Неврологические последствия COVID-19. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Неврологические последствия COVID-19". Лекцию для врачей приводит д.м.н., профессор Г. Р. Табеева 

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Полиорганные поражения
  • Острый коронарный синдром
  • Аритмии 
  • Экзацербация сердечной недостаточности
  • Правожелудочковая дисфункция 
  • Миокардит 
  • Тампонада 
  • Нарушения микроциркуляции
  • Тяжелая воспалительная нагрузка Гипоксия
  • ---
  • Гепатоцеллюлярное повреждение 
  • Синдром высвобождения цитокинов, гипоксия
  • Возможная вирусная инвазия 
  • Лекарственно-индуцированное поражение печени ЖКТ симптомы 
  • Вирусная инвазия ACE2/Ang 1-7 нарушения
  • Гипофосфатемия
  • Поражение слизистых мембран
  • ---
  • Острый диссеминированный энцефаломиелит 
  • Синдром Гийена-Барре 
  • Аутоиммунные воспалительные реакции, триггируемые вирусом
  • ---
  • Гиперемия конъюнктивы
  • Хемоз, эпифора 
  • Повышенная секреция
  • ---
  • Эритематозная сыпь, крапивница, ветряная оспа везикулы, петехии
  • ---
  • D-dimer ↑, FDP ↑, тромбоцитопения
  • Эндотелиальная дисфункция 
  • Лимфопения, макрофагальное повреждение 
  • ТNF-альфа ↑, IL-6 ↑, IL-10 ↑, CD-4+/CD8+ T cells ↓, NK cell ↓, ↓T cell 
  • Hemoglobin ↓, Ferritin ↑
  • ---
  • Панкреатит легкой степени
  • Возможное вирусное вторжение 
  • Гипоксия 
  • Панкреатит может облегчить ОРДС
  • ---
  • Гломерулярные и трубчатые повреждения
  • Вирусное вторжение 
  • Воспалительная реакция 
  • Гипоксия 
  • Гипокалиемия АСЕ2 / Ang 1-7 нарушения 
  • ---
  • Неврологические симптомы
    • Возможное вирусное вторжение
    • Интракраниальное высвобождение цитокинов 
    • Повреждение ГЭБ
    • Экзацербация нейроинвазии вследствие сердечно-легочной недостаточности
  • ---
  • Пневмония
  • Повреждение пневмоцитов ОРДС 
  • Повышенная проницаемость сосудов (нарушение АСЕ2 / Ang 1-7) 
  • Тромботическая микроангиопатия 
  • Нарушения оксигенации
• Масштаб пандемии COVID-19 приведет к серьезным неврологическим заболеваниям, будь то прямая инфекция (редко), параинфекционные осложнения (реже) или критические состояния в целом (часто)
  • Учитывая высокий уровень заражения COVID-19 среди населения в целом, вероятны случаи случайного совпадения манифестации неврологических заболеваний, поэтому необходим рациональный подход в установлении причинно-следственных связей 
  • Однако с другой стороны, во время пандемии многие неврологические проявления COVID 19 могут остаться нераспознанными ввиду снижения доступности визуализации и анализа спинномозговой жидкости у пациентов с COVID-19 с разнообразными неврологическими симптомами 
  • Учитывая масштаб пандемии, вероятно, реальное бремя неврологических последствий будет значительным
• Первое ретроспективное исследование (январь 2019-февраль 2020) в трех центрах г. Ухань показало, что в выборке из 214 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 36 % имели неврологические проявления, чаще при тяжелых случаях (45,6%)
  • Выводы: COVID-19 может вызывать неврологические проявления широкого спектра, которые могут манифестировать рано (даже до появления респираторных симптомов) и коррелируют с тяжестью
    заболевания

• Неврологическая манифестация COVID-19

• Последующее наблюдение из Китая
  COVID-19 протекает в две фазы: начальная фаза инкубации и более поздняя фаза клинических симптомов 
  • У пациентов на начальной стадии инкубации часто наблюдаются скрытые клинические симптомы, но в этот период высококонтагиозны 
  • Хотя в острой фазе доминируют респираторные проявления, отмечались часто неврологические симптомы в первые 1-2 дня клинической симптоматической фазы 
  • На более поздней клинической симптоматической фазе иммунная система полностью активируется, и в этой фазе болезнь может перейти в стадию тяжелой инфекции 
  • На этой стадии может развиваться системная ангиопатия, тромбоз, инсульт и даже острая геморрагическая некротизирующая энцефалопатия 
  • Первый случай ишемического инсульта произошел через 2 недели после начала клинической симптоматической фазы
• Хронологическая последовательность положительных тестов, клинических проявлений предполагаемых механизмов неврологических нарушений при COVID-19
  • Светлые полосы - конкретные временные рамки не определены
  • Синие полосы - период, в течение которого вирусная РНК SARS-CoV-2 и антитела IgM или IgG к SARS-CoV-2 могут быть обнаружены либо при РВ-ПЦР, либо при тестировании на антитела
  • Красные полосы представляют длительность клинических проявлений, вт.ч. продолжительность системных или респираторных симптомов COVID-19 и временной интервал между появлением симптомов COVID-19 и симптомами энцефалита, миелита, острого диссеминированного энцефаломиелита, синдрома Гийена-Барре и цереброваскулярного заболевания 
  • Зеленые полосы представляют предполагаемые механизмы, которые могут привести к неврологическим последствиям COVID-19 по аналогии с другими вирусными заболеваниями 
  • Динамика продукции антител IgG к SARS-CoV-2 неизвестна за пределами нескольких недель, хотя по аналогии с другими вирусами можно ожидать, что она будет сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет
• Хронология подострых и хронических последствий COVID-19 (april 2021)
  • Острый COVID-19 обычно длится до 4 недель с момента появления симптомов
  • Подострый COVID-19 определяется как стойкие симптомы и/или отсроченные осложнения возникающие по истечении 4 недель с момента появления симптомов

• Стадии (временные рамки) развития последствий COVID-19
  • Единая стадийная классификация клинический последствий COVID-19 не разработана 
  • Было предложено рассматривать персистирование или развитие клинический проявлений в течение 3-4 недель с момента появления острых симптомов COVID 19 рассматривать как последствия, поскольку репликационно-способный SARS-CoV-2 не был выделен через 3 недели от момента начала заболевания

• Острый период: неврологические проявления
  • При обследовании во время госпитализации:
    • Миалгии - от 14,4 до 100% 
    • Инсомнии — 30,5% 
    • Головокружения — 9-7% 
    • Атаксии — 0,5-1% 
    • Головные боли — 3,4-41% 
    • Нарушения обоняния и вкуса — 19,7% 
      • гипосмии 1,8-30,0% 
      • гипогевзии — 5,6% 
      • дисгевзии — 8,5% 
      • агевзии — 1,7% 
    • Психические нарушения: 
      • тревога (8,5-28,8%) 
      • депрессия (9,5-16,5%)
• 25% больных требуют оказания неотложной помощи по причине: ажитация, страх, панические атаки, спутанность сознания, психомоторное возбуждение, дезориентация, делирий, сомноленция, оглушение, сопор, кома, эпилептические приступы 
  • Среди описанных случаев ЦВЗ:
    • Инфаркт мозга 5-31%
    • Геморрагический инсульт до 6% 
    • Тромбоз венозных синусов 0,5% 
    • Развитие расстройств сознания у 8-15% больных может быть причинно связано помимо острого нарушения мозгового кровообращения с регионарным воспалением, венозным застоем, отеком, гипоксией мозга, повышением интракраниального давления, возникновением неконвульсивного эпилептического статуса
• Подострые проявления COVID-19. Наиболее масштабные наблюдения: анализ 140-1733 пациентов
  • Поданным обсервационных наблюдений 38 клиник Michigan, United States (телефонное интервью 1250 пациентов) 
  • 6.7% умерли, 15.1% потребовалась госпитализация
  • 32.6% пациентов сообщили о наличии персистирующих симптомов, из них 18.9% - появление новых или ухудшение проявлений 
  • Наиболее частые: диспноэ при ходьбе (22.9%), кашель (15.4%), стойкая потеря обоняния\или вкуса (13.1%)

• Неврологическая манифестация COVID-19: классификация
  • Центральная нервная система
    • Головная боль 
    • Головокружение 
    • Атаксия 
    • Нарушение сознания 
    • Острое нарушение мозгового кровообращения 
    • Острая геморрагическая некротизирующая энцефалопатия 
    • Энцефалопатия 
    • Энцефалит 
    • Эпилепсия
  • Периферическая нервная система
    • Гипогевзия 
    • Гипосмия 
    • Невралгии 
    • Синдром Гийена-Барре 
    • Поражение скелетных мышц
• Опубликованные случаи неврологических нарушений у пациентов с COVID-19
  • Обсервационные серии случаев (январь 2021) показывают высокую частоту неврологических проявлений: от 31% до 69% с тяжелым течением COVID-19 (тяжесть определяется респираторным статусом) и в 21% случаев - при легком течении. Примерно 25% из них могут быть связаны с прямым вовлечение ЦНС 
  • Основные симптомы: головокружение, головная боль. В тяжелых случаях - ажитация и нарушения сознания, припадки, пирамидные знаки. В более легких случаях - нарушения обоняния (самый ранний симптом) и вкуса
  • Основные неврологические при тяжелых случаях COVID-19 ассоциировано с развитием нескольких патологических факторов: гиперкоагуляции, индуцированного воспалением, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (DIC), эндотелиальной дисфункцией, церебральной ишемией 
  • Подтвержденные случаи тяжелых неврологических заболеваний редки, описываются в нескольких сериях наблюдений и могут быть разделены на пять категорий: энцефалопатии, воспалительный заболевания ЦНС, включая энцефалиты, острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM), миелит, и ишемические инсульты
  • В 5,7% случаев тяжелого COVID-19 развивается ишемический инсульт, который может развиваться в острый и отставленный период 
  • Серия случаев 43 пациентов в возрасте 24-69 лет отделения неотложной неврологии: 3 - энцефалит; 4 - острая некротизирующая энцефалопатия; 2 - клинико-радиологические признаки эндотелиита (без патоморфологического подтверждения); 2 - ADEM и 1 - некротизирующий миелит
• Пути проникновения SARS-CoV-2 и основные формы патологии
  • COVID-19 - это двухфазное заболевание: фаза 1 - инфицирования из-за широкой экспрессии основных связанных с инфекцией генов человека АСЕ2, TMPRSS2 и CTSB/L в тканях дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта и фаза 2 воспалительных иммунных реакций, которые вызывают гиперцитокинемию, агрессивное воспаление (органотропизм SARS-CoV-2), сопутствующее повреждение ткани и системное поражение
  • а. Основные молекулярные пути SARS-CoV-2: 10. Поражение легких SARS-CoV-2 в легких (ARDS); 11. расширение сосудов, повышенная проницаемость капилляров, апоптоз/некроз эндотелиальных клеток, а также 12. «цитокиновый шторм», вызванный ОРДС, и вероятное проникновение вируса в кровоток
  • b. Места потенциального инфицирования SARS-CoV-2 органов в пищеварительном тракте других органах, например, слюнных железах, печени, желчном пузыре и поджелудочной железе
  • с. Центральная (головной, спинной мозг) и периферическая нервная система как путь заражения SARS-CoV-2; Воздействие COVID-19 на нервную систему может быть связано с опосредованным инфекцией SARS-CoV-2

• Возможные пути распространения SARS-CoV-2 в ЦНС
  • a) После того, как SARS-CoV-2 2 вдыхается в полость носа, вирус может перемещаться в ЦНС посредством ретроградного аксонального транспорта по сенсорным обонятельным нервам через решетчатую пластинку. Этот путь позволяет обходить ГЭБ
  • b) SARS-CoV-2 может распространиться в системный кровоток. Достигнув ГЭБ, SARS-CoV-2 может вторгаться в эндотелиальные клетки за счет взаимодействия с белками, образованными эндотелиальными клетками ГЭБ, или фагоцитоза иммунными клетками
  •  c) В обоих случаях инфицированные SARS-CoV-2, выделяют интерфероны типа I, которые предупреждают соседние и иммунные клетки о присутствии патогена. В нормальных условиях инфицированные клетки уничтожаются иммунными клетками хозяина, чтобы предотвратить дальнейшую репликацию и распространение SARS-CoV-2
  • Эти механизмы называют трансцеллюлярной миграцией, параклеточной миграцией (стратегия «троянского коня»)

• Потенциальные механизмы поражения нервной системы
  • Возможные механизмы передачи коронавируса в центральную нервную систему. (1) Первичные нейроны обонятельного эпителия и обонятельная луковица. (2) Инфицированные моноциты/макрофаги могут проникать через ГЭБ и инфицировать нервные клетки. (3) Взаимодействие коронавируса с рецепторами АСЕ2 на эндотелиальных клетках ГЭБ. (4) Транссинаптическая передача между нейронами ПНС и ЦНС

• Области мозга, экспрессирующие рецепторы ангиотензин-превращающего фермента 2 (ACE 2)

• Иммуно-модулируемые

• SARS-CoV-2 и неврологические последствия

• Нейровизуализация у пациентов с неврологическими проявлениями и верифицированным диагнозом COVID-19
  • (A) Гиперинтенсивность вдоль стенки нижнего рога правого бокового желудочка на ДВИ, указывающая на вентрикулит 
  • (B) Гиперинтенсивные изменения сигнала в правой височной доле и гиппокампе с небольшой атрофией гиппокампа на FLAIR у пациента с энцефалитом и COVID-19 
  • (C) Гиперинтенсивность в медиальных височных долях и таламусе с двух сторон на T2/FLAIR 
  • (D) Признаки геморрагии, на что указывает гипоинтенсивный сигнал у пациента с острой некротизирующей энцефалопатией и подтвержденным COVID-19 
  • (E) КТ ишемический очаг в левой затылочной доле 
  • (F) КТ ишемический очаг в правой лобной прецентральной извилине у пациента с COVID-19

• Неврологические осложнения COVID-19: классификация
  • Неспецифические
    • Головная боль 
    • Головокружение 
    • Атаксия 
    • Нарушение сознания 
    • Агевзия
    • Аносмия 
    • Миалгии 
    • Слабость
  • Специфические
    • Ишемический инсульт 
    • Геморрагический инсульт (САК, ВМК) 
    • Энцефалопатия 
    • Острый некротизирующая геморрагическая энцефалопатия 
    • Энцефалит
    • Анти N-Methyl-D-Aspartate Receptor (NMDAR) энцефалит
    • Менингит\энцефалит 
    • Острый миелит 
    • Синдром Гийена-Барре
    • Синдром Миллера-Фишера
    • Демиелинизация ЦНС
    • Припадки 
    • Симметричная полинейропатия 
    • Рабдомиолиз 
    • Педиатрические (MIS-C)
• Цереброваскулярные заболевания и SARS-CoV-2
  • Еще в начале пандемии N. Chen с соавт. обнаружили, что среди госпитализированных пациентов в г. Ухань (Китай) 40% имели сопутствующие цереброваскулярные и сердечно-сосудистые заболевания
  • В исследовании 138 госпитализированных пациентов с COVID-19 в г. Ухани в 5,1% случаев были выявлены сопутствующие ЦВЗ, среди поступивших в отделение интенсивной терапии их было 16,7%, тогда как среди не нуждавшихся в госпитализации ЦВЗ выявлялось лишь в 1% случаев
  • Ретроспективный анализ 221 случая госпитализаций по поводу COVID-19 выявил ОНМК у 5,9% больных: у 5% диагностирован ишемический инсульт, у 0,5% - тромбоз венозных синусов и в 0,5% - внутримозговое кровоизлияние Пациенты с сопутствующим ЦВЗ были старше и имели сопутствующие ССЗ и характеризовались более тяжелым течением инфекции
  • В других исследованиях, проведенных в г. Ухань, обнаруживалась схожая распространенности острых цереброваскулярных событий и их ассоциация с тяжелым течением COVID-19
• Цереброваскулярные заболевания и SARS-CoV-2 по данным систематического обзора

• Когортные исследования частоты цереброваскулярных событий у госпитализированных пациентов с COVID-19

• Случай острой проксимальной окклюзии правой СМА в период госпитализации у пациента с COVID-19
  • Мужчина 65 лет с АГ и СД, острый дебют: левосторонняя гемиплегия, дизартрия, neglect и офтальмопарез справа. Минимально выраженные респираторные симптомы. Были выполнены экстренно КТ головного мозга и КТА: окклюзия проксимальной правой средней мозговой артерии (СМА) была продемонстрирована на КТА (панель А, стрелка) с развивающимся инфарктом правой СМА. Окклюзия правой СМА также была подтверждена при 3D-реконструкции на КТА (панель В, пунктирный круг).
    Пациенту не назначался ни внутривенный тромболизис из-за отсроченного обращения, ни механическая тромбэктомия из-за неблагоприятного профиля перфузии. Впоследствии была проведена МРТ головного мозга, которая показала ограниченную диффузию на территории правой СМА, подтверждающую большой инфаркт правой СМА (панель С). Инфекция SARS-CoV-2 была подтверждена на 9-й день госпитализации. При 3-месячном наблюдении у пациента было 4 балла по модифицированной шкале Рэнкина со стойким тяжелым левым гемипарезом

• Геморрагические инсульты у пациентов с COVID-19
  • Опубликовано несколько клинических случаев и когортных наблюдений САК, ВМК и субдуральной гематомы у пациентов с COVID-19: отмечен более молодой возраст и отсутствие ФР
  • Частота не превышает 0,5% среди госпитализированных пациентов с COVID-19 и не отличается от такой у пациентов без COVID-19 
  • Основные обсуждаемые механизмы: первичные факторы (инактивация через АСЕ2, эндотелиальная дисфункция, коагулопатия или гипокоагуляция) или, скорее, вторичные эффекты COVID-19 (как почечная недостаточность, цирроз печени с сопутствующей терапевтической антикоагулянтной терапией у критически больных пожилых людей) 
  • Атипичная клиника мультифокального поражения, выявляемого у пациентов с COVID-19, указывает на некоторую форму васкулопатии, которая, вероятно, действует синергетически с вышеупомянутыми факторами, вызывая ВМК. Патоморфологические исследования в отдельных случаях демонстрируют повреждения (дегенерация) эндотелия и нейропиля 
  • Церебральные микрокровоизлияния также были продемонстрированы у критически больных пациентов с COVID-19 и могут проявляться как с лейкоэнцефалопатией, так и без нее 
  • Атипичное расположение церебральных микрокровоизлияний в мозолистом теле и юкстакортикальной области может вызвать подозрение на инфекцию SARS-CoV-2 у пациентов в критическом состоянии. Однако очень похожая картина ранее наблюдалась у тяжелобольных пациентов с дыхательной недостаточностью, не инфицированных COVID-19
• ВМК на 12 день у женщины 55 лет с АГ и СД с диагнозом SARS-CoV-2 с легкими респираторными симптомами. КТ: большое левополушарное кровоизлияние с компрессией ипсилатерального бокового желудочка и смещением (панель А). Гематома неправильной, многодольчатой формы (панели А и В)

• Церебральный венозный тромбоз у пациентов с COVID-19
  • Венозные тромбоэмболические явления, такие как тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен, выявляются с высокой частотой у пациентов с COVID-19, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, даже несмотря на лечение антикоагулянтами 
  • Из 17799 госпитализированных пациентов ЦВТ выявлен у 6 пациентов
  • Головная боль и нарушение сознания при COVID-19 могут нивелировать ЦВТ
• 59-летняя женщина с жалобой на сильную нарастающую головную боль. При обследовании двусторонний отек диска зрительного нерва. КТ: ишемическое поражение в затылочной доле (панель А). МРТ: отсутствие кровотока в левом поперечном и сигмовидном синусах (панель В) 
  • 10 дней у нее была температура, кашель и боль в горле. Подтвержден положительный результат ПЦР на SARS-CoV2
  • КТ грудной клетки: феномен «матового стекла» (панель С)

• Красные флаги COVID-19 в диагностике инсульта, связанного с COVID-19
  • Своевременная диагностика и лечение острого ЦВЗ, осложняющего COVID-19, имеют важное значение, поскольку сосуществующий инсульт, по-видимому, негативно влияет на исходу пациентов с инфекцией SARS-CoV-2
  • ИИ особенности: часто проявляется мультитерриториальным распределением, эмболическим паттерном и геморрагической трансформацией
  • Поражение крупных сосудов часто у более молодых пациентов без известных ФР инсульта. Нетипичная локализация (напр. мозолистое тело) или вовлечение заднего бассейна кровообращения чаще выявляются при COVID-19
  • Состояние гиперкоагуляции, кардиоэмболия или парадоксальная эмболия из-за COVID-19 могут быть потенциальными причинами такого инсульта 
  • Уровень сознания является важным компонентом шкалы стратификации риска, связанной с тяжелым COVID
  • Пациенты с ВМК при COVID-19 более молодого возраста
  • Коагулопатия считается наиболее распространенной этиологией ВМК, тогда как пациенты с отрицательным о результатом COVID-19 чаще всего страдали от АГ
  • Спонтанные ВМК чаще глубинные 
  • Терапия антикоагулянтами - ФР ВМК 
  • Персистирующая головная боль и изменение уровня сознания, спутанность, ажитация в сочетании с высоким уровнем D-димеров (> 2,0 нг / мл) могут указывать на цереброваскулярные осложнения
• Мультитерриториальные инфаркты у пациента с COVID-19

• Исходы ЦВЗ осложнений при COVID-19. Клинические исходы при выписке пациентов с COVID-19 с ЦВЗ по сравнению с ЦВЗ с COVID-19-негативными пациентами

• Постковидный синдром
  • Стойкий nocт-COVID-синдром является патологическим состоянием, которое включает стойкие физические, соматические и когнитивные последствия после COVID-19. Потенциальные долгосрочные последствия nocт-COVID-синдрома будут приобретать все большее значение по мере того, как количество выздоравливающих будет увеличиваться
    • Пост-острый синдром COVID-19 - это новый термин для описания осложнений, которые выходят за рамки продолжительности первоначального заболевания после выздоровления от SARSCoV-2
    • 35% пациентов с COVID-19 легкой степени не возвращаются к исходному уровню функционирования 
    • Наиболее стойкими (более шести недель) симптомами были: утомляемость (92%), потеря концентрации или памяти (74%), слабость (68%), головная боль (65%) и головокружение (64%) 
    • 87,4% пациентов с COVID-19 сообщили о сохранении по крайней мере одного симптома 
    • Заметное снижение качества жизни у 44,1%
• Респираторные вирусные инфекции часто сопровождаются постинфекционными состояниями, которые обусловлены влиянием процессов воспаления, выработки цитокинов и гибели клеток, что может быть связано с окислительно-восстановительным дисбалансом, перепроизводством АФК или окислительным стрессом 
  • Механизмы производства и утилизации и элиминации имеют решающее значение для репликации вируса, высвобождения вирионов и возникновения связанных с этим расстройств

• Окислительный стресс и гипоксия при COVID-19 - ведущие патогенетические процессы, обуславливающие повреждения органов и систем
  • C0VID-19 инфекция связана с вызванным нейтрофилией повышенным образованием активных форм кислорода
    и снижением активности антиоксидантных систем
  • Негативное действие радикалов кислорода на функции как легочных клеток, так и эритроцитов - основной фактор гипоксической дыхательной недостаточности, наблюдаемой при COVID-19

• Окислительный стресс и гипоксия при COVID-19 - ведущие патогенетические процессы, обуславливающие повреждения органов и систем
  • SARS-C0V-2 связан с повышением уровня свободного гема и железа, что приводит к образованию активных форм кислорода и гемической гипоксии

• В периоде реабилитации после COVID-19 многие симптомы перенесенного заболевания сохраняются
  • Елена, 48 лет. COVID-19 в анамнезе. КТ 2 25%. СОЭ выше нормы

• Этоксидол
  • Оригинальный высокоэффективный антиоксидант с комплексным механизмом действия
  • Этоксидол - антиоксидант нового поколения, обладающий антигипоксантным действием
  • МНН: этилметилгидроксипиридина малат
  • Формы выпуска:
    • Раствор (ампулы 50 мг/мл) 2 мл №10 / 5 мл №10
    • Таблетки жевательные 100 мг №20 / 100 мг №50
• Этоксидол
  • Эффекты (фармакодинамика) 
    • Является ингибитором свободнорадикальных процессов. Действие: 
      • Антиоксидантное 
      • Антигипоксантное
      • Мембранопротекторное 
      • Улучшает метаболизм (повышает уровень АТФ в клетках) 
      • Улучшает кровоснабжение (микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов) 
      • Ноотропное
      • Гиполипидемическое
• Свойства и механизмы действия Этоксидола: 
  • По сравнению с молекулой сукцинат, малат лучше проникает через ГЭБ
  • Восстанавливает собственную антиоксидантную систему организма (активность глутатиона) 
  • Дает клеткам в 2,5 раза больше АТФ в условиях ишемии, чем сукцинат
• Психосоциальные последствия COVID-19

• Нейропсихиатрические последствия COVID-19

• COVID-19, тревога и депрессия
  • В патогенезе тревожно-депрессивных расстройств ключевую роль играют воспалительные, иммунные факторы, влияющие на нейрогенез, пластичность, синаптическую трансмиссии, синтез и секрецию нейротрофических факторов и функциональную целостность мозга, особенно у лиц пожилого возраста. Эти изменения коррелируют с тяжестью депрессии 
  • Распространенность депрессии, тревоги и их комбинации в период СОVID-19 составляет 43.7%, 37.4%, и 31.3%, соответственно 
  • Основные факторы: социальная изоляция, страх заражения, экономические последствия, зависимости, стигматизация 
  • Тенденция к увеличению распространенности (США)

• COVID-19, тревога и депрессия
  •  Проспективное исследование в США: анализ пациентов в течение 14 дней госпитализации 
  • 36% - тревожные и 29% - депрессивные расстройства 
  • Через 14 дней - представленность 9% и 20%, соответственно 
  • Хотя тревога и депрессия - самые распространенные НП расстройства, большинство пациентов не отвечают диагностическим критериям 
  • Вновь выявленные случаи тревоги составляют 12.8%, депрессии - 9.9%, суицидальные идеации - 3.5%
  • По данным статистики (Китай) частота выявленных случаев тревожных и депрессивных расстройств среди пациентов COVID-19 по мере развития пандемии снижается
• Посттравматическое стрессовое расстройство в период пандемии COVID-19
  • Распространенность ПТСР среди пациентов с COVID-19 20% - 30%, а среди госпитализированных пациентов - 96,2% 
  • COVID-19 и ПРСР имеют общие факторы риска: ожирение СД, метаболический синдром, ССЗ и аутоиммунные заболевания

• COVID-19, тревога и депрессия
  • Проспективное исследование последствий карантина в Великобритании (20 недель lockdown) 36520 участников

• Пост COVID-19 стрессовое расстройство
  • Протективные факторы
    • Социальная поддержка 
    • Финансовая стабильность/работа
    • Система здравоохранения 
    • Безопасность на работе 
    • Физическая активность 
    • Социальная активность 
    • Временные рамки тестирования на COVID
  • Стрессоры
    • Тяжесть заболевания
    • Госпитализация 
    • Свидетельство смерти 
    • Потеря близкого человека 
    • Чрезмерная осведомленность о COVID-19
    • Длительность карантина COVID-19
    • Социальная изоляция 
    • Потеря дохода/работы 
    • Удаленность места работы 
    • Необходимость ухода за кем-либо 
    • Трудность принятия медицинских решений
• Тералиджен
  • Тералиджен - сбалансированный безопасный вегетокорректор мультимодальным механизмом действия
  •  Редукция тревоги, нарушений сна и вегетативных проявлений
  • Безопасность применения 
    • Нет ограничения по длительности приема
    • Побочные эффекты крайне редки и выражены незначительно
  • МНН: алимемазин
  • Формы выпуска:
    • Таблетки 5 мг №25, №50 и №100 Тералиджен ретард, таблетки с пролонгированным высвобождением, 20 мг №30 Раствор (ампулы 5 мг/мл) 5 мл №10. Отпускается по рецепту врача
• Тералиджен
  • 5 ЭФФЕКТОВ: 
    • 1. Седативный (успокаивающий) преходящий (редукция возбуждения)
    • 2. Анксиолитический (редукция тревоги)
    • 3. Гипнотический (редукция бессонницы) 
    • 4. Вегетостабилизирующий (редукция вегетативных нарушений)
    • 5. Противоаллергический (редукция проявлений аллергии)
      • Начало эффекта - через 15-20 мин. - возможность экстренной помощи и быстрому облегчению симптомов
      • Длительность действия таблеток (5 мг) - 6-8 ч - оптимальна для снотворного препарата 
      • Оказывает мультимодальное действие - эффективен для купирования множественной симптоматики 
      • Широкий спектр показаний 
      • Легкий подбор эффективной дозы
• Тералиджен Валента таблетки 5 мг. Имеет широчайший спектр показаний для взрослых и детей с 7 лет
  • Показания для взрослых и детей с 7 лет 
    • В качестве успокаивающего, противотревожного и средства, улучшающего засыпание:
      • 1. Соматоформные расстройства или вегетативная дисфункция 
      • 2. Расстройства настроения (аффективные) с тревогой 
      • 3. Органическое и генерализованные тревожные расстройства
      • 4. Ипохондрическое расстройство 
      • 5. Шизофрения 
      • 6. Деменция с проявлениями психомоторного возбуждения, аффектом и тревогой
      • 7. Бессонница и другие ......
• Тералиджен ретард 20 мг №30. Пролонгированная форма Тералиджена
  •  Тералиджен - сбалансированный безопасный вегетокорректор с мультимодальным механизмом действия
    • Редукция тревоги, нарушений сна и вегетативных проявлений
    • Плавное действие в течение суток
    • Безопасность применения
    • Нет ограничения по длительности приема 
    • Побочные эффекты крайне редки и выражены незначительно
    • Удобство применения и повышение комплаенса. 1 таблетка в день
• Тералиджен ретард 20 мг №30. Рекомендованные дозировки
  • Применяют в необходимой дозе 1 или 2 раза в день с интервалом в 12 часов в одно и тоже время
  • Возможно применять Тералиджен ретард после приема Тералиджена в лекарственных формах таблетки 5 мг и раствор для внутримышечного введения 5 мг/мл
  • Длительность курсового лечения от 2 до б и более месяцев ч определяется врачом
  • Максимальная доза для взрослых - 500 мг/сут, для лиц старше 60 лет - 200 мг/сут

• Титрация - обеспечивает высокую приверженность к терапии. Клинически апробированная схема приема Тералиджен

• Эффективность Тералиджена в купировании дистресса и тревоги

• Динамика психовегетативных жалоб на Тералиджене
  • Терапия Тералидженом (10-20 мг/сут, в течение 4-х недель) позволила эффективно и достоверно (р<0,05) снизить частоту основных жалоб

• Тералиджен. Высокий уровень безопасности и хорошая переносимость
  • По данным наблюдательной программы СТАРТ-2 у 1924 пациентов с диагнозом вегетативного расстройства на терапии Тералидженом
    • У 98,1% пациентов отмечена хорошая переносимость терапии 
    • Лишь у 7,3% пациентов были зафиксированы нежелательные явления: сонливость 5,6% (преходящего характера, которая исчезала в процессе титрования дозы), слабость 0,6%, головокружение 0,5%, ощущение заторможенности 0,4% и/или тошноты - 0,4%
    • Не зарегистрировано серьезных нежелательных явлений