2021 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания)

Эхографические признаки объёмного образования в проекции желудка. Сканограмма


При сканировании в области эпигастрия в проекции желудка лоцируется неоднородного строения гипоэхогенное солидное образование размерами 140 х 100 х 90 мм, выполняющее весь просвет.

Регионарные лимфоузлы не лоцированы.


Заключение

Эхографические признаки объёмного образования в проекции желудка.


Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________



Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине  shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания)

Печень - границы печени не расширены: нижний край правой доли выступает из-под рёберной дуги на 20 мм, не закруглён, контуры ровные, диафрагмальный контур чёткий, эхоструктура изоэхогенная, однородная, рисунок зернистости чёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны. Общий жёлчный проток диаметром 3 мм, стенки не утолщены, просвет свободный.

Жёлчный пузырь типичного расположения, овальной формы, размерами 49 х 17 х 16 мм, объёмом 7,7 куб. см, контуры ровные, чёткие, стенки толщиной 1-2 мм, гладкие, просвет свободный.

Поджелудочная железа типичной формы и расположения, имеет чёткие, ровные контуры, толщина головки 15 мм, тела - 12 мм, хвоста – 17 мм, эхоструктура однородная, гипоэхогенная, рисунок зернистости хорошо выражен, главный панкреатический проток не расширен, просвет его свободен.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.


Заключение

Эхоструктурных изменений печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря не выявлено.


Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________



Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине  shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)


Мочевой пузырь симметричной округлой формы, контуры ровные, V мочи 250 мл, стенки толщиной 5 мм, внутренняя поверхность гладкая, шейка формируется, просвет свободный.

Остаточной мочи нет.

Предстательная железа симметричной овальной формы, размерами 54 х 43 х 32 мм, объёмом 47 куб. см, контуры ровные, чёткие, паренхима неравномерно повышенной эхогенности, неоднородного строения за счет гиперэхогенной структуры справа в парауретральной зоне размерами 11 х 7 мм, дающей акустическую тень, а также гиперэхогенного очага слева размерами 6 х 5 мм, не дающего акустической тени.

Семенные пузырьки без особенностей.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.


Заключение

Эхографические признаки аденомы предстательной железы, хронического простатита.


Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине  shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей №2. Курс "ЭКГ под силу каждому". Курс бесплатных лекций для врачей. Подробно разъяснено, как формируется каждый элемент на ЭКГ, почему зубцы имеют разную направленность и за что отвечают. Лекцию для врачей проводят авторы книги "ЭКГ под силу каждому" врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко,

Проводящая система сердца. Правильное наложение электродов Лекция для врачей №1 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Скорости записи ЭКГ, определения частоты сердечных сокращений, понятия электрической оси сердца, треугольника Эйнтховена. Лекция для врачей №3 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Нарушения ритма. ЭКГ под силу каждому. Синусовые аритмии и экстрасистолии. Лекция для врачей №4 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ. Суправентрикулярные и желудочковую тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий и желудочков. Лекция для врачей №5 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ. Нарушение проводимости - блокады. Механизм формирования изменений на кардиограмме. Лекция для врачей №6 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Блокады ножек пучка Гиса, их ЭКГ-критерии, механизмы формирования изменений на кардиограмме. Лекция для врачей №7 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ при гипертрофиях различных отделов сердца. Лекция для врачей №8 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Понятие инфаркт. Ишемия, повреждение и некроз миокарда и как их рассмотреть на ЭКГ. Лекция для врачей № 9 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ при различных локализациях инфаркта миокарда. Лекция для врачей №10 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Дополнительный материал 

Физико-технические основы ЭКГ. Формирование электрокардиограммы

Электрокардиограмма (ЭКГ) - это графическое отображение электрических процессов, происходящих в миокарде.

Распространение возбуждения в сердце в норме происходит в следующей последовательности: СА узел, правое предсердие, левое предсердие, АВ узел, ножки пучка Гиса, перегородка, желудочки. Возбуждение миокарда (деполяризация) распространяется от эндокарда к эпикарду, а восстановление потенциала покоя (реполяризация) происходит в обратном направлении - от эпикарда к эндокарду.

Электродвижущую силу (ЭДС), возникающую при возбуждении сердца, принято представлять в виде вектора, имеющего направление и величину. При этом основание вектора соответствует отрицательному заряду, а вершина положительному заряду. Положительный полюс вектора ЭДС сердца направлен в сторону невозбужденного миокарда, а отрицательный полюс в сторону возбужденного миокарда.

Строгая последовательность электрического сердечного цикла представлена на ЭКГ рядом зубцов, обозначаемых латинскими буквами: P, Q, R, S, T, U (рисунок 2).

Рисунок 2. Нормальный ЭКГ-комплекс

Рисунок 2. Нормальный ЭКГ-комплекс

Первый в ряду зубец Р отражает деполяризацию предсердий. Начальная ½ зубца Р соответствует деполяризации правого предсердия, а конечная ½ зубца Р соответствует деполяризации левого предсердия.

Следующий за зубцом Р зубец Q в норме отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки. Процесс возбуждения начинается с деполяризации левой части межжелудочковой перегородки. Фронт возбуждения движется слева направо и вперед (вектор 1) (рисунок 3). Величина вектора ЭДС невелика, так как масса миокарда межжелудочковой перегородки небольшая.

Зубец R отражает деполяризацию стенок и апикальных (верхушечных) отделов левого и правого желудочков. Поскольку масса миокарда правого желудочка значительно уступает массе левого желудочка, то вектор ЭДС направлен справа налево (вектор 2). Это самый большой по величине вектор.

Зубец S отражает конечный этап деполяризации желудочков - возбуждение заднебазальных отделов желудочков и основания правой части межжелудочковой перегородки. Результирующая ЭДС имеет малую величину и направлена вправо и вверх (вектор 3).

Рисунок 3. Направление векторов деполяризации желудочков и их связь с формированием зубцов комплекса QRS (по Goldberger A.L., 1999 с дополнениями).

Зубец Т характеризует реполяризацию желудочков. В некоторых случа­ях за зубцом Т может быть виден еще один зубец - зубец U, происхождение которого не ясно. Реполяризации предсердий не отражается на обычной ЭКГ из-за малой величины потенциала.

Зубцы, направленные вверх, называют положительными зубцами, а зубцы, направленные вниз, - отрицательными зубцами. Направление зубца зависит от направления вектора ЭДС отдела сердца, ответственного за фор­мирование зубца. При записи ЭКГ при направлении вектора ЭДС в сторону регистрирующего (положительного) электрода отмечается отклонение кри­вой ЭКГ вверх, а при направлении вектора в противоположную от электрода сторону - отклонение вниз. Поэтому в разных отведениях один и тот же зу­бец может иметь разное направление (разную полярность). Зубец Р может быть положительным, отрицательным или двухфазным, зубец R - только по­ложительным, зубцы Q и S - только отрицательными, зубец Т - положитель­ным или отрицательным, зубец U - положительным. При отсутствии в сердце разности потенциалов регистрируется изоэлектрическая линия (изолиния).

Зубцы Q, R и S отражают деполяризацию миокарда желудочков поэтому их объединяют в одну структуру - комплекс QRS. В норме комплекс QRS может иметь один, два или три отдельных зубца. Положительное отклонение в комплексе QRS всегда соответствует зубцу R. При возникновении второго положительного отклонения его обозначают как зубец R' (читается как R-прим). Предшествующее зубцу R отрицательное отклонение называют зубцом Q, а следующее за зубцом R отрицательное отклонение называют зубцом S. В случае отсутствия положительного зубца R единственный оставшийся отрицательный зубец комплекса QRS называют комплекс QS.

Время от начала зубца Q или зубца R до вершины зубца R называют временем внутреннего отклонения. Время внутреннего отклонения характе­ризует продолжительность деполяризации сердечной мышцы от эндокарда до эпикарда.

Кроме зубцов на ЭКГ принято выделять ряд сегментов и интервалов. Интервал PQ, иногда называемый интервалом RR, это участок ЭКГ от начала зубца R до начала зубца Q или в случае отсутствия зубца Q до начала зубца R. Интервал PQ характеризует время проведения по предсердиям и АВ узлу. Сегмент PQ (сегмент RR) - это участок ЭКГ от конца зубца R до начала зубца Q (зубца R) соответствует времени активации пучка Гиса и его ножек. Сегмент ST - это участок ЭКГ от окончания зубца S (точка соединения J) до начала зуб­ца Т соответствует времени полного охвата возбуждением желудочков. Ин­тервал QT - это участок ЭКГ от начала зубца Q до конца зубца Т характеризует продолжительность электрической систолы сердца. Участок ЭКГ от конца зубца T до начала зубца P соответствует изоэлектрической линии.

Книга для лекции "Кардиограмма - зубцы, интервалы, сегменты. Бесплатный курс лекций по ЭКГ".

Книга "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

Купить книгу "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

ЭКГ с самых азов. В книге собрано огромное количество схем. Вся важная информация для запоминания выделена в отдельные рамки. Материал изложен доступным языком, последовательно. В книге есть дополнительная 11-я глава, посвященная синдрому преждевременного возбуждения желудочков. По мнению врачей, прочитавших книгу, всё предельно понятно, большое количество изображений и схем помогают в понимании ЭКГ.

Купить книгу "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

Содержание книги "ЭКГ под силу каждому"

1. Введение

2. Зубцы, сегменты и интервалы ЭКГ

3. Алгоритм анализа ЭКГ

4. Нарушения ритма сердца: синусовые аритмии, экстрасистолии

5. Нарушения ритма сердца: несинусовые тахикардии и фибрилляции

6. Нарушения проводимости сердца: СА-блокады,

АВ-блокады, внутрипредсердные блокады

7. Нарушения проводимости сердца: блокады ножек пучка Гиса

8. Гипертрофии различных отделов сердца

9. Изменения ЭКГ при инфарктах

10. ЭКГ при различных локализациях инфаркта миокарда

11. Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Купить книгу "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

ЭКГ линейки для расшифровки ЭКГ 

ЭКГ линейка Щучко измерительная для расшифровки электрокардиограммы

Купить картонную ЭКГ линейку

ЭКГ линейка Щучко измерительная для расшифровки электрокардиограммы

ЭКГ линейка деревянная для расшифровки электрокардиограммы

Купить деревянную ЭКГ линейку для расшифровки электрокардиограммы

ЭКГ линейка деревянная для расшифровки электрокардиограммы

ЭКГ линейка пластиковая, прозрачная ShopDon.ru – Г. А. Макагонов

Купить ЭКГ линейку пластиковую прозрачную ShopDon.ru – Г. А. Макагонов

Купить ЭКГ линейку пластиковую прозрачную ShopDon.ru – Г. А. Макагонов


Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

1-й урок бесплатного курса для врачей "ЭКГ под силу каждому" - вводное занятие по ЭКГ. Рассмотрены вопросы по проводящей системе сердца и правильному наложению электродов - очень важные вопросы, без полного понимания которых нет смысла дальше изучать ЭКГ. Лекцию для врачей проводят авторы книги "ЭКГ под силу каждому" врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко, 


Кардиограмма - зубцы, интервалы, сегменты Лекция для врачей №2. (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Скорости записи ЭКГ, определения частоты сердечных сокращений, понятия электрической оси сердца, треугольника Эйнтховена. Лекция для врачей №3 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Нарушения ритма. ЭКГ под силу каждому. Синусовые аритмии и экстрасистолии. Лекция для врачей №4 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ. Суправентрикулярные и желудочковую тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий и желудочков. Лекция для врачей №5 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ. Нарушение проводимости - блокады. Механизм формирования изменений на кардиограмме. Лекция для врачей №6 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Блокады ножек пучка Гиса, их ЭКГ-критерии, механизмы формирования изменений на кардиограмме. Лекция для врачей №7 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ при гипертрофиях различных отделов сердца. Лекция для врачей №8 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Понятие инфаркт. Ишемия, повреждение и некроз миокарда и как их рассмотреть на ЭКГ. Лекция для врачей № 9 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ при различных локализациях инфаркта миокарда. Лекция для врачей №10 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)


Дополнительный материал

Проводящая система сердца

Проводящая система сердца — комплекс сложных высокоспециализированных нейромышечных образований, способных к самостоятельной генерации электрических импульсов и осуществляющих координацию деятельности миокарда. Знание особенностей морфологии и физиологии проводящей системы — это ключ к глубокому пониманию всех связанных с ней патологических процессов и разработке наиболее эффективных методов противодействия последним.

Эмбриогенез проводящей системы сердца

На сегодняшний день существует три основных гипотезы развития проводящей системы сердца — концепция колец, концепция рекрутирования и концепция ранней спецификации.
Концепция колец — классическая, признанная большинством исследователей гипотеза формирования проводящей системы. Считается, что клетки определенных областей сердца делятся и развиваются медленнее остальных. В результате скопления этих клеток формируют сужения в виде колец на сердечной трубке, где затем будут располагаться компоненты проводящей системы (рис. 9).
Концепция рекрутирования подразумевает изначальное существование каркаса проводящей системы в развивающемся сердце. Клетки миокарда рядом с каркасом меняют свою структуру и функцию, становясь элементами проводящей системы (рис. 9).
Согласно концепции ранней спецификации, по сути, представляющей комбинацию описанных выше гипотез, разные клетки миокарда с самого начала развития сердца запрограммированы на экспрессию определенных генов. Исходя из этого происходит дифференцировка клеток на составляющие проводящей системы и рабочий миокард.
Рис. 9. Концепция колец, сердечная трубка (слева). Концепция рекрутирования, клетки миокарда преобразуются в проводящие кардиомиоциты рядом с каркасом проводящей системы (справа). ВС — венозный синус, П — предсердия, Ж — желудочки, ПЖК — предсердно-желудочковое кольцо, СПК — синуснопредсердное кольцо

 Концепция колец, сердечная трубка (слева)

Рис. 9. Концепция колец, сердечная трубка (слева). Концепция рекрутирования, клетки миокарда преобразуются в проводящие кардиомиоциты рядом с каркасом проводящей системы (справа). ВС — венозный синус, П — предсердия, Ж — желудочки, ПЖК — пред­сердно-желудочковое кольцо, СПК — синусно-предсердное кольцо

Анатомия проводящей системы сердца
Синусно-предсердный узел

Синусно-предсердный узел (лат. nodus sinuatrialis, узел Кисса-Флека, СПУ) является первым звеном проводящей системы сердца. СПУ имеет веретенообразную форму, длину 8-26 мм, ширину 4-13 мм, толщину 1-3 мм и располагается под эпикардом правого предсердия между устьем верхней полой вены и правым ушком в верхней части разделяющей эти образования пограничной борозды. В 10% случаев СПУ подковообразно охватывает кавопредсердное соединение и гребень правого ушка.
Кровоснабжение узла происходит посредством одноименной артерии. Существует несколько морфологических вариантов артерии СПУ. Преимущественно она берет начало от правой коронарной артерии в проксимальном ее отделе до отхождения правой краевой ветви (ветви острого края). В дальнейшем артерия СПУ обходит устье верхней полой вены с левой или правой стороны либо образует вокруг него кольцевидный анастомоз. Иногда артерия ответвляется после отхождения правой краевой ветви и следует по заднебоковой поверхности правого предсердия непосредственно в сторону узла.
В меньшем количестве случаев артерия СПУ отходит в проксимальном или дистальном участке огибающей ветви левой коронарной артерии, следуя между предсердиями или обходя крышу левого предсердия соответственно.

Межузловые пути

Межузловые пути (тракты) проводящей системы сердца всегда являлись объектом дискуссии среди ученых.
Классически существовало представление о трех трактах — переднем (Бахмана), среднем (Венкебаха) и заднем (Тореля). Передний тракт в верхней части межпредсердной перегородки делится на ветви, следующие к предсердно-желудочковому узлу и к левому предсердию.
Результаты многих современных исследований опровергают наличие специализированных проводящих путей в правом предсердии. Не обнаружено однозначных данных о каких-либо морфологических и гистохимических отличиях клеток миокарда правого предсердия, за исключением непосредственно клеток синусно-предсердного и предсердно-желудочковых узлов. Возможно, часть рабочих кардиомиоцитов имеет особые электрофизиологические свойства, что позволяет им передавать импульс между узлами проводящей системы. 

Предсердно-желудочковый узел

Для понимания расположения предсердно-желудочкового узла (лат. nodus atrioventricularis, узел Ашоффа—Тавара, ПЖУ) следует рассмотреть важное с хирургической точки зрения образование в правом предсердии — треугольник Коха.

Основанием треугольника Коха служит устье коронарного синуса, сторонами — основание септальной створки трехстворчатого клапана и сухожилие Тодаро. Сухожилие Тодаро — соединившиеся волокна клапанов нижней полой вены (евстахиев клапан) и коронарного синуса (тебезиев клапан), следующие к мембранозной перегородке. Иногда вместо сухожилия Тодаро за одну из стенок треугольника Коха принимается нижний край овальной ямки правого предсердия.

ПЖУ в хирургии проецируют на нижнюю часть ближе к вершине треугольника Коха и к основанию септальной створки трехстворчатого клапана. Точное же морфологическое расположение ПЖУ — задний верхний отросток левого желудочка, задняя и нижняя часть нижней стенки левого желудочка, направляющаяся к плоскости трехстворчатого клапана. Длина ПЖУ 3—15 мм, ширина 1—7 мм, толщина 0,5—2 мм.
Кровоснабжается узел артерией ПЖУ, исходящей из правой коронарной артерии или, реже, из огибающей ветви левой коронарной артерии. 

Предсердно-желудочковый пучок

ПЖУ продолжается в предсердно-желудочковый пучок (лат. fasciculus atrioventricu laris, пучок Гиса, ПЖП). ПЖП следует к нижнему краю мембранозной части межжелудочковой перегородки, прободая последнюю, идет вдоль границы мембранозной и мышечной частей и делится на две ветви на уровне некоронарного синуса аорты. Соответственно выделяют пенетрирующую и ветвящуюся части ПЖП.

Ветви предсердно-желудочкового пучка

Ветвящаяся часть ПЖП делится на две основные ветви — правую и левую (лат. crus dextrum, crus sinistrum, правая ножка пучка Гиса, левая ножка пучка Гиса.
Левая основная ветвь вступает в миокард левого желудочка в мышечной части межжелудочковой перегородки и практически сразу разделяется на переднюю и заднюю ветви. Эти ветви идут в направлении передней и задней сосочковых мышц и заканчиваются в миокарде волокнами Пуркинье.
В структуре правой основной ветви выделяют три сегмента, располагающиеся вдоль трабекул (мышечных пучков) правого желудочка. Первый сегмент входит в миокард правого желудочка и направляется к основанию верхней сосочковой мышцы, второй следует вдоль септального пучка, третий — вдоль модераторного пучка к передней сосочковой мышце, где заканчивается волокнами Пуркинье. 

Физиология проводящей системы сердца

Основными клетками миокарда являются кардиомиоциты. Существует три вида кардиомиоцитов — сократительные, проводящие и секреторные.

Сократительные (рабочие) кардиомиоциты образуют основную часть миокарда и способствуют сердечным сокращениям.
Проводящие кардиомиоциты — основные клетки проводящей системы сердца. Генерируют и проводят импульс к сократительным кардиомиоцитам. Пейсмейкерные (пейсмейкеры, синусные, P-клетки), переходные, проводящие (T-клетки) и клетки Пуркинье — разновидности проводящих кардиомиоцитов.
Секреторные (эндокринные) кардиомиоциты располагаются преимущественно в миокарде ушек предсердий и секретируют предсердный натрийуретический пептид, регулирующий обмен натрия в организме.
В аритмологии важно иметь представление о функционировании проводящих и сократительных кардиомиоцитов и их взаимодействии с физиологической точки зрения.

Физиология проводящих кардиомиоцитов

Пейсмейкерным клеткам проводящей системы сердца присуща уникальная функция автоматизма — способность к генерации электрического импульса при отсутствии внешних раздражителей.

Пейсмейкерные клетки могут быть обнаружены в СПУ, ПЖУ, ПЖП и волокнах Пуркинье. Для реализации своей функции им необходимы три иона — калия (K+), натрия (Na+) и кальция (Ca2+). Мембрана пейсмейкерного кардиомиоцита проницаема преимущественно для K+, который по градиенту концентрации стремится выйти из клетки. Оставшиеся в клетке отрицательно заряженные молекулы белков обусловливают общий отрицательный заряд, в связи с чем минимальные значения мембранного потенциала находятся в пределах —60 —70 Мв.

Ионные каналы Na+ пейсмейкеров всегда находятся в открытом состоянии. По градиенту концентрации Na+ проникает внутрь клетки, повышая значение мембранного потенциала. Этот процесс называется медленной диастолической деполяризацией.

Как только мембранный потенциал достигает значений —40 —50 Мв, открываются потенциал-зависимые ионные каналы Ca2+. Поступление Ca2+ в кардиомиоциты с большей скоростью повышает мембранный потенциал, реализуется потенциал действия пейсмейкера.

На уровне +10 мВ потенциал-зависимые каналы Ca2+ закрываются и открываются потенциал-зависимые каналы K+. K+ по градиенту концентрации стремится из клетки наружу, снижая мембранный потенциал до исходных —60 —70 Мв. Потенциал-зависимые каналы К+ закрываются, завершая процесс реполяризации клетки.

Цикл «медленная диастолическая деполяризация — потенциал действия — реполяризация» замыкается; понятия «потенциал покоя» для пейсмейкеров не существует.

Восстановление концентрации ионов в пейсмейкерном кардиомиоците происходит при помощи ионных насосов.
Na+—K+ насос, используя энергию аденозинтрифосфата, выводит три иона Na+ из клетки в обмен на два иона K+. Так восстанавливается концентрация Na+ и K+.

Ca2+ выводится из клетки двумя насосами: один из них использует энергию аденозинтрифосфата, второй — обменивает три иона Na+ на Ca2+.

Физиология сократительных кардиомиоцитов

Сократительные кардиомиоциты не способны к автоматизму, но активно возбуждаются проводящими кардиомиоцитами. Их работа также связана с ионами K+, Na+ и Ca2+.

Невозбужденные сократительные кардиомиоциты обладают потенциалом покоя. Большая проницаемость для ионов К+ по сравнению с остальными ионами обеспечивает отрицательный мембранный потенциал -80 -90 Мв.

Передача стимула на кардиомиоцит происходит путем перехода Na+ и Ca2+ от возбужденной клетки к невозбужденной через щелевидные соединения. Это повышает мембранный потенциал до —70 мВ, что приводит к открытию множества потенциал-зависимых каналов для Na+, наступает фаза быстрой деполяризации.

При значении мембранного потенциала +20 +30 мВ потенциал-зависимые Na-каналы закрываются и открываются потенциал-зависимые К+-каналы. Это фаза быстрой начальной реполяризации.

Постепенное открытие Ca2+-каналов клеточной мембраны и саркоплазматического ретикулума тормозит реполяризацию. K+ и Ca2+ «конкурируют» в своих попытках изменить мембранный потенциал, в связи с чем последний находится на изолинии и обусловливает фазу медленной реполяризации.

Со временем Ca2+-каналы закрываются, ток К+ из клетки начинает преобладать, а мембранный потенциал стремится к исходным значениям. Фаза быстрой конечной реполяризации переходит в потенциал покоя.

Восстановление концентрации ионов происходит аналогично проводящим кардиомиоцитам. В саркоплазматический ретикулум Ca2+ возвращается при помощи аденозинтрифосфат-насоса.

Взаимодействие кардиомиоцитов

Проводящие кардиомиоциты генерируют электрический импульс, но практически не способны к сокращению. Сократительные кардиомициты обладают противоположными свойствами. Для эффективной работы сердца у здорового человека происходит активное взаимодействие этих видов кардиомиоцитов.

Взаимодействие кардиомиоцитов возможно благодаря наличию между ними щелевидных соединений, за счет которых миокард формирует целостный функциональный синцитий. Когда пейсмейкерная клетка автоматически возбуждается, через щелевидные соединения ионы Ca2+ перемещаются в соседние проводящие кардиомиоциты, ускоряя их возбуждение. Переходя от клетки к клетке, импульс доходит до сократительного кардиомиоцита.

Сократительные кардиомиоциты выполняют две функции: во-первых, непосредственно сокращаются, во-вторых, передают волну возбуждения на соседние клетки рабочего миокарда. В данном случае, кроме ионов Ca2+, через щелевидные соединения проходят и ионы Na+. Проводящие кардиомиоциты возбуждаются и проводят электрический импульс значительно быстрее сократительных.

В здоровом сердце генерация импульса происходит в СПУ. Так как пейсмейкерные клетки встречаются не только в СПУ, другие элементы проводящей системы тоже способны к автоматизму. Если СПУ активен, пришедшая волна возбуждения подавляет автоматизм остальных отделов. Конкуренции за ритм не происходит из-за меньшей проницаемости для ионов Na+ и соответственно более продолжительной фазы медленной диастолической деполяризации ПЖУ, ПЖП и волокон Пуркинье.

Существует понятие физиологической задержки импульса в ПЖУ, объясняющееся особенностями его строения. Гистологически узел делится на три слоя. Проксимальный слой — преддверие ПЖУ — состоит из переходных клеток, отделенных друг от друга прослойками коллагена. Второй слой — собственно ПЖУ (компактный ПЖУ) — содержит как переходные, так и пейсмейкерные клетки. Третий слой—дистальная часть ПЖУ, непосредственно переходящая в ПЖП. Коллагеновые волокна и трехслойное строение ПЖУ обусловливают замедление проведения и возбуждения составляющих его кардиомиоцитов. Кроме этого, в ПЖУ выделяют быстрые и медленные каналы проведения, что значимо при рассмотрении патогенеза и тактики интервенционного лечения ряда тахиаритмий.

Патологические изменения в анатомии и физиологии проводящей системы сердца приводят к возникновению различных нарушений ритма и проводимости, а также их комбинаций. Некоторые из них корректируются консервативными методами, остальные — только оперативным вмешательством. Чтобы ориентироваться в проблеме электрокардиостимуляции, следует иметь представление о ее видах, показаниях и методике проведения имплантации ЭКС, а также потенциальных осложнениях этой процедуры.

Контрольные вопросы
1. Какие концепции развития проводящей системы сердца вы знаете?
2. Каково расположение СПУ?
3. Что такое треугольник Коха?
4. Сколько ветвей у ПЖП?
5. Какие виды кардиомиоцитов вы знаете?
6. Существует ли понятие потенциала покоя для проводящего кардиомиоцита?
7. Как взаимодействуют кардиомиоциты?
8. В чем различие распространения волны возбуждения между проводящими и сократительными кардиомиоцитами?

Книга "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

Купить книгу "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

ЭКГ с самых азов. В книге собрано огромное количество схем. Вся важная информация для запоминания выделена в отдельные рамки. Материал изложен доступным языком, последовательно. В книге есть дополнительная 11-я глава, посвященная синдрому преждевременного возбуждения желудочков. По мнению врачей, прочитавших книгу, всё предельно понятно, большое количество изображений и схем помогают в понимании ЭКГ.

Купить книгу "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

Содержание книги "ЭКГ под силу каждому"

1. Введение

2. Зубцы, сегменты и интервалы ЭКГ

3. Алгоритм анализа ЭКГ

4. Нарушения ритма сердца: синусовые аритмии, экстрасистолии

5. Нарушения ритма сердца: несинусовые тахикардии и фибрилляции

6. Нарушения проводимости сердца: СА-блокады,

АВ-блокады, внутрипредсердные блокады

7. Нарушения проводимости сердца: блокады ножек пучка Гиса

8. Гипертрофии различных отделов сердца

9. Изменения ЭКГ при инфарктах

10. ЭКГ при различных локализациях инфаркта миокарда

11. Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Купить книгу "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

ЭКГ линейки для расшифровки ЭКГ 

ЭКГ линейка Щучко измерительная для расшифровки электрокардиограммы

Купить картонную ЭКГ линейку

ЭКГ линейка Щучко измерительная для расшифровки электрокардиограммы

ЭКГ линейка деревянная для расшифровки электрокардиограммы

Купить деревянную ЭКГ линейку для расшифровки электрокардиограммы

ЭКГ линейка деревянная для расшифровки электрокардиограммы

ЭКГ линейка пластиковая, прозрачная ShopDon.ru – Г. А. Макагонов

Купить ЭКГ линейку пластиковую прозрачную ShopDon.ru – Г. А. Макагонов

Купить ЭКГ линейку пластиковую прозрачную ShopDon.ru – Г. А. Макагонов


Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

В течение многих лет гипертензию называли “немым убийцей”, поскольку она протекала практически бессимптомно. У человека, как правило, отсутствуют какие-либо признаки повышенного давления, хотя гипертензия может привести к ряду других проблем со здоровьем, которые сопровождаются определенными признаками. Факторы риска, повышающие вероятность развития гипертензии, хорошо известны:

• наличие повышенного артериального давления у близких родственников;

• наличие диабета или заболевания почек;

• афроамериканские корни;

• мужской пол;

• возраст (35 лет и старше);

• курение;

• ожирение;

• использование пероральных противозачаточных средств;

• чрезмерное потребление алкоголя (более двух раз в день);

• малоподвижный образ жизни.

Систолическое и диастолическое давление

Исследование больших групп населения указывают на практически одинаковую степень риска возникновения упомянутых осложнений как у пациентов с систолическим давлением выше 140, так и у пациентов с хронически повышенным (выше 90) диастолическим давлением. Таким образом, важно выявлять и контролировать повышение как диастолического, так и систолического давления.

Занятия двигательной активностью, как правило, приводят к снижению диастолического давления. Как и систолическое, диастолическое давление в покое снижается в результате регулярных физических нагрузок. Оно может повышаться во время выполнения упражнения, и если это происходит, то является одним из первых признаков наличия (или развития) гипертензии. Это свидетельствует о том, что вы не должны прекращать занятия, а наоборот, вести еще более активный образ жизни.

Измерение и интерпретация показателей артериального давления

Целый ряд факторов может влиять на точность измерения артериального давления, включая то, кто осуществляет измерение, — показатели давления в медицинских учреждениях заметно повышаются у людей с “гипертензией белого халата” скорее всего потому, что такие люди чувствуют себя неуютно в кабинете врача! Размеры манжеты также могут влиять на точность измерения (до 10 %). Манжета должна плотно прилегать, но не сдавливать предплечье пациента. Точное измерение артериального давления у крупных людей требует использования сфигмоманометров с большим размером манжет. Время суток, когда производится измерение, также может влиять на показатели артериального давления. В утренние часы давление, как правило, выше, после чего оно несколько снижается и снова немного повышается после обеда и вечером.

Учитывая сказанное, можете ли вы быть уверенными в том, что повышенные показатели артериального давления действительно свидетельствуют о гипертензии? Если в результате трех измерений в покое в течение дня получите повышенные показатели артериального давления, то это действительно указывает на наличие гипертензии.

Таблица 1.1 позволит оценить, насколько серьезны показатели артериального давления. Еще раз повторим, что риск возникновения осложнений, обусловленных высоким артериальным давлением, таких, как сердечные приступы, инсульт и повреждение почек, повышается по мере увеличения показателей артериального давления в покое.

Категория Систолическое давление Диастолическое давление
Оптимальная < 120 <80
Нормальная < 130 <85
Предгипертензия 130—139 85-89
Гипертензия
1 стадия 140—159 90—99
II стадия 160—179 100-109
III стадия >180 >110

Гипертензия у детей и подростков

В этой статье молодым мы будем считать человека моложе 42 лет. Артериальное давление у детей должно быть ниже, чем у подростков и взрослых. Степень гипертензии у детей 6—18 лет показана в таблице 1.2. Обратите внимание, что нормальное для взрослого человека артериальное давление 120/80 считается повышенным для 10-летнего ребенка. К сожалению, сегодня у детей четко прослеживается тенденция к развитию ожирения и повышенного артериального давления. 80 % подростков, у которых во время ежегодных обследований показатели артериального давления оказываются выше 142/90, с возрастом постепенно становятся хроническими гипертониками. Вполне понятно, что очень важно выявлять и устранять эту проблему на самой ранней стадии. В этой связи необходимо, чтобы ежегодное обследование состояния здоровья детей и подростков предусматривало соответствующее измерение артериального давления (особенно у детей с избыточной массой тела).

Распространенность синдрома X (ожирение, гипертензия и инсулинорезистентность) среди лиц моложе 18 лет достигает 30 %. Инсулинорезистентность, считавшаяся болезненным состоянием, характерным только для взрослых, сегодня, наряду с ожирением и повышенным артериальным давлением, все чаще отмечается у детей и подростков. До 1990 г. это сочетание крайне редко встречалось у молодых людей.

Характерными особенностями молодых людей с максимальной степенью риска являются:

• афроамериканские корни;

• ожирение;

• диабет или гипертензия у близких родственников;

• заболевание почек у индивидуума или у близких родственников;

• предыдущая травма спинного мозга.

Таблица 1.2 — Степень гипертензии у детей и подростков

Степень гипертензии Систолическое давление Диастолическое давление Ограничение активности
Умеренная 120-124 75-79 Отсутствует
Средняя 125-129 80-84 Отсутствует
Высокая 130-139 85-89 Необходим контроль перед занятиями
Очень высокая > 140 > 90 Необходим контроль перед занятиями
10 -12 лет
Умеренная  125-129 80-84 Отсутствует
Средняя  130-134 85-89 Отсутствует
Высокая  135-144 90-94 Необходим контроль перед занятиями
Очень высокая > 145 > 95 Необходим контроль перед занятиями
13-15 лет
Умеренная 135-139 85-89 Отсутствует 
Средняя 140-149 90-94 Отсутствует
Высокая 150-159 95-99 Необходим контроль перед занятиями
Очень высокая > 160 > 100 Необходим контроль перед занятиями
16-18 лет
Умеренная. 140-149 90-94 Отсутствует
Средняя 150-159 95-99 Отсутствует
Высокая 160-179 100-109 Необходим контроль перед занятиями
Очень высокая > 180 > 110 Необходим контроль перед занятиями

Причины возникновения гипертензии

Причины возникновения гипертензии в 95 % случаев неизвестны. Существует целый ряд теорий: уплотнение и снижение эластичности артерий; повышение тонуса гладких мышц, выстилающих артерии; снижение функции почек, приводящее к задержке жидкости и натрия. Независимо от причины результатом является хронически повышенное давление в артериях, которое, в случае непринятия мер, может привести к печальным последствиям.

В остальных 5 % случаев причины развития гипертензии принято считать вторичными. Они встречаются достаточно редко и, как правило, приводят к существенному повышению артериального давления (нередко выше 200/110). Вторичные причины чаще наблюдаются у молодых людей, которым поставлен диагноз “гипертензия”. Ниже приведены наиболее распространенные вторичные причины развития гипертензии.

Приступы апноэ во сне. 50 % людей, у которых бывают приступы апноэ во сне, страдают гипертензией. Большинство из них жалуются на повышенную усталость, что заставляет их задуматься об обращении к врачу. Другими типичными симптомами являются: быстрое засыпание в течение дня, громкий храп и избыточная масса тела. В тяжелых случаях могут возникать правосторонняя сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма. Если эти симптомы проявляются у вас или у близких вам людей, обратитесь к врачу с целью провести соответствующее обследование. Это может оказаться простым способом спасения вашей жизни.

Заболевание почек. Как следствие диабета и не лечения повышенного артериального давления заболевание почек возникает тогда, когда повреждение сосудов почек приводит к понижению способности выводить соль и воду, что, в свою очередь, ведет к пониженным уровням содержания ренина (белка, производимого почками, который регулирует содержание жидкости в организме) в плазме и задержке жидкости. Задержка жидкости обусловливает повышение артериального давления, что приводит к еще большему повреждению почек.

Стеноз почечных артерий и гипертензия сосудов почек. Фибромышечная дисплазия обычно встречается у людей в возрасте 25—50 лет и включает образование внутрисосудистой мышцы в дистальной части почечной артерии, ухудшающей функцию почек и отрицательно влияющей на артериальное давление. Этот процесс может также иметь место у лиц старше 50 лет, у которых развивается атеросклероз (образование бляшек на стенках артерий) почечных артерий.

Гиперфункция надпочечников. Три различных патогенных процесса, происходящих в надпочечниках, вынуждают их работать “сверхурочно”, что приводит к существенному повышению артериального давления. Опухоли надпочечников могут вызывать повышение артериального давления. Феохромоцитома секретирует чрезмерное количество катехоламинов, или гормонов стресса, что приводит не только к повышению артериального давления, но и к увеличению частоты сердечных сокращений и потоотделению.

Болезнь Кушинга является следствием избыточного производства глюкокортикоидных стероидов надпочечников. Этот избыток вызывает задержку жидкости, существенное увеличение массы тела, утомление и кожные изменения.

Первичный альдостеронизм приводит к задержке натрия и воды ввиду избытка альдостерона, производимого надпочечниками. Это вызывает задержку жидкости, увеличение артериального давления и повышенную экскрецию калия с мочой. При очень низких уровнях калия могут возникнуть сердечные приступы и нарушения ритма сердца.

Коарктация аорты. Это нарушение представляет собой типичную вторичную причину повышенного артериального давления у тинэйджеров и является результатом врожденного сужения аорты. Наряду с неправильной формой аорты образуется множество более мелких или коллатеральных сосудов, которые на рентгеновском снимке выглядят как “межреберные углубления”. У лиц, страдающих этим заболеванием, артериальное давление в сосудах рук выше, чем в сосудах ног.

Гипотиреоз. Наряду с классическими изменениями, связанными с пониженной функцией щитовидной железы, такими, как увеличение массы тела, замедленный обмен веществ и утомление, имеет место также пониженный сердечный выброс, вызывающий увеличение тонуса сосудов. При снижении сердечного выброса гладкие мышцы кровеносных сосудов непроизвольно сокращаются, чтобы поддержать артериальное давление. Это приводит к повышению давления в покое (обычно диастолического).

Гипертиреоз. Циркуляция в крови чрезмерного количества гормона щитовидной железы приводит к увеличению сердечного выброса в результате повышения частоты и силы сердечных сокращений. Это стимулирует повышение систолического давления крови, подобно тому как это происходит во время выполнения физической нагрузки.

Заболевания, возникающие вследствие повреждения сосудов (повреждение рецепторов), это те, которые связаны с гипертензией — болезнь сердца, инсульт, ретинопатия, болезнь почек и почечная недостаточность.

Болезнь сердца. Болезнь сердца — главная причина смертности в Америке. Гипертензия, наряду с курением, высоким уровнем содержания холестерина в крови и малоподвижным образом жизни — основные факторы риска, оказывающие наибольшее влияние на развитие болезни сердца. Увеличение артериального давления на каждые 20/10 мм рт. ст. выше 115/75 удваивает риск развития болезни сердца.

Инсульт. Те, кто перенес инсульт, осознают, какое пагубное влияние оказывает это поддающееся профилактике заболевание на состояние здоровья и образ жизни. По оценкам специалистов, примерно 1/3 лиц с повышенным артериальным давлением даже не догадываются об этом. Это объясняется прежде всего тем, что повышенное артериальное давление, как правило, не сопровождается никакими симптомами до тех пор, пока оказывается слишком поздно что-то делать, как в случае инсульта или повреждения участков головного мозга вследствие продолжительного повышенного давления, что приводит, в конечном счете, к повреждению кровеносных сосудов головного мозга. Следует также отметить, что примерно у 1/4 лиц, принимающих гипотензивные препараты, они не обеспечивают адекватного контроля артериального давления. В любом случае очень важно регулярно проверять артериальное давление, принимать препараты в соответствии с назначением и периодически проходить обследование у врача.

Ретинопатия. Кроме повреждения кровеносных сосудов головного мозга, гипертензия способна также негативно воздействовать на сосуды сетчатки, что может привести к проблемам со зрением и даже к слепоте. Очень часто повреждение протекает незаметно до тех пор, пока не становится необратимым.

Болезнь почек и почечная недостаточность. Повышенное артериальное давление — главная причина перманентной почечной недостаточности, обусловливающая потребность в трансплантации почек. Нормальная функция почек тесно связана с нормальным регулированием давления. По всей видимости, ни один другой орган нашего организма не контролирует в такой степени эту жизненно важную функцию. В почках содержится множество кровеносных сосудов с внутренними механизмами, распознающими колебания артериального давления и соответственно реагирующими. Компенсирование резких изменений артериального давления со стороны этих механизмов может привести к постоянным изменениям как в сосудах, так и в органе в целом.

Как “бороться” с повышенным артериальным давлением

После установления диагноза приступаем к работе над нормализацией повышенного артериального давления. Обычно сначала рекомендуют попытаться снизить повышенное артериальное давление путем внесения соответствующих изменений в свой образ жизни (см. табл. 1.3). На это отводится от трех до шести месяцев. Если в течение этого периода не произошли существенные положительные изменения или если исходные показатели артериального давления превышают 160/100, то необходимо использовать также лекарственные препараты.

Таблица 1.3 — Изменения образа жизни, направленные на снижение артериального давления

Изменение

Рекомендация

Примерное снижение систолического давления

Снижение массы тела

Поддерживать индекс массы тела в пределах 18,5—24,9 кг м²

5—20 мм рт. ст.

Диета DASH

Рацион питания должен включать большое количество овощей и фруктов и небольшое количество жиров

8—14 мм рт. ст.

Ограничение потребления натрия

Потреблять 2,4 г или меньше натрия в день

2—8 мм рт. ст.

Двигательная активность

Заниматься двигательной актиничностью по 30 мин в день большую часть дней недели

4—9 мм рт. ст.

Умеренное потребление алкоголя

Ограничить потребление алкоголя 1 —2 напитками в день

2—4 мм рт. ст.

Необходимо осознать, что физические нагрузки должны играть первостепенную роль в лечении повышенного артериального давления. К сожалению, очень часто их значение недооценивается. Являясь врачами, мы пытаемся в процессе лечения контролировать любое заболевание, используя соответствующие лекарственные препараты. К сожалению, и в процессе лечения высокого артериального давления мы слишком часто полагаемся почти исключительно на лекарственные препараты. В то же время мы нередко забываем акцентировать внимание пациентов на важности внесения изменений в образ жизни, таких, как снижение массы тела, выполнение соответствующей программы занятий двигательной активностью, правильное питание, использование более эффективных способов, чтобы справиться со стрессовыми ситуациями.

Как упражнения аэробной направленности снижают артериальное давление?

Влияние регулярных занятий аэробной направленности на артериальное давление. Во время аэробной тренировки ЧСС и артериальное давление повышаются, удовлетворяя потребности в повышенном количестве кислорода на уровне работающих мышц. Артериальное давление во время выполнения нагрузки повышается вследствие увеличения ЧСС и систолического объема, или объема крови, выбрасываемого во время каждого сокращения сердца. Также увеличивается сила каждого сокращения сердца. Кровоток к активным мышцам усиливается по мере расширения кровеносных сосудов, идущих к активным тканям организма, и сужения сосудов, идущих к неактивным тканям. Сопротивление кровотоку обычно снижается во время выполнения упражнения. По мере увеличения уровня подготовленности максимальная утилизация кислорода, или VO2max, повышается.

Регулярные занятия аэробной направленности улучшают артериальное давление в покое, поскольку организм адаптируется к выполнению более интенсивных или более высоких нагрузок за счет увеличения числа кровеносных сосудов, обеспечивающих работающие мышцы кровью и кислородом. Увеличение объема плазмы обеспечивает возврат в сердце большего объема крови, что, в свою очередь, способствует выбросу большего объема крови при каждом сокращении сердца. Сердечный выброс увеличивается как в покое, так и во время физической нагрузки. Общее периферическое сопротивление снижается, что способствует более эффективной доставке обогащенной кислородом крови в работающие мышцы.

Снижение сопротивления кровотоку, которое происходит во время тренировочного занятия, продолжается и в период после его завершения, что приводит к понижению как систолического, так и диастолического давления на период до 22 ч после занятия. Таким образом, в результате регулярных занятий двигательной активностью более низкое артериальное давление поддерживается длительное время.

Чтобы извлечь пользу от занятий двигательной активностью, вы должны выделить необходимое время для их проведения и сделать неотъемлемым компонентом жизни. Накопленная в форме жира энергия используется для обеспечения “топливом” дополнительных видов деятельности как в покое, так и во время выполнения какой-либо работы. В результате регулярных занятий вы станете более эффективно двигаться и выполнять физические упражнения. Однако эти положительные изменения произойдут не сразу. На это может уйти от двух до шести недель.

Не забывайте также о расходовании калорий в процессе занятий двигательной активностью. Ученые установили, если вы расходуете дополнительно 2000 кал в неделю, то предполагаемая продолжительность жизни примерно на 7 лет больше по сравнению с теми, кто не расходует дополнительные калории. Вероятность того, что эти дополнительные годы жизни будут качественными (включая половую жизнь), также намного выше, если вы раньше начали вести активный образ жизни. Снижение массы тела вследствие сжигания дополнительного количества калорий является еще одним положительным фактором с точки зрения снижения артериального давления.

Занимаемся двигательной активностью, чтобы повлиять на артериальное давление

Во время выполнения физических упражнений к системам организма предъявляются повышенные требования, поэтому и артериальное давление в этом случае должно повышаться. Систолическое давление повышается на 8—12 мм рт. ст. при каждом увеличении метаболического эквивалента (МЕТ) относительно показателя в покое. Один МЕТ — это количество используемого или потребляемого кислорода в состоянии покоя. При двигательной активности, равной 2 МЕТ, требуется вдвое больше кислорода, при двигательной активности, равной 3 МЕТ, — втрое больше кислорода и т. д. Поскольку во время выполнения физической нагрузки необходим больший кровоток, организм должен автоматически уменьшить уровень сопротивления кровотоку в кровеносных сосудах, чтобы удовлетворить это требование. Таким образом, во время выполнения упражнения диастолическое давление должно снижаться. У некоторых пациентов, страдающих гипертензией, механизм снижения диастолического давления во время физической нагрузки может быть нарушен, поэтому диастолическое давление может повышаться.

Сразу же после выполнения физической нагрузки большинство людей испытывают так называемое явление посленагрузочной гипотензии, то есть снижение артериального давления. Это может произойти уже через 10 мин после выполнения упражнения небольшой интенсивности (примерно 40 % максимальной частоты сердечных сокращений). Снижение давления на 5—7 мм рт. ст. длится около 24 ч после завершения упражнения. По мнению некоторых ученых, это основной механизм снижения артериального давления при помощи программ регулярных занятий двигательной активностью. Более того, ряд специалистов установили, что само по себе осознание этого явления пациентами, страдающими гипертензией, способствует их строгой приверженности своей программе занятий.

Оптимальная “доза” физической нагрузки — 30 мин занятий аэробной активностью, увеличивающей частоту сердечных сокращений с 55 до 70 % максимальной, большинство дней в неделю. Для большинства людей наилучшим видом аэробной активности является ходьба, хотя можно использовать и другие виды. Общая программа занятий должна также включать занятия, направленные на развитие силы и гибкости.

Если регулярные занятия двигательной активностью являются лекарством, то занятия аэробной направленности являются более сильным лекарством, когда речь идет о влиянии на артериальное давление. Тип физической нагрузки является столь же важным для снижения артериального давления, как и вид лекарственного препарата, применяемого для лечения определенного заболевания. Физическая нагрузка должна быть регулярной и, желательно, ежедневной. Существует связанная с “дозой” реакция на физическую нагрузку со стороны целого ряда систем организма и, в первую очередь, со стороны сердечно-сосудистой системы. Интенсивность физической нагрузки в сочетании с ее количеством или объемом, выполняемым во время одного тренировочного занятия, составляет “дозу” ежедневной нагрузки.

Регулярные занятия двигательной активностью способны продлить и максимально увеличить снижение артериального давления, которое происходит уже после 10-минутного упражнения.

Приступая к новой программе занятий двигательной активностью, вы должны знать, что ее влияние на артериальное давление может проявиться спустя примерно 6—12 недель. Обратите внимание на то, что ваше артериальное давление во время выполнения упражнений практически не повышается по мере увеличения интенсивности. Через 2—3 недели вы обнаружите, что тренировочные занятия стали более легкими. Примерно через 3 недели новая программа занятий станет для вас необходимой привычкой. Примерно в этот период начинает снижаться масса тела, происходят заметные изменения в уровне силы и гибкости. Через 6 недель занятий вы будете выглядеть по-другому и обнаружите, что одежда уже не совсем вам подходит.

Если в период между 6 и 12 неделями занятий вы измерите артериальное давление в покое, то, скорее всего, увидите, что и систолическое и диастолическое давление снизилось на 5—10 мм рт. ст. Для лиц, относившихся к предгипертензивной категории, это означает возвращение в категорию нормального диапазона давления. Поздравляем и желаем продолжать в том же духе!

Определение компонентов и принципов физических упражнений

Три основных режима физических нагрузок включают различные виды упражнений. Например, к аэробным упражнениям относятся бег, ходьба, плавание и езда на велосипеде. Независимо от избранного вида упражнений, вам придется при создании программы занятий определить ряд важных показателей, таких, как частота, интенсивность, продолжительность и тип упражнения. Другими принципами физической тренировки, обеспечивающими улучшение, являются перегрузка, прогрессия и специфичность. Их можно считать специфичными ингредиентами программы тренировочных занятий.

Частота характеризует количество занятий в течение недели. Некоторые виды упражнений желательно выполнять ежедневно или хотя бы большую часть дней недели.

Интенсивность показывает, насколько тяжело или легко вам дается тренировочное занятие. При выполнении упражнения высокой интенсивности вам приходится прилагать максимальное усилие, тогда как упражнение низкой интенсивности не требует приложения больших усилий. Существует несколько способов определения интенсивности физической нагрузки:

по ЧСС, по количеству потребляемого кислорода, по количеству расходуемых калорий. Проще всего определить интенсивность физической нагрузки следующим образом. Если вам тяжело поддерживать беседу во время выполнения физического упражнения, то, скорее всего, интенсивность его высока. Если же вы без проблем поддерживаете беседу (и при этом нормально дышите), то интенсивность упражнения, скорее всего, низкая. Наиболее идеальной является средняя интенсивность — порядка 40 - 60 % максимального усилия.

Для большинства прохождение 4 - 6 км в час составляет 40—60 % их максимальной функциональной способности. Результаты исследований показывают, что интенсивность физической нагрузки, соответствующая 40 - 60 % максимальной функциональной способности, оказывает наиболее благоприятное воздействие на артериальное давление. Выполнение физической нагрузки с интенсивностью, превышающей 70 - 80 % максимальной функциональной способности, оказывает положительное влияние на системы, однако не обеспечивает никаких дополнительных выгод для контроля артериального давления. Таким образом, вам не нужно бегать сломя голову вокруг квартала, достаточно просто ходить.

Продолжительность показывает на количество минут непрерывного выполнения упражнения на тренировке. Идеальная продолжительность непрерывного выполнения упражнения составляет не менее 30 мин за тренировку.

Тип упражнения характеризует задание, которое предстоит выполнить: ходьба, бег или езда на велосипеде. Идеальный тип упражнения должен обеспечивать вовлечение в работу большого количества мышечных групп и быть преимущественно аэробной направленности с добавлением физических нагрузок силового характера.

Перегрузка характеризует принцип, согласно которому, для того чтобы повысить уровень физической подготовленности, уровень нагрузки на организм должен быть несколько выше того, к которому он адаптировался.

Прогрессия характеризует постепенное увеличение частоты, интенсивности и продолжительности, необходимое для повышения уровня физической подготовленности.

Количество работы, необходимое, чтобы вызвать адаптацию организма, носит ярко выраженный индивидуальный характер. Первоначально степень увеличения нагрузки в программе, или перегрузка, должна быть постепенной. Это постепенное увеличение перегрузки представляет собой прогрессию программы. После того как многие системы организма адаптируются к величине перегрузки, ее следует постепенно увеличить, поскольку в противном случае дальнейшие адаптации не будут иметь места.

Специфичность представляет собой основной принцип тренировки, который гласит, что организм адаптируется только к требованиям программы занятий, осуществляемым для тренировки. Другими словами, аэробная тренировка улучшает выносливость, но не спринтерскую способность, силовая тренировка увеличивает силу, но не гибкость, выполнение ударов по бейсбольному мячу улучшает способность выполнения ударов по бейсбольному мячу, но не способность точно бросать баскетбольный мяч по кольцу. Таким образом, если вы намерены улучшить какой-то навык или повысить эффективность какой-либо системы — отрабатывайте этот навык или тренируйте эту систему.

Повышаем уровень физической подготовленности

Всесторонняя программа развития физической подготовленности включает четыре основных компонента: частоту, интенсивность, продолжительность.

Частота: занимайтесь, по возможности, каждый день или хотя бы большую часть дней недели.

Интенсивность: занимайтесь со средней интенсивностью, порядка 40—60 % максимальной.

Продолжительность: продолжительность занятия (непрерывного или интервального) за день должна составлять не менее 30 мин.

Тип: старайтесь в основном заниматься аэробными видами активности (ходьбой, бегом, ездой на велосипеде, греблей, плаванием или выполняйте работу в саду), дополняя их силовыми упражнениями.

Результат: старайтесь сжигать примерно 300 кал за одно занятие и снижать посленагрузочное давление в покое на 5-7 мм рт. ст.

Поддерживаем активный образ жизни и получаем удовольствие от занятий

Кроме регулярных занятий двигательной активностью в соответствии с разработанной программой, очень важно также приобщиться к активному образу жизни. Откажитесь от пользования лифтом, паркуйте свою машину подальше от входа в магазин, выберите хобби, которое предполагает движение и двигательную активность. Все это будет способствовать более эффективной реализации программы снижения повышенного артериального давления. Вместо того чтобы добраться в нужное место автомобилем, воспользуйтесь общественным транспортом, сядьте на велосипед или пройдите пешком.

При желании время всегда можно найти. Например, можно заниматься перед работой или после работы в ближайшем клубе. Обеденный перерыв также можно использовать для совершения 20-минутной пешей прогулки.

Очень важно, чтобы вы получали удовольствие от занятий. Занятия ради занятий очень скоро могут вам наскучить. Чтобы добиться успеха в поставленных целях, занятия должны приносить радость. Дети играют каждый день, потому что это им нравится. Мы должны последовать их примеру. Когда выполнение физических упражнений превратится в игру, то автоматически станет приоритетом в вашем ежедневном расписании.

Даже самая интересная игра может наскучить, поэтому очень важно варьировать виды активности. Изменение видов активности обеспечивает также разнообразную тренировку тела. Тем, кто занимается бегом или ездой на велосипеде, рекомендуется периодически менять маршрут, темп и величину дистанции. Разнообразие поможет поддерживать интерес к занятиям и, в конечном итоге, сохранить здоровье.

Типичный способ поддержания интереса к тренировочным занятиям — привлечение к ним одного или двух партнеров. Командными видами спорта занимаются многие люди благодаря возможности регулярного общения. Естественно, что некоторые люди предпочитают заниматься в одиночку, однако для большинства новичков очень важна хорошая социальная поддержка со стороны семьи или друзей, которая помогает им не бросать занятия.


Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Последствия COVID-19: современные возможности медицинской реабилитации". Лекцию для врачей проводит кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории, доцент кафедры внутренних болезней им. академика Л. Д. Сидоровой ФГБОУ "Новосибирский государственный медицинский университет" Манжилеева Татьяна Владимировна

  • В конце 2019 года в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй). ВОЗ присвоила официальное название инфекции-COVID-19 (Coronavirus disease 2019)
  • Пневмонии, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией, стали одним из крупнейших вызовов мировой системе здравоохранения начала XXI века
  • Появление COVID-19 и распространение его по миру поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой инфекции, оказанием специализированной медицинской помощи, реабилитации и вторичной профилактики
  • SARS-CoV-2
    • Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Coronaviridae. Вирус отнесен ко II группе патогенности 
    • Входные ворота возбудителя - эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника
    • Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АСЕ2) 
    • Этот рецептор экспрессирован на поверхности различных клеток органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга (гипоталамуса) и гипофиза, а также эндотелия и макрофагов 
    • Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (АТ2) легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения
  • Проявления COVID-19 
    • В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно 
    • Наиболее распространенным клиническим проявлением коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3-4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов 
    • Наиболее тяжелые формы развиваются у пациентов пожилого возраста (старше 60 лет), с сопутствующими заболеваниями, такие как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические респираторные заболевания, онкологические заболевания, ожирение
  • Легочная реабилитация - это комплексная программа, основанная на тщательной оценке состояния пациента с последующей пациент- ориентированной терапией, которая включает физические тренировки, обучение и изменение образа жизни пациента, направленные на улучшение физического и психологического состояния пациента с хроническими респираторными заболеваниями и способствует долгосрочному улучшению здоровья
  • Этапы медицинской реабилитации пациентов с COVID-19
    • 1. ОРИТ или терапевтическое отделение
    • 2. Реабилитационное отделение стационара 
    • 3. Реабилитационное отделение (дневной стационар, поликлиника)
  • Медицинская реабилитация в ОРИТ или терапевтическом отделении (1 этап)
    Задачи: 
    • Улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса
    • Нутритивная поддержка 
    • Повышение общей физической выносливости пациентов
    • Коррекция мышечной слабости 
    • Повышение мобильности
    • Преодоление стресса, беспокойства или депрессии 
    • Коррекция нарушения сна
  • Медицинская реабилитация в условиях отделения медицинской реабилитации (2 этап)
    • Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после острого периода коронавирусной инфекции - это период терапевтического окна
    • В стационарном отделении медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 мероприятия должны быть направлены на продолжение улучшения вентиляции легких, газообмена, дренажной функции бронхов, улучшения крово- и лимфообращения в пораженных долях легкого, ускорение процессов рассасывания зон отека и/или уплотнения легочной ткани при воспалительных и иных процессах в ней, профилактику возникновения ателектазов, спаечного процесса, повышение общей выносливости пациентов, коррекцию мышечной слабости, преодолению стресса, беспокойства, депрессии, нормализацию сна
  • Улучшение вентиляционной способности легких
    • Диафрагмальное дыхание
    • Дыхательные упражнения - вдох через нос, выдох через сомкнутые губы трубочкой
    • Инспираторные дыхательные тренажеры: Threshold IMT (max 40 mm Н2О), Powerbreathe (10-90 mm H2O), тренажеры должны иметь дозированную нагрузку, ступенчато возрастающего характера 
    • Тренировка верхней группы мышц (мышцы верхних конечностей, плечевого пояса, дыхательные мышцы, мышцы брюшной стенки) в сочетании с правильным дыханием
  • Диафрагмальное дыхание
    • Это дыхание «животом» под воздействием сокращения и расслабления диафрагмы 
    • При диафрагмальном дыхании в большей степени совершается экскурсия нижних участков легких, имеющих лучшее кровоснабжение и большую вентиляционно-перфузионную способность к обогащению крови кислородом 
    • Начинать освоение техники лучше всего лежа на спине. Сначала одну руку следует положите на грудь, а другую - на живот. Лежащая на животе рука выполняет контрольную функцию - она на вдохе движется вверх. Рука, лежащая на грудной клетке должна быть неподвижной, это свидетельствует о неиспользовании вспомогательных межреберных мышц
Диафрагмальное дыхание


  • Дыхательный тренажёр Threshold IMT Threshold IMT (Inspiratory Muscle Trainer) -это устройство тренирует дыхательные мышцы, заставляя пациента дышать при сопротивлении вдоху
Дыхательный тренажёр Threshold IMT Threshold IMT (Inspiratory Muscle Trainer)
  • Улучшения дренажной функции бронхов
    • Дыхательные упражнения должны быть направлены на усиление эвакуации слизи из легочных альвеол и бронхиол в бронхи более высокого порядка и трахею, чтобы мокрота не скапливалась в базальных сегментах легких (глубокое медленное дыхание, тренировка выдоха с применением положительного постоянного или прерывистого давления сомкнутыми губами в трубочку)
    • Постуральный дренаж с использованием вибрационного массажа и поколачиванием по грудной клетке
    • При наличии вязкой мокроты рекомендуется использовать ингаляции муколитиков с помощью индивидуальных компрессорных ингаляторов (небулайзеров)
    • Экспираторные дыхательные тренажеры Threshold PEP, флаттеры
  • Постуральный (позиционный) дренаж
Постуральный (позиционный) дренаж

  • Дыхательный тренажёр Threshold PEP используется для очистки дыхательных путей, бронхиальной гигиены, а также в качестве альтернативы физиотерапии при заболеваниях легких. Сопротивление потоку, возникающее при выдохе через устройство, приводит к созданию положительного давления, которое способствует раскрытию дыхательных путей и отхождению мокроты
Дыхательный тренажёр Threshold PEP используется для очистки дыхательных путей
  • Техника использования дыхательного тренажера Threshold PEP
Техника использования дыхательного тренажера Threshold PEP
  • Дыхательные тренажеры Threshold
    • IMT -тренировка с сопротивлением на вдохе
      • Помогает 
        • Повышать силу и выносливость дыхательных мышц 
        • Тренировать дыхательные мышцы 
        • Улучшать процесс дыхания 
        • Увеличивать толерантности к физической нагрузке
      • PEP - Тренировка с сопротивлением на выдохе
        • Помогает 
          • Улучшать отхождение мокроты и предотвращает ее накопление 
          • Улучшать функцию центральных и периферических дыхательных путей 
          • Предотвращать образование ателектазов и способствует их расправлению
          • Оптимизировать расширение бронхов, улучшая газообмен
Дыхательные тренажеры Threshold
  • Использование небулайзеров
    • Небулайзер (от лат. nebula - туман, облако) - устройство для проведения ингаляции, использующее сверхмалое дисперсное распыление лекарственного вещества (т.е. перевода жидкости в аэрозоль)
    • Небулайзеры превращают растворы и суспензии в мелкие капли. Растворы состоят из лекарственного средства, растворенного в жидкости, а суспензии представляют собой твердые частицы лекарственного средства, взвешенные в жидкости
Использование небулайзеров
  • Преимущества небулайзерной терапии
    • Отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией 
    • Быстрое купирование симптомов 
    • Возможность использования препаратов в высоких дозах 
    • Возможность использования у детей, пожилых и ослабленных пациентов с использованием лицевых масок
    • Отсутствие фреона и других репеллентов. Короткое время лечебной процедуры 
    • Простота выполнения техники ингаляции и удобство применения. Возможность включения в контур подачи кислорода.
    • Вибрационный электронно-сетчатый небулайзер портативный и не нуждается во внешнем источнике электроэнергии
  • Типы небулайзеров
    • Компрессорные
      •  могут распылять большинство лекарственных составов для терапии респираторных заболеваний, включая гормональные препараты
    • Электронно-сетчатые (мембранные)
      • использование вибрирующей мембраны с микроскопическими отверстиями ограничивает применение суспензий
    • Ультразвуковые
      • вибрация пьезокристалла 
      • не подходят для суспензий и белковых препаратов
  • Небулайзеры Philips Respironics
  • Технология SideStream, используемая в небулайзерах Philips Respironics
    Короткое время процедуры SideStream с эффектом внтури: строение верхней части небулайзерной камеры позволяет всасывать больше воздуха, сокращая время процедуры - всего 6-8 минут
    •  Стабильная подача аэрозоля (Воздушный и лекарственный потоки разделены и не пересекаются. Такой принцип обеспечивает стабильный поток аэрозоля и продлевает срок службы небулайзера. )
    • Технология SideStream, прошедшая клинические испытания, обеспечивает стабильный процесс образования аэрозоля высокого качества
Технология SideStream, используемая в небулайзерах Philips Respironics
  • Медицинская реабилитация в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или поликлиники (3 этап)
    • Рекомендуется перенести мероприятия по медицинской реабилитации 3 этапа оказания помощи пациентам с COVID-19 в домашние (дистанционные) условия с использованием телемедицинских или информационных технологий, используя аудио и видеоматериалы. Рекомендовано ограничить число процедур, для которых необходимо посещение поликлиник или стационара дневного пребывания 
    • Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в изоляции в течение 14 дней после выписки с этапа специализированной или реабилитационной стационарной помощи. Это оптимальное время для проведения телереабилитационных занятий на дому
    • Рекомендуется структурировать программу телереабилитации пациентов в домашних условиях с приоритетом на восстановление показателей дыхательной системы и толерантности к физическим нагрузкам, в режиме нарастающей нагрузки с клиническим контролем состояния
  • Рекомендации по легочной реабилитации § для пациентов с COVID-19
    •  Аэробные нагрузки: ходьба, быстрая ходьба, плавание и т.д., начиная с малой интенсивности с постепенным увеличением продолжительности и интенсивности. Продолжительность нагрузок 20-30 минут 3 раза в неделю на протяжение 8-12 недель. Интенсивность и вид аэробной тренировки (с постоянной нагрузкой или интервальная тренировка) должна подбираться индивидуально с учетом состояния пациента и его физических возможностей 
    • Силовые тренировки (гантели или утяжелители): силовые упражнения выполняются 2-3 раза в неделю с постепенным увеличением нагрузки на 5-10% еженедельно 
    • Тренировка равновесия
    • Дыхательные упражнения: тренировки дыхательной мускулатуры и откашливания мокроты
  • Методы контроля эффективности реабилитации
    • Ежедневный мониторинг температуры тела, ЧСС, ЧДД, клинических симптомов
    • Оценка SpO2 в покое и при физической нагрузке 
    • Оценка переносимости физической нагрузки по Шкале Борга 
    • Оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка)
    • Оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы) 
    • Оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) 
    • Оценка качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5
  • «Стоп-сигналы» для проведения мероприятий по медицинской реабилитации
    Противопоказанием к проведению реабилитационных мероприятий или к их остановке (стоп-сигналы) являются: 
    • Температура выше 38*С,
    • Усиление одышки, ЧДД выше 30 в мин. 
    • Повышение ЧСС более 50% от исходной величины или снижение ЧСС при нагрузке 
    • SpO2<93% на кислородной терапии или снижение на 4 пункта во время осуществления перехода к самостоятельному дыханию без кислородной поддержки 
    • Повышение систолического АД выше 180 мм рт. ст или снижение ниже 90 мм рт. ст., появление аритмии, развитие шока 
    • Снижение уровня сознания 
    • Чувство стеснения в груди и нехватки воздуха, рвота, головокружение, головная боль, потливость
  • Длительность программ медицинской реабилитации
    • Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель 
    • Всем пациентам, завершившим программу реабилитации после COVID-19 пневмонии, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно 
    • Повторный курс реабилитации следует проводить через 1 год




Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Отрывок из книги: "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

Многие администраторы отказываются предоставлять информацию о ценах на стоматологические услуги по телефону, объясняя это тем, что "у нас тут не рынок". Но пациенты мыслят иначе. Поэтому большая часть пациентов, столкнувшихся с отказом администратора ответить на такой легитимный вопрос, просто не придут лечиться в эту клинику. Нет необходимости объяснять, что в конечном итоге это приведёт к немалым финансовым потерям для клиники.

С другой стороны, действительно трудно ответить на вопрос пациента "сколько у вас стоит имплантация", поскольку существуют различные типы имплантатов, пациенту может потребоваться костная аутотрансплантация и т.д. Поэтому администратор должна пойти по срединному пути, чтобы побудить пациентов прийти на лечение в клинику и в то же время не обещать им определённую цену. Рекомендуется отвечать на вопрос о стоимости лечения следующим образом: "Иван Петрович, имплантация одного зуба в нашей клинике стоит от X руб. до Y руб. Это зависит от типа имплантата и от сложности дополнительных медицинских процедур, которые Вам потребуются. Давайте я назначу Вам очередь на консультацию к доктору Комарову. У него 17-летний опыт в области имплантации зубов. Кстати, может вам вообще не потребуется имплантация!"

Если ответ на вопрос пациента о ценах на услуги будет дан таким образом, то и пациент получит требующуюся ему информацию и клинику нельзя будет обвинить в том, что она является недостаточно надёжной и пытается скрыть информацию от пациентов. Кроме того, что не менее важно, дав ответ таким образом, администратор заставила клиента усомниться в том, что он действительно нуждается в имплантации зубов. Администратор всегда может добавить следующее: "Ива осуществить очень сложную и дорогостоящую процедуру. Я бы посоветовала Вам перед этим выслушать мнение еще одного специалиста. Когда Вам было бы удобно прийти на консультацию — утром или вечером?"

Первичный осмотр бесплатно?

Если клиника принимает решение взимать плату за первичный осмотр, то она делает это по двум причинам:

  • 1."Рабочее время врача стоит дорого",
  • 2.Если пациент не готов заплатить за первичный осмотр, то это не тот пациент, в которого мы бы хотели инвестировать.

Первая причина ещё может быть как-то оправдана, но вторая является абсолютно неверной, Тем не менее, решение о том взимать плату за первичный осмотр или нет, необходимо принимать исключительно исходя из экономических соображений.

Давайте сделаем простой расчёт. Предположим, что 10 человек связываются с Вашей клиникой по телефону для того, чтобы назначить очередь на консультацию. Только четверо из них (в лучшем случае) придут на прием в клинику, после того как узнают, что первичный осмотр стоит, предположим, 300 руб. На 4 пациентах, которые пришли к вам в клинику, вы заработали 1200 рублей, но, с другой стороны, вы упустили б потенциальных пациентов. Вопрос в том, сколько денег могла бы заработать ваша клиника на тех шести пациентах, которые не пришли к Вам на прием. Давайте сделаем простой подсчёт: даже если бы один из них пришёл лечиться в вашу клинику, вы бы заработали на нём более 1200 руб.

Вместо того, чтобы пытаться воспитывать пациентов, клиника должна привести свою коммерческую политику в соответствии с правилами игры, принятыми на рынке и с типичным поведением пациентов. Первичный интерес клиники состоит в том, чтобы как можно больше пациентов посетили её и познакомились бы с теми услугами, которые она предлагает, Если плата, взимаемая за первичный осмотр, является препятствием для многих потенциальных пациентов, то она должна быть отменена. Здесь работает простой закон статистики - чем больше пациентов посетит Вашу клинику, тем больше сделок по программам лечения вы заключите.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

В этой книге вы узнаете…
• как правильно позиционировать и как выделить клинику на рынке в условиях острой конкуренции;
• пути и методы привлечения новых пациентов в клинику;
• уникальная методика презентации перед пациентом программ лечения и заключения сделок по большим программам лечения;
• пути и методы правильной организации работы администратора клиники;
• методы сохранения существующих пациентов клиники;
• методы презентации сотрудников клиники перед пациентами;
• как повысить мотивацию среди сотрудников клиники;
• методы по повышению качества обслуживания пациентов;
• коммерческие и организационные аспекты, связанные с продвижением и маркетингом клиники.

Об авторе книги Габриэле Асулине
Габриэль Асулин является консультантом в области маркетинга и владельцем компании «Коммерческие решения для стоматологических клиник». В последние годы Габриэля считают «гуру» в области маркетинга и продвижения стоматологических клиник. Он консультировал сотни стоматологических клиник и разработал эксклюзивную методику, которая успешно применялась во многих стоматологических клиниках по всему миру и в России. Габриэль Асулин – известный лектор, ведущий семинары и мастер-классы по всему миру.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Отрывок из книги: "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

Проблемы, связанные с взиманием платы за лечение, относятся к разряду наихудших проблем стоматологических клиник. Нередки случаи, когда подобные проблемы приводят к банкротству клиники. Но у нас есть для вас хорошая новость — управление системой взыскания платы за лечение на основе стратегии “с чуткостью и непреклонностью”, которую мы предлагаем, позволяет сократить масштабы этой проблемы до минимума. Клиника, которая неэффективно взыскивает плату за лечение, страдает дважды: во-первых, она не получает деньги, которые ей причитаются, и хуже всего — она несёт ущерб ввиду расходов на лабораторию, зарплату и пр. из-за тех пациентов, которые не заплатили за проведённое лечение. И если всего этого недостаточно, то такая клиника теряет пациента — ведь пациент, который должен деньги, конечно же не придёт больше в клинику. Приобретённый мною опыт по оценке проблемы взимания платы за лечение показывает, что чем более фамильярно ведёт себя персонал клиники (и прежде всего врач) с пациентами, тем острее стоит в клинике проблема взимания платы за лечение. У компаний мобильной связи нет проблем взимания платы за услуги — они отключают линию тем, кто не платит за услуги. Подобная практика существует и в компаниях, поставляющих населению электроэнергию, воду, и в муниципалитетах. В сетях розничной торговли также отсутствует проблема взимания платы за товар — нельзя о зайти в супермаркет, взять продукты и выйти, не заплатив на кассе. Клиенты не раздражаются от всего этого — они понимают, что такова система. 

Проблемы начинаются там, где создают для пациента “лазейку" и тем самым помещают его в ловушку. Он хочет заплатить, и даже открывает сберегательный счёт в банке, чтобы оплатить лечение, но он каждый раз отсрочивает платёж (поскольку ему это разрешают), и тратит отложенные деньги на другие цели, а когда он должен большую сумму клинике (обычно за восстановительные работы) у него нет уже в наличии необходимой суммы денег, и он не может платить. Счёт один - ноль в пользу пациента Вновь клиника несет ущерб дважды- и деньги не получила, и клиента потеряла.

В рамках консультаций в области маркетинга для стоматологических клиник мы часто сталкивается с проблемой взимания платы за лечение. Поэтому нами была разработана политика взимания платы за лечение, под названием “С чуткостью и непреклонностью”, Если вы будете чётко следовать этой политике, то мы гарантируем, что проблемы взимания платы за лечение исчезнут из вашей клиники, как будто бы их и никогда и не было.

Политика взимания платы за лечение основывается на 6-ти основных принципах:

1. Взимание платы перед началом лечения - такой способ является наиболее оптимальным и желательным. Представьте себе, насколько простой и удобной будет жизнь и для вас, и для вашего пациента, если он заранее упорядочит все платежи. Если пациент не оплатит лечение сразу, то почти при каждой встрече с ним нужно заниматься неприятной процедурой оплаты за лечение:

  • Сергей Иванович! Вы должны заплатить за лечение
  • Одну минуту, но ведь уже заплатил! Разве нет? А сколько я должен? 
  • Ой! Я кажется забыл карточку

Итак, мы должны стремиться к тому, чтобы решить вопрос оплаты до начала лечения. Если клиент не может заплатить всю сумму сразу авансом, то нужно ему предложить оплату в рассрочку или в кредит на выгодных условиях. При этом всегда нужно добавить клиенту следующий аргумент: “Мы хотим сразу решить все вопросы, касающиеся оплаты и дальше заниматься только вопросами, связанными с лечением”.

2. Авансовый платёж следует брать на большую сумму - пациент, который принял решение выполнить дорогостоящую программу лечения, обычно не снимает требующиеся для оплаты лечения деньги с текущего счёта. Клиника должна стремиться к тому, чтобы получить первый платёж по программе лечения на крупную сумму. Это необходимо как для притока наличных денежных средств в клинику, так и для того, чтобы гарантировать оплату за лечение. Всегда можно оправдать высокий авансовый платёж стоимостью лабораторных работ оплатой работы хирурга в начале лечения, либо как условие предоставление скидки: "Сергей Иванович! Мы можем Вам предоставить дополнительную скидку при условии, если 50 % от стоимости лечения вы оплатите авансом наличными. На оставшиеся 50% мы можем вам оформить рассрочку на 5 месяцев. "Кстати авансовый платёж при подписании сделки принят и в других областях, например, при покупке квартиры.

3. Нельзя продвигаться с лечением до того, как оно оплачено. Если пациент не оплатил все лечение заранее, то ни в коем случае нельзя продвигаться с выполнением лечебных процедур, до того, как пациент их не оплатит- особенно в тех случаях, когда требуются работы зуботехнической лаборатории (которые нужно оплатить). Чтобы не было никаких сомнений, взимание платы за лечение проводится до лечения, а не после него. “Николай Петрович! Нам нужно решить вопрос с оплатой лечения до того, как мы передаём слепок в лабораторию и заказываем материалы для продолжения лечения".

4. Сообщить о предстоящем платеже заранее напоминая пациенту по телефону о предстоящем приёме, следует заглянуть в его карту и проверить должен ли он клинике за лечение. Если да, то администратор должна ему сказать: "Захватите с собой наличные или карту, чтобы Вы могли оплатить лечение". Таким образом мы исключаем ситуацию, при которой пациент придёт на приём и скажет, что у него нет с собой ни наличных, ни карты.

5. Контроль: раз в две-три недели владелец клиники должен выслушать отчёт сотрудника, ответственного за взыскание денег. У кого из пациентов есть задолженность? Сколько должен и почему должен? Тот, кто пробуждается раз в несколько месяцев и к своему удивлению узнаёт, что ему должны много денег, пусть не удивляется, тому, что тяжело будет взыскать эти деньги. Ведь, чем больше времени проходит с момента лечения, тем тяжелее получить за него деньги. Поэтому нужно стремиться по мере возможности получать деньги по ходу лечения. 

6. Разрыв связи с пациентом. Существует правило: “Клиент всегда прав”, и персонал клиники всегда долей идти навстречу пациенту и делать всё, чтобы пациент был доволен. Но речь здесь не идёт об односторонних отношениях, ведь у пациента тоже есть обязательства по отношению к клинике - он обязан оплачивать лечение. Желательно, чтобы пациент, который не выполняют свои обязательства в этом договоре, перестал быть пациентом клиники. Если все попытки взыскать деньги с пациента не увенчались успехом и пациент не желает платить, лучше разорвать связь с таким пациентом ещё до того этапа, когда пациент исчезнет вместе с долгом.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

В этой книге вы узнаете…
• как правильно позиционировать и как выделить клинику на рынке в условиях острой конкуренции;
• пути и методы привлечения новых пациентов в клинику;
• уникальная методика презентации перед пациентом программ лечения и заключения сделок по большим программам лечения;
• пути и методы правильной организации работы администратора клиники;
• методы сохранения существующих пациентов клиники;
• методы презентации сотрудников клиники перед пациентами;
• как повысить мотивацию среди сотрудников клиники;
• методы по повышению качества обслуживания пациентов;
• коммерческие и организационные аспекты, связанные с продвижением и маркетингом клиники.

Об авторе книги Габриэле Асулине
Габриэль Асулин является консультантом в области маркетинга и владельцем компании «Коммерческие решения для стоматологических клиник». В последние годы Габриэля считают «гуру» в области маркетинга и продвижения стоматологических клиник. Он консультировал сотни стоматологических клиник и разработал эксклюзивную методику, которая успешно применялась во многих стоматологических клиниках по всему миру и в России. Габриэль Асулин – известный лектор, ведущий семинары и мастер-классы по всему миру.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Отрывок из книги: "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

Один из самых важных моментов в повседневной работе администратора стоматологической клиники — это управление очередью. Здесь существует большая опасность того, что порядок будет нарушен и пациенты в назначенное им время не сядут в стоматологическое кресло. Поэтому администратор должен действовать основательно и последовательно, для того чтобы эффективно управлять очередью. Вот пять основных принципов, которыми нужно руководствоваться для правильного управления очередью:

1. Пациенты, которые не пришли на приём

Давайте представим себе, что администратор позвонила пациенту Ивану Петровичу, чтобы напомнить ему об очереди к стоматологу, которая у него назначена на завтра. Иван Петрович, как это часто случается, сообщил администратору, что не сможет прийти на приём. Что делать в таком случае? Администратор попытается назначить Ивану Петровичу новую очередь. Но что делать, если Иван Петрович не может в данный момент выбрать подходящий день для посещения врача, так как вы застали его во время занятий спортом? Он отвечает администратору, что перезвонит позже, чтобы назначить очередь и с точки зрения администратора нет больше необходимости перезванивать ему, чтобы назначить новую очередь.

Но именно в этот момент администратор теряет контроль над ситуацией. Она добровольно отдаёт мяч в руки Ивана Петровича, и что гораздо хуже, клиника теряет Ивана Петровича из виду.

После того как Иван Петрович отменил свою очередь, его связь с клиникой продолжится только в том случае, если он сам позвонит и назначит новую очередь. Как вы, наверное, и предполагаете, Иван Петрович, скорее всего, не перезвонит, чтобы назначить новую очередь на прием к врачу, ведь у него много более важных (и приятных!) дел, которые нужно сделать. Таким образом, клиника упустила пациента.

Итак, правило № 1 в управлении очередями: никогда не отдавать мяч в руки пациента. Контроль над ситуацией должен осуществляться администратором. Каждый пациент, которому была назначена очередь и который не явился на приём, должен быть записан в отдельном списке и находиться под контролем до назначения ему новой очереди. “У Вас сейчас нет с собой дневника, Иван Петрович? Ничего страшного! Я перезвоню Вам завтра утром, и мы назначим Вам новую очередь”, - таким должен быть ответ администратора. Имя Ивана Петровича вычёркивается из списка только после того, как он явился на приём в соответствии с новой очередью, которая была ему назначена.

2. Пациент, которого направили на рентген.

Ещё один случай, при котором пациенты могут выпасть из поля зрения администратора, это когда они были направлены врачом сделать рентгеновский снимок (КТ или панорамный). Пациент получает краткое указание: "Сделайте снимок и назначьте новую очередь”. И в этом случае мяч также передаётся в руки пациенту и есть шанс, что пациент не позвонит более в клинику. Поэтому администратор должна сказать пациенту следующее: "Сделайте снимок, я назначаю Вам новую очередь через неделю (или через две недели) и придите со снимком на приём”. Таким образом, администратор достигает двух целей. Во-первых, клиника не теряет клиента, поскольку ему уже назначена новая очередь. Во-вторых, администратор побуждает пациента сделать снимок как можно скорее, не откладывая дело в долгий ящик, и таким образом повышается шанс, что следующий визит этого пациента к врачу состоится в назначенное время. Скольких пациентов, направленных на КТ и до сих пор, не сделавших снимок, Вы знаете? (Да, я тоже знаю немало таких людей).

3. Объединение очередей

Давайте представим себе журнал очередей клиники, который ведётся неверно. В таком журнале все очереди назначаются на полчаса. Это влечёт за собой множество проблем и прежде всего, негативно сказывается на доходах клиники. Если на один и тот же день назначено много пациентов, то вероятнее всего, часть из них не явится на приём и это нарушит план работы клиники. Кроме того, как показывают исследования, приветствие и прощание (здравствуйте и до свидания) с каждым пациентом стоматологической клиники занимает в среднем около 6 минут. Теперь помножьте 6 минут на 20 пациентов в день, и вот вам два часа, потерянных даром. Поэтому клиника должна стремиться к “объединению очередей”. Когда это представляется возможным с медицинской точки зрения, при согласии пациента, имеет смысл назначить очередь на более продолжительный приём, который будет длиться час или два часа и за это время выполнить несколько медицинских процедур.

“Николай Сергеевич! Если вы хотите, мы можем избавить вас от необходимости наносить несколько визитов в нашу клинику. Можно сделать вам несколько медицинских процедур в ходе одного посещения клиники”. В большинстве случаев пациенты соглашаются на такие предложения. Таким образом, клиника может существенным образом увеличить получаемую прибыль, а пациент будет доволен тем, что ему не нужно приходить в клинику несколько раз, чтобы в ходе каждого визита ему поставили бы по одной пломбе. “Объединение очередей" создаёт возможность пригласить пациента на приём в утренние часы (в большинстве клиник в это время не так много пациентов). Шанс, что пациент отменит очередь на “длинный” двухчасовой визит, меньше, чем на короткое получасовое посещение врача.

4. Напоминания

До сих пор не придуман хороший способ напоминаний пациентам о предстоящем визите к врачу, который бы позволил обеспечить стопроцентную явку на осмотр или лечение на следующий день. Причина этого очень проста — по статистике всегда будут такие пациенты, которые не смогут прийти в назначенное время по различным уважительным причинам: какое-то неожиданное событие в семье, важное встреча и т.д. Но если количество пациентов, которые не явились к врачу в соответствии с назначенной очередью, превысило 10 %, имеет смысл проверить систему напоминаний пациентам, которую используют в своей работе администраторы клиники. Тем не менее, как показывают исследования в области поведения потребителей, если мы перекладываем ответственность за неявку на приём к врачу на пациента, то мы ставим его в неприятное положение, не дающее ему возможности что-либо предпринять. Поэтому, когда мы делаем напоминания пациентам, стоит добавить в конце одну фразу: "Доктор Кузнецов будет ждать Васе 19.00. Мы просим прийти вовремя. Хорошо?".

5. Опоздания

В рамках своей работы с врачами-стоматологами я обнаружил потрясающие данные - имеются клиники, в которых количество опаздывающих пациентов столь велико, что это влияет на работу клиники в целом. Вместе с тем имеются такие клиники, в которых пациенты почти не опаздывают на приём. В чём здесь причина? Кто виноват в опозданиях пациентов? Если вы зададите этот вопрос сотрудникам клиники, то они, разумеются, скажут, что виноваты сами пациенты. Но как говорится в известной поговорке, верблюду трудно увидеть свой горб.

Истина не слишком лицеприятна - в большинстве случаев, в опозданиях пациентов виноваты сами клиники. Если клиника не относится с уважением к личному времени пациента, то пациент не будет проявлять уважение к рабочему времени клиники. Когда я проводил наблюдения в клинике, которая страдала от высокого процента опозданий, то услышал, как один из пациентов говорит следующее: "Ага, очередь на следующий вторник на 16.30? Хорошо, приду к пяти часам, всё равно здесь всегда принимают не вовремя".

Наши пациенты обычно не опаздывают в кино, поскольку они знают, что фильм начнётся вовремя. В то же время, они придут с опозданием в клинику, в которой, как им известно, их всё равно примут с опозданием. Поэтому, прежде всего, клиника должна приучить пациентов к тому, что их принимают в назначенное им время и только после этого можно требовать от них приходить вовремя. Почему клиникам не удаётся принимать пациентов вовремя? Существуют такие врачи, которые хронически опаздывают на работу. Однако главная причина состоит в том, что в клиниках не ведётся должным образом журнал очередей и назначается на приём очень много пациентов с коротким интервалом времени. При этом, не берётся в расчёт заранее известный факт — всегда будут случаи обращения за первой неотложной помощью, приём пациента может затянутся на большее время, чем это планировалось изначально и т.д. На основании всего вышесказанного, мы предлагаем Вам взять на вооружение следующую стратегию: “Лучше хорошо обслужить 20 пациентов, чем обслужить плохо 24 пациента”. Имеет смысл также постоянно выделять в журнале очередей два “окна" по 20 минут каждое, для того чтобы все опоздания, задержки и случаи первой неотложной помощи поглощались бы этими окнами и не создавали ненужного напряжения в работе клиники, создавая ситуации, при которых клиника не в состоянии принять пациентов вовремя.

Кроме того, если вы не в состоянии принять пациента вовремя, то нужно всегда уведомить его об этом и извиниться перед ним. В современном безумном мире, пациент, который назначил короткий получасовой визит к врачу на 16.30, может договориться на то же время с женой, что заберёт её, чтобы поехать вместе на машине за покупками в супермаркет или пообещать детям забрать их в тот же час с занятий в кружке. Не случайно в комнате ожидания клиники вы увидите нетерпеливых пациентов, которые нервничают, и совершенно справедливо, поскольку их не приняли вовремя. Будет излишним отметить, что опоздания в приёме пациентов способны разрушить любой положительный и профессиональный имидж вашей клиники, который вы смогли создать в глазах ваших пациентов и побудить их перейти лечиться в другую клинику. Кроме того, пациент, который разочарован пренебрежительным отношением клиники к его личному времени, вряд ли согласится заплатить высокую цену за то лечение, которое ему будет предложено.

Тем не менее, если очередь задерживается, можно (и нужно) успокоить пациента. Он в принципе понимает, что возможна задержка в очереди - ведь там, в кабинете, лечат другого человека. Но он действительно проявит понимание, только если его заранее предупредят о том, что его очередь задерживается, и его примут позже назначенного времени. Задачей администратора является поставить в известность пациента, когда он должен зайти на приём и сообщить ему о возможной задержке очереди. Если пациента не могут принять вовремя, администратор должен предупредить его об этом, по крайней мере, за 15 минут до назначенного ему времени: "Виктор Михайлович! Из-за случая оказания неотложной помощи Ваша очередь задерживается примерно на четверть часа”.

Клиника, которая не успокаивает пациента и не извиняется перед ним, показывает, что ей нет дела до его личного времени. Такое обращение пациент не захочет терпеть.

Так что же делать с опоздавшими пациентами? Во-первых, несмотря на то, что вы так долго ждали их, постарайтесь не показывать, что вы на них сердитесь. Вы здесь не для того, чтобы их воспитывать, и они вам ничем не обязаны. Кроме того, вы ведь тоже иногда опаздываете. Во-вторых, не стоит задерживать пациента, прибывшего вовремя, из-за того, что другой пациент опоздал. Опоздавший пациент может понять, почему ему придётся подождать и это возможно научит его тому, что не стоит больше опаздывать. Пациент, пришедший вовремя, не готов понести наказание из-за опоздания кого-то другого, и такое наказание будет по отношению к нему очень несправедливым. Если у вас есть пациенты, которые постоянно опаздывают, то назначайте им очередь на конец рабочего дня.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

В этой книге вы узнаете…
• как правильно позиционировать и как выделить клинику на рынке в условиях острой конкуренции;
• пути и методы привлечения новых пациентов в клинику;
• уникальная методика презентации перед пациентом программ лечения и заключения сделок по большим программам лечения;
• пути и методы правильной организации работы администратора клиники;
• методы сохранения существующих пациентов клиники;
• методы презентации сотрудников клиники перед пациентами;
• как повысить мотивацию среди сотрудников клиники;
• методы по повышению качества обслуживания пациентов;
• коммерческие и организационные аспекты, связанные с продвижением и маркетингом клиники.

Об авторе книги Габриэле Асулине
Габриэль Асулин является консультантом в области маркетинга и владельцем компании «Коммерческие решения для стоматологических клиник». В последние годы Габриэля считают «гуру» в области маркетинга и продвижения стоматологических клиник. Он консультировал сотни стоматологических клиник и разработал эксклюзивную методику, которая успешно применялась во многих стоматологических клиниках по всему миру и в России. Габриэль Асулин – известный лектор, ведущий семинары и мастер-классы по всему миру.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком