Все лекции для врачей удобным списком

Постковидный синдром: опыт терапевта и психотерапевта. Лекция для врачей

Поделиться:

Лекция для врачей № 1 "Клиника, дифференциальная диагностика, лечение пост-ковидного синдрома: опыт терапевта и психотерапевта" профессор Обрезан Андрей Григорьевич

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Понятие «пост-ковидного» синдрома
    • Официальное определение термина - отсутствует 
    • Границы «пост-ковидных» проявлений - неотчетливы 
    • Основные пост-ковидные проявления ассоциированы с поражением нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (в порядке значимости) 
    • Ведущие угрозы ассоциированы с декомпенсацией ранее компрометированных функций 
    • Особое внимание - к категориям пациентов из групп риска
  • Группы риска осложненного течения COVID-19
    • Пациенты, страдающие гипертонической болезнью 
    • Больные сахарным диабетом 
    • Пациенты с сердечной недостаточностью 
    • Больные с ожирением 
    • Пожилые 
      • мужской пол 
      • иммунодефицитные состояния 
      • хронические болезни легких (?) 
      • позднее обращение за медицинской помощью
  • Факторы неосложненного течения COVID-19
    • Наличие антител к CОVID-19
    • Применение антикоагулянтов... 
    • Ранее обращение к врачу
    • Ранее применение фавипиравира 
    • Тщательное мониторирование клинических параметров 
    • Своевременное применение иммунных препаратов
  • Актуальность проблемы для кардиологии 
Актуальность проблемы для кардиологии
  • Поражение легких при COVID-19
    • У подавляющего большинства пациентов на фоне COVID-19 обнаружены повреждения в легких 
    • Вовлечение легких варьируется от симптома «матового стекла» до инфильтрации, консолидации, фиброза, тромбозов легочных сосудов, накопления жидкости в полости плевры
    • По информации от FICM, пациенты с тяжелой формой COVID-19 могут получить столь сильные повреждения легких, что на восстановление им понадобится до 15 лет 
    • У многих пациентов, поступивших в ОАРиТ, развивался ОРДС
  • Поражение почек при COVID-19
    • Хотя коронавирус поражает в первую очередь легкие, у некоторых пациентов инфекция вовлекает и почки
    • Согласно проведенным в Китае выборочным исследованиям, у 27% из 85 пациентов, попавших в уханьские больницы с коронавирусом, были отмечены проблемы с почками
    • По результатам другого исследования, у 59% из почти 200 пациентов, госпитализированных в провинциях Хубэй и Сычуань, в моче наблюдался белок, а у 44% присутствовала и кровь 
    • У пациентов с острой почечной недостаточностью риск летального исхода был в 5 раз выше 
    • NB! - + Ятрогении!
  • Поражение ЖКТ при COVID-19
    • У некоторых пациентов первые признаки ковида проявляется не болью в горле и кашлем, а желудочно-кишечными расстройствами
    • Симптомы похожи на ротавирусную инфекцию
    • Попадая в организм через ЖКТ, инфекция вызывает гастрит, энтерит; могут обостриться хронические заболевания — холецистит, панкреатит 
    • Помимо самого коронавируса, на ЖКТ серьезно влияет и лечение ковида (антибиотики, противовоспалительные, противовирусные и гормональные препараты)
  • Поражение нервной системы при COVID-19
    • Из 214 исследованных пациентов с COVID-19 до 1/3 продемонстрировала неврологические симптомы (головокружение, головную боль и когнитивные расстройства)
    • Упоминается и потеря вкуса и запаха (поражение ольфакторного тракта) 
    • Существующие теории сфокусированы на том, как вирус воздействует на нейроны - нервные клетки + гипоксия + гипоциркуляция + васкулит 
    • Когнитивные расстройства могут быть связаны с пребыванием пациентов в реанимации, это еще называют временным помутнением рассудка, или делирием
  • Поражение нервной системы при COVID-19
Поражение нервной системы при COVID-19
  • Механизмы поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) при COVID-19
    • 1. Непосредственное воздействие коронавируса на кардиомиоциты, благодаря его возможности связываться с АСЕ-2 рецепторами клеток сердечной мышцы (Интересно, что в ряде случаев у пациентов, инфицированных COVID-19 не отмечалось гриппоподобных симптомов, но определялись признаки поражения сердечно-сосудистой системы (в то время как у других клиника была представлена в том числе и респираторным дистресс-синдромом)
    • 2. Токсическое и иммуно-опосредованное повреждение сердечной мышцы в условиях генерализованного воспаления (Основными патогенетическими фигурантами повреждения миокарда рассматриваются токсическое и иммуно-опосредованное («цитокиновый шторм») поражение. Подтверждением данной гипотезы может служить позитивный эффект глюкокортикостероидной терапии, проводимой на этом этапе)
    • 3. Гипоксия миокарда в условиях системного воспаления недостаточной оксигенации крови.
      В более значительной степени гипоксия способствует нарушению метаболических процессов в сердечной мышце, что провоцирует ее механическую и электрическую нестабильность. В то же время гипоксемия усугубляет у больных с ИБС предсуществующую коронарную недостаточность.
    • 4. Электролитный дисбаланс. (Особое внимание - гипокалиемии, обусловленной как нарушениями всасывания и выведения калия, так и непосредственным модифицирующим воздействием SARS-CoV-2 на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему)
    • 5. Нарушения коронарного кровотока. (Симпатикотония, дисбаланс РААС, эндотелиальная дисфункция, тромбогенное влияние. Дестабилизация АД, повышенная потребность миокарда в кислороде, дыхательная гипоксия....)
    • 6. Ятрогенные повреждения сердечно-сосудистой системы. (НПВС, гормоны, Отдельные группы антибиотиков, Препараты гидроксихинолинового ряда, удлиняющие интервал QT....) 
    • 7. Системный васкулит
    • 8. Кислород?
  • Патологии сердечно-сосудистой системы у больных коронавирусной инфекцией
Патологии сердечно-сосудистой системы у больных коронавирусной инфекцией
  • Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
    • Венозный тромбоэмболизм (31 - 79%)
    • Наиболее часто наблюдаются тромбозы глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочных сосудов
    • Патофизиологической основой гиперкоагуляции у пациентов с коронавирусной инфекцией является целый комплекс факторов: эндоваскулярное повреждение, повышение уровня тромбина, фибрина, провоспалительных интерлейкинов, тканевых факторов и D-димера
    • Несмотря на проводимую профилактику тромбоэмболий, у 31% данных больных развились тромбоэмболические осложнения
  • Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
  • Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
    • Острое миокардиальное повреждение (8-19,7%)
    • непосредственное поражение ткани сердечной мышцы вирусом и иммунными комплексами
    • микроваскулярный тромбоз в условиях гиперкоагуляции и повреждения эндотелия коронарных сосудов, стрессовая кардиопатия
    • ишемия миокарда вследствие дестабилизации атеросклеротических бляшек
    • повышение системного АД вследствие действия коронавируса на РААС
  • Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
    • Аритмии (16,7%)
      • В основе - множественные патофизиологические процессы: гипоксия кардиомиоцитов, метаболический и респираторный ацидоз, электролитные нарушения, воспалительные процессы в миокарде, нарушения нейрогуморальной регуляции
      • Чаще у пациентов с коронавирусной инфекцией наблюдаются: фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, блокады проводящей системы сердца, желудочковая тахикардия
      • Необходимо учитывать данные возможные осложнения при назначена пациентам с COVID-инфекцией препаратов, обладающих проаритмогенным действием, таких как хлорохин и гидроксихлорохин, преднизолон
  • Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV

Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
  • Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы (1)
    • лимфоцитоз - 45,65% (лимфопения?)
    • повышение СРБ - 31,37%
    • лейкопения - 20,08%
    • повышение ЛДГ 20%
    • тромбоцитопения 16,68%
    • повышение АЛТ - 9,54%
    • прирост в\ч тропонинов I и Т - 7,2% 
    • повышение ACT - 4,75% 
    • лейкоцитоз - 6,54 %
  • Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы (2)
    • Лимфопения! (до 80%)
    • Повышение СРВ (до 90%)
    • Лейкопения - (70 %)
    • Прирост тропонинов I и Т - (до 10%)
    • Повышение Интерлейкина-6 (н\и)
    • Увеличение Д-димера (н\и)
    • Прирост Фибриногена (н\и)
  • Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
  • Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
    • снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) - до 60%
    • билатеральная инфильтрация легких - 66,67%; > элевация сегмента ST на ЭКГ - 55,56%
    • перикардиальный выпот по данным ЭХОКГ - 44,44%; > повышенный захват гадолиния - 44,44%
    • инверсия зубца Т на ЭКГ - 33,33%
  • Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы

Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
  • Чтобы не допустить осложненного течения:
    • Контроль ЧСС (фактор тревоги - ЧСС более 100 в покое вне температуры) 
    • Контроль ЧДД (фактор тревоги - ЧДД более 24 в покое) 
    • Контроль Сатурации (фактор тревоги - падение сатурации крови кислородом в покое < 94% и дополнительное снижение после ФН) 
    • Контроль тренда течения (отсутствие нормализации температуры в течение 3-5 дней) 
    • Контроль параметров крови (СРБ более 25 и его прирост-снижение числа лимфоцитов, тромбоцитов, повышение маркеров поражения печени, почек, прирост Д-димера, Интерлейкина-6!) 
    • Исследование легких (КТ!)
  • Поражающие эффекты вируса - понимание тактики ведения

Поражающие эффекты вируса - понимание тактики ведения
  • Титр вируса и иммунный ответ - важные компоненты прогноза течения COVID-19
    • Адекватный иммунный ответ
      • Своевременный, адаптивный
      • Быстрая реакция системы ИФН 
      • Активация эффективного противовирусного ответа (элиминация макрофагами) 
      • Активация Thl клеток и В-клеток продукция нейтрализующих антител

Титр вируса и иммунный ответ - важные компоненты прогноза течения COVID-19
  • Остаточные явления CoViD-19 & SARS-CoV
    • Астения 
    • Одышка как непосредственное последствие 
    • Аритмия 
    • Угроза тромбозов и эмболий 
    • Прогрессирование СН и ДН
  • Фазы течения COVID-19 и общий подход к лечению

Фазы течения COVID-19 и общий подход к лечению
  • Раннее начало направленной противовирусной терапии снижает риски развития осложнений и отягощения состояния
Раннее начало направленной противовирусной терапии снижает риски развития осложнений и отягощения состояния
  • КИ FAV052020 гипотеза превосходства фавипиравира (Арепливир) над стандартной терапией доказана по клиническим и суррогатным конечным точкам
 Гипотеза превосходства фавипиравира (Арепливир) над стандартной терапией доказана
  • Лечение новой коронавирусной инфекции
    • Патогенетическое лечение
      • Глюкокортикоиды («точка входа»!!!)
      • Антикоагулянты («точка входа»!!!) 
      • Ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 («точка входа»!!!) 
      • Ингибиторы янус-киназ 
      • Инфузионная терапия (баланс!!!)
      • Энтеросорбенты и зондовое питание 
      • Мукоактивные препараты (выбор!!!)
      • Бронхолитическая терапия (только по показаниям)
      • Антибиотикотерапия (иммуномодулирующего ряда)  
    • Этиотропное лечение
      • Фавипиравир
      • Ремдесивир 
      • Умифеновир 
      • Гидроксихлорохин
      • Интерферон-альфа
    • Купирование лихорадки (при t тела > 38,0 или 37,0 °C)
    • Комплексная терапия ринита и/или ринофарингита
    • Комплексная терапия бронхита

Лечение новой коронавирусной инфекции
  • Курация после перенесенной CoViD-19 & SARS-CoV
    • Препараты, восстанавливающие отклоненные виды обмена веществ: 
      • Омега-3 (до 1000 мг в сутки)
      • Эссенциальные фосфолипиды
      • "Энергодонаторы" (Мельдоний = Милдронат)
      • Калий (Панангин-форте)
      • Ацетил-цистеин (АЦЦ 600-1800 мг\сутки,...)
      • Витамины группы В
  • Возможности оптимизации энергопродукции в миокарде
Возможности оптимизации энергопродукции в миокарде
  • Двойной механизм действия мельдония\милдроната

Двойной механизм действия мельдония\милдроната
  • Комплексное действие препарата Милдронат

Комплексное действие препарата Милдронат
  • Заключение
    • «Пост-ковидные» проявления требуют повышенного внимания
    • Коронавирусная инфекция провоцирует обострения фоновых патологий, через что реализовываются общеорганизменные последствия
    • Во всех случаях отклонений параметров лабораторного или инструментального профилей от нормы необходимо предполагать развитие отягощенного течения и планировать меры реабилитационно-восстановительного плана, разрабатывать и тестировать подходы комплексного лечения или профилактики указанных состояний

Лекция для врачей № 2 "Постковидный синдром: клиника, диагностика, лечение (взгляд психотерапевта)" профессор Решетова Татьяна Владимировна 

На лекции рассмотрены следующие вопросы

  • В 2020 думали, что постковидные расстройства постепенно пройдут вместе с клиникой COVID-19, как обычно и бывает при других инфекциях
    • несмотря на большое количество публикаций, частота, естественное течение и часто этиология отдаленных последствий неясна (только начинают проводятся обсервационные исследования)
    • подходы к диагностике и терапии четко не определены
    • отсутствие нормативных документов по реабилитации таких больных
  • Весенняя астения три года (до пандемии) заканчивалась к июлю, она сопровождалась агрессией, конфликтностью, когнитивной дисфункцией
  • Постковидный синдром
    • Слабость, одышка, неполный вдох, апноэ тяжесть за грудиной; головные боли, миалгические боли в
      мышцах, суставные боли
    • сосудистые и васкулитный проявления на коже, прочие кожные реакции (обширные крапивницы, капиллярные сетки), резкие скачки давления и пульса, аритмии, тахикардии (в том числе ортостатическая тахикардия), головокружения
    • расстройство желудочно-кишечного тракта, диарея, возникающая волнообразно и не зависящая от диеты, либо приёма лекарств
    • потеря обоняния, фантосмия (возможно, связанные с поражением обонятельного нерва), искажение запаха/вкуса; потеря волос, выпадение зубов, кистозные образования в полости челюстей
    • продолжительная субфебрильная температура, либо гипотермия, либо скачи температуры, в редких случаях синдром Гийенна-Барре и другие многочисленные специфические симптомы
  • Причины постковидного синдрома
    • Устойчивая виремия из-за слабого или отсутствующего ответа антител, рецидивов или повторного инфицирования
    • Воспалительные или другие иммунные реакции. Психические факторы такие как посттравматический стресс
    • Наличие сопутствующих болезней
  • От чего зависит длительность нарушений? 
    • У больных может длительное время сохраняться воспаление низкой интенсивности в головном мозге, снижение кровоснабжения, аутоиммунное поражение мозга или сочетание этих изменений
    • Накопление провоспалительных цитокинов в ЦНС вызывают дисрегуляцию центральных структур и вегетативную дисфункцию (повышение температуры, нарушение сна, когнитивные нарушения, повышенная утомляемость)
    • Имеют значение тяжесть течения заболевания и применяемые методы лечения
  • Тяжесть COVID-19, астения, настроение, когнитивный дефицит
    • Показатели когнитивных функций (TICS-М) у пациентов перенесших COVID-19 не коррелировали с временным интервалом от выздоровления до начала исследования, продолжительностью болезни и продолжительностью пребывания в стационаре
    • Количество соматических симптомов не коррелировало с количеством устойчивых нейрокогнитивных дефицит? которых сообщалось самими пациентами и по результатам исследования
    • Не выявлено связи между терапией кислородом, ремдесивиром, топилизумабом или антибиотиками при острой инфекции и возникновением наблюдаемых когнитивных нарушений 
    • Нейрокогнитивный дефицит после перенесенного COVID-19 не зависти от госпитализации и тяжести острого заболевания и вирусемии 
    • Нейрокогнитивный дефицит после выздоровления от COVID-19 не зависит от усталости и изменений настроения и отличается от классического поствирусного синдрома, что является специфическим проявлением пост-СОVID-19
  • Терапия стероидами почти всегда ведёт к астенизации или усиливает её. Лечение кортикостероидами ассоциировано с развитием психотических симптомов
  • Постковидные симптомы и возраст
    • Распределение по возрасту пациентов, идентифицированных с помощью обзорного исследования CoroNene соответствует определениям клинических случаев цереброваскулярных и нейропсихических расстройств
    • Стойкие субклинические когнитивные нарушения могут быть часты осложнением после выздоровления от COVID-19 у молодых людей, независимо с клинического течения заболевания.
Постковидные симптомы и возраст
  • Стэнфордский Консенсус-2020 Консенсус Stanford Hall по реабилитации пациентов после COVID-19 (Великобритания)
    • Все пациенты с COVID-19 должны быть обследованы на наличие любых неврологических симптомов, так как данные симптомы могут быть выявлены во время активной фазы инфекции или в течение нескольких недель после COVID-19. Рекомендуется скрининг на когнитивные нарушения
    • Следует заверить пациентов, что незначительные неврологические симптомы, такие как головная боль, головокружение, потеря обоняния или вкуса, а также сенсорные нарушения, вероятно, улучшатся при минимальном врачебном вмешательстве. Следует рассказывать пациентам о том, что неврологические симптомы легкой и средней степени тяжести, скорее всего, будут полностью нивелированы
  • Временные методические рекомендации «Объём и кратность диспансерного наблюдения зависит от тяжести пневмонии и наличия осложнений»
    • При диспансерном наблюдении необходимо проводить оценку психосоциальных факторов риска, включающую выявление симптомов тревожности и депрессии с помощью валидизированных опросников (например, госпитальной шкалы тревоги и депрессии), с последующей коррекцией выявленных отклонений, при необходимости, с привлечением психолога, психиатра, социальных работников.
      Необходимо информировать пациентов о том, что, в случае прогрессирования или развития новых респираторных симптомов до даты планового осмотра, им следует обратиться за медицинской помощью
  • Классификация NICE
    • Острый COVID-19 до 4 недель
    • Симптоматический COVID-19 от 4 до 12 недель 
    • Пост-COVlD-19 синдром от 12 недель 
    • «Дальнобойщики» - более 6 месяцев
  • Пост-ковидная тревога: что изменилось?
    • COVID-19 острый период (до 4 недель): нарушения сознания, депрессия, астения, бессонница
    •  COVID-19 затяжной период (4-12 недель): депрессия, астения, когнитивное снижение, нарушения сна
    • COVID-19 пост-ковидный синдром (ПЦР отрицательный): астения, нарушения сна, тревога, фобии, расстройства адаптации, панические атаки, когнитивные нарушения
    • COVID-19 отдаленные последствия (после 6 месяцев отрицательного ПЦР): ОКР, ПТСР, тревожно-панические расстройства, социальные фобии. когнитивные нарушения, изменение поведения, аддикции, расстройства адаптации, асоциализация
  • Клиника
    • Респираторная дисфункция
    • Аносмия, агевзия, бессонница 
    • Астения (2 блока, снижение репарации, воли, болевого порога) 
    • Когнитивная дисфункция. Ухудшение имевшихся нейродегенеративных заболеваний
  • Предварительные результаты исследования когнитивных процессов у 218 пациентов, перенесших COVID-19 легкой и средней степени демонстрируют, что значительная часть пациентов испытывала стойкие симптомы нарушений когнитивных функций через 8-36 недель после начала заболевания разной степени выраженности
    • В нашей выборке 92,4% пациентов сообщали об нескольких симптомах, включая общую усталость, нарушения концентрации внимания, периодические нарушения ориентировки в пространстве, нарушения запоминания, нарушения речевых функций в виде затруднений в подборе времен, рода существительных, окончаний слов, предлогов (пространственная составляющая речи), названий и имен сотрудников (номинативная часть); затруднениях в письме и чтении; планировании и целеполагании; и соматических симптомах - таких как нарушения сна, включая дневную сонливость; головокружение; парестезии; нарушения обоняния и вкуса
    • Молодые пациенты чаще обращались за помощью спустя 12 и более недель после перенесенного COVID-19
  • Долгосрочные неврологические осложнения описанные у пациентов с COVID-19
    •  Нетрудоспособность после острых неврологических осложнений
    • Дисгеузия / аносмия 
    • Головная боль 
    • Когнитивная дисфункция / делирий 
    • Афазия 
    • Утомляемость
    • Бессонница
    • Головокружение
    • Двигательные нарушения (тремор, миоклония, атаксия, паркинсонизм) 
    • Онемение / слабость /миалгии /парестезии конечностей
    • Периферическая нейропатия
    • Вегетативная дисфункция (синкопе сердцебиение) 
      • Ортостатические синдромы ортостатическая гипотензия, вазовагальный обморок, синдром постуральной ортостатической тахикардии (СЛОТ) 
      • Зрачковые нарушения 
    • Аутоиммунный энцефалит
    •  Психиатрические (тревога, депрессия, ПТСР)
  • В медицинском сообществе обсуждается и уже делается пост-ковидная реабилитация (физическая и когнитивная с применением нейропротективных препаратов.
    • Особенная астения, которую НЕ вылечить только отдыхом и психогигиеническими мерами
  • При пост-ковидной астении не работают проверенные надёжные методики (MMPI) по выявлению астении 
  • Дифдиагностика MFI20
    • Астения гепатогенная (АЛТ, ЩФ: после интоксикациям, лекарств: адеметионин)
    • Астения соматическая (кашель, одышка, боль в груди, пот, головная боль, ВСД слабость мышц, диарея, высыпания, тахи, субфебрилитет, ±сахар крови: L-карнитин) 
    • Астения в психике (бессонница+аносмия, снижение воли! невозможность заставить себя взяться за работу, напряжение при умственном усилии, усталость от любой информации, слабость переработки, туман в голове, снижение концентрации внимания, памяти, конфликтность: раздражительная слабость): антиоксидант + ноотропный препарат
  • У перенесших острый гепатит, астения может сохраняться очень долго
    • Адеметионин: антихолестатический, противоастенический, антидепрессивный эффекты
    • Он улучшает показатели внутрипеченочного холестаза у пациентов при лекарственном повреждении
    • Степ-терапия: 1-2 флакона по 400мг в/в-капельно, в/м - №14, затем 400мг-500мг З р/д 2-4 недели
  • 2 основных пути получения АТФ: бета-окисление жирных кислот и гликолиз. В обычных условиях синтез АТФ происходит преимущественно за счет окисления жирных кислот. Но мембраны митохондрий плохо пропускают жирные кислоты. L-карнитиновый челнок способен проникать через мембрану митохондрий, перенося за собой туда жирные кислоты
  • Левокарнитин - эффективное метаболическое средство, естественный регулятор метаболизма клетки, мощный природный антиоксидант, с мембраностабилизирующим, нейро- и кардиопротективным, анаболическим эффектами

Левокарнитин - эффективное метаболическое средство
  • L-Карнитин (Элькар)
    • Нейропротектор: защищает НС от преждевременного старения
      • Улучшает память, концентрацию внимания, обучаемость
      • Улучшает работу мышц, способствует физиологическому восстановлению
      • Снижает астенические симптомы
      • Улучшает детоксикацию
      • Повышает либидо
      • Улучшает белковый и жировой обмен
      • Повышает секрецию и ферментативную активность желудочного и кишечного соков, улучшает усвоение пищи
      • Повышает устойчивость к нагрузкам
      • Уменьшает степень лактатацидоза, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах
      • Оказывает липолитическое действие, снижает избыточную массу тела и уменьшает содержание жира в мышцах
      • L-Карнитин 5мл (100 мг/мл) по 1-2 амп. в день в/в-кап или в/м № 10 
      • Затем переход на саше 1000мг пить 1-2 р в день №20-30
      • или Ацетил-к-Карнитин, капсулы 295мг. по 1-2 капсуле 3 раза в день 1-4 месяца
  • При гипоксии в митохондриях растёт количество недоокисленных жирных кислот, это уменьшает синтез АТФ. В условиях дефицита кислорода организм переключается с окисления жиров на аварийный, сберегающий режим анаэробного гликолиза, при котором снижается потребление кислорода
    • Препараты цитруллин малат, сульбутиамин, Мекси В6
  • Мельдоний (Милдронат)
    • Антигипоксант - улучшает утилизацию организмом кислорода и снижает потребность в нем, повышает устойчивость к гипоксии
    •  Антиоксидант и цитопротектор-уменьшает интенсивность ПОЛ, уменьшает окисление жирных кислот
    • Энергокорректор - увеличивает интенсивность окисления глюкозы, увеличивая энергетический потенциал клетки 
    • Вазокорректор - стимулирует выработку оксида азота, снижает дисфункции эндотелия
  • Мельдоний (Милдронат)
    • 500мг в\м №10, затем 500мг 1-2р в день внутрь 2-3 недели

Мельдоний (Милдронат)
  • Прямое действие на ЦНС
    • Коронавирусы могут вызывать повреждение нервов через прямые пути инфицирования (пути кровообращения и нейронные пути), гипоксию, иммунное повреждение, АСЕ2 и другое механизмы, что привалят к неврологическим расстройствам
    • SARS-CoV-2 может проникнуть в ЦНС через нос вызвать реактивный иммунный ответ в головном мозге, который может изменить передачу сигналов нейронов
    • Воздействие SARS-CoV-2 на органоиды головного мозга человека выявило прямую инфекцию нейронов с последующим изменениями внутриклеточной передачи сигналов и гибелью клеток, нарушению нейронных связей, нейровоспалением, демиелинизацией и нейродегенерацией
    • Гибель нейронов длительно продолжается после цитокинового шторма от резкого усиления ПОЛ: тиоктовая к-та (тиолепта: печены-), L-карнитин, цитофлавин или ЭМГПС
  • Главный внутренний антиоксидант в организме - мелатонин (Соннован) осуществляет контроль «свой - чужой». В США он с 2020 входит в схемы лечения ковида. Мелатонин стимулирует интерлейкины, интерферон. 
    • При длительном недосыпании сила иммунного ответа снижается втрое и повышается риск развития заболеваний
    • Принимать 3 мг за 30 минут до сна
  • Нейрохимическая характеристика астенического синдрома включает изменение уровня катехоламинов крови повышение уровня кортизола и адренокортикотропного гормона, прогрессирующее со временем повышение уровня ацетилхолина, обусловленное снижением холинэстеразной активности, -т.е. холинергическая медиация в организме сначала перевозбуждена, а затем истощается:
    холина альфосцерат и цитиколин
  • Венозные тромбозы. Гипоксическая ишемия мозга. Похоже на тромбоэнцефалит (локус - в основном, в гиппокампе - память, ориентация в пространстве, КД, депрессия) и на с-м мелких сосудов. У 59% подтверждённые на МРТ микро- и макро- изменения. Клиника: рост КД, обмороки, нарушения равновесия)
  • Активация системного воспаления в ЦНС - длинный отставленный нейро-воспалительный процесс. Как после испанки мб хвост нейродегенеративной патологии. В системном воспалении очень значима активация вагуса (память, холиновая медиация и её коррекция)
    Холина альфосцерат и цитиколин
  • Цитиколин (Цересил Канон)
    • Входит в список ЖВНЛС Входит в Федеральный стандарт лечения инсультов. По 500-1000 мг/д в/в-кап, в/м по 200-300 мг 2-3р/д внутрь. Пожилым не требуется коррекция доз. Курс 2 нед. -1 мес.
  • Цитиколин предшественник фосфолипидных компонентов клеточной мембраны: способствует её восстановлению, улучшает холинергическую передачу, препятствует образованию свободных радикалов, предотвращает гибель нейронов, воздействует на механизмы апоптоза
    • Цитиколин улучшает память и самообслуживание, уменьшает астению, эмоциональную лабильность, когнитивные, чувствительные и двигательные неврологические нарушения
  • Патология эндотелия: ухудшение в молчаливых ранее бляшках (ОИМ, ОНМК, тромбозы мезентериальных сосудов)
    • Одышка: миокардит, пневмония, повреждения в дыхательном центре. В этих ситуациях нужно разное лечение
    • Энергетический голод, гипоксия и в ЦНС, и периферической НС (полинейропатии)
    • Спинной мозг: недержание мочи, поперечные стягивающие боли
    • Резкое ускорение старения мозга, особенно глии
    • ЭМГПС + Холина альфосцерат
  • Препараты янтарной кислоты
    • Антиоксидантная активность -уменьшение свободных радикалов, профилактика преждевременного старения НС
    • Антигипоксическое действие, постнаркозная реабилитация
    • Энергокоррекция - синтез АТФ 
    • Лечение астении (нейроковид)
  • ЭМГПС + пиридоксин (Мекси В6) 125мг + 10мг
    • Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки
    • Максимальная суточная доза 6 таб./сутки 
    • Курс лечения - 2-8 недель
  • Холина альфосцерат (Холитилин) Капс. 400мг №56, амп. 250 мг/мл-4мл №3
    улучшает обмен веществ, особенно, холиновую медиацию в головном мозге
    • При острых состояниях: по 1 г в сутки в\в-кап, в\м 
    • При хронических - назначают по 400 мг 3 раза в день, 1-3 мес.
    • Включен в ФС, Перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС
  • ЭМГПС таблетки 125 мг 100-500 мг в сутки по дуге в\в-кап, в\м №10, затем по 2т. 2 р\д 1 -2 мес.
  • Цитофлавин табл.: янтарная кислота - 0,3 г, инозин (рибоксин) - 0,050 г, никотинамид - 0,025 г, рибофлавина фосфат натрия - 0,005 г;
    • 10мл (=1000мг як) 1-2р в\в-кап №10
    • затем по 2 табл. 2 р\д 1 мес.
  • Клинику астении очень легко перепутать с депрессией
Клинику астении очень легко перепутать с депрессией
  • Реальность: значительный рост назначенийРеальность: значительный рост назначений
  • Если у пациента уже наступила депрессия в пост-ковидном синдроме, то могут потребоваться предельные дозы антидепрессантов или надо последовательно или параллельно полечить астению, тогда заработают обычные дозы антидепрессантов
  • 2 препарата на фоне или после которых это возможно:
    • Янтарная к-та и Церебролизин
    • Мембранопротективное действие, особенно у пациентов, многократно и бессистемно применявших психофармакотерапию
    • Церебролизин снижает риск развития депрессии. Церебролизин обеспечивает восстановление нейронов за счет активации нейрогенеза, нейропластичности
    • Церебролизин оказывает нейропротекторное действие, защищает клетки мозга от повреждения, путем подавления эксайтотоксичности и снижения апоптоза
    • Добавление Церебролизина к терапии пациентов с депрессией 5мл внутримышечно № 20 или 10 мл внутривенно № 15-20 , позволяет усилить эффект антидепрессантов
    • Поданным проф. Чукановой Е. И. эффект последействия Церебролизина, сохраняется у пациентов при применении дозировки 5 мл внутримышечно до 4х-6ти месяцев
    • Церебролизин в суточной дозе 5 мл курсом от 15 в\м инъекций (№5+5  или 10 мл в/в №10-20 показан пациентам, с постинфекционным астеническим синдромом, а также пациентам с синдромом эмоционального выгорания
    • Возможны повторные курсы через 5-6 месяцев
    • Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющейся в условиях периферического введения
  • Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющейся в условиях периферического введения
  • Нервная система - под множественными ударами:
    • Прямое инфицирование с репликацией вируса и Ag в нейронах 
    • Нарушения эндотелия сосудов свёртываемости (тромбоваскулит) 
    • Воспаление с последующим развитием нейродегенеративных нарушений 
    • Тревожно-депрессивные расстройства - как реакция на стресс в связи с COVID-ситуацией, карантином, экономическим кризисом

Нервная система - под множественными ударами
  • Гопантеновая кислота (Пантогам Актив)
    • 1. Фенаминовая тревога
    • 2. Ноотропный эффект
    • 3. Курение и фаббинг
    • 4. ГАМП 5. Безопасная когнитивно-сберегающая терапия 
    • Внутрь, капсулы 300мг, по 1-2 капс. 2-3 р. в день. 
    • Макс, суточная доза 2,4 г/сутки. Курс: 1-4 месяца, до 6-12мес.
  • Когнитивно сберегающая терапия. Когда?

Когнитивно сберегающая терапия. Когда?
  • Дыхательная техника Майндфулнесс
    • Как повысить свои жизненные ресурсы? «Главная валюта личной эффективности - наша работоспособность, наша энергия»
  • Что влияет на мое состояние?

Что влияет на мое состояние?
  • Стресс-тревога-астения-депрессия
    • 1. Острая стрессовая реакция - до 3-5 дней
    • 2. Острое стрессовое расстройство - до месяца (бывают отсроченные реакции) 
    • 3. ПТСР - Посттравматическое стрессовое расстройство - от 3 до 6 месяцев
    • 4. Посттравматическое расстройство личности на всю последующую жизнь. 
    • Человек может ничего этого не иметь или справиться сам? Это зависит от его жизненного опыта
  • ПТСР: 15-30% (особенно после госпитализации Covid 19). 
    • Цена вопроса: в постковидном периоде - астения, одиночество, тревожность, депрессия, зависимости, бессонница
    • В флэшбэк часто вплетаются ковидные делириозные переживания (в снах, при ale)
    • Вовремя не оказали кризисную психологическую помощь
  • Первая психологическая помощь:
    • 1. Представьтесь, «Я здесь для того, чтобы Вам помочь» 
    • 2. Конфиденциальность 
    • 3. «Могу я чем-то помочь?» Не удивляться отказу (сказать: помощь может быть получена в любое время)
    • 4. Выслушать. Если не хочет говорить, просто быть рядом, наблюдать
    • 5. «Вы уже вне опасности» Ощущение безопасности дают: еда, кошки-собаки, секс, друзья, объятия, привычная обстановка, массаж
  • Говорите с человеком спокойно, постепенно снижая темп и громкость речи. Помните: агрессия направлена не на вас и не на окружающих, а на обстоятельства. Обращайтесь к человеку по имени, задавайте очень простые вопросы, которые помогли бы ему понять ситуацию
  • Методики стабилизации
    • 1. Техника «Здесь и сейчас» - что вижу (№10), что слышу, что ощущаю кожей, что из запахов, что чувствую в теле. Так человек из внешнего страха возвращается в себя
    • 2. Самомассаж чего угодно (кисти лучше)
    • 3. Билатеральная стимуляция -десенсибилизация и переработка движениями глаз, техника "Объятие бабочки: медленно поочередно 5 минут постукивать по плечам, рассказывая про стресс. NICE и Стэнфордский Консенсус рекомендуют активный мониторинг подпороговых симптомов и предлагает КПТ или ДПДГ при наличии соответствующих симптомов
  • Пациент с постковидной астенией придёт к кардиологу с подозрением на миокардит, к гастроэнтерологу -с диареей или гепатитом, к неврологу - с болевым синдромом, к нефрологу - с нефропатией и т.д. И отнюдь не все пациенты расскажут об астении: мы терпеливы. Но астения накладывает мощный отпечаток на клинику любого коморбидного заболевания
  • Ответы на вопросы

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Похожие материалы

Медицинская литература по COVID-19

5 комментариев

  • елизавета 7 ноября 2021 14:59
    Прекрасные лекции очень содержательные и полезные. Но не согласна с психиатором давить психику антдепрессантами не стоит. Лучше психологическая поддержка у специалиста
    • Владимир 5 февраля 2022 11:00
      Елизавета, депрессивное состояние, астенизация происходят в постковидном синдроме в том числе и за счет истощения нейрогуморальных систем. Снижение уровня серотонина приводит к тому, что возникает весь тот комплекс симптомов о которых говорит психиатр. Психологическая поддержка это просто общие слова, не более того. Думаю, что Вы имели ввиду один из видов психотерапии. Но какая бы психотерапия не была, но поднять уровень сниженных нейромедиаторов быстро она не сможет. Попробуйте с помощью психотерапии пьяного человека сделать трезвым, думаю, что ничего у Вас не получится. Поэтому антидепрессанты в постковидном синдроме желательны, использование психотерапии тоже никто не исключает
  • Анна 10 ноября 2021 12:39
    Переболела коронавирусом и постоянно слабость у меня. А раньше несколько раз в неделю на тренировки ходила, спортом занималась. Не хватает этого сейчас. Вот нашла видео на ютуб канале медвизор про Спорт после COVID-19 . Оказалось заниматься спортом после коронавируса не только можно, но и нужно. Но приступать к тренировкам надо постепенно.
  • Надежда Анатольевна Ваулина 29 ноября 2021 16:30
    Дочь переболела короновирусом в июле,но до сих пор сильная слабость,головокружение.А приходится еще на работу ходить.Посоветуйте как справиться с этим.
  • Наталья 12 февраля 2022 23:26
    Уже 4 месяц у сына сильная слабость после перенесенного ковида в легкой форме,даже умудрились положить в психиатрическую клинику.Итог никак не помогли,добавили страху.Куда идти за помощью.

Написать комментарий

Ваш email будет скрыт и не опубликуется в отзыве. Ваши данные не будут переданы третьим лицам.