Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), разработанная Союзом реабилитологов России, применима как для взрослых, так и детей.
Градации оценки
Описание статуса
0
Нет симптомов.
1
Отсутствие значимых нарушений жизнедеятельности, несмотря на имеющиеся симптомы заболевания;
Может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни;
Тратит столько же времени на выполнение дел, как и раньше до болезни.
2
Легкое нарушение функций жизнедеятельности.
• Не может выполнять ту активность, которая была до заболевания (вождение автомобиля, чтение, письмо, танцы, работа и др.), но может справляться со своими делами без посторонней помощи;
• Может самостоятельно за собой ухаживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит простую еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается);
• Не нуждается в наблюдении;
• Может проживать один дома от недели и более без помощи.
3
Нарушение жизнедеятельности, умеренное по своей выраженности.
• Может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
• Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности;
• Нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборке дома, поход в магазин за покупками;
• Нуждается в помощниках при ведении финансовых дел;
• Может проживать один дома без помощи от 1 суток до 1 недели.
4
Выраженное нарушение проявлений жизнедеятельности.
• Не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
• Нуждается в помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.;
• В обычной жизни нуждается в ухаживающем, или того, кто находится рядом;
• Может проживать один дома без помощи до 1 суток.
5
Грубое нарушение процессов жизнедеятельности.
• Пациент прикован к постели, могут быть недержание кала и мочи;
• Не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
• Нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.
• Нуждается в ухаживающем постоянно (и днем, и ночью);
• Не может быть оставлен один дома без посторонней помощи.
6
Нарушение жизнедеятельности крайней степени тяжести
• Хроническое нарушение сознания: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; сохранены фазы сна и бодрствования; пациент может находиться в условиях специального ухода реанимационного отделения;
• Нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в специализированном реанимационном отделении.
При оценке 0 – 1 балла по ШРМ пациент не нуждается в медицинской реабилитации;
при оценке 2 – 3 балла пациента получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара;
при оценке 4 – 6 баллов медицинская реабилитация осуществляется в стационарных условиях.
Также при оценке 2 – 5 баллов по ШРМ пациенту может оказываться медицинская реабилитация в амбулаторных условиях.
циклические тренировки на прикроватном велотренажере
ингаляцию с применением препаратов, облегчающих восстановление функции легких
дыхательные упражнения с удлиненным форсированным выдохом
мобилизацию грудной клетки и ребер - массаж, физиотерапия, а также специальные упражнения;
упражнения, развивающие силу и выносливость ведущих мышечных групп, цель - вернуть физическую форму, которая была до заболевания. При сохранении слабости проводят специальную физиотерапию. Рекомендуется и психологическая коррекция, и психотерапия - специалист помогает избежать постстрессовых расстройств.
аэробные тренировки (кислородная поддержка в случае необходимости). Рекомендована ходьба на дорожке велотренажер, прогулки на свежем воздухе
тренировки с отягощениями под наблюдением реабилитолога (а потом - самостоятельно), восстанавливающие мышцы
На этом этапе пациенту показывают дыхательные и физические упражнения, объясняют важность реабилитации. Обучение можно проводить с использованием видео- и телемедицинских технологий
Этап 2: в круглосуточном отделении медицинской реабилитации.
Этап включает в себя:
ингаляцию с применением препаратов, облегчающих восстановление функции легких
дыхательные упражнения с удлиненным форсированным выдохом
мобилизацию грудной клетки и ребер - массаж, физиотерапия, а также специальные упражнения
упражнения, развивающие силу и выносливость ведущих мышечных групп, цель - вернуть физическую форму, которая была до заболевания. При сохранении слабости проводят специальную физиотерапию.
Рекомендуется и психологическая коррекция, и психотерапия - специалист помогает избежать постстрессовых расстройств.
Этап 3: в отделении медицинской реабилитации дневного стационара или поликлиники (а также на дому)
Этап включает в себя:
аэробные тренировки (кислородная поддержка в случае необходимости). Рекомендована ходьба на дорожке, велотренажер, прогулки на свежем воздухе
тренировки с отягощениями под наблюдением реабилитолога (а потом - самостоятельно), восстанавливающие мышцы
Врач не только проводит занятия в дневном стационаре или дистанционно, но и мотивирует пациентов самостоятельно заниматься дома
Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в их изоляции в течение 14 дней после выписки с этапа первичной помощи. Это оптимальное время для проведения телереабилитационных занятий
Прохождение 3-го этапа медицинской реабилитации рекомендовано следующим пациентам с COVID-19:
по критериям для 3-го этапа, но имеющим возможность безопасно получать дистанционную реабилитацию
подписавшим информированное добровольное согласие на амбулаторное и/или дистанционное лечение
Рекомендуется, насколько это возможно, технологически заменить 3-й этап оказания помощи пациентам с СOVID-19 в условиях дневных стационаров амбулаторных медицинских организаций на дистанционные занятия с применением телемедицинских технологий.
Аэробные нагрузки продолжительностью 20– 30 мин должны производиться 3 раза/нед на протяжении 8–12 нед. Интенсивность и вид аэробной тренировки (с постоянной нагрузкой или интервальная тренировка) должны подбираться индивидуально с учетом состояния пациента и его физических возможностей.
Пациенты должны быть обучены контролю эффективности и безопасности физических нагрузок, знать stop-сигналы.
У большинства пациентов со снижением функционирования интервальная тренировка является предпочтительной и должна включать 3–4 периода чередования 2–3-минутных высокоинтенсивных упражнений (от 50% максимальной ЧСС, полученной̆ при выполнении нагрузочных тестов, или вычисленной̆ с помощью специальной формулы (220 - возраст), в начале курса тренировок до 70– 80% в конце) с менее интенсивными упражнениями (30–40% от максимальной ЧСС) или даже периодами отдыха на первых тренировочных занятиях.
При наличии 2 отрицательных тестов, выполненных методом полимеразной цепной реакции, или наличии антител после перенесенной COVID-19-инфекции могут использоваться следую- щие физиотерапевтические методы лечения: 1) метод электромагнитного поля сверхвысокочастотных колебаний (дециметровые волны, сантиметровые волны); 2) низкочастотная магнитотерапия; 3) высокочастотная импульсная магнитотерапия; 4) электрофорез лекарственных препаратов.
Методами контроля эффективности реабилитации на 3-м этапе являются:
Восстановление нарушенных функций памяти, мышления и концентрации внимания
Очень часто у людей, перенесших тяжелое заболевание, особенно если им была проведена искусственная вентиляция легких, наблюдается снижение таких Функций, как целенаправленность внимания, запоминание и ясное мышление. Эта проблема может исчезнуть в течение нескольких недель или месяцев, но у некоторых людей она может продолжаться более длительный период.
Важно, чтобы вы и члены вашей семьи умели определить возможное наличие этой проблемы, поскольку она может повлиять на ваши отношения, ваши способности выполнять повседневные дела и ваше возвращение к профессиональной или образовательной деятельности.
Если вы испытываете эту проблему, приведенные ниже стратегии могут способствовать ее преодолению:
Восстановлению функций головного мозга могут помочь физические упражнения. Выполнение физических упражнений может быть затруднительно при наличии таких симптомов, как слабость, одышка или усталость, но даже в этом случае попробуйте постепенно ввести в свой ежедневный режим занятия легкими физическими упражнениями. Оздоровительные и силовые физические упражнения, описанные ранее в этой брошюре, являются хорошим начальным способом восстановления здоровья.
Восстановлению когнитивных функций могут способствовать такие упражнения для головного мозга, как новые хобби или виды деятельности, головоломки, игры со словами и числами, упражнения для развития памяти, чтение. Начните с таких упражнений для мозга, которые амбициозны, но достижимы, постепенно увеличивая их сложность. Такой подход поможет вам поддержать мотивацию.
Восстановлению когнитивных функций могут способствовать такие упражнения для головного мозга, как новые хобби или виды деятельности, головоломки, игры со словами и числами, упражнения для развития памяти, чтение. Начните с таких упражнений для мозга, которые амбициозны, но достижимы, постепенно увеличивая их сложность. Такой подход поможет вам поддержать мотивацию.
Используйте такие средства напоминания самому себе о том, что нужно сделать, как списки, заметки и звуковые сигналы телефона.
Запланированные вами дела следует разбить на отдельные действия, чтобы они не казались чрезмерно сложными или даже невозможными.
Некоторые из перечисленных ниже методик управления повседневными делами, включая корректировку своих ожиданий и получение помощи со стороны друзей и близких, также могут помочь вам справиться с последствиями нарушения функций концентрации внимания, памяти и ясного мышления.
Аэробные упражнения: ходьба по лестнице, прогулки, танцы. Минимум на протяжении 6 недель, 5 дней в неделю, 30-60 мин/день, начиная с малой интенсивности. Увеличение интенсивности на 10% еженедельно. Предел 70% от максимального ЧСС.
Тренировка сопротивляемости: Разрешен подъем среднего веса. Показаны прогрессирующие тренировки, для каждой группы мышц 1-3 раза в день, с интенсивностью 8-12 повторов максимум, с 8-12 упражнениями для каждой группы мышц в течение 6 недель.
Опросник для пациента, перенесшего СОVID-19 Вводный вопрос: Сравните свое самочувствие с тем какое оно было до СОVID-19. Что появилось нового? Уточните все ли проблемы осветил пациент. Оценка активности: Как Вы оценивает, свои физические возможности в настоящее время? Вы достигли желаемого уровня активности? Какой уровень активности Вы хотели бы достичь? > Профессиональная деятельность (работа, обучение, иные виды)? Можете ли Вы полноценно работать целый день? > Досуг (активный и/пассивный)? Его виды? > Шопинг, вождение машины и другие схожие активности? Обратите внимание на память и планирование > Домашние активности? Приготовление, уборка > Самостоятельный прием пищи, нормальное глотание? Вкус и получение удовольствия от еды? > Умывание, одевание, пользование туалетом? Ванна или душ? > Передвижение по ступеням, устойчивость, пользование транспортом, в том числе общественным? > Социальное взаимодействие > Поддерживание взаимоотношений с друзьями, партнерами и родственниками? Наличие наиболее частых симптомов: > Утомляемость, снижение выносливости, слабость? Больше, чем обычно? > Изменение вкуса и запахов? Рекомендовать установить газоанализатор. > Боль или неприятные болевые ощущения? > Контроль мочеиспускания и дефекации? > Зрение и состояние глаз? > Уши и слух? > Когнитивные нарушения, снижение памяти? > Изменение настроения? Проверить Выявленные проблемы носят постоянный или эпизодический характер?
Первые 3 месяца после выписка являютсяключевыми при проведении реабилитации. Факторы, осложняющие проведение реабилитации
Риск реинфицирования и повторной госпитализации
Слабая доказательная база
Полифармация
Прием психотропных препаратов
Вакцинация
Исходная коморбидность и реабилитационный потенциал
Низкая социализация пациента
Психологические проблемы
Финансовые проблемы
Темп план и приоритеты
Дайте себе слово не спешить и не торопиться. Не рассчитывайте сделать все сразу или в том же темпе, что до болезни.Делайте меньше, чем можете.
Разбивайте активности на небольшие задания и распределяйте их в течение дня. Вы будете восстанавливаться быстрее, если при выполнении задания вы почувствуете усталость, а не изнеможение.
Отдых между заданиями обязателен! Через 30-40 минут активности необходимо сделать перерыв. Отдых - основа «подзарядки» энергии
План
Определите обычные ежедневные и еженедельные активности.
Сделайте план на неделю.
Определите какие активности являются наиболее утомительными и исключите их из плана. Между другими активностями должен быть достаточный отдых.
Не стремитесь выполнить все активности за один раз. Это максимально истощает Вашу энергию и требует значительно большего времени на восстановление.
Если Вы ощущаете недостаток энергии или Вам труднее сконцентрироваться чем обычно в какое либо конкретное время в течение дня, то избегайте наиболее энергозатратных активностей в это время.
Подумайте о том, как облегчить энергозатратные активности.
Например, можно одеваться сидя; при приготовлении еды лучше не поднимать и носить, а толкать и подтягивать по поверхности.
Организуйте рабочее пространстве так, чтобы было легко дотягиваться до предметов. Простые приспособления могут значительно облегчить нагрузки.
Приоритеты
Определите какие то повседневные активности нужны, а какие нет.
Сконцентрируйтесь на тех, которые наиболее необходимы.
Прежде всего выполняйте бытовые активности, а не развлекательные или для удовольствия.
Начинайте свой день с вопросов:
Что я сегодня долженсделать и что я сегодня хочу сделать?
Что из дел я могу отложить на завтра?
Кто может сделать эти дела вместе со мной или вместо меня?
Как восстановить активность?
Начинайте медленно и постепенно наращивайте нагрузки.
Делайте по немного, но часто. Позволяйте себе отдых между активностями.
Меньше сидите. Вставайте и ходите по 5-10 минут каждый час.
Ставьте перед собой ежедневно небольшие цели, которые обязательно должны быть выполнены.
Сосредоточьтесь на ежедневной ходьбе. Сделайте ее обязательной частью своего ежедневного расписания.
Не стесняйтесь останавливаться и отдыхать - это нормальная часть восстановления.
Велоэргометр в домашних условиях может рассматриваться как альтернатива ходьбе.
Реабилитация ходьбой
Цель: минимум 30 минут активной ходьбы в день минимум 5 дней в неделю. У большинства в начале реабилитации это невозможно.
Каждый день проходите немного больше.
Выберите удобное для ходьбы время.
Начинайте ходьбу не раньше, чем через час после приема пищи и обязательно берите с собой жидкость для питья.
Начинайте с 5 минут ходьбы без остановок (можно меньше, если появляется усталость или одышка).
Постепенно увеличивайте время без остановок на 1-2 минуты.
После того, как достигнете 10 минут без остановок, следующей целью является 2 прогулки в день по 10 минут без остановок.
После того, как достигнете 3 прогулки в день по 10 минут без остановок следующей целью является две прогулки по 15 минут.
Постепенно увеличивайте время без остановок до 30 минут ходьбы
После достижения этой цеди, увеличивайте скорость ходьбы.
Реабилитация лиц, занимающихся спортом (Stanford-Hall statement)
После лёгкого течения COVID-19: 1 неделя низкого уровня активности по повышению выносливости перед началом кардио-респираторных нагрузок.
Очень легкое течение COVID-19: избегать нагрузок высокой интенсивности. Увеличить периоды отдыха между нагрузками.
При сохраняющихся симптомах (слабость, кашель, одышка, лихорадка): активность не более 60% от максимального ЧСС на 2-3 недели, пока не исчезнут симптомы.
При лимфопении и снижении сатурации необходимо проведение комплексного исследования дыхательной системы до возобновления нагрузок.
При патологии ССС необходимо проведение комплексного исследования сердечно-сосудистой системы до возобновления нагрузок.
Как понять, что уровень нагрузки при ходьбе оптимален?
Вы можете спокойно говорить во время нагрузки.
Небольшая одышка, тепло в конечностях и потливость во время нагрузки вполне нормальные явления.
Болезненность в мышцах после ходьбы может продолжаться в течение нескольких дней.
Появление усталости после ходьбы - нормальное явление, по мере восстановления, Вы будете уставать меньше.
При невозможности использовать гаджеты для фиксации активности ведите дневник.
Иногда Вы можете чувствовать себя не таким сильным, как в другие дни, но оцените свой прогресс за неделю. «Плохие» дни сменяются «хорошими».
Респираторные симптомы или слабость усиливаются при нагрузке и не проходят после отдыха. Немедленное прекращение нагрузки и консультация врача удушье, боли в груди, затруднении дыхания, сильном кашле, головокружении головной боли, сердцебиении, нарушении зрения, проблемах при стоянии
Дыхательные упражнения способствуют разжижению и отхождению мокроты. Необходимо избегать форсирования и давать достаточный отдых
Примеры упражнений. Последовательность выполнения упражнений
Уровень 1
Эти упражнения подходят для очень слабых пациентов, которые большую часть времени вынуждены лежать.
Начните с дыхательных упражнений (упражнения 13), выполняемых не реже двух раз в день, и увеличивайте до 4-6 раз в день.
Постепенно добавляйте другие упражнения по мере переносимости. Вы можете делать несколько разных упражнений на каждом занятии.
Как только вы сможете без труда выполнять все упражнения за одно занятие, повторяйте их 2-3 раза в день.
Уровень 2
Как только пациент сможет легко выполнять упражнения уровня 1, переходите к уровню 2, который в основном состоит из упражнений сидя.
Продолжайте упражнения уровня 1.
Начните с нескольких упражнений Уровня 2.
Постепенно увеличивайте количество упражнений, которые можно выполнять на каждом занятии
Перейдите к повторению упражнений 2-3 раза в день.
Уровень 3
Как только пациент сможет легко выполнять упражнения уровня 2, переходите к уровню 3, который в основном представляет собой упражнения стоя.
Продолжайте упражнения уровня 1 и 2.
Начните с нескольких упражнений Уровня 3.
Постепенно увеличивайте количество упражнений, которые можно выполнять на каждом занятии
Увеличивайте количество сеансов по мере переносимости. Цель - делать это 2-3 раза в день.
Примеры упражнений уровень 1
Упражнения на глубокое дыхание
2 минуты
Аэрация нижних отделов легких
Дыхательные упражнения со сжатыми губами
2 минуты
Тренировка дыхательных мышц
Упражнения на выдох
10 раз
Тренировка дыхательных мышц
Упражнения на разгибание лодыжек
Повторите 2-3 раза. Постепенно увеличивайте до 8 раз (1 подход)
Внимание тренажеры очень похожи, но выполняют разную задачу!
Первый тип Philips Respironics Threshold IMT
Дыхательный тренажер Philips Respironics Threshold IMT HH1332 (HS730EU-001) - Threshold IMT обеспечивает последовательную подачу заданного давления для повышения силы дыхательных мышц и тренировки их выносливости вне зависимости от того, насколько быстро или медленно дышит пациент. Устройство тренирует дыхательные мышцы и улучшает процесс дыхания . Threshold IMT Тренировка с сопротивлением повышает силу и выносливость Проточный клапан, действие которого не зависит от силы потока, подходит для всех пациентов. Работает в любом положении, обеспечивая эффективную терапию. Регулируемое давление для тренировок любого уровня. Постоянное давление устраняет необходимость в использовании датчика давления. Возможность использования с мундштуком/маской повышает комфорт. Удобная конструкция надежна и легко чистится.
Дыхательный тренажер Threshold PEP на выдохе
Улучшает мобилизацию и предотвращает скопление секрета в бронхах
Способствует эффективному стилю дыхания и улучшает газообмен
Улучшает функции центральных и периферических дыхательных путей
Предотвращает образование ателектазов и способствует расправлению ателектаза
Оптимизирует бронходилатацию в сочетании с аэрозольтерапией через небулайзер или ДАИ со спейсером.
Разница между тренажерами Threshold IMT и Threshold PEP
Как использовать тренажеры Threshold IMT и Threshold PEP
Как проводить терновники используя тренажер ThresholdIMT (перед применением проконсультируйтесь с врачом)?
Первоначально ограничьте время тренировки 10-15 минутами в день (или в соответствии с указаниями врача). Постепенно увеличивайте время тренировки до 20-30 минут в день или двух сеансов. Старайтесь проводить в одно и то же время дня, как минимум пять дней в неделю.
Тренировки должны быть последовательными и непрерывными. Записывайте результаты в "Дневник тренировок".
Лекция для врачей "Легочная реабилитация для пациентов с новой коронавирусной инфекцией C0VID-19, внебольничной двусторонней пневмонией". Лекцию для врачей проводит кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории Мещерякова Наталья Николаевна
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Начальным этапом заражения является проникновения SARS-CoV-2 в клетки- мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АСЕ2)
Рецепторы АСЕ2 находятся на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС
Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (АСЕ2) легких, что определяет развитие пневмонии
Гистологический срез альвеол
Альвеолы на гистологических срезах однородны по форме, имеют вид гексагональных миогогранников, средний размер 260-290 мкм.
Разделены между собой межальвеолярными перегородками (собственно стенки альвеол)
Альвеолярная стенка состоит из надклеточного слоя сурфактантного альвеолярного комплекса (САК), альвеолярного эпителия и его базальной мембраны, сети кровеносных капилляров, интерстиций, содержащие коллагеновые и эластические волокна, фибробласты фиброциты, мигрирующие клетки крови и клетки лимфоидного ряда, макрофаги, дендритические клетки и клетки Лангерганса
Альвеолы Iтипа (приходится 8% всех клеточных элементов) являются структурообразующими клетками, создающие конфигурацию альвеол
Пневмония вызывается ингаляцией или аспирацией микроорганизмов в альвеолы. Местная воспалительная реакция на микробы приводит к симптомам, таким как кашель, одышка, хрипы и низкому кислороду в крови. Высвобождение цитокинов в кровоток приводит к симптомам пневмонии, которые включают лихорадку, усталость, тахикардию и лейкоцитоз
Показатели КТ легких при коронавирусной пневмонии COVID-19
Легочная реабилитация для пациентов с коронавирусной пневмонией COVID-19
Восстановление функции легких и вентиляционно-перфузионных отношений
Влияние на мышечную слабость в следствии длительного обездвиживания
Влияние на психологический статус (тревожное состояние)
Восстановление когнитивных способностей
Основные мышцы, обеспечивающие дыхание
Пример 1
Пациент К., 39 лет, заболел остро 28.02.2020, после возвращения из Италии (20.02.2020)
У пациента поднялась температура до 37,4-38 °С, которая снижалась на прием парацетамола. На 4 день заболевания температура поднялась до 39 °С. С 03.03.2020, по назначению терапевта начал принимать амоксициллин
04.03, в связи с резким ухудшением состояния (сохранялась температура до 39°С, сухой надсадный кашель, затрудненное дыхания, слабость) обратился в частную клинику, где провели КТ легких и диагностировала двустороннюю полисегментарную пневмонию
Анализы на РНК 2019-n Covot 04.03. 2020 результат положительный
Пациент был госпитализирован 04.03.20. После курса терапии, с положительной динамикой по клиническому состоянию, 2-мя отрицательными результатами на РНК SARS-CoV-2 ( последний тест от 13.03.20), пациент был выписан с рекомендациями проведения реабилитационных мероприятий. По анализам крови у пациента наблюдалось резкое снижение лейкоцитов и лимфоцитов. Пациент был выписан 24.03.2020
Поданным КТ легких от 08.03.2020-картина двусторонней полисегментарной пневмонии вирусного генеза. Поражение легких на 65%
УЗИ плевральных полостей от 09.03.2020-минимальный гидроторакс слева, на фоне локального снижения воздушности нижней доле левого легкого
В анамнезе пациент активно занимается спортом - большой теннис 5 раз в неделю. Не курит. Аллергическая реакция в виде отека Квинка на фенобарбитал, другой аллергии не отмечает
После выписки назначена терапия флуимуцилом 1200 мг в сутки
С 01.04.2020 начались реабилитационные мероприятия
Пример 1 продолжение. КТ легких от 13.03.2020
Пример 1 продолжение. Проблемы пациента
Сильная слабость
Одышка при привычной физической нагрузке
Ощущение нехватки воздуха, боли, мигрирующего характера в груди и спине
Упражнения для верхней и нижней групп мышц. Будут рассмотрены в течении лекции
Вибрационно - компрессионная терапия при помощи виброжилета. Компрессия 10 Бар., частота 13 Гц, 20 мин.
Дренажный виброжилет - это аппарат состоящий из надувного жилета и устройства принудительной вентиляции грудной клетки - генератора пневмоимпульсов, который надувает жилет, сжимая грудную клетку с частотой до 20 Гц. Возникающие высокочастотные и малоамплитудные колебания стенок бронхов, с одной стороны, отделяют и мобилизируют липкий секрет в более крупные отделы респираторного тракта, откуда он легко дренируется, а с другой, разжижают вязкий секрет, улучшая его реологические свойства. Это технология очистки дыхательных путей
Улучшение вентиляционной способности легких. Рекрутировать гипервентиляционные зоны, улучшить дренажную функцию и кровообращение легких
Диафрагмальное дыхание
Дыхательные упражнения
Инспираторные тренажеры
Тренировка верхней группы мышц
Дыхательные упражнения
Изменение паттерна дыхания
Вдох через нос на раз-два-три, выдох через сомкнутые губы (как будто дуете на молочко) - снимает напряжение с альвеол и улучшает вентиляцию
Тренировка верхней группы мышц с правильным дыханием
Комплекс оздоровительных упражнений для реабилитации после COVID-19
Тренировка инспираторных мышц с помощью дыхательных тренажеров которые имеют ступенчатую возрастающую нагрузку
тренажер имеет пружинный клапан, который открывается только тогда когда инспираторное давление, создаваемое пациентом, превышает напряжение пружины
выдох происходит беспрепятственно через экспираторный подвижный клапан
Тренажер предназначен для лечением положительным экспираторным давлением
Трешолд ПЭП- тренажер имеет пружинный клапан, который создает положительное давление при выдохе, давление пациент преодолевает путем напряжения экспираторный мышц
Усиленный выдох можно использовать для раскрывания дыхательных путей и очищения бронхов (откашливание мокроты)
Упражнения с верхней и нижней группой мышц
Тренировка ходьбой по ровной поверхности (упражнения для голеностопных суставах)
Степпер - по переносимости
Гантели или утяжелители (бутылки с водой)
Спортивные палки и другие снаряды
Вибрационно-компрессионная терапия
Восстанавливает проходимость бронхиального дерева в результате механического (вибрационного) отделения мокроты- в данном случае не актуально
Активизирует бронходилатацию путем воздействия на рефлексогенные зоны диафрагмы
Нормализует газообмен и улучшают кровоток
Стимулирует процесс регенерации в тканях легких
Перкуторы и виброперкуторы - создает волну, которая проходит по бронхам. Она как бы разбивает мокроту, тем самым способствуя улучшению ее отхождения. Прибор опасен при обструкциях. Может привести к коллапсу трахеи. Применяйте его только при нейромышечной патологии
Пример 1, продолжение
Кашель был купирован, ощущение стеснения в грудной клетки, одышки, нехватки воздуха и болевые ощущения купированы
Улучшилась работы скелетной мускулатуры и толерантность к физической нагрузке
По данным спирометрии от 16.04.2020. ОФВ1-103%, ФЖЕЛ-98%, ОФВ1\ФЖЕЛ- 85%, МОС 25-111%, МОС 50-101%, МОС 75-92%, МОС 25\75-107%
Клинический анализ крови от 23.04.2020 полная нормализация всех показателей, в том числе лейкоцитарной формулы
Пример 2
Пациент М, 52х лет, врач, работал в красной зоне
Заболел остро 27.04.20, когда у пациента поднялась температура до 38°С, появилась выраженная слабость, недомогание и легкий сухой кашель
Температура 38°С 4 дня, затем еще 3 дня субфебрилитет
Все время сильная слабость, ощущение нехватки воздуха
Терапия: плаквенил, сумамед, флуимуцил 1800 мг
Пример 2, КТ легких от 07.05.2020.
Пример 2, реабилитационная программа
Пациент продолжал прием флуимуцила в дозе 1800 мг в течение месяца
Использовал дыхательный тренажер Powerbreath Plus по 20 дыхательных движений сидя и 20 дыхательных движений стоя 2 раза в день
По данным функции внешнего дыхания патологии нет. После 14 дней использования дыхательного тренажера исчез дискомфорт при дыхании
Пример 2, КТ легких от 06.06.20
Что нельзя делать при реабилитации после COVID-19!
Надувать шарики
Дуть в трубочку через воду
Задувать свечки
Проводить методы искусственной физиотерапии, такие как - электро- магнитотерапией, ультразвуковые методы лечения
Поддержка нутритивного статуса Диета богатая белками и калориями, витаминами. Белковые препараты (эншур, нутризон, нутридринк и т.д.)
Психологическая помощь
Тревожное состояние
Депрессивные изменения
Страх смерти
Когнитивные изменения
Лето, что еще можно рекомендовать нашим пациентам...
Скандинавская ходьба
Велосипед
Активные прогулки
Плаванье
Климатотерапия: климат хвойных лесов, морских берегов и гор
Начните с поиска аппендикса с восходящей ободочной кишки с правого боку
Аппендикс является отростком слепой кишки. Чтобы найти аппендикс мы должны найти восходящую ободочную кишку
Аппендикс будет выглядеть как плотная эхогенная структура. Но как его определить? Кишечник скорее всего будет содержать газ и как мы отличим толстую кишку от тонкой кишки?
Ориентируемся на гаустру имеющую волнистый контур. Повернув датчик в продольном направлении мы увидим более четкое изображение. Это будет подтверждением, что мы действительно смотрим толстую кишку
Далее передвигаем датчик вниз от восходящей ободочной кишки к слепой кишке в самый низ
Затем начинаем поднимать датчик вверх для поиска терминального отдела подвздошной кишки
Найти терминальный отдел подвздошной кишки важно, потому что в нем могут идти патологические процессы похожие по симптомам на аппендицит
Поворачиваем датчик на 90 градусов по оси
Вы можете улучшить изображение надавив на мягкие ткани. Продолжаем сканирование поменяв положение датчика
Терминальная подвздошная кишка должна иметь нормальную толщину стенки, рядом не должно быть отеков или скоплений
Важный ориентир. Мы видим, как терминальная часть подвздошной кишки входит в слепую кишку у илеоцекального клапана. Аппендикс должен быть рядом
Просканируйте нижнюю часть подвздошной кишки и найдите аппендикс. Положение аппендикса у каждого человека разное, поэтому вам нужно осматривать всю слепую кишку
Мы нашили небольшую трубчатую структуру. Это и есть аппендикс
Для лучшего контроля вращайте датчик двумя руками
Акустическая тень из-за газов
Полезный анатомический ориентир - поясничная мышца. Аппендикс часто можно увидеть над поясничной мышцей
Как вращать датчик?
Вращаем датчик вокруг оси влево вправо
Вращаем датчик вокруг оси влево вправо
Научиться диагностировать аппендицит - это сложный навык, но при постоянной практике вы справитесь с этой задачей.
Лекция для врачей "Основные режимы визуализации и принципы настройки УЗ-сканера" Лекцию для врачей проводит специалист УЗ диагностики Ковынев Александр Владимирович
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Применение ультразвука в медицинской диагностике связано с возможностью получения изображения внутренних органов и структур. Основой методом является взаимодействие ультразвука с тканями тела человека. Собственно получение изображения можно разделить на две части. Первая — излучение коротких ультразвуковых импульсов, направленное в исследуемые ткани, и второе — формирование изображения на основе отраженных сигналов. УЗД - разновидность эхолокации
УЗ диагностика относительно молода.Тема очень обширная, обо всем рассказать невозможно. Терминология еще не устоялась, много англоязычных терминов. Производители УЗ аппаратуры используют разные названия для одинаковых технологий
Принцип работы ультразвукового датчика
Природа кристаллов пьезоэлектрических элементов позволяет генерировать звук высокой частоты под воздействием электрического напряжения. Оказавшись в поле высокочастотных звуковых колебаний, пьезокристалл, напротив, генерирует электрическую энергию. Включив такие кристаллы в электрическую цепь, и определенным образом обрабатывая получаемые с них сигналы, мы можем видеть изображение на экране УЗИ-аппарата
Меры предосторожности при работе с ультразвуковыми датчиками Между кристаллической матрицей датчика и телом пациента располагается ряд согласующих материалов для лучшего проникновения и дополнительной фокусировки УЗ-луча. Это согласующие слои самого датчика, акустическая линза и согласующий акустический гель. Необходимо помнить, что применять следует гель из рекомендуемого производителем списка, поскольку гели отличаются физическими параметрами. Использование «неправильного» геля будет приводить к перегреву пьезокристаллической матрицы, согласующих слоев и линзы, а также к повышенной нагрузке на электронные блоки формирования высокого напряжения и усиления принятого сигнала. Таким образом, кажущаяся необоснованность и экономия от использования более дешевого геля приведет к поломке датчика и дорогостоящему ремонту самого аппарата, а в некоторых случаях даже электротравмам пациента или врача, так как на головку датчика подается высокое электрическое напряжение
Как работает ультразвуковой датчик в B-режиме?
Через ультразвуковой пьезоэлектрический датчик в ткани отправляется короткий импульс
Он распространяется и отражается от объектов, расположенных на разной глубине. Скорость распространения ультразвука в тканях известна, поэтому можно определить определить расстояние до объекта, который отразил данный эхо-сигнал.
Амплитуда принятого сигнала кодируется на экране с помощью оттенков серого цвета. Глаз человека больше всего восприимчив именно к оттенкам серого. Таким образом происходит кодировка амплитуды принимаемого сигнала в яркость на мониторе УЗ-сканера.
Работа линейных, конвексных и секторных датчиков
В линейных и конвексных датчиках пьезокристаллы излучают группами поочередно, пока не отработают все кристаллы от начала пьезокристаллической матрицы до конца. Один кадр на дисплее обновится тогда, когда все группы поочерёдно отправят и примут ультразвуковой сигнал
В секторных фазированных датчиках все кристаллы излучают почти одновременно. Специально вводятся небольшие электронные задержки сигнала на каждый кристалл для того, чтобы направлять сканирующий луч. Изображение на дисплее обновится тогда, когда луч просканирует весь сектор обзора
Важный параметр. Обновление частоты кадров. Для формирование качественного изображения в реальном времени. Частота должна быть не менее 25 кадров в секунду
Конвексный датчик является разновидностью линейного датчика
Фазированных датчики чаще всего используются в кардиологии
B-режим
М-режим. Высокая временная разрешающая способность. Используется только в эхокардиографии
Ганс Кристиан Допплер (1803-1853). Эффект Допплера — изменение частоты принимаемого звука при движении источника или приемника звука относительно среды или объекта, отражающего звук
Работа ультразвукового датчика в режимах допплера. Суть метода заключается в применении эффекта Допплера. Звук, отражаясь от подвижного объекта, меняет свою частоту. В зависимости от направления движения объекта и его скорости, Эта разница, или сдвиг частот, называется Допплеровским. Он будет изменяться с течением времени. В данном режиме одна половина кристаллов датчика работает на излучение ультразвука, а вторая – на приём. Сравнивая принятый сигнал с отправленным, мы получим частотный допплеровский сдвиг ультразвука. По значению сдвига можно высчитать скорость движения тканей или жидкостей в организме. Допплеровский сдвиг часто лежит в пределах слышимых человеком частот (20Гц-20кГц), поэтому его в качестве дополнительного источника информации выводят в форме звука, через динамик аппарата
Пример допплеровского эффекта. Движение машины с сиреной и по мере удаления сирены мы слышим изменения тональности сирены
При отражении от движущихся клеток крови изменяется частота ультразвукового сигнала, постоянно излучаемого одним пьезоэлектрическим кристаллом и воспринимаемого другим (непрерывная допплерография. CW) или «одним» пьезокристаллом, который попеременно передает импульсные сигналы и воспринимает отраженные колебания (импульсная допплерография, PW)
Постоянно-волновой допплер (Continous Wave или CW)
Применяется преимущественно для количественной оценки кровотока в сердце с высокоскоростными потоками. Недостаток метода состоит в том, что регистрируются потоки по всей глубине сканирования
Импульсно-волновой допплер (Pulsed Wave или PW)
На временной развертке по вертикали отображается скорость потока в исследуемом участке (контрольный объем, окно опроса, стробируемый объем, stroke volume, SV, gate). Максимальная скорость потока зависит от глубины сканирования, опорной частоты, ЧПИ и имеет ограничение (около 2,5 м/с при исследовании сердца)
CW+PW=Спектральный допплеровский режим («допплер»)
Позволяет зарегистрировать скорость и направление движения крови
Представляет собой кривую допплеровского сдвига частот (допплеровский спектр, спектрограмма), развернутую во времени
Кровоток, направленный от датчика - отображается внизу изолинии, к датчику - выше ее
Звуковой сигнал не является аналогом аускультативных звуков
Качественная оценка низкоскоростного кровотока, применяется при исследовании сети мелких сосудов (щитовидная железа, почки, яичник), вен (печень, яички) и др. Более чувствителен к наличию кровотока, чем цветовой допплер, менее уголзависимый. На эхограмме обычно отображается в оранжевой палитре, более яркие оттенки свидетельствуют о большей интенсивности кровотока. Особенность-отсутствие информации о направлении кровотока.
Power, Angio, CPA, РА
Триплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием (ТС с ЦДК)
Линейные датчики
Поверхностные органы
Сосуды шеи и конечностей
Опорно-двигательный аппарат
Мягкие ткани, лимфатические узлы
Размер рабочей поверхности (апертура): 25-100 мм Количество элементов: 128-288 Диапазон частот: 3 - 20 МГц
Конвексные датчики
Органы брюшной полости и забрюшинного пространства
Сосуды
Органы малого таза
Акушерство
Педиатрия Радиус кривизны: 40-60 мм, микроконвекс: 8-25 мм
Сектор сканирования: 50°- 200°
Количество элементов: 128-288
Диапазон частот: 1-10 МГц
Секторный датчик
Сердце
Транскраниально сосуды
Плевральные полости
Средостение
Сектор сканирования: 90
Количество элементов: 60 96
Диапазон частот: 1-12 МГц
В-режим, настройки. Глубина сканирования
В-режим, настройки. Общее усиление Gain
В-режим, настройки. Усиление по глубине TGC, TIC
В-режим, настройки. Автоматическая оптимизация iScan, Auto, Quick Scan, Hi Support
Виды исследования/Предустановки Preset, Application
Риск вредного воздействия ультразвука
Механический индекс MI - параметр, отображающий вероятность возникновения кавитации в тканях
Термальный индекс TI-параметр, отображающий вероятность нагрева тканей
В зависимости от области применения: TIs для мягких тканей, Tib - когда в фокусе кость, Tic - для транскраниальных исследований, когда может нагреваться кость
ALARA (As Low As Reasonobly Achievable) - настолько низкий уровень уровень воздействия УЗИ, насколько это разумно достижимо
Полушарные (F - М) и затылочные (О - M) РЭГ больного О., с резко выраженным атеросклерозом мозговых сосудов и магистральных сосудов головы, верифицированным на секции
Реограммы больших полушарий (FМ), кожно-мышечного покрова виска (ТT1 справа) и предплечья (справа) больной Б. с выраженным церебральным атеросклерозом
1 — исходные данные: резкое уменьшение и уплощение реографических волн в фронтомастоидальном отведении, особенно справа, а также в височном отведении. Почти полное исчезновение дикротического зубца на полушарных РЭГ
2 — РЭГ через 6 мин
3 - через 14 мин после внутривенного введения папаверина.
B исследования показывают, что снижение и утрата эластичности сосудистой стенки при атеросклерозе мозга проявляются на РЭГ следующими показателями 1) увеличением длительности анакротической фазы кривой и уменьшением крутизны ее наклона 2) различной степенью уплощения вершины кривой 3) сглаживанием дикротического зубца вплоть до его исчезновения 4) уменьшением величины амплитуды кривой Все это приводит к существенному изменению формы реографической волны
Реоэнцефалограммы больного К (гипертоническая болезнь в транзиторной стадии)
Исследовалась группа (38 человек) - начальная, или транзиторная стадия гипертонической болезни. Больные этой группы (большинство в возрасте до 40 лет) характеризуются более или менее длительными (недели, месяцы) периодами нестойкого повышения артериального давления, которое может колебаться от очень высоких цифр до нормы.
Реоэнцефалографические исследования выявили у больны; этой группы нерезкое и нестойкое изменение вершины реографической волны. Смещение дикротического зубца вверх при водило к легкому уплощению вершины, нередко к ее раздвоению с образованием слабо выраженного плато (рис. 40). Угол наклона и длительность анакротической фазы РЭГ не изменялись. Величина амплитуды кривой оставалась в пределах нормы и составляла в среднем 0,13 ± 0,04 ом для полушарных и 0,095 ± 0,031 ом для затылочных РЭГ. Под влиянием небольших доз сосудорасширяющих препаратов реографическая волна быстро нормализовалась.
Реограммы (полушарные и височные) больной Б. (гипертоническая болезнь в переходной стадии).
1 - исходные данные: значительное уплощение пульсовых волн, сглаженный дикротический зубец смещен к вершине, а на полушарных РЭГ превышает ее; 2 - через 2 мин после внутривенного введения 20 мг папаверина: вершина кривых становится острой, дикрота смещается к середине катакроты; 3 - через 5 мин РЭГ-волны приобретают нормальную форму.
На РЭГ у больных в переходной стадии гипертонической болезни выявлялось значительное изменение формы пульсовой волны. Происходило выраженное замедление подъема восходящей части кривой в среднем до 0,16 ± 0,05 сек. Отношение этого времени к длительности всей волны возрастало до 21,8% ± 5,4, что указывает на значительное повышение тонуса мозговых сосудов. Однако крутизна наклона анакротической фазы оставалась неизменной. Дикротический зубец смещался к вершине реографической волны, вершина была значительно закруглена и образовывала выраженное плато. Нередко дикротический зубец даже превышал вершину основной волны, выступая над нею в виде гребешка. Величина амплитуды РЭГ умеренно снижалась в среднем до 0,09 ± 0,028 ом для полушарных и 0,061 ± 0,018 ом для затылочных РЭГ, что свидетельствует о заметном уменьшении кровенаполнения полушарий мозга. После применения вазодилататоров кривая довольно быстро приобретала нормальную форму.
Следовательно, по данным РЭГ, для переходной стадии гипертонической болезни характерно заметное уменьшение крона венаполнения мозга на фоне значительного повышения тонуса мозговых сосудов. Важно отметить, что эти изменения мозговых артерий еще обратимы, так как после лечения и даже после однократного введения вазодилататоров реографическая волна приближается к нормальной кривой.
Реограммы больших полушарий (FM), кожно-мышечного покрова виска и предплечья больной М. (гипертоническая болезнь в склеротической стадии).
а - исходные данные: значительное уменьшение и уплощение реографических волн полушарий и виска, дикротический зубец резко уменьшен и превышает вершину РЭГ; б - после внутривенного введения 30 мг папаверина небольшое увеличение амплитуды полушарных и височных реограмм на фоне заметного снижения пульсовых волн предплечья
Исследовалось 248 человек - склеротическая стадия гипертонической болезни. Больные этой группы (большинство в возрасте от 41 до 60 лет) характеризуются постоянно высоким уровнем артериального давления и постепенным нарастанием общемозговой симптоматики и симптомов органического поражения головного мозга. У больных этой группы наблюдаются микроинсульты - мелкие очажки размягчения в корме и подкорковых образованиях.
На глазном дне выявляются склеротические изменения со судов; данные ЭКГ указывают на значительное ухудшение кровоснабжения миокарда. На рентгенограммах нередко можно отметить склеротические изменения аорты и магистральных артерий головы.
Реоэнцефалографические исследования, у этих больных часто выявляют резкое изменение формы пульсовой волны. Среднее значение длительности анакротической фазы РЭГ возрастало до 0,2±0,05 сек, а ее отношение к длительности всей волны - до 27,8% ± 6,8, что указывает на резкое повышение тонуса и склеротическое изменение мозговых сосудов. О повышении, тонического напряжения и утрате эластичности мозговых артерий свидетельствует значительное уменьшение угла наклона анакротической фазы реографической волны в среднем до 72°± 22,5° вместо 81° в норме. Дикротический зубец значительно уменьшается и смещается к вершине, как правило, превышая ее. Амплитуда реографической волны уменьшается значительно - до 0,068 ± 0,021 для полушарных РЭГ и до 0,51 ± 0,009 ом для затылочных РЭГ. В результате таких выраженных изменений основных реографических параметров существенно изменяется форма пульсовой волны, приобретая часто аркообразную форму. Под влиянием вазодилататоров амплитуда РЭГ лишь незначительно увеличивается, а нередко она даже уменьшается без изменения ее формы и отдельных деталей.
Наиболее характерными и изменчивыми показателями РЭГ в связи с выраженностью клинических проявлений гипертонической болезни, как следует из изложенного выше, являются дикротическая волна и длительность анакротической фазы кривой. Для транзиторной фазы характерно заметное, правда - нестойкое, смещение дикротического зубца к вершине РЭГ с легким ее уплощением и образованием иногда слабо выраженного плато. В дальнейшем по мере углубления заболевания, т. е. по мере повышения тонуса и изменения эластичности артерий, происходит более значительное уплощение вершины РЭГ с образованием выраженного плато в результате смещения дикротического зубца к самой вершине на фоне заметного уменьшения амплитуды кривой. Наконец, в склеротической фазе болезни происходит резкое уплощение, закругление вершины РЭГ при значительном уменьшении ее амплитуды; кривая приобретает аркообразную форму.
Однако изменения РЭГ в склеротической фазе гипертонической болезни отличаются от таковых при общем и церебральном атеросклерозе тем, что при гипертонии высшую точку РЭГ- волны образует дикротический зубец, превосходя вершину систолической волны, тогда как при атеросклерозе дополнительные зубцы чаще отсутствуют, а если они выражены, то никогда не превышают вершины РЭГ. Хотя нередко дикротическая волна слабо выражена, но ее высокое расположение над самой вершиной РЭГ на поздних стадиях, равно как ее хорошая выраженность и смещение к вершине кривой на более ранних фазах гипертонической болезни, является весьма характерным, отличительным признаком изменения реографической волны гипертонического типа.
Полушарные РЭГ (FM) и реограммы кожно-мышечного покрова виска (ТТ) больного Б.
1 - во время гипертонического криза; 2 - полушарные и затылочные РЭГ через 10 мин. после внутримышечного введения сернокислой магнезии
Реограммы больной Л. (гипертоническая болезнь с наклонностью к локальным мозговым сосудистым кризам).
1 — полушарные РЭГ (d - справа, s - слева); 2 - реограммы кожно-мышечного покрова виска и 3 — предплечья
Полушарные (F—М), затылочные (О—М) РЭГ и реэграммы кожно-мышечного покрова РЭГ больного С. с двусторонней закупоркой внутренней сонной артерии. Резкое уменьшение и уплощение реографических волн полушарий (а). б — орбитальные, в — височные плетизмограммы того же больного.
Диаграмма, отражающая динамику полушарных и регионарных РЭГ у различных групп больных во время сдавления общих сонных артерий. В графе «Фоновые РЭГ» первый ряд указывает на частоту отсутствия асимметрии на исходных кривых, второй — на частоту межполушарной асимметрии за счет уменьшения реотрафических волн на стороне пораженного сосуда и третий — на частоту межполушарной асимметрии в связи с большей амплитудой РЭГ на стороне пораженного сосуда.
1 — отсутствие изменений РЭГ во время сдавления каротиды; 2 — одностороннее уменьшение амплитуды РЭГ при сдавлении пострадавшего сосуда и 3 — непострадавшего сосуда; 4 — двустороннее уменьшение и 5 — двустороннее увеличение реографических воли во время сдавления каротиды
Полушарные (FM) и височные (ТТ1) реограммы больного Т. с двусторонней закупоркой внутренней сонной артерии и стенозом левой позвоночной артерии
Межполушарная асимметрия РЭГ у больного Х., 50 лет, со стенозом левой внутренней сонной артерии и явлениями артериита за счет снижения кривых слева. 1 — сдавление левой общей сонной артерии вызывает значительное уменьшение амплитуды полушарных РЭГ только слева; 2— правой: резкое двустороннее уменьшение полушарных реограмм и одностороннее — височных
Сдавление стенозированной сонной артерии у 43 из 56 больных (76,8%) вызывало значительное уменьшение амплитуды РЭГ, в среднем на 61,3± 10,8%, только на одноименной, у 7 больных (12,5%)—двустороннее увеличение реографическйх волн, а у 6 человек (10,7%) изменения кривых не отмечалось. При сдавлении противоположной (интактной) сонной артерии у 30 больных (53,6%) наблюдалось двустороннее уменьшение амплитуды РЭГ в среднем на 54,3 ± 12,7%, у 18 (37,4%)—только одностороннее снижение величины реографических волн на стороне сдавления и у 5 больных (9%) — двустороннее их увеличение. Особенно выраженное уменьшение кровотока в пострадавшем полушарии при сдавлении «здоровой» сонной артерии отмечалось у 13 больных с резко выраженным сужением магистрального сосуда. Такая резко положительная проба указывает на значительную компенсирующую роль прижимаемой сонной артерии и на недостаточность компенсации через вертебробазилярную систему. У 18 больных, у которых «проба здоровой каротиды» оказалось отрицательной (не вызывала ухудшения кровоснабжения пострадавшего полушария), сужение внутренней сонной артерии было небольшим (сегментарным) или коллатеральное кровообращение было достаточно развито не только через переднюю соединяющую артерию, но через задние соединяющие артерии.
Таким образом, в случаях полной закупорки сонной артерии резкое уменьшение амплитуды РЭГ одноименного полушария происходит при затруднении кровотока в основной компенсирующей системе; при стенозе, в зависимости от его выраженности и степени снижения кровотока, уменьшение амплитуды РЭГ в одноименном полушарии возникало в одних случаях при сдавлении самой стенозированной артерии, а в других — при сдавлении интактной сонной артерии, обеспечивающей компенсаторное коллатеральное кровообращение. Основным различием динамики РЭГ вовремя сдавления сонных артерий при стенозе было то, что у большинства больных (30 человек) значительное уменьшение кровенаполнения одноименного полушария наступало при сдавлении как стенозированной, так и «здоровой» артерии. Интересен тот факт, что при сдавлении стенозированной артерии изменения РЭГ нередко возникают не сразу, как при прижатии «здоровой» каротиды (через 1,5—3 сек), а значительно медленнее (через 15—26 сек).
Не менее ценным отличительным признаком неполной окклюзии внутренней сонной артерии от ее полной окклюзии является динамика РЭГ при поворотах головы в стороны. У больных с полной закупоркой поворот головы в обе стороны не вызывает каких-либо изменений церебральной гемодинамики. При стенозе поворот головы в противоположную сторону также не вызывал изменений РЭГ, в то время как поворот головы в сторону стенозированной артерии сопровождался у 37 из 56 больных (66%) значительным уменьшением амплитуды РЭГ одноименного полушария — на 52,8 ± 7,6% (колебания 34,8—68,3%). Еще раз заметим, что до и после функциональных проб необходимо строго следить за балансировкой реографических каналов.
Динамика РЭГ у больной К., с гипоплазией правой позвоночной артерии
1 — исходные полушарные (FM) и затылочные (ОМ) РЭГ; 2 — резкое уменьшение амплитуды затылочных РЭГ справа при пережатии правой позвоночной артерии во время оперативного вмешательства у ее устья; 3 — постепенное увеличение реографическнх волн до исходных кривой на 4-й минуте после пережатия правой позвоночной артерии, d — справа, s — слева. Стрелкой отмечено качало пережатия артерии.
Динамика затылочных РЭГ у больного Д. с преходящим нарушением кровообращения в системе левой средней мозговой артерии во время прижатия затылочных артерий.
Незначительное уменьшение РЭГ-волн во время прижатия затылочных артерий (на 10%).
Отведения: окципито-парентеральное (ОР) и окципито-мастоидальное (ОМ); d1 и s1 — первые производные РЭГ. Стрелками отмечены начало и конец прижатия артерий
Динамика РЭГ у больного А. со стенозом правой позвоночной артерии на уровне остеофита во время прижатия затылочных артерий. Уменьшение амплитуды затылочных РЭГ: справа — резкое в окципито-мастоидальное (ОМ) отведении, значительное — в окципито-мастоидальном (ОР) отведения
Затылочные РЭГ больного С. с окклюзией левой позвоночной артерии. Отведения: окципито-мастоидальное (ОМ) и окципто-париентальное (ОР)
Резкое двустороннее уменьшение амплитуды затылочных РЭГ (0,02 ом) при достаточно высокой амплитуде полушарных РЭГ (0,13 ом) у больного Ш., 68 лет, с полной закупоркой основной артерии.
Отведения: окцнпито-масгоидальное (ОМ) и фронто-мастоидальное (FM), d1 и s2 — первые производные РЭГ
Динамика затылочных (ОМ) и полушарных (FM) РЭГ больного А. с полной закупоркой правой позвоночной артерии под влиянием функциональных нагрузок.
1- выраженная межполушарная асимметрия исходных затылочных РЭГ за счет снижения пульсовых воля справа; 2 - исчезновение этой асимметрии после сублингвального применения нитроглицерина (0,00013). Стрелкой отмечено начало функциональных проб, а - уменьшение амплитуды затылочных РЭГ; резкое справа и значительное слева при повороте головы вправо; б - отсутствие изменений РЭГ при повороте головы влево; в - при разгибании шеи
Затылочные РЭГ больной Ш. с вертебрально-базилярной недостаточностью, вызванной смещением правой позвоночной артерии остеофитом. 1 — резкое уменьшение амплитуды РЭГ в окципито-мастоидальном отведении справа при повороте головы вправо; 2 — значительное уменьшение реографических волн в том же отведении слева при повороте головы влево; 3 — то же справа, при разгибании шеи; d1 и s1 — первые производные РЭГ
Уменьшение затылочных (ОМ) РЭГ у больного Л. с подвывихом суставных отростков шейных позвонков.
I — уменьшение резкое справа и значительное — слева при повороте головы вправо; 2— при разгибании шеи
Уменьшение амплитуды затылочных РЭГ у больной Б. с гипертонической болезнью и остеофитами в области унковертебральных сочленений IV—VI шейных позвонков (больше слева).
I — слева резкое уменьшение амплитуды РЭГ при повороте головы вправо; 2 — значительное уменьшение амплитуды РЭГ при повороте влево.
Выраженная межполушарная асимметрия полушарных (FM), лобно-височных (FT) и затылочных (ОМ, ОР) РЭГ за счет уменьшения и уплощения реографических волн слева у больного А. с полной закупоркой левых внутренней сонной и позвоночной артерий
Динамика РЭГ больного 3. с гипоплазией и аномальным отхождением левой позвоночной артерии
Регионарные РЭГ здорового исследуемого К., 22 лет. Отведения: теменно-затылочное (PC), лобно-центральное (FС), затылочно-теменное (ОР) и лобно-лобное (FF1); d1 и S1 - первые производные РЭГ
Регионарные и полушарные РЭГ больной К. с полной закупоркой ствола левой средней мозговой артерии.
Выраженная межполушарная асимметрия полушарных (FМ) и, особенно, регионарных РЭГ к роландо-темпоральном отведении за счет значительного уменьшения амплитуды кривых слева. Лобные РЭГ (FF1симметричны как по величине, так и по форме
Регионарные и полушарные РЭГ больной К. с полной закупоркой ствола левой средней мозговой артерии.
Выраженная межполушарная асимметрия полушарных (FМ) и, особенно, регионарных РЭГ к роландо-темпоральном отведении за счет значительного уменьшения амплитуды кривых слева. Лобные РЭГ (FF1) симметричны как по величине, так и по форме
Межполушарная асимметрия только регионарных РЭГ больной С, с закупоркой ствола левой средней мозговой артерии.
Резкая асимметрия в роландо-темпоральном отведении (RТ) и небольшая - в парието-нейтральном (PC). Амплитуда полушарных (FM) и лобных (FF1) отведений достаточно высока и симметрична
Полушарные и регионарные РЭГ больной К. с поражением левой передней мозговой артерии, межполушарная асимметрия регионарных РЭГ в фронто-центральном отведении (FC) за счет уменьшения пульсовых волн слева и окцнпито-мастоидальном отведении (ОМ) в связи с увеличением пульсовых волн слева. Полушарные (FМ) и регионарные РЭГ в нарието-центральном отведении (PC) симметричны
Полушарные и регионарные РЭГ больной К. с субарахноидальным кровоизлиянием в передних отделах мозга слева. Заметная асимметрия полушарных (FМ) и резкая асимметрия регионарных лобных (FT) РЭГ. Затылочные РЭГ симметричны, d - справа; s - слева
Синхронно записанные ЭЭГ и РЭГ больной Л. с обширным субарахноидальным кровоизлиянием в области основания мозга и распространением крови по левой сильвиевой борозде на конвекситальную поверхность мозга.
Отведения: ЭЭГ - затылочно-теменное (ОР), лобно-височное (FT); РЭГ — фронтомастоидальное (FM) и окципито-мастоидальное (ОМ), d - слева; s - справа. Стрелкой отмечена венозная волна.
На фоне дизритмии большее подавление альфа-ритма в затылочной области справа. Резкое уменьшение реографических волн затылочной области слева; их увеличение и появление венозной волны справа.
Полушарные и регионарные РЭГ больной Ч. с гематомой, расположенной латерально от внутренней капсулы левого полушария.
Выраженная асимметрия полушарных (FM) РЭГ за счет уменьшения и уплощения пульсовых волн слева при достаточно высокой и симметричной амплитуде регионарных лобных (FF1) РЭГ
Полушарные и регионарные РЭГ больной Б. с кровоизлиянием из разорвавшейся аневризмы правой передней мозговой и передней соединительной артерии
Асимметрия полушарных (FМ) РЭГ за счет уменьшения амплитуды кривой справа и регионарных РЭГ в фронто-темпоральном (FТ) отведении в связи с увеличением амплитуды пульсовых волн справа. Лобные (FF1) РЭГ симметричны.
РЭГ больного Б. с массивным кровоизлиянием в глубокие отделы левого полушария.
Резко выраженная асимметрия полушарных (FМ) и затылочных (ОМ) РЭГ за счет снижения пульсовых волн слева
РЭГ больного Н. с массивным кровоизлиянием в глубокие отделы левого полушария, осложненным проникновением крови в желудочковую систему.
Значительное увеличение амплитуды полушарных и затылочных РЭГ
Реоэнцефалограммы больной К. с диапедезным кровоизлиянием в ствол мозга
Отведения: ЭКГ. фронто-мастоидальное, битемпоральное и бнмастоидальное
ЭЭГ и РЭГ больной М. с массивной опухолью в левой заднелобно-парасагиттальной области.
Межполушарная асимметрия РЭГ за счет снижения амплитуды кривой слева при фронто-мастоидальном и особенно при окципито-мастоидальном отведениях. Диффузные грубые изменения ЭЭГ: наличие медленных волн во всех областях, более выраженных в теменно-сагиттальных и лобно-сагиттальном отведениях сзади
ЭЭГ и РЭГ больной С. с арахноидэндотелиомой правой затылочно-теменной области. а — значительное изменение формы РЭГ в окципито-мастоидальных отведениях (больше справа), коррелирующееся с нерезкими изменениями биопотенциалов в правой теменно-височной области (T - Р); б — продолжение записи РЭГ при малой скорости движения бумаги; заметно проявление дыхательных волн на РЭГ, особенно затылочных справа
Динамика РЭГ и ЭЭГ больного А. с опухолью гипофиза
1 — выраженная асимметрия исходных полушарий РЭГ за счет уменьшения пульсовых волн справа (на стороне большего снижения зрения); 2 - резкое увеличение амплитуды полушарных РЭГ справа и десинхронизация коркового ритма после легкой мышечной нагрузки, что привело к исчезновению асимметрии РЭГ
Динамика РЭГ и ЭЭГ больного Г. с опухолью левой височно теменно-затылочной области.
1 — межполушарная асимметрия затылочных РЭГ за счет снижения пульсовых воля слева; 2 — появление вызванных потенциалов на ЭЭГ сопровождается увеличением РЭГ-волн только справа — на здоровой стороне
ЭЭГ и РЭГ больного Н. с каротидно-кавернозным соустьем справа
Межполушарная асимметрия РЭГ - резкая в фронто-мастоидальном (FМ) и заметная — в окципито-мастоидальном (ОМ) отведениях за счет увеличения амплитуды и крутизны пульсовых волн справа при отсутствии изменений ЭЭГ. Отведения: ЭЭГ — затылочно-сагиттальное, теменно-сагиттальное, лобно-сагиттальное и височно-лобное
ЭЭГ и РЭГ больного Е. с артерио-венозной аневризмой правой средней мозговой артерии.
Межполушарная асимметрия глобальных (А - М) и затылочных (О - М) РЭГ за счет увеличения амплитуды и крутизны кривой справа. Легкие ирритативные изменения в ЭЭГ без признаков очага
РЭГ больного Ф. с артериальной аневризмой (верифицированной на секции), записанная за три недели до смерти от кровоизлияния из разорвавшейся аневризмы. Межполушарная асимметрия РЭГ за счет уменьшения пульсовых волн слева
Динамика РЭГ у больных с закрытой черепно-мозговой травмой
А - больная, 33 лет
1 - острый период; 2 — спустя 1 месяц; 3 — спустя 4 месяца после травмы
Динамика реограмм больших полушарий и кожно-мышечного покрова больной У. с гепатоцеребральной дистрофией при фармакологических пробах.
1- значительное увеличение реографических волн, особенно катакротической фазы через 5 мин после внутривенною введения 50 мг никотиновой кислоты (б), и появление венозной волны (отмечено стрелкой) при опускании головы вниз (в); 2 — небольшое увеличение амплитуды реограмм через 5 мин после внутривенного введения 40 мг папаверина (б) и заметное — после опускания головы вниз (в) на 20° — положение Тренделенбурга
Динамика реограмм больной К. с гепато-церебральной дистрофией во время преходящего нарушения кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии.
1 - выраженная межполушарная асимметрия РЭГ за счет уменьшения амплитуды кривой справа; 2 - небольшое увеличение; 3 – заметное уменьшение амплитудных полушарных РЭГ справа после внутреннего введения 50 мг никотиновой кислоты
Значительное увеличение амплитуды полушарных и регионарных РЭГ больного К. с большими эпилептическими припадками
РЭГ больного П., 56 лет, с судорогами джексоновского типа в правой руке. Заметная асимметрия полушарных (FМ) и затылочных (ОМ) РЭГ за счет заострения вершины пульсовых волн справа. Заметная асимметрия полушарных (FМ) и затылочных (ОМ) РЭГ за счет за острения вершины пульсовых волн справа
ЭЭГ и РЭГ больного М., 15 лет, с фокальной эпилепсией в связи с рубцовыми изменениями после оперативного вмешательства в правом полушарии
РЭГ и реограммы больной П. с мигренью
а — выраженная асимметрия полушарных РЭГ за счет увеличения и уплощения пульсовых волн справа и асимметрия реограмм кожно-мышечного покрова в связи с увеличением амплитуды кривой слева во время приступа болей в области правого виска;
б — РЭГ и реограммы той же больной вне приступа головной боли; амплитудная асимметрия сохранилась, но форма РЭГ-волн несколько нормализовалась
РЭГ больной С. с мигренью
а — резкое уменьшение амплитуды полушарных (ЛИ) РЭГ слева — на стороне мигренозных болей вне приступа: б - выраженная асимметрия РЭГ сохраняется и после сублингвально применения нитроглицерина (0,0002)
Динамика регионарных лобных (FF1) и теменно-центральных (PC) РЭГ больного Г. (гипертоническая болезнь)
1 — до, 2 — после сублингвального применения нитроглицерина
Затылочные РЭГ больного О. с полной закупоркой правой позвоночной артерии Выраженная межполушарная асимметрия формы РЭГ-волн и их первых производных (d1 и s1) в окципито-мастоидальном отведении
При регистрации реограмм могут отмечаться артефакты, появление которых чаще всего обусловлено электродными помехами, неправильной настройкой реографа и внешними помехами. Умение четко и своевременно выявлять и устранять артефакты, возникающие в процессе записи реографической кривой, позволяет избежать возможных ошибок при анализе реограмм.
Электродные артефакты чаще всего вызваны неплотной фиксацией электродов, в результате на кривых появляются не только дыхательные колебания, но и амплитудные асимметрии из-за плохого контакта электрода с кожей. Следует отметить, что артефактная разница величины амплитуды реограммы симметричных участков головы может наблюдаться даже при хорошем закреплении электрода в результате проникновения под него пучка волос, значительно превышающего контактное сопротивление (рис. 5). В этих случаях может наблюдаться снижение амплитуды кривых и даже их инвертирование. После удаления волос из-под электрода амплитуда кривой увеличивается и межполушарная асимметрия исчезает.
Рис. 5. Артефакт, обусловленный попаданием пучка волос под электрод при проведении реоэнцефалографии
Амплитудная асимметрия может также присутствовать в случае несимметричного расположения электродов при регистрации реограмм с симметричных областей тела, так как амплитуда реограмм зависит от межэлектродного расстояния. В связи с этим следует особое внимание обратить на корректную постановку электродов, используя надежные анатомические ориентиры и соблюдая одинаковые расстояния между электродами.
Надо иметь в виду, что вначале хорошо наложенные электроды в процессе исследования могут быть сдвинуты, а также может высохнуть электродная паста или салфетка, смоченная солевым раствором. Это приводит к искажению кривой, амплитудной асимметрии и даже к инвертированию записи — появлению перевернутого изображения.
К электродным артефактом следует также отнести артефакты, обусловленные неисправностью аппаратуры. Чаще всего — это плохой контакт в соединительных шнурах, штекерах, гнездах аппаратов, в соединении их с электродами и т. д. Артефакты подобного рода могут быть односторонними и двусторонними, поэтому нужно тщательно проверить всю систему подсоединения. При записи это проявляется синусоидальной формой реограмм без инцизуры и дикротического зубца, а иногда повышением величины базисного сопротивления в этом отведении. С помощью тестера не всегда удается выявить это повреждение, поэтому целесообразно пропаять в подозрительном проводе все места соединений, а если это но помогает - заменить его.
В ряде случаев, свободно лежащие провода электродов своими движениями вызывают искажение кривой. В этом случае провода нужно закрепить, чтобы исключить раскачивание.
Неправильная настройка реографа. Эти артефакты также проявляются амплитудными асимметриями кривых и, как правило, вызваны неверной балансировкой моста в начале исследования или разбалансировкой каналов в процессе записи (рис. 6).
При использовании мостовых реографов, в случае появления асимметрии, прежде всего, следует проверить настройку каналов, а если она проведена правильно, приступать к поиску других причин.
Внешние помехи. К этой группе артефактов относится, прежде всего, наводка осветительной сети, т. е. наложение на реографическую запись колебаний переменного тока частотой 50 Гц. Указанные помехи неизбежно возникают при плохом заземлении, поэтому при появлении наводки требуется немедленная проверка заземления, а в случае необходимости — дополнительное заземление (кресла, больного, аппаратуры).
К этим помехам можно отнести и помехи, связанные с неисправностью записывающих устройств, усилителей, и истинно внешние помехи, происходящие вследствие наводки от сети переменного тока (рис.7). Если наводка 50 Гц появилась на одном канале, то это признак плохого контакта или обрыва электрической цепи в этом отведении. Если же наводка отмечается на всех каналах, то она чаще всего вызвана плохим заземлением приборов. При появлении наводок такого рода следую устранить причины, их вызвавшие.
Рис. 7. Наводки на реоэнцефалограмме: а - обрыв провода, б - плохое заземление реографа
Наводка может возникать от близко расположенных в соседних комнатах или этажах мощных рентгеновских установок, физиотерапевтической аппаратуры, спектрофотометров, центрифуг, моторов, трансформаторов и т. п.
Артефакты, вызванные движением испытуемого. Чаще всего этот вид артефактов возникает при неудобном положении больного или при неправильном инструктаже, когда испытуемый не предупрежден о необходимости соблюдать неподвижность. Иногда, такие помехи вызваны непроизвольным дрожанием рук или головы больного. Во всех случаях необходимо удобно уложить или усадить больного, объяснив ему порядок проведения исследования. Выраженные искажения реографических кривых могут возникать в связи с появлением дыхательных волн на реограммах. Устранить эти помехи можно только записью реограмм во время задержки пациентом дыхания, обычно во время нефорсированного выдоха.
Применение функциональных проб значительно расширяет возможности реографии, позволяет уточнить характер, а иногда и локализацию поражения сосудистой системы, разграничить функциональные и органические поражения сосудов, выявить целый ряд скрытых сосудистых изменений и пр. Применение функциональных проб важно еще и потому, что реография, как и большинство других методов исследования, лишена абсолютной специфичности. В зависимости от характера сосудистого поражения и целей исследования применяют различные функциональные пробы.
Наиболее часто выполняют функциональную пробу с нитроглицерином, которая является наиболее простой и информативной. При проведении этой пробы обследуемому после записи фоновой реограммы дают сублингвально 1/2 таблетки нитроглицерина, а затем производят реографическую запись в течение 5 мин непрерывно или через 1 мин, затем с интервалами 2-3 мин до восстановления фоновой картины. Обычно спазмолитическое действие нитроглицерина начинает проявляться через 40- 60 с после его приема, максимальная сосудистая реакция отмечается у многих больных через 3-5 мин, после чего действие препарата ослабевает и кривая постепенно возвращается к исходной.
Действие нитроглицерина на РЭГ проявляется типичной реакцией снижения тонуса сосудов — характерным образом изменяется форма реографических волн и увеличивается их амплитуда. Проба с нитроглицерином позволяет быстро и достаточно надежно разграничить функциональные и органические сосудистые нарушения. При изменении сосудов функционального характера, например при резком повышении сосудистого тонуса — спазме, под влиянием нитроглицерина реографическая кривая постепенно нормализуется и в течение некоторого времени остается нормальной, а затем так же постепенно возвращается к исходному состоянию (рис. 47).
Рис. 47. Положительная проба с нитроглицерином
При органическом же характере поражения, например при выраженном снижении эластичности сосудистой стенки, что чаще бывает при атеросклерозе, действие нитроглицерина минимально и кратковременно или отсутствует вовсе (рис. 48).
Рис. 48. Отрицательная проба с нитроглицерином. Отсутствие нормализации РЭГ. а - исходная РЭГ, б - проба с нитроглицерином
Не следует давать больным значительных доз препарата, так как даже небольшой части таблетки нитроглицерина достаточно для получения отчетливого спазмолитического эффекта, в то время как большие дозы могут вызвать у больных неприятные субъективные ощущения и даже явления коллапса в связи с резким падением давления. Оценка пробы должна быть комплексной и включать в себя динамику как качественных, так и количественных показателей. Нужно помнить, что при пробе нередко развивается тахикардия, что может привести к снижению пульсового кровенаполнения вместо его увеличения.
Большое значение для суждения о проходимости магистральных сосудов головы и возможностях коллатерального кровообращения имеют специальные функциональные пробы. Самой распространенной является проба с пережатием общей сонной артерии. При пережатии непораженной общей сонной артерии отмечается ишемия мозга и комплекс симптомов, который обозначают как признак «здоровой каротиды». При проведении пробы производят осторожное прижатие артерии на уровне VI шейного позвонка, не прекращающее кровотока по ней. Если больной не испытывает неприятных ощущений, не наблюдается резкого урежения ритма сердца, прижатие продолжают до выраженного снижения амплитуды РЭГ. У здоровых людей проба вызывает снижение амплитуды РЭГ только на стороне прижатия и сопровождается выраженным повышением тонуса артерий, артериол и вен (рис.49). На стороне, противоположной прижатию, либо не отмечается выраженных изменений, либо происходит увеличение амплитуды РЭГ. После прекращения пробы отмечается увеличение амплитуды РЭГ (на 20-25 %), сопровождающееся снижением тонуса артериол вен. Через 3-5 мин эта реакция сглаживается. Очень часто уменьшение кровенаполнения при этой пробе происходит на фоне повышения сосудистого тонуса, причем это явление отмечается чаще не только на стороне пережатия сосуда, но и на другой стороне. Степень и характер сосудистых реакций, наблюдаемых при подобной пробе, позволяют оценить компенсаторные возможности сосудистой системы. У лиц с вегето-сосудистой дистонией происходит более выраженная реакция - площадь РЭГ увеличивается примерно на 50%.
Рис. 49. Проба с пережатием общей сонной артерии справа у здорового пациента. Снижение амплитуды РЭГ на стороне прижатия, повышение сосудистого тонуса. На противоположной стороне умеренное повышение амплитуды кривой
Как уже указывалось ранее, проба с пережатием сонной артерии является важной при установлении диагноза нарушения проходимости внутренней сонной артерии. Пережатие сонной артерии на стороне, противоположной окклюзии, у большей части больных вызывает значительное уменьшение амплитуды волн с двух сторон. Пережатие на стороне окклюзии у большинства больных не вызывает заметного изменения РЭГ. При стенозах внутренней сонной артерии типичной реакцией в ответ на пробу с пережатием следует считать значительное уменьшение амплитуды РЭГ на стороне поражения.
Для патологической извитости сонных артерий характерно значительное увеличение кровенаполнения одноименного полушария при поворотах головы, особенно в сторону петлистой артерии. При поворотах головы, особенно в одноименною сторону, петля как бы «разворачивается», перегибы артерий «выпрямляются», что ведет к увеличению просвета и усилению кровотока, т.е. к улучшению кровоснабжения одноименного полушария.
При оценке состояния проходимости позвоночных артерий весьма существенную помощь оказывают пробы с изменением положения головы: поворотами вправо и влево, наклоном на правое и левое плечо, сгибанием и разгибанием. Если при нарушении проходимости каротидных артерий уменьшение кровенаполнения в одной из них проявляется уже в виде фоновой межполушарной асимметрии амплитуды, то аналогичная патология в вертебробазилярной системе чаще всего выявляется только при проведении указанных проб.
При запрокидывании головы происходит сдавление обеих позвоночных артерий на уровне атланта, а при поворотах головы позвоночная артерия сдавливается боковой поверхностью атланта преимущественно на стороне, противоположной повороту. У здоровых людей проведение этих проб не вызывает резких изменений гемодинамики. При максимальных поворотах головы может отмечаться умеренное снижение амплитуды РЭГ на стороне, противоположной направлению поворота и еще менее выраженное снижение на стороне, соответствующей повороту. При запрокидывании головы у большинства здоровых наблюдается умеренное уменьшение пульсового кровенаполнения (снижение амплитуды затылочных РЭГ), у некоторых обследуемых происходит нерезко выраженное увеличение амплитуды РЭГ. В целом, изменение кровенаполнения у здоровых при пробах с поворотами и запрокидыванием головы не выходит за рамки асимметрии амплитуды в норме.
Пробы с поворотом головы в стороны помогают установить диагноз полной закупорки позвоночной артерии. Поворот головы в сторону пораженной позвоночной артерии вызывает дальнейшее значительное уменьшение кровенаполнения в ней и нарастание межполушарной асимметрии. Поворот же головы в противоположную сторону не усиливает межполушарную асимметрию; в отдельных случаях может наблюдаться умеренное снижение кровенаполнения с двух сторон.
При стенозе позвоночной артерии поворот головы в сторону, противоположную пораженному сосуду, срывает неустойчивую сосудистую компенсацию и на РЭГ появляется отчетливая межполушарная асимметрия кровенаполнения и сосудистого тонуса. При повороте головы в сторону поражения у больных со стенозирующим процессом межполушарная асимметрия появляется крайне редко.
Для нарушений кровообращения в вертебробазилярной системе при остеохондрозе под влиянием смещения или сдавления позвоночной артерии остеофитами характерно резкое уменьшение амплитуды затылочных РЭГ на стороне большей патологии шейных позвонков при повороте головы в эту же сторону и менее выраженное уменьшение - на контралатеральной стороне при повороте при повороте в одноименную сторону.
При закрытой черепно-мозговой травме отмечаются значительные гемодинамические сдвиги в сосудах головного мозга. Характер и выраженность этих сдвигов определяются тяжестью травмы.
X. X. Яруллин (1983) выделил два типа изменений РЭГ при черепно-мозговой травме. При тяжелой травме отмечается атония церебральных сосудов, при менее тяжелой травме — повышение сосудистого тонуса и ишемия. При мозговой гематоме происходит затруднение кровотока в связи со сдавлением мозга. При этом наблюдается значительное уменьшение амплитуды волн на стороне поражения. Происходит также уменьшение крутизны наклона восходящей части, дикротический зубец смещается к вершине и сглаживается, изменяется форма вершины, что указывает на повышение сосудистого сопротивления.
При контузии мозга увеличивается угол наклона, заметно увеличивается амплитуда РЭГ, увеличивается и смещается к изолинии дикротический зубец. Все это свидетельствует о локальной вазодилатации и позволяет проводить дифференциальную диагностику с гематомами (рис. 46). Снижение сосудистого тонуса в области ушиба связано с увеличением в его зоне содержания ацетилхолина.
Рис. 46. Закрытая черепно-мозговая травма
1 - острый период травмы, 2 - через 1 месяц после травмы, 3 - отделенный период (Ярулин Х.Х., 1983)
При сотрясении головного мозга легкой степени на РЭГ наиболее часто возникают признаки повышения сосудистого тонуса и снижения пульсового кровенаполнения уже в первые сутки после травмы, причем эти изменения отмечаются в бассейне как внутренних сонных, так и позвоночных артерий. Межполушарные асимметрии встречаются редко и не достигают значительной степени. Относительно малая выраженность гемодинамических сдвигов и отсутствие значительных асимметрий в этом периоде травмы говорят о сохранности компенсаторных механизмов. В тех случаях, когда отмечается межполушарная асимметрия, более выраженные сосудистые изменения наблюдаются на стороне приложения травмирующего агента.
У больных с сотрясением мозга средней степени повышение сосудистого тонуса и снижение пульсового кровенаполнения выражены больше, чем у больных предыдущей группы. У этих больных на РЭГ появляются признаки затруднения венозного оттока. Более значительные гемодинамические сдвиги также отмечаются в вертебральных сосудах. Пульсовое кровенаполнение нормализуется несколько позже, чем у больных с легким сотрясением головного мозга, а повышение сосудистого тонуса более стойкое и чаще всего не имеет тенденции к снижению даже при выписке больных. У больных этой группы межполушарные асимметрии встречаются несколько чаще, но не достигают значительной степени.
Для больных с тяжелой черепно-мозговой травмой характерны выраженное повышение сосудистого тонуса и значительное снижение величины пульсового кровотока в обеих сосудистых зонах. Высокий сосудистый тонус у этих больных держится в течение всего периода пребывания больных в стационаре, нормализация (увеличение) пульсового кровенаполнения происходит в бассейне внутренних сонных артерий в течение 2-3-й недели, а в бассейне позвоночных артерий — только к концу 3-й недели (Ярулин Х.Х., 1967).
