. 5 Влияние компрессии на форму образования. 6 Изменение внутренней структуры на фоне компрессии
Соотношение поперечного (П) и передне-заднего (ПЗ) размеров опухолей
Отношение П\ПЗ>1,то есть горизонтальная ориентация, является признаком доброкачественного образования
Отношение ПЗ\П>1,то есть вертикальная ориентация, является признаком злокачественного образования
Соотношение поперечного (П) и передне-заднего (ПЗ) размеров опухолей - примеры
Горизонтальная ориентация образования. Эхографический диагноз: Фиброаденома
Соотношение поперечного (П) и передне-заднего (ПЗ) размеров опухолей - примеры
Вертикальная ориентация образования. Эхографический диагноз: Синдром узлового образования с признаками малигнизации
Природу и тип роста объемного образования определяют исходя из следующих признаков:
структура и характер контуров
взаимосвязь с окружающими структурами
эхогенность и тип внутренней структуры
акустические эффекты за опухолью
васкуляризация
Правило: чем больше в опухоли фиброзной ткани, чем более она неоднородна, тем выше поглощение ультразвука, проявляющееся дорзальной акустической тенью
Экспансивный рост предполагает ровные контуры. Опухоль не разрушает окружающие ткани, а только раздвигает и сжимает их
При инфильтративном росте контуры нечеткие и неровные. Бывает трудно разграничить опухоль и окружающие ткани
Выявленный клинически синдром узлового образования при проведении инструментальных исследований может оказаться:
локализованной формой мастопатии
кистой, интрамаммарным лимфоузлом
опухолью
Узловая мастопатия
В верхне-наружном квадранте левой молочной железы визуализируется участок сниженной эхогенности, округлой формы, с размытыми контурами, с неопределенными дистальными акустическими эффектами. Размеры образования: 11,7 х 9,2 х 7,8 мм
Узловая гиперплазия (гипоэхогенная структура солидного строения, причудливой формы с размытыми контурами)
Узловая мастопатия
В верхне-наружном квадранте левой молочной железы визуализируется участок сниженной эхогенности, причудливой формы, напоминающий соты, с достаточно чёткими контурами, без дистальных акустических эффектов. Размеры образования: 1,1 х 3,0 см
При исследовании в режиме цветного допплеровского картирования образование аваскулярно. При применении энергетического допплера выявлен единичный интранодулярный сосуд
количественная оценка показателей кровотока (импульсно-волновой допплеровский режим): максимальная систолическая скорость (PSV) = 0,08 м/с, конечная диастолическая скорость (EDV) = 0,02 м/с, индекс резистентности (RI) = 0,74
При исследовании регионарных зон лимфооттока патологии не выявлено
Ультразвуковое заключение: узловая мастопатия левой молочной железы
Интрамаммарный лимфатический узел. Длинник узла увеличен, эхоструктура не изменена
Признаки метастазирования в ЛУ (инфильтрация опухолевыми клетками):
округлая форма (соотношение длинник\толщина <2)
потеря гипоэхогенного ободка (структура диффузно неоднородная: дифференциация коркового и мозгового вещества отсутствует)
снижение эхогенности изображения ворот; сосуды в области ворот (при ЦДК и ЭК) четко не дифференцируются
УЗИ дает более высокую чувствительность при выявлении подмышечных л\у по сравнению сданными пальпации, клинической оценки и данными РМ. Пальпация дает до 30% ложноотрицательных результатов и столько же ложноположительных данных о поражении л\у
С помощью УЗИ выявляется до 73% метастазов РМЖ в подмышечные л\у, а пальпаторно только 32%
Метастазы в ЛУ
округлая форма
диффузно неоднородная структура без гипоэхогенного ободка коркового вещества
зона ворот дифференцируется неотчетливо за счет снижения эхогенности
Два метастаза рака молочной железы в лимфатические узлы подмышечного лимфатического коллектора
Аксиллярный лимфоузел при РМЖ
Аксиллярный лимфоузел при опухолевом образовании в МЖ с эхопризнаками малигнизации опухолевого узла
округлая форма (соотношение длинник\толщина <2)
потеря типичной четкой структурированности мозгового вещества, фрагментарное расчленение мозгового вещества
невозможность четкой идентификации зоны ворот
Узловое образование с эхопризнаками малигнизации и гомолатеральный л\у с признаками метастатического поражения
Метастазы в ЛУ
Метастазы РМЖв надключичный лимфатический узел. Режим ЭК
Сосуды хаотично расположены, извиты
Дифференциальная диагностика: лимфаденит
Лимфаденит, а. - В-режим, б - режим ЭК. 1 - сосудистая ножка в воротах узла, 2 - субкапсулярные сосуды по периферии
Лимфатический узел увеличен в размерах, но длинник, как и в норме, преобладает над толщиной узла
При ЦДК отмечается повышенная васкуляризация лимфоузла. Четко визуализируются сосуды в воротах. Все сосуды имеют правильный ход, не извиты
слабыми и средними по интенсивности однородными эхосигналами от внутренних структур
Выявляются узкие симметричные латеральные акустические тени
Дорзального ослабления эхосигнала нет или незначительное
Пальпаторные размеры ФА совпадают с данными УЗИ
Фиброаденома
Наиболее часто локализуется в верхне-наружных квадрантах МЖ
Узел чаще одиночный, но иногда могут быть множественные и даже двусторонние образования
Наиболее часто выявляется в репродуктивном возрасте (16-40 лет)
С возрастом имеют тенденцию к регрессу
Пункционная биопсия часто бывает безрезультатной (скудость материала вследствие преимущественно стромального характера опухоли и отсутствия патогномоничных цитологических критериев)
Схема эхопризнаков типичной фиброаденомы
Фиброаденома
Горизонтальная ориентация, симметричные латеральные акустические тени
Типичные эхопризнаки фиброаденомы
Овальная форма
Четкие, ровные контуры
Пониженная эхогенность
Однородная эхоструктура
Симметричные латеральные акустические тени
Слабый эффект дорзального усиления
Особенности УЗ картины ФА в зависимости от размеров опухоли и сроков существования
В юношеском периоде в образовании чаще встречается гипоэхогенный компонент, с возрастом наступает фиброзирование, дегенеративные изменения, обызвествления
При размерах до 1 см: форма правильная округлая, внутренняя структура однородная, пониженной эхогенности. Контуры ровные, четкие или нечеткие
Гиперэхогенный ободок по периферии отмечается примерно в 50% случаев
При размерах более 2 см: форма чаще неправильная округлая, контур четкий, ровный или неровный
Чем больше размеры и длительность существования фиброаденомы, тем чаще определяется гиперэхогенный ободок, обусловленный дегенерацией окружающих тканей
Более, чем в половине случаев отмечается неоднородность внутренней структуры на фоне общего снижения эхогенности
В 25% случаев отмечаются микро-и макрокальцинаты
Нередко определяются жидкость содержащие включения
УЗ-характеристика крупной фиброаденомы
Размер 20.9 * 10.2 мм Форма неправильная округлая. Контур четкий, неровный. Гиперэхогенный ободок по периферии определяется фрагментарно. Внутренняя эхоструктура неоднородная на фоне общего снижения эхогенности с наличием микрокальцинатов и одиночного мелкого жидкость содержащего включения. Выраженный эффект дорзального усиления. Боковые акустические тени
Лекция для врачей "Клиническая и ультразвуковая анатомия молочных желез" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Топография молочных желез
Структурные компоненты молочной железы
Железистый
Соединительнотканный
Жировой
Железистый компонент - паренхима молочной железы
Анатомически молочная железа представляет собой сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из нескольких долей
Число долей (как и их размеры) зависит от размеров молочных желез и колеблется от 6-8 (небольшие железы) до 20-24 (большие железы). Доли располагаются радиально по отношению к соску и могут накладываться одна на другую
Каждая доля имеет конусовидную форму с вершиной у соска, окружена рыхлой соединительной тканью и определенным количеством жировой клетчатки
Железистый компонент - паренхима молочной железы
Паренхима молочной железы представлена сложными альвеолярно-трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются доли
Железистая долька, как и железистая доля не имеет наружной капсулы и является не столько анатомической, сколько функциональной единицей молочной железы
От каждой железистой дольки отходит выводной млечный проток или галактофор I порядка (диаметр до 1 мм)
Галактофор II порядка - внутридолевой (диаметр до 2 мм)
Галактофор III порядка - внедолевой, впадает в млечный синус (диаметр до 3 мм)
Железистый компонент выводные протоки
Железистый компонент (паренхима и протоки молочной железы)
Основная масса железистой ткани находится в верхнем наружном квадранте
«Покоящаяся» МЖ (вне периода лактации) представляет собой систему протоков
Вне периода лактации дольки образованы многократно ветвящимися млечными протоками, которые заканчиваются слепыми трубочками — млечными альвеолярными проточками (ductuli alveolares lactiferi), на которых в период лактации развиваются альвеолы (alveoli gl. mammariae)
Интактная молочная железа вне периода лактации (гистологический препарат)
Железистый компонент лактирующей молочной железы
Во время беременности внутри железистых долек, на концах млечных протоков образуются многочисленные микроскопические пузырьки — альвеолы, формирующие ацинусы
Ацинус продуцирует молоко в период лактации и атрофируется или исчезает после окончания кормления грудью
Ацинус представляет собой морфологически терминальную протоковую (дольковую) единицу (ТПЕ или ТДЕ)
II. Соединительнотканный компонент молочной железы
С позиций УЗИ связками Купера называются соединительнотканные структуры, соединяющие переднюю поверхность железистого слоя с глубоким слоем дермы
Связки Купера в хирургическом понимании термина (lig. suspensorium mammae)
Опорная и ложевая соединительная ткань
Интактная молочная железа женщины репродуктивного возраста
1 - дольки молочной железы
2 - ложевая (мантильная) соединительная ткань с большим количеством клеток и единичными нежными волокнами
3 - междольковая соединительная ткань, относящаяся к опорной строме
Интактная молочная железа женщины репродуктивного возраста. Увеличение хЗ00
1 - ductuli alveolares lactiferi внутри единичной дольки
2 - ложевая (мантильная соединительная ткань)
3 - междольковая опорная соединительная ткань
Жировая ткань
Представлена крупными жировыми долями (1-2 см) и мелкими дольками (до 5 мм), располагающимися послойно в виде пре- и ретромаммарной клетчатки, а также отдельными долями в железистом слое
У худых женщин при отсутствии жировой ткани в подкожном слое, в молочной железе жировая ткань при ультразвуковом исследовании также может не выявляться
Жировая ткань
Жировые доли отделены друг от друга фасциальными элементами, хорошо различимыми при УЗИ
Процессы жировой инволюции запускаются в физиологических условиях после прекращения лактации, а также после прерывания беременности
Жировые доли могут сливаться, «вытесняя» и замещая железистую ткань. Это происходит в физиологических условиях в менопаузе, а также при ожирении, когда молочная железа выполняет роль жирового депо
Жировая ткань. Сканограммы
Жировая доля в железистом слое. По периферии - стромальные (соединительнотканные структуры). Лоцируется слой премаммарной и ретромаммарной клетчатки
Полное замещение железистой ткани жировой тканью. Весь срез молочной железы представлен единым пластом жировой ткани с множественными фасциальными перегородками. Курсорами измерен оставшийся фрагмент железистой ткани
Структуры МЖ, дифференцируемые при УЗИ:
1. Кожа
2. Сосок
3. Подкожная зона (подкожный жировой слой, передний листок расщепленной фасции)
4. Связки Купера
5. Паренхима молочной железы или фиброгландулярная зона
6. Млечные протоки
7. Ретромаммарная жировая клетчатка (визуализируется не всегда)
8. Большая и малая грудные мышцы
9. Ребра
10. Межреберные мышцы
11. Плевра
12. Лимфатические узлы (визуализируются не всегда)
Послойное строение эхографического изображения молочной железы
Фиброзно-жировая инволюция является естественным (нормальным) отражением возрастных физиологических изменений в женском организме, связанных с постепенным уменьшением толщины железистого слоя и увеличением доли жировой ткани в молочной железе
Этот процесс сопровождается «огрублением» соединительнотканного компонента за счет физиологической трансформации ложевой соединительной ткани в грубую волокнистую (фасциальную) ткань
В связи с этим, заключения ультразвукового исследования и маммографического исследования у женщин в менопаузе по типу «Диффузные фиброзные изменения молочных желез» во многих случаях являются необоснованными
Фиброзно-жировая инволюция - это норма в менопаузе!
Протокол исследования: раздел «Ультразвуковая анатомия»
Соотношение тканей: много железистой, практически отсутствует жировая /много железистой и немного жировой /достаточно железистой, много жировой / железистая ткань определяется в виде единичных включений
Визуализация позадисосковой области - хорошая, невозможная
Эхоструктура правой и левой МЖ симметрична/асимметрична
Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия молочной железы: практическое занятие на фантоме." Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
Анатомия молочных желез
Молочные железы располагаются на передней грудной стенке между вторым и шестым ребрами от края грудины до передней подмышечной линии. Иногда ткань молочной железы распространяется за пределы указанной зоны в виде тяжа к подмышечной впадине (подмышечный вырост Спенса) либо в виде редуцированных участков молочной железы по молочным линиям. Молочные железы покрыты легко смещаемой кожей, наиболее тонкой и нежной в области ареолы, где она лишена волос и богата мышечной тканью.
Под кожей молочной железы лежит жировая клетчатка, толщина которой весьма вариабельна (от нее во многом зависит объем железы). Этот слой клетчатки окружает паренхиму и строму железы и внедряется в них, располагаясь наподобие виноградных гроздей. Под жировой капсулой находится тело молочной железы, которое состоит из жировой и соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и высокодифференцированной железистой ткани, состоящей из множества трубчатых протоков, разветвляющихся на большое количество альвеол. При этом до 90 % всего объема ткани молочной железы представлено интерстициальным компонентом. Доли молочной железы (от 15 до 24) расположены радиально к соску. Каждая из них состоит из 20-40 долек, которые в свою очередь содержат 10-100 ацинусов. Доли заканчиваются 6-15 выводными протоками (рис. 1).
От долек железы отходят отростки, состоящие из железистой ткани, покрытой соединительной тканью, и распространяющиеся через жировую капсулу кпереди до сосочкового слоя кожи, а кзади до фасции большой грудной мышцы (связки Купера). Большая подвижность молочной железы возможна благодаря тому, что она отделена от фасции большой грудной мышцы слоем рыхлой и эластичной соединительной ткани.
Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет III—VI межреберных артерий, III—V ветвей внутренней грудной артерии, ветвей наружной грудной артерии. Все группы артерий образуют много анастомозов, разветвляясь на более мелкие сосуды вплоть до обильной капиллярной сети, охватывающей дольки молочной железы. Венозный отток происходит по сосудам, которые идут параллельно артериям и сливаются в подмышечную, подключичную и внутреннюю грудную вены.
Рис. 1. Анатомия молочной железы
Лимфатические сосуды образуют густую сеть в коже, покрывающей молочную железу. Лимфоотток происходит по поверхностной и глубокой лимфатическим системам. Поверхностная лимфатическая сеть связана с кожной лимфатической сетью и сливается вместе с ней в субареолярное сплетение Саппея. Глубокая лимфатическая сеть начинается с внутри- и междольковых капилляров и анастомозирует с поверхностной сетью. Основная часть лимфы по крупным лимфатическим сосудам оттекает в подмышечную область и попадает в лимфатические узлы этой зоны (подмышечный путь). Часть лимфы, преимущественно из медиальных отделов молочной железы, оттекает через межреберья в лимфатические узлы, расположенные парастер- нально в межреберьях (стернальный путь). Кроме двух основных путей лимфооттока, есть дополнительные: интерпекторалъный (между большой и малой грудными мышцами в подключичные лимфатические узлы), транс- пекторалъный (через грудные мышцы в подключичные лимфатические узлы), перекрестный (в контрлатеральные подмышечные лимфатические узлы), эпигастральный (в печень) (рис. 2).
Иннервация молочной железы осуществляется ветвями II-V межреберных и надключичных нервов. В иннервации молочной железы принимает участие также симпатическая нервная система, влияющая на кровоснабжение железы и сосудистый ответ при стрессах.
Рис. 2. Лимфоотток от молочной железы
Физиология и гормонорегуляция молочных желез
Молочные железы являются частью репродуктивной системы и органом-мишенью, обладающим высокой чувствительностью к функциональным изменениям гипоталамо-гипофизарной, гонадной и эндокринной систем, а также центральной нервной системы и ряда других органов.
Развитие и функция молочных желез регулируются гипофизом и яичниками, но участвует в этих процессах почти вся гормональная система и наиболее активно 16-18 гормонов. Циклическая функция основных яичниковых гормонов (эстриол, эстрадиол, эстрон, прогестерон) находится под влиянием фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ), а также пролактина, влияющего на образование и функционирование желтого тела. Работа самого гипофиза контролируется гипоталамусом, являющимся регулятором периферических эндокринных желез. Для проявления эффекта эстрогенов, стимулирующих деление клеток эпителия молочной железы, требуется участие стероидного гормона, выделяемого надпочечниками под влиянием тех же эстрогенов. При их избытке тормозится выработка ФСГ и усиливается выделение ЛГ и пролактина.
Основным фактором роста и функционирования молочных желез служат эстрогены, которые являются производными холестерина, вырабатываются яичниками, частично надпочечниками, инактивируются в печени и выводятся с мочой. В пременопаузе и менопаузе они вырабатываются в жировой клетчатке, мышцах, печени, молочных железах путем ароматизации. Эстрогены вызывают пролиферацию эпителия терминальных отделов протоков молочной железы за счет взаимодействия эстрадиола с эстрогенными рецепторами, стимулируют рост и развитие протоков и стромы, индуцируют синтез факторов роста, действующих на эпителий молочной железы. Под воздействием эстрогенов увеличивается накопление ионов натрия в клетках, что ведет к отеку тканей и болезненным ощущениям.
Прогестерон вырабатывается яичниками, частично надпочечниками, особенно много его продуцируется плацентой. Основная роль прогестерона состоит в стимуляции развития альвеол: увеличении их числа и размеров, подготовке ткани железы к секреторному процессу. Прогестерон регулирует активность фермента 17-гидроксистероид-дегидрогеназы-2, который инактивирует эстрогены, переводя их активную фракцию (эстрадиол) в менее активную (эстрон), что ведет к уменьшению концентрации активных эстрогенов в ткани молочной железы. Прогестерон снижает число и уменьшает экспрессию эстрогеновых рецепторов, снижает продукцию протоонкогенов c-fox и c-myc. Таким образом, он перекрывает активное действие эстрогенов, не допуская преобладания пролиферативных процессов над секреторными. Кроме того, прогестерон увеличивает секрецию натрия и воды, способствуя диурезу, уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную эстрогенами, и снимает циклический отек соединительной ткани молочной железы.
Пролактин синтезируется клетками аденогипофиза, активирует образование молока, секреторные процессы в тканях молочной железы, поддерживает функцию желтого тела, обладает метаболическим эффектом. Он способствует росту эпителия молочной железы, работая в синергизме с прогестероном. Стимуляторами выработки пролактина являются эстрогены. Пролактин увеличивает число рецепторов к эстрогенам в железах, повышает чувствительность к наиболее активной фракции эстрогенов — эстрадиолу, тем самым стимулируя пролиферативные процессы.
Андрогены (тестостерон и андростендиол), вырабатываемые тестикулами, яичниками, корой надпочечников, участвуют в формировании анаболического фона у женщин, тормозят гонадотропную функцию гипофиза, под воздействием ароматазы трансформируются в тканях молочной железы в эстрогены.
Кортикостероиды, по строению схожие с половыми гормонами, поддерживают водно-солевой и углеводный баланс в тканях, подавляют выработку пролактина.
Кроме эстрогенов, пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток молочной железы стимулируют эпидермальный фактор роста, инсулиноподобные факторы роста I и II типов, альфа-трансформирующий фактор роста, протоонкогены с-fox, с-myc, с-jun.
Во время беременности существенное влияние на структуру молочных желез оказывает, помимо других гормонов, хорионический гонадотропин, который воздействует на эпителий молочной железы путем угнетения клеточной пролиферации и стимулирует синтез тканью молочной железы ингибина, активизирующего ген, который контролирует клеточный цикл и апоптоз.
Щитовидная железа, гипофиз и гипоталамус тоже оказывают чрезвычайно важное воздействие на формирование и функционирование репродуктивной системы. Тиреотропин-рилизинг-гормон гипоталамуса является стимулятором выработки ТТГ и пролактина гипофиза. Тиреоидные гормоны влияют на функцию надпочечников и яичников, усиливают влияние СТГ на рост и размножение клеток молочной железы, меняют активность факторов роста, что может стать причиной позднего или преждевременного полового созревания, аменореи, галактореи, бесплодия.
Простагландины, являющиеся производными полиненасыщенных жирных кислот, участвуют в процессе овуляции, регулируют электролитный и водный баланс в тканях молочной железы. При избытке простагландинов нарушается проницаемость сосудов, изменяется их тонус и просвет, что нарушает гемодинамику и водно-электролитный баланс в тканях молочной железы.
Особую роль в функционировании молочных желез играет нервная регуляция. Эмоциональные стрессы влияют на эстрогенную цепочку, эффект которой реализуется через гипоталамо-гипофизарную систему. Под влиянием стресса в крови увеличивается концентрация пролактина, гормона роста, гонадотропинов, эстрогенов, кортикостероидов. При недостаточных адаптационных возможностях организма стрессы могут приводить к гормональной и метаболической диссоциации, метаболической иммунодепрессии, что находит свое отражение в пролиферативных процессах в молочных железах.
Во время менструальных циклов в молочных железах происходят обратимые изменения, обусловленные динамикой уровней эстрогенов, прогестерона, пролактина, тестостерона, гонадотропина, т. е. тех гормонов, к которым имеются рецепторы в цитоплазме и на мембране эпителия молочных желез.
Перед менструацией молочные железы набухают, увеличиваются в объеме за счет отека стромы между дольками железы, что обусловлено перфузией натрия в клетки под влиянием эстрогенов. В последующем под влиянием прогестерона, обладающего натрийдиуретическим эффектом, болезненность и отек молочных желез уменьшаются. Также в предменструальном периоде циклически изменяется пролиферативная активность эпителиальных структур молочных желез, подготавливающих ткань молочной железы к беременности. При ее отсутствии в период менструации происходит обратное развитие пролиферативных процессов. Таким образом, каждый менструальный цикл осуществляет пролиферативную «репетицию» ткани молочной железы. Чем больше таких циклов, тем больше пролиферативных «ударов» по ткани молочных желез, тем выше вероятность поломки обратного механизма развития и возникновения предраковых заболеваний и рака молочной железы. Этим объясняется более высокая частота возникновения рака молочной железы у женщин, не имевших беременностей, а также у женщин, имевших раннее менархе в сочетании с поздней менопаузой.
Во время беременности молочные железы существенно увеличиваются за счет железистых элементов и превращения трубчатых долек в альвеолярные. В апикальных частях секреторных клеток появляются капельки секрета, которые поступают в молочные синусы, переходят в выводные протоки и выделяются наружу в виде молока. При лактации содержание соединительной ткани значительно уменьшается и молочная железа напоминает по внешнему виду легочные ацинусы. После завершения лактации уменьшается размер альвеол, сокращается их просвет, постепенно исчезает секрет, происходит уплотнение соединительной ткани.
В период старческой инволюции уменьшаются размеры молочных желез за счет исчезновения ацинусов и сморщивания долек, остаются лишь спавшиеся протоки с разветвлениями, гиалинизируется соединительная ткань, разрастается жировая клетчатка.
Лекция для врачей "Рак молочной железы" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Диффузная форма (отечно-инфильтративный рак)
Узловая форма
Узловая форма РМЖ
Возможна в виде одного или нескольких узлов
Размеры опухоли связаны с темпами роста и временем их выявления
Правильное определение размеров опухоли важно для выбора тактики лечения
Производить измерение опухоли в трех проекциях!
Существует слабая корреляция между определяемыми клинически, рентгено-маммографически и истинными (патоморфологическими) размерами образований в МЖ. УЗИ дает лучшее соотношение размеров злокачественных опухолей по сравнению с данными РМ и их клиническим определением. При сравнении размеров опухоли с патоморфологическими данными коэффициент корреляции составляет 0,77 для пальпации; 0,79 для РМ и 0,91 для УЗИ
Схема развития внутрипротокового рака и долькового рака молочной железы
Морфологические варианты узловой формы РМЖ:
1. хорошо отграниченные опухоли с экспансивным (раздвигающим) характером роста
2. плохо отграниченные раки (скиррозный или звездчатый) с инфильтративным типом роста
При инфильтративном росте:
неправильная форма, неровность контуров за счет вовлечения в патологический процесс многих структур молочной железы
Контуры опухоли становятся еще более неровными при сочетании с десмоплазией (вторичным фиброзом) окружающих тканей и характеризуется повышением эхогенности окружающей жировой клетчатки в виде неровного гиперэхогенного ободка вокруг опухоли и другими изменениями, вызванными стягиванием фиброзных волокон и стромы
При экспансивном росте:
правильная округлая или овальная форма
хорошо очерченные или немного размытые контуры. Опухоль раздвигает окружающие ткани, при этом происходит их сжатие и деформация, но не разрушение
При надавливании датчиком на опухоль с экспансивным характером роста отмечается незначительное изменение ее формы и симптом «соскальзывания» или смещение образования среди окружающих тканей. Этого никогда не наблюдается при компрессии солидных инфильтрирующих масс
При эхографии можно дифференцировать собственную границу опухоли от фиброзных реакций (десмоплазий) окружающих тканей. Напротив, при пальпации и РМ невозможно отдифференцировать десмоплазию от опухоли. На рентгенологических снимках десмоплазии выглядят как часть злокачественной опухоли
Пример десмоплазии
Рис. 6а, б Рак молочной железы а - фрагмент рентгенограммы молочной железы: округлое образование с мелкобугристыми контурами, единичными тяжами в окружающие ткани; окружающие сосуды расширены и штопорообразно извиты
б - сонограмма той же молочной железы: гипоэхогенное образование неоднородной структуры без четких контуров; эхогенность подкожно-жировой клетчатки вокруг образования повышена, дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени
Рак МЖ (инфильтративный рост)
неправильная звездчатая форма
неровный контур
пониженная эхогенность
наличие дорзальной акустической тени
слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры
Рак МЖ (экспансивный рост)
правильная округлая форма
хорошо очерченные контуры
рост опухоли сопровождается выбуханием кожных покровов вместе с премаммарной клетчаткой
пониженная эхогенность
наличие дорзального псевдоусиления
несимметричные латеральные акустические тени
слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры
кальцинат в структуре опухоли
Микрокальцинаты
сочетаются с РМЖ в 42% случаев и легко выявляются при R-маммографии
Эхографически выявление микрокальцинатов возможно при использовании высокоразрешающей УЗ аппаратуры с правильно сфокусированными датчиками в виде «крохотных эхогенных точек внутри образования». Небольшие кальцинаты не дают акустической тени
Эхографически микрокальцинаты трудно дифференцировать на фоне эхогенной железистой ткани или тканей с большим количеством отражающих поверхностей. Роль эхографии - выявление структур, в состав которых входят кальцинаты - в микрокистах, внутри образований, внутрипротоковая кальцинация
Дорзальные акустические эффекты
Акустическая тень определяется лишь в 30-65% случаев позади злокачественных опухолей
Возникновение акустических эффектов позади опухолей обусловлено наличием и количеством соединительной ткани в опухоли. Поэтому позади злокачественных опухолей акустической тени может не быть
Дистальное усиление может наблюдаться позади злокачественных опухолей, растущих в полости кист, а также позади некоторых инфильтративных протоковых раков, при медуллярной и муцинозной форме рака
Дорзальные акустические эффекты
Дорзальная акустическая тень, маскирующая все структуры дистальнее образования
Асимметричные латеральные акустические тени. Эффект дорзального псевдоусиления
Дорзальные акустические эффекты Классификация эхо-симптомов РМЖ по признаку звуковой характеристики за задней стенкой образования (по Зубареву):
I тип - анэхогенные или отчетливо гипоэхогенные опухоли с относительным дорзальным звуковым усилением (кистоподобный тип)
II тип - опухоли с пониженной эхогенностью по сравнению с окружающими тканями, но без звукового усиления или звуковой тени (индифферентный тип)
III тип- опухоли целиком различимы и имеют более или менее выраженную звуковую тень (промежуточный тип)
IV тип - различима исключительно передняя граница опухоли и выражена дорзальная тень (теневой тип)
Дорзальные акустические эффекты
I тип - гипоэхогенная опухоль с дорзальным звуковым усилением (кистоподобный тип)
IV тип - различима исключительно передняя граница опухоли и выражена дорзальная тень (теневой тип)
Эхосемиотика карцином молочных желез
А. Опухоли с высоким содержанием фиброзного компонента (скиррозные, лобулярные, внутрипротоковые инфильтративные карциномы):
Гипоэхогенные образования неправильной или округлой формы
с неровными, зазубренными контурами
неоднородными слабыми сигналами от внутренних структур
Краевые эхосигналы спереди - средней интенсивности, сзади слабые или отсутствуют.
Выявляется центрально расположенная дорзальная акустическая тень, иногда настолько выраженная, что визуализировать структуры дистальнее переднего контура узла не представляется возможным
Наблюдается зона инфильтрации тканей железы в виде узкой каемки повышенной или пониженной эхогенности
Деформация кожи.
Эхосемиотика карцином МЖ. А. Опухоль с высоким содержанием фиброзного компонента (скиррозная инфильтративная карцинома)
Гипоэхогенное образование неправильной формы
с неровными, зазубренными контурами
неоднородными слабыми сигналами от внутренних структур
Краевые эхосигналы спереди средней интенсивности, сзади слабые или отсутствуют
дорзальная (латеральная) акустическая тень
Наблюдается зона инфильтрации тканей железы в виде узкой каемки повышенной или пониженной эхогенности
Деформация кожи
Эхосемиотика карцином МЖ. B. Карциномы с преобладанием эпителиального или слизистого компонентов
Почти эхонегативные образования без внутренних эхосигналов правильной округлой формы преимущественно с нечеткими контурами
Краевые эхосигналы спереди - интенсивные, сзади - средней или слабой интенсивности
Латеральные акустические тени (широкие и\или асимметричные)
По периферии опухолевых узлов выявляется узкая каемка инфильтрации и продуктивного фиброза
Дорзальная акустическая тень отсутствует. Возможен эффект дорзального усиления
Эхосемиотика карцином МЖ. В. Карцинома с преобладанием слизистого компонента
Почти эхонегативное образование без отчетливых внутренних эхосигналов
По передней поверхности опухолевого узла узкая каемка продуктивного фиброза
Эхографические признаки РМЖ
пониженная эхогенность
наличие дорзальной акустической тени (в 30-65% случаев)
неправильная, дольчатая форма опухоли
неровный контур, слабые задние краевые эхосигналы
слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры
Признаки злокачественности
наличие указанных симптомов РМЖ в сочетании с признаками
продуктивного фиброза в окружающих тканях
инфильтрацией
деформацией структуры МЖ
деформацией кожи
несоответствие пальпаторных размеров образования определяемым эхографически
Признаки злокачественности
Продуктивный фиброз в премаммарной клетчатке
инфильтрация железистой ткани и гребней Дюрета и деформация структуры МЖ, сопровождающиеся появлением углубления на коже при клиническом осмотре
несоответствие пальпаторных размеров образования (-1,5 -2 см) определяемым эхографически (10,2*8,8*9,1 мм)
Выраженная дорзальная акустическая тень, маскирующая глубжележащие структуры
Узловые формы инфильтративных раков
Инфильтративный протоковый рак
Медуллярный рак
Муцинозный (коллоидный) рак
Саркома МЖ (встречается очень редко)
Хотя эти опухоли в процессе своего роста сдавливают окружающие ткани, они практически не вызывают или вызывают минимальные фиброзные изменения окружающих тканей. Некоторые опухоли демонстрируют дистальное усиление
С помощью эхографии невозможно дифференцировать эти хорошо отграниченные раки от доброкачественных солидных образований!!!
Медуллярный рак
Могут напоминать комплекс кист с гипоэхогенным содержимым
Имеют округлую или дольчатую форму кистозно-солидного строения, хорошо отграничены от окружающих тканей, не имеют капсулы
По мере роста медуллярного рака образуются анэхогенные зоны некроза с участками организовавшихся и свежих кровоизлияний
Часто выявляется анэхогенный ободок, который по данным морфологической оценки соответствует зоне активного опухолевого роста
При увеличении размеров опухоли кпереди от образования может появиться широкий ободок повышенной эхогенности, а при больших размерах опухоль фиксируется к передней грудной стенке и может изъязвляться
Опухоль небольших размеров клинически напоминает фиброаденому
Медуллярные раки крайне редко встречаются после менопаузы
Коллоидные (муцинозные) раки
Редкие, медленно растущие опухоли, клетки которых продуцируют слизистый секрет
Возникают в возрасте 50-60 лет
При эхографии их форма может быть округлой или овальной, границы - от хорошо дифференцированных до размытых
Внутрипротоковый (полостной) рак
Является редкой формой злокачественной опухоли МЖ
Гистологически это папиллярный рак, возникающий из стенки кисты
Ультразвуковой изображение может быть представлено:
комплексом кист с утолщенными стенками или солидными разрастаниями, вдающимися в полость кисты
Второй вариант полостной формы рака представляет изображение кисты, стенка которой деформирована снаружи за счет инфильтрации со стороны растущей рядом опухоли
В обоих случаях кисты могут иметь эхогенное содержимое
Цитологическое исследование аспирата дает больше информации, когда он получен из участка, содержащего солидный компонент, так как количество опухолевых клеток в жидком содержимом может быть очень небольшим
Полостная форма, как и солидная папиллярная карцинома, чаще наблюдается у пожилых женщин. При эхографии эти опухоли нельзя хорошо дифференцировать с их доброкачественными аналогами.
Диффузная форма рака (отечно-инфильтративная)
Является следствием инфильтрации опухолевыми клетками лимфатических сосудов молочной железы
Клинически отечно-инфильтративная форма проявляется покраснением и утолщением кожи, которая становится похожей на лимонную корку
При эхографии отмечается
утолщение кожных покровов
повышение эхогенности подлежащей жировой клетчатки
визуализируется сеть гипоэхогенных, параллельных и перпендикулярных коже трубчатых структур (расширенных и инфильтрированных лимфатических сосудов)
повышенная эхогенность паренхимы с невозможностью дифференциации ее составных частей
Отечно-инфильтративная форма РМЖ не имеет специфических эхографических или маммографических особенностей, что не позволяет дифференцировать ее с доброкачественным аналогом - диффузной формой мастита!!!
Пораженная молочная железа:
Утолщенная кожа (6,57 мм)
Подкожный лимфатический сосуд (2,88 мм)
Повышенная эхогенность тканей с невозможностью четкой дифференцировки отдельных компонентов
Контрлатеральная железа:
Толщина кожи 1,15 мм
Четкая дифференцировка премаммарной клетчатки и железистого слоя (5,39 мм)
Отечно-инфильтративная форма РМЖ
Пораженная молочная железа (зона инфильтрации):
Утолщенная кожа
Подкожный лимфатический сосуд
Повышенная эхогенность тканей с невозможностью четкой дифференцировки отдельных компонентов
Пораженная молочная железа (не инфильтрированная зона):
Толщина кожи 2,67
Подкожные ткани повышенной эхогенности, но позволяют дифференцировать клетчатку, стромальные волокна и фрагменты железистой ткани (верхневнутренний квадрант)
Метастазы в молочные железы
Составляют от 1 до 6% всех злокачественных процессов в МЖ
Первичный опухолевый очаг может локализоваться в легких, ЖКТ, органах малого таза, мочевом пузыре или контрлатеральной МЖ
Метастазы могут быть первым проявлением онкологического заболевания у пациента без первично выраженного очага или обнаруживаются в МЖ на поздних стадиях заболевания
В обоих случаях необходимо проведение аспирационной биопсии для установления диагноза, так как маммографические и эхографические находки не являются специфическими
Метастатические опухоли в МЖ могут быть единичными, но гораздо чаще множественными. Они могут пальпироваться или нет. Поражение может быть односторонним или двусторонним, с вовлечением лимфатических узлов или без него
При раке молочной железы определяются хорошо очерченные многочисленные округлые затемнения, которые плохо дифференцируются с кистами
При УЗИ определяется
образование неоднородной структуры, гипоэхогенное, округлой формы с довольно ровными и четкими контурами Появление гиперэхогенной капсулы (участков десмоплазии) нетипично
В отличии от первичных опухолей, метастазы обычно располагаются в подкожной зоне
Тройной негативный диагностический тест. Комбинация не вызывающих подозрения на рак:
1. результатов осмотра и пальпации
2. цитологического исследования
3. маммографии
Если все три теста негативны, вероятность, что образование в МЖ является злокачественным снижается до 1%.
Если хотя бы один из перечисленных диагностических тестов оказывается подозрительным, необходима эксцизионная биопсия!!!
Допплерография заболеваний молочной железы
Дает возможность определить анатомическое строение и функциональное состояние сосудов, степень и характер васкуляризации тканей
Преимущество метода состоит в получении одномоментной информации о функциональных и анатомических нарушениях в кровоснабжении МЖ
Наличие кровеносных сосудов - важный индикатор развития, прогноза и дифференциальной диагностики опухолей. Объем опухоли, время удвоения зависят от наличия васкуляризации и интенсивности кровотока
Допплерография заболеваний МЖ
Использование ЦДК и ЭД позволяет неинвазивным методом визуализировать кровоток и выявить некоторые его особенности во вновь сформированных сосудах опухоли:
Нарушение архитектоники сосудистого рисунка (отсутствие дихотомического деления и уменьшение калибра сосудов)
Неправильная форма сосудов (извитые, петлистые, синусоидные и т.д.)
переменный диаметр сосудов
Обилие артериовенозных шунтов
Отсутствие мышечного слоя сосудистой стенки
Допплерография заболеваний молочной железы
ЦДК позволяет выявить вновь образованные опухолевые сосуды
При ЦДК вокруг и внутри многих злокачественных опухолей удается выявить гораздо большее число сосудов по сравнению с доброкачественными процессами При РМЖ васкуляризация выявляется в 90%. При этом цветовые сигналы располагаются в опухоли
центрально в 18%
по периферии в 33%
хаотично - в 49%
Соотношение между площадью васкуляризации и размерами образования:
Площадь васкуляризации менее 10% площади образования - в 44% случаев,
менее 30% - в 40% случаев
более 30% -- в 11 % случаев
Допплерография заболеваний МЖ
Средний размер опухоли, в которой определяются цветовые сигналы - 1,6 см. При размерах опухоли в 1,1 см сосуды практически не регистрируются
Количество полюсов васкуляризации (в среднем):
2,1 - для злокачественных опухолей
1,5 - для доброкачественных опухолей
Некоторые факты дифференциально-диагностического характера:
большие пролиферирующие фиброаденомы у молодых женщин в 40% случаев хорошо васкуляризованы
маленькие раки, а также некоторые специфические типы раков любых размеров (как мукоидная карцинома) могут быть не васкуляризованы
Рис. 18 а, б сонограммы молочной железы. Рак молочной железы а - В-режим: четко визуализируется кожа, подкожная клетчатка с куперовыми связками, ткань железы. Определяется гипоэхогенный участок неправильной формы с неровными нечеткими контурами. неоднородной структуры (+...+). Эхогенность окружающих тканей повышена. Дистальная акустическая тень.
б - режим ЭД и измерения скорости кровотока: визуализируется извитые сосуды. PS - 23 см/сек.
Инфильтрирующая дольковая карцинома правой МЖ женщины 37 лет. При ЦДК кровоток отсутствует.
Подозрительный участок 6 мм, локализованный на 7 часовой позиции правой МЖ той же пациентки. Кровоток при ЦДК отсутствует. Гистология: доброкачественная непролиферативная фиброзно-жировая ткань МЖ
Бессимптомный 4 мм очаг, расцененный эхографически как «возможно злокачественный»; Эксцизионная биопсия: инвазивная протоковая карцинома
Примеры опухолевых образований без морфологической верификации
Очаговые образования с неопределенными УЗ характеристиками
Лекция для врачей "Ультразвуковые морфотипы молочных желез" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Ювенильный тип
Тело железы представлено единым пластом фиброгландулярного слоя
однородной эхоструктуры
равномерно повышенной эхогенности
неравной толщины в медиальных и латеральных участках среза
Премаммарная и ретромаммарная клетчатка отсутствуют
Ранний репродуктивный тип
Эхоструктура органа представлена единым пластом железистой ткани, имеющим характерный мелкоячеистый тип строения
Премаммарная клетчатка отсутствует или представлена небольшими фрагментами вытянутой формы, нередко на значительном расстоянии друг от друга
Ретромаммарная клетчатка отсутствует
Тип "репродуктивного расцвета" молочной железы
Эхоструктура МЖ представлена двумя компонентами
Железистая ткань (фиброгландулярный комплекс) занимает основную часть среза органа и имеет мелкоячеистый или перистый тип строения, в котором появляются мелкие или среднего размера гипоэхогенные "вкрапления" жировой ткани
Премаммарная клетчатка представлена сплошным пластом подкожно расположенной гипоэхогенной жировой ткани, толщина которой, как правило, меньше толщины железистого слоя. Ретромаммарная клетчатка отсутствует
Тип "репродуктивного расцвета" Сканограммы пациента 2
Зрелый тип
Толщина слоя премаммарной клетчатки сопоставима с толщиной железистой ткани или превышает ее. Количество (объемная плотность) жировых включений в толще железистого слоя значительно выражено, величина включений (жировых долек) достигает 10-20 мм. В железистой ткани кроме гипоэхогенных жировых включений появляются гиперэхогенные линейные стромальные структуры. Эхоструктура собственно железистой ткани сходна со структурой фиброгландулярного комплекса при ювенильном типе строения. Ретромаммарная клетчатка встречается в виде узкой (2-5 мм) или широкой полосы, сопоставимой с толщиной железистого слоя
Зрелый тип
Нередко у высоких худых женщин даже при наличии в анамнезе родов и грудного вскармливания отсутствуют характерные жировые включения в железистой ткани. В таком случае идентификация зрелого УЗ-морфотипа осуществляется исключительно по сопоставлению толщины премаммарной клетчатки и фиброгландулярного комплекса
Пременопаузальный тип
Внутри фиброгландулярного комплекса гипоэхогенные жировые включения достигают размеров 15-20 мм и нередко формируют крупные жировые доли, разделяемые стромальными структурами высокой эхогенности. Премаммарная клетчатка, также как и ретромаммарная, дифференцируется на крупные жировые дольки (утрачивается признак слоистости). Четкая граница между фиброгландулярным слоем, премаммарной и ретромаммарной клетчаткой стирается
Постменопаузальный тип
Вся ткань МЖ представлена единым жировым пластом, расчлененным многочисленными разнонаправленными фиброзными волокнами. В некоторых случаях МЖ постменопаузального типа состоит из жировых долей в виде округлых гипоэхогенных структур. Иногда между жировыми долями лоцируются единичные гиперэхогенные включения железистой ткани. Послойная структура органа не определяется
