2021 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование левой почки"

Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование органов таза у женщин".

Лекция для врачей "Омоложение, упругость и гладкость кожи в домашних условиях. Дают ли фруктовые, яичные, на основе молока маски омоложение, упругость и гладкость кожи?". Лекцию для врачей проводит врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог, сертифицированный тренер по инъекционным и лазерным методикам в косметологии Амина Сергеевна Пирманова

Вёрткин Аркадий Львович
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, руководитель РОО «Амбулаторный врач», заслуженный деятель науки РФ

Мкртумян Ашот Мусаелович
д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

• Пациент  К. 68 лет
  • 2020 (август) - глюкоза август 2020 года - 16,8 ммоль/л (это был последний анализ в поликлинике)
  • 2020 год (март) - консультация невролога - диагноз диабетическая полинейропатия
  • 2021 (февраль) указания на холестерин 8,46, ЛПНП - 5,93, ТГ -3,16. Назначений нет
  • 2021 (1 апреля) обращение дочери по поводу выписки рецептов
  • 2.04.21 - госпитализация в связи с обмороком. При поступлении глюкоза - 18,9 ммоль/л
• Пациент К. 68 лет. Стационар
  • Состояние тяжелое, гипотония, спутанное сознание, очаговые неврологические знаки
  • Одышка и пастозность голеней, гепатомегалия
  • Двусторонний гидроторакс 
  • Ожирение III ст 
  • Глюкоза 18,9 ммоль/л
  • Креатинин 687 мкмоль/л 
  • На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка 
  • Реанимационные мероприятия без эффекта
• Пациент К. 68 лет Вскрытие
• Ишемический инфаркт головного мозга с вторичным геморрагическим пропитыванием

• Гипертрофия левого желудочка

• Мелкоочаговый кардиосклероз

• Стеноз коронарных артерий

• Атеро-артериолонефросклероз

• Мускатная печень

• Гидроторакс

• Отек легких

Лекция для врачей "УЗИ вен нижних конечностей патология". Лекцию для врачей проводит врач УЗИ, врач функциональной диагностики Григорян А. Э.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Классификация заболеваний вен нижних конечностей
  • 1. Флеботромботическая болезнь:
    • а. Острый венозный тромбоз 
    • б. Подострый венозный тромбоз
    • в. Хронический венозный тромбоз 
  • 2. Варикозная болезнь
  • 3. Врожденные заболевания вен 
  • 4. Травмы вен
• Хроническая венозная недостаточность
  • Под хронической венозной недостаточностью понимают симптомокомплекс, возникающий вследствие врожденной или приобретенной недостаточности клапанного аппарата поверхностных или глубоких вен и характеризующийся болью, отеком, трофическими расстройствами мягких тканей и варикозным расширением вен нижних конечностей. ХВН- это не нозологическая форма, а патологическое состояние, к которому приводят ВБ, посттромбофлебитическая болезнь и врожденные заболевания вен
• Патогенез ХВН
  • Патологический вено-венозный рефлюкс ведет к застою крови и повышению венозного и гидростатического давления в капиллярах. Увеличение их проницаемости приводит к переходу значительной части плазмы из капилляров в межклеточное пространство и развитию отек; тканей
  • В результате отека снижается обмен кислорода между системой микроциркуляции и тканями и развивается их гипоксия, что еще больше повышает проницаемость сосудистой стенки и выход в ткани форменных элементов
  • Высвобождение из лейкоцитов БАВ: цитокины, лейкотриены, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и фактор активации тромбоцитов, вызывает развитие воспалительных и аллергических реакций и в конечном итоге - целлюлит, дерматит, трофические язвы
• Варикозная болезнь
  • ВБ - стойкое необратимое удлинение и расширение вен, с образованием выпячиваний в месте истончений венозной стенки и развитием узловой извитости, в результате грубых патологических изменений стенок и клапанного аппарата
  • Характеризуется нарушением оттока крови в поверхностной венозной системе вследствие вертикальных и горизонтальных патологических рефлюксов и дисфункции «мышечно-венозной помпы» нижних конечностей. Варикозная болезнь проявляется варикозной трансформацией подкожных и внутрикожных вен, сопровождается рядом клинических осложнений (тромбофлебиты, трофические расстройства вплоть до развития язвы, кровотечения)
  • Варикозная болезнь вен нижних конечностей является одним из наиболее частых заболеваний венозной системы и наблюдается у 17-25% населения, причем в большинстве случаев у лиц трудоспособного возраста. Женщины заболевают в 2-3 раза чаще, чем мужчины
  • Причем число заболевших с увеличением возраста нарастает
  • Полиэтиологическое заболевание, в происхождении которого играют роль: генетически детерминированная предрасположенность, гормональные влияния (беременность, прием эстрогенов), половая принадлежность (женщины болеют в 3-4 раза чаще), конституция (обычно заболевают люди высокого роста и имеющие повышенную массу тела), расовая принадлежность (редко болеют люди с желтым и черным цветом кожи), особенности образа жизни и трудовой деятельности (длительное пребывание в положении стоя, тяжелая физическая нагрузка)
  • Все этиологические факторы можно условно разделить на две группы: предрасполагающие и производящие. К первым относят нарушение соединительнотканных структур в стенке вены и неполноценность клапанного аппарата
  • Ко вторым - физиологические состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного и внутрисосудистого давления (тяжелые статические нагрузки, беременность, хронические бронхолегочные заболевания, запоры, артериовенозные свищи и др.)
• Клиническое течение варикозной болезни
  • Клинические проявления варикозной болезни изменяются в процессе ее развития и зависят от стадии заболевания. У некоторых больных еще до появления расширения поверхностных вен возникают жалобы на повышенную утомляемость, тяжесть в ногах в конце рабочего дня, локальные болевые ощущения в каком-либо отделе голени. Чаще эти ощущения появляются в типичных зонах наибольшей локализации коммуникантных вен, где в дальнейшем возникает локальное расширение подкожных вен. Нередко возникновение внешних признаков заболевания в виде расширений вен предшествует появлению неприятных ощущений в этой области. У пациентов могут появляться так называемые "сосудистые звездочки" или телеангиоэктазии
  • Для стадии субкомпенсации характерны жалобы на непостоянные боли в области голени, преходящие отеки, возникающие при длительном стоянии и исчезающие в горизонтальном положении
  • В стадии декомпенсации больные жалуются на постоянное ощущение тяжести, полноты в ногах, утомляемость, тупые боли. В горизонтальном положении, особенно во время сна, нередко возникают судороги в икроножных мышцах, сопровождающиеся кратковременными острыми болями. Появлению трофических расстройств часто предшествует кожный зуд, появляющийся по вечерам
  • По ходу расширенных вен появляется и прогрессирует пигментация кожных покровов, обусловленная повторными мелкими кровоизлияниями в кожу и образованием гемосидерина в этих местах. В зонах пигментации кожи развивается асептический целлюлит с последующим склерозом и уплотнением подкожной жировой клетки. В этих отделах, преимущественно па внутренней поверхности нижней трети голени, кожа не берется в складку, становится неподвижной, сухой и шероховатой. Помимо пигментации кожи, возникает в различной мере выраженный цианоз или отдельные пятна синюшно-багрового цвета 
  • Функциональные неврологические нарушения проявляются в виде дисгидрозов (расстройства функции потовых желез). Ангидроз (сухость кожи, недостаточность функции потовых желез) встречается чаще гипергидроза (избыточного потоотделения). Постоянный застой крови в дистальных отделах конечности, резкое повышение давления в венозной системе, склеротические изменения подкожной клетчатки, нарушения капиллярного кровообращения ведут к появлению трофических расстройств. Особенно часто трофические изменения в кожных покровах развиваются на передне-медиальной поверхности нижней трети голени, находящейся в особо неблагоприятных условиях крово- и лимфообращения. Очаги атрофии кожи, гемосидероза, дерматосклероза имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают дистальную треть голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, на фоне которой обычно формируются трофические язвы голени
• Локальное расширение БПкВ

• Варикозная болезнь классификация 
  • Первичное варикозное расширение развивается вне связи с другим заболеванием, характеризуется увеличением диаметра и удлинением участка вены с последующим развитием клапанной венозной несостоятельности конечностей
  • Вторичное варикозное расширение - следствие флеботромбоза глубоких вен как один из симптомов ПТФС, а так же как проявление врожденных аномалий (артериовенозные свищи)
• Типы варикозной болезни
  • "нисходящий варикоз" или варикозная болезнь с преимущественным высоким вено-венозным сбросом. Развивается в результате несостоятельности остиального клапана или клапанов перфорантных вен на бедре

• Типы варикозной болезни
  • ’’восходящий варикоз” или варикозная болезнь с низким вено-венозным сбросом. Развивается в результате несостоятельности клапанов глубоких вен голени или сафено-подколенного соустья с вовлечением перфорантов

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. B-режим
  • Локальное или тотальное увеличение просвета вены
  • Удлинение вены - на экране извитость в виде локации сосуда то в продольном, то в поперечном сечении при неизменном положении датчика

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. B-режим
  • Эффект спонтанного контрастирования

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. B-режим
  • 1 Неполное смыкание створок и провисание их на высоте пробы Вальсальвы
  • 2 Отсутствие визуализации одной из створок

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. Импульсный допплер и ЦДК
  • Положительная проба Вальсальвы

• Количественная оценка рефлюкса

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. Импульсный допплер и ЦДК
  • Проба проксимальной компрессии

• Количественная оценка рефлюкса
  • 1 степень - замедление замыкательной функции клапанного аппарата. Кратковременный рефлюкс, исчезающий при продолжении пробы. Time- не более 1,1-2,2 сек. При ЦДК ретроградный кровоток регистрируется в непосредственной близости от створок
  • 2 степень - подтекание клапанного аппарата. Ретроградный поток регистрируется в течение всего нагрузочного теста. ФР-20-60%, ПН- от 0,16 - 2,6 сек. При ЦДК- ретроградный кровоток вблизи створок
  • 3 степень - недостаточность клапанного аппарата. Ретроградный поток регистрируется в течение всего теста во всем объеме сосуда.ФР - 60- 120%, ПН- от 0,15 - 2,2 секунды
  • 4 степень - несостоятельность клапанного аппарата. Высокоскоростной турбулентный поток. ФР- от 120 до 380%. ПН от 0 до 0,15 сек
• Изменение перфорантных вен
  • увеличение диаметра вены 
  • увеличение скорости кровотока 
  • изменение направление крови по ним:
    • 1. постоянный рефлюкс - кровоток направлен в поверхностную систему. При ЦДК- красная окраска
    • 2. дыхательный рефлюкс - кровоток меняет направление в зависимости от фаз дыхания. При ЦДК- баллотирующий сине-красный поток
    • 3. преходящий рефлюкс - появляется в вертикальном положении
• Недостаточность перфорантных вен

• УЗ - диагностика рецидивов варикозной болезни
  • Задачи: 
    • определить патологическую культю или неудаленный ствол БпкВ или МпкВ
    • диагностировать неустановленную или некоррегированную клапанную недостаточность глубоких вен
    • определить расположение несостоятельных перфорантов
• Диагностика тромбоза вен нижних конечностей
  • Венозный тромбоз - острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением венозного оттока. А.В. Покровский (1979 год)
  • Закупоривание вен тромбами ведет к нарушению оттока крови от конечности с возникновением отека, изменения цвета кожи, в тяжелых случаях - трофических нарушений (язвы, гангрена)
  • Наиболее тяжелое осложнение ТГВ - тромбоэмболия легочной артерии вызванная отрывом тромба и миграцией его в сердце и далее в легочную артерию с закупоркой последней
  • Это приводит к мгновенной смерти или инвалидизации, вызванной прекращением кровотока в легких
• Для возникновения тромба в вене необходимы три условия:
  • замедление тока крови
  • изменения состава крови 
  • повреждение сосудистой стенки
  • Флеботромбоз является следствием изменений гемодинамики и свертываемости крови. В просвете вены формируется красный богатый эритроцитами тромб
  • Тромбофлебит - воспалительный процесс в вене, сочетающийся с тромбозом сосуда. Тромб с самого начала заболевания плотно спаивается с сосудистой стенкой. В результате воспаления, происходит формирование белого тромба, в просвете вены с большим содержанием лейкоцитов и тромбоцитов
• Задачи ультразвукового исследования при подозрении на венозный тромбоз
  • Есть ли венозный тромбоз? 
  • Причины отечно-болевого синдрома конечностей
  • Сердечная недостаточность Лимфостаз 
  • Травмы конечностей с развитием межмышечной гематомы
  • Обострение хронической патологии суставов
• Прямые признаки венозного тромбоза
  • 1. Несжимаемость просвета вены при компрессии датчиком
  • 2. Обнаружение эхопозитивных включений в просвете вены

• Задачи ультразвукового исследования при подозрении на венозный тромбоз
  • Установить характер тромбоза
  • А. Пристеночный или не окклюзирующий тромбоз
  • Б. Полный или окклюзирующий тромбоз

• Эхохарктеристика вен при остром тромбозе. В-режим
  • Увеличение диаметра вены (хорошо заметно при сравнении с веной на противоположной конечности)
  • В поперечном сечении вена приобретает округлую форму
  •  Происходит уплотнение и утолщение стенок вены
• Окклюзирующий тромбоз
  • Просвет вены полностью заполнен тромбомассами
  • Полная окклюзия просвета вены приводит к отсутствию движения стенок вследствие передаточной пульсации со стороны рядом лежащей артерии

• Диаметр вены не изменяется при натуживании и при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное 
• Полное отсутствие компрессивности сосуда
• Отсутствие окрашивания просвета в режиме ЦДК (кроме вен мелкого калибра)
• Как правило, тромб при окклюзивном тромбозе высокой эхогенности и поэтому четче выявляется при исследовании

• Окклюзирующий тромбоз

• Неокклюзирующий тромбоз
  • В просвете вены появляются относительно однородные массы, которые частично не соприкасаются с ее стенками. Вена спадается при компрессии датчиком не полностью, ЦДК позволяет наблюдать, как кровоток обтекает тромб по просвету вены, не подверженном у окклюзии. Над проксимальной границей тромба отмечается ускорение кровотока

• Задачи ультразвукового исследования при подозрении на венозный тромбоз
  • 1. Определить дистальную и проксимальную границу тромба
  • 2. Определение опасности для жизни пациента данного тромбоза - его эмбологенности, то есть способности отрыва от основы и ухода с током крови
• Флотирующий тромб 
  • Абсолютно достоверным признаком флотации является обнаружение в В-режиме отсутствие фиксации к стенкам и выявление его движений в просвете сосуда
  • Осторожная компрессия датчиком, задержка дыхания и легкое натуживание помогают окончательно выяснить фиксирован ли тромб к стенкам
• Флотирующий тромб

• Флотирующий тромб
  • Цветовое допплеровское картирование проводится как в продольной так и в поперечной позициях. Регистрация кровотока по всему периметру сосуда между его стенками и тромботическими массами позволяет определить характер проксимальной границы тромба как нефиксированной
  • Проведение пробы Вальсальвы и мануальной компрессии мышечных массивов конечности помогает выявлять поток крови между тромбом и стенкой сосуда
• Асимметрия кровотока по подкожным венам. Усиление кровотока на стороне поражения глубоких вен

• Особенности исследования вен илиокавального сегмента
  • По возможности - подготовка пациента к исследованию с целью уменьшения пневматизации кишечника
  • Использование пробы Вальсальвы неинформативно 
  • Тромбоз нижней полой вены в большинстве случаев является продолжением тромбоза вен нижних конечностей. Но может исходить и из других притоков-почечные вены, гонадные, поясничные, печеночные вены
• Тромбоз подкожных вен. 
  • Важнейшей задачей УЗ-исследования является определение проксимальной границы тромба 
    • Варианты: 
      • 1. Тромб не доходит до створок остиального клапана
      • 2. Тромб фиксируется к одной из створок клапана 
      • 3. Тромб упирается в обе створки остиального клапана
      • 4. Переход тромбоза в ОБВ или ПкВ
• Тромбоз подкожных вен

• Исходы венозного тромбоза
  • Восстановление адекватного венозного оттока
  • Отток крови через систему коллатералей без реканализации тромба 
  • Развитие коллатерального кровотока через тромбированный сегмент вены по vena venorum 
  • Восстановление кровотока через реканализованный просвет вены с частичным сохранением тромбомасс в просвете вены или краевой адгезией и ретракцией тромботических масс на стенке вены, либо полный лизис тромба в просвете вены
• Исходы венозного тромбоза
  • Тромбозы глубоких вен в системе нижней полой вены в 90-96% случаев приводят к развитию ПТФС в нижних конечностях с хронической венозной недостаточностью той или иной степени выраженности.(А.Н. Веденский, 1986 год) 
  • До 95% - исход ОВТ реканализация вены в течение 1-2 лет 
  • 3-5 % исходов ОВТ «превращение» вены в рубцовый тяж
• Эхохарактеристика вен при ПТФС реканализация
  • утолщение и уплотнение стенок
  • наличие гиперэхогенных тромботических масс в просвете сосуда, различной степени организации
  • негомогенное окрашивание просвета вены в режиме ЦДК 
  • гиперэхогенные, ригидные створки несостоятельность клапанного аппарата глубоких вен
  • недостаточность коммуникантных вен

• Ква-фильтр - устройство, улавливающее тромбы и свободно пропускающее обычную кровь, представляет из себя "ловушку", которая раскрывается в вене после его постановки в нужное место и удаления фиксатора
  • В условиях рентгеноперационной имплантация кава-фильтров осуществляется путем чрескожной имплантации после ретроградной или антеградной илеокаваграфия производится непосредственно ниже устьев почечных вен
• Кава-фильтр в нижней полой вене

Лекция для врачей "УЗИ вен нижних конечностей норма". Лекцию для врачей проводит врач УЗИ, врач функциональной диагностики Григорян А. Э.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Анатомия
  • В нормальных условиях отток крови из нижних конечностей обеспечивают три взаимосвязанные и четко взаимодействующие системы: подкожные вены, глубокие вены и соединяющие их коммуникантные вены (перфоранты)
  • Основной отток крови (85-90%) осуществляется но глубокой венозной системе. Объем кровотока в подкожных венах составляет не более 10-15%. Подкожные вены собирают кровь из эпифасциальных тканей, а затем по многочисленным перфорантам она поступает в глубокие магистрали. Нарушение нормального тока крови из системы поверхностных вен в глубокие, а затем в центростремительном направлении (в сторону сердца) лежит в основе всех заболеваний венозной системы нижних конечностей
• Глубокие вены расположены в толще мышечных массивов нижних конечностей, обеспечивают основной объем кровотока и представлены:
  • 1. Венами тыла стопы и подошвы: тыльная и подошвенная глубокие венозные дуги
  • 2. Венами голени: передняя и задняя большеберцовая и малоберцовые вены
  • 3. Венами области и колена: подколенная вена, икроножные и камбаловидные вены 
  • 4. Венами бедра: глубокая, поверхностная и общая бедренные вены

• Анатомия 
  • Глубокая венозная система стопы: из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены (vv. tibiales anteriores), из подошвенной - задние большеберцовые (vv. tibiales posteriores), и принимающие малоберцовые вены. Венозная система голени представлена тремя парами глубоких вен - большеберцовыми (передними и задними) и малоберцовой. Основную нагрузку в осуществлении оттока с периферии несут задние большеберцовые вены, в которые дренируются малоберцовые вены
  • Подколенная вена (v. poplitea) - короткий ствол, образованный слиянием глубоких вен голени. На своем протяжении, кроме малой подкожной вены, она принимает парные вены коленного сустава. Проникнув в бедренно-подколенный канал через его нижнее отверстие, она получает название бедренной вены
  • Система суральных вен представлена парными vv. gastrocnemius и непарной v. soleus, дренирующими в подколенную вену синусы икроножной и камбаловидной мышц соответственно. Медиальная и латеральная икроножные вены выходят из одноименных готовок т. gastrocnemius и впадают либо общим устьем, либо раздельно в подколенную вену на уровне суставной щели. V. soleus на всем протяжении сопровождается одноименной артерией, являющейся ветвью a. poplitea. v. soleus впадает в подколенную вену самостоятельно, проксимальнее устья икроножных вен, или сливается с последним
• Анатомия
  • Бедренную вену (v. femoralis) большинство хирургов подразделяют на поверхностную (v. femoralis superfacialis), которая расположена дистальнее, и общую (v. femoralis communis), расположенную проксимальнее впадения глубокой вены бедра. Подобное подразделение имеет большое значение не только в анатомическом, но, что чрезвычайно важно, и в функциональном отношении
  • Глубокая вена бедра (v. femoralis profunda), как правило, самый дистальный из крупных притоков бедренной вены. Она впадает в бедренную вену в среднем на 6-8 см ниже паховой связки. Дистальнее этого уровня в бедренную вену впадают небольшого диаметра притоки, соответствующие мелким ветвлениям бедренной артерии, и иногда нижняя ветвь латеральной окружающей бедро вены, если она представлена в виде не одного ствола, а 2-3 сосудов. Кроме того, ниже ^стья глубокой вены бедра обычно впадают две вены-спутницы (параартериальное венозное русло)
  • Общая бедренная вена, помимо большой подкожной вены, принимает медиальную и латеральную окружающие бедро вены. Медиальная окружающая бедро вена расположена проксимальнее латеральной. Она может впадать на уровне устья большой подкожной вены и даже выше его
• Анатомия
  • Большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna) переходит на голень по переднему краю внутренней лодыжки, далее идет вдоль медиального края большеберцовой кости и, огибая медиальный мыщелок, в области коленного сустава сзади переходит на внутреннюю поверхность бедра.
    На бедре БпКВ может быть представлена 1-3 стволами. Устье БпКВ (сафенофеморальный анастомоз) находится в области овальной ямки ,где терминальный отдел ее перегибается через край серповидного отростка широкой фасции бедра, прободает lamina cribrosa и впадает в бедренную вену. Сафенофеморальный анастомоз может находиться на расстоянии от 2 до 6 см ниже паховой связки. На всем протяжении в большую подкожную вену впадает множество притоков, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. Ширина просвета большой подкожной вены в норме 0,3-0,5 см. В терминальный отдел большой подкожной вены впадают 5 довольно постоянных венозных стволов

• Анатомия
  • 1. Наружная половая (срамная) вена, рефлюкс по которой может стать причиной развития промежностного варикоза
  • 2. Поверхностная надчревная вена - наиболее постоянный приток, являющийся во время хирургической операции важным ориентиром, свидетельствующим о непосредственной близости сафено-феморального соустья
  • 3. Поверхностная вена, окружающая подвздошную кость 
  • 4.3аднемедиальная вена, или добавочная медиальная подкожная вена
  • 5. Передняя добавочная подкожная вена

• Анатомия 
  • Малая подкожная вена (v. saphena parva) является продолжением наружной краевой вены стопы (v. marginalis lateralis). Проходя позади латеральной лодыжки и направляясь кверху, МпКВ сначала располагается по наружному краю ахиллова сухожилия, а затем ложится на его заднюю поверхность, приближаясь к средней линии задней поверхности голени. Начиная с этой области, вена чаще всего представлена одним стволом, реже двумя.
    На границе между средней и верхней третями голени малая подкожная вена проникает в толщу глубокой фасции и располагается между ее листками. Достигнув подколенной ямки, она прободает глубокий листок фасции и в 25 % наблюдений впадает в подколенную вену. В ряде случаев малая подкожная вена, проходя выше подколенной ямки, впадает в бедренную вену или притоки глубокой вены бедра, а иногда заканчивается в каком-либо притоке большой подкожной вены. В верхней трети голени малая подкожная вена образует многочисленные анастомозы с системой большой подкожной вены

• Бедренно-подколенная вена (v. femoropoplitea — вена Джиакомини) является наиболее крупным, эпифасциально расположенным постоянным приустьевым притоком VSP, связывающим ее с большой подкожной веной бедра. Рефлюкс по вене Джиакомини из бассейна большой подкожной вены может стать причиной варикозного расширения VSP. Возможен и обратный механизм, когда в результате клапанной недостаточности малой подкожной вены происходит варикозная трансформация вены Джиакомини с вовлечением в процесс большой подкожной вены
• Анатомия
  • Перфорантные вены (коммуниканты) представляют собой тонкостенные венозные сосуды, соединяющие систему поверхностных и глубоких вен и обеспечивающие однонаправленный ток крови из поверхностных вен в глубокие. Это сосуды различного диаметра - от долей миллиметра до 2 мм, длинной до 15 см, чаще имеющие косой ход. Большинство из них содержат клапаны, ориентированные таким образом, что обеспечивают односторонний ток крови. Наряду с коммуникантами, содержащими клапаны, имеются так называемые нейтральные, или бесклапанные, перфоранты, расположенные преимущественно на стопе
    • Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые
      • Прямые представляют собой сосуды, непосредственно соединяющие глубокую и поверхностную вены. Типичным примером прямого перфоранта является сафено-подколенное соустье. Прямых перфорантов немного, они более крупные и расположены в основном в дистальных отделах конечности (перфорантные вены Коккета в сухожильной части голени по медиальной поверхности)
      • Непрямые перфоранты соединяют какую-либо подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой веной. Непрямых перфорантов много; они обычно очень мелкие и расположены в основном в области мышечных массивов
• Анатомия
  • Важнейшей особенностью венозных сосудов является наличие в них клапанов, обеспечивающих однонаправленный центростремительный (т.е. по направлению к сердцу) ток крови. Количество и расположение клапанов подчинены основной цели - продвижению крови к сердцу, поэтому наибольшее их количество встречается в дистальных (нижних) отделах сосудистого русла, а типичная локализация - непосредственно ниже устья крупного притока. В поверхностных венах расстояние между клапанами в среднем составляет 8-10 см в каждой из магистралей. Перфорантные вены также имеют по 2-3 клапана, обеспечивающих ток крови из системы поверхностных вен в глубокие

• Клапаны вен, обычно двустворчатые, и их распределение в том или ином сосудистом сегменте отражают степень функциональной нагрузки
  Створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является отрог внутренней эластической мембраны. Створка клапана имеет две поверхности (со стороны синуса и со стороны просвета вены), покрытые эндотелием. У основания створок гладкомышечные волокна, ориентированные вдоль оси сосуда, меняют свое направление на поперечное и формируют циркулярный сфинктер, который пролабирует в синус клапана в виде так называемого ободка крепления. Часть гладкомышечных волокон несколькими веерообразными пучками распространяются на створки клапана, формируя их строму. По свободному краю створок клапанов вен крупного калибра при электронной' микроскопии обнаруживают утолщения продолговатой формы, называемые узелками. Предполагают, что они являются своего рода рецепторами, фиксирующими момент смыкания створок. Длина створок интактного клапана превышает диаметр вены, поэтому в закрытом состоянии они имеют продольные складки. Избытком длины створок клапана, в частности, объясняется феномен физиологического пролапса. Венозный клапан является достаточно прочной структурой, выдерживающей давление до 300 мм рт.ст. Несмотря на это, в синусы клапанов вен крупного калибра впадают тонкие бесклапанные притоки, выполняющие демпферную функцию (через них сбрасывается часть крови, что приводит к снижению давления над створками клапана). Кроме этого, ободок крепления выступает как своего рода волнорез, рассеивая ретроградную волну  крови, снижая ее кинетическую энергию
• Цель исследования
  • 1. Оценить проходимость вен
  • 2. Определить вид, уровень и степень нарушения венозного кровотока
  • З.Оценить функцию клапанного аппарата 
  • 4. Выявить аномалии развития вен
• Техника исследования
  • При локации подвздошных вен используют датчики частотой 3.5 мГц. При локации бедренных, подколенных, глубоких вен голени и подкожных вен - линейные датчики 5-10 мГц. Обязательным является исследование обеих нижних конечностей в положении лежа и стоя для выявления трудно фиксируемых сбросов
• Функциональные пробы
  • Тест Вальсальвы
  • Проба проксимальной компрессии
  • Проба дистальной компрессии
• Проба Вальсальвы
  • применяют для оценки функции клапанного аппарата крупных вен, расположенных проксимальнее подколенной вены 
  • в норме происходит ослабление кровотока при глубоком вдохе, полное исчезновение при натуживании и значительное усиление его при последующем выдохе
  • Проба расценивается как положительная при появлении ретроградной волны при натуживании на пике максимальной скоростью 30 см\сек., и продолжительностью около 1 сек или с меньшей скоростью, но большей продолжительностью
• Проба Вальсальвы. Норма

• Проба Вальсальвы. Рефлюкс

• Проба дистальной компрессии
  • Применяется для оценки проходимости тестируемого участка
  • Проба расценивается как положительная при увеличении антеградного потока в момент компрессии в 2 раза и указывает на проходимость исследуемого участка
• Проба дистальной компрессии норма

• Проба проксимальной компрессии норма
  • Применяется для оценки функции клапанного аппарата подколенной вены, глубоких вен голени, малой подкожной вены, ствола и притоков большой подкожной вены на голени. Оценивается аналогично тесту Вальсальвы

• Проба проксимальной компрессии. Рефлюкс

• Локационные точки
  • БпКВ - устье на 1-1.5 см кнутри от ОБВ. Ствол прослеживается на всем протяжении по переднемедиальной поверхности бедра, далее на голени до медиальной лодыжки
  • МпКВ - устье в проекции щели коленного сустава. Ствол - через заднюю поверхность голени до латеральной лодыжки
• Локационные точки. Сафено-феморальное соустье

• Локационные точки. БПКВ

• Локационные точки. МПКВ

• Локационные точки
  • ОБВ - от паховой связки вниз по передней поверхности бедра. Прослеживается на всем протяжении, располагается глубже и медиальнее ОБА

Лекция для врачей "Энтеральное питание для пациентов с COVID инфекцией - от теории к практике" Лекцию для врачей проводит Хорошилов Игорь Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Как выявлять недостаточное питание у амбулаторных пациентов с COVID-19?
• Группы риска недостаточного питания 
• Как рассчитать потребности в белке и энергии? 
• Кому требуются специальные смеси? 
• Показатели эффективности клинического питания
• Персонифицированная (персональная) медицина «Нужно лечить больного, а не болезнь»
• С. П. Боткин. Медицина - «наука предупреждать болезни и лечить больного»
  • С.П. Боткин. Прежде всего он обращал внимание на соблюдение режима и диеты, а, назначая лекарства, учитывал особенности больного
• "Доказательная медицина - это сознательное, чёткое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решения о помощи конкретным больным" Дэвид Сакетт, 1995
• Потери экономики планеты
  • Затраты на лечение ожирения обходятся мировой экономике в 2 трлн, долларов ежегодно
  • Стоимость лечения недостаточного питания и истощения - 3,5 трлн, долларов в год
• Как определить недостаточное питание?
  • Недостаточное питание - это патологическое состояние, — обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и (или) изменениям компонентного состава организма
• Распространенность недостаточного питания среди пациентов

• « ... с 2008 года я неуклонно терял вес. Причина была неведома ни мне, ни моим врачам ... Мои врачи, слава богу, выяснили в чем дело. Это гормональный дисбаланс, который лишал мое тело необходимого количества белков, столь важных для здоровья.» Стив Джобс, основатель Apple, 5 января 2009 года
• Причины недостаточного питания
  • Снижение приема пищи 
  • Нарушение пищеварения или всасывания 
  • Потери пищевых веществ
  • Повышенные расходы (энергии, белка)
• Патогенез развития ожирения и истощения

• Что это за новая болезнь? COVID-19 - Corona Virus Disease 2019 т.е. это коронавирусное заболевание 2019 года
• Группы риска
  • Пожилые люди 
  • Лица с хроническими заболеваниями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) 
  • Беременные
• Симптоматика при COVID-19
  • Лихорадка выше 37,5 °C (у 90 %) 
  • Кашель (40 %) 
  • Одышка (30 %)
  • Потеря аппетита (40-80 %)
  • Нарушение вкуса и обоняния (50 %)
  • Сухость во рту (у 50 %) 
  • Тошнота и рвота (43 %) 
  • Диарея (у 30 %) 
  • Конъюнктивит 
  • Стоматит 
  • Крапивница
• Лихорадка → гиперкатаболизм

• Недостаточное питание характеризуется:
  • прогрессирующим снижением массы тела 
  • уменьшением мышечной массы 
  • исчезновением подкожного жира
  • нарушениями иммунитета
  • анемией, гиповитаминозами 
  • нарушением функции органов 
  • снижением физической и умственной работоспособности
• Критерии недостаточного питания
  • Снижение массы тела (> 5 % за 1 месяц) 
  • Индекс массы тела менее 18,5 кг/м²
  • Уменьшение окружности плеча (< 25 см - у женщин и < 26 см - у мужчин) 
  • Снижение содержание жира в организме (< 18 % у женщин и < 15 % у мужчин)
• Оптимальное содержание жира в организме
  • Мужчины 15-25 % 
  • Женщины 18-30 %
• Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020)
  • Заявление 1
    • Пациенты с риском неблагоприятных исходов и высокой летальности после инфицирования SARS-CoV-2, а именно пожилые люди и лица с полиморбидностью, должны быть обследованы на наличие недостаточного питания путем нутриционных скрининга и оценки. Это обследование должно изначально включать критерии MUST или, для стационарных больных, критерии NRS-2002
• Виды нутриционного скрининга
  • NRI индекс нутриционного риска 
  • SGA субъективная общая оценка 
  • MUST универсальный тест на истощение 
  • NRS-2002 скрининг нутриционного риска 
  • MNA мини-нутриционная оценка (для пожилых)
• Malnutrition Universal Screening Tool

• Скрининг нутриционного риска Nutritional Risk Screening (NRS-2002)

• Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020)
  Заявление 2 
  • Лицам с признаками недостаточного питания следует попытаться оптимизировать их нутриционный статус, в идеале путем консультаций опытных специалистов (диетологов, клинических нутрициологов или других врачей, имеющих опыт в проведении клинического питания)
• Расчет индекса массы тела (ИМТ)

• Саркопения, потеря мышечной массы и функции, которая поражает людей с хроническими и острыми заболеваниями, не диагностируется по индексу массы тела. Распределение жировой ткани также не зависит от величины ИМТ
  • Индекс массы тела, как традиционный инструмент для оценки степени истощения и ожирения, неточно определяет компоненты массы тела, и поэтому его не следует использовать для принятия клинически важных решений для конкретных пациентов
• Компонентный состав организма

• Калипер - инструмент для измерения толщины кожно-жировых складок

• Окружность мышц плеча (ОМП)

• Биоимпедансное исследование компонентного состава организма. Прибор АВС-01 и АВС-02 «Медасс» (г. Москва)

• Результаты биоимпедансного исследования (10.05.2017). Пациентка 70 лет. Саркопения, кахексия

• Потребности в энергии при COVID-19
  • 27 ккал/кг массы тела в сутки (для большинства пациентов, в том числе с сопутствующей патологией) 
  • 30 ккал/кг массы тела в сутки (для больных с истощением и пожилых лиц > 65 лет)
• Потребности в белке при COVID-19
  • 1 г/кг массы тела в сутки (для большинства больных)
  • 1,2-1,5 г/кг массы тела в сутки (для истощенных)
• Патогенез развития инфекционных осложнений и увеличения летальности на фоне недостаточного питания

• Нарушения питания являются самой частой причиной иммунодефицитных состояний
• Взаимосвязь нарушений иммунитета с дефицитом питательных веществ

• Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020)
  • Заявление 3 
    • Пациентам с недостаточным питанием следует дополнительно назначать витамины и микроэлементы
    • Больным COVID-19 рекомендованы добавки витаминов D, А, группы В и аскорбиновой кислоты, а также омега-3 ПНЖК
    • Из микроэлементов наибольшее значение имеют железо, цинк и селен
• Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2
  • Заявление 4 
    • Пациенты на самоизоляции (карантине) должны сохранять физическую активность, соблюдая меры предосторожности
    • Рекомендованы упражнения по 30 мин. каждый день или 1 ч через день
    • Физическая активность противопоказана при шоке, гипоксемии, сепсисе и лихорадке
• Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020)
  Заявление 5 
  • Пероральные нутриционные добавки (ПОНД) должны использоваться для удовлетворения потребностей пациентов. Они должны обеспечивать не менее 400 ккал / день, включая 30 г белка / день или больше и продолжаться не менее одного месяца
  • Эффективность и ожидаемые преимущества использования ПОНД должны оцениваться один раз в месяц
• Ресурс Протеин. По рекомендации ESPEN, нужно 2 баночки в день

• Ресурс 2.0 протеин. По рекомендации ESPEN, нужно 1 - 2 баночки в день

• Ресурс 2.0 + Файбер

• Ресурс диабет плюс

• Почему нужны специальные продукты
  • Сбалансированный состав белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов 
  • Поддерживает уровень необходимых компонентов для обмена веществ 
  • Восполняет дефицит массы тела и энергии 
  • Быстрое восстановление организма и улучшение результатов лечения
• Преимущества молочного белка (100 %)
  • Белки животного происхождения являются наиболее полноценными т.к. их аминокислотный состав в наибольшей степени отвечает потребностям человеческого организма
  • Молочный белок имеет высокую биологическую ценность и почти на 100% усваивается в кишечнике
• Омега-6 и омега-3 жирные кислоты
  • Способствуют уменьшению воспалительных реакций
  • Участвуют в обменных процессах
  • Способствуют нормализации работы нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, иммунной системы
• Низкий гликемический индекс (30)
  • Медленное всасывание углеводов не вызывает резкого повышения уровня глюкозы в крови 
  • Длительное чувство насыщения
• Растворимые пищевые волокна
  • Являются субстратом для роста полезных микроорганизмов 
  • Замедляют всасывание углеводов 
  • Снижают абсорбцию холестерина
  • Регуляция функции желудочно-кишечного тракта 
  • Восстановление микробиоты кишечника
  • Повышение иммунитета
• Ресурс Оптимум

• Ресурс Оптимум
  • Продукт для домашнего применения 
  • Экономичный 
  • Разработан специально для поддержки сил пожилых лиц и старческого возраста
  • Можно применять 2-3 раза в день по одному стакану готового напитка во время или после еды
• Пептамен (Нестле, Швейцария). Смесь Peptamen специализированное питание для детей с 10 лет и взрослых, облегчит усвоение всех необходимых питательных веществ у пациентов с резко пониженной способностью всасывания, для ускоренного восстановления после перенесенных заболеваний с нарушенной функцией желудочно-кишечного тракта
  • Показания
    • Нарушение функции ЖКТ 
    • Нарушенное кишечное всасывание
    • Острая и хроническая диарея
    • Острый и хронический панкреатит 
    • Обширные резекции кишечника (синдром короткой кишки)
    • Синдром раздраженного кишечника 
    • Муковисцидоз

• ИМПАКТ ОРАЛ (Нестле, Швейцария) 
  • Специализированная иммунная смесь для перорального питания (1,4 ккал/мл) для детей старше 7 лет и взрослых с высоким содержанием 1 аргинина (16 г/л), глутамина (6 г/л), нуклеотидов (1,8 г/л) и омега-3 жирных кислот (6 г/л) 
  • Вкус тропические фрукты - 650 мосм/л, ваниль - 690 мосм/л, кофе - 710 мосм/л

• Выбор смесей по показаниям

• Дополнительная метаболическая терапия Карнитин (L-карнитин) - витамин В11
• Дефицит карнитина. Дефицит карнитина приводит к митохондриальной недостаточности

• Содержание L-карнитина в пищевых продуктах

• Лекарственный препарат L-карнитина (ЭЛЬКАР)

• Показания для назначения карнитина
  • При интенсивных и длительных физических нагрузках, психоэмоциональных нагрузках, для повышения работоспособности, в том числе у пожилых лиц
  • В период реабилитации после перенесённых заболеваний и хирургических вмешательств, травм
  • При нервной анорексии и других истощениях
  • При ожирении (на фоне редуцирующих диет)
  • При заболеваниях, сопровождающихся недостатком карнитина или его повышенным расходом (миопатии, кардиомиопатии, митохондриальные заболевания, наследственные заболевания с сопутствующей митохондриальной недостаточностью)
• L-карнитин может потушить пожар COVID19: обзор молекулярных аспектов

• Эффекты карнитина против COVID-19
  • Антиоксидантный
  • Кардиопротективный 
  • Иммуномодулирующий 
  • Геном-стабилизирующий 
  • Подавление экспрессии фактора транскрипции NF-kB 
  • Предупреждение цитокинового шторма 
  • Предупреждение дисфункции легких 
  • Предупреждение повреждения миокарда и эндотелия сосудов
• Микробиом. Термин «микробном» в 2001 году предложил нобелевский лауреат Джошуа Ледерберг
• Болезнь - это дисбиоз
  •  Мы живем в симбиозе с различными патогенными бактериями и вирусами
  • Инфекция - это дисбиоз с преобладанием одного вида возбудителя над другими
• Микробиота человека
  • В нашем организме живёт 100 трлн, бактерий и квадриллион вирусов
  • 80 % - в желудочно-кишечном тракте
  • Бактерий в 10 раз больше, а вирусов - в 100 раз больше, чем число клеток в нашем организме (10 трлн, клеток)
• Новая инфекция - COVID-19
  • Коронавирус попадает в организм не только через дыхательные пути (в лёгкие), но и в желудочно-кишечный тракт человека
  • В подвздошной кишке вирус встречается с Пейеровыми бляшками - органами иммунной системы человека
  • При проникновении в толстую кишку коронавирус взаимодействует с микробиотой толстой кишки
• Иммунные реакции

• “Эпоха стерильности”
  • Часто моем руки
  • Обрабатываем их антисептиками 
  • Дети вырастают в стерильной среде 
  • Не формируется устойчивости к вирусам и бактериям
• Болезнь “чистых рук” COVID-19
• Предупреждение инфекций путём воздействия на микробиоту
  • Многие вакцины работают на уровне микробиоты желудочно-кишечного тракта человека 
  • Примером может быть вакцинация пероральной кишечной вакциной против полиомиелита
  • Можно ввести РНК вируса или аттенуированный коронавирус в виде вакцины в кишечник человека и получить эффект пожизненной стойкой иммунизации 
  • Иммунный ответ будет сочетать выработку антител и Т-клеток памяти
• Механизмы кишечного иммунитета

• Мы предлагаем ввести пероральным путем (в виде кишечнорастворимых капсул) в просвет тонкой (подвздошной) кишки:
  • 1. Живую ослабленную или убитую вирусную вакцину SARS-CoV-2 (по типу вакцины от полиомиелита Смородинцева-Чумакова)
  • 2. РНК SARS-CoV-2, выделенную, например, из фекалий больных
• Предупреждением острых, тяжелых форм клинически выраженной инфекции (заболеваний, сопровождающихся осложнениями) может быть хроническое (бессимптомное) носительство вируса (например, в ЖКТ)
  • Эту же роль играет активная иммунизация (профилактические прививки, вакцины)
• Из истории
  • В 1958 году нашими учеными Анатолием Александровичем Смородинцевым и Михаилом Чумаковым была предложена живая пероральная кишечная вакцина против полиомиелита. В основе этой вакцины был живой ослабленный вирус полиомиелита
• Альберт Брюс Сейбин (рожд. Саперштейн; англ. Albert Bruce Sabin; 26 августа 1906, Белосток Гродненской губернии Российской империи -3 марта 1993, Вашингтон) - американский учёный-медик, вирусолог, создатель противополиомиелитной вакцины
  • Сначала - отверг общепринятую теорию про передачу полиомиелита воздушно-капельным путём
  • Доказал её кишечную этиологию
  • Далее он сумел получить ослабленные формы вируса, способные вызвать продолжительный иммунитет
  • Вакцина Сэйбина действовала в кишечнике, чтобы блокировать проникновение полиовируса в кровоток
• Победа над полиомиелитом
  • В результате массовой вакцинации к 1961 году было привито 80 % населения (100 млн. человек), и заболеваемость полиомиелитом снизилась в 120 раз. Эта вакцина также стимулировала иммунную систему кишечника и способствовала появлению типоспецифического пожизненного постинфекционного иммунитета. В 2018 году в мире было зафиксировано всего 33 случая заболевания полиомиелитом
• Нобелевский лауреат Джошуа
  • Ледерберг: Не надо демонизировать вирусы. Они действительно часто несут нам болезнь и смерть, но цель их существования - не уничтожение жизни, а эволюция

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Лекция для врачей "Постковидный синдром". Лекцию для врачей проводит профессор Воробьёв П. А.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Основные вопросы
  • Диагностика постковидного синдрома и «образ болезни» в свете собственных и международных данных 
  • Патогенетическая гипотеза о поражении нервной ткани при постковидном тромбоваскулите 
  • Развитие платформы MeDiCase для диагностики постковидного синдрома и ее результативность. Васкулиты при постковидном синдроме 
  • Эффективность патогенетической терапии и иных малоэффективных, но широко используемых методов
• Правительственный сайт Великобритании 
  • Примерно 1,1 миллиона человек сообщили о симптомах, сохраняющиеся более 4 недель после первого эпизода C0VID-19, которые ничем другим не объясняются (опрос проводился в феврале 2021 г. на протяжении 4 недель)
  • Симптомы постковида отрицательно сказывались на повседневной активности 674 000 человек, у 196 000 - повседневная активность сильно ограничена
  • В этой группе 697 000 впервые заболели C0VID-19 не менее чем за 12 недель до опроса, а 70 000 - минимум за год до этого. Причем 13,7% продолжали испытывать симптомы в течение как минимум 12 недель
• Диагностика постковидного синдрома и «образ болезни» в свете собственных и международных данных
  • Термин «постковидный синдром» предложен нами в июле 2020 года 
  • Постковидный синдром - клиническое состояние, характеризующееся неспецифической неврологической симптоматикой и кожными васкулитами, возникающее спустя несколько недель после эпизода острой инфекции COVID-19, закончившейся клиническим выздоровлением
  • Постковидный синдром теперь в Международной классификации болезней 10
  • U09 Post COVID-19 condition (посковидное состояние) 
  • U09.9 Post COVID-19 condition, unspecified (постковидное состояние неопределенное) «Код используется для связи с COVID-19. Его не используют, если клиника болезни COVID-19 еще имеет место быть» (не очень понятно)
• Классификация МГНОТ постковидного синдрома
  • Постковидный менингоэнцефалит (тромбоваскулит) 
    • с поражением центральной, периферической и вегетативной нервной системы (в том числе двигательные и чувствительные нарушения) - с поражением кардиоваскулярной нервной системы (сердечно-сосудистые проявления)! 
    • с поражением энтеральной нервной системы (регуляции пищеварительной системы) 
    • с дыхательной дисфункцией 
    • с дисфункцией мочеотделения
    • с гормональной дисфункцией - щитовидная железа, нарушения цикла, нарушения половых функций 
    • с дисфункцией высшей нервной деятельности (в том числе - депрессии, когнитивные расстройства, панические атаки, суицидальные мысли)
  • Ипохондрический постковидный синдром постковидный васкулит микро- и макрососудов (включая поражения кожи и ее придатков) 
  • Вторичные функционально-морфологические изменения тканей и систем (легочная, почечная, печеночная недостаточность, последствия тромбоза глубоких вен нижних конечностей, инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легких) 
  • Отдельные синдромы аутоиммунных реакций: синдром Гийена-Барре, синдром Миллера Фишера, Кавасаки подобный синдром и др. 
  • Постковидный синдром с лабораторным подтверждением 
  • Постковидньй синдром без лабораторного подтверждения 
  • Ранний постковидный синдром (лонгковид?) (начало до 2-3 месяцев от появления первых симптомов) 
  • Отсроченный постковидный синдром (начало более, чем через 3 месяца от появления первых симптомов) 
  • Поствакцинальный ковилоподобный синдром
• NICE 18.12.2020 - тоже про лонгковид
  • Острый COVID-19: признаки и симптомы COVID-19 на срок до 4 недель
  • Продолжающийся симптоматический COVID-19: признаки и симптомы COVID-19 с 4 до 12 недель
  • Постковидный синдром: признаки и симптомы, которые развиваются во время или после инфекции, соответствующей COVID-19, продолжаются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом
• NICE: «Симптомы после острого COVID-19 разнообразны» - но никакой систематизации нет
  •  Респираторные симптомы: одышка, кашель (нет понятия поперхивания) 
  • Сердечно-сосудистые симптомы: стеснение в груди, грудная боль, сердцебиение 
  • Генерализованные симптомы: усталость, высокая температура, боль
  • Неврологические симптомы: когнитивные нарушения (мозговой туман, потеря концентрации или проблемы с памятью), головная боль, нарушение сна, симптомы периферической невропатии (булавки, иголки и онемение), головокружение, делирий (у пожилых людей)
  • Желудочно-кишечные симптомы: боль в животе, тошнота, диарея, анорексия и снижение аппетита (у пожилых людей) 
  • Скелетно-мышечные симптомы: суставная боль, боли в мышцах 
  • Психологические/психиатрические симптомы: депрессии, тревога 
  • Симптомы уха, горла и носа: тиннитус, ушная боль, боль в горле, головокружение, потеря вкуса и запаха 
  • Дерматологический: кожная сыпь
• NICE - cодержательного в этих клинических рекомендациях - пока ноль
• 127 человек с постковидным синдромом в Германии через 6 месяцев после болезни

• 1 —й этап июль - сентябрь месяц 2020 года. Сбор пазла первичной картины болезни на основании публикаций больных людей в соцсетях. Формирование опросника для оценки частоты симптомов
• 2-й этап октябрь-ноябрь 2020 года
  • 57,7% отмечают симптомы в течение 2-х и боле месяцев
  • 74% отмечают волнообразное течение симптомов

• Образ болезни: постковидный синдром

• Редкие симптомы посктовидного синдрома (менее 10%)
  • Панические атаки
  • Судороги 
  • Полиневропатия, ощущение вибрации в голове и в груди (трансформатор) 
  • Сложно сконцентрироваться, рассеянность, забывчивость, туман в голове 
  • Гинекомастия, нарушения менструального цикла
  • Головокружение, шум и звон в ушах 
  • Синячковость, кровотечения носовые
  • Эмоциональная лабильность 
  • Патофагия и патоосмия (отсутствуют или преследуют запахи, отвращение к мясу, шоколаду, алкоголю) - менее 10% 
  • Зубная боль, кисты 
  • Аллергические реакции 
  • Отеки, лимфостаз 
  • Лимфаденопатия
• Во многих работах не видно системного подхода
  • Кластеризация по органам и тканям формальна 
  • Разговор о значении отдельных веществах (витамины, минералы, серотонин) - глуп 
  • Представить, что вирус поражает все органы и ткани - невозможно 
  • Нужны объединяющие симптомы воедино гипотезы патогенеза 
  • Мы знаем лишь несколько всеобъемлющих регулирующих систем: нервная система, эндокринная система, система крови
  • Эти 3 системы взаимодействуют друг с другом
• К чему все это?
  • При остром ковиде и постковидном синдроме выявляется разнонаправленное нарушение регуляции артериального давления - как гипертония, так и гипотония 
  • Одним из частых признаков является необъяснимые сердцебиения. Нередко выявляется постуральная патологическая тахикардия (POST - увеличение ЧСС более чем на 30 ударов в минут в вертикальном положении) у 52,4% из 61,4% имевших тахикардию 
  • Искать нужно не в «поражении органов», а в нарушении нервной регуляции процессов
• Гипотеза была сформулирована еще для острого ковида
  • Постковидный синдром - хронически протекающий тромбоваскулит (аутоиммунной природы) с преимущественным поражением нервной системы (головного мозга, автономной, периферической, метасимпатической систем), сосудов кожи и ее придатков
• Инфекция вызывает васкулит с развитием тромбозов тромбоваскулит головного мозга:  атлас профессора О. В. Зайратьянца по COVID 19
  • Классическое для ДВС-синдрома сочетание тромбозов в мелких сосудах, геморрагий в виде диапедеза эритроцитов и более крупных, отек тканей

• Нейросеть здорового человека и ее изменения при ковидном энцефаломиелите

• Признаки ковидного энцефаломиелита (тромбоваскулита) при остром ковиде
  • Резчайшая головная боль, не соответствующая «интоксикации» 
  • Резчайшая слабость 
  • Появление ярчайших снов, видений, потеря ориентации во времени и месте, спутанность сознания
  • Депрессия (до 60%), суицидальные мысли (до 20%) 
  • Нарушения настроения (плаксивость) 
  • Нарушения ритмов жизнедеятельности (бессонница, сонливость, смена дня и ночи)
  • Нарушение терморегуляции - гипертермия не контролируется парацетамолом! Возможно температура центрального генеза? - нарушение установочной точки 
  • Вестибулярные нарушения, нарушения слуха и зрения 
  • Нарушение регуляции АД - гипертонические кризы, гипотонии 
  • Нарушение регуляции ритма сердца - аритмии
  • Нарушения дыхательные (заложенность в груди, нехватка воздуха) 
  • Нарушения менструального цикла 
  • Поносы, боли в животе
• Возможные «поражающие факторы» при хроническом тромбоваскулите мозговых тканей
  • Повреждение вирусом клеток мозговой ткани - каких? Где доказательства? 
  • Иммунокомплексное и антительное повреждение - какие антитела и иммунные комплексы (кроме АФС - у 80% больных в остром периоде, есть и другие)
  • Антифосфолипидная тема - скорее сосудистая патология, точка приложения - головной мозг
  • Антительная патология - синдром Гийена-Барре, но это исключительно повреждение периферической нервной системы
• Микроглия как возможный «объект»
  • Макрофаги, закладывающиеся первично из предшественников гемопоэза, не имеющие отношения к гемопоэзу в последующем онтогенезе
  • Отвечает за синаптические контакты 
  • Может участвовать в «макрофагальных» реакциях. При активации повреждает окружающие ткани и нервные клетки за счет выделения различных веществ 
  • Но кто и как их может повреждать?
• Другие «нервные системы» - кардиоваскулярная, энтеральная, мочевыделительная и т.д.
  • Мы про них знаем мало
  • Обладают собственным автоматизмом, вызывающим последовательные реакции сокращения и расслабления мышц 
  • Возможно их влияние и на другие физиологические функции органов, в частности на секрецию и выброс веществ
  • Автономны от вегетативной системы, чувствительны к биохимическим сигналам 
  • Безусловно связаны с вегетативной системой и, возможно, с периферической нервной системой
• Периферическое сердце многокомпонентно
  • С.П.Боткин 1875 г: «... ритмическое сокращение сосудов обуславливается... попеременно ритмической деятельностью сосудодвигательных и сосудоугнетающих нервных аппаратов, что и составляет... большую аналогию между иннервацией сосудов и иннервацией сердца»
  •  М.В.Яновский: периферическое сердце - «...ритмические изменения артериального тонуса перистальтической природы, распространяющиеся к периферии и помогающие сердцу в его пропульсивной работе»
  • Мощность сердца в 40 раз меньше, чем совершаемая им работа по перекачиванию 7,2 тонны крови за сутки
  • В понятие «периферического сердца» включают эластичность артерий, сокращение мышечного слоя артерий, капиллярный сегмент, венозный сегмент, с его клапанным аппаратом, скелетно-мышечный сегмент, абдоминально-диафрагмальный и дыхательный сегмент (присасывание крови при вдохе)
• Водителем ритма для артерий является синусовый узел
  • Возбуждение, расслабляющее артерии опережает волну давления на 0,02-0,04 сек в большом и на 0,06-0,12 сек в малом круге 
  • Имеются выраженные нарушения распространения возбуждения по нервной системе сосудов, например, при блокадах сердца
  • Возможно следует вернуться от «сердечной недостаточности» к «недостаточности кровообращения»
• Энтеральная нервная система
  • Вопрос:
    • Обладает ли энтеральная нервная система автономией 
    • Взаимодействует ли энтеральная нервная система только с симпатической и парасимпатической нервной системой или имеются связи и с периферической нервной системой

• Лабораторное подтверждение тромбоваскулита у постковидных больных (наши данные)
  • СРВ-8,9% 
  • Фибриноген 8,9% 
  • Ферритин 12,5% 
  • Д-димер 28,8% - результат разрушения фибрина 
  • РФМК 75% - свидетели перехода фибриногена в фибрин 
  • Напомню цепочку свертывания и фибринолиза фибриноген - РФМК - фибрин - Д-димер
• Развитие платформы MeDiCase для диагностики постковидного синдрома и ее результативность
  • Опрос в группе «Нетипичный коронавирус» (1400 человек) позволил сформировать образ болезни и выявить значимые симптомы
  • С февраля 2021 заработал автоматизированный опрос для больных с постковидным синдромом 
  • Прошло опрос 593 человека (на 02.03.2021) 
  • Опрос используется при записи на консультацию в Медицинское бюро Павла Воробьева 
  • Имеются градации выраженности симптомов, уточнения 
  • Кроме постковидного синдрома имеются диагностические гипотезы: острый коронарный синдром, опасные нарушения ритма сердца, болезнь Меньера, лабиринтит, бронхообструктивный синдром, инсульт и др.
• Развитие платформы Me DiCase для диагностики постковидного синдрома и ее результативность
  • Всего 67,4% получили диагностическую гипотезу посковидного синдрома
  • Среди постковидных больных мужчины 21,1%, женщины 78,9% 
  • Сдавали анализы на ковид 82%, положительные 87,4% из сдавших
  • КТ для подтверждения диагноза делали 55,2%, из них 71% обнаружены «матового стекла» 
  • Ковид подтверждался врачом у 62,9% 
  • Продолжительность постковида 1-3 месяца 44,3%, 3-5 месяцев 29,4%, более 5 месяцев 26,3% 
  • Нарушение менструального цикла у 27,7% женщин в возрасте моложе 55 лет
• Автоматизированный опрос (67,4% с постковидом) показал совпадение вопросов при опросе и при анкетировании
  • Слабость быстрая утомляемость 84,5% 
  • Не могут выполнять нагрузку 60,3%
  • Боли в мышцах суставах - 63,9% 
  • Нарушения сна 77,3% 
  • Проблемы с дыханием 36,6%
  • Ознобы 51,5% 
  • Головные боли 43,8% 
  • Нарушение регуляции АД 55,2%
  • Нарушение зрения 40,7% 
  • Понос 22,7%
  • Высыпания на коже 25,3% 
  • Необычные сны 37,6%
  • Узлы на венах и др. проблемы 22,7% 
  • Нарушения походки 24,2% 
  • Нарушение слуха 40,7%
  • Похудели за время болезни 40,7,5% (из них свыше 5 кг 41,8%), у 34,4% - нарушение аппетита
• Постковидный синдром. Папуло-сквамозные высыпания (характерны для псориаза, себорейного дерматита, розового лишая и др)

• Мраморность кожи при формирующемся лонг-ковиде

• Рига: мужчина 55 лет, перенесший в середине января 2021 ковидную инфекцию. Болел не тяжело, а спустя 1,5 месяца от начала заболевания был привит вакциной AstraZeneca. Спустя 7 дней появились геморрагические высыпания на кистях рук, стопах и голенях, т.н. ковидные пальцы-смешанная форма

• Зудящие высыпания при постковиде папуло-везикулезная сыпь

• Постковид 5 месяцев. Сетчатое ливедо

• Сосудистая сеточка в постковидном синдроме - ангиит

• Папуловезикулезная сыпь и венозные аневризмы (варикоз) при постковиде

• Оценка эффективности патогенетической терапии и иных малоэффективных, но широко используемых методов
• Наша схема терапии постковидного синдрома
  • Прямые оральные антикоагулянты в профилактических дозах длительно -1-2 месяца
  • В остальных случаях пробуем гормональную терапию эквивалентную 30 мг преднизолона per os всего у нескольких больных - пока статистически не ясен эффект, хотя он есть 
  • Плазмаферез - пока так и не появился опыт, хотя есть отдельные сообщения (В.В.Баев, Абакан) 
  • Дополнительно - лечебное питание Нестле
• Антикоагулянты - АК
  • К гепарину добавились НМГ и прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) 
  • Без применения АК (п = 1530), с применением АК в терапевтической (п = 900) или профилактической дозах (п = 1959) имелась низкая внутрибольничная летальность (0,53 и 0,50;) и низкая потребность в интубации (0,69 и 0,72) (Госпиталь Синайской горы в NY)
  • При остром COVID-19 не было статистически значимой разницы между терапевтическим и профилактическим режимами антикоагуляции 
  • Целесообразность профилактических доз подтверждена ВОЗ 
  • По рекомендации МГНОТ оральные антикоагулянты начали применяться с ранних этапов болезни (май 2020 года - монотерапия!) 
  • Это вошло в Московские рекомендации с сентябри 2020 года 
  • У нас большой опыт амбулаторного применения оральных АК (более 1200 человек)
• Прямых сравнений НОАК при фибрилляции предсердий нет

• Много слов про профилактические/лечебные дозировки
  • Согласно инструкции Апиксабан (Эликвис): после операции 2,5 мг 2 раза в день, при фибрилляции 5 мг 2 раза, лечебная доза -10 мг 2 раза в сутки
  • Ривароксабан (Ксарелто) 10 мг 2 раза в сутки
  • Дабигатран (Прадакса) 110 мг 2 раза в сутки
    • Время Т ½
      • Дабигатран -11 часов у здоровых добровольцев пожилого возраста
      • Ривароксабан - от 5-9 часов у молодых до 11-13 часов у пожилых
      • Апиксабан - около 12 час
    • При кровотечении
      • Дабигатран - введение специфического антагониста к дабигатрану - идаруцизумаба (праксбайнд) или неактивированных или активированных КПК или Vila фактора
      • Апиксабан, ривароксабан - введение неактивированных или активированных КПК или Vila фактора (в России антагонист не зарегистрирован
• Ошибки в назначении ПОАК (МГНОТ не рекомендует - негативные технологии)

• Шкала МГНОТ. Клиническая оценка риска кровотечения при приеме прямых оральных антикоагулянтов в профилактических дозах

• Шкала МГНОТ. Клиническая оценка риска кровотечения при приеме прямых оральных антикоагулянтов в профилактических дозах

• Эффективность терапии по опросу 1400 респондентов при постковидном синдроме

• При более прицельном опросе эффективность антикоагулянтов ... в группе «постковид»
  • Хорошая 84%
  • Нет эффекта 13,9% 
  • Ухудшение 2,3%
• По нашим данным эффективность терапии антикоагулянтами
  • Оценивали по опроснику и переписке с больными 
    • Эффективность есть у 75,6%
    • Эффект неполный у 22,2% 
    • Эффекта нет у 2,2%
    • При опросе 3 762 респондентов (американские данные)эффективность терапии положительная у 6,8%/ 65% испытывали симптомы в течение как минимум 6 месяцев
• ВОЗ 25.02.2021 Заявление Professor Martin McKee
  • Это состояние может быть чрезвычайно изнурительным. Те, кто страдает от этого, описывают различные комбинации совпадающих симптомов. К ним относятся боли в груди и мышцах, утомляемость, одышка и то, что пациенты описывают как мозговой туман
  • Мы начинаем понимать, почему:... сохранение вируса в некоторых частях тела, защищенных от иммунной системы, таких как мозг; прямое повреждение органов, таких как сердце и легкие, а также поджелудочной железы, что приводит к новым случаям диабета; и свертывание крови, что может вызвать сердечные приступы и инсульты
  • Нам нужны мультидисциплинарные, многопрофильные подходы к оценке и управлению. Нам необходимо работать с пациентами и их семьями, чтобы разработать новые способы оказания помощи, включая средства реабилитации и онлайн-поддержки. Нам необходимо рассмотреть права на трудоустройство, политику оплаты больничных и доступ к пакетам льгот для пострадавших. И нам нужно гораздо больше исследований, опять же, с участием пациентов, полностью вовлеченных в решение, какие вопросы задавать и как на них отвечать

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Лекция для врачей "Тазовое предлежание: пособия по Цовьянову I, II". Лекцию для врачей проводит Дьякова С. М, врач акушер-гинеколог, преподаватель - общий стаж работы 47 лет

Практическое занятие "Акушерское пособие по Цовьянову 1"

Практическое занятие "Акушерское пособие по Цовьянову 2"

Дополнительный материал

К оказанию ручного пособия при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова I приступают в момент прорезывания ягодиц, их поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода (рис. 5). Основная цель — способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные пальцы обеих рук располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги плечика, идущего впереди. Для рождения ручки, расположенной сзади, плод снова приподнимают кпереди.

Рис. 5. Ручное пособие по Цовьянову I при чисто ягодичном предлежании. а — захватывание туловища; б — по мере рождения туловища руки продвигаются к половой щели

Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.

Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова II до недавнего времени широко применялось (рис. 6). При этом методе ножки плода удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева. На полное раскрытие указывают сильное выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4-5 поперечных пальца выше симфиза.

Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.

Рис. 6. Ручное пособие при ножных предлежаниях по Цовьянову II

Под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони. При наличии признаков полного раскрытия зева, противодействие продвижению ножек прекращают, в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежаний.

При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек, следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия (рис. 7). Его используют также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Данное пособие следует применять после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб. «Умывательным» движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук охватывают с боков туловище и освобожденную ручку плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы ручка, идущая впереди, перешла из под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку.

Рис. 7. Классическое ручное пособие: а — выведение туловища до нижнего угла лопаток (первый этап); б — ножки сильно отведены в сторону противоположного пахового сгиба; в — освобождение второй ручки после поворота туловища на 180º. Вид со стороны животика плода

Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности"

В учебном пособии представлены фундаментальные положения проведения комбинированного скринингового исследования в 11-14 недель беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено оценке ультразвуковой анатомии плода при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маркеров хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности. Приведены подробные сведения по комбинированному расчету риска хромосомных аномалий и преэклампсии в 11-14 недель беременности.

Учебное пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, врачей-генетиков.

Купить книгу "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности"

Книга "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова

В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.

Купить книгу "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова

Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности" - М. В. Медведев

В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 18-21 неделю беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.

Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.

Купить книгу "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности" - М. В. Медведев

Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности" - М. В. Медведев

В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме и при замедлении роста плода. Приведены современные сведения по пренатальной диагностике и алгоритм ведения беременности при замедлении роста плода.

Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.

Купить книгу "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности" - М. В. Медведев

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих" - Н. А. Алтынник

В монографии представлены основные физико-технические принципы ультразвукового метода исследования. Детально разобраны теоретические и практические вопросы выбора ультразвуковых датчиков, типов ультразвуковых режимов, биологического действия и безопасности ультразвукового метода исследования в акушерстве. Особое внимание уделено оптимизации изображения в основных режимах сканирования. Отдельная глава посвящена рассмотрению стандартизированного подхода к ультразвуковому исследованию в гинекологии. Рассмотрены все основные аспекты практического освоения материала для проведения ультразвуковых исследований в I, II и III триместрах беременности. Уделено внимание аспектам ультразвукового исследования при многоплодной беременности. Отдельная глава посвящена базовым вопросам проведения ультразвукового исследования в гинекологической практике.

Книга предназначена для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, врачей акушеров-гинекологов, ординаторов.

Купить книгу  "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих" - Н. А. Алтынник

"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев

Таблицы нанесены с двух сторон на плотную картонную бумагу (в комплекте 4 листа). Таблицы цветные для удобства восприятия. Удобно использовать, как памятку.

Купить таблицы "Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев

Enzian классификация эндометриоза на русском языке

Таблица "Классификация эндометриоза ENZIAN"

Эндометриоз - хроническое заболевание, связанное с тазовой болью и бесплодием. Классификация ENZIAN была разработана для классификации глубоко инфильтрирующего эндометриоза и сосредоточена на забрюшинных структурах (классификация Американского общества репродуктивной медицины.).

Индекс фертильности эндометриоза был разработан для прогнозирования исходов фертильности у пациентов, перенесших операцию по поводу эндометриоза. Показатель ENZIAN (ENZIAN score) позволяет не только описать локализацию, но и оценить тяжесть глубокого инвазивного эндометриоза в баллах. Основное преимущество показателя ENZIAN – топографическое отображение эндометриоза, позволяющее составить план будущей операции: например, предположить потребуется ли частичная или полная резекция участка кишки, а также предсказать ее продолжительность.

Таблица ENZIAN с дух сторон нанесена на плотную бумагу. Таблицу можно класть под стекло или вешать на стену.

Купить таблицу ENZIAN

Книга "Ультразвуковая диагностика глубокого эндометриоза: IDEA, ENZIAN" - М. В. Медведев, Н. А. Алтынник

Авторы: М. В. Медведев, Н. А. Алтынник

В методических рекомендациях подробно освещены вопросы ультразвуковой диагностики глубокого эндометриоза. Представлена современная методика ультразвукового исследования органов малого таза у женщин с подозрением на глубокий эндометриоз. Особое внимание уделено эхографическим признакам глубокого эндометриоза в зависимости от локализации патологического процесса на основе консенсусного предложения международной группы экспертов (IDEA). Специальный раздел посвящен классификации ENZIAN, которая используя стандартизированные подходы, является наиболее оптимальной в предоперационной диагностике эндометриоза.

Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика глубокого эндометриоза: IDEA, ENZIAN" - М. В. Медведев, Н. А. Алтынник

Книга "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. Методические рекомендации" - М. В. Медведев

В методических рекомендациях подробно освещены вопросы современной ультразвуковой стратификации опухолей яичника и системы наблюдения (O-RADS). Специальный раздел посвящен консенсусу экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников.

Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.

Содержание книги "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. методические рекомендации" - М. В. Медведев, Е. Д. Лютая

Раздел 1. Консенсусное предложение по ультразвуковой стратификации новообразований яичников и системе наблюдения (O-RADS, Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)

Раздел 2. Консенсусное предложение экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников

Купить книгу "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. Методические рекомендации" - М. В. Медведев

Книга "Ультразвуковая фетометрия" – Н. А. Алтынник, М. В. Медведев

В методических рекомендациях подробно освещены вопросы проведения фетометрии при скрининговых и консультативных ультразвуковых исследованиях в разные сроки беременности. Подробно представлены методика и нормативные значения фетометрических параметров в зависимости от срока беременности. Специальный раздел посвящен оценке плаценты, околоплодных вод и допплерометрии кровотока в маточных артериях и различных сосудах плода.

Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики и акушеров-гинекологов.

Купить книгу "Ультразвуковая фетометрия" – Н. А. Алтынник, М. В. Медведев

Лекция для врачей "Лазерная эпиляция в деталях: эффекты, осложнения, тонкости, сравнение лазеров. Практический опыт?". Лекцию для врачей проводит врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог, сертифицированный тренер по инъекционным и лазерным методикам в косметологии Амина Сергеевна Пирманова