Все лекции для врачей удобным списком

Неврологические заболевания. Long-COVID инфекции. Часть 7. Лекция для врачей

Поделиться:

Методические рекомендации. «Особенности течения LONG-COVID инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия». Часть 7. "Неврологические заболевания. Long-COVID инфекции"

Лонг-ковид: что такое лонг-ковид и как с ним бороться? Часть 1

Поражение дыхательной системы при LONG-COVID инфекции. Часть 2

Поражение сердечно-сосудистой системы при Long-COVID инфекции. Часть 3

Поражение эндокринной системы при Long-COVID инфекции. Часть 4

Поражение почек при Long-COVID. Часть 5

Ревматизм. Long-COVID инфекции. Часть 6

Психиатрия. Long-COVID инфекции. Часть 8

Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с COVID-19. Часть 9

Мультисистемный воспалительный синдром у взрослых, ассоциированный с COVID-19. Часть 10

Медицинская реабилитация при Long-COVID инфекции Часть 11

Алгоритмы принятия решений на разных этапах оказания медицинской помощи и маршрутизация пациентов. Long-COVID инфекции. Часть 12

Неврологические заболевания. Long-COVID инфекции.

Постковидный синдром можно определить как последствия новой коронавирусной инфекции, на фоне которой до 20% пациентов страдают от долгосрочных симптомов, в большинстве случаев длящихся до 12-ти недель, в 2,3% случаев – более 12-ти недель.

Диагностики острой коронавирусной инфекции в большинстве случаев не вызывает затруднений, напротив, длительный COVID-19 имеет широкий спектр разнообразных проявлений, именно поэтому диагноз постковидного синдрома не всегда является очевидным в клинической практике. В частности, по данным ВОЗ, пациенты, выздоравливающие от инфекции COVID-19, могут иметь такие стойкие симптомы, как: усталость, выраженную утомляемость, сложность концентрировать внимание и снижение умственной работоспособности, забывчивость, потеря или изменение вкуса, запаха или слуха, одышка, сухой кашель, тошнота, боль в животе и грудной клетке.

Метаанализ 30 обсервационных исследований, проведенный в 18 странах мира, позволил выделить два основных симптомокомплекса: острый постковидный синдром, характеризующийся симптомами, сохраняющимися в течение месяца после первоначальной инфекции, что соответствует продолжающемуся симптоматическому COVID-19; и хронический постковидный синдром, отличающийся сохраняющимися более 3 месяцев симптомами после первоначальной инфекции, что соответствует постковидному синдрому, согласно классификации NICE.

При продолжающемся симптоматическом COVID-19 выделено 13 преобладающих симптомов, среди которых наиболее частыми являются: быстрая утомляемость (0,37; 95% ДИ 0,20–0,56, I2=98%); одышка (0,35; 95% ДИ 0,16–0,562, I2=97%); тревожные нарушения (0,29; 95% ДИ 0,19–0,40, I2=88%).

Среди других проявлений отмечаются кашель, озноб, лихорадка, депрессия, нарушение памяти, нарушение концентрации внимания, головная боль, артралгия, аносмия, агевзия, торакалгия и чувство стеснения в груди. При хроническом постковидном синдроме наиболее часто наблюдаются: утомляемость (0,48; 95% ДИ 0,23–0,73, I2=100%); нарушение сна (0,44; 95% ДИ 0,08–0,85, I 2=99%) и одышка (0,39; 95% ДИ 0,16–0,64, I2=99%), а также головная боль, аносмия, агевзия, торакалгия или чувство стеснения в груди. Согласно данным мультипараметрического анализа с учётом пола, возраста, этнической принадлежности, индекса массы тела и факта госпитализации, наличие только быстрой утомляемости объясняет долгосрочное нарушение физической активности у пациентов, перенесших COVID-19 (OR 6,0; 95% ДИ 1,0–34,9; р=0,04), что в свою очередь влияет на течение сопутствующих заболеваний.

Обобщая основные проявления постковидного синдрома, возникающие постоянно или волнообразно, можно выделить следующие:

  • нарушения дыхания (одышка, неполный вдох, апноэ)
  • болевые синдромы различной локализации (цефалгии, миалгии, артралгии, дорсалгии)
  • нарушения обоняния и вкусовые нарушения 
  • нарушения пищевого поведения (булимия или анорексия)
  • потеря волос, выпадение зубов, кистозные образования в полости челюстей
  • сосудистые и васкулитные проявления на коже и иные кожные реакции 
  • резкие перепады артериального давления и пульса, аритмии, тахикардия (в т.ч. ортостатическая тахикардия), головокружение
  • когнитивные нарушения (нарушения памяти, расстройства концентрации внимания, дезориентация в пространстве и времени, снижение самокритики)
  • психоэмоциональные расстройства (фобии, существенно повышенный уровень тревожности, панические атаки), асоциальное поведение, гиперсексуальность
  • выраженная астения 
  • нарушения сна
  • расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта (диарея, возникающая волнообразно и не зависящая от диеты и приёма лекарственных препаратов) 
  • дистермия (продолжительная субфебрильная температура / гипотермия / скачки температуры) 
  • синдром Гийена-Барре

Рассмотрим некоторые из перечисленных выше проявлений постковидного синдрома и особенности ведения пациентов с данными нарушениями.

Заболевания опорно-двигательного аппарата и болевые синдромы 

На фоне распространения новой коронавирусной инфекции отмечается и распространение заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА) и соответственно болевых синдромов, в связи с чем проблема ревматологических и неврологических проявлений и осложнений Covid-19, а также поиск путей ее решения представляет собой крайне важную задачу современной медицины.

Среди причин прогрессирования и развития болевых синдромов на фоне новой коронавирусной инфекции можно выделить как экзогенные, так и эндогенные причины.

Экзогенные причины:

  • режим самоизоляции и карантина, способствующий гиподинамии и развитию избыточной массы тела 
  • дистанционная работа, при проведении которой часто допускается не эргономичная поза 
  • отсутствие возможности получения полноценной медицинской помощи
  • непосредственное патогенное влияние вируса на нервную, мышечную и хрящевую ткани 
  • активация цитокинами и хемокинами ноцицепторных сенсорных нейронов 
  • аутоиммунное поражение нервных стволов, связочно-мышечного аппарата и суставов 
  • выраженные психоэмоциональные расстройства

По данным различных исследований и наблюдений болевые синдромы у пациентов с COVID-19 широко распространены. Наиболее часто наблюдаются артралгии и миалгии различной локализации (у 30%-88% пациентов с COVID-19), цефалгии (до 85% среди больных с COVID-19) и дорсалгии (до 30% среди пациентов с COVID-19).

В условиях наличия вируса SARS-CoV-2 в организме и его патогенного воздействия своевременная и адекватная терапия и профилактика заболеваний ОДА приобретают существенное значение, поскольку COVID-19 способствует более быстрому развитию и более тяжелому течению данных заболеваний, о чем свидетельствует и собственный опыт, и результаты различных исследований.

Успех ведения и эффективность терапии пациентов данной категории зависит от грамотно проводимого медикаментозного лечения и физической реабилитации.

При умеренном повышении концентрации провоспалительных цитокинов и соответственно отсутствии цитокинового шторма, т.е. отсутствии необходимости экстренного применения моноклональных антител, или после подавления цитокинового шторма с помощью данных препаратов, а также в период реконвалесценции необходимо оказание воздействие на патогенетические механизмы развития воспаления и боли у пациентов с нарушениями ОДА, протекающими на фоне COVID-19, с помощью лекарственных средств, которые влияют на большинство описанных выше патогенетических механизмов.

Надо отметить, что пандемические масштабы распространённости COVID-19 способствовали беспрецедентным усилиям мирового сообщества относительно поиска лекарственных препаратов, которые могут быть эффективны при ведении пациентов с новой коронавирусной инфекцией и её осложнениями и последствиями, причем, данная работа проводится в экстренном режиме. В подобных условиях анализ и изучение дополнительных показаний к назначению тех или иных препаратов, возможно, рассматриваемых и в качестве off-label, приобретает особое значение и может иметь крайне важное терапевтическое и прогностическое значение.

Применение инновационных препаратов, а также использование лекарственных средств, которые всесторонне изучались в течение многих лет, позволили расширить возможности терапии пациентов с инфекцией COVID-19 и её последствиями и осложнениями, в т.ч. и поражением ОДА и болевыми синдромами. С данной точки зрения достаточно широкое распространение при терапии пациентов данной категории нашли такие хорошо известные и широко применяемые до пандемии COVID-19 лекарственные средства как нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, витамины группы В, нуклеотиды, SYSADOA.

Нарушения обоняния и вкуса

 Согласно многочисленным данным, полученным из разных стран мира, нарушения обоняния и вкуса отмечаются у 17–98% пациентов с подтвержденным COVID-19.

Нарушения обоняния могут предшествовать появлению кашля или одышки, а также во многих случаях сопровождаться потерей вкуса. Более чем у четверти пациентов дизосмия является начальным симптомом заболевания.
Согласно одному из исследований, нарушения обоняния развивается в среднем через 4,4 суток после инфицирования организма.

Говоря о механизмах развития дизосмии при Covid-19, надо отметить, что изначально специалисты предполагали, что нарушение обоняния при новой коронавирусной инфекции как, например, при гриппе возникает в результате повреждения обонятельного эпителия и гибели ольфакторных нейронов и соответственно носит сенсоневральный характер.

Более позднее исследование убедительно продемонстрировало роль в развитии аносмии также и рецепторов ACE2 (англ. Angiotensin-Сonverting Еnzyme - ангиотензин превращающего фермента 2) и TMPRSS2 (англ.
Transmembrane protease, serine - мембрано-связанной сериновой протеазы).

Данные рецепторы, которые, как известно, SARS-CoV-2 использует для проникновения в клетки, экспрессируются на слизистой оболочке обонятельного эпителия, но не на обонятельных сенсорных нейронах, а на поддерживающих клетках и стволовых клетках базального эпителия, которые на ряду с железами Боумена, в свою очередь, коэкспрессируют рецептор ACE2 SARS-CoV-2 и протеазу белка шипа TMPRSS2 на уровнях, сравнимых с уровнями, наблюдаемыми в клетках легких, в то время как в зрелых обонятельных сенсорных клетках ACE2 и TMPRSS2 не экспрессируются. Данные наблюдения позволили предположить, что SARS-CoV-2 не проникает непосредственно в нейроны, а его мишенью являются поддерживающие и стволовые клетки обонятельного эпителия.

Кроме того, в настоящее время рассматриваются и другие теории нарушения обоняния при COVID-19. Так, одной из причин аносмии при Covid-19 называют образование кальциевых микротромбов в сосудах, которые питают глию – клетки микроокружения нейронов, отвечающих за обоняние. Многие специалисты склонны предполагать смешанный характер аносмии при новой коронавирусной инфекции.

Выделяют следующие виды расстройства обоняния: 

  • гипосмия – снижения восприятия обоняния
  • аносмия – отсутствие обоняния
  • паросмия – искажение нормального восприятия запахов (например, вместо запаха шоколада пациент слышит запах гниющих продуктов)
  • фантосмия – восприятие запахов при их отсутствии
  • какосмия – приступы ощущения неприятных отвратительных запахов.

В случае, когда нарушения обоняния при COVID-19 имеют транзиторный характер, то в проведении системных мер лечения необходимости не возникает. Если аносмия теряет транзиторный характер, персистирует после купирования других симптомов заболевания и существует более двух недель, необходимо проведение контроля обонятельной функции в динамике и применения медикаментозных и немедикаментозных средств для восстановления обоняния.

Прежде всего, применяют обонятельный тренинг, конечная цель которого заключается в обучении пациента, потерявшего обоняние, снова распознавать запахи, а задачи состоят в активации обонятельных рецепторов и реконструкции нейронных связей. Механизм действия данного тренинга основан на пластичности обоняния, т.е. способности нейронов обонятельной зоны к восстановлению и способности головного мозга распознавать, запоминать, хранить запахи и соотносить их с увиденными и услышанными образами. Необходимо отметить, что при проведении данных упражнений пациент тренирует и обоняние, и обонятельную память.

Перед началом курса обонятельного тренинга проводится ольфактометрия. Для выполнения тренинга необходим набор хорошо знакомых ярких и устойчивых запахов, связанных с прямыми образами (кофе, шоколад, ментол, тимьян, клубника, шоколад, жасмин, мандарин, розмарин, бергамот, гардения, роза, лимон, анис, эвкалипт, гвоздика).

Техника обонятельного тренинга заключается в попеременном вдыхание 4-х различных запахов в течение 20 секунд каждый, концентрируясь на особенностях каждого запаха, при этом пациент лишь принюхивается (мелкими легкими вдохами). Тренировка осуществляется ежедневно два раза (утром и вечером) в течение, как минимум, 3-х месяцев. По истечении 3-х месяцев вновь проводится ольфактометрия для определения результатов тренинга. Если восстановление обоняния не наблюдается, тренировка продолжается. Сигналом к началу восстановления нередко служит искажение запахов, обусловленное неполной регенерацией обонятельных рецепторов, которые воспринимают ароматы либо не полностью, либо избирательно.

Для повышения эффективности обонятельного тренинга можно рекомендовать более длительный курс тренировок (более 32 недель), использование запахов с высокой концентрацией, а также смена одорантов каждые 3 месяца.

В рамках комплексного ведении пациентов с нарушением обоняния используются следующие дополнительные методы и средства:

  • смазывание висков и переносицы ментоловым маслом
  • использование ароматических ламп
  • массаж переносицы, запястий, голеней ароматическими маслами
  • использование свежевыжатого сока чистотела (интраназально по 1 капле в каждый носовой ход 3 раза в день)
  • вдыхание ароматов трав (смесь из ромашки, мяты, тмина, ландыша)
  • ингаляции (лимонно-эфирные, камфорно-ментоловые)
  • разжевывание гвоздики, кресс-салата и других продуктов, ярко стимулирующих вкусовые и обонятельные рецепторы.

Согласно результатам широкомасштабного исследования, проведенного в трех университетских клиниках Бельгии, при нарушении обоняния, возникшего на фоне COVID-19, наиболее эффективны обонятельный тренинг и цитрат натрия (соль лимонной кислоты).

Одной из причин аносмии при COVID-19 является образование кальциевых микротромбов в сосудах, которые питают глию – клетки микроокружения нейронов, отвечающих за обоняние. В то же время цитрат натрия растворяет микрокристаллы кальция в сосудах и вымывает их из слизистой носа.
Эффективность цитрата натрия при восстановлении обоняния была статистически значимо показана и до появления COVID-19.

Также при нарушении обоняния целесообразно использовать такую медикаментозную терапию, как ингибиторы холинэстеразы, нуклеотиды и витамины группы В. В частности, витамин В12, участвующий в процессах миелинизации обонятельных периферических нейронов и имеющий доказанный эффект в терапии больных с нарушением функции обоняния, особенно у пожилых, пациентов с сахарным диабетом, гипергомоцистеинемией, тромбофилией и других людей, находящихся в группе риска развития дефицита витамина В12. Пероральная терапия тиамином, пиридоксином и цианокобаламином рациональна в рамках проведения реабилитационных мероприятий у лиц, уже перенесших COVID-19 и столкнувшихся с его последствиями в виде клинических признаков недостатка витаминов группы В.

Ряд исследователей свидетельствуют об эффективности при восстановлении обоняния омега-3 жирных кислот (по 500–1000 мг в сутки). Согласно исследованиям других авторов, определенным эффектом обладает комбинация ретинола (витамин A) и цинка, однако к единому мнению относительно эффективности данного сочетания специалисты пока не пришли, и очередные исследования поводятся в настоящее время. При назначении данных препаратов, пациента необходимо предупредить пациента о нежелательности длительного применения высоких доз ретинола.

Интраназальные глюкокортикостероиды рекомендуются к использованию лишь при сопутствующих признаках воспаления слизистой оболочки полости носа и соответствующем коморбидном фоне. Так, согласно положениям документа ВОЗ «ARIA» (англ. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma - Аллергический ринит и его влияние на астму), разработанного Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии, пациентам, перенесшим COVID-19 на фоне бронхиальной астмой, аллергического ринита и полипозного риносинусита необходимо продолжение базисной терапии ингаляционными и/или интраназальными кортикостероидными препаратами в обычном режиме. Отмена базисной терапии, например, при сезонном аллергическом рините способствует усилению симптомов, в частности чихания, и соответственно к распространению инфекции. Кроме того, известно, что кортикостероиды способны повышать защитный потенциал эпителиального покрова верхних дыхательных путей, в том числе к воздействию вирусов. Дополнительную безопасность местного применения кортикостероидов обеспечивает их использование в дегидрированной форме.

Астения 

Астенический синдром является одним из наиболее частых среди длительно существующих симптомокомплексов у пациентов, перенесших инфекцию COVID-19, нередко наблюдаясь в течение более 100 дней после первоначального инфицирования. Как у пациентов трудоспособного возраста (39±15 лет) со среднетяжелым течением коронавирусной инфекции, так и у пожилых больных, астенический синдром может возникать уже в дебюте заболевания в одинаковом проценте случаев - 63,3%. У половины пациентов моложе 70 лет астенические проявления отмечаются через 1 месяц от начала заболевания, а в 40% случаев - через 2 месяца. Особенно тяжёлые и выраженные постинфекционной астении наблюдаются более, чем у половины (55%) лиц старше 70 лет, перенёсших инфекцию COVID-19.
Под астенией понимают болезненное состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью и истощаемостью с неустойчивостью настроения, ослаблением самообладания, нетерпимостью и нетерпеливостью, неусидчивостью, нарушением сна, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, плохой переносимостью или полной непереносимостью громких звуков, яркого света, резких запахов. Для выявления астенического симптома разработаны специальные шкалы и опросники, среди которых можно выделить субъективную шкала оценки астении МFI-20 и шкалу астенического состояния.

Субъективная шкала оценки астении МFI-20 (англ. Multidimensional Fatigue Inventory) предназначена для экспресс-диагностики астенического состояния. Данная шкала состоит из пяти субшкал, согласно которым оцениваются общие астенические проявления, уровень активности и мотивированности пациента, а также физические и психические проявления астении. Шкала астенического состояния разработана на базе данных клинико-психологических наблюдений и Миннесотского многомерного личностного опросника MMPI (англ. Minnesota Multiphasic Personality Inventory), разработанного американскими психологами в 1940 году, который пользуется большой популярностью среди врачей, психологов, социологов и педагогов. С помощью данного опросника выявляют психосоциальные особенности человека, его психоэмоциональное состояние, а также психологическую совместимость и адаптивность в коллективах, возможность сотрудников занимать определенные должности и ряд других вопросов.

Опросник MMPI включает в себя 566 различных утверждений, на которые испытуемому необходимо дать положительный или отрицательный ответ, на основании которых формируются десять основных клинических шкал, позволяющих сделать заключение о психологических характеристиках личности испытуемого. Кроме того, согласно результатам этого опросника, возможно формирование дополнительных шкал, которые способствуют обнаружению таких личностных особенностей исследуемого человека как склонность к употреблению алкоголя и к совершению преступлений, способность к обучению, эгоистичность, застенчивость, наивность и ряд других.

Ведение пациента с астенией включает в себя четыре основных направления: общие рекомендации, диетические особенности, медикаментозную терапию и психотерапию.

Среди общих рекомендаций прежде всего можно выделить оптимальный режим труда и отдыха, введение в режим дня оздоравливающих адекватных физических нагрузок, достаточно длительный отдых и смена обстановки (отпуск, санаторно-курортное лечение, туристическая поездка), отказ от контакта с вредными воздействиями и ряд других мер.
К диетическим рекомендациям при астении относится прежде всего повышенное содержание в рационе продуктов, содержащих триптофан в достаточно большой концентрации, в частности, бананы, мясо индейки, сыр, хлеб грубого помола, а также продукты с повышенным содержанием витаминов группы В (печень, яйца) и витамина С (шиповник, черная смородина, облепиха, киви, клубника, цитрусовые, яблоки, салаты из сырых овощей и свежие фруктовые соки).

Среди медикаментозных средств при астении применяются адаптогены растительного происхождения: женьшень, родиола розовая, китайский лимонник, элеутерококк, пантокрин, а также препараты, содержащие комплексы витаминов (витамины группы В, С, РР) и микроэлементов (цинк, магний, кальций). И, безусловно, при влиянии на постинфекционную астению необходимо ориентироваться на патогенетическую терапию, учитывая различные механизмы развития астенического состояния. В частности, по данным биохимических исследований показано, что витамин B12 может ингибировать РНК-полимеразную активность вирусного белка NSP12, участвующего в репликации SARS-CoV-2. В структуре NSP12 место связывания витамина B12 перекрывается с таковым у РНК, именно поэтому витамин В12 может ингибировать активность вирусной РНК-полимеразы.

Учитывая необходимость проведения активной как двигательной, так и дыхательной реабилитации, крайне важным представляется обеспечение выраженного медикаментозного влияния на синдром астении, поскольку последний в существенной степени препятствует проведению активной реабилитации и соответственно восстановлению функций пациента.

При выборе медикаментозных средств, способных обеспечить значительную стенизацию организма, необходимо опираться на патогенетические механизмы формирования астенического состояния, развивающегося на фоне коронавирусной инфекции, как то: оксидантный стресс, энергодефицит и другие. В частности, показано влияние комбинированного лекарственного средства, состоящего из янтарной кислоты, никотинамида, инозина и рибофлавина, - Цитофлавина, на ключевые патофизиологические звенья полиорганной недостаточности при инфекции COVID-19 за счет усиления процессов тканевого дыхания и восстановления митохондриального звена энергетического обмена клетки, что позволяет оптимизировать терапию и улучшить течение и исходы заболевания.
Добавление курсового последовательного применения Цитофлавина (10,0 мл на 200 мл физиологического раствора в течение 10 дней 1 раз в день с продолжением пероральной формы препарата - 2 таблетки 2 раза в день в течение 25 дней) в схему комплексной реабилитации постковидного синдрома позволяло достоверно улучшить общее функциональное состояние организма, снизить выраженность астенического синдрома и повысить толерантность к физическим нагрузкам.

Другой лекарственный препарат, содержащий фонтурацетам, Нанотропил Ново, зарекомендовавший себя как эффективное ноотропное средство в терапии заболеваний, сопровождающихся физической и умственно-психической утомляемостью и апатией, также рассматривается в комплексной терапии пациентов с постковидными астеническими проявлениями.

Когнитивные нарушения 

Наиболее частыми проявлениями постковидного синдрома наряду с быстрой утомляемостью или слабостью, являются когнитивные нарушения (КН). В частности, по данным онлайн опроса 4182 пациентов, перенесших инфекцию COVID-19, показано, что 85,1% участников испытывали КН, описывая их как «туман в голове» (англ. brain fog). При более подробном анализе когнитивной сферы выявлено, что чаще всего у пациентов наблюдалось снижение концентрации внимания (74,8%), при выполнении интеллектуальной работы (64,9%), нарушение управляющих функций (57,6%), проблемы в принятии решений (54,1%) и замедленность мышления (49,1%). Анализ российской популяции пациентов обнаружил схожую картину постковидных нарушений: у 47,1% из 2649 госпитализированных пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом инфекции COVID-19 наблюдался хотя бы один симптом через 6–8 месяцев после выписки из стационара, причём лидирующими в этом перечне были астения (21,2%) и КН (9,1%). Нарушение внимания является одним из пяти самых частых проявлений перенесённой инфекции COVID-19, отмечаясь почти у половины (44%) пациентов.

Анализ данных 431 051 человека, перенесших коронавирусную инфекцию, из Биобанка Великобритании обнаружил, что только один фактор инфицирования Covid-19 является статистически значимым для последующего нарушения у них когнитивных функций, при этом механизмы и патогенетические процессы данных расстройств не до конца понятны. У пациентов старшего возраста с деменцией инфекция COVID-19 может дебютировать с нетипичных психопатологических симптомов: беспокойства, возбужденности, дезориентации, бреда, отказа от помощи или потери аппетита. Указанные атипичные симптомы могут замедлять процесс постановки правильного диагноза у больных с деменцией, увеличивая риск развития осложнений и смерти. Проведенное в Великобритании наблюдательное исследование с участием 125 пациентов в стационаре с новой коронавирусной инфекцией продемонстрировало необычные проявления инфекционного заболевания, в частности, у 6 пациентов наблюдались неврологические симптомы в виде «когнитивного расстройства, сходного с деменцией».

Опубликованные американскими коллегами данные ретроспективного исследования 50 пациентов среднего возраста с неврологическими проявлениями, госпитализированных в связи с инфекцией COVID-19, продемонстрировали в 40% случаев острую цереброваскулярную патологию, в том числе, ишемический инсульт (20%), внутримозговое кровоизлияние (8%) и субарахноидальное кровоизлияние (8%). У 24% больных развивались эпилептические приступы с последующей головной болью и кратковременными нарушениями памяти. Важно отметить, что у пациентов, включенных в исследование, часто наблюдались такие сопутствующие заболевания, как артериальная гипертензия (60%), сахарный диабет 2-го типа (60%) и ожирение (42%).

Основными причинами развития КН являются:

  • непосредственное поражение головного мозга вирусом SARS-CoV2 с развитием энцефалита или энцефаломиелита
  • постреанимационные осложнения в рамках синдрома последствий интенсивной терапии или ПИТ-синдрома, что в том числе связано с нахождением на искусственной вентиляции легких, медикаментозной седацией и применение ряда лекарственных средств
  • проявление цереброваскулярных заболеваний вследствие инфекции COVID-19, опосредованные эндотелиальной дисфункцией, нарушением гемостаза, системной воспалительной реакцией и другими факторами
  • постковидный синдром

Результаты проведенного Imperial College London исследования 84 285 людей, перенесших новую коронавирусную инфекцию, свидетельствуют о том, что в ряде тяжелых случаев течения заболевания когнитивный дефицит может длиться месяцами, причём возникновение КН у этих пациентов может быть сопоставимо с последствиями старения мозга на протяжении 10 лет.

На сегодняшний день патогенез КН, связанных с инфекцией COVID-19, не до конца ясен, вместе с тем обсуждается мультифакторная природа возникновения данных нарушений, связанная с нейротропностью и нейроинвазивностью вируса SARS-CoV2, а с другой стороны, с чрезмерным нейровоспалительным ответом организма на тяжелую системную инфекцию, при котором возникает усиленные и нерегулируемые иммунные реакции или «цитокиновый шторм», сопровождающийся выработкой чрезмерного количества провоспалительных цитокинов: TNF, IL-6 и др. Если такая реакция в организме стабильно продолжается, то возникает системное воспаление, нарушается проницаемость гематоэнцефалического барьера с дальнейшим повреждением церебральных нейронов и глиальных клеток. При тяжелом течении инфекции Covid-19 наблюдается чрезмерная выработка провоспалительных цитокинов, а у выживших пациентов сохраняются осложнения заболевания со стороны ЦНС.

Известно, что провоспалительные цитокины нарушают способность микроглиальных клеток фагоцитировать β-амилоид, при накоплении которого формируются амилоидные бляшки, и развивается болезнь Альцгеймера.
Данные нейровизуализационных исследований неоднократно демонстрировали повреждения различных структур головного мозга, связанные с новой коронавирусной инфекцией, одним из наиболее чувствительных среди которых является гиппокамп. Наиболее часто (76%) отмечалось диффузное повреждение субкортикального и глубокого белого вещества головного мозга, реже – микроинфаркты (13%), инфаркты (10%) или внутримозговые кровоизлияния (6%), а также гипоксические повреждения и очаги демиелинизации. Другими патогенетическими механизмами развития КН вследствие инфекции COVID-19 являются эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, тромбообразование и другие нарушение гемостаза. Предполагают, что сосудистые факторы могут ухудшать течение имеющейся цереброваскулярной патологии, что в свою очередь приведет к развитию КН или ухудшению имеющегося дефицита.

Важным фактором возникновения и дальнейшего прогрессирования КН у людей во время пандемии COVID-19 является социальная изоляция и одиночество. Ограничительные мероприятия при COVID-19 приводят к изоляции людей, негативному психологическому воздействию и последствиям в виде чувства растерянности, гнева и посттравматического стресса. Одинокие пациенты, уже имеющие КН, подвергаются более высокому риску психологической декомпенсации по сравнению с теми, кто не имеет этих расстройств и живет с семьей. В исследование испанских коллег было показано значительное ухудшение эмоционального статуса и когнитивного дефицита у 40 пациентов с легкой деменцией при болезни Альцгеймера и умеренными КН после 5 недель изоляции в виде апатии, тревоги, возбуждения и аберрантного двигательного поведения, что требовало терапевтической коррекции или назначения фармакологических препаратов.

Выбор терапии пациентам с когнитивными расстройствами осуществляется в зависимости от этиологии и тяжести нарушений, как и последующее динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения.
При недементных КН препаратами первой линии являются нейрометаболические средства с вероятным нейропротективным эффектом, тогда как при выраженном когнитивном дефиците базисную терапию составляют мемантин и/или ингибиторы ацетилхолинэстеразы.

Лекарственный препарат, содержащий фонтурацетам, Нанотропил Ново, зарекомендовавший себя как эффективное ноотропное средство в терапии когнитивных нарушений различной этиологии и купирования физической и умственно-психической утомляемости, также рассматривается в терапии пациентов с постковидными когнитивными и астеническими нарушениями. Механизм действия Нанотропила Ново связан с его положительным влиянием на обменные процессы (нейрометаболическое действие), с нейропротекторным действием, повышением уровня моноаминов (норадреналина, дофамина и серотонина) в головном мозге, влиянием на рецепторы NMDA, н-холинорецепторы и синаптическую передачу, что приводит к реализации ноотропного, антиастенического и адаптогенного действий.

В двойном-слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании у пациентов с хронической ишемией мозга I–II ст. и умеренными когнитивными нарушениями фонтурацетам в составе Нанотропил® Ново (100 и 200 мг/сут в течение 30 дней) статистически значимо в сравнении с плацебо способствовал улучшению когнитивных функций (по шкале MMSE), уменьшению астении, повышению физической и умственной активности (по шкале оценки астении MFI-20), увеличению концентрации внимания, скорости умственных процессов, эффективности работы (по тесту Шульте).

Важными стратегиями при ведении этих пациентов являются немедикаментозные методы воздействия, коррекция факторов риска и прогрессирования КН, диагностика и терапия коморбидных состояний. В частности, широко встречаемый в популяции дефицит витамина В12 значимо влияет на познавательные функции человека, вызывая потенциально обратимые КН, что обусловлено процессами демиелинизации в ЦНС и патологическими изменениями в белом веществе головного мозга (дисметаболической лейкоэнцефалопатией), нарушением структуры и трофики нервных клеток и развитием гипергомоцистеинемии. С другой стороны, при инфекции COVID-19 и дефиците витамина B12 наблюдаются схожие патогенетические механизмы развития патологического процесса в виде повышения окислительного стресса, уровня гомоцистеина и лактатдегидрогеназы, активации каскада свертывания, внутрисосудистого свертывания и тромбоза и возникновения тромбоцитопении, приводящих в итоге к поражению дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и ЦНС. В частности, в проведенном в Сингапуре исследовании было продемонстрировано, что применение витамина B12, наряду с витамином D и магнием, позволяло у больных с инфекцией Covid-19 достоверно уменьшить выраженность проявлений заболевания и значительно снизить потребности в кислороде и других вариантах интенсивной терапии в стационаре. Кроме того, при инфекции COVID-19 нарушается метаболизм кобаламина, что связано с дисфункцией кишечника, размножением микроорганизмов, вызывающих дефицит кобаламина и нарушение всасывания витамина В12. Таким образом, применение адекватных суточных доз витамина В12 (1000-2000 мкг/сутки на протяжении как минимум 3-х месяцев) в комплексной терапии пациентов с постковидным синдромом патогенетически оправдано и позволяет уменьшить выраженность поражения органов и систем, связанные с инфекцией COVID-19.

Немедикаментозные методы воздействия (физическая активность, когнитивный тренинг и правильное питание) особенно актуальны на начальных стадиях когнитивного дефицита – при синдромах субъективных, легких и умеренных КН. Влияние физической активности на риск КН и деменции было проанализировано в метаанализе S. Guure и соавт., 2017. В метаанализ были включены результаты 45 проспективных наблюдений длительностью от 1 до 28 лет, в которых участвовало 117410 пациентов. В результате было получено, что активный в физическом отношении образ жизни ассоциируется со снижением риска деменции на 21–24%, что статистически значимо. В наибольшей степени физическая активность снижает риск развития болезни Альцгеймера (на 29– 38%), в то время как ее влияние на риск сосудистой деменции оказалось недостоверным. Предполагается, что профилактический эффект физической активности связан со стимуляцией выработки церебральных нейротрофических факторов, что замедляет прогрессирование нейродегенеративного процесса.

Когнитивный тренинг представляет собой систематические упражнения по тренировке памяти, внимания и других высших мозговых функций, которые проводятся под руководством специалиста (обученного врача, нейропсихолога).
Когнитивный тренинг может проводиться индивидуально или в группах, с использованием компьютерных программ или без них. Считается, что когнитивный тренинг, с одной стороны, помогает пациенту адаптироваться и частично преодолеть когнитивный дефект за счет сохранных функций, а с другой стороны, непосредственно влияет на морфофункциональные основы церебральных нейрорепаративных процессов. В систематическом обзоре Buttler M. и соавт.  были проанализированы результаты 11 проспективных исследований когнитивного тренинга у здоровых взрослых лиц и у пациентов с синдромом легких (умеренных) КН. Было показано, что у здоровых лиц когнитивный тренинг достоверно улучшает тренируемую функцию, в то время как у пациентов с легкими или умеренными КН – нет.

Тревожные, депрессивные расстройства и нарушение сна Быстрое распространение инфекции Covid-19 и ограниченные возможности лечения этого заболевания приводят к повышению уровня тревожности, возникновению депрессивных расстройств и нарушению сна.

Карантин, изоляция, социальная дистанция, а также эмоциональные реакции на самоизоляцию вносят весомый вклад в психологическое состояние каждого человека, нередко выражающееся неадекватным поведением, эмоциональным дистрессом и защитными реакциями, в частности, страхом, фрустрацией, чувствами гнева, одиночества, скуки, поведением избегания и злоупотреблением алкоголем. Другими негативными психологическими реакциями являются негодование, постоянное беспокойство о здоровье близких и своем, повышенная чувствительность к социальным рискам, неудовлетворенность жизнью, различные фобии, замкнутость, как и компульсивное поведение, нарушение социального поведения и полиморфные соматические симптомы.

Риск впервые выявленных психических нарушений в США в течение 14–90 дней после манифестации инфекции COVID-19 вырос примерно вдвое, а среди госпитализированных пациентов зарегистрирован высокий процент тяжелых тревожно-депрессивных состояний. С одной стороны, выявленные нарушения ожидаемы в условиях пугающей неопределенности, масштабных карантинных мер и изоляции, страха за жизнь, здоровье и экономические последствия пандемии, с другой стороны, последние годы накоплены данные о существенной роли системного воспаления в возникновении депрессивных расстройств и влиянии иммунной системы на эмоциональный фон и настроение. Согласно современным данным литературы, впервые возникшая депрессия может быть инициирована выбросом цитокинов (например, IL-6) во время активной фазы инфекции Covid-19 и уменьшается по мере нормализации уровня цитокинов, независимо от использования антидепрессантов.

При пандемии COVID-19 наблюдается специфический стрессовый синдром, названный «headline stress disorder», характеризующийся высоким эмоциональным ответом в виде выраженной тревоги и проявлениями сильного сердцебиения, нарушением сна, которые в дальнейшем могут привести к психическим расстройствам, причём уровень тревоги и стресса зависит от уровня образования, пола и возраста заболевшего. Аналогичные реакции у пациентов были выявлены при инфекциях, вызванных вирусами SARS-CoV, MERS-CoV и Эбола. Во время начальной стадии пандемии в Китае было установлено, что психологический дистресс испытывают от 7% до 53,8% населения.

В условиях пандемии инфекции COVID-19 тревожные расстройства возникают в связи с определёнными обстоятельствами:

  • с угрозой заражения и тяжелого течения заболевания, что приводит к устойчивому стрессу, особенно при повышенной тревожности и наличие хронических заболеваний
  • с необходимостью самоизоляции, резким изменением привычного уклада жизни, угрозой ухудшения финансового положения, резким снижением двигательной активности 
  • с состоянием хронического стресса отрицательно влияет на функции иммунной системы, ухудшая течение хронических заболеваний – факторов риска тяжелого течения инфекции COVID-19.

Вместе с тем, необходимо выделить несколько групп лиц, подвергающихся психологическому воздействию пандемии: медперсонал, пациенты, заболевшие инфекцией COVID-19, и пациенты с уже имеющимися ментальными расстройствами. Возникновение психопатологических расстройств у больных с новой коронавирусной инфекцией связано с несколькими причинами: с имеющейся клинической симптоматикой и прогрессированием болезни, с развитием побочных эффектов проводимого фармакологического лечения, а также с ощущением опасности, боязнью передачи вируса другим людям, социальной изоляцией, ощущением неуверенности, ненадежности, физическим дискомфортом и негативными сообщениями из средств массовой информации. Несмотря на клинически стабильное течение инфекции COVID-19, практически у всех пациентов (до 96,2%) определяются психологические проблемы и симптомы стрессорных нарушений, значимо снижающих качество жизни и нарушающих стабильность профессиональной и повседневной активности, особенно у пациентов старшего возраста. У пациентов с уже имеющимися психическими расстройствами наблюдается менее выраженный эффект лечения и высокий эмоциональный ответ на болезнь.

Показано, что медицинские работники подвергаются наибольшему риску негативного психологического воздействия при пандемиях, особенно, если они непосредственно имеют контакт с заболевшими. В частности, в 27,39%−71,5% случаев развивается стресс, в 50,4% − депрессия, в 34,0% − бессонница и в 29,04%−44,6% − тревога, причём серьезная, умеренная и легкая степень выраженности тревоги наблюдается в 2,17%, 4,78% и 16,09% случаев соответственно. Наиболее выраженные симптомы отмечались у среднего и младшего медперсонала, у женщин и лиц молодого возраста, работающих в «красной зоне». Между психологическими реакциями населения в целом и медработниками не первой линии (т.е. не работающих в красной зоне) отличий выявлено не было.

Серьезное и значимое стрессовое событие в жизни может привести к нарушению сна и циркадных ритмов, в то время как здоровый сон особенно важен для адаптивного преодоления этого кризиса и неопределенности в отношении будущего. Вирус SARS-CoV-2 рассматривается как фактор, способный разобщать фазовую синхронность циркадных ритмов, тем самым снижая их амплитуду и провоцируя развитие внутреннего десинхроноза. Одно из первых исследований, направленных на изучение влияния пандемии Covid- 19 на сон и психологические симптомы у 5 641 взрослых пациентов было проведено в Китае. Онлайн-опрос китайских исследователей на предмет инсомнии, тревожных и депрессивных нарушений во время пика распространения Covid-19 продемонстрировал выраженное влияние пандемии на сон и психологическое состояние опрашиваемых. В частности, обнаружены очень высокие показатели клинически значимой инсомнии (20%), гораздо большие, чем в предшествующей пандемии период, острого стресса (15,8%), тревоги (18,5%) и депрессии (24,5%).

Известно, что пожилые люди имеют значительно более высокую распространенность синдрома обструктивного апноэ во сне, что может увеличить число негативных исходов в этой популяции, поскольку у этих пациентов существует предрасположенность к ухудшению гипоксемических состояний и сердечно-сосудистых событий, увеличивающих в свою очередь вероятность негативных респираторных и сердечных исходов инфекции COVID-19. Вместе с тем, метаанализ 55 исследований c участием 189 159 человек продемонстрировал большую на 23,87% распространенность расстройства сна во время пандемии, независимо от имеющегося диагноза коронавирусной инфекции.
Особенности сна, характерные для пожилых людей, могут лежать в основе их повышенной восприимчивости к инфекции COVID-19 и тяжести заболевания. Пандемия и все связанные с ней обстоятельства (изоляция, социальное дистанцирование, чувство одиночества и т.д.) могут вызвать нарушение сна, как и хронизировать в дальнейшем инсомнию, кроме того, с учётом возможных долгосрочных последствий пандемии для психического здоровья, большая вероятность стойких расстройств сна у ряда людей даже после окончания пандемии, что особенно верно для пожилых людей из-за уровня одиночества и самоизоляции в этих случаях.

Двунаправленные связи между нарушением сна и коронавирусной инфекцией заключаются в следующем:

  • имеющаяся инсомния может увеличить вероятность заражения SARS-COV-2
  • инсомния может негативно повлиять на прогноз и исходы инфекции COVID-19
  • социальная изоляция, карантин и самоизоляция пожилых людей, связанные с инфекцией COVID-19 также могут негативно влиять на сон.

Вирус SARS-CoV-2 способен значимо разобщать фазовую синхронность циркадианных ритмов и приводить к внутреннему десинхронозу, при этом лица пожилого возраста, пациенты с нейродегенеративными заболеваниями и синдромом обструктивного апноэ во сне находятся в группе высокого риска по восприимчивости к этому инфекционному агенту и развитию тяжелой формы инфекции COVID-19. Наиболее значимым последствием недосыпания при инфекции COVID-19 является нарушение иммунного ответа (как врожденного, так и приобретенного), что приводит к иммуносупрессии и увеличению риска вирусных и оппортунистических инфекций. Поэтому нормализация сна является значимой и необходимой терапевтической стратегией как у пациентов с инфекцией COVID-19, так и у людей, находящихся в группе риска развития инсомнии.

Терапия пациентов с аффективными нарушениями и нарушением сна включает нелекарственные и фармакологические методы воздействия.

Среди нелекарственных методов терапии рассматриваются: лечебная физкультура, различные виды психотерапии (рациональная, телесно ориентированная, арт-терапия, групповая) и такие релаксационные методики, как аутогенная тренировка или биологическая обратная связь.
Психофармакотерапевтическое воздействие включает назначение лекарственных средств из группы анксиолитиков, антидепрессантов и нейролептиков, способствующих уменьшению (или редукции) соматовегетативных и других нарушений, обусловленных тревожной или депрессивной симптоматикой. В частности, назначая антидепрессанты соматическим больным, необходимо учитывать феноменологические особенности тревожного или депрессивного расстройства и психическое состояние больного в целом; дополнительные клинические эффекты назначаемого антидепрессанта, а именно: нейротропный, вегетотропный, аналгетический, седативный, анорексигенный и т.д.; отсроченное начало антидепрессивного действия - обычно 2-3 неделя; у пожилых приблизительно в два раза медленнее (к 6-8 неделе), что требует избежать преждевременной отмены препарата (из-за отсутствия клинического эффекта) и частой смены препаратов; индивидуальность дозы и длительность терапии. Учитывая повышенную чувствительность соматических больных к препаратам этой группы, им обычно назначается более щадящий режим терапии, чем при обычных эндогенных депрессиях. Эффективная терапевтическая доза у соматических больных, как правило, в два раза ниже, чем у психиатрических, при этом длительность приема антидепрессантов после регресса симптомов не должна быть меньше 4-5 месяцев во избежание развития ранних рецидивов; по возможности, минимальность взаимодействия антидепрессанта с другими препаратами; безопасность препарата при передозировке (включая случайную); простота режима приема, что значительно увеличивает приверженность больных лечению.

На сегодняшний день накоплены данные эффективного использования алимемазина (Тералиджен) у пациентов с различной степенью тяжести инфекции COVID-19. В частности, у 324 больных с подтвержденным диагнозом COVID-19 различной степени тяжести и психоэмоциональными расстройствами (тревожно-депрессивными, фобическими, обсессивно-компульсивными, вегетативными и нарушениями сна) применение в составе комбинированной терапии Тералиджена (5-10 мг в сутки в течение 10-20 дней) в стационаре и амбулаторных условиях позволило быстро и эффективно купировать имеющиеся нарушения, в том числе в случаях резистентности к другим лекарственным средствам, что безусловно важно для своевременной коррекции психоэмоциональных расстройств у данной категории пациентов.

Тералиджен – анксиолитическое и седативное средство. Оказывает мультимодальное действие, воздействуя на различные типы рецепторных систем (α-адренергическую, Н1-гистаминовую, серотониновую, D2-дофаминовую, М-холинергическую). Тералиджен обладает анксиолитическим, седативным, гипнотическим, вегетостабилизирующим и антигистаминным эффектами. Препарат уменьшает возбуждение, тревогу, фобию, беспокойство, агрессию, вегетативные/соматоформные и др. симптомы. Может применяться на различных этапах лечения пациентов с COVID-19 для коррекции широкого спектра заболеваний с психоэмоциональными, поведенческими, невротическими, вегетативными расстройствами, бессонницей, а также аллергическими реакциями различного генеза.
Тералиджен (5-10 мг/сут в течение 10-20 дней) оказался эффективным для быстрого купирования нозогенных психических реакций, тревожно-фобических и вегетативных симптомов и гиперсимпатикотонии. Тералиджен® наряду с очевидным противотревожным и вегетолитическим эффектом, показал клинически сбалансированный снотворный, седативный и антигистаминный эффект.

Вегетативные нарушения

 В настоящее время пристально изучаются механизмы влияния вируса SARS-CoV-2 на вегетативную нервную систему. Взаимосвязь между ними очевидна, поскольку хорошо известный «цитокиновый шторм» при инфекции COVID-19 является результатом симпатической активации и высвобождения провоспалительных цитокинов. Вегетативная дисфункция, связанная с COVID-19, может быть опосредована как самим вирусом, так и иммунным ответом организма, в частности, ортостатическая гипотензия обусловлена выработкой аутоантител к ɑ-, b-адренорецепторам и мускариновым рецепторам, что позволяет предположить аутоиммунный компонент хронической инфекции COVID-19.

Показано, что коронавирус может также поражать вегетативную нервную систему. Вегетативные нарушения после перенесённой инфекции Covid-19, обусловленные недостаточностью или избыточной активностью симпатических или парасимпатических систем, на сегодняшний день недостаточно изучены, вместе с тем, наблюдается широкий спектр их клинических проявлений, представленность которых, по данным разных авторов, составляет от 2,5% до 26% случаев. В частности, в периоде реконвалесценции у 26% пациентов наблюдается нарушение потоотделения. У больных вследствие инфекции COVID-19 отмечается сочетанное возникновение гипергидроза и постуральной ортостатической тахикардии с устойчивым увеличением частоты сердечных сокращений ≥30 ударов в минуту в течение 10 минут после нахождения в вертикальном положении. Среди нарушений ритма сердца, связанных с вегетативными нарушениями вследствие коронавирусного заболевания, выделяют также синусовую тахикардию и другие варианты наджелудочковой тахикардии, а также, согласно данным метаанализа, устойчивое повышение артериального давления в периоде реконвалесценции.

Пациентам, перенесшим COVID-19, нередко необходима скрининговая диагностика нарушений вегетативной нервной системы как отдельного осложнения данного заболевания, значимо влияющего на течение и прогноз патологического состояния. Следует тщательно обследовать всех лиц, у которых наблюдаются одышка, учащенное сердцебиение, усталость, боль в области груди, липотимические и синкопальные состояния. С этой целью применяют инструментальные методы исследования, включающие несколько простых неинвазивных кардиоваскулярных тестов, предложенных в конце 1970- х годов и до сих пор являющихся классическим методом диагностики поражения вегетативной нервной системы: тест «глубокое дыхание», тест Вальсальвы, тест «30/15», ортостатическая проба и тест с использованием изометрической нагрузки. Симпатическую дисфункцию выявляют два основных теста, основанных на изменениях артериального давления: систолический (ортостатическая проба) и диастолический (тест с использованием изометрической нагрузки). Для оценки нарушений парасимпатической иннервации сердца применяются тест «глубокое дыхание», тест Вальсальвы, тест «30/15», основанные на принципах фотоплетизмограммы и выполняющиеся с помощью пульсоксиметра.

Дизавтономия вегетативной нервной системы (ДВНС) - это недостаточность или, напротив, повышенная активность симпатических или парасимпатических компонентов вегетативной нервной системы, имеет широкий спектр клинических проявлений, включая колебания артериального давления, ортостатическую гипотензию, импотенцию, дисфункцию мочевого пузыря и изменения функций кишечника. Острая дизавтономия наблюдается при вирусных инфекциях: при эпидемическом паротите, гепатите С, инфекционном мононуклеозе и ВИЧ, хроническая дизавтономия - при таких заболеваниях, как сахарный диабет, болезнь Паркинсона, алкоголизм и синдром Гийена-Барре. И достаточно часто у пациентов, перенесших инфекцию COVID-19, наблюдается ДВНС, при которой изменения в функционировании одного и более компонента вегетативной нервной системы отрицательно сказываются на здоровье, в частности, нарушение функции желудочно- кишечного тракта: боль и вздутие живота, гастропарез и тошнота или постуральная ортостатическая тахикардия с устойчивым увеличением частоты сердечных сокращений ≥30 ударов в минуту в течение 10 минут после стояния или наклона головы вверх. Кардиологические проявления могут включать боль в груди, выраженные колебания артериального давления (гипертонические кризы, чередующиеся с эпизодами гипотензии), непереносимость физических упражнений и непереносимость ортостаза. Возможными механизмами возникновения ДВНС после инфекции COVID-19 являются повреждение афферентных барорецепторных путей, начиная с барорецепторов в каротидных телах и заканчивая волокнами блуждающего, языкоглоточного нервов и одиночного ядра тракта, поскольку эти области имеют сильную экспрессию ACE2, и нарушение аутоиммунитета. Предполагается, что острая дизавтономия в виде гемодинамической нестабильности, наблюдаемая у больных с инфекцией COVID-19, находящихся в критическом состоянии, может быть объяснена изначальной недостаточностью афферентного барорефлекса, вторичной по отношению к инфекции SARS-COV-2 и вторжению вируса в вышеуказанные церебральные структуры. В группу риска возникновения ДВНС после перенесенной коронавирусной инфекции входят подростки в пубертатном возрасте во время гормональной перестройки, женщины с изначальной лабильностью вегетативной нервной системы и лица с хроническими сердечно-сосудистыми и аутоиммунными заболеваниями.

Лечение вегетативных нарушений у пациентов, перенесших инфекцию COVID-19, включает немедикаментозные и фармакологические направления, в частности, лекарственные средства, подавляющие каскад метаболических и сосудистых нарушений, блокирующие основные пути повреждения нервной системы при COVID-19 и стимулирующие регенеративные нейропластические процессы. Окислительный стресс, активация перекисного окисления липидов, индуцибельной NO-синтазы приводят к избыточному образованию свободных радикалов – молекул, обладающих повышенной реагентной способностью и нарушающих целостность клеточных структур, в первую очередь эндотелия, что вызывает эндоневральную гипоксию и, как следствие, развитие повреждение вегетативной нервной системы. Именно поэтому препараты с таргетным воздействием на указанные процессы являются перспективными для использования в качестве средства патогенетической терапии при вегетативной дисфункции вследствие инфекции COVID-19.
Немедикаментозное лечение ортостатической гипотензии, развившейся у пациента с инфекции COVID-19, должно включать: 

  • увеличение потребления жидкости в течение дня (2,5 л/сут) и соли (10–20 г/сут), особенно в первой половине дня
  • избегание резких переходов в вертикальное положение из положения лежа или сидя, длительного пребывания в стоячем положении и воздействия высоких температур (баня, сауна, горячий душ или ванна)
  • ношение компрессионных чулок, бандажа на животе при ходьбе и длительном стоянии, перекрещивание ног в стоячем положении и поднятие головного конца кровати на время сна на 15–23 см
  •  исключение алкоголя и препаратов, усугубляющих течение ортостатической гипотензии (α- и β-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, нитратов, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков, агонистов дофаминовых рецепторов, опиоидов, миорелаксантов и трициклических антидепрессантов).

При выраженной ортостатической гипотензии и отсутствии артериальной гипертензии лежа возможно применение лекарственных средств, увеличивающих объем циркулирующей крови (минералокортикостероидов или агонистов α-1-адренорецепторов). Важно заметить, что сразу после перенесенной инфекции COVID-19 рекомендовано ограничить тяжелые физические нагрузки с акцентом на дозированную физическую активность и лечебную ходьбу.

Лечение пациентов с инфекцией COVID-19 проводится в соответствии с национальными клиническими рекомендациями, учитывающими особенности патогенеза и течения заболевания, при этом в настоящее время не существует каких-либо алгоритмов или рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, по лечению неврологических нарушений у этой категории больных. Не в лучшем положении оказываются пациенты, изначально имеющие поражение нейрональных систем головного мозга, в частности, цереброваскулярные заболевания и как следствие – хроническую ишемию головного мозга.

У 304 пациентов с сочетанным поражением головного мозга было продемонстрировано успешное применение этилметилгидроксипиридина сукцината - препарата мексидол, длительная последовательная терапия которого (500 мг (10 мл) на 400 мл физиологического раствора внутривенно капельно - 14 дней с последующим пероральным приемом 250мг 3 раза в день - 2 месяца) обеспечивала статистически значимое улучшение нарушенных функций: более полное и раннее восстановление состояния когнитивной сферы (по шкале МоСА, p<0,01), регресс астенических проявлений (по шкале MFI-20, p<0,05) и нормализацию сна (по опроснику Шпигеля, p<0,01).
Антигипоксантные, антиоксидантные и мембранопротекторные свойства, как и полимодальные механизмы действия этилметилгидроксипиридина (мексидол), позволяют таргетно воздействовать на базисные патологические процессы в клеточных структурах органов и тканей организма, возникающих при широком спектре различных гипоксических состояний, в том числе, при инфекции COVID-19.

Таким образом, терапия пациентов с постковидными нарушениями осуществляется, исходя из ранее имеющегося клинического опыта и данных клинических исследований больных с инфекций COVID-19, накопленных за последние полтора года.

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Похожие материалы

Медицинская литература по неврологии


  • В первой части руководства обсуждаются общие вопросы диагностики и поиска верного алгоритма мышления. Во второй части говорится о диагностике сочетанной патологии, а в третьей приводятся конкретные примеры из практики. Автор опирается на свой более чем пятидесятилетний опыт работы и утверждает, что главную роль в пред отвращении врачебных ошибок играет самостоятельная работа с больными, сопряженная с целенаправленным анализом жалоб, сбором анамнеза, полноценным физическим обследованием с одновременным проведением дифференциального диагноза уже в момент первого контакта с больным.

    4 342 Р

  • В книге описаны основные клинические проявления, особенности функциональной и лабораторной диагностики, медико-генетического консультирования и современные подходы к терапии данной группы заболеваний. Содержание книги. Классификация митохондриальных заболеваний. Клинические проявления и особенности течения митохондриальных заболеваний.

    2 990 Р

  • Содержание книги. Методики выполнения магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки — магнитно-резонансной томографии легких. Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки при внебольничной пневмонии. Особенности магнитно-резонансной томографии легких при COVID-19-ассоциированной пневмонии. Магнитно-резонансная томографическая картина внелегочных поражений у пациентов, перенесших инфекцию COVID-19. Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки в оценке легочной артериальной гипертонии у пациентов, перенесших COVID-19

    2 391 Р

  • Книга отличается от подобных тем, что содержит не только детальное описание этого метода, его возможностей в выявлении патологии головного мозга, но и обобщает отечественные работы по этой проблеме. полезна начинающим электрофизиологам, а также студентам и аспирантам медицинских вузов и университетов, выбравшим своей специальностью электрофизиологию головного мозга, неврологию, нейрореаниматологию и другие направления исследований головного мозга человека.

    2 383 Р

  • Книга посвящена различным аспектам длительного амбулаторного мониторинга ЭЭГ (АМЭЭГ) в неврологической практике. Обобщен многолетний опыт проведения АМЭЭГ у пациентов в НЦ неврологии РАМН. Приведены результаты около 100 наиболее интересных исследований с длительностью от 3 до 24 часов в естественных условиях поведения человека во время бодрствования и сна. АМЭЭГ проводился как амбулаторно на дому у пациента, так и в палатах различных отделений клиники, в отделении реанимации и палате интенсивной терапии.

    5 940 Р

  • В книге все задания разработаны практикующими специалистами и состоят из описания клинической картины заболевания, обусловившего назначение соответствующего диагностического метода, и его результата, который необходимо правильно оценить. Варианты ответов подобраны особым образом, исключающим угадывание, а к правильному ответу добавлен комментарий с объяснением логики его выбора в свете клинического применения. В основе главы, посвященной электроэнцефалографии, лежит словарь для описания визуальной картины электроэнцефалографии как у детей, так и у взрослых, а каждый из терминов является возможным вариантом ответа (дистрактором) в задачах. Это поможет читателям быстро находить соответствующий электрографический признак и сравнивать его с альтернативными вариантами

    3 302 Р

  • В книге детально обсуждаются механизм действия, различные варианты протоколов стимуляции, юридические и организационные вопросы проведения процедуры, побочные эффекты, предосторожности и особенности применения ТМС при различных психических расстройствах (депрессии, шизофрении, тревожных и стрессовых расстройствах, зависимостях, расстройствах личности, деменциях и др.), а также некоторых неврологических нарушениях, встречающихся в психиатрической практике. Приведены образцы скринингового опросника и информационного листка с формой добровольного информированного согласия на проведение ТМС.

    8 310 Р

  • Отражены диагностические критерии различных подтипов мигрени, сведения о коморбидных нарушениях и дифференциальной диагностике с другими цефалгиями. Специальный акцент сделан на преимуществах таргетной терапии Анти-CGRP моноклональными антителами. Книга содержит клинические примеры и полезные практические сведения, основанные на 30-летнем опыте автора в области диагностики и лечения головной боли.

    1 871 Р

  • В книге демонстрируются особенности изменения скорости церебрального кровотока под действием транскраниальной электростимуляции на различных стадиях заболевания. Авторы описывают новейший метод комплексной инструментальной диагностики хронического нарушения мозгового кровообращения с использованием магнитно‑резонансной томографии головного мозга с бесконтрастной ASL-перфузией и транскраниальной электростимуляцией.

    2 170 Р

  • Посвящена заболеваниям нервной системы, протекающим с приоритетным поражением миелина, у детей. Исследование отражает многолетний опыт работы авторов в неонатологических, нейроинфекционных и неврологических отделениях, а также представляет достижения различных медицинских школ и центров по данному вопросу. Рассмотрены вопросы эпидемиологии, механизмов развития неспецифических заболеваний периода новорожденности, а также аутоиммунных и нейрогенетических расстройств, протекающих с преимущественным повреждением миелина. Представлены клиническая картина, классификации, нейровизуализационные и нейрофизиологические паттерны, а также иммунные, нейрохимические и генетические маркеры указанных расстройств.

    2 265 Р

  • Если вы читаете сейчас эту брошюру, значит, вам или вашему родственнику поставили диагноз болезни Альцгеймера или другой деменции либо вы так или иначе столкнулись с этой проблемой. Если пациент вы или ваш родственник, то вам сейчас может быть очень нелегко. Диагноз деменции – всегда сильный стресс и потрясение. Страх, тревога за себя или близкого человека, горечь, печаль, досада, гнев, возмущение, нежелание принять и смириться – эти и другие эмоции абсолютно естественны и нормальны в вашей ситуации. Но вы не одиноки! Деменция – одно из самых распространенных заболеваний, которым подвержено человечество.

    797 Р

  • Болевой синдром при невропатической боли (НБ) часто протекает вместе с чувствительными, локальными автономными и двигательными нарушениями разной степени выраженности и может развиваться и сохраняться при отсутствии явного болевого раздражителя. Для НБ характерны различные расстройства поверхностной чувствительности, среди которых выделяют позитивные и негативные сенсорные симптомы

    1 697 Р

  • В книге изложены практические и теоретические основы использования целого ряда радиофармацевтических препаратов, применяемых при позитронной эмиссионной томографии и радионуклидной терапии — активно развивающихся направлениях в современной медицине. Рассмотрены нежелательные реакции и клинические проблемы использования радиофармацевтических препаратов для радионуклидной диагностики и терапии.

    4 553 Р

  • В книге подробно рассмотрены общие принципы неонатального скрининга, включая критерии выбора заболеваний, историю и международный опыт, этические проблемы, этапы (преаналитический, аналитический и постаналитический) и методы тестирования, технологии подтверждающей диагностики, систему обеспечения качества лабораторных исследований, особенности медико-генетического консультирования, а также перспективы развития скрининговых программ в связи с появлением новых технологий массового обследования.

    3 774 Р

  • В книге описаны основные виды хронической тазовой боли и их причины, приведены классификация, клиническая картина, диагностика и лечение. ​В связи с многообразием причин и клинических проявлений хроническая тазовая боль является междисциплинарной проблемой, что обосновывает необходимость подготовки высококвалифицированных специалистов для обеспечения оказания качественной помощи этой категории пациентов.

    1 968 Р

  • Проведения нейровизуализационной диагностики у детей при энцефалитах и менингитах на различных этапах заболевания. В книге указаны особенности визуализации энцефалитов в зависимости от этиологии и тяжести течения заболевания. Мы приводим разбор возможностей диагностических методик и усовершенствованный алгоритм нейровизуализационной диагностики при нейроинфекциях у детей.

    1 943 Р

  • В книге основной акцент сделан на описании характерных нейровизуализационных особенностей и признаков заболеваний центральной нервной системы и сопровождается многочисленными КТ- и МРТ-изображениями, выполненными на современном высокотехнологичном оборудовании: мультиспиральном компьютерном томографе и магнитно-резонансных томографах с величиной магнитной индукции 1,5 Т и 3,0 Т. В книге, наряду с хорошо известными, представлены редкие заболевания ЦНС с описанием клинической картины и диагностических изображений.

    8 735 Р

  • Новые возможности цифровой рентгенографии позвоночника. В книге описан метод получения единого изображения позвоночника на основе цифровых рентгенограмм каждого из его отделов, что позволяет дать оценку положению отдельных позвонков и позвоночника в целом. Описаны показатели, характеризующие форму позвоночника взрослых людей в любом возрасте. Данные показатели предлагаются в качестве инструментов для диагностики возрастных изменений позвоночника.

    1 847 Р

  • В книге особое внимание уделено ­a2-адреноагонистам и их месту в анестезиологии и интенсивной терапии, температурному балансу организма и методам его поддержания, черепно-мозговой травме у детей, обоснованию роли лаборатоной диагностики, в том числе прогностическим биомаркерам в интенсивной терапии.

    3 656 Р

  • В книгу вошли материалы по генетике и эпигенетике, генетическим мутациям, коннектомике, генной инженерии и трансгенным технологиям. Книга сконцентрирована на описании развития и функционирования нервной системы, а также на взаимосвязи мозга и поведения. Содержит сведения о новейших достижениях в исследованиях мозга и поведения: современных методах нейровизуализации и регистрации активности мозга; изучении когнитивных процессов, механизмов памяти, мышления, обучения и сна; формировании поведения под влиянием гормонов и психоактивных препаратов; биологических основах неврологических заболеваний и возникновения зависимостей.

    7 956 Р

  • В книге дано диагностическое значение лабораторных показателей, характеризующих функциональную активность миокарда и возможные патологические процессы в коронарных и магистральных артериях при осложнениях, связанных с атеросклерозом. На клинических примерах интерпретируются результаты диагностики и лечения нозологических форм, обусловленных атеросклерозом.

    1 862 Р

  • Клинического обследования пациентов с различной патологией - мануальному мышечному тестированию. Автор максимально наглядно и последовательно представил обширный клинический и теоретический материал, касающийся структуры и функционирования 53 скелетных мышц, подробно осветил практические аспекты их анатомии и тестирования. Для этого в Атласе приведено более 750 фотографий и иллюстраций.

    6 839 Р

  • Разработан немедикаментозный подход к лечению головных и лицевых болей. Немедикаментозное лечение логически последовательно и исходит из анатомического диагноза и выявленного паттерна отраженной боли. В программе восстановительного лечения использованы методики, инактивирующие миофасциальные триггерные пункты (точки, зоны): метод проприоцептивного нейромышечного облегчения — PNF, сенсорная активация стоп, физические упражнения в зале и бассейне (аквааэробика), релаксация и растяжение пораженных мышц, кинезиотейпирование и многое другое, т.е. то, что входит в новое направление — кинезиотерапия.

    5 906 Р

  • В книге акцент сделан на приобретенные (вторичные) миопатии, и прежде всего саркопению. Рекомендовано широкое внедрение ультразвуковых методик, позволяющих оценить состояние скелетной мускулатуры непосредственно у постели больного без лучевой нагрузки. Описаны основные методы профилактики, лечения и реабилитации больных с приобретенными миопатиями.

    4 312 Р

  • В руководстве представлены результаты собственных исследований авторов, а также анализ отечественной и зарубежной литературы о пандемии COVID-19 и связанных с ней психических и неврологических последствиях. Рассмотрены особенности клинического течения инфекции, осложнений, их профилактики и лечения, социально-психологических последствий пандемии, организации медицинской помощи.

    2 228 Р

  • Книга содержит материалы по практической организации работы врача-терапевта, педиатра, врача общей практики, невропатолога, онколога, пульмонолога, инфекциониста, других врачей, а также специалистов немедицинских специальностей системы здравоохранения при оказании паллиативной медицинской помощи населению.

    5 043 Р

  • Книга содержит краткий текст и сотни высококачественных иллюстраций, подробно описывающих операции на позвоночнике. Охватывает все виды операций, связанных с шейным отделом позвоночника (передний, задний доступ и деформации позвоночника), а также травмы шейного отдела. Сделан анализ последствий поврежденной позвоночной артерии, использование нейромониторинга и помощь при осложнениях со стороны дыхательных путей после переднешейного спондилодеза/крикотиреоидотомии.

    7 065 Р

  • В книге представлены методы диагностики и лечения эпилепсии у детей. Рассмотрены следующие вопросы. Ранняя эпилептическая энцефалопатия с паттерном вспышка–подавление на ЭЭГ, или синдром. Тяжелая эпилепсия с множественными независимыми фокусами спайков. Эпилептические синдромы младенчества и раннего детства. Инфантильные спазмы, или синдром Уэста. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества, или синдром Драве. Эпилепсия с миоклонико-астатическими приступами, или синдром Дозе

    3 847 Р

  • В книги изложено учение о целиакии. Подробно описаны особенности клинической картины и ассоциированных с ней заболеваний. Подтверждается представление о целиакии как о междисциплинарной патологии, обусловленной аутоиммунным воспалением. На основе собственного многолетнего клинического материала обсуждаются современные классификации болезни, предлагаемые консенсусами,

    4 106 Р

  • Руководство является основой для правильного использования методов и протоколов исследования, интерпретации результатов с учетом технических возможностей ультразвукового исследования сердца, жалоб пациента на заболевание или возможных осложнений и исходов. Анализ состояния сердца позволяет поставить диагноз, выбрать тактику ведения пациента и обеспечить динамическое наблюдение.

    5 599 Р

  • Содержание книги. Перинатальная неврология. Гидроцефалия. Хромосомные синдромы и поведенческие фенотипы. Наследственные метаболические заболевания нервной системы у детей. Врожденные пороки сосудов головного и спинного мозга. Головная боль. Опухоли головного и спинного мозга. Травмы нервной системы. Эпилепсия. Реабилитация детей с поражениями нервной системы. Токсические повреждения плода.нного мозга. Травмы нервной системы. Эпилепсия.

    4 900 Р

  • Первый том содержит введение в неврологию, основные сведения по фундаментальной неврологии, а также топической диагностике заболеваний нервной системы у детей. Второй том посвящен клинической неврологии, описанию заболеваний нервной системы у детей, принципам диагностики и стандартам их лечения.

    4 552 Р

  • Содержание книги. Основы нейрохирургической патологии. Основы нейрохирургической патологии. Пороки развития центральной нервной системы. Гидроцефалия. Инфекционные заболевания центральной нервной системы. Паразитарные заболевания нервной системы. Опухоли центральной нервной системы. Сосудистые заболевания нервной системы. Мозговой инсульт

    5 027 Р

  • Структура руководства основывается на проблемно-ориентированном подходе: каждая глава посвящена решению конкретной клинической проблемы, с которой может столкнуться врач-невролог (головная боль, эпилептический припадок, инсульт, кома, нарушение когнитивных функций и др.) и содержит алгоритм ее решения. Особое внимание уделено правилам сбора анамнеза, возможностям современных методов исследования, представлена удобная и четкая схема неврологического осмотра, рассмотрены современные возможности лечения неврологических заболеваний.

    2 528 Р

  • В справочнике собраны основные сведения, которые могут пригодиться неврологу, терапевту и врачу общей практики в повседневной деятельности. Подробно освещены вопросы патогенеза, клинической картины неврологических осложнений коронавирусной инфекции, уделено особенное внимание лечению заболеваний нервной системы, связанных с COVID-19, и тактике ведения неврологических пациентов в условиях пандемии. Представлена информация по вакцинации от коронавируса (особенности проведения и осложнения). Достаточно большой раздел справочника посвящен актуальному состоянию — постковидному синдрому: от происхождения этого термина и его определения до терапии.

    1 814 Р

  • Содержание книги. Сосудистые заболевания головного мозга. Демиелинизирующие заболевания. Рассеянный склероз. Нейродегенеративные заболевания. Заболевания головного мозга с синдромом паркинсонизма. Болезнь Альцгеймера. Деменция с тельцами Леви. Лобно-височная деменция. Инфекционные заболевания с поражением нервной системы. Отравления психоактивными веществами.

    3 716 Р

  • Представлены характеристики основных когнитивных функций, даны критерии диагностики и классификация когнитивных нарушений. Описаны алгоритм дифференциальной диагностики когнитивных расстройств, общие принципы и направления их профилактики и лечения. Дополнительно изложены современные представления об этиологии, патогенезе, особенностях клинических проявлений, возможностях диагностики и лечения основных нозологических форм (болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные заболевания, цереброваскулярная болезнь и др.)

    2 813 Р

  • Рассмотрены подвижность суставов и позвоночника, осанка тела, система поддержания постурального баланса, организация физиологических синергий. Подробно описаны факторы риска постуральных и двигательных нарушений, методы их исследования и профилактики. Строение и функционирование системы поддержания постурального баланса человека. Осанка тела. Нарушения постурального баланса. Подвижность позвоночника и суставов.

    2 949 Р

  • Книга содержит современные данные о состоянии этой проблемы и методах ее изучения. Представлены основанные на личном опыте авторов сведения о морфологических изменениях сосудистой системы и ткани головного мозга и их патогенезе при малых инфарктах головного мозга. Подробно описана клиническая картина малых инфарктов головного мозга, при этом особое значение уделено их симптоматологии и синдромному анализу, а также комплексу современных методов их диагностики. На основании собственного и мирового опыта изложены принципы лечения малых инфарктов головного мозга.

    2 610 Р

  • На основании сравнительного анализа эффективности психофармакотерапии депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства у женщин и мужчин разработаны рекомендации по купирующей терапии и установлены риски развития инверсии фазы при применении различных антидепрессантов. В руководстве изложены данные отечественной и зарубежной литературы по различным аспектам депрессии у женщин, а также результаты авторских исследований клинических особенностей рекуррентной депрессии и депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства у женщин по сравнению с мужчинами.

    2 611 Р

  • Помимо классического (лечебного), довольно подробно освещены принципы и техника выполнения массажных приемов сегментарно-рефлекторного, точечного, вакуум-массажа. Часть пособия содержит дифференцированные методики лечебного массажа при заболеваниях сердечно-сосудистой и нервной систем, органов дыхания и опорно-двигательного аппарата.

    5 163 Р

  • Подробно изложены теории, объясняющие причины развития врождённой мышечной кривошеи, вопросы консервативного, хирургического лечения данной патологии и послеоперационного ведения больных. В плане дифференциальной диагностики рассмотрены другие врождённые и приобретённые заболевания, сопровождающиеся кривошеей, даны рекомендации по их выявлению и устранению.

    1 653 Р

  • Книга по решению проблем современной гинекологии – тазовой боли, обусловленной эндометриозом. Изложены современные сведения о тазовой боли при эндометриозе, путях прогнозирования и улучшения ранней диагностики, а главное – о дифференцированном выборе лечебных средств и физических факторов для оздоровления пациенток.

    3 027 Р

  • В книге проанализированы основные проблемы диагностики мигрени и других острых и хронических головных болей. На основе международных исследований и собственного опыта проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности лекарственных средств, используемых при лечении мигрени, сформулированы рекомендации по их рациональному выбору.

    2 593 Р

  • Данные, представленные в книге, раскрывают основы методов функциональной диагностики и интерпретации полученных результатов при различных неврологических заболеваниях, помогут расширить и углубить знания в области функционирования нервной системы и механизмов развития ее патологии, а также служат основой одной из наиболее бурно развивающихся областей современной физиологии и медицины — нейрофизиологии.

    2 813 Р

  • В книге рассмотрены вопросы абузусная головная боль, боль в спине, миастения, головокружения, коматозные состояния, миоклонус, парасомнии, фибромиалгия, ботулинотерапия, моторная мультифокальная нейропатия и многие другие. Лекции адресованы прежде всего практическим врачам-неврологам и содержат наиболее полную современную информацию по указанным проблемам

    2 492 Р

  • Книга включает в себя таблицы дифференциальной диагностики патологии костей черепа, среднего и внутреннего уха, органов глазницы, полости носа и его придаточных пазух, глотки и гортани, пространств шеи, а также плечевого и шейного нервных сплетений. Может стать эффективным руководством, позволяющим сузить диагностический поиск, основываясь на локализации очага поражения и данных лучевой диагностики.

    9 812 Р

  • Роль клеточных технологий при лечении пациентов с онкологическими и аутоиммунными заболеваниями: трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, иммунотерапия, дендритные вакцины, механизмы восстановления иммунитета и осложнения. Отдельный раздел посвящен применению клеточных технологий у пациентов с постковидным синдромом.

    3 634 Р

  • Книга построена на реальных клинических примерах, где раскрыты и обсуждаются ошибки диагностики, неверная тактика ведения пациентов, тяжелые осложнения и летальные исходы как следствие этой тактики. Каждая глава охватывает проблемы, возникающие в клинической практике дерматовенерологов, кардиологов, терапевтов, неврологов, офтальмологов и других врачей.

    3 898 Р

  • Уникальность книги состоит в сочетании ясности и доступности изложения материала с фундаментальностью его содержания и конкретностью приводимых практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике всех форм цереброваскулярных заболеваний. Много важных дифференциально-диагностических таблиц, алгоритмов действий врача при различных видах цереброваскулярных заболеваний, а также иллюстраций, облегчающих целостное восприятие материала. Подробный предметный указатель позволяет читателю быстро найти ответ практически на любой возникший вопрос по ведению конкретного больного.

    2 739 Р

  • Книга из двух разделов, рассматриваются проблемные вопросы, касающиеся эпидемиологии, особенностей формирования, клиники, динамики и профилактики актуальных для военной психиатрии форм психической патологии (раздел I), а также перспективные подходы к оптимизации диагностики психических расстройств, прогнозирования и мониторинга психического здоровья у военнослужащих (раздел II).

    3 555 Р

  • Книга систематизирует современные данные по ультразвуковой оценке, развития центральной нервной системы у плодов с врожденными пороками сердца. В учебно-методическом пособии изложены патофизиологические особенности развития головного мозга плода при наличии врожденных пороков сердца, представлены методика проведения и образец протокола мультипланарной нейросонографии.

    2 221 Р

  • Книга содержит подробную информацию о настройке и эксплуатации уродинамического оборудования, организационных вопросах уродинамических лабораторий, а также общих проблемах и сложностях. Главы книги охватывают все – от повседневной практики до сложных случаев, дополнены полезными иллюстрациями и атласом.

    4 467 Р

  • Цель книги — дать современную и полноценную информацию о нейрофизиологии и нейропатофизиологии нижних мочевых путей, представить принципы диагностической оценки, описать клинические проблемы и предложить читателю современные варианты лечения. Для достижения этой цели мы пригласили многих известных специалистов: урологов, нейрохирургов, неврологов, анатомов, морфологов и лучевых диагностов. Мы хотели бы поблагодарить всех авторов за их превосходную работу.

    4 331 Р

  • Рассмотрены вопросы эпидемиологии, этиологии, механизмов развития неонатальных судорог. Показана роль генетических, метаболических и токсических нарушений, гипоксии мозга и других факторов в возникновении рассматриваемого состояния. Особое внимание уделено взаимоотношению судорог новорожденных и развития драматических заболеваний грудного возраста – эпилептических энцефалопатий. Представлены классификация, клиническая картина, нейрофизиологические паттерны, нейрохимические изменения и генетические маркеры неонатальных судорог, а также прогноз развития детей в зависимости от характера пароксизмов. Лечение изложено в соответствии с современными требованиями доказательной медицины.

    2 629 Р

  • Включает в себя таблицы дифференциальной диагностики врожденных аномалий головного мозга, интра- и экстрааксиллярных солитарных и множественных образований, диффузных патологических процессов, поражений желудочковой системы, мозговых оболочек и системы кровоснабжения головного мозга. Благодаря очень наглядным иллюстрациям книга может стать эффективным руководством, позволяющим сузить диагностический поиск, основываясь на локализации очага поражения и данных лучевой диагностики.

    10 967 Р

  • Содержит всесторонний обзор манипуляций, проводимых в рамках хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, включая зубоальвеолярные операции и имплантацию, лечение одонтогенных инфекций головы и шеи, операции, связанные с восстановлением после челюстно-лицевой травмы, ортогнатическую хирургию, хирургию височно-нижнечелюстного сустава, косметическую хирургию лица и патологическую и реконструктивную хирургию. Большое внимание уделено лазерной хирургии головы и шеи, микрососудистым операциям и черепно-лицевым операциям.

    11 790 Р

  • В книге рассматриваются двигательные расстройства – тремор. Систематизированы вопросы классификации, клинических проявлений, диагностики, методов регистрации тремора, представлены основные заболевания, проявляющиеся дрожательными гиперкинезами, рассмотрен патогенез различных вариантов тремора, проанализированы современные возможности консервативного и хирургического лечения тремора.

    3 285 Р

  • Авторская аргументация диагностических предпочтений опирается на широту и глубину клинического анализа и именно поэтому представляется убедительной и помогает практическому врачу уточнить или выработать собственные позиции по обсуждаемым проблемам. В книге отводится место вопросам методологии диагноза в психиатрии, общефилософским проблемам: смысла жизни, нравственности, воспитания, конформизма, совести и др.

    2 969 Р

  • Содержание книги. Нейровизуализация при беременности, отдельные синдромы.Первичная головная боль. Цереброваскулярные заболевания.Эпилепсия.Инфекционные заболевания нервной системы. Подготовка к беременности, вспомогательные репродуктивные технологии, ведение беременности, обезболивание, послеродовой период. Рассеянный склероз

    2 674 Р

  • Содержание книги Первый тезис: клеточная структура нейрона. Второй тезис: белково-липидный субстрат нервной ткани. Третий тезис: биоэлектрические явления в нервных клетках. Четвертый тезис: функциональная биохимия нервной системы. Пятый тезис: медиаторы и нейропептидные пути. Шестой тезис: нейротрофическая функция нервной ткани. Седьмой тезис: нейрометаболизм энергетического обмена. Восьмой тезис: нейропамять.

    1 777 Р

  • Книга посвящена современным представлениям о проблеме функциональных неврологических расстройств. Книга отражает междисциплинарный подход к функциональным расстройствам и рекомендуется не только неврологам, психиатрам, но и врачам всех других клинических дисциплин, а также психологам, нейробиологам и врачам общей практики.

    3 432 Р

  • Руководство Пола Марино “Интенсивная терапия” – фундаментальный труд, В книге детально рассмотрены основные встречающиеся в практике врача-интенсивиста синдромы и методы их коррекции. Подробно и доступным языком изложены сложные вопросы, касающиеся особенностей патогенеза и интенсивной терапии различных критических состояний.

    6 889 Р

  • Книга содержит принципиально новые данные по ультразвуковой диагностике стадий мигрени, шилояремного, шилокаротидного, подъязычно-каротидного, щитокаротидных синдромов. В приложении представлены все уникальные разработки автора по диагностике патологии брахиоцефальных артерий (классификация бифуркаций сонных артерий, классификация достоверности разных диагностических методов в выявлении разных типов атеросклеротических бляшек внутренних сонных артерий, определении значимости патологических извитостей, способе определения показаний к реконструкции при тандем-стенозах, стадии компрессии при сосудистом синдроме Игла и т.д.).

    2 681 Р

  • В книге изложены клинико-патогенетические особенности возникновения, течения и классификации профессиональной нейросенсорной (сенсоневральной) тугоухости, критерии допуска к профессиональной деятельности по слуху как только поступающих лиц, так и уже работающих в «шумоопасной» профессии, а также вопросы диагностики, экспертизы связи заболеваний с профессией, профпригодности и профилактики потерь слуха от воздействия шума.

    1 549 Р

  • Цель издания — систематизировать современные данные по клинической синдромологии, диагностике и дифференцированной терапии головокружения. В книге рассмотрены основные заболевания, симптомом которых является головокружение. Приведена их этиология, патогенез, предложены схемы лечения. Особое внимание уделено диагностике заболеваний: изложен наиболее полный объем приемов и диагностических манипуляций, позволяющий поставить верный диагноз.

    1 843 Р

  • Подробно представлены фармакологические препараты, механизм действия лекарственных средств, схемы лечения применительно к каждой нозологии сосудистых заболеваний нервной системы и клинической форме нарушений мозгового кровообращения. Изложены методы интенсивной терапии при инсультах и других острых сосудистых нарушениях, реабилитация больных с их последствиями. Для быстрой оперативной ориентации в церебральных неотложных состояниях

    2 291 Р

  • Руководство по синдромальному принципу и подробно рассмотрели трудности диагностики и лечения паркинсонизма, тремора, дистонии, хореи, тиков и других расстройств движений. Рассмотрена современная классификация экстрапирамидных расстройств, детально представлены существующие возможности фармакотерапии, немедикаментозного лечения, стереотаксических интервенций на базальных ганглиях, подходы к реабилитации. Даны подробные сведения о диагностике и коррекции немоторных проявлений экстрапирамидных заболеваний.

    4 650 Р

  • Книга посвящена милиарным аневризмам головного мозга. На основании современных российских и зарубежных исследований обобщены данные по частоте разрывов милиарных аневризм, особенностям их открытого и эндоваскулярного выключения, определены показания к операциям на милиарных аневризмах без разрыва. Также представлен собственный опыт лечения пациентов с милиарными аневризмами в острый период разрыва. Рекомендуется для врачей-нейрохирургов, эндоваскулярных хирургов, неврологов.

    1 822 Р

  • Освещены все аспекты вмешательства, начиная от ведения больных на догоспитальном этапе и до послеоперационного ухода за пациентами, перенесшими тромбоэкстракцию. Методические рекомендации базируются на стандартах Общества Нейроинтервенционной Хирургии (SNIS), Американской Ассоциации Инсульта (ASA), Американской Кардиологической Ассоциации (АНА), Американского Колледжа Кардиологов (АСС), междисциплинарного комитета, состоящего из специалистов-практиков, включая нейрорадиологов, сосудистых нейрохирургов, сосудистых неврологов и нейрореаниматологов.

    1 608 Р

  • В книге рассказывается о проблеме среди взрослого населения, как боль в спине. Считается, что каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль в пояснице или шее, а в перечне причин выхода на «больничный» боль в спине занимает второе место после ОРВИ. В книге четыре практикующих врача (два нейрохирурга, невролог и специалист по лучевой диагностике) подробно рассказывают о строении позвоночника, причинах развития остеохондроза, наиболее часто встречаемых жалобах, а также обо всём спектре современных методов обследования и лечения.

    1 499 Р 990 Р

  • Все виды осложнений разделены на интра- и послеоперационные, описана частота их встречаемости и факторы риска, даны рекомендации по профилактике и тактика действий при их развитии. Материалы, изложенные в издании, имеют практическую направленность. Монография рекомендована для врачей-нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, неврологов

    2 992 Р

  • Модели фасциальных дисторсий (Fascial Distortion Model/FDM), предложенной американским врачом-остеопатом С. Типальдосом. В пособии подробно дана информация о физиологии соединительной ткани (фасций), детально описаны диагностические критерии фасциальных дисторсий. Рассмотрены и проиллюстрированы техники лечебных манипуляций. Приведены вопросы для самоконтроля. Предложенная структура помогает выделить главные аспекты представленного метода, организовать и конкретизировать учебный процесс.

    2 504 Р

  • Каждая глава построена вокруг подробного описания определенного пациента и его заболевания, в каждой пересекаются несколько дисциплин и освещен широкий спектр методов лечения, которые могут подходить для определенного болевого синдрома. Этот новый подход служит мощным инструментом для практикующих врачей, позволяющим получать наиболее актуальную информацию о причинах боли, ее оценке и лечении.

    8 674 Р

  • В издании, состоящем из 629 статей, рассмотрены современные принципы оказания неотложной помощи при самых различных заболеваниях и патологических состояниях, с которыми в повседневной практике встретиться любой врач, — от распространенных травм и внутренних болезней до редких инфекций и отравлений.

    7 290 Р

  • Пособие посвящено особенностям регистрации, интерпретации и формирования заключения электроэнцефалограммы у пациентов с нарушением уровня бодрствования. Единый подход к описанию электроэнцефалограммы необходим для повышения межэкспертного согласия, а также для улучшения восприятия результатов врачами клинических специальностей. В пособии приведены стандартизованный набор терминов и схема их применения для написания заключения согласно рекомендациям Американского общества клинической нейрофизиологии, что позволяет значительно уменьшить вариабельность заключений, формируемых специалистами разных медицинских центров, а также проводить многоцентровые исследования.

    2 197 Р

  • Собака еще может быть успешным и отличным доктором — лечить наших детей от недугов, связанных с поражением нервной системы и психических функций ребенка. Особенно это касается детей с ранним детским аутизмом и некоторыми когнитивными нарушениями. Самый важный результат, который мы ожидаем и получаем от общения ребенка со специально обученной собакой, улучшение эмоционального состояния и коммуникативных связей ребенка.

    1 619 Р

  • Представлена новая классификация эпилепсии, краткая обобщенная информация о современных противоэпилептических препаратах. В качестве основных источников литературы использованы официальные инструкции к лекарственным препаратам, государственный реестр лекарственных средств, руководства и монографии по нервным болезням и клинической фармакологии, изданные в течение последних лет.

    1 341 Р

  • Современные представления об этиологии, патогенезе, эпидемиологии, патоморфологии сосудистых когнитивных нарушений, а также других заболеваний, сопровождающихся нарушениями когнитивных функций: подробно рассмотрены вопросы классификации, клинической картины, нейропсихологической, лабораторной и инструментальной диагностики, принципы, направления и схемы терапии.

    2 143 Р

  • Современные сведения по основным вопросам клинической неврологии. Рассмотрены этиология, патогенез, клинические проявления с учётом возрастных аспектов, классификации нервных болезней. Представлены и обсуждены клинические примеры поражений нервной системы. Описаны новые методы диагностики и лечения неврологических заболеваний. В главе, посвящённой инфекционным поражениям центральной и периферической нервной системы, особое внимание уделено коронавирусной инфекции.

    1 876 Р

  • В монографии изложены современные представления об этиологии, механизмах развития, средствах профилактики и купирования эметического синдрома. Приведены результаты исследований анатомии, физиологии и нейрохимии структур центральной и периферической нервной системы, вовлекаемых в реализацию рвотного рефлекса. Особое внимание уделено обзору современных средств профилактики и купирования различных вариантов «патологического» эметического синдрома: цитотоксической и радиационно-индуцированной тошноты и рвоты; болезни движения; постоперационной тошноты и рвоты; рвоты беременных; эметического синдрома при заболеваниях центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта

    1 501 Р

  • Лекции по проблемам неврологии, как наследственные нервно-мышечные болезни, синдром Гийена — Барре, синдром головокружения, синдром головных болей — первичные, обусловленные вегетативной дисфункцией, и вторичные — абузусные головные боли. Помимо этого, рассматриваются новые факты, касающиеся клиники, диагностики и лечения геморрагического инсульта, а также анализируются современные методы диагностики неврологических заболеваний, позволяющие выявить нарушения функционального состояния головного мозга.

    2 036 Р

  • Книга по педиатрической эпилептологии — диагностике и принципам лечения специфических эпилептических синдромов, дебютирующих у детей на первом году жизни. включенных в современную классификацию эпилепсий или находящихся в стадии разработки и накопления клинического материала. Кроме того, автором рассмотрены пароксизмальные неэпилептические феномены с дебютом в раннем возрасте, которые в связи с некоторой схожестью клинических проявлений могут быть причиной ошибочной диагностики эпилепсии у детей.

    1 801 Р

  • В книге представлен широкий обзор клинико-анатомических данных, начиная с вариаций анатомии области карпального канала и теорий развития синдрома карпального канала и заканчивая принципами диагностики, методами консервативного и оперативного лечения, дополненными личным опытом автора. Обобщенный опыт представлен в виде лечебно-диагностического алгоритма.

    2 992 Р

  • В книге изложены актуальные вопросы психотерапии боли с учетом последних достижений в этой области. Описан ряд практических, в том числе авторских, «противоболевых » психотерапевтических методик. Издание адресовано клиническим психологам, психотерапевтам, врачам общей практики, неврологам, врачам физической, реабилитационной медицины, а также пациентам с хроническими болевыми синдромами.

    2 919 Р

  • Справочник по основным травматолого-ортопедическим и общехирургическим нозологиям с элементами смежных специальностей сделан акцент не только на костнотравматических, но и на мягкотканных повреждениях сухожилий, связочного аппарата, мышц и других тканей, не всегда хорошо знакомых большинству специалистов. Сведения о диагностике и лечении даны с учетом знаний из смежных областей — спортивной травматологии и ортопедии, а также вертебрологии, что позволяет охватить все локализации патологических процессов, повысить качество и результативность оказываемой медицинской помощи.

    5 877 Р

  • Термин «стресс», указывает автор, объединяет разные состояния, при одних доминируют психоэмоциональные нарушения, при других – тяжелые заболевания, травматические повреждения, физические нагрузки, изменения внутренней среды организма, манифестируют метаболические нарушения, при которых организм получает дополнительную энергию, возможность образования нового гомеостаза и иммуновоспалительных реакций. Многое в таком стрессе остается противоречивым, существует опасность осложнений, связанных с гиперметаболизмом.

    2 177 Р

  • Книга посвящена клиническим аспектам нарушений цикла «сон – бодрствование»: современным методам исследования, критериям диагностики и лечебной тактике при различных расстройствах сна. Предназначено для использования в системе высшего и последипломного медицинского образования для обучения студентов и врачей различных специальностей.

    3 207 Р

  • Word Count: 31Character Count: 260Average Word Length: 7.32Longest Word Length: 16

    3 582 Р

  • Издание включает 22 раздела, в которых рассматриваются различные аспекты применения методов клинической нейрофизиологии: приводятся методики записи и анализа ЭЭГ, РЭГ, РВГ. В руководстве представлены методы исследования сенсорной и моторной проводимости центральной и периферической нервной системы при электрической и магнитной стимуляции. Специальные разделы посвящены характеристике изменений ЭЭГ при опухолях мозга, патологии сосудов головного мозга, при черепно-мозговой травме, эпилепсии и других поражениях ЦНС. Значительное место отведено методам ультразвукового исследования — транскраниальной доплерографии, дуплексному сканированию и ЭХО-ЭГ.

    3 150 Р

  • В книге дано расширенное определение вариабельности ритма сердца и представлена новая классификация анализируемых показателей, основанная на физиологическом подходе. Особое внимание уделено функциональным пробам и кросс-анализу вариабельности ритма сердца - вариабельности длительности дыхательного цикла.

    3 783 Р

  • Пособие по ЭМГ из трех методичек. Клиническая игольчатая электромиография. Клиническая стимуляционная электромиография. Электромиографическая диагностика уровней поражения нервно-мышечной системы. В доступной и сжатой форме в пособии изложены основные методы

    3 655 Р

  • Как подготовить пациента к обследованию; какие точки стимулировать и какими способами их найти (в частности, как найти точки стимуляции с помощью системы расположения ЭЭГ-электродов «10–20»); какие существуют противопоказания к обследованию и какие побочные эффекты оно может вызвать у пациента. Подробно описаны наиболее распространенные комбинации параметров, используемые при лечении основных заболеваний с помощью транскраниальной магнитной стимуляции (например, при лечении депрессии, шизофрении), а также экспериментальные комбинации параметров для лечения обсессивно-компульсивного расстройства и т. д.

    2 436 Р

  • На основе клинических наблюдений демонстрируются диагностическая ценность метода, его возможности и перспективы. Анализируются вызванные потенциалы при различных патологиях (свыше 150 клинических наблюдений), а также проводится сопоставление изменений ВП и их интерпретации с клиническими данными и методами нейровизуализации (КТ, МРТ). Дана оценка информативности, чувствительности и специфичности ВП разных модальностей. Рассмотрены принципы написания заключений по ВП с учетом рекомендаций Международной ассоциации клинических нейрофизиологов.

    6 396 Р

  • Книга мультидисциплинарная, охватывает практически все виды нарушения сознания. В ней описаны патофизиология и клиника коматозных и иных бессознательных состояний. Обобщены возможности нейрофизиологических технологий в данной области. Особое внимание с этих позиций уделено проведению дифференциальной диагностики уровня сознания и сохранности когнитивных функций. Отдельно обсуждены вопросы диагностики смерти мозга. Приведены примеры 50 клинических наблюдений с акцентом на интерпретацию полученных инструментальных данных и написание нейрофизиологических заключений.

    5 371 Р

  • Представлена подробная информация по проведению игольчатой ЭМГ и анализу ее данных при различных поражениях нервно-мышечной системы. Приведены нейрофизиологические подходы к диагностике поражений разных уровней нервно-мышечной системы. Представлены пути оптимизации обследования. Описаны алгоритмы исследования при туннельных поражениях, полиневропатиях, радикулопатиях, поражениях мотонейронов и других патологиях. Даны примеры написания ЭМГ-заключений.

    5 324 Р

  • В монографии представлены основные положения традиционной китайской медицины в свете древневосточных концепций чжень цзю терапии, дана трактовка и критическая оценка их с позиций современных достижений медицинской науки, представлена топографическая локализация как точек, так и каналов, предложены способы воздействия и правила лечения.

    24 999 Р

  • Особенности раннего развития ребенка, а также показано, что нарушение сопряженности во времени структурных, функциональных и нейрохимических процессов во многом формируют болезни развития. Они предопределены в ряде случаев конкретными поражениями, однако зачастую – гетерохронией развития или дизонтогенезом.

    1 801 Р

  • В книге представлены теоретические основы и апробированные протоколы, с помощью которых в учебных целях можно воспроизвести экспериментальные, клинико-лабораторные и инструментальные методы. Мы надеемся, что затронутые здесь темы позволят расширить знания о роли биомаркеров различных типов инсульта, что приведет к формированию более эффективного подхода к клиническому ведению пациентов с этим заболеванием и улучшению ухода за ними.

    4 857 Р

  • Методы клинико-функциональной оценки состояния неврологических больных и организационно-методические основы их реабилитации. Подробно описывается поэтапное восстановительное лечение с использованием всех современных средств медико-социальной реабилитации, трудовые и профессиональные рекомендации при всех основных заболеваниях и травмах центральной и периферической нервной системы у взрослых и детей.

    2 086 Р

Написать комментарий

Ваш email будет скрыт и не опубликуется в отзыве. Ваши данные не будут переданы третьим лицам.