Все лекции для врачей удобным списком

Постковидный синдром. Диагностика постковидного синдрома. Схема терапии постковидного синдрома. Профессор Воробьёв П. А. Лекция для врачей

Поделиться:

Лекция для врачей "Постковидный синдром". Лекцию для врачей проводит профессор Воробьёв П. А.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Основные вопросы
    • Диагностика постковидного синдрома и «образ болезни» в свете собственных и международных данных 
    • Патогенетическая гипотеза о поражении нервной ткани при постковидном тромбоваскулите 
    • Развитие платформы MeDiCase для диагностики постковидного синдрома и ее результативность. Васкулиты при постковидном синдроме 
    • Эффективность патогенетической терапии и иных малоэффективных, но широко используемых методов
  • Правительственный сайт Великобритании 
    • Примерно 1,1 миллиона человек сообщили о симптомах, сохраняющиеся более 4 недель после первого эпизода C0VID-19, которые ничем другим не объясняются (опрос проводился в феврале 2021 г. на протяжении 4 недель)
    • Симптомы постковида отрицательно сказывались на повседневной активности 674 000 человек, у 196 000 - повседневная активность сильно ограничена
    • В этой группе 697 000 впервые заболели C0VID-19 не менее чем за 12 недель до опроса, а 70 000 - минимум за год до этого. Причем 13,7% продолжали испытывать симптомы в течение как минимум 12 недель
  • Диагностика постковидного синдрома и «образ болезни» в свете собственных и международных данных
    • Термин «постковидный синдром» предложен нами в июле 2020 года 
    • Постковидный синдром - клиническое состояние, характеризующееся неспецифической неврологической симптоматикой и кожными васкулитами, возникающее спустя несколько недель после эпизода острой инфекции COVID-19, закончившейся клиническим выздоровлением
    • Постковидный синдром теперь в Международной классификации болезней 10
    • U09 Post COVID-19 condition (посковидное состояние) 
    • U09.9 Post COVID-19 condition, unspecified (постковидное состояние неопределенное) «Код используется для связи с COVID-19. Его не используют, если клиника болезни COVID-19 еще имеет место быть» (не очень понятно)
  • Классификация МГНОТ постковидного синдрома
    • Постковидный менингоэнцефалит (тромбоваскулит) 
      • с поражением центральной, периферической и вегетативной нервной системы (в том числе двигательные и чувствительные нарушения) - с поражением кардиоваскулярной нервной системы (сердечно-сосудистые проявления)! 
      • с поражением энтеральной нервной системы (регуляции пищеварительной системы) 
      • с дыхательной дисфункцией 
      • с дисфункцией мочеотделения
      • с гормональной дисфункцией - щитовидная железа, нарушения цикла, нарушения половых функций 
      • с дисфункцией высшей нервной деятельности (в том числе - депрессии, когнитивные расстройства, панические атаки, суицидальные мысли)
    • Ипохондрический постковидный синдром постковидный васкулит микро- и макрососудов (включая поражения кожи и ее придатков) 
    • Вторичные функционально-морфологические изменения тканей и систем (легочная, почечная, печеночная недостаточность, последствия тромбоза глубоких вен нижних конечностей, инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легких) 
    • Отдельные синдромы аутоиммунных реакций: синдром Гийена-Барре, синдром Миллера Фишера, Кавасаки подобный синдром и др. 
    • Постковидный синдром с лабораторным подтверждением 
    • Постковидньй синдром без лабораторного подтверждения 
    • Ранний постковидный синдром (лонгковид?) (начало до 2-3 месяцев от появления первых симптомов) 
    • Отсроченный постковидный синдром (начало более, чем через 3 месяца от появления первых симптомов) 
    • Поствакцинальный ковилоподобный синдром
  • NICE 18.12.2020 - тоже про лонгковид
    • Острый COVID-19: признаки и симптомы COVID-19 на срок до 4 недель
    • Продолжающийся симптоматический COVID-19: признаки и симптомы COVID-19 с 4 до 12 недель
    • Постковидный синдром: признаки и симптомы, которые развиваются во время или после инфекции, соответствующей COVID-19, продолжаются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом
  • NICE: «Симптомы после острого COVID-19 разнообразны» - но никакой систематизации нет
    •  Респираторные симптомы: одышка, кашель (нет понятия поперхивания) 
    • Сердечно-сосудистые симптомы: стеснение в груди, грудная боль, сердцебиение 
    • Генерализованные симптомы: усталость, высокая температура, боль
    • Неврологические симптомы: когнитивные нарушения (мозговой туман, потеря концентрации или проблемы с памятью), головная боль, нарушение сна, симптомы периферической невропатии (булавки, иголки и онемение), головокружение, делирий (у пожилых людей)
    • Желудочно-кишечные симптомы: боль в животе, тошнота, диарея, анорексия и снижение аппетита (у пожилых людей) 
    • Скелетно-мышечные симптомы: суставная боль, боли в мышцах 
    • Психологические/психиатрические симптомы: депрессии, тревога 
    • Симптомы уха, горла и носа: тиннитус, ушная боль, боль в горле, головокружение, потеря вкуса и запаха 
    • Дерматологический: кожная сыпь
  • NICE - cодержательного в этих клинических рекомендациях - пока ноль
  • 127 человек с постковидным синдромом в Германии через 6 месяцев после болезни

127 человек с постковидным синдромом в Германии через 6 месяцев после болезни
  • 1 —й этап июль - сентябрь месяц 2020 года. Сбор пазла первичной картины болезни на основании публикаций больных людей в соцсетях. Формирование опросника для оценки частоты симптомов
  • 2-й этап октябрь-ноябрь 2020 года
    • 57,7% отмечают симптомы в течение 2-х и боле месяцев
    • 74% отмечают волнообразное течение симптомов

Формирование опросника для оценки частоты симптомов
  • Образ болезни: постковидный синдром
Образ болезни: постковидный синдром
  • Редкие симптомы посктовидного синдрома (менее 10%)
    • Панические атаки
    • Судороги 
    • Полиневропатия, ощущение вибрации в голове и в груди (трансформатор) 
    • Сложно сконцентрироваться, рассеянность, забывчивость, туман в голове 
    • Гинекомастия, нарушения менструального цикла
    • Головокружение, шум и звон в ушах 
    • Синячковость, кровотечения носовые
    • Эмоциональная лабильность 
    • Патофагия и патоосмия (отсутствуют или преследуют запахи, отвращение к мясу, шоколаду, алкоголю) - менее 10% 
    • Зубная боль, кисты 
    • Аллергические реакции 
    • Отеки, лимфостаз 
    • Лимфаденопатия
  • Во многих работах не видно системного подхода
    • Кластеризация по органам и тканям формальна 
    • Разговор о значении отдельных веществах (витамины, минералы, серотонин) - глуп 
    • Представить, что вирус поражает все органы и ткани - невозможно 
    • Нужны объединяющие симптомы воедино гипотезы патогенеза 
    • Мы знаем лишь несколько всеобъемлющих регулирующих систем: нервная система, эндокринная система, система крови
    • Эти 3 системы взаимодействуют друг с другом
  • К чему все это?
    • При остром ковиде и постковидном синдроме выявляется разнонаправленное нарушение регуляции артериального давления - как гипертония, так и гипотония 
    • Одним из частых признаков является необъяснимые сердцебиения. Нередко выявляется постуральная патологическая тахикардия (POST - увеличение ЧСС более чем на 30 ударов в минут в вертикальном положении) у 52,4% из 61,4% имевших тахикардию 
    • Искать нужно не в «поражении органов», а в нарушении нервной регуляции процессов
  • Гипотеза была сформулирована еще для острого ковида
    • Постковидный синдром - хронически протекающий тромбоваскулит (аутоиммунной природы) с преимущественным поражением нервной системы (головного мозга, автономной, периферической, метасимпатической систем), сосудов кожи и ее придатков
  • Инфекция вызывает васкулит с развитием тромбозов тромбоваскулит головного мозга:  атлас профессора О. В. Зайратьянца по COVID 19
    • Классическое для ДВС-синдрома сочетание тромбозов в мелких сосудах, геморрагий в виде диапедеза эритроцитов и более крупных, отек тканей

Инфекция вызывает васкулит с развитием тромбозов тромбоваскулит головного мозга
  • Нейросеть здорового человека и ее изменения при ковидном энцефаломиелите

Нейросеть здорового человека и ее изменения при ковидном энцефаломиелите
  • Признаки ковидного энцефаломиелита (тромбоваскулита) при остром ковиде
    • Резчайшая головная боль, не соответствующая «интоксикации» 
    • Резчайшая слабость 
    • Появление ярчайших снов, видений, потеря ориентации во времени и месте, спутанность сознания
    • Депрессия (до 60%), суицидальные мысли (до 20%) 
    • Нарушения настроения (плаксивость) 
    • Нарушения ритмов жизнедеятельности (бессонница, сонливость, смена дня и ночи)
    • Нарушение терморегуляции - гипертермия не контролируется парацетамолом! Возможно температура центрального генеза? - нарушение установочной точки 
    • Вестибулярные нарушения, нарушения слуха и зрения 
    • Нарушение регуляции АД - гипертонические кризы, гипотонии 
    • Нарушение регуляции ритма сердца - аритмии
    • Нарушения дыхательные (заложенность в груди, нехватка воздуха) 
    • Нарушения менструального цикла 
    • Поносы, боли в животе
  • Возможные «поражающие факторы» при хроническом тромбоваскулите мозговых тканей
    • Повреждение вирусом клеток мозговой ткани - каких? Где доказательства? 
    • Иммунокомплексное и антительное повреждение - какие антитела и иммунные комплексы (кроме АФС - у 80% больных в остром периоде, есть и другие)
    • Антифосфолипидная тема - скорее сосудистая патология, точка приложения - головной мозг
    • Антительная патология - синдром Гийена-Барре, но это исключительно повреждение периферической нервной системы
  • Микроглия как возможный «объект»
    • Макрофаги, закладывающиеся первично из предшественников гемопоэза, не имеющие отношения к гемопоэзу в последующем онтогенезе
    • Отвечает за синаптические контакты 
    • Может участвовать в «макрофагальных» реакциях. При активации повреждает окружающие ткани и нервные клетки за счет выделения различных веществ 
    • Но кто и как их может повреждать?
  • Другие «нервные системы» - кардиоваскулярная, энтеральная, мочевыделительная и т.д.
    • Мы про них знаем мало
    • Обладают собственным автоматизмом, вызывающим последовательные реакции сокращения и расслабления мышц 
    • Возможно их влияние и на другие физиологические функции органов, в частности на секрецию и выброс веществ
    • Автономны от вегетативной системы, чувствительны к биохимическим сигналам 
    • Безусловно связаны с вегетативной системой и, возможно, с периферической нервной системой
  • Периферическое сердце многокомпонентно
    • С.П.Боткин 1875 г: «... ритмическое сокращение сосудов обуславливается... попеременно ритмической деятельностью сосудодвигательных и сосудоугнетающих нервных аппаратов, что и составляет... большую аналогию между иннервацией сосудов и иннервацией сердца»
    •  М.В.Яновский: периферическое сердце - «...ритмические изменения артериального тонуса перистальтической природы, распространяющиеся к периферии и помогающие сердцу в его пропульсивной работе»
    • Мощность сердца в 40 раз меньше, чем совершаемая им работа по перекачиванию 7,2 тонны крови за сутки
    • В понятие «периферического сердца» включают эластичность артерий, сокращение мышечного слоя артерий, капиллярный сегмент, венозный сегмент, с его клапанным аппаратом, скелетно-мышечный сегмент, абдоминально-диафрагмальный и дыхательный сегмент (присасывание крови при вдохе)
  • Водителем ритма для артерий является синусовый узел
    • Возбуждение, расслабляющее артерии опережает волну давления на 0,02-0,04 сек в большом и на 0,06-0,12 сек в малом круге 
    • Имеются выраженные нарушения распространения возбуждения по нервной системе сосудов, например, при блокадах сердца
    • Возможно следует вернуться от «сердечной недостаточности» к «недостаточности кровообращения»
  • Энтеральная нервная система
    • Вопрос:
      • Обладает ли энтеральная нервная система автономией 
      • Взаимодействует ли энтеральная нервная система только с симпатической и парасимпатической нервной системой или имеются связи и с периферической нервной системой

Энтеральная нервная система
  • Лабораторное подтверждение тромбоваскулита у постковидных больных (наши данные)
    • СРВ-8,9% 
    • Фибриноген 8,9% 
    • Ферритин 12,5% 
    • Д-димер 28,8% - результат разрушения фибрина 
    • РФМК 75% - свидетели перехода фибриногена в фибрин 
    • Напомню цепочку свертывания и фибринолиза фибриноген - РФМК - фибрин - Д-димер
  • Развитие платформы MeDiCase для диагностики постковидного синдрома и ее результативность
    • Опрос в группе «Нетипичный коронавирус» (1400 человек) позволил сформировать образ болезни и выявить значимые симптомы
    • С февраля 2021 заработал автоматизированный опрос для больных с постковидным синдромом 
    • Прошло опрос 593 человека (на 02.03.2021) 
    • Опрос используется при записи на консультацию в Медицинское бюро Павла Воробьева 
    • Имеются градации выраженности симптомов, уточнения 
    • Кроме постковидного синдрома имеются диагностические гипотезы: острый коронарный синдром, опасные нарушения ритма сердца, болезнь Меньера, лабиринтит, бронхообструктивный синдром, инсульт и др.
  • Развитие платформы Me DiCase для диагностики постковидного синдрома и ее результативность
    • Всего 67,4% получили диагностическую гипотезу посковидного синдрома
    • Среди постковидных больных мужчины 21,1%, женщины 78,9% 
    • Сдавали анализы на ковид 82%, положительные 87,4% из сдавших
    • КТ для подтверждения диагноза делали 55,2%, из них 71% обнаружены «матового стекла» 
    • Ковид подтверждался врачом у 62,9% 
    • Продолжительность постковида 1-3 месяца 44,3%, 3-5 месяцев 29,4%, более 5 месяцев 26,3% 
    • Нарушение менструального цикла у 27,7% женщин в возрасте моложе 55 лет
  • Автоматизированный опрос (67,4% с постковидом) показал совпадение вопросов при опросе и при анкетировании
    • Слабость быстрая утомляемость 84,5% 
    • Не могут выполнять нагрузку 60,3%
    • Боли в мышцах суставах - 63,9% 
    • Нарушения сна 77,3% 
    • Проблемы с дыханием 36,6%
    • Ознобы 51,5% 
    • Головные боли 43,8% 
    • Нарушение регуляции АД 55,2%
    • Нарушение зрения 40,7% 
    • Понос 22,7%
    • Высыпания на коже 25,3% 
    • Необычные сны 37,6%
    • Узлы на венах и др. проблемы 22,7% 
    • Нарушения походки 24,2% 
    • Нарушение слуха 40,7%
    • Похудели за время болезни 40,7,5% (из них свыше 5 кг 41,8%), у 34,4% - нарушение аппетита
  • Постковидный синдром. Папуло-сквамозные высыпания (характерны для псориаза, себорейного дерматита, розового лишая и др)

Постковидный синдром. Папуло-сквамозные высыпания
  • Мраморность кожи при формирующемся лонг-ковиде
Мраморность кожи при формирующемся лонг-ковиде
  • Рига: мужчина 55 лет, перенесший в середине января 2021 ковидную инфекцию. Болел не тяжело, а спустя 1,5 месяца от начала заболевания был привит вакциной AstraZeneca. Спустя 7 дней появились геморрагические высыпания на кистях рук, стопах и голенях, т.н. ковидные пальцы-смешанная форма

 Спустя 7 дней появились геморрагические высыпания на кистях рук, стопах и голенях, т.н. ковидные
  • Зудящие высыпания при постковиде папуло-везикулезная сыпь

Зудящие высыпания про постковиде папуло-везикулезная сыпь
  • Постковид 5 месяцев. Сетчатое ливедо

Постковид 5 месяцев. Сетчатое ливедо
  • Сосудистая сеточка в постковидном синдроме - ангиит

Сосудистая сеточка в постковидном синдроме - ангиит
  • Папуловезикулезная сыпь и венозные аневризмы (варикоз) при постковиде

Папуловезикулезная сыпь и венозные аневризмы (варикоз) при постковиде
  • Оценка эффективности патогенетической терапии и иных малоэффективных, но широко используемых методов
  • Наша схема терапии постковидного синдрома
    • Прямые оральные антикоагулянты в профилактических дозах длительно -1-2 месяца
    • В остальных случаях пробуем гормональную терапию эквивалентную 30 мг преднизолона per os всего у нескольких больных - пока статистически не ясен эффект, хотя он есть 
    • Плазмаферез - пока так и не появился опыт, хотя есть отдельные сообщения (В.В.Баев, Абакан) 
    • Дополнительно - лечебное питание Нестле
  • Антикоагулянты - АК
    • К гепарину добавились НМГ и прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) 
    • Без применения АК (п = 1530), с применением АК в терапевтической (п = 900) или профилактической дозах (п = 1959) имелась низкая внутрибольничная летальность (0,53 и 0,50;) и низкая потребность в интубации (0,69 и 0,72) (Госпиталь Синайской горы в NY)
    • При остром COVID-19 не было статистически значимой разницы между терапевтическим и профилактическим режимами антикоагуляции 
    • Целесообразность профилактических доз подтверждена ВОЗ 
    • По рекомендации МГНОТ оральные антикоагулянты начали применяться с ранних этапов болезни (май 2020 года - монотерапия!) 
    • Это вошло в Московские рекомендации с сентябри 2020 года 
    • У нас большой опыт амбулаторного применения оральных АК (более 1200 человек)
  • Прямых сравнений НОАК при фибрилляции предсердий нет
Прямых сравнений НОАК при фибрилляции предсердий нет
  • Много слов про профилактические/лечебные дозировки
    • Согласно инструкции Апиксабан (Эликвис): после операции 2,5 мг 2 раза в день, при фибрилляции 5 мг 2 раза, лечебная доза -10 мг 2 раза в сутки
    • Ривароксабан (Ксарелто) 10 мг 2 раза в сутки
    • Дабигатран (Прадакса) 110 мг 2 раза в сутки
      • Время Т ½
        • Дабигатран -11 часов у здоровых добровольцев пожилого возраста
        • Ривароксабан - от 5-9 часов у молодых до 11-13 часов у пожилых
        • Апиксабан - около 12 час
      • При кровотечении
        • Дабигатран - введение специфического антагониста к дабигатрану - идаруцизумаба (праксбайнд) или неактивированных или активированных КПК или Vila фактора
        • Апиксабан, ривароксабан - введение неактивированных или активированных КПК или Vila фактора (в России антагонист не зарегистрирован
  • Ошибки в назначении ПОАК (МГНОТ не рекомендует - негативные технологии)
Ошибки в назначении ПОАК (МГНОТ не рекомендует - негативные технологии)Ошибки в назначении ПОАК
  • Шкала МГНОТ. Клиническая оценка риска кровотечения при приеме прямых оральных антикоагулянтов в профилактических дозах

Шкала МГНОТ Клиническая оценка риска кровотечения при приеме прямых оральных антикоагулянтов
  • Шкала МГНОТ. Клиническая оценка риска кровотечения при приеме прямых оральных антикоагулянтов в профилактических дозах

Шкала МГНОТ. Клиническая оценка риска кровотечения при приеме прямых оральных антикоагулянтов в профилактических дозах
  • Эффективность терапии по опросу 1400 респондентов при постковидном синдроме

Эффективность терапии по опросу 1400 респондентов при постковидном синдроме
  • При более прицельном опросе эффективность антикоагулянтов ... в группе «постковид»
    • Хорошая 84%
    • Нет эффекта 13,9% 
    • Ухудшение 2,3%
  • По нашим данным эффективность терапии антикоагулянтами
    • Оценивали по опроснику и переписке с больными 
      • Эффективность есть у 75,6%
      • Эффект неполный у 22,2% 
      • Эффекта нет у 2,2%
      • При опросе 3 762 респондентов (американские данные)эффективность терапии положительная у 6,8%/ 65% испытывали симптомы в течение как минимум 6 месяцев
  • ВОЗ 25.02.2021 Заявление Professor Martin McKee
    • Это состояние может быть чрезвычайно изнурительным. Те, кто страдает от этого, описывают различные комбинации совпадающих симптомов. К ним относятся боли в груди и мышцах, утомляемость, одышка и то, что пациенты описывают как мозговой туман
    • Мы начинаем понимать, почему:... сохранение вируса в некоторых частях тела, защищенных от иммунной системы, таких как мозг; прямое повреждение органов, таких как сердце и легкие, а также поджелудочной железы, что приводит к новым случаям диабета; и свертывание крови, что может вызвать сердечные приступы и инсульты
    • Нам нужны мультидисциплинарные, многопрофильные подходы к оценке и управлению. Нам необходимо работать с пациентами и их семьями, чтобы разработать новые способы оказания помощи, включая средства реабилитации и онлайн-поддержки. Нам необходимо рассмотреть права на трудоустройство, политику оплаты больничных и доступ к пакетам льгот для пострадавших. И нам нужно гораздо больше исследований, опять же, с участием пациентов, полностью вовлеченных в решение, какие вопросы задавать и как на них отвечать

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Похожие материалы

Магазин медицинской литературы ShopDon.ru

Написать комментарий

Ваш email будет скрыт и не опубликуется в отзыве. Ваши данные не будут переданы третьим лицам.