2021 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Лекция для врачей "Неврологические последствия COVID-19". Лекцию для врачей приводит д.м.н., профессор Г. Р. Табеева 

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Полиорганные поражения
  • Острый коронарный синдром
  • Аритмии 
  • Экзацербация сердечной недостаточности
  • Правожелудочковая дисфункция 
  • Миокардит 
  • Тампонада 
  • Нарушения микроциркуляции
  • Тяжелая воспалительная нагрузка Гипоксия
  • ---
  • Гепатоцеллюлярное повреждение 
  • Синдром высвобождения цитокинов, гипоксия
  • Возможная вирусная инвазия 
  • Лекарственно-индуцированное поражение печени ЖКТ симптомы 
  • Вирусная инвазия ACE2/Ang 1-7 нарушения
  • Гипофосфатемия
  • Поражение слизистых мембран
  • ---
  • Острый диссеминированный энцефаломиелит 
  • Синдром Гийена-Барре 
  • Аутоиммунные воспалительные реакции, триггируемые вирусом
  • ---
  • Гиперемия конъюнктивы
  • Хемоз, эпифора 
  • Повышенная секреция
  • ---
  • Эритематозная сыпь, крапивница, ветряная оспа везикулы, петехии
  • ---
  • D-dimer ↑, FDP ↑, тромбоцитопения
  • Эндотелиальная дисфункция 
  • Лимфопения, макрофагальное повреждение 
  • ТNF-альфа ↑, IL-6 ↑, IL-10 ↑, CD-4+/CD8+ T cells ↓, NK cell ↓, ↓T cell 
  • Hemoglobin ↓, Ferritin ↑
  • ---
  • Панкреатит легкой степени
  • Возможное вирусное вторжение 
  • Гипоксия 
  • Панкреатит может облегчить ОРДС
  • ---
  • Гломерулярные и трубчатые повреждения
  • Вирусное вторжение 
  • Воспалительная реакция 
  • Гипоксия 
  • Гипокалиемия АСЕ2 / Ang 1-7 нарушения 
  • ---
  • Неврологические симптомы
    • Возможное вирусное вторжение
    • Интракраниальное высвобождение цитокинов 
    • Повреждение ГЭБ
    • Экзацербация нейроинвазии вследствие сердечно-легочной недостаточности
  • ---
  • Пневмония
  • Повреждение пневмоцитов ОРДС 
  • Повышенная проницаемость сосудов (нарушение АСЕ2 / Ang 1-7) 
  • Тромботическая микроангиопатия 
  • Нарушения оксигенации
• Масштаб пандемии COVID-19 приведет к серьезным неврологическим заболеваниям, будь то прямая инфекция (редко), параинфекционные осложнения (реже) или критические состояния в целом (часто)
  • Учитывая высокий уровень заражения COVID-19 среди населения в целом, вероятны случаи случайного совпадения манифестации неврологических заболеваний, поэтому необходим рациональный подход в установлении причинно-следственных связей 
  • Однако с другой стороны, во время пандемии многие неврологические проявления COVID 19 могут остаться нераспознанными ввиду снижения доступности визуализации и анализа спинномозговой жидкости у пациентов с COVID-19 с разнообразными неврологическими симптомами 
  • Учитывая масштаб пандемии, вероятно, реальное бремя неврологических последствий будет значительным
• Первое ретроспективное исследование (январь 2019-февраль 2020) в трех центрах г. Ухань показало, что в выборке из 214 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 36 % имели неврологические проявления, чаще при тяжелых случаях (45,6%)
  • Выводы: COVID-19 может вызывать неврологические проявления широкого спектра, которые могут манифестировать рано (даже до появления респираторных симптомов) и коррелируют с тяжестью
    заболевания

• Неврологическая манифестация COVID-19

• Последующее наблюдение из Китая
  COVID-19 протекает в две фазы: начальная фаза инкубации и более поздняя фаза клинических симптомов 
  • У пациентов на начальной стадии инкубации часто наблюдаются скрытые клинические симптомы, но в этот период высококонтагиозны 
  • Хотя в острой фазе доминируют респираторные проявления, отмечались часто неврологические симптомы в первые 1-2 дня клинической симптоматической фазы 
  • На более поздней клинической симптоматической фазе иммунная система полностью активируется, и в этой фазе болезнь может перейти в стадию тяжелой инфекции 
  • На этой стадии может развиваться системная ангиопатия, тромбоз, инсульт и даже острая геморрагическая некротизирующая энцефалопатия 
  • Первый случай ишемического инсульта произошел через 2 недели после начала клинической симптоматической фазы
• Хронологическая последовательность положительных тестов, клинических проявлений предполагаемых механизмов неврологических нарушений при COVID-19
  • Светлые полосы - конкретные временные рамки не определены
  • Синие полосы - период, в течение которого вирусная РНК SARS-CoV-2 и антитела IgM или IgG к SARS-CoV-2 могут быть обнаружены либо при РВ-ПЦР, либо при тестировании на антитела
  • Красные полосы представляют длительность клинических проявлений, вт.ч. продолжительность системных или респираторных симптомов COVID-19 и временной интервал между появлением симптомов COVID-19 и симптомами энцефалита, миелита, острого диссеминированного энцефаломиелита, синдрома Гийена-Барре и цереброваскулярного заболевания 
  • Зеленые полосы представляют предполагаемые механизмы, которые могут привести к неврологическим последствиям COVID-19 по аналогии с другими вирусными заболеваниями 
  • Динамика продукции антител IgG к SARS-CoV-2 неизвестна за пределами нескольких недель, хотя по аналогии с другими вирусами можно ожидать, что она будет сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет
• Хронология подострых и хронических последствий COVID-19 (april 2021)
  • Острый COVID-19 обычно длится до 4 недель с момента появления симптомов
  • Подострый COVID-19 определяется как стойкие симптомы и/или отсроченные осложнения возникающие по истечении 4 недель с момента появления симптомов

• Стадии (временные рамки) развития последствий COVID-19
  • Единая стадийная классификация клинический последствий COVID-19 не разработана 
  • Было предложено рассматривать персистирование или развитие клинический проявлений в течение 3-4 недель с момента появления острых симптомов COVID 19 рассматривать как последствия, поскольку репликационно-способный SARS-CoV-2 не был выделен через 3 недели от момента начала заболевания

• Острый период: неврологические проявления
  • При обследовании во время госпитализации:
    • Миалгии - от 14,4 до 100% 
    • Инсомнии — 30,5% 
    • Головокружения — 9-7% 
    • Атаксии — 0,5-1% 
    • Головные боли — 3,4-41% 
    • Нарушения обоняния и вкуса — 19,7% 
      • гипосмии 1,8-30,0% 
      • гипогевзии — 5,6% 
      • дисгевзии — 8,5% 
      • агевзии — 1,7% 
    • Психические нарушения: 
      • тревога (8,5-28,8%) 
      • депрессия (9,5-16,5%)
• 25% больных требуют оказания неотложной помощи по причине: ажитация, страх, панические атаки, спутанность сознания, психомоторное возбуждение, дезориентация, делирий, сомноленция, оглушение, сопор, кома, эпилептические приступы 
  • Среди описанных случаев ЦВЗ:
    • Инфаркт мозга 5-31%
    • Геморрагический инсульт до 6% 
    • Тромбоз венозных синусов 0,5% 
    • Развитие расстройств сознания у 8-15% больных может быть причинно связано помимо острого нарушения мозгового кровообращения с регионарным воспалением, венозным застоем, отеком, гипоксией мозга, повышением интракраниального давления, возникновением неконвульсивного эпилептического статуса
• Подострые проявления COVID-19. Наиболее масштабные наблюдения: анализ 140-1733 пациентов
  • Поданным обсервационных наблюдений 38 клиник Michigan, United States (телефонное интервью 1250 пациентов) 
  • 6.7% умерли, 15.1% потребовалась госпитализация
  • 32.6% пациентов сообщили о наличии персистирующих симптомов, из них 18.9% - появление новых или ухудшение проявлений 
  • Наиболее частые: диспноэ при ходьбе (22.9%), кашель (15.4%), стойкая потеря обоняния\или вкуса (13.1%)

• Неврологическая манифестация COVID-19: классификация
  • Центральная нервная система
    • Головная боль 
    • Головокружение 
    • Атаксия 
    • Нарушение сознания 
    • Острое нарушение мозгового кровообращения 
    • Острая геморрагическая некротизирующая энцефалопатия 
    • Энцефалопатия 
    • Энцефалит 
    • Эпилепсия
  • Периферическая нервная система
    • Гипогевзия 
    • Гипосмия 
    • Невралгии 
    • Синдром Гийена-Барре 
    • Поражение скелетных мышц
• Опубликованные случаи неврологических нарушений у пациентов с COVID-19
  • Обсервационные серии случаев (январь 2021) показывают высокую частоту неврологических проявлений: от 31% до 69% с тяжелым течением COVID-19 (тяжесть определяется респираторным статусом) и в 21% случаев - при легком течении. Примерно 25% из них могут быть связаны с прямым вовлечение ЦНС 
  • Основные симптомы: головокружение, головная боль. В тяжелых случаях - ажитация и нарушения сознания, припадки, пирамидные знаки. В более легких случаях - нарушения обоняния (самый ранний симптом) и вкуса
  • Основные неврологические при тяжелых случаях COVID-19 ассоциировано с развитием нескольких патологических факторов: гиперкоагуляции, индуцированного воспалением, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (DIC), эндотелиальной дисфункцией, церебральной ишемией 
  • Подтвержденные случаи тяжелых неврологических заболеваний редки, описываются в нескольких сериях наблюдений и могут быть разделены на пять категорий: энцефалопатии, воспалительный заболевания ЦНС, включая энцефалиты, острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM), миелит, и ишемические инсульты
  • В 5,7% случаев тяжелого COVID-19 развивается ишемический инсульт, который может развиваться в острый и отставленный период 
  • Серия случаев 43 пациентов в возрасте 24-69 лет отделения неотложной неврологии: 3 - энцефалит; 4 - острая некротизирующая энцефалопатия; 2 - клинико-радиологические признаки эндотелиита (без патоморфологического подтверждения); 2 - ADEM и 1 - некротизирующий миелит
• Пути проникновения SARS-CoV-2 и основные формы патологии
  • COVID-19 - это двухфазное заболевание: фаза 1 - инфицирования из-за широкой экспрессии основных связанных с инфекцией генов человека АСЕ2, TMPRSS2 и CTSB/L в тканях дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта и фаза 2 воспалительных иммунных реакций, которые вызывают гиперцитокинемию, агрессивное воспаление (органотропизм SARS-CoV-2), сопутствующее повреждение ткани и системное поражение
  • а. Основные молекулярные пути SARS-CoV-2: 10. Поражение легких SARS-CoV-2 в легких (ARDS); 11. расширение сосудов, повышенная проницаемость капилляров, апоптоз/некроз эндотелиальных клеток, а также 12. «цитокиновый шторм», вызванный ОРДС, и вероятное проникновение вируса в кровоток
  • b. Места потенциального инфицирования SARS-CoV-2 органов в пищеварительном тракте других органах, например, слюнных железах, печени, желчном пузыре и поджелудочной железе
  • с. Центральная (головной, спинной мозг) и периферическая нервная система как путь заражения SARS-CoV-2; Воздействие COVID-19 на нервную систему может быть связано с опосредованным инфекцией SARS-CoV-2

• Возможные пути распространения SARS-CoV-2 в ЦНС
  • a) После того, как SARS-CoV-2 2 вдыхается в полость носа, вирус может перемещаться в ЦНС посредством ретроградного аксонального транспорта по сенсорным обонятельным нервам через решетчатую пластинку. Этот путь позволяет обходить ГЭБ
  • b) SARS-CoV-2 может распространиться в системный кровоток. Достигнув ГЭБ, SARS-CoV-2 может вторгаться в эндотелиальные клетки за счет взаимодействия с белками, образованными эндотелиальными клетками ГЭБ, или фагоцитоза иммунными клетками
  •  c) В обоих случаях инфицированные SARS-CoV-2, выделяют интерфероны типа I, которые предупреждают соседние и иммунные клетки о присутствии патогена. В нормальных условиях инфицированные клетки уничтожаются иммунными клетками хозяина, чтобы предотвратить дальнейшую репликацию и распространение SARS-CoV-2
  • Эти механизмы называют трансцеллюлярной миграцией, параклеточной миграцией (стратегия «троянского коня»)

• Потенциальные механизмы поражения нервной системы
  • Возможные механизмы передачи коронавируса в центральную нервную систему. (1) Первичные нейроны обонятельного эпителия и обонятельная луковица. (2) Инфицированные моноциты/макрофаги могут проникать через ГЭБ и инфицировать нервные клетки. (3) Взаимодействие коронавируса с рецепторами АСЕ2 на эндотелиальных клетках ГЭБ. (4) Транссинаптическая передача между нейронами ПНС и ЦНС

• Области мозга, экспрессирующие рецепторы ангиотензин-превращающего фермента 2 (ACE 2)

• Иммуно-модулируемые

• SARS-CoV-2 и неврологические последствия

• Нейровизуализация у пациентов с неврологическими проявлениями и верифицированным диагнозом COVID-19
  • (A) Гиперинтенсивность вдоль стенки нижнего рога правого бокового желудочка на ДВИ, указывающая на вентрикулит 
  • (B) Гиперинтенсивные изменения сигнала в правой височной доле и гиппокампе с небольшой атрофией гиппокампа на FLAIR у пациента с энцефалитом и COVID-19 
  • (C) Гиперинтенсивность в медиальных височных долях и таламусе с двух сторон на T2/FLAIR 
  • (D) Признаки геморрагии, на что указывает гипоинтенсивный сигнал у пациента с острой некротизирующей энцефалопатией и подтвержденным COVID-19 
  • (E) КТ ишемический очаг в левой затылочной доле 
  • (F) КТ ишемический очаг в правой лобной прецентральной извилине у пациента с COVID-19

• Неврологические осложнения COVID-19: классификация
  • Неспецифические
    • Головная боль 
    • Головокружение 
    • Атаксия 
    • Нарушение сознания 
    • Агевзия
    • Аносмия 
    • Миалгии 
    • Слабость
  • Специфические
    • Ишемический инсульт 
    • Геморрагический инсульт (САК, ВМК) 
    • Энцефалопатия 
    • Острый некротизирующая геморрагическая энцефалопатия 
    • Энцефалит
    • Анти N-Methyl-D-Aspartate Receptor (NMDAR) энцефалит
    • Менингит\энцефалит 
    • Острый миелит 
    • Синдром Гийена-Барре
    • Синдром Миллера-Фишера
    • Демиелинизация ЦНС
    • Припадки 
    • Симметричная полинейропатия 
    • Рабдомиолиз 
    • Педиатрические (MIS-C)
• Цереброваскулярные заболевания и SARS-CoV-2
  • Еще в начале пандемии N. Chen с соавт. обнаружили, что среди госпитализированных пациентов в г. Ухань (Китай) 40% имели сопутствующие цереброваскулярные и сердечно-сосудистые заболевания
  • В исследовании 138 госпитализированных пациентов с COVID-19 в г. Ухани в 5,1% случаев были выявлены сопутствующие ЦВЗ, среди поступивших в отделение интенсивной терапии их было 16,7%, тогда как среди не нуждавшихся в госпитализации ЦВЗ выявлялось лишь в 1% случаев
  • Ретроспективный анализ 221 случая госпитализаций по поводу COVID-19 выявил ОНМК у 5,9% больных: у 5% диагностирован ишемический инсульт, у 0,5% - тромбоз венозных синусов и в 0,5% - внутримозговое кровоизлияние Пациенты с сопутствующим ЦВЗ были старше и имели сопутствующие ССЗ и характеризовались более тяжелым течением инфекции
  • В других исследованиях, проведенных в г. Ухань, обнаруживалась схожая распространенности острых цереброваскулярных событий и их ассоциация с тяжелым течением COVID-19
• Цереброваскулярные заболевания и SARS-CoV-2 по данным систематического обзора

• Когортные исследования частоты цереброваскулярных событий у госпитализированных пациентов с COVID-19

• Случай острой проксимальной окклюзии правой СМА в период госпитализации у пациента с COVID-19
  • Мужчина 65 лет с АГ и СД, острый дебют: левосторонняя гемиплегия, дизартрия, neglect и офтальмопарез справа. Минимально выраженные респираторные симптомы. Были выполнены экстренно КТ головного мозга и КТА: окклюзия проксимальной правой средней мозговой артерии (СМА) была продемонстрирована на КТА (панель А, стрелка) с развивающимся инфарктом правой СМА. Окклюзия правой СМА также была подтверждена при 3D-реконструкции на КТА (панель В, пунктирный круг).
    Пациенту не назначался ни внутривенный тромболизис из-за отсроченного обращения, ни механическая тромбэктомия из-за неблагоприятного профиля перфузии. Впоследствии была проведена МРТ головного мозга, которая показала ограниченную диффузию на территории правой СМА, подтверждающую большой инфаркт правой СМА (панель С). Инфекция SARS-CoV-2 была подтверждена на 9-й день госпитализации. При 3-месячном наблюдении у пациента было 4 балла по модифицированной шкале Рэнкина со стойким тяжелым левым гемипарезом

• Геморрагические инсульты у пациентов с COVID-19
  • Опубликовано несколько клинических случаев и когортных наблюдений САК, ВМК и субдуральной гематомы у пациентов с COVID-19: отмечен более молодой возраст и отсутствие ФР
  • Частота не превышает 0,5% среди госпитализированных пациентов с COVID-19 и не отличается от такой у пациентов без COVID-19 
  • Основные обсуждаемые механизмы: первичные факторы (инактивация через АСЕ2, эндотелиальная дисфункция, коагулопатия или гипокоагуляция) или, скорее, вторичные эффекты COVID-19 (как почечная недостаточность, цирроз печени с сопутствующей терапевтической антикоагулянтной терапией у критически больных пожилых людей) 
  • Атипичная клиника мультифокального поражения, выявляемого у пациентов с COVID-19, указывает на некоторую форму васкулопатии, которая, вероятно, действует синергетически с вышеупомянутыми факторами, вызывая ВМК. Патоморфологические исследования в отдельных случаях демонстрируют повреждения (дегенерация) эндотелия и нейропиля 
  • Церебральные микрокровоизлияния также были продемонстрированы у критически больных пациентов с COVID-19 и могут проявляться как с лейкоэнцефалопатией, так и без нее 
  • Атипичное расположение церебральных микрокровоизлияний в мозолистом теле и юкстакортикальной области может вызвать подозрение на инфекцию SARS-CoV-2 у пациентов в критическом состоянии. Однако очень похожая картина ранее наблюдалась у тяжелобольных пациентов с дыхательной недостаточностью, не инфицированных COVID-19
• ВМК на 12 день у женщины 55 лет с АГ и СД с диагнозом SARS-CoV-2 с легкими респираторными симптомами. КТ: большое левополушарное кровоизлияние с компрессией ипсилатерального бокового желудочка и смещением (панель А). Гематома неправильной, многодольчатой формы (панели А и В)

• Церебральный венозный тромбоз у пациентов с COVID-19
  • Венозные тромбоэмболические явления, такие как тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен, выявляются с высокой частотой у пациентов с COVID-19, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, даже несмотря на лечение антикоагулянтами 
  • Из 17799 госпитализированных пациентов ЦВТ выявлен у 6 пациентов
  • Головная боль и нарушение сознания при COVID-19 могут нивелировать ЦВТ
• 59-летняя женщина с жалобой на сильную нарастающую головную боль. При обследовании двусторонний отек диска зрительного нерва. КТ: ишемическое поражение в затылочной доле (панель А). МРТ: отсутствие кровотока в левом поперечном и сигмовидном синусах (панель В) 
  • 10 дней у нее была температура, кашель и боль в горле. Подтвержден положительный результат ПЦР на SARS-CoV2
  • КТ грудной клетки: феномен «матового стекла» (панель С)

• Красные флаги COVID-19 в диагностике инсульта, связанного с COVID-19
  • Своевременная диагностика и лечение острого ЦВЗ, осложняющего COVID-19, имеют важное значение, поскольку сосуществующий инсульт, по-видимому, негативно влияет на исходу пациентов с инфекцией SARS-CoV-2
  • ИИ особенности: часто проявляется мультитерриториальным распределением, эмболическим паттерном и геморрагической трансформацией
  • Поражение крупных сосудов часто у более молодых пациентов без известных ФР инсульта. Нетипичная локализация (напр. мозолистое тело) или вовлечение заднего бассейна кровообращения чаще выявляются при COVID-19
  • Состояние гиперкоагуляции, кардиоэмболия или парадоксальная эмболия из-за COVID-19 могут быть потенциальными причинами такого инсульта 
  • Уровень сознания является важным компонентом шкалы стратификации риска, связанной с тяжелым COVID
  • Пациенты с ВМК при COVID-19 более молодого возраста
  • Коагулопатия считается наиболее распространенной этиологией ВМК, тогда как пациенты с отрицательным о результатом COVID-19 чаще всего страдали от АГ
  • Спонтанные ВМК чаще глубинные 
  • Терапия антикоагулянтами - ФР ВМК 
  • Персистирующая головная боль и изменение уровня сознания, спутанность, ажитация в сочетании с высоким уровнем D-димеров (> 2,0 нг / мл) могут указывать на цереброваскулярные осложнения
• Мультитерриториальные инфаркты у пациента с COVID-19

• Исходы ЦВЗ осложнений при COVID-19. Клинические исходы при выписке пациентов с COVID-19 с ЦВЗ по сравнению с ЦВЗ с COVID-19-негативными пациентами

• Постковидный синдром
  • Стойкий nocт-COVID-синдром является патологическим состоянием, которое включает стойкие физические, соматические и когнитивные последствия после COVID-19. Потенциальные долгосрочные последствия nocт-COVID-синдрома будут приобретать все большее значение по мере того, как количество выздоравливающих будет увеличиваться
    • Пост-острый синдром COVID-19 - это новый термин для описания осложнений, которые выходят за рамки продолжительности первоначального заболевания после выздоровления от SARSCoV-2
    • 35% пациентов с COVID-19 легкой степени не возвращаются к исходному уровню функционирования 
    • Наиболее стойкими (более шести недель) симптомами были: утомляемость (92%), потеря концентрации или памяти (74%), слабость (68%), головная боль (65%) и головокружение (64%) 
    • 87,4% пациентов с COVID-19 сообщили о сохранении по крайней мере одного симптома 
    • Заметное снижение качества жизни у 44,1%
• Респираторные вирусные инфекции часто сопровождаются постинфекционными состояниями, которые обусловлены влиянием процессов воспаления, выработки цитокинов и гибели клеток, что может быть связано с окислительно-восстановительным дисбалансом, перепроизводством АФК или окислительным стрессом 
  • Механизмы производства и утилизации и элиминации имеют решающее значение для репликации вируса, высвобождения вирионов и возникновения связанных с этим расстройств

• Окислительный стресс и гипоксия при COVID-19 - ведущие патогенетические процессы, обуславливающие повреждения органов и систем
  • C0VID-19 инфекция связана с вызванным нейтрофилией повышенным образованием активных форм кислорода
    и снижением активности антиоксидантных систем
  • Негативное действие радикалов кислорода на функции как легочных клеток, так и эритроцитов - основной фактор гипоксической дыхательной недостаточности, наблюдаемой при COVID-19

• Окислительный стресс и гипоксия при COVID-19 - ведущие патогенетические процессы, обуславливающие повреждения органов и систем
  • SARS-C0V-2 связан с повышением уровня свободного гема и железа, что приводит к образованию активных форм кислорода и гемической гипоксии

• В периоде реабилитации после COVID-19 многие симптомы перенесенного заболевания сохраняются
  • Елена, 48 лет. COVID-19 в анамнезе. КТ 2 25%. СОЭ выше нормы

• Этоксидол
  • Оригинальный высокоэффективный антиоксидант с комплексным механизмом действия
  • Этоксидол - антиоксидант нового поколения, обладающий антигипоксантным действием
  • МНН: этилметилгидроксипиридина малат
  • Формы выпуска:
    • Раствор (ампулы 50 мг/мл) 2 мл №10 / 5 мл №10
    • Таблетки жевательные 100 мг №20 / 100 мг №50
• Этоксидол
  • Эффекты (фармакодинамика) 
    • Является ингибитором свободнорадикальных процессов. Действие: 
      • Антиоксидантное 
      • Антигипоксантное
      • Мембранопротекторное 
      • Улучшает метаболизм (повышает уровень АТФ в клетках) 
      • Улучшает кровоснабжение (микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов) 
      • Ноотропное
      • Гиполипидемическое
• Свойства и механизмы действия Этоксидола: 
  • По сравнению с молекулой сукцинат, малат лучше проникает через ГЭБ
  • Восстанавливает собственную антиоксидантную систему организма (активность глутатиона) 
  • Дает клеткам в 2,5 раза больше АТФ в условиях ишемии, чем сукцинат
• Психосоциальные последствия COVID-19

• Нейропсихиатрические последствия COVID-19

• COVID-19, тревога и депрессия
  • В патогенезе тревожно-депрессивных расстройств ключевую роль играют воспалительные, иммунные факторы, влияющие на нейрогенез, пластичность, синаптическую трансмиссии, синтез и секрецию нейротрофических факторов и функциональную целостность мозга, особенно у лиц пожилого возраста. Эти изменения коррелируют с тяжестью депрессии 
  • Распространенность депрессии, тревоги и их комбинации в период СОVID-19 составляет 43.7%, 37.4%, и 31.3%, соответственно 
  • Основные факторы: социальная изоляция, страх заражения, экономические последствия, зависимости, стигматизация 
  • Тенденция к увеличению распространенности (США)

• COVID-19, тревога и депрессия
  •  Проспективное исследование в США: анализ пациентов в течение 14 дней госпитализации 
  • 36% - тревожные и 29% - депрессивные расстройства 
  • Через 14 дней - представленность 9% и 20%, соответственно 
  • Хотя тревога и депрессия - самые распространенные НП расстройства, большинство пациентов не отвечают диагностическим критериям 
  • Вновь выявленные случаи тревоги составляют 12.8%, депрессии - 9.9%, суицидальные идеации - 3.5%
  • По данным статистики (Китай) частота выявленных случаев тревожных и депрессивных расстройств среди пациентов COVID-19 по мере развития пандемии снижается
• Посттравматическое стрессовое расстройство в период пандемии COVID-19
  • Распространенность ПТСР среди пациентов с COVID-19 20% - 30%, а среди госпитализированных пациентов - 96,2% 
  • COVID-19 и ПРСР имеют общие факторы риска: ожирение СД, метаболический синдром, ССЗ и аутоиммунные заболевания

• COVID-19, тревога и депрессия
  • Проспективное исследование последствий карантина в Великобритании (20 недель lockdown) 36520 участников

• Пост COVID-19 стрессовое расстройство
  • Протективные факторы
    • Социальная поддержка 
    • Финансовая стабильность/работа
    • Система здравоохранения 
    • Безопасность на работе 
    • Физическая активность 
    • Социальная активность 
    • Временные рамки тестирования на COVID
  • Стрессоры
    • Тяжесть заболевания
    • Госпитализация 
    • Свидетельство смерти 
    • Потеря близкого человека 
    • Чрезмерная осведомленность о COVID-19
    • Длительность карантина COVID-19
    • Социальная изоляция 
    • Потеря дохода/работы 
    • Удаленность места работы 
    • Необходимость ухода за кем-либо 
    • Трудность принятия медицинских решений
• Тералиджен
  • Тералиджен - сбалансированный безопасный вегетокорректор мультимодальным механизмом действия
  •  Редукция тревоги, нарушений сна и вегетативных проявлений
  • Безопасность применения 
    • Нет ограничения по длительности приема
    • Побочные эффекты крайне редки и выражены незначительно
  • МНН: алимемазин
  • Формы выпуска:
    • Таблетки 5 мг №25, №50 и №100 Тералиджен ретард, таблетки с пролонгированным высвобождением, 20 мг №30 Раствор (ампулы 5 мг/мл) 5 мл №10. Отпускается по рецепту врача
• Тералиджен
  • 5 ЭФФЕКТОВ: 
    • 1. Седативный (успокаивающий) преходящий (редукция возбуждения)
    • 2. Анксиолитический (редукция тревоги)
    • 3. Гипнотический (редукция бессонницы) 
    • 4. Вегетостабилизирующий (редукция вегетативных нарушений)
    • 5. Противоаллергический (редукция проявлений аллергии)
      • Начало эффекта - через 15-20 мин. - возможность экстренной помощи и быстрому облегчению симптомов
      • Длительность действия таблеток (5 мг) - 6-8 ч - оптимальна для снотворного препарата 
      • Оказывает мультимодальное действие - эффективен для купирования множественной симптоматики 
      • Широкий спектр показаний 
      • Легкий подбор эффективной дозы
• Тералиджен Валента таблетки 5 мг. Имеет широчайший спектр показаний для взрослых и детей с 7 лет
  • Показания для взрослых и детей с 7 лет 
    • В качестве успокаивающего, противотревожного и средства, улучшающего засыпание:
      • 1. Соматоформные расстройства или вегетативная дисфункция 
      • 2. Расстройства настроения (аффективные) с тревогой 
      • 3. Органическое и генерализованные тревожные расстройства
      • 4. Ипохондрическое расстройство 
      • 5. Шизофрения 
      • 6. Деменция с проявлениями психомоторного возбуждения, аффектом и тревогой
      • 7. Бессонница и другие ......
• Тералиджен ретард 20 мг №30. Пролонгированная форма Тералиджена
  •  Тералиджен - сбалансированный безопасный вегетокорректор с мультимодальным механизмом действия
    • Редукция тревоги, нарушений сна и вегетативных проявлений
    • Плавное действие в течение суток
    • Безопасность применения
    • Нет ограничения по длительности приема 
    • Побочные эффекты крайне редки и выражены незначительно
    • Удобство применения и повышение комплаенса. 1 таблетка в день
• Тералиджен ретард 20 мг №30. Рекомендованные дозировки
  • Применяют в необходимой дозе 1 или 2 раза в день с интервалом в 12 часов в одно и тоже время
  • Возможно применять Тералиджен ретард после приема Тералиджена в лекарственных формах таблетки 5 мг и раствор для внутримышечного введения 5 мг/мл
  • Длительность курсового лечения от 2 до б и более месяцев ч определяется врачом
  • Максимальная доза для взрослых - 500 мг/сут, для лиц старше 60 лет - 200 мг/сут

• Титрация - обеспечивает высокую приверженность к терапии. Клинически апробированная схема приема Тералиджен

• Эффективность Тералиджена в купировании дистресса и тревоги

• Динамика психовегетативных жалоб на Тералиджене
  • Терапия Тералидженом (10-20 мг/сут, в течение 4-х недель) позволила эффективно и достоверно (р<0,05) снизить частоту основных жалоб

• Тералиджен. Высокий уровень безопасности и хорошая переносимость
  • По данным наблюдательной программы СТАРТ-2 у 1924 пациентов с диагнозом вегетативного расстройства на терапии Тералидженом
    • У 98,1% пациентов отмечена хорошая переносимость терапии 
    • Лишь у 7,3% пациентов были зафиксированы нежелательные явления: сонливость 5,6% (преходящего характера, которая исчезала в процессе титрования дозы), слабость 0,6%, головокружение 0,5%, ощущение заторможенности 0,4% и/или тошноты - 0,4%
    • Не зарегистрировано серьезных нежелательных явлений

Лекция для врачей "Задержка речевого развития у детей (ЗПРР, задержка речи у детей)". Лекцию для врачей проводит детский невролог к.м.н. Воронов Игорь Анатольевич (стаж 34 года)

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Что делать, если ребенок не говорит в год? 
• Как помочь ребенку заговорить? 
• Роль указательного жеста в развитии речи. В каком возрасте идти к детскому неврологу? 
• Дети-билингвы и задержка развития. Как правильно разговаривать с ребенком?
• Если до 5 лет ребенок не говорит - сможет ли заговорить? 
• Назначение лекарств при задержке речи
• Почему дети в детском саду начинают быстрее разговаривать?
•  Правда ли, что мальчики начинают говорить позже девочек?
• Когда можно говорить о наличии ЗПР?

Лекция для врачей "Истерики у детей. Как справиться с детскими истериками?" Лекцию для врачей проводит детский невролог к.м.н. Воронов Игорь Анатольевич (стаж 34 года)

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

00:00:30 Виды истерик у детей – истинные и ложные
00:01:28 Контролирует ли себя ребенок?
00:01:46 Ранние проявления сахарного диабета
00:02:26 Для какого возраста актуальна проблема?
00:03:17 Как лечатся истерики
00:04:38 Если есть разногласия в воспитании, как решать?
00:05:55 Не надо ложиться спать в одно и то же время
00:07:10 Как правильно игнорировать ложные истерики
00:07:46 Действия в случае истинной истерики
00:08:26 Истерика в людном месте – что делать?
00:09:36 Склонность к истерикам — это свойство психики или особенности воспитания?
00:10:33 Правило трех минут
00:11:56 Нервная система мальчиков и девочек
00:12:22 Как понять, что нужен визит к неврологу?

Лекция для врачей "Грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Функции, начало, крепление. Анатомия".

Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus) располагается под m. platysma. Начинается двумя ножками: медиальной от передней поверхности рукоятки грудины, латеральной от грудинного конца ключицы.

Прикрепление: сосцевидный отросток височной кости, верхняя выйная линия.

Функция при двустороннем сокращении осуществляет наклон головы кзади и сгибание шейного отдела позвоночника (лицо поднимается вверх и вперед), при одностороннем сокращении поворот головы в противоположную
сторону.

Лекция для врачей "Сахарный диабет 2 типа. Акцент на патогенетической терапии". Лекцию для врачей проводят д.м.н., профессор A. M. Мкртумян, д.м.н., профессор Н. А. Петунина

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Резолюция ООН 61/225 от 20 декабря 2006 «Необходимо признать сахарный диабет неинфекционной эпидемией, поражающей население во всех странах мира и заболеванием, представляющим не меньшую угрозу для жизни человека, чем такая инфекционная эпидемия как ВИЧ/СПИД»
• Сахарный диабет 2, международные данные: ~50% пациентов с СД 2 не достигают гликемических целей
  • Мета-анализ 24 исследований, N = 369251 пациента с СД 2 типа
  • Доля пациентов, достигших цели:
    • Гликемического контроля 42,8% (95% ДИ 38,1-47,5%) 
    • АД 29,0% (22,9-35,9%) 
    • ЛНП 49,2% (39,0-59,4%) 
    • ЛВП 58,2% (51,7-64,4%) 
    • Триглицеридов 61,9% (55,2 - 68,2%)
    • В мире у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 целевые значения АД, липидов и гликемии не достигаются
• Даже после постановки диагноза половина пациентов не достигает цели
• Рекомендации 2019 г.: место иДПП-4 в рекомендациях 2019 г.
• Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом, 2019г (9 выпуск)
• Точки приложения инкретин-направленной терапии: 7 звеньев патогенеза
  • Инкретин-направленная терапия:
  • Инкретин - направленная терапия:
    1. Обладает потенциально протективным действием на бета-клетки: способствует пролиферации и повышает уровень НОМА-бетта
  • 2. Повышение инкретинового ответа и стимуляция секреции инсулина бета-клетками в ответ на повышение уровня гликемии 
  • 3. Снижение неадекватно повышенного уровня глюкагона, повышение чувствительности альфа-клеток к глюкозе в гипогликемическом диапазоне 
  • 4. Мобилизация липидов во время приема пищи, снижение секреции аполипопротеина В 48 в кишечнике, снижение липолиза натощак и содержания жиров в печени, а также повышение дисперсности липопротеина низкой плотности 
  • 5. Особенно важно влияние иДПП-4 на снижение воспалительного ответа при СД 2 типа
  • 6. Особенно важно влияние иДПП-4 на функцию микробиоты кишечника при СД 2 типа
  • 7. Снижение аппетита

• Терапия иДПП4 улучшает функцию бета-клеток

• Алоглиптин улучшает функцию бета-клеток

• Стратификация лечебной тактики у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте

• Терапия иДПП-4- безопасный выбор для пациентов старшего возраста
• Преимущества назначения иДПП-4
  • Нейтральное влияние на вес и безопасность
  • Низкий риск гипогликемии 
  • Устойчивый сахароснижающий эффект 
  • Возможность назначения на любом этапе лечения СД 2 типа 
  • иДПП-4 в клинических исследованиях показали положительное влияние на функцию бета-клеток 
  • Присутствуют во всех алгоритмах терапии пациентов с СД 2 типа
• Исследования применения алоглиптина
  • Пять РКИ III фазы по эффективности
  • ENDURE 
  • EXAMINE
  • SPEAD-A 
  • Исследование влияния алоглиптина на функцию бета-клеток
  • ENTIRE 
  • РКИ комбинации АЛО+МЕТ
• ENTIRE - англ., целостность, завершенность
• ENTIRE: Динамика показателей HbA1c на фоне терапии алоглиптином (Випидия)

• ENTIRE: динамика показателей глюкозы на фоне терапии алоглиптином

• ENTIRE: динамика веса и ИМТ

• Основные выводы исследования
  • 1. Степень снижения HbA1c нарастала с течением времени, максимальное снижение достигнуто к визиту 3.
    2. Уровень снижения HbA1c зависит от исходного уровня HbA1c. Максимальное снижение достигается в подгруппе пациентов с HbAlc ≥9,0% исходно (на 2,5%)
  • 3. Випидия демонстрирует благоприятный профиль безопасности с низкой частотой нежелательных явлений. О серьёзных нежелательных явлениях, ассоциированных с препаратом Випидия не сообщалось

• ENTIRE: основной клинический профиль пациента в исследовании
  • Моложе 65 лет
  • Средний НВА1С 8,2% 
  • СД диагностирован менее 3-х лет назад
  • Недостижение цели гликемии на монотерапии метформином сопутствующая патология: 
    • Ожирение
    • Артериальная гипертензия
    • Дислипидемия
• Преимущества фиксированных комбинаций
  • 1. Действуют на несколько патогенетических звеньев прогрессирования заболевания 
  • 2. Позволяют назначать два препарата в виде разовой дозы, тем самым уменьшая нагрузку на пациента 
  • 3. Выше приверженность к терапии
  • 4. Позволяют более эффективно достигать целевых показателей гликемии 
  • 5. Предотвращают полипрагмазию
• Обоснование терапии комбинированным препаратом Випдомет (алоглиптин+метформин)
  • Комбинированная терапия направлена на многие патофизиологические нарушения СД2, способствует достижению и удержанию гликемических целевых значений
  • Соответствует положениям практических руководств, рекомендующих назначение ранней комбинированной терапии с сочетанным механизмом действия 
  • При применении двойной терапии эффекты препаратов в отношении гликемического контроля суммируются 
  • Применение комбинированной терапии не приводит к увеличению риска гипогликемии
• Улучшение гликемического контроля на фоне терапии фиксированными комбинациями иДПП-4+метформин у пациентов с СД 2 типа. Исследование (GIFT)
• После перехода на фиксированную комбинацию иДПП-4 + метформин (Випдомет) отмечалось значимое снижение HbA1c

• Плейотропные эффекты ингибиторов ДПП-4 с фокусом на сердечно-сосудистую систему

• SPEAD-A: алоглиптин достоверно уменьшал среднюю максимальную ТКИМ сонных артерий (правой, левой, совокупно)

• Терапия иДПП-4 и почки. Влияние инкретинов на функцию почек положительно, что обусловлено как сахароснижающим действием, так и внегликемическими эффектами

• EXAMINE - международное рандомизированное проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование влияния алоглиптина на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СД2 и ОКС Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE)

• EXAMINE: первичные конечные точки

• Post hoc анализ исследования EXAMINE у пациентов с СКФ > 60 показал снижение риска МАСЕ на 19% в группе алоглиптина (Випидия)

• Post hoc анализ исследования EXAMINE в группе пациентов на исходной двойной ПССП (МФ+ПСМ) показал снижение риска СС смертности на 51% и смерти от всех причин на 39% при добавлении алоглиптина1

• Терапия иДПП-4 ассоциирована со снижением риска переломов
  • 75 РКИ с участием 70 207 пациентов. Рассмотрено 5 иДПП-4: алоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин
  •  Контроль: плацебо и 5 препаратов для терапии СД2: сульфонилмочевина, аГПП-1, метформин, тиазолидиндионы, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 
  •  Риск переломов для алоглиптина имел тенденцию к снижению по сравнению с плацебо (OR 0,51; 95% ДИ от 0,29 до 0,88), алоглиптин имел меньший риск по сравнению с линаглиптином (OR, 0,45; 95% ДИ от 0,20 до 0,99) и саксаглиптином (ОШ 0,46; 95% ДИ от 0,25 до 0,84)
• Влияние ингибиторов ДПП-4 на риск переломов у пациентов СД2: Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

• Обоснование терапии препаратом Инкресинк (пиоглитазон + алоглиптин)
  • Комбинированная терапия устраняет многочисленные патофизиологические нарушения, которые помогут клиницистам достичь и удерживать гликемические цели
  • Согласуется с руководящими принципами, рекомендующими раннюю комбинированную терапию
  • Гликемическая эффективность является дополнительной в двойной терапии
  • Комбинация не ассоциирована с увеличением риска гипогликемии
  • Однократный прием

• Инкресинк - комбинация пиоглитазон + алоглиптин действие на 6 из 8 основных дефектов СД2 для улучшения контроля HbA1c

• Инкресинк (алоглиптин + пиоглитазон) быстро снижает и длительно удерживает HbA1C

• Комплементарное взаимодополняющее действие Инкресинк (алоглиптин + пиоглитазон) на функцию бета-клеток
  • Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое параллельное исследование Ральфа Дефронзо, которое оценивало эффективность комбинированной терапии алоглиптином и пиоглитазоном у пациентов с СД2. Исследование включало 26-недельную терапию алоглиптином (12,5 или 25 мг/сут) или комбинацией алоглиптина с пиоглитазоном (15, 30 или 45 мг/сут) у 1554 пациентов со средним стажем диабета 6 лет, получавших монотерапию стабильными дозами метформина (1500-2000 мг) и не достигших адекватного гликемического контроля.

• Пиоглитазон vs гликлазид как дополнение к метформину: НЬА1С в течении 2 лет терапии

• Метаболический контроль СД 2 типа тиазолидиндионами

• Различия между пио и росиглитазоном

• Сравнение влияния пиоглитазона и росиглитазона на липидный спектр у пациентов с СД2
  • Результаты метаанализа 10 двойных слепых РКИ продолжительностью 12-26 недель, в которых сравнивались эффекты пиоглитазона 15, 30 или 45 мг / день (п = 561) с эффектами розиглитазона 4 или 8 мг/день (п = 2104) на липидный профиль сыворотки крови у пациентов с СД2

• Пиоглитазон: выгоды

• Сахароснижающие препараты при сахарном диабете 2-го типа: общий подход

• Тиазолидиндионы улучшают функцию бета-клеток как у наивных пациентов с впервые выявленным СД2 так и у пациентов, ранее получавших СМ

• Терапия, направленная на инсулинорезистентность. Пиоглитазон снижает частоту развития СД 2 у лиц с предиабетом - исследование ACT NOW

• PROactive: оценка влияния пиоглитазона на макрососудистые события и смертность у пациентов с СД 2 и подтвержденными АССЗ
  • The PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events (PROactive)
    • PROactive - проспективное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное на базе 321 центров в 19 европейских странах 
    • 5238 пациентов с СД 2 типа и макро сосудистыми осложнениями (перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование не менее чем за 6 мес., ОКС не менее чем за 3 мес. до включения, атеросклероз сосудов нижних конечностей) 
    • Пациенты были рандомизированы в группы терапии пиоглитазоном с титрацией от 15 до 45 мг (п = 2605) или плацебо (п = 2633) 
    •  Исходно средний возраст пациентов составлял 62 года, средняя продолжительность СД2 - 9,5 лет, средний уровень HbA1c - 8,1% 
    • Среднее время наблюдения составляло 34,5 месяца
• Исследование PROactive

• PROactive (post hoc): Пиоглитазон снижал риск развития повторного инфаркта миокарда и повторного инсульта

• Исследование IRIS: Пиоглитазон снижал риск развития инсульта и инфаркта миокарда на 24%

• Исследование IRIS: пиоглитазон предотвращает развитие СД2 у пациентов с предиабетом и ОНМК

• PERISCOPE
  • Внутрисосудистое ультразвуковое исследование для определения площади атеросклеротической бляшки
    • Высокоточная планиметрия ВЭМ и границ просвета с помощью ВСУЗИ позволяет рассчитать площадь поперечного сечения атеросклеротической бляшки
    • % атеросклеротической бляшки = (Площадь ВЭО - Площадь просвета) / Площадь ВЭО

• Исследование PERISCOPE: пиоглитазон уменьшал объем атеросклеротической бляшки (%)

• Исследование PERISCOPE:
  • Отдельные конечные точки ВСУЗИ

• CHICAGO
  • толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (ТКИМ)
    • ТКИМ коррелируете риском развития будущих сердечно-сосудистых осложнений
    • Ультразвуковой луч настроен так, чтобы показать две параллельные эхогенные линии, соответствующие границам кровь-интима и среда-адвентиция на задней стенке общей сонной артерии
    • ТКИМ усреднялась по 70-100 показаниям вдоль 1-сантиметрового сегмента артерии проксимальнее бифуркации.

• CHICAGO: пиоглитазон уменьшал толщину комплекса интима-медиа сонных артерий у пациентов СД 2 в сравнении с СМ

• Стабильный и надежный контроль гликемии на фиксированной комбинации алоглиптина и пиоглитазона (Инкресинк) против монотерапии отделанными компонентами

• Инкресинк (алоглиптин + пиоглитазон) быстро снижает и длительно удерживает HbA1C

• Резюме результатов исследований эффективности Инкресинк (алоглиптин + пиоглитазон)
  • Инкресинк позволяет воздействовать на разные звенья патогенеза при СД2 
  • В исследованиях Инкресинк:
    • Значительно эффективнее снижает уровень HbA1c, чем любой из компонентов в отдельности
    • Позволяет длительно удерживать HbAlc под контролем 
    • Обладает рядом плейотропных эффектов: 
      • Улучшает функцию бета-клеток
      • Кардиопротекция 
      • Улучшение липидного спектра 
      • Замедление прогрессирования атеросклероза 
      • Снижение воспаления, некроза гепатоцитов при НАБЖ 
    • Хорошо переносится - без увеличения общей частоты НЯ (по данным мета-анализа рки)
• Плейотропные эффекты за рамками гликемического контроля - обобщенное резюме

• Портрет пациента

Лекция для врачей "УЗИ щитовидной железы. Узловая коллоидная гиперплазия щитовидной железы. От теории к практике". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Ольга, 45 лет
Форма железы не изменена.
Контуры: чёткие ровные.
Размеры железы: Правая доля: 15 * 21 * 55 мм, объем правой доли = 8,3 см.куб.. Левая доля: 13 * 18 * 55 мм, объем левой доли = 6,2 см. куб. Перешеек 2 мм. Общий объем = 14,5 см.куб. к = 0,479. Соотношение Vnp/Vлев= 1,34. Размеры и объем щитовидной железы соответствуют среднепопуляционной норме 4,4 < Норма < 18 см.куб (WHO, 1997). Структура изменена за счет узлового компонента. В обеих долях единичные коллоидные включения до 3-4 мм. В нижнем полюсе правой доли коллоидный узел 8 мм, аваскулярный при ЦДК.

Заключение

Мелкоузловая коллоидная гиперплазия щитовидной железы.

Лекция для врачей "УЗИ коленного сустава - тендинит сухожилия четырехглавой мышцы. Анатомия коленного сустава". 

Дополнительный материал

Анатомия коленного сустава

Основными структурами коленного сустава являются: кости, крестообразные связки, мениски, мышцы, нервы, кровеносные сосуды.

Рис.1

1 - надколенник; 2 - большеберцовая коллатеральная связка; 3 - связка надколенника; 4 - малоберцовая коллатеральная связка; 5 - бугристость малоберцовой кости; 6 - бугристость большеберцовой кости

Коленный сустав формируют две длинные трубчатые кости: бедренная (сверху) и большеберцовая (снизу). Кроме того, в передней части коленного сустава расположена небольшая косточка округлой формы, называемая надколенником или коленной чашечкой.

Два шарообразных возвышения расположены внизу бедренной кости и называются бедренными мыщелками. Они покрыты суставным хрящом и образуют суставную поверхность бедренной кости. Бедренные мыщелки контактируют с плоской поверхностью большеберцовой кости. Эта поверхность носит название большеберцовое плато.

Большеберцовое плато состоит из двух половин: медиальное большеберцовое плато расположено ближе к средней линии тела, а латеральное плато - дальше от неё. Надколенник скользит по особому желобу, образованному бедренными мыщелками, который называется пателлофеморальным углублением. Малоберцовая кость не участвует в образовании коленного сустава. Она расположена на голени латерально от большеберцовой кости. Эти кости соединены между собой посредством небольшого малоподвижного сустава.

Суставной хрящ покрывает суставные концы костей в любом суставе. Толщина суставного хряща в коленном суставе составляет около 5-6 мм. Эта ткань белого цвета с блестящей, очень гладкой поверхностью, имеет плотноэластическую консистенцию. Функция суставного хряща заключается в уменьшении сил трения при движении в суставе, а также в амортизации ударных нагрузок. Таким образом, суставной хрящ необходим там, где происходит движение двух костных поверхностей друг относительно друга. В коленном суставе, суставной хрящ покрывает суставные концы бедреной и большеберцовой костей, а также заднюю поверхность надколенника.

Крестообразные связки и мениски

Мениски коленного сустава представляют собой хрящевые прокладки, которые выполняют роль амортизаторов в суставе, а так же стабилизируют коленный сустав и увеличивают конгруентность суставных поверхностей в коленном суставе. При движениях в коленном суставе мениски сжимаются, их форма изменяется. Менисков в коленном суставе два - наружный (латеральный) и внутренний (медиальный).

Рис.2
1. Суставной хрящ; 2. Бедро; З. Задняя крестообразная связка; 4. Передняя крестообразная связка; 5. Медиальный мениск; б. Латеральный мениск.

По форме медиальный мениск обычно напоминает букву «С», а латеральный — правильную полуокружность. Оба мениска образованы волокнистым хрящом и прикрепляются спереди и сзади к большеберцовой кости. Медиальный мениск, кроме того, прикреплен по наружному краю к капсуле коленного сустава так называемой венечной связкой. Утолщение капсулы в области средней части тела мениска образовано внутренней большеберцовой коллатеральной связкой. Прикрепление медиального мениска и к капсуле, и к большеберцовой кости делает его менее подвижным по сравнению с латеральным мениском.

Латеральный мениск покрывает большую часть верхней латеральной суставной поверхности большеберцовой кости и в отличие от медиального мениска имеет форму почти правильной полуокружности. Латеральные мениски, распространяющиеся на суставную поверхность больше, чем в норме, получили название дисковидных; они встречаются, согласно сообщениям, у 3,5—5% людей. Вследствие более округлой формы латерального мениска передняя и задняя точки прикрепления его к большеберцовой кости лежат ближе одна к другой. Чуть медиальнее переднего рога латерального мениска находится место прикрепления передней крестообразной связки. Передняя и задняя мениско-бедренные связки, прикрепляющие задний рог латерального мениска к медиальному мыщелку бедренной кости, проходят спереди и сзади от задней крестообразной связки и называются также связкой Хамфри и связкой Врисберга со ответственно. Среди дисковидных менисков можно выделить так называемые сплошные дисковидные (целиком покрывающие верхнюю латеральную суставную поверхность большеберцовой кости), полудисковидные и варианты Врисберга. У последних задний рог фиксирован к кости только связкой Врисберга.

По заднелатеральной поверхности сустава, через щель между капсулой и латеральным мениском, в полость сустава проникает сухожилие подколенной мышцы. Оно прикреплено к мениску тонкими пучками, выполняющими, по-видимому, стабилизирующую функцию. К капсуле сустава латеральный мениск фиксирован гораздо слабее медиального и поэтому легче смещается.

1. Связка Висберга; 2. Задняя крестообразная связка; З.Внутренняя часть большеберцовой коллатеральной связки; 4. Наружная часть коллатеральной связки; 5. Медиальный мениск; 6. Передняя крестообразная связка; 7. Поперечная связка колена; 8. Венечная связка; 9. Капсула коленного сустава; 10. Латеральный мениск; 11. Щель сухожилия подколенной мышцы; 12.Сухожилие подколенной мышцы; 13. Малоберцовая коллатеральная связка; 14 Связка Хамфри.

Микроструктура мениска в норме представлена коллагеновыми волокнами, которые в основном располагаются циркулярно и лишь в небольшом количестве радиально. Радиально волокна ориентированы главным образом у поверхности мениска; перекрещиваясь, они образуют сеть, обеспечивающую, как полагают, устойчивость поверхности мениска к силе сдвига. Циркулярные волокна составляют основную часть сердцевины менисков; такое расположение волокон обеспечивает распределение продольной нагрузки на коленный сустав. В пересчете на сухое вещество мениск состоит примерно на 60—70% из коллагена, на 8—13% — из белков внеклеточного матрикса и на 0,6% — из эластина.

Связки - это плотные образования из соединительной ткани, которые необходимы для фиксации концов костей друг с другом. Вблизи каждого коленного сустава, в боковых отделах, находятся медиальная и латеральная коллатеральные связки. Они дополнительно укрепляют суставную капсулу, ограничивая боковые движения в коленном суставе.

Сбоку от сустава мениски сращены с капсулой сустава и имеют кровоснабжение от артерий капсулы. Внутренние части находятся в глубине сустава и собственного кровоснабжения не имеют, а питание их тканей осуществляется за счет циркуляции внутрисуставной жидкости. Поэтому повреждения менисков рядом с капсулой сустава срастаются хорошо, а разрывы внутренней части, в глубине коленного сустава не срастаются совсем.

Спереди сустава они соединяются поперечной связкой. Наружный мениск более подвижен, чем внутренний, поэтому его травматические повреждения происходят реже. Внутренний мениск менее подвижен и связан с внутренней боковой связкой коленного сустава, поэтому травма часто сочетается с повреждением и этой связки.

Нередко разрывы менисков сочетаются с повреждением боковых и крестообразных связок, переломами костей, участвующих в образовании коленного сустава. Оторванная часть мениска, сохраняя связь с передним и задним рогом, часто перемещается, ущемляется между мыщелками бедра и голени, вызывая блокаду сустава, которая проявляется внезапным ограничением движения (преимущественно разгибания), острой болью, прогрессирующим травматическим синовитом.

Очень важно уметь точно и быстро распознать повреждение коленного сустава. Боль в колене может быть следствием самых разных причин, однако в большинстве случаев она обусловлена одним или несколькими из следующих повреждений: разрывом мениска, повреждением хряща, остеохондральным переломом, повреждением связок. Клиническая картина этих повреждений может быть одна и та же, но детально собранный анамнез и внимательное физикальное исследование, дополненное лучевыми методами диагностики, помогают правильно поставить диагноз.

В первый момент после травмы трудно оценить её серьезность. Сильная боль, отёк, ограничение движений в конечности - признаки ушиба или перелома. Сразу после травмы необходимо: обеспечить покой травмированной конечности; наложить лёд или холодный компресс на ушибленное место.

Лекция для врачей "5 вредных YouTube-советов, которые испортят вашу кожу". Лекцию для врачей проводит врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог, сертифицированный тренер по инъекционным и лазерным методикам в косметологии Амина Сергеевна Пирманова

Лекция для врачей "Убрать растяжки навсегда? Методы борьбы со стриями: от кремов до медицинских процедур". Лекцию для врачей проводит врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог, сертифицированный тренер по инъекционным и лазерным методикам в косметологии Амина Сергеевна Пирманова

Классификация пневмоний по условиям возникновения

1. Внебольничная (приобретённая вне лечебного учреждения) пневмония
2. Нозокомиальная (приобретённая в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная);
3. Аспирационная пневмония;
4. Пневмония у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ, ятрогенная иммуносупрессия)

Обследование пациента с подозрением на пневмонию при поступлении

Критерии тяжелого течения ВП (при наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая)

Показания для вызова врача анестезиолога-реаниматолога при поступлении и в стационар пациента с ВП

Контрольные обследования в период лечения пневмонии и оценка состояния

Критерии IDSA/ATS тяжелой внебольничной пневмонии

Лабораторное ведение в ОРИТ

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

Выбор АБ препарата при неэффективности стартовой терапии у госпитализированных пациентов

Выбор АБ препарата при неэффективности стартовой терапии у госпитализированных пациентов

Рекомендуемые дозы АМП у больных ВП с нормальной функцией печени и почек