Практическое пошаговое руководство по использованию метода эластографии сдвиговой волной для исследования печени с помощью ультразвуковой системы Philips EPIQ. Эластография сдвиговой волной применяется для оценки жесткости тканей печени у пациентов, страдающих циррозом или фиброзом печени.
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии. Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
Лекция для врачей "Диагностики заболеваний печени. Эластография сдвиговой волной - неинвазивный и доступный метод". Лекцию для врачей проводят Шульгина Людмила Эдуардовна, д.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики КГБУЗ "Краевая клиническая больница" (г.Барнаул), профессор Алтайского медицинского университета последипломного образования, врач функциональной и ультразвуковой диагностики; Кривогин Никита Михайлович, специалист по клиническому применению департамента "Ультразвуковые системы" Philips в России и СНГ
Лекция для врачей №1
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Распространённость диффузных заболеваний печени
Шкала METAVIR
Фиброз печени
Фиброз печени - процесс рубцевания накоплением фиброзной ткани с последующим разрушением паренхимы, с терминальной стадией в виде цирроза
Индекс Фиброза
F0: портальный фиброз отсутствует
F1: портальный фиброз без септ
F2: портальный фиброз с небольшим количеством септ
F3: многочисленные септы без цирроза
F4: цирроз
Биопсия печени «Золотой стандарт» в оценке фиброза печени
Золотой Стандарт
Биопсия печени уже несколько десятилетий считается «золотым стандартом» в оценке выявления и стадирования фиброза печени
Необходимость
Важность своевременного выявления, стадирования и контроля лечения в динамике
Недостатки
Инвазивная процедура
Плохая переносимость
Риск осложнений
Вариабельность результатов
Высокая стоимость
Способы неинвазивной оценки жесткости печени
Транзиентная эластография
Эластография сдвиговой волной
Точечная эластография
Двухмерная эластография
Шкала METAVIR
Фиброз печени
Фиброз печени - процесс рубцевания накоплением фиброзной ткани с последующим разрушением паренхимы, с терминальной стадией в виде цирроза
Индекс Фиброза
F0: портальный фиброз отсутствует
F1: портальный фиброз без септ
F2: портальный фиброз с небольшим количеством септ
F3: многочисленные септы без цирроза
F4: цирроз
Преимущества эластографии сдвиговой волной
Легко сочетать с обычным УЗИ
Нет ограничений по ИМТ
Возможность обследования пациентов с асцитом
Визуальный контроль измерений
Снижение операторозависимости
Отсутствие осложнений
Рекомендации по проведению эластографии сдвиговой волной для ультразвуковых аппаратов компании Филипс (Affiniti 70, Epiq 5, Epiq 7)
Технические аспекты эластографии печени сдвиговой волны
Рекомендуется проводить исследование натощак (4-6 ч), вне обострения гепатита
Позиция пациента - лежа на спине или при повороте 30° от кушетки с запрокинутой за голову правой рукой. Датчик расположен в межреберье
Дыхание пациента не глубокое, задержка дыхания при измерении на середине вдоха
Расположение зоны интереса глубже капсулы Глиссона на 1,5-2 см по центральной линии среза в наиболее однородном участке паренхимы печени
Капсула Глиссона должна четко визуализироваться на всем протяжении среза в виде гиперэхогенной линии. Необходимо избегать попадание в срез тени от рёбер
Для получения достоверных результатов количество измерений должно находиться в диапазоне от 10 до 15, а стандартное отклонение и IQ.R к медиане не превышать 30% от основного измерения
Точечная эластография сдвиговой волной
Карта уверенности
Зоны наличия кровотока, зоны пониженной эхогенности, сниженная сила сдвиговой волны, зоны с движением
Двухмерная эластография сдвиговой волной
Карта уверенности
Отчет по эластографии сдвиговой волной
Лекция для врачей №2. "Точечная эластография сдвиговой волной. Опыт клинического применения". Лекцию для врачей проводит Шульгина Людмила Эдуардовна, д.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики КГБУЗ "Краевая клиническая больница" (г.Барнаул), профессор Алтайского медицинского университета последипломного образования, врач функциональной и ультразвуковой диагностики
Руководства и рекомендации
Liver Ultrasound Elastography: An Update to the WFUMB Guidelines and Recommendations, 2018
EFSUMB Guidelines and Recommendation on the Clinical Use of Liver Ultrasound Elastography, Update 2017
Методика выполнения эластографии сдвиговой волной: подготовка пациента
EFSUMB
Исследование должно быть выполнено минимум через 2 часа после приема пищи, необходимо 10-минутное состояние покоя перед исследованием
WFUMB
Исследование должно быть выполнено после 4 часового голодания
Методика выполнения эластографии сдвиговой волной: положение пациента
EFSUMB • Исследование выполняется в положении пациента лежа на спине, с отведением правой руки за голову
WFUMB • Исследование выполняется в положении пациента лежа на спине или с легким поворотом влево, с отведением правой руки за голову для расширения межреберных промежутков
Результаты эластографии сдвиговой волной в положении на левом боку были достоверно выше, чем в положении лежа на спине (5,30±1,40 vs 4,87±0,99 кПа) и разница была статистически значимой
Методика выполнения эластографии сдвиговой волной: положение пациента
Исследование выполняется через правый межреберный доступ в месте расположения лучшего акустического окна
Методика выполнения эластографии сдвиговой волной: область измерения
Адекватное изображение печени в В-режиме является необходимым требованием для эластографии сдвиговой волной
Измерение проводится в V, VIII или VII сегментах печени (EFSUMB)
Наименьший коэффициент вариации (CV=8%) был получен при измерениях, выполненных в сегменте V
Датчик должен быть расположен перпендикулярно капсуле
Методика выполнения эластографии сдвиговой волной: позиционирование контрольного объема
Зона измерения должна быть на 1,5-2 см (WFUMB)/KaK минимум на 1 см (EFSUMB) ниже капсулы печени (для исключения артефакта реверберации)
Оптимальная локация - на глубине 4-4,5 см от поверхности датчика
При позиционировании зоны интереса следует избегать крупных сосудов, желчных протоков и очаговых образований
Исследование выполняется во время задержки дыхания без глубокого вдоха
Методика выполнения эластографии сдвиговой волной: количество измерений
Надежные измерения могут быть получены у >90-95% пациентов
При проведении точечной эластографии сдвиговой волной необходимо провести не менее 10 измерений (рекомендация 12)
Данные, отображаемые на экране, представляются в виде среднего значения и стандартного отклонения
Стандартное отклонение может быть использовано для контроля качества выполненного исследования, оно должно быть <30% от среднего значения
Методика выполнения эластографии сдвиговой волной: оценка результатов измерений
Для оценки полученного результата используется медиана (из 10 измерений средних значений). Соотношение «интерквартильный размах/медиана» должно быть < 30% в кПа и меньше 15% в м/с (WFUMB)
Факторы, влияющие на жесткость печени вне зависимости от наличия фиброза (EFSUMB, 2017)
Нормальные значения
В среднем у здоровых мужчин выше, чем у здоровых женщин
Не зависят от возраста, индекса массы тела
Зависят от глубины расположения контрольного объема: достоверно выше при глубине более 5 см
Жесткость печени повышается
при наличии воспаления в печени (часто, но не исключительно проявляющееся повышением уровня трансаминаз)
при обструктивном холестазе
при остром токсическом гепатите
при хронической сердечной недостаточности
при амилоидозе
при лимфомах
Рекомендация 7 (EFSUMB)
Основные факторы, приводящие к повышению жесткости печени (воспаление в печени с повышением ALT и/или AST более чем в 5 раз, обструктивный холестаз, хроническая сердечная недостаточность, острый гепатит, инфильтративные заболевания печени), должны быть исключены перед проведением исследования и/или должны быть приняты во внимание при интерпретации результатов
Сопутствующие состояния, влияющие на результат исследования
Пороговые значения жесткости печени
Значимость точечной эластографии (pSWE) и двумерной эластографии (2D-SWE) при вирусных гепатитах С и В (EFSUMB, 2017)
pSWE и 2D-SWE могут быть использованы в качестве метода выбора в оценке тяжести фиброза у пациентов с гепатитом С. Методы лучше всего работают в отношении исключения цирроза печени (Рекомендация 17, 18)
Эластография сдвиговой волной не рекомендуется для мониторирования изменений степени фиброза во время противовирусного лечения гепатита С (Рекомендация 19)
Изменения показателей эластографии после успешного противовирусного лечения гепатита С не должны влиять на стратегию ведения пациентов (например, контроль за возникновением ГЦК у пациентов группы риска) (Рекомендация 20)
pSWE и 2D-SWE полезны у пациентов с гепатитом В для выявления цирроза печени (Рекомендация 23, 24)
Изменения показателей эластографии при лечении гепатита В не должны влиять на стратегию ведения пациентов например, контроль за возникновением ГЦК у пациентов группы риска) (Рекомендация 25);
Значимость транзиентной эластографии (ТЕ) точечной эластографии (pSWE) и двумерной эластографии (2D-SWE) при других заболеваниях печени (EFSUMB, 2017)
ТЕ может быть использована для исключения цирроза при неалкогольной жировой болезни печени) (Рекомендация 26)
ТЕ быть использована для исключения цирроза у пациентов с алкогольной болезнью печени, при отсутствии острого алкогольного гепатита (Рекомендация 27)
ТЕ полезна для выявления пациентов с высокой вероятностью наличия клинически значимой портальной гипертензии (Рекомендация 28)
ТЕ в комбинации с количеством тромбоцитов полезна для исключения варикозно расширенных вен пищевода, требующих лечения (Рекомендация 29)
pSWE и 2D-SWE рассматриваются для диагностики всех перечисленных заболеваний, но не даются рекомендации ввиду недостаточной доказательной базы
Оценка жесткости печени при использовании метода 2D-SWE статистически значимо отличалась от таковой при использовании метода pSWE|(2.1±0.6 m/sec vs. 1.9±0.6 m/sec, Р<0.001) (n=49)
Пациентка Д., 35 лет., Ds: вирусный гепатит С
Воспроизводимость метода эластографии сдвиговой волной. Результаты измерений и пороговые значения, полученные при эластографии сдвиговой волной различаются у разных фирм-производителей ультразвукового оборудования
Воспроизводимость метода точечной эластографии сдвиговой волной (pSWE)
Ограничения: невозможно получить адекватное изображение для измерений - 10% (EFSUMB, 2017)
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии. Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
Лекция для врачей "Эластометрия печени" Лекцию для врачей проводит Заведующий кафедрой фундаментальной медицины Медицинского института БФУ имени Канта профессор В. А. Изранов.
Вступление к лекции
Разница между эластографией и эластометрией?
Эластометрия
Эластометрия – нетравматичная методика, при которой исследуются эластичные ткани. Для этого используется прибор Фиброскан. Он позволяет измерить эластичность или плотность печени, по которой становится понятна тяжесть фиброза.
Эластометрия печени – комфортная для пациентов процедура, а по простоте она приравнивается к УЗИ. При этом стандартная диагностика, а именно биохимия, зачастую не показывает реальную форму заболевания. Из-за невозможности точно установить диагноз подбирается неподходящее лечение. В результате можно упустить момент. Если болезнь затянется, появится риск развития цирроза, который неизлечим и приводит к летальному исходу.
Показания к исследованию
Эластометрию назначают при всех болезнях, при которых возможны фиброзные изменения. Среди них:
Еще исследование проводится при подозрении на генетические патологии, включая синдром Жильбера, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова. Кроме того, оно показано людям старше 40 лет для профилактики проблем с печенью.
Суть метода
Эластометрия проводится при помощи аппарата «Фиброскан». Длительность процедуры – 10-15 мин., в ходе которых исследуются печеночные ткани, обладающие эластичностью. Данный параметр называется плотностью и измеряется в кПа (кило-паскалях).
При исследовании определяется скорость прохождения звуковых волн через печеночные клетки. Чем сильнее выражен фиброз, тем быстрее проходят волны. Предельные показания – от 2,5 до 7,5 кПа, при этом высокие значения указывают на большую жесткость тканей органа.
Если печень здорова, показатель меньше 7кПа. По статистике, у 85% больных хроническим гепатитом C с превышением показателя в 7 кПа фиброз печени. Цирроз подтверждается у более 90% пациентов с показателем эластометрии от 14 кПа.
Фиброскан
Принцип работы аппарата Фиброскан основан на технологии контролируемой импульсной вибрационной эластографии, которая защищена международными патентами. Аппаратный и компьютерный блоки располагаются в корпусе-стойке, где есть и сенсорный монитор.
Фиброскан оснащен датчиками S+, M+ и XL+, работающими на разных частотах. При нажатии на кнопку электродинамический вибратор совершает колебания фиксированной частоты. Они вырабатывают сдвиговую волну, когда УЗ-сенсор соприкасается с кожей. Эта волна распространяется через кожу и подкожные ткани, достигая печени. Скорость измеряет УЗ-сенсор, излучающий сигнал на определенную глубину. Излученный сигнал отражается от сдвиговой волны, а по разнице частот определяется скорость сдвиговой волны. В итоге за 3-5 мин. устанавливается степень печеночного фиброза и стеатоза.
Расшифровка результатов
Метод фибросканирования измеряет плотность паренхимы в кПа:
5,8 и меньше – печень здорова; 5,9-7,2 – начальная степень фиброза, рекомендовано проводить обследования раз в год; 7,3-9,5 – фиброз прогрессирует; 9,6-12,5 – явно выраженный фиброз; 12,6 и более – цирроз, гепатоциты почти во всем органе замещены соединительной тканью.
Эластография
Печеночная эластография (УЗИЭ) выполняется в режимах УЗ-исследования и оценки плотности тканей органа. Есть 2 способа ее проведения:
Динамический
Используются УЗ-волны и надавливание на печень – своеобразная пальпация границ органа. Это позволяет установить стадию хронического процесса, степень воспаления, объемы фиброзных рубцов.
Компрессионный (в режиме реального времени). За определенный промежуток времени измеряется плотность фиброзных тканей и определяется ее цветовое сопряжение, где красный соответствует жесткости, а синий – мягкости.
Показания
Эластография проводится по тем же показаниям, что и эластометрия. Однако она назначается, когда «слепой» метод может привести к ошибочным результатам:
Эластография требует подготовки. За 2-3 ч. до диагностики нельзя ничего есть и пить. Если на животе есть пирсинг, его лучше снять.
В медицинском кабинете пациента укладывают на кушетку с поднятой над головой правой рукой. Затем специалист наносит гель на подреберье и начинает процедуру, используя датчик ультразвука. От него ощущается легкая вибрация. Эластография занимает до 10 мин. Аппарат сам обработает информацию и выдаст результаты.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Фибро (эластометрия) печени
Составляющие ультразвукового метода исследования
1) Эхография (метод визуального изучения органов и тканей)
2) Допплерография (метод оценки движения жидкостей и тканей in vivo)
3) Эластография (метод качественного и количественного анализа механических свойств тканей с помощью модуля (показателя) упругости Юнга)
Томас Юнг английский учёный широкого профиля:
Физик, астроном (один из создателей волновой теории света, ввёл понятие механической энергии и представление о модуле упругости)
врач (впервые описал явление астигматизма)
астроном, филолог и востоковед (ввёл понятие «индоевропейские языки»). Полиглот — владел 13 языками
Учёный секретарь Королевского общества по переписке с заграницей (1804— 1829). В 1801—1803 годах был профессором Королевского института в Лондоне. С 1818 года — секретарь Бюро и редактор «Морского альманаха». Иностранный член Французской академии наук (1827) и Шведской королевской академии наук (1828)
Занимаясь египтологией, вплотную подошёл к расшифровке древнеегипетской иероглифики, в англоязычном мире именно Юнг, а не Шампольон, считается дешифровщиком египетского письма
За широту интересов и фундаментальность вклада в науку биограф Эндрю Робинсон охарактеризовал Юнга как «последнего человека, который знал всё»
Эластография сдвиговой волны (Shear Wave Elastography, SWE)
Классификационная схема эластографических методов исследования
ARFI - эластография ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) - технология создания сдвиговых волн, использующая радиационное давление (силу) сфокусированного ультразвукового импульса ARFI — Acoustic Radiation Force Impulse pSWE - point Shear Wave Elastography
ARFI — Acoustic Radiation Force Impulse
pSWE - point Shear Wave Elastography
Физические основы ARFI- и SWE-эластографии
Различные виды УЗ систем для эластографии сдвиговой волны
Исследования с помощью ARFI полностью подтвердили отчетливую закономерность увеличения скорости сдвиговой волны у пациентов с фиброзом (1,46 м/с) и циррозом печени (2,55 м/с) по сравнению с контрольной группой (1,09 м/с), подчеркивая корреляцию с результатами исследований, выполненных с помощью транзиентной эластографии.
Клиническое применение методики эластометрии Virtual Touch Tissue Quantification
Факторы, влияющие на воспроизводимость метода:
Выраженное движение тканей (дыхательные экскурсии\ сердцебиение)
Затухание сигнала (влияние глубины - до 6 см от поверхности датчика)
Глубина расположения ROI (зоны интереса)
Неадекватное УЗ окно (при узких межреберьях)
Сосуды по ходу УЗ-луча
Для оптимальных результатов:
Правая доля вне крупных сосудов и эффекта сердечных сокращений (оптимально 8 сегмент)
Исключать выскакивающие значения
Минимизировать дыхание
Оптимальные доступ- межреберный, правая доля
Избегать субкостальный доступ
Избегать исследование левой доли вследствие влияния сердечных сокращений
Факторы, влияющие на надежность измерений при SWE I. Ультразвуковая аппаратура Показано, что скорость сдвиговой волны (ССВ), измеренная с использованием различной ультразвуковой аппаратуры на мягком фантоме достоверно различается (Dillman JR, Chen S, Davenport MS et al., 2015). Используемый датчик и глубина измерения ССВ также оказывают влияние на результаты измерения ССВ.
II. Техника исследования
1. Положение пациента - на спине с отведенной правой рукой для расширения межреберий
2. Межреберный доступ (субкостальный не рекомендуется в связи с высокой вариабельностью - результатов измерения ССВ). Рекомендуется перпендикулярное положение датчика относительно поверхности печени
3. Глубина исследования: 1-2 см от капсулы печени и 3-5 см от поверхности датчика
III. Область исследования внутри печени. Оптимальным является V сегмент
ARFI: проблемы протоколирования
Процесс выбора участка измерения ARFI
Аппарат FibroScan (Echosens, Франция)
Интерфейс монитора УЗ аппарата FibroScan (Echosens, Франция)
Левое окно (□) демонстрирует режим движения волны во времени (time motion -ТМ), среднее окно ( ) отображает А-режим (амплитудный), правое окно ( ) является эластограммой, представляющей изображение в М-режиме, которое демонстрирует аксиальное смещение ткани печени как функцию глубины (ось Y) от времени (ось X). Угол наклона белой пунктирной линии в окне эластограммы возрастаете увеличением жесткости печени. Полученное значение 5,2 кПа (□) соответствует диапазону нормы
Межквартильный диапазон (IQ.R) равен 0,3, отношение межквартильный диапазон/медиана составляет 5%. Это подтверждает, что все 10 проведенных измерений имеют высокое качество. Параметр контролируемого затухания (controlled attenuation parameter - САР) является мерой затухания ультразвука, что соответствует уменьшению амплитуды ультразвуковых волн по мере прохождения через ткань печени. В данном примере САР составляет 198 дБ/м, что соответствует диапазону нормы
Шкала нормативных значений ТЭ
Шкала нормативных значений METAVIR
Стадии фиброза по METAVIR
Двухмерная эластография сдвиговой волны 2D SWE - two dimensional shear wave elastography
Экранный интерфейс
2D SW Elastography
Процесс выбора и подготовки зоны интереса для 2D SWE печени
Зона интереса выбирается
в бессосудистом участке печени
не глубже 6 см от датчика
при оптимальной визуализации в В-режиме
Результаты измерения ССВ методом "One Shot"
Граничные значения жесткости печени для ТЕ (cut-off значения)
Отчет по результатам измерения в 10 областях измерения
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии. Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
С 1 января 2021 года аккредитация, как система подтверждении медицинской квалификации, станет обязательной для всех работников медицинской и фармацевтической сферы деятельности.
Минздрав утвердил три вида аккредитации: первичную, первичную специализированную и периодическую. Первичную аккредитацию проходят специалисты, которые завершили основные образовательные программы высшего и среднего медобразования. Первичная специализированная аккредитация нужна тем врачам, которые прошли ординатуру или профпереподготовку. Ее также пройдут медработники с дипломами, полученными за рубежом. Периодическая аккредитация предназначена для специалистов, которые раз в пять лет должны подтверждать квалификацию. Ее медработники смогут проходить с 2021 года. Чтобы пройти периодическую аккредитацию, медработники должны участвовать в программе НМО и набирать часы обучения.
С 1 января 2020 года проходить аккредитацию будут:
- медработники, которые получат в 2020 году и позже высшее образование (ординатура, бакалавриат) по направлению "Здравоохранение и медицинские науки",
- медики, которые в 2020 году успешно закончат курсы по дополнительному профессиональному образованию, завершат переподготовку по новой специальности.
Для некоторых специалистов Минздрав перенес аккредитацию с 2020 года на 2021 год. Это медики с иностранным дипломом, работники с немедицинским образованием и врачи, которые окончили магистратуру.
Первичная и специализированная аккредитация врачей включает 3 этапа: тесты, оценка практических навыков на симуляторе, решение ситуационных задач. Проходить их надо по порядку. Каждый этап можно сдавать три раза.
Самый первый этап экзаменационной процедуры на аккредитации - это тестирование. Тестовые задания комплектуют для каждого специалиста автоматически путем случайной выборки заданий из единой базы оценочных средств. Базу формирует методический центр аккредитации. В тесте содержится 60 вопросов. Пройти тест нужно за 1 час. Врачи, у которых есть проблемы со зрением, могут отвечать на вопросы теста в течение 2 часов. Все тесты проводят на компьютере. Результаты тестирования формируются автоматически в процентах правильных ответов от общего количества тестовых заданий. После завершения тестирования специалист увидит процент правильных ответов. Успешно пройденным считается тест с 70 % и более правильных ответов.
После тестирования специалиста допустят ко второму этапу аккредитации, где будут оценивать его практические навыки. Оцениваются пять практических навыков и умений у врачей и одно - у лиц со средним медицинским образованием. Задания формируют автоматически из единой базы оценочных средств. Оценку проводят в симулированных условиях. Врачам - 10 мин на одно практическое задание, среднему медперсоналу - 30 мин. Правильность выполнения практических заданий оценивают члены аккредитационной подкомиссии, которые заполняют оценочные листы. Результаты формируются автоматически с указанием процента правильно выполненных практических действий от общего количества практических действий: "сдано" - 70 % и более.
Решение ситуационных задач. Задачи для врачей находятся автоматически путем случайной выборки из единой базы оценочных средств. В каждой задаче 12 вопросов. На подготовку отводится 60 мин. Решения задач оценивают члены аккредитационной подкомиссии. Они одновременно заслушивают и определяют, правильно ли ответил врач. На это отводится не более 30 минут. Результат решения ситуационных задач будет зависеть от процента правильных ответов на вопросы, а не от количества решенных задач. Этап сдан, если медработник правильно ответил на 17 и более вопросов.
Для периодической аккредитации специалист формирует портфолио самостоятельно. Обучение по программам повышения квалификации, стажировки, участие в научно-практических и иных мероприятиях нужно подтвердить документами (дипломами, свидетельствами, удостоверениями, сертификатами участника и проч.). Аккредитационная подкомиссия принимает решение: "сдано" или "не сдано". Определяет, соответствует ли уровень квалификации и дополнительного профобразования врача нормативным требованиям.
Если врач сдал все этапа - он получает свидетельство не позднее чем через 30 календарных дней с момента, когда аккредитационная комиссия подписала протокол заседания.
Если с первой попытки пройти какой-либо этап аккредитации не удалось, то медработник может представить в комиссию заявление о его пересдаче. В заявлении указывают, какой именно этап не был пройден. На пересдачу каждого этапа дается три попытки. Подать заявление можно в течение 5 рабочих дней с момента, когда этап признали непройденным. В противном случае аккредитационная подкомиссия признает, что медработник не прошел аккредитацию специалиста.
Непрерывное медицинское образование.
НМО - непрерывное медицинское образование требуется для прохождения периодической аккредитации.
Согласно приказа Министерства здравоохранения 1043н от 22.12.2017 г. (о непрерывном медицинском образовании) с 2021 года все медработники, которым необходимо подтвердить сертификат, должны будут пройти аккредитацию.Так как аккредитацию надо проходить каждые 5 лет, то с 2021 года по 2025 год все медработники уже должны пройти аккредитацию. Если периодическую аккредитацию надо проходить с 2021 года, то участвовать в НМО и набирать баллы надо раньше, что собрать необходимые 250 баллов и быть допущенным к процедуре аккредитации. В 2021 году периодическую аккредитацию пройдут те специалисты, у которых срок действия сертификата истек и которые уже накопили 250 баллов. Если специалист по каким-то причинам не хочет проходить аккредитацию, то он может по-прежнему получить сертификат до 1 января 2021 года и продолжать работать по нему весь срок действия документа, т.е. 5 лет. Через 5 лет срок действия сертификата закончится и придется проходить процедуру аккредитации. С 2021 года сертификаты выдаваться больше не будут.
Медработники обязаны самостоятельно вступить в систему непрерывного медобразования (НМО), т.е. зарегистрироваться на официальном портале и проходить обучение:
- пройти регистрацию на интернет-ресурсе edu.rosminzdrav.ru
- выбрать программу обучения из перечня
- подать предварительную заявку на зачисление на обучение согласно выбранной программе
- согласоватьтему учебной программы, место и сроки обучения с главным врачом медицинской организации
- подать на имя главного врача заявление на прохождение обучения. К заявлению приложить распечатанный экземпляр предварительной заявки.
Чтобы обучаться, сотрудник подает заявку, а образовательная организация включает его в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации. После этого в медорганизацию приходит путевка с индивидуальным кодом подтверждения. Медорганизация заключает с образовательным учреждением договор на обучение сотрудника по дополнительной профессиональной образовательной программе.
Незаконно принуждать врачей оплачивать обучение, если цель учебы - получить свидетельство об аккредитации. У работника есть право на профпереподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя (п.2 ч.1 ст.72 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Обучение персонала входит в обязанность медорганизации. Эту обязанность устанавливают две нормы: п.8 ч.1 ст.79 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ и ч.4 ст.196 ТК. Обучение сотрудников можно оплатить за счет средств территориального Фонда ОМС, если у медорганизации подписан договор со страховой компанией на оказание и оплату медпомощи по ОМС на текущий финансовый год (ст.39 ФЗ от 29.11.2010 №326).
При этом Минздрав на официальном сайте, посвященном аккредитации, пояснил, что врачи могут сами оплачивать обучение. Это касается случаев, когда врач не работает в медорганизации, а его сертификат или свидетельство об аккредитации уже недействительны.
Недопустимо требовать от медицинского специалиста учиться в свободное от работы время. Учеба в системе НМО может проходить в рабочее время с отрывом либо без отрыва от работы. Врач должен написать на имя руководителя заявление, а руководитель обязан его отпустить на учебу.
Руководство содержит перечень станций ОСКЭ (объективного структурированного клинического экзамена) для проверки освоения трудовых функций профессионального стандарта при первичной аккредитации врачей — терапевтов, врачей общей практики. Станции — Базовая сердечно-легочная реанимация взрослых и Экстренная медицинская помощь включена в перечень станций для врачей всех специальностей.
Книга содержит тестовые вопросы для подготовки к аккредитации врачей по терапии. вопросы сгруппированы по разделам. Также в книгу включены тесты для присвоения высшей квалификационной категории по терапии. Книга будет полезна при прохождении первичной аккредитации врачей при подготовке для присвоения категории.
С 2021 года начнут действовать новые правила аккредитации медработников. Аккредитация медицинских выпускников 2020 и 2021 года — обязательное условие работы в учреждениях здравоохранения для новых специалистов. Зачисление в ординатуру или трудоустройство в медучреждение станет невозможно без соответствующего документа. При этом результаты вступительных экзаменов в ординатуру не учитываются во время сдачи аккредитации.
Выделены три вида аккредитации, обязательные для определенных групп медработников.
1. Первичная аккредитация - обязательная для выпускников медицинских вузов и колледжей.
2. Первичная специализированная аккредитация - обязательна для следующих уровней подготовки:
- ординатура
- программы профессиональной переподготовки
- при завершении немедицинского образования
- после получения образования на территории иностранного государства
3. Периодическая аккредитация - обязательна для всех медработников каждые 5 лет
Какие документы необходимы при подачи на аккредитацию?
1. Для первичной аккредитации необходимы следующие документы:
- заявление о допуске
- копия паспорта
- копия документов об образовании
- копия СНИЛС
2. Для первичной специализированной и периодической аккредитации необходимы следующие документы:
- заявление
- копия паспорта
- портфолио за последние 5 лет
- копии документов, подтверждающих содержание портфолио
- копия свидетельства об аккредитации или сертификата специалиста
- копия документов об образовании
- копия трудовой книжки
- копия СНИЛС
- копия документа о признании иностранного диплома на территории РФ
- заключение о соответствии уровня образования, полученном в иностранном государстве, требованиям к образованию в РФ.
Для успешной сдачи аккредитации медработник должен пройти следующие этапы:
1.Для первичной аккредитации:
- тестирование
- оценка практических навыков в условия симулятора
- решение ситуационных задач
2.Для первичной специализированной аккредитации:
- тестирование
- оценка практических навыков в условия симулятора и решение ситуационных задач
3. Для периодической аккредитации:
- оценка портфолио
Минздрав в конце 2020г составил проект Положения об аккредитации медицинских работников и вынес его на рассмотрение. Документ разом отменяет 6 ранее изданных распоряжений и вводит новые правила проведения оценки специалистов с учётом действующих в стране ограничений. Результат прохождения каждого этапа аккредитации оценивается как "сдано" или "не сдано". Аккредитируемый допускается к следующему этапу аккредитации специалиста только после успешной сдачи предыдущего этапа.
При прохождении аккредитации специалиста в помещении аккредитационного средства аккредитируемым запрещается иметь при себе и использовать средства связи.
Тестирование проводится с использованием тестовых заданий, комплектуемых для каждого аккредитируемого автоматически путем случайной выборки заданий из единой базы оценочных средств. При этом общее количество тестовых заданий - не менее 60. Результат тестирования формируется автоматически с указанием процента правильных ответов от общего количества тестовых заданий. На основании результата тестирования оценивается прохождение данного этапа аккредитации как:
- "сдано" - при результате 70% и более правильных ответов от общего числа тестовых заданий
- "не сдано" - при результате 69% или менее правильных ответов от общего числа тестовых заданий
Оценка практических навыков в симулированных условиях, в том числе с использованием симуляционнго оборудования (тренажеров. манекенов) и привлечением стандартизированных пациентов, проводится путем оценивания правильности и последовательности выполнения аккредитируемым практических заданий. На выполнение одного практического задания аккредитируемому, имеющему высшее медицинское или высшее фармацевтическое образование, должно отводиться не менее 10 мин; аккредитируемому, имеющему среднее медицинское или среднее фармацевтическое образование - 30 мин.
На основании результата выполнения практических заданий оценивается прохождение данного этапа аккредитации как:
- "сдано" - при результате 70% и более правильных ответов по каждому выполненному практическому заданию
- "не сдано" - при результате 69% или менее по одному из выполненных практических заданий.
Решение ситуационных задач проводится путем ответов аккредитуемого на 12 вопросов, содержащихся в ситуационных задачах. Общее количество ситуационных задач, а также время, отводимое аккредитуемому на их решение, устанавливается для каждой медицинской и фармацевтической специальности Координационным советом по предложению Методического центра.
На основании результата решения ситуационных задач оценивается прохождение данного этапа аккредитации как:
- "сдано" - при результате 70% и более правильных ответов от общего количества ответов при решении ситуационных задач.
- "не сдано" - при результате 69% или менее правильных ответов от общего количества ответов при решении ситуационных задач.
Суммарное число практических заданий и ситуационных задач (практико-ориентированный этап) для каждой медицинской или фармацевтической специальности должно быть не менее 5. Независимо от количества практических заданий и ситуационных задач, включенных в практико-ориентированный этап, результаты выполнения практических заданий и решения ситуационных задач являются равнозначными при проведения оценивания результатов выполнения прктико-ориентированного этапа.
Портфолио формируется аккредитуемым самостоятельно в соответствии с приложением №2 к новому положению Минздрава. Для этого может быть использован личный кабинет на портале НМО. Изложенную в портфолио информацию (профессиональные достижения медработника) заверяет руководитель мед.организации по последнему месту работы аккредитуемого и включают:
- отчет о профессиональной деятельности аккредитуемого, содержащий анализ профессиональной деятельности аккредитуемого за последние пять лет, в том числе описание выполненных работ, сведения о награждении за трудовые заслуги (государственными, ведомственными, региональными наградами) (при наличии), выводы о своей профессиональной деятельности и предложения по ее совершенствованию;
- протокол оценки индивидуальных профессиональных достижений (приложение № 3 к настоящему Положению)
-иные сведения о профессиональных достижениях аккредитуемого, диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук по медицинской или фармацевтической специальности, наличие опубликованных статей в профильном научном журнале.
Протокол оценки заполняется руководителем (заместителем руководителя) медицинской, фармацевтической или иной организации по последнему месту работы аккредитуемого (при наличии) посредством начисления баллов за каждый из следующих показателей профессиональной деятельности аккредитуемого:
- выполнение должностных обязанностей в соответствии с трудовыми функциями профессионального стандарта;
- стремление к профессиональному совершенствованию и овладению новыми профессиональными навыками;
- наличие государственных, ведомственных, региональных наград за трудовые заслуги
- оказание помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи;
- отсутствие дисциплинарных взысканий.
Протокол оценки заполняется и сведения об индивидуальных профессиональных достижениях заверяются руководителем профессиональной некоммерческой организации, указанной в части 3 статьи 76 Федерального закона № 323-ФЗ23 в случаях, если аккредитуемый является:
- временно не работающим;
- руководителем медицинской, фармацевтической или иной организации, в том числе индивидуальным предпринимателем.
Максимально возможный балл за каждый из показателей протокола оценки равен 1 и означает удовлетворенность руководителя медицинской, фармацевтической или иной организации оцениваемым показателем профессиональной деятельности аккредитуемого.
Минимальный балл за каждый из показателей протокола оценки равен 0 и означает полную неудовлетворенность руководителя медицинской, фармацевтической или иной организации оцениваемым показателем профессиональной деятельности аккредитуемого.
По результатам начисления баллов за каждый из показателей протокола оценки руководителем (заместителем руководителя) медицинской, фармацевтической или иной организации выставляется суммарная оценка, исходя из следующих критериев:
0-1 баллов неудовлетворительно
2 балла удовлетворительно
3 балла хорошо
4-5 баллов отлично
Оценивание портфолио осуществляется путем начисления баллов за каждый показатель без непосредственного взаимодействия с аккредитуемым.
Сведения об индивидуальных профессиональных достижениях
а) суммарная оценка протокола оценки
неудовлетворительно 0 баллов
удовлетворительно 10 баллов
хорошо 20 баллов
отлично 30 баллов.
Часы обучения, которые зафиксированы на портале НМО, переведут в баллы. Например, за прослушанный курс длительностью от 6 до 14 часов начислят от 2 баллов, за прохождение программы свыше 71 часа — до 20 баллов. Дополнительные баллы поставят за количество рабочих лет, за которые внесена информация в портфолио:
два года 3 балла
три года 6 баллов
четыре года 9 баллов
пять лет 10 баллов
Учет критериев оценивания портфолио по каждому из показателей осуществляется один раз с однократным начислением соответствующего ему количества баллов.
Максимально возможное количество баллов за оценку портфолио составляет 100 баллов.
Результат оценивания портфолио формируется с использованием подсистемы «Аккредитация специалистов» ИС НМО автоматически на основании процента полученных баллов (1 балл равен 1 проценту) от максимально возможного количества баллов за оценку портфолио.
По результатам оценивания портфолио аккредитационная подкомиссия принимает одно из следующих решений:
- «сдано» при результате 70 % и более набранных баллов за оценку портфолио от максимально возможного количества баллов за оценку портфолио;
- «не сдано» при результате 69 % и менее набранных баллов за оценку портфолио от максимально возможного количества баллов за оценку портфолио.
Аккредитуемый признается не прошедшим этап первичной аккредитации специалиста или первичной специализированной аккредитации специалиста в следующих случаях:
- неявка для прохождения этапа аккредитации специалиста;
- результат прохождения этапа аккредитации специалиста оценивается аккредитационной подкомиссией как «не сдано»;
Аккредитуемый, признанный не прошедшим этап первичной аккредитации специалиста или первичной специализированной аккредитации специалиста, в целях повторного прохождения указанного этапа представляет в аккредитационную подкомиссию заявление с указанием непройденного этапа аккредитации специалиста в течение 5 рабочих дней со дня размещения протокола заседания аккредитационной подкомиссии.
На основании представленного заявления аккредитационная подкомиссия принимает решение о повторном прохождении аккредитуемым этапа аккредитации специалиста.
Аккредитуемый, не подавший заявление о повторном прохождении этапа первичной аккредитации специалиста или первичной специализированной аккредитации специалиста, либо признанный 3 раза не прошедшим соответствующий этап аккредитации специалиста, признается аккредитационной подкомиссией не прошедшим аккредитацию специалиста.
В случае наличия аккредитуемого, получившего по результатам оценки портфолио оценку «не сдано», аккредитационная подкомиссия формирует отдельный протокол с указанием такого аккредитуемого и в течение 2 рабочих дней со дня подписания указанного протокола направляет аккредитуемому заключение по результатам оценки портфолио, содержащее рекомендации по осуществлению мер, необходимых для успешного прохождения периодической аккредитации специалиста.
Аккредитуемый осуществляет корректировку портфолио с учетом рекомендаций и представляет его в аккредитационную подкомиссию для проведения повторной оценки в срок не более 30 рабочих дней. Аккредитационная подкомиссия в течение 10 рабочих дней со дня получения портфолио проводит его оценку. В случае если по итогам проведения повторной оценки портфолио аккредитационная подкомиссия принимает решение как «не сдано» или в случае непредставления корректированного портфолио в установленный срок, аккредитуемый признается не прошедшим периодическую аккредитацию специалиста.
Аккредитуемый, повторно не прошедший первичную или первичную специализированную аккредитацию специалиста для последующего допуска к аккредитации специалиста представляет в аккредитационную подкомиссию документы, не ранее, чем через 11 месяцев со дня признания его таковым.
Сведения о лицах, признанных прошедшими аккредитацию специалиста, вносятся Министерством здравоохранения Российской Федерации в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения в соответствии со статьей 93 Федерального закона № 323-ФЗ24.
По заявлению лица, прошедшего аккредитацию специалиста, ему выдается выписка о наличии в ЕГИСЗ данных, подтверждающих факт прохождения указанным лицом аккредитации специалиста, и (или) свидетельство об аккредитации специалиста на бумажном носителе.
Руководство содержит перечень станций ОСКЭ (объективного структурированного клинического экзамена) для проверки освоения трудовых функций профессионального стандарта при первичной аккредитации врачей — терапевтов, врачей общей практики. Станции — Базовая сердечно-легочная реанимация взрослых и Экстренная медицинская помощь включена в перечень станций для врачей всех специальностей.
Книга содержит тестовые вопросы для подготовки к аккредитации врачей по терапии. вопросы сгруппированы по разделам. Также в книгу включены тесты для присвоения высшей квалификационной категории по терапии. Книга будет полезна при прохождении первичной аккредитации врачей при подготовке для присвоения категории.
