Все лекции для врачей удобным списком

Питание при COVID-19. От теории к практике. Лекция для врачей

Поделиться:

Лекция для врачей "Энтеральное питание для пациентов с COVID инфекцией - от теории к практике" Лекцию для врачей проводит Хорошилов Игорь Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Как выявлять недостаточное питание у амбулаторных пациентов с COVID-19?
  • Группы риска недостаточного питания 
  • Как рассчитать потребности в белке и энергии? 
  • Кому требуются специальные смеси? 
  • Показатели эффективности клинического питания
  • Персонифицированная (персональная) медицина «Нужно лечить больного, а не болезнь»
  • С. П. Боткин. Медицина - «наука предупреждать болезни и лечить больного»
    • С.П. Боткин. Прежде всего он обращал внимание на соблюдение режима и диеты, а, назначая лекарства, учитывал особенности больного
  • "Доказательная медицина - это сознательное, чёткое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решения о помощи конкретным больным" Дэвид Сакетт, 1995
  • Потери экономики планеты
    • Затраты на лечение ожирения обходятся мировой экономике в 2 трлн, долларов ежегодно
    • Стоимость лечения недостаточного питания и истощения - 3,5 трлн, долларов в год
  • Как определить недостаточное питание?
    • Недостаточное питание - это патологическое состояние, — обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и (или) изменениям компонентного состава организма
  • Распространенность недостаточного питания среди пациентов
Распространенность недостаточного питания среди пациентов
  • « ... с 2008 года я неуклонно терял вес. Причина была неведома ни мне, ни моим врачам ... Мои врачи, слава богу, выяснили в чем дело. Это гормональный дисбаланс, который лишал мое тело необходимого количества белков, столь важных для здоровья.» Стив Джобс, основатель Apple, 5 января 2009 года
  • Причины недостаточного питания
    • Снижение приема пищи 
    • Нарушение пищеварения или всасывания 
    • Потери пищевых веществ
    • Повышенные расходы (энергии, белка)
  • Патогенез развития ожирения и истощения

Патогенез развития ожирения и истощения
  • Что это за новая болезнь? COVID-19 - Corona Virus Disease 2019 т.е. это коронавирусное заболевание 2019 года
  • Группы риска
    • Пожилые люди 
    • Лица с хроническими заболеваниями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) 
    • Беременные
  • Симптоматика при COVID-19
    • Лихорадка выше 37,5 °C (у 90 %) 
    • Кашель (40 %) 
    • Одышка (30 %)
    • Потеря аппетита (40-80 %)
    • Нарушение вкуса и обоняния (50 %)
    • Сухость во рту (у 50 %) 
    • Тошнота и рвота (43 %) 
    • Диарея (у 30 %) 
    • Конъюнктивит 
    • Стоматит 
    • Крапивница
  • Лихорадка → гиперкатаболизм
  • Недостаточное питание характеризуется:
    • прогрессирующим снижением массы тела 
    • уменьшением мышечной массы 
    • исчезновением подкожного жира
    • нарушениями иммунитета
    • анемией, гиповитаминозами 
    • нарушением функции органов 
    • снижением физической и умственной работоспособности
  • Критерии недостаточного питания
    • Снижение массы тела (> 5 % за 1 месяц) 
    • Индекс массы тела менее 18,5 кг/м²
    • Уменьшение окружности плеча (< 25 см - у женщин и < 26 см - у мужчин) 
    • Снижение содержание жира в организме (< 18 % у женщин и < 15 % у мужчин)
  • Оптимальное содержание жира в организме
    • Мужчины 15-25 % 
    • Женщины 18-30 %
  • Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020)
    • Заявление 1
      • Пациенты с риском неблагоприятных исходов и высокой летальности после инфицирования SARS-CoV-2, а именно пожилые люди и лица с полиморбидностью, должны быть обследованы на наличие недостаточного питания путем нутриционных скрининга и оценки. Это обследование должно изначально включать критерии MUST или, для стационарных больных, критерии NRS-2002
  • Виды нутриционного скрининга
    • NRI индекс нутриционного риска 
    • SGA субъективная общая оценка 
    • MUST универсальный тест на истощение 
    • NRS-2002 скрининг нутриционного риска 
    • MNA мини-нутриционная оценка (для пожилых)
  • Malnutrition Universal Screening Tool
Риск недостаточности питания
  • Скрининг нутриционного риска Nutritional Risk Screening (NRS-2002)
Скрининг нутриционного риска Nutritional Risk Screening (NRS-2002)
  • Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020)
    Заявление 2 
    • Лицам с признаками недостаточного питания следует попытаться оптимизировать их нутриционный статус, в идеале путем консультаций опытных специалистов (диетологов, клинических нутрициологов или других врачей, имеющих опыт в проведении клинического питания)
  • Расчет индекса массы тела (ИМТ)
Расчет индекса массы тела (ИМТ)
  • Саркопения, потеря мышечной массы и функции, которая поражает людей с хроническими и острыми заболеваниями, не диагностируется по индексу массы тела. Распределение жировой ткани также не зависит от величины ИМТ
    • Индекс массы тела, как традиционный инструмент для оценки степени истощения и ожирения, неточно определяет компоненты массы тела, и поэтому его не следует использовать для принятия клинически важных решений для конкретных пациентов
  • Компонентный состав организма

Компонентный состав организма
  • Калипер - инструмент для измерения толщины кожно-жировых складок

Калипер - инструмент для измерения толщины кожно-жировых складок
  • Окружность мышц плеча (ОМП)

Окружность мышц плеча (ОМП)
  • Биоимпедансное исследование компонентного состава организма. Прибор АВС-01 и АВС-02 «Медасс» (г. Москва)

Биоимпедансное исследование компонентного состава организма. Прибор АВС-01 и АВС-02 «Медасс» (г. Москва)
  • Результаты биоимпедансного исследования (10.05.2017). Пациентка 70 лет. Саркопения, кахексия

Результаты биоимпедансного исследования (10.05.2017). Пациентка 70 лет. Саркопения, кахексия
  • Потребности в энергии при COVID-19
    • 27 ккал/кг массы тела в сутки (для большинства пациентов, в том числе с сопутствующей патологией) 
    • 30 ккал/кг массы тела в сутки (для больных с истощением и пожилых лиц > 65 лет)
  • Потребности в белке при COVID-19
    • 1 г/кг массы тела в сутки (для большинства больных)
    • 1,2-1,5 г/кг массы тела в сутки (для истощенных)
  • Патогенез развития инфекционных осложнений и увеличения летальности на фоне недостаточного питания
Патогенез развития инфекционных осложнений и увеличения летальности на фоне недостаточного питания
  • Нарушения питания являются самой частой причиной иммунодефицитных состояний
  • Взаимосвязь нарушений иммунитета с дефицитом питательных веществ

Взаимосвязь нарушений иммунитета с дефицитом питательных веществ
  • Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020)
    • Заявление 3 
      • Пациентам с недостаточным питанием следует дополнительно назначать витамины и микроэлементы
      • Больным COVID-19 рекомендованы добавки витаминов D, А, группы В и аскорбиновой кислоты, а также омега-3 ПНЖК
      • Из микроэлементов наибольшее значение имеют железо, цинк и селен
  • Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2
    • Заявление 4 
      • Пациенты на самоизоляции (карантине) должны сохранять физическую активность, соблюдая меры предосторожности
      • Рекомендованы упражнения по 30 мин. каждый день или 1 ч через день
      • Физическая активность противопоказана при шоке, гипоксемии, сепсисе и лихорадке
  • Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020)
    Заявление 5 
    • Пероральные нутриционные добавки (ПОНД) должны использоваться для удовлетворения потребностей пациентов. Они должны обеспечивать не менее 400 ккал / день, включая 30 г белка / день или больше и продолжаться не менее одного месяца
    • Эффективность и ожидаемые преимущества использования ПОНД должны оцениваться один раз в месяц
  • Ресурс Протеин. По рекомендации ESPEN, нужно 2 баночки в день
Ресурс Протеин. По рекомендации ESPEN, нужно 2 баночки в день
  • Ресурс 2.0 протеин. По рекомендации ESPEN, нужно 1 - 2 баночки в день

Ресурс 2.0 протеин. По рекомендации ESPEN, нужно 1 - 2 баночки в день
  • Ресурс 2.0 + Файбер
Ресурс 2.0 + Файбер
  • Ресурс диабет плюс

Ресурс диабет плюс
  • Почему нужны специальные продукты
    • Сбалансированный состав белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов 
    • Поддерживает уровень необходимых компонентов для обмена веществ 
    • Восполняет дефицит массы тела и энергии 
    • Быстрое восстановление организма и улучшение результатов лечения
  • Преимущества молочного белка (100 %)
    • Белки животного происхождения являются наиболее полноценными т.к. их аминокислотный состав в наибольшей степени отвечает потребностям человеческого организма
    • Молочный белок имеет высокую биологическую ценность и почти на 100% усваивается в кишечнике
  • Омега-6 и омега-3 жирные кислоты
    • Способствуют уменьшению воспалительных реакций
    • Участвуют в обменных процессах
    • Способствуют нормализации работы нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, иммунной системы
  • Низкий гликемический индекс (30)
    • Медленное всасывание углеводов не вызывает резкого повышения уровня глюкозы в крови 
    • Длительное чувство насыщения
  • Растворимые пищевые волокна
    • Являются субстратом для роста полезных микроорганизмов 
    • Замедляют всасывание углеводов 
    • Снижают абсорбцию холестерина
    • Регуляция функции желудочно-кишечного тракта 
    • Восстановление микробиоты кишечника
    • Повышение иммунитета
  • Ресурс Оптимум
Ресурс Оптимум
  • Ресурс Оптимум
    • Продукт для домашнего применения 
    • Экономичный 
    • Разработан специально для поддержки сил пожилых лиц и старческого возраста
    • Можно применять 2-3 раза в день по одному стакану готового напитка во время или после еды
  • Пептамен (Нестле, Швейцария). Смесь Peptamen специализированное питание для детей с 10 лет и взрослых, облегчит усвоение всех необходимых питательных веществ у пациентов с резко пониженной способностью всасывания, для ускоренного восстановления после перенесенных заболеваний с нарушенной функцией желудочно-кишечного тракта
    • Показания
      • Нарушение функции ЖКТ 
      • Нарушенное кишечное всасывание
      • Острая и хроническая диарея
      • Острый и хронический панкреатит 
      • Обширные резекции кишечника (синдром короткой кишки)
      • Синдром раздраженного кишечника 
      • Муковисцидоз

  • ИМПАКТ ОРАЛ (Нестле, Швейцария) 
    • Специализированная иммунная смесь для перорального питания (1,4 ккал/мл) для детей старше 7 лет и взрослых с высоким содержанием 1 аргинина (16 г/л), глутамина (6 г/л), нуклеотидов (1,8 г/л) и омега-3 жирных кислот (6 г/л) 
    • Вкус тропические фрукты - 650 мосм/л, ваниль - 690 мосм/л, кофе - 710 мосм/л

ИМПАКТ ОРАЛ (Нестле, Швейцария)
  • Выбор смесей по показаниям

Выбор смесей по показаниям
  • Дополнительная метаболическая терапия Карнитин (L-карнитин) - витамин В11
  • Дефицит карнитина. Дефицит карнитина приводит к митохондриальной недостаточности

Дефицит карнитина. Дефицит карнитина приводит к митохондриальной недостаточности
  • Содержание L-карнитина в пищевых продуктах

Содержание L-карнитина в пищевых продуктах
  • Лекарственный препарат L-карнитина (ЭЛЬКАР)

Лекарственный препарат L-карнитина (ЭЛЬКАР)
  • Показания для назначения карнитина
    • При интенсивных и длительных физических нагрузках, психоэмоциональных нагрузках, для повышения работоспособности, в том числе у пожилых лиц
    • В период реабилитации после перенесённых заболеваний и хирургических вмешательств, травм
    • При нервной анорексии и других истощениях
    • При ожирении (на фоне редуцирующих диет)
    • При заболеваниях, сопровождающихся недостатком карнитина или его повышенным расходом (миопатии, кардиомиопатии, митохондриальные заболевания, наследственные заболевания с сопутствующей митохондриальной недостаточностью)
  • L-карнитин может потушить пожар COVID19: обзор молекулярных аспектов
L-карнитин может потушить пожар COVID19
L-карнитин может потушить пожар COVID19
  • Эффекты карнитина против COVID-19
    • Антиоксидантный
    • Кардиопротективный 
    • Иммуномодулирующий 
    • Геном-стабилизирующий 
    • Подавление экспрессии фактора транскрипции NF-kB 
    • Предупреждение цитокинового шторма 
    • Предупреждение дисфункции легких 
    • Предупреждение повреждения миокарда и эндотелия сосудов
  • Микробиом. Термин «микробном» в 2001 году предложил нобелевский лауреат Джошуа Ледерберг
  • Болезнь - это дисбиоз
    •  Мы живем в симбиозе с различными патогенными бактериями и вирусами
    • Инфекция - это дисбиоз с преобладанием одного вида возбудителя над другими
  • Микробиота человека
    • В нашем организме живёт 100 трлн, бактерий и квадриллион вирусов
    • 80 % - в желудочно-кишечном тракте
    • Бактерий в 10 раз больше, а вирусов - в 100 раз больше, чем число клеток в нашем организме (10 трлн, клеток)
  • Новая инфекция - COVID-19
    • Коронавирус попадает в организм не только через дыхательные пути (в лёгкие), но и в желудочно-кишечный тракт человека
    • В подвздошной кишке вирус встречается с Пейеровыми бляшками - органами иммунной системы человека
    • При проникновении в толстую кишку коронавирус взаимодействует с микробиотой толстой кишки
  • Иммунные реакции

Иммунные реакции
  • “Эпоха стерильности”
    • Часто моем руки
    • Обрабатываем их антисептиками 
    • Дети вырастают в стерильной среде 
    • Не формируется устойчивости к вирусам и бактериям
  • Болезнь “чистых рук” COVID-19
  • Предупреждение инфекций путём воздействия на микробиоту
    • Многие вакцины работают на уровне микробиоты желудочно-кишечного тракта человека 
    • Примером может быть вакцинация пероральной кишечной вакциной против полиомиелита
    • Можно ввести РНК вируса или аттенуированный коронавирус в виде вакцины в кишечник человека и получить эффект пожизненной стойкой иммунизации 
    • Иммунный ответ будет сочетать выработку антител и Т-клеток памяти
  • Механизмы кишечного иммунитета

Механизмы кишечного иммунитета
  • Мы предлагаем ввести пероральным путем (в виде кишечнорастворимых капсул) в просвет тонкой (подвздошной) кишки:
    • 1. Живую ослабленную или убитую вирусную вакцину SARS-CoV-2 (по типу вакцины от полиомиелита Смородинцева-Чумакова)
    • 2. РНК SARS-CoV-2, выделенную, например, из фекалий больных
  • Предупреждением острых, тяжелых форм клинически выраженной инфекции (заболеваний, сопровождающихся осложнениями) может быть хроническое (бессимптомное) носительство вируса (например, в ЖКТ)
    • Эту же роль играет активная иммунизация (профилактические прививки, вакцины)
  • Из истории
    • В 1958 году нашими учеными Анатолием Александровичем Смородинцевым и Михаилом Чумаковым была предложена живая пероральная кишечная вакцина против полиомиелита. В основе этой вакцины был живой ослабленный вирус полиомиелита
  • Альберт Брюс Сейбин (рожд. Саперштейн; англ. Albert Bruce Sabin; 26 августа 1906, Белосток Гродненской губернии Российской империи -3 марта 1993, Вашингтон) - американский учёный-медик, вирусолог, создатель противополиомиелитной вакцины
    • Сначала - отверг общепринятую теорию про передачу полиомиелита воздушно-капельным путём
    • Доказал её кишечную этиологию
    • Далее он сумел получить ослабленные формы вируса, способные вызвать продолжительный иммунитет
    • Вакцина Сэйбина действовала в кишечнике, чтобы блокировать проникновение полиовируса в кровоток
  • Победа над полиомиелитом
    • В результате массовой вакцинации к 1961 году было привито 80 % населения (100 млн. человек), и заболеваемость полиомиелитом снизилась в 120 раз. Эта вакцина также стимулировала иммунную систему кишечника и способствовала появлению типоспецифического пожизненного постинфекционного иммунитета. В 2018 году в мире было зафиксировано всего 33 случая заболевания полиомиелитом
  • Нобелевский лауреат Джошуа
    • Ледерберг: Не надо демонизировать вирусы. Они действительно часто несут нам болезнь и смерть, но цель их существования - не уничтожение жизни, а эволюция

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Похожие материалы

Медицинская литература в Интернет-магазине ShopDon.ru

Написать комментарий

Ваш email будет скрыт и не опубликуется в отзыве. Ваши данные не будут переданы третьим лицам.