2021 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Лекция для врачей "Мочекаменная болезнь". Лекцию для врачей провидит профессор, доктор медицинских наук Борисов Владимир Викторович

Дополнительный материал

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) - заболевание, которое характеризуется образованием камней в органах мочевыделительной системы, анатомическими и патофизиологическими изменениями в мочевой системе и организме в целом в результате каменообразования и проявляющееся различными симптомами, связанными с наличием камня в соответствующем органе. Камни могут образовываться в любом месте мочевыделительной системы. Чаще всего камни локализуются в почках и мочеточниках (92%), мочевом пузыре (7%), уретре (1.4%).

Мочекаменная болезнь является одним из самых распространенных заболеваний почек и мочевыводящих путей. Вероятность возникновения МКБ к 70 годам составляет 12.5%. Заболеваемость, по данным обращаемости, составляет 200-245 на 100000 населения. В то же время истинная заболеваемость населения уролитиазом, выявляемая при профилактических осмотрах, в 3-3,5 раза выше. Помимо высокой заболеваемости актуальность проблемы состоит и в том, что болезнь имеет длительное, часто рецидивирующее течение. Согласно статистическим данным, в среднем каждый больной с мочекаменной болезнью проходит стационарное лечение 2 раза в течение года. Среди причин инвалидности вследствие урологических заболеваний мочекаменная болезнь занимает третье место вслед за злокачественными новообразованиями и пиелонефритом, что связано с прогрессирующим нарушением анатомического и функционального состояния почек и мочевыводящих путей, заканчивающимся хронической почечной недостаточностью.

МКБ - это хирургическая патология, так как только у небольшого процента больных (с камнями из солей мочевой кислоты) эффективны консервативные методы, в частности, литолиз. В последние годы благодаря внедрению экстракорпоральных и эндоурологических методов удаления камней почек и мочеточников достигнуты значительные успехи в лечении больных уролитиазом. В то же время эта проблема в целом не решена, о чем свидетельствует достаточно высокая частота рецидивов (26-58%). Неполное разрушение камня, выписка больных с частичным, в большинстве случаев, отхождением фрагментов раздробленного камня особо остро ставят проблему профилактики рецидивов и дальнейшего роста уже существующих камней или их фрагментов. Полиэтиологическая природа заболевания, недостаток знания роли многочисленных патогенетических механизмов камнеобразования затрудняют как обоснованный выбор лечебной тактики, так и мероприятий первичной и вторичной профилактики для каждого больного. Поэтому вопрос - как лучше лечить пациентов с мочекаменной болезнью остается чрезвычайно актуальным, особенно в свете бурного прогресса технологий лечения.

Мочевые камни в зависимости от типа нарушений обмена веществ или наличия инфекции могут быть различного химического состава: часть из них имеет моноструктурное строение, но чаще встречаются полиминеральные, или смешанного строения, камни. Знание структуры камня играет немаловажную роль при выборе методов лечения и профилактики. В настоящее время признана минералогическая классификация мочевых камней. Выделяют две группы камней - группа кальцийсодержащих и группа некальциевых камней. В 65-75 % случаев встречаются камни, содержащие кальций (кальциевые соли щавелевой, фосфорной, реже угольной кислот). В 5-15 % встречаются смешанные камни, содержащие фосфаты магния, аммония и кальция (так называемые струвиты). 5-15 % всех камней составляют уратные камни. Примерно в 5 % случаев встречаются цистиновые, белковые, холестериновые камни.

Вид камня	Условия формирования	особенности	рентгенконтрастность	Способность к растворению
Кальцийсодержащие камни (оксалаты)
Вевеллит (Са-оксалат моногидрат)	Высокая концентрация щавелевой кислоты           в моче	Кристаллы в виде двояковогнутого овала,                внешне напоминают эритроциты. Под микроскопом выглядят яркими на темном        фоне, их яркость зависит от положения в пространстве (двойное лучепреломление). Компактное     вещество коричневого    или черного          цвета,отличаются       особой твердостью,     плохо поддается ЭУВЛ	рентгенконтрастный	нет
Вевеллит (Са-оксалат моногидрат)	Высокая концентрация кальция              и магния в моче	Кристаллы        Имееют бипирамидальную форму, слабое лучепреломление. Рыхлые,   светло-желтого цвета,  легко рецидивируют	рентгенконтрастный	нет
Кальцийсодержащие камни (фосфаты)
Брушит (гидроксифосфат кальция)	образуется        в кислой моче с рН 6.5-6.8 при высокой концентрации Са и фосфата	Удлиненные прямоугольные пластинообразные кристаллы. Быстрорастущий                и часто рецидивирующий камень.              Очень плотный,           плохо поддается ЭУВЛ	рентгенконтрастный	нет
Карбонатный аппатит	образуется в щелочной моче (рН>6.8) с высоким уровнем кальция и низкой концентрацией лимонной кислоты	Очень  мелкие кристаллы,       под микроскопом выглядят аморфными. Наиболее частые камни в                щелочной          и инфицированной моче, растут очень быстро. Камни                белого или светло-серого цвета с гладкой              или                слегка шероховатой поверхностью, консистенция мягкая.	рентгенконтрастный	нет
Некальциевые камни
Мочевая кислота	Образуется при гиперурикурии и низком рН мочи      (кислая моча)	Красно-оранжевые кристаллы (оттенки варьируют), благодаря наличию пигмента урицина, активно адсорбируемого мочевой кислотой. Камни жёлто­кирпичного цвета с гладкой поверхностью, твёрдой консистенции	рентгеннегативные	Могут быть растворены медикаментозно
Дигидрат мочевой кислоты	Образуется при гиперурикурии и очень низком рН мочи <5.5 (очень кислая моча)	камни жёлто­кирпичного цвета с гладкой поверхностью, твёрдой консистенции.	рентгеннегативные	Могут быть растворены медикаментозно
урат аммония	Образование происходит только при рН мочи >6.5	камни жёлто­кирпичного цвета с гладкой поверхностью, твёрдой консистенции.	рентгеннегативные	нет
урат натрия	Образование происходит только при рН мочи >6.5	камни жёлто­кирпичного цвета с гладкой поверхностью, твёрдой консистенции.	рентгеннегативные	нет
Ксантиновые	образуются при врожденном дефекте фермента ксантин- оксидазы, превращающег о ксантин в мочевую кислоту	Образуют характерные круглые кристаллы	рентгеннегативные	нет
Цистиновые	образуются при наследственном нарушении канальциевой реабсорбции аминокислот и прицистинурии.  В 70% случаев наблюдаются у мужчин.	Кристаллы представляют плоские гексагональные пластинки, лимонно-желтые, сверкающие, благодаря наличию серы обладают лучевой непрозрачностью. Камни желтовато-белого цвета, округлые, твёрдые. Трудно поддаются ДЛТ, хорошо – контактной литотрипсии.	Слаборентгенко нтрастные	Могут подвергаться литолизу при повышении рН мочи >7
Струвитные (магния аммония фосфат)	образуются только                в инфицированной, щелочной моче. В чистом виде представляют магния аммония фосфат. Встречаются в смеси с карбонат апатитом.	Кристаллы        имеют вид прямоугольных призм, непрозрачные,               с концентрической ламинарной структурой и разной внутренней плотностью, что объясняется наличием широких промежутков, содержащих колонии бактерий. Часто - коралловидные	Умеренно рентгенконтрастные	нет

Факторы риска образования мочевых камней:

Начало заболевания в раннем возрасте: менее 25 лет

Содержание Брушита в камнях

Только одна функционирующая почка

Заболевания, связанные с камнеобразованием

гиперпаратиреоз

почечноканальцевый ацидоз (полный / частичный)

еюноилеальный анастомоз

болезнь Крона

резекция тонкого кишечника

состояния мальабсорции

саркоидоз

гипертиреоидизм

Лекарственные средства, связанные с камнеобразованием

кальциевые добавки

добавки, содержащие витамин В

аскорбиновая кислота в мегадозах (более 4 г / день)

сульфониламиды

триамтерен

индинавир

Анатомические отклонения, связанные с камнеобразованием

канальцевая эктазия

обструкция ЛМС

киста чашечки

стеноз мочеточника

пузырно-мочеточниковый рефлюкс

подковообразная почка

грыжа мочеточника

Клиника мочекаменной болезни.

Течение МКБ отличается крайним разнообразием. МКБ долгое время может протекать практически незаметно. Например, если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли и других симптомов может не быть вообще. Иногда это лишь неприятный единичный эпизод в жизни, но нередко заболевание протекает упорно, с частыми рецидивами или принимает затяжной хронический характер, приводя к инвалидизации и даже смерти больных. Симптомы заболевания зависят от локализации камня. При локализации в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела. При нахождении в мочеточнике, наряду с болью в пояснице, связанной с нарушением оттока мочи, отмечается смещение боли в область паха, иррадиация в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию. Если камень находится в мочевом пузыре - больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспускании и движении. Другое проявление - учащенные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом "прерывания струи" - ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется только после перемены положения тела. Наиболее ярким проявлением мочекаменной болезни является синдром почечно-мочеточниковой колики.

Почечная колика - наиболее частое патологическое состояние в неотложной урологии.

Наиболее частой (но не единственной) причиной почечной колики является остро наступившая обтурация мочеточника камнем. Другими причинами могут являться тампонада лоханки и мочеточника сгустками крови при опухолях, окклюзия мочеточника казеозными массами при туберкулезе почек, перевязка мочеточника во время гинекологических операций. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки.

Клиническая картина почечной колики характеризуется:

-беспокойным поведением пациента с беспрерывным перемещением тела в поисках позы, снижающей силу боли. Болью внезапной, постоянной и схваткообразной, длительной (до 10-12 ч)

 -чувством страха

-тошнотой и рвотой, возникающей на высоте приступа почечной колики

-вздутием живота и парезом кишечника

-характерной иррадиацией по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация боли снижается с перемещением камня. Иррадиация болей в зависимости от положения камня.

Непосредственной причиной болевого синдрома при почечной колике является резкое повышение внутрилоханочного давления. Боль при ПК является следствием гиперактивации барорецепторов чашечнолоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по ThXILI сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется как боль. При почечной колике происходит экстравазация мочи за счет возникновения лоханочно-почечных рефлюксов.

Существуют два основных вида лоханочно-почечных рефлюксов. Они отличаются друг от друга различным местом проникновения содержимого лоханки в почечную паренхиму и различной морфологической и рентгенологической картиной.

1. Затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки с последующим проникновением далее из канальцев в межуточную почечную ткань называется тубулярным рефлюксом. Восходящая пиелограмма. Определяется проникновение
рентгенконтрастного вещества в собирательные трубочки верхней и средней чашечек (пиело-тубулярный рефлюкс).

2. Явление проникновения содержимого лоханки в почечную интерстициальную ткань и ее сосуды в результате нарушения целости слизистой чашечки в области форникса называется форникальным рефлюксом. Форникальный рефлюкс (пиеловенозный). Определяются
пятна контрастного вещества в области сводов чашечек и в венозных сосудах. Среди всех видов рефлюксов форникальные наблюдаются в 76,2%, а тубулярные в 23,8%. При наличии в лоханке инфекции последняя во время приступа почечной колики может внедряться более глубоко в паренхиму почки, увеличивая зону присоединившегося пиелонефрита. Течение такого приступа обычно осложняется высокой лихорадкой, развитием септического состояния, причем болевые ощущения могут значительно уменьшаться вследствие гибели рецепторных образований лоханки вплоть до исчезновения.

Возможные осложнения почечной колики:

• острый обструктивный пиелонефрит;
• бактериемический шок;
• уросепсис;
• снижение функции почки;
• формирование стриктуры мочеточника.
• «острым животом» (аппендицит, печеночная колика, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника);
• грыжей межпозвонкового диска;
• межреберной невралгией (боль не схваткообразная, зависит от положения тела);
• опоясывающим лишаем (Herpes zoster).

Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных ультразвукового исследования, хромоцистоскопии и внутривенной урографии, ренорадиографии.

Анализ мочи. Для почечной колики характерно наличие эритроцитов в моче (микро и макрогематурия). При МКБ макрогематурия наблюдается после приступа боли, тогда как при опухоли почки предшествует болевому приступу.

Ультразвуковое исследование. Для почечной колики характерно наличие расширения чашечно-лоханочной системы почки (гидронефроз, уретерогидронефроз). На этом фоне могут определяться камни почки и мочеточника.

Хромоцистоскопия. При почечной колике определяется отсутствие выделения индигокармина из соответствующего устья (с той стороны, где болит).

Экскреторная урография. Определяется расширение чашечно-лоханочной системы либо отсутствие функции почки (если исследование выполнено на высоте приступа). Могут определяться тени камней.

Ренорадиография. На стороне поражения при почечной колике отмечается кривая обструктивного типа.

Почечную колику дифференцируют со следующими состояниями:

Основная задача лечения почечной колики состоит в восстановлении проходимости мочеточника, что ведет к снижению давления в лоханке и прекращению болей. Выделяют три группы лечебных мероприятий при почечной колике:

• 1. Лекарственная терапия, имеющая целью добиться расслабления мочеточника и восстановления пассажа мочи. Сюда относят применение анальгетиков, влияющих на болевую импульсацию, спазмолитиков, устраняющих патологический спазм мочеточника и нейролептиков.
• 2. Рефлекторные воздействия на соответствующие зоны путем тепловых процедур (грелки, горячая ванна), а так же блокады (хлорэтиловые, семенного канатика или круглой связки матки по М.И.Лорин-Эпштейну.
• 3.Внутрипузырные манипуляции, направленные на восстановление нарушенного пассажа мочи - разгрузочная катетеризация лоханки, дренаж лоханки при помощи стента, новокаиновая блокада устья мочеточника, удаление камня петлей. Применяются, если облегчения боли невозможно достичь терапевтическими средствами.

Анальгетики. Ведущая роль в регуляции боли принадлежит эндогенным антиноцицептивным системам - опиоидным и неопиоидным. Основное значение имеет опиоидная система регуляции боли. Имеется несколько типов опиоидных рецепторов, локализующихся в областях ЦНС, учавствующих в интеграции болевой чувствительности и установлены взаимодействующие с ними эндо- и экзогенные опиоидные вещества.

Назначение анальгетиков рекомендуется осуществлять по следующему принципу:

• -при болевом синдроме средней степени - ненаркотические анальгетики или слабые опиоиды в сочетании с адьювантными средствами (спазмолитиками, антигистаминными препаратами и нейролептиками)
• -при сильном болевом синдроме или повторной почечной колике - сильные опиоиды группы морфина или синтетические опиоидные препараты в сочетании с адьювантными средствами (спазмолитиками, антигистаминными препаратами и нейролептиками).

Спазмолитики делятся на три группы.

Нейротропные спазмолитики - блокируют холинергическую передачу импульсов на переферийные окончания парасимпатических нервов гладких мышц (атропин, платифилин).

Мускулотропные спазмолитики - напрямую действуют на клетки гладкой мускулатуры независимо от иннервации (папаверин, галидор, но-шпа).

Нервомускулотропные спазмолитики - обладают обоими вышеуказанными эффектами (баралгин-комбинация спазмолитиков с 14 нейротропным и мускулотропным эффектом и сильнодействующего центрального анальгетика).

Нейролептики - препараты, затрудняющие поступление афферентной импульсации в ретикулярную формацию ствола мозга. Этим объясняется усиление нейролептиками действия анальгетиков (аминазин, левомеразин, дроперидол).

Антигистаминные препараты блокируют в кровяном русле биогенные амины (гистамин, серотонин), обладают седативным и противовоспалительным действием (димедрол, дипразин, супрастин). Спазмолитическим действием препараты данной группы не обладают.

Этапность обследования при подозрении на мочекаменную болезнь:

1. Выяснение анамнеза и оценка клинической симптоматики

2. Ультразвуковое исследование

З. Оценка данных лабораторных исследований

4.Оценка данных рентгенологического исследования

5.Оценка данных радиоизотопных исследований

б. Эндоскопические исследования

7. Минералогическое исследование камня.

8. Метаболическая диагностика.

По результатам обследования определяют следующие показатели:

1. Локализация камня - чашечка, лоханка, мочеточник. Если камень в мочеточнике, то указывается верхняя, средняя или нижняя треть.

2. Сторана поражения - левая, правая или двухстороннее поражение.

3. Количество камней - одиночные или множественные.

4. Размеры камня, форма камня, поверхность камня

5. Примерный (предположительный) состав камня - урат, фосфат, оксалат и.т.д. Камни или осколки камней должны подвергаться анализу на определение их состава. Предпочтительными аналитическими методами являются рентгеновская кристаллография и инфракрасная спектроскопия. У каждого пациента по возможности должен быть проанализирован хотя бы один камень. Если вещество, составляющее камень, не было проанализировано, выводы относительно состава камня могут основываться на других наблюдениях, например на результатах качественного теста на цистин и теста Брандса на нитропруссид натрия; теста на бактериурию или мочевую культуру; на наличие кристаллов струвита или цистина в мочевом осадке; на количестве уратов в сыворотке крови (если подозревается мочекислая кислота или уратные камни); рН мочи (низкий у пациентов с мочекислыми камнями, высокий у пациентов с инфицированными камнями); на рентгенограмме камня или выводах ультразвукового исследования.

6. При проведении метаболической диагностики у больных с нефролитиазом обнаруживаются различные типы метаболических нарушений этиологически значимых в мочевом камнеобразовании. В соответствии с типом метаболических нарушений назначаются различные методы коррекции, позволяющие снизить степень сатурации литогенных субстанций в моче и повысить в ней концентрацию ингибиторов кристаллизации и агрегации.

7. Осложнения - пиелонефрит, пионефроз, гидронефроз, ХПН и др.

Методы лечения камней

Все методы направлены на удаление камня из соответствующего отдела мочевой системы. Поскольку характеристики камней весьма разнообразны (размер, форма, состав, локализация), а клиническое течение МКБ обусловлено различными факторами: наличием метаболических нарушений и ассоциированных с камнеобразованием заболеваний, наличием или отсутствием инфекционных осложнений, наличием или отсутствием нарушений уродинамики и аномалий мочевых путей и других, то и методы лечения камней весьма разнообразны. Следует понимать, что удаление камня в подавляющем большинстве случаев означает лишь устранение симптома заболевания, но не излечение больного от мочекаменной болезни.

Выделяют следующие методы:

Консервативные:

- купирование почечной колики

- камнеизгоняющая терапия (стимуляция литокинеза) 

- пероральный литолиз камня (камнерастворяющая терапия) 

- профилактика и метафилактика камнеобразования

Инструментальные (аппаратные): 

- Экстракорпоральная (дистанционная) ударно-волновая литотрипсия

Эндоскопические:

 - Контактная ударно-волновая литотрипсия

 - Эндоскопическая уретеролитотрипсия и литоэкстракция 

- Механическая литотрипсия (цистолитотрипсия)

Инструментально-оперативные: 

-черезкожная (черезфистульная литотрипсия)

Хирургические:

-плановые 

-экстренные

Консервативная терапия

Консервативная терапия не рассматривается как альтернатива удалению камня одним из современных методов оперативного лечения: перкутанная нефролитотрипсия, дистанционная литотрипсия, открытое оперативное лечение. Консервативная терапия, длительность которой определяется индивидуально, является одним из этапов в комплексном лечении больного. 

Камнеизгоняющая терапия. При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан, уролесан, олиметин, марелин, фитолит, цистон, фитолизин, ниерон, урофлюкс, роватинекс, кеджибеллинг и др.). Некоторые из них также повышают концентрацию защитных коллоидов в моче, препятствующих кристаллизации солей в условиях перенасыщения ими. Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием. Цистенал и артемизол назначают по 4—5 капель на сахаре за 30—60 мин до еды 3 раза в день, энатин — по 1 г в капсулах, ависан - по 0,05 г в таблетках 3—4 раза в день. Очень эффективным бывает физиотерапевтическое лечение.

Аппаратная физиотерапия, в основном, применяется для стимуляции уродинамики верхних мочевых путей, с целью ускорения самостоятельного отхождения мелких конкрементов, солей, слизи с мочой. Проведенные экспериментальные исследования показали, что физические факторы (синусоидальные модулированные токи (СМТ), ультразвук (УЗ) и импульсное низкочастотное магнитное поле (ИНЧМП)) стимулируют биоэлектрическую активность гладкой мускулатуры мочеточников при воздействии на область проекции почек и нижней трети мочеточников, а также при внутриполостном воздействии. При этом частота и амплитуда биопотенциалов гладкой мускулатуры мочеточников увеличивается в 1,5—3 раза при внутриполостном (ректальном) воздействии УЗ и СМТ по сравнению с их накожным применением. Использование вышеперечисленных физических факторов (СМТ, УЗ, ИНЧМП) в качестве монотерапии при мочекаменной болезни оказывает стимулирующее действие на уродинамику верхних мочевых путей, вызывает противовоспалительный эффект, улучшает функциональное состояние почек и мочевых путей. Аппаратная физиотерапия может применяется в комплексе с питьем минеральной воды, минеральными ваннами, лечебной физической культурой. Комплексное применение аппаратной физиотерапии, питья минеральной воды, минеральных ванн и ЛФК способствует суммации лечебного действия каждого физического фактора, что значительно повышает эффективность лечения больных мочекаменными диатезами и МКБ. Эффективность литокинетической терапии зависит от степени активности пиелонефрита и нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Отхождение конкрементов усиливается в фазе ремиссии хронического пиелонефрита за счет лучшей возбудимости нервно-мышечного аппарата гладкой мускулатуры верхних мочевых путей, усиливающей их сократительную функцию.

Пероральный литолиз камня (камнерастворяющая терапия). Данный вид терапии применяется для растворения камней из мочевой кислоты. Мочевая кислота характеризуется ограниченной растворимостью и слабо­кислыми свойствами. Эффект растворения уратных камней в основном зависит от рН мочи, и оптимальные значения лежат в пределах 6.2-6.8. При таком рН мочи происходит растворение мочевой кислоты за счет замещения водорода гидроксильных групп во 2 -м и 6-м положениях пуринового ядра на щелочные металлы, преимущественно калий, с образованием легко растворимых солей мочевой кислоты. Такие значения легко достигаются при применении цитратных смесей. Цитратные смеси состоят из комбинации лимонной кислоты, гидрокарбоната калия, натриевой соли лимонной кислоты. Представителями данной группы являются блемарен, уралит, магурлит.

Показания для активного удаления камней

Когда размер и положение камня не позволяют надеяться на самостоятельное или в результате камнеизгоняющей терапии отхождение, когда состав камня не позволяет провести пероральный литолиз камня, возникает вопрос об его удалении. Спонтанный пассаж камней можно ожидать у 80% пациентов с камнями, размеры которых не превышают 4 мм. При наличии камней диаметром больше 7 мм вероятность спонтанного отхождения весьма низкая. Общий пассаж составляет 25% для камней в проксимальном, 45% в срединном и 70% в дистальном мочеточнике. Активное удаление показано для камней диаметром более 6-7 мм при наличии:

-постоянной боли, несмотря на адекватное лечение

-постоянной обструкции с нарушением функции почек

-инфекции мочевых путей

-риска пионефроза или уросепсиса

-двухсторонней обструкции

Всем пациентам, которым планируется удаление камней любым способом, необходимо сделать тест на бактериурию. Если результаты теста подтверждают бактериурию, или в мочевой культуре обнаружен рост бактерий, или же имеется подозрение на наличие инфекции, необходимо начать лечение антибиотиками перед тем, как удалить камень. Следует обращать внимание на заболевания, сопровождающиеся нарушением свертывающей системы крови или требующими лечения антикоагулянтами. Таким пациентам необходимы соответствующие терапевтические мероприятия перед удалением камня. Лечение препаратами салициловой кислоты необходимо прекратить за 10 дней до процедуры удаления камня. Предпочтительным лечением во время беременности является дренаж полостной системы почки стентом либо путем черескожной нефростомии на время беременности с удалением камня после родоразрешения.

Этапной вехой в лечении мочекаменной болезни стало внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии, метода основанного на эффекте электрогидравлической генерации волн открытого в 1950 году советским ученым Л.А. Юткиным. В середине 70-х годов 20 века, С. Сйанззу продемонстрировал, как ударная волна способна, преодолев организм, фрагментировать камень. Ударная волна генерировалась при помощи специального электрода, помещенного в эллиптический отражатель. Энергия разряда была отражена таким образом, что фокусировалась в определенном фокусе на камне. В свою очередь, это приводило к разрушению конкремента. Эксперимент показал высокую эффективность метода - фрагментация конкрементов проходила без существенного повреждения почек. Со времени внедрения в медицинскую практику первого литотриптера Dornier HM 3 в 1984 году, экстракорпоральная литотрипсия изменила принципы лечения камней почек. По мере развития этой области урологии, современные литотриптеры стали более компактными, транспортабельными и более простыми в использовании. Аппараты для дистанционной литотрипсии (литотрипторы) отличаются друг от друга генераторами ударных волн. Технология генерации ударной волны, используемая на первых поколениях литотриптеров, значительно изменилась.

Эволюция метода дистанционной литотрипсии. Слева - схема первого аппарата для дистанционной литотрипсии. Пациент помещен в ванну с водой, внизу - электрогидравлический генератор с системой фокусировки. Справа - современный аппарат.
Для дистанционного разрушения камня ударная волна, генерируемая аппаратом, фокусируется на камне. Между камнем и ударной волной образуются сжимающие и растягивающие силы. Поскольку сопротивление камня на сжатие выражено более отчетливо, то разрушение камня достигается преимущественно постепенным отколом слоев задней поверхности камня, на которую воздействует растягивающая волна. Действуя на неоднородную структуру камня сложные поля напряжения вызывают появление трещин, а за счет кавитации происходит разрушение камня.

Противопоказания к дистанционной литотрипсии:

1. Технические - невозможность вывести камень в фокус ударной волны по различным причинам.
2. Общесоматические - активный туберкулез, беременность, гипокоагуляция, стойкая некоррегируемая гипертония, гнойно - воспалительные процессы любой локализации, декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой системы и других систем, обострение хронических заболеваний ЖКТ.
З.Урологические - множественные камни, размер камня более 2.5 см, большие коралловидные камни, наличие обструкции мочевых путей ниже камня, выраженная бактериурия, камни единственной почки, острые
воспалительные заболевания мочеполовых органов любой локализации, аномалии развития мочевой системы (дистопия почки, поликистоз и др.), макрогематурия, опухоль почки, цистиновые камни, ранний послеоперационный период (до 4 недель) при наличии резидуальных камней.

Чрескожная нефролитотрипсия и нефролитоэкстракция

При этой операции уролог делает крошечный разрез в поясничной области и создает туннель непосредственно в почку, обеспечивающий доступ к камню или группе камней, а затем использует специальный прибор, который называется нефроскопом. Камень разрушается ультразвуком или другим способом на мелкие части. После операции в почке находится дренаж, который называться нефростомой. Одно из преимуществ черезкожной нефролитолапаксии перед дистанционной литотрипсией заключается в том, что уролог непосредственно удаляет фрагменты камня.

Показания к чрескожной нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции

1. Крупные (больше 2.5 см), множественные и коралловидные камни

2. Инфицированные рецидивные камни почек

3. Вторичные камни почек при возможности рентгеноэндоскопической коррекции органической причины камнеобразования

4. Случаи технических и клинических противопоказаний к дистанционной литотрипсии или при неудаче последней

5.Значительное нарушение функции почек

Противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции

1. Наличие черезкожно неустранимой органической причины камнеобразования (стриктура, добавочный сосуд и.т.д.)

2. Множественные камни отшнурованных чашечек.

3. При трудном доступе вследствие миниатюрной лоханки или высоко расположенной почки.

Эндоскопические методы удаления камней:

Эти методы удаления камней из мочевых путей стали возможны после создания цистоскопов. Первым эндоскопическим методом лечения мочекаменной болезни была цистолитотрипсия - дробление камней в мочевом пузыре под контролем зрения. Дробление осуществлялось с помощью механического цистолитотриптора до мелких кусочков с удалением последних из мочевого пузыря под контролем зрения. В настоящее время для контактного разрушения камня в мочевом пузыре может быть использована контактная электрогидравлическая литотрипсия, контактная пневмолитотрипсия, контактная ультразвуковая или лазерная литотрипсия. Противопоказаниями для этого вида лечения могут быть инфекционные процессы в мочевых путях, аденома предстательной железы, которая не позволяет ввести эндоскоп в мочевой пузырь или некоторые заболевания опорно-двигательного аппарата, при которых невозможно осуществить правильную укладку больного на операционный стол.

При локализации камней в мочеточнике используется метод уретероскопии, уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции. Это эндохирургическая операция выполняется в специально оборудованной рентгеноперационной. В мочеточник вводится уретеропиелоскоп, мочеточник осматривают и принимают решение о способе разрушения камня. Если камень небольшой, его захватывают и удаляют специальными инструментами (петлями, щипцами) под контролем зрения. Если камень более крупный, его дробят и удаляют по частям. Дробление камня производится различными способами: лазерным, ультразвуковым, электрогидравлическим, пневматическим. Для профилактики инфекционных осложнений на 1-2 суток в мочеточнике оставляют дренаж. При наличии в клинике дистанционного литотриптора 2 - 3-го поколения, которому "доступны" камни всего мочевого тракта, метод уретероскопии, уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции применяется в основном для лечения длительно стоящих "на месте" "вколоченных" камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации "каменных дорожек", а также при неэффективности первичной ДЛТ или при противопоказаниях к методу. По способу подведения инструмента к камню различают ретроградную и антеградную уретеролитотрипсию. При первом способе инструмент подводится через мочевой пузырь, при втором - через созданный или уже имеющийся нефростомический свищ.

Хирургическое лечение должно быть направлено не только на удаление конкремента, но и на восстановление нормального оттока мочи, для чего иногда требуется выполнение пластических и реконструктивных операций. В настоящее время открытую операцию осуществляют при самых сложных и тяжелых формах мочекаменной болезни. В случае если камни имеют очень большие размеры, при мочекаменной болезни, осложненной гнойным пиелонефритом, при возникшей почечной недостаточности и если другие методы недоступны или противопоказаны. Вид операции определяется в основном местом расположения камня.

Если камень находится в почечной лоханке, проводится пиелолитотомия. При этом лоханку рассекают, камень удаляют и на лоханку накладывают шов и ставят дренаж. Пиелолитотомия бывает передняя, задняя, нижняя - в зависимости от того, по какой поверхности лоханки производится разрез. Иногда при очень большом размере камня его невозможно удалить через разрез в лоханке. В этом случае выполняется нефролитотомия - разрез выполняется через ткань почки. Если камень находится в мочеточнике, мочеточник вскрывают и камень удаляют. Операция называется уретеролитотомия.

Показания к плановому хирургическому удалению камней:

1. Постоянные боли

2. Обструкция с прогрессирующим снижением функции почки

3. Рецидивирующая гематурия

4. Рецидивирующая инфекция мочевых путей

5. Камни больше 2.5 см, в том числе коралловидные

6. Камни с сопутствующими анатомическими изменениями, требующими хирургической коррекции

7. Отсутствие эффекта от предыдущей дистанционной литотрипсии или уретеролитотрипсии или противопоказания к ним.

Ситуациями, при которых показана срочная открытая операция являются:

1. Анурия 

2. Мочекаменная болезнь, осложненная острым пиелонефритом

3. Макрогематурия, вызванная камнем и не поддающаяся консервативной терапии.

4. Питьевые минеральные воды должны влиять на рН мочи, что особенно важно при лечении больных мочекаменными диатезами.

Профилактика и метафилактика камнеобразования

Комплексная профилактика МКБ состоит из сочетания следующих лечебных факторов: внутреннего и наружного применений минеральных вод;

назначения лечебных грязей, лечебного питания, лечебной физической культуры, аппаратной физиотерапии. Больному, предрасположенному к мочекаменной болезни, рекомендуют совершать прогулки, желательно на свежем воздухе, что улучшает кровообращение и уродинамику. Необходимо придерживаться рациональной диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ.

Питье минеральной воды является важным специфическим природным фактором, имеющим первостепенное значение в профилактике и лечении больных мочекаменными диатезами и мочекаменной болезнью. Прием воды минеральных источников приводит к восстановлению нарушений минерального обмена веществ. При этом усиливается выработка защитных коллоидов, повышается растворимость солей в моче и прекращается их выпадение в осадок. Следовательно, устраняется одно из условий камнеобразования или дальнейшего роста уже имеющихся камней. Кроме того, минеральные воды растворяют и вымывают скопившиеся в мочевых путях слизь, гной, болезнетворные микробы. Вследствие этого уменьшаются размеры конкремента, окруженного слизью и наслоениями солей. Однако необходимо отметить, что камни почек и мочевых путей никакими минеральными водами растворить нельзя. Восстановительная терапия только способствует более быстрому самостоятельному отхождению камня из чашечно-лоханочной системы и мочеточника в том случае, если он по своей форме и величине может выйти без дополнительного оперативного или инструментального вмешательства. Питьевые минеральные воды, применяемые для профилактики и лечения больных уролитиазом, должны обладать следующими свойствами:

1. Иметь выраженный диуретический эффект.

2. Оказывать противовоспалительное и растворяющее слизь действия.

З. Обладать спазмолитическим действием при патологическом спазме гладкой мускулатуры ЧЛС и мочеточников и анальгезирующим эффектом.

5. Оказывать тонизирующее действие на гладкую мускулатуру верхних мочевых путей.

б. Усиливать почечный плазмоток и фильтрацию мочи в почечных клубочках.

Химический состав минеральной воды является одной из важнейших характеристик и имеет большое значение в оценке ее физиологического и лечебного действий. В минеральной воде находятся не сами соли, а комплексы ионов (анионы и катионы), которые постоянно соединяются и разъединяются, образуя сложный состав. Основными анионами минеральных вод являются гидрокарбонат (НСО3-), сульфат (8О42-) и хлор (С1-). К ведущим катионам относятся натрий, кальций и магний. Именно по основным ионам, находящимся в минеральной воде, вода получает свое название. Такие ионы, как натрий, калий, кальций, магний, гидрокарбонат, хлор, содержатся в минеральных водах в больших количествах и участвуют в важнейших процессах обмена веществ, включая поддержание кислотно­щелочного равновесия. Диуретический эффект в основном зависит от гипотоничности минеральных вод. При питье минеральных вод рН мочи изменяется быстрее, чем при назначении соответствующей диеты. При МКБ и мочекаменных диатезах рН мочи должна регулироваться в соответствии с химическим составом мочевых солей и камней. При наличии гиперурикурии и уратурии, оксалурии и оксалатов необходима алкализация мочи слабощелочной минеральной питьевой водой. При наличии фосфатурии и фосфатных камней необходимо рекомендовать кислые минеральные питьевые воды. Присутствие в минеральных водах ионов магния полезно для больных оксалурией и оксалатными камнями ввиду их тормозящего действия на образование мочевых камней. Некоторые микроэлементы в минеральных водах (медь, железо, вольфрам) способствуют растворению оксалатных и фосфатных солей. Длительность лечения минеральными водами на питьевых курортах по классической методике составляет обычно 4 недели. Больным мочекаменными диатезами и МКБ рекомендуется проводить профилактические и лечебные курсы не реже 1 раза в год.

Фактором, имеющим первостепенное значение в профилактике и лечении больных МКБ, является диетотерапия. Диетотерапию необходимо применять в зависимости от вида и состава мочевых камней.

При мочекислом диатезе (гиперурикурии, уратурии) и уратных камнях лечебное питание строится на следующих принципах:

1.Ограничение введения с пищей продуктов, содержащих мочевую кислоту.

2.Обильный прием жидкости с целью снижения концентрации мочевой кислоты, уратов в моче.

3.Исключение из пищи веществ, действующих возбуждающе на нервную систему (алкоголь, пряности и т.д.).

В основном при мочекислом диатезе и уратных камнях лечебный стол должен быть молочно-растительным. Употребление овощей, зелени, молочных продуктов основного характера, приводит к ощелачиванию мочи, что очень важно при лечении уратурии. Пищевой рацион должен быть беден пуринами (мясные продукты) и богат фруктами, овощами, молочными продуктами. Хороший лечебный эффект достигается при использовании ощелачивающих минеральных вод, главным образом гидрокарбонатно- натриевых.

Разрешаются:

• 1. Молочные продукты — цельное молоко, творог, сметана, сливки, сыр, сливочное масло.
• 2. Зелень и овощи во всех видах (кроме запрещенных).
• 3. Всевозможные ягоды и фрукты в сыром, вареном и запеченном видах (кроме запрещенных).
• 4. Мучные и крупяные блюда, макаронные изделия, пироги, сдобное тесто, кондитерские изделия.
• 5. Растительные и животные жиры.
• 6. Супы молочные, фруктовые, овощные (без гороха, бобов и щавеля).
• 7. Сахар, сладкое во всех видах.
• 8. Соусы: со сметаной и овощной (кроме грибного, рыбного, мясного).
• 9. Отварная рыба нежирных сортов, не чаще 2—3 раз в неделю.

Запрещаются:

• 1.Мясные и рыбные бульоны и отвары, студни, мясные и рыбные консервы и продукты, мясные и рыбные соусы.
• 2.Из овощей: щавель, шпинат, ревень, бобы, фасоль, соя, редька, горох, салат кочанный, брюссельская капуста, чечевица, томаты.
• 3.Из фруктов и ягод: сушеные винные ягоды, крыжовник, красная смородина, сливы, клюква, антоновские яблоки.
• 4.Какао, шоколад, крепкий чай, натуральный кофе.
• 5.Грибы, горчица, перец.
• 6.Алкогольные напитки.

При оксалурическом диатезе и оксалатных камнях лечебное питание строится на следующих принципах:

• 1.Ощелачивание мочи, вводя в пищу повышенное количество блюд из разрешаемого набора овощей, фруктов, настоек и т.п.
• 2.Исключение или значительное ограничение приема с пищей продуктов, содержащих в повышенном количестве щавелевую кислоту.
• 3.Назначение обильного питья: кипяченой, дистиллированной воды, щелочных минеральных вод.
• 4.Исключение из пищи веществ, действующих возбуждающе на центральную нервную систему (алкоголь, пряности и т.п.).

В целом, диета при оксалурии и оксалатных камнях должна быть растительно-мясной, исключающей продукты, содержащие желатин и щавелевую кислоту.

Подтверждается практическая ценность картофельной диеты при оксалурии. Картофельная диета способствует усиленному выведению кальция из организма через кишечник, что приводит к уменьшению его содержания в моче. Кроме того, при картофельном питании создаются условия, способствующие образованию веществ, имеющих свойство сохранять в моче щавелевокислый кальций в растворенном состоянии.

При оксалурии наблюдается выделение мочи с резко-кислой реакцией. Поэтому необходимо вводить в организм больного оксалурическим диатезом продукты основного характера, чтобы добиться ощелачивания мочи. Большая роль здесь отводится щелочным минеральным водам, которые способствуют не только ощелачиванию мочи, но и ощелачивают желудочный сок, в результате чего резко ограничивается всасывание щавелевой кислоты.

Разрешаются:

• 1. Всевозможные блюда из овощей (за исключением шпинатных), картофельные блюда (за исключением жареного картофеля), цветная, белая, кочанная капуста, морковь, зеленый горошек, брюква, тыква, помидоры, вегетарианские супы из разрешенных овощей, овощные соки.
• 2. Сырые, вареные, запеченные фрукты (кроме запрещенных), ягоды (кроме
  кислых сортов), яблоки (кроме антоновских), груши, абрикосы, персики, виноград, вишня, шиповник, арбузы, дыня, варенье, повидло.
• 3. Настои шиповника, листьев грушевого дерева, листьев винограда, листьев черной смородины; кисели, компоты, лавровый лист, фруктовые и фруктово­овощные соки.
• 4. Мучные и крупяные блюда, макароны, вермишель, пироги, сдобное тесто, кондитерские изделия.
• 5. Хлеб белый и серый (лучше вчерашний).
• 6. Жиры животного и растительного происхождения.
• 7. Сахар, мед.
• 8. Мясо и рыба в отварном виде через день, по 150—200 г, не более.

Запрещаются:

• 1. Молочные продукты и цельное молоко.
• 2. Мясные бульоны и отвары, рыбные отвары и студни, мясные и рыбные консервы и продукты, колбасные изделия, мясные и рыбные соусы.
• 3. Из овощей: щавель, шпинат, свекла, сельдерей, зеленые бобы, репа, ревень, фасоль, соя, редька, горох, брюссельская капуста.
• 4. Из фруктов и ягод: крыжовник, клюква, красная смородина, грибы- шампиньоны, антоновские яблоки.
• 5. Какао, шоколад, крепкий чай, натуральный кофе.
• 6. Пряности: перец, горчица. Острые закуски.
• 7. Алкогольные напитки.

При фосфатурическом диатезе и фосфатных камнях лечебное питание строится на следующих принципах:

• 1.Повышение кислотности мочи за счет включения в пищевой рацион мяса, рыбы, жиров. Фрукты, ягоды и овощи основного характера резко ограничиваются.
• 2.Исключение или значительное ограничение в пищевом рационе продуктов, содержащих в повышенном количестве соли кальция (молоко, молочные продукты и т.п.).
• 3.Назначение обильных количеств жидкости: кипяченой, дистиллированной воды, минеральных вод, подкисляющих мочу.
• 4.Исключение из пищи веществ, действующих возбуждающе на нервную систему (алкоголь, пряности и т.д.).

Пищевой рацион больного фосфатурией и фосфатными камнями должен быть в основном мясным. В целом, диета при фосфатурии противоположна рациону больных с мочекислым диатезом и оксалурией.

Разрешаются:

• 1.Мясо и рыба во всех видах, мясные и рыбные продукты, бульоны, отвары, студни.
• 2.Сливочное, животное, растительное масло.
• 3.Супы на мясном и рыбном бульонах.
• 4.Крупяные, макаронные и мучные изделия.
• 5.Из овощей: горох, брюссельская капуста, спаржа, тыква.
• 6.Из фруктов и ягод: брусника, красная смородина, кислые яблоки, лимоны.
• 7.Кофе, слабый чай, сахар, сладкие блюда.

Запрещаются:

• 1.Молочные продукты и цельное молоко.
• 2.Свежие яйца.
• 3.Из овощей: чечевица, лук.
• 4.Перец, чеснок, хрен, горчица, другие пряности, острые закуски.
• 5.Алкогольные напитки.

Таким образом, роль диетотерапии в профилактике и лечении больных мочекаменными диатезами и МКБ предельно важна и заключается, прежде всего, в нормализации обмена веществ в организме и регуляции рН мочи, что способствует прекращению повышенного выделения почками мочевых солей и усиливает их растворимость в моче за счет мобилизации защитных коллоидов.

При ypaтypии и образовании камней из мочевой кислоты больному рекомендуют ограничение продуктов с повышенным содержанием пуриновых оснований. Целесообразно исключить мясо, рыбу, растительные жиры, способствующие окислению мочи, так как у этой группы больных количество цитратов в моче уменьшено, что вызывает кристаллизацию мочевой кислоты. С целью предупреждения алиментарной гиперурикозурии поступление пуринов с пищей не должно превышать 500мг в сутки. Для этой группы больных запрещается употребление в пищу внутренних органов животных (печень, почки, сердце, мозги, язык), консервированных продуктов (сардины, шпроты, печень трески, селёдка), мясных отваров, паштетов, студней. Рекомендуется ограничение продуктов с повышенным содержанием щавелевой кислоты, особенно для больных с гиперурикозурической оксалурией, так как мочевая кислота выступает промотором кристаллизации оксалата кальция, и у этой группы больных могут образовываться смешанные урат-оксалатные камни. Поэтому вегетарианство не рекомендуется при уратном нефролитиазе. Для больных с гиперурикозурией в пищевом рационе необходимо увеличить долю продуктов со щелочными свойствами. Этой группе пациентов рекомендуются в любых видах фрукты, овощи (лимоны, капуста, морковь, тыква, огурцы) и молочные продукты (молоко, творог, сметана, сливки и пр.). В ограниченном количестве (2-3 раза в неделю) мясо и рыба нежирных сортов в отварном или тушеном виде.

Коррекция метаболических нарушений при МКБ позволяет достичь ремиссии у 70-91% больных после оперативного лечения и снизить интенсивность процессов камнеобразования у 88-100% пациентов. Метафилактика МКБ основана на понятии метаболических нарушений, под которыми понимают расстройства обмена веществ, обусловленные экзогенными или эндогенными причинами, которые этиологически значимы в формировании мочевых конкрементов.

Показания

Коррекция метаболических нарушений при почечнокаменной болезни показана больным, подвергшимся различным видам элиминации камня (дистанционная литотрипсия, эндоскопические или открытые операции), у которых диагностированы в сыворотке крови или моче нарушения обменных процессов, этиологически значимых в мочевом камнеобразовании. Особое внимание следует уделить больным МКБ с наличием факторов риска, к которым относятся:

• Начало мочекаменной болезни в детском или молодом возрасте. У 63% больных, у которых нефролитиаз диагностирован ранее 25 лет, обнаруживаются те или иные метаболические отклонения.
• Формирование камней из кальция гидроген фосфата (брушита). Данный тип конкрементов чаще образуется при дистальном почечно­канальцевом ацидозе (ПКА).
• Единственная функционирующая почка,
• Наличие болезней, ассоциирующихся с формированием мочевых камней: гиперпаратиреоз, гипертиреоз, почечно-канальцевый ацидоз (полный и неполный), синдром мальабсорбции (болезнь Крона, тонкокишечный обводной анастомоз и др.), саркоидоз, подагра.
• Длительный приём медикаментов, которые могут приводить к формированию мочевых камней: препараты кальция, витамин Д, аскорбиновая кислота в дозе более 4 грамм в сутки, ацетазоламид, сульфаниламиды, триамтерен, индинавир.

• Наличие анатомических аномалий, ассоциирующихся с нефролитиазом: дисплазия собирательных трубочек (губчатая почка), обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, дивертикул или киста чашечки, стриктура мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, подковообразная почка, уретероцеле. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей выступает этиологическим фактором уролитиаза в 10% случаев. Эта группа больных требует хирургического лечения и восстановления нормального пассажа мочи.

Диагностика метаболических нарушений позволит выявить вероятные причины камнеобразования в почке (гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперурикозурия, гиперцистинурия, гиперфосфатурия, гипоцитратурия, гипомагнийурия, ПКА) и применить дифференцированный подход по их коррекции с целью снижения частоты рецидивов.

При проведении метаболической диагностики у больных обнаруживаются различные типы метаболических нарушений этиологически значимых в мочевом камнеобразовании. В соответствии с типом метаболических нарушений назначаются различные методы коррекции, позволяющие снизить степень сатурации литогенных субстанций в моче и повысить в ней концентрацию ингибиторов кристаллизации и агрегации. Различают медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции.

Учитывая многочисленность типов нарушений обменных процессов при нефролитиазе и разнообразие методов их терапии, предлагается следующая дифференцированная схема коррекции метаболических нарушений.

Гиперкальциурия - мочевая экскреция кальция более 300 мг в сутки у мужчин и 250 мг в сутки у женщин (4 мг/кг/сут).

Медикаментозная терапия. В зависимости от типа гиперкальциурии рекомендуются следующие лекарственные препараты:

Абсорбтивный тип гиперкальциурии

• 1. Тиазидные диуретики. Гидрохлортиазид 0,025 по 1-2 таблетки в сутки в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Тиазиды оказывают прямое действие на кальциевые каналы эпителия дистальных канальцев нефронов, что приводит к усилению реабсорбции кальция и секреции натрия. Кроме того, на фоне приёма тиазидов уменьшается всасывание кальция из кишечника, повышается мочевая экскреция магния и цинка, увеличивается суточный диурез.
• 2. Ортофосфаты. Данная группа препаратов используется как вторая линия терапии или при непереносимости тиазидов. Назначается нейтральный ортофосфат калия по 1 грамму в 150мл воды 3-4 раза в сутки. Он уменьшает продукцию 1,25-дигидроксикальциферола, что приводит к снижению всасывания кальция из кишечника.
• 3. Препараты магния. Магниевая соль аспарагиновой кислоты 0,158 («Панангин», «Аспаркам») по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Магний является ингибитором кристаллизации и агрегации оксалата кальция и комплексором оксалата в моче.
• 4. Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Цитрат является комплексором кальция в моче, снижает сатурацию оксалата и фосфата кальция, мочевой кислоты, является ингибитором кристаллизации и агрегации.

Почечный тип гиперкальциурии

• 1. Тиазидные диуретики. Гидрохлортиазид 0,025 по 1-2 таблетки в сутки в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.
• 2. Препараты этидроновой кислоты («Ксидифон») в суточной дозе 10мг на кг массы тела в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.
• 3. Препараты магния. Магниевая соль аспарагиновой кислоты 0,158 («Панангин», «Аспаркам») по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.
• 4. Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.

Резорбтивный тип гиперкальциурии

• 1. Препараты, содержащие кальцитонин («Миакальцик») 50МЕ подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 месяца каждые полгода.
• 2. Препараты группы амино-бисфосфонатов. Алендронат натрия («Фосамакс») 0.01 по 1 таблетке в сутки в течение 2 недель каждые полгода. Препараты клодроновой кислоты («Бонефос») 0,4 по 1-2 капсулы 2 раза в сутки в течение 10 дней, препараты этидроновой кислоты («Ксидифон») в суточной дозе 10мг на кг массы тела в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Эта группа препаратов эффективно снижает активность остеокластов и связывает гидроксиапатит в костной ткани.

Больным с МКБ, у которых диагностирован первичный гиперпаратиреоз, рекомендовано удаление аденомы паращитовидных желез. После оперативного лечения ремиссия по нефролитиазу наблюдается у 90-100% пациентов.

Гипероксалурия - экскреция щавелевой кислоты с мочой более 40 мг в сутки.

Медикаментозная терапия

• 1.Препараты магния. Магниевая соль аспарагиновой кислоты 0,158 («Панангин», «Аспаркам») по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.
• 2.Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.
• 3.Пиридоксин (витамин В6) в таблетках по 0,04г. По 1 таб. 2 раза в сутки в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Пиридоксин выступает кофактором в трансаминировании глиоксиловой кислоты в глицин, что уменьшает синтез щавелевой кислоты.

Гиперурикозурия - при суточной экскреции мочевой кислоты более 800 мг у мужчин и 750 мг у женщин.

Медикаментозная терапия

• 1.Ингибиторы ксантиноксидазы. Аллопуринол («Милурит») назначается в суточной дозе 100-300 мг в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Снижая активность ксантиноксидазы, эта группа препаратов тормозит синтез мочевой кислоты из ксантина.
• 2.Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.

Гиперфосфатурия (при мочевой экскреции фосфата более 42 ммоль в сутки) и инфекционный нефролитиаз.

Медикаментозная терапия

• 1. Антибактериальная терапия. Вид и доза антибиотика подбирается индивидуально согласно антибактериальной чувствительности выделенной из мочи микрофлоры. После элиминации инфекционного конкремента рекомендуется стандартный двухнедельный курс антибиотикотерапии с последующим бактериологическим исследованием через 1 месяц.
• 2. Метионин 0,5г в суточной дозе 1,5 грамма в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.

Почечно-канальцевый ацидоз (ПКА) I типа

Для диагностики ПКА I типа используется тест с мониторированием рН мочи до и после приема хлорида аммония 0,1 г/кг веса однократно. У больных с почечно-канальцевым ацидозом рН мочи не опускается ниже 6,0 при полном ПКА и 5,5 при неполном ПКА I типа.

Медикаментозная терапия

• 1. Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.
• 2. Препараты группы амино-бисфосфонатов. Алендронат натрия («Фосамакс») 0.01 по 1 таблетке в сутки в течение 2 недель каждые полгода. Препараты клодроновой кислоты («Бонефос») 0,4 по 1-2 капсулы 2 раза в сутки в течение 10 дней. Препараты этидроновой кислоты («Ксидифон») в суточной дозе 10мг на кг массы тела в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.
• 3. Бикарбонат натрия в суточной дозе 0,1г на кг веса пациента.

Гиперцистинурия - при мочевой экскреции цистина более 80 мг в сутки.

Медикаментозная терапия

• 1. Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи более 7,5 в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.
• 2. При суточной экскреции цистина менее 3,5 ммоль назначается аскорбиновая кислота в дозе 3-5 грамм в сутки, при экскреции цистина более 3,5 ммоль - каптоприл в суточной дозе 75-150мг (в зависимости от степени цистинурии). Эти препараты образуют в моче с цистином хелатные комплексы, переводя цистин в растворимую дисульфидную форму.
• 3. Бикарбонат натрия в суточной дозе 0,1-0,2г на кг веса пациента.

Гипоцитратурия - при мочевой экскреции цитрата менее 350 мг в сутки.

Гипоцитратурия как возможный причинный фактор нефролитиаза была заподозрена в 15-63% случаев МКБ, причём, как изолированный фактор она диагностируется у 10% больных. У этих пациентов суточная экскреция цитрата составляет менее 220 мг. Под гипоцитратурией понимают экскрецию цитрата с мочой менее 0,6 ммоль в сутки у мужчин и менее 1,03 ммоль в сутки у женщин. По данным литературы основными причинными факторами гипоцитратурии являются: метаболический ацидоз, гипокалийемия, повышенная реабсорбция цитрата почечными канальцами, чрезмерная физическая нагрузка.

Медикаментозная терапия. Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.

Гипомагниурия - при мочевой экскреции магния менее 50 мг в сутки.

Нефролитиаз сопровождается гипомагниурией примерно у 30-50% больных МКБ. Магний является активатором многих ферментов, оказывает влияние на синтез щавелевой кислоты в печени, повышает растворимость фосфата кальция. Магний регулирует стабильность мочи как пересыщенного раствора, выступая ингибитором кристаллизации. Он также является комплексором для оксалата, образуя с ним в моче растворимые соединения.

Медикаментозная терапия. Препараты магния. Магниевая соль аспарагиновой кислоты 0,158 («Панангин», «Аспаркам») по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.

Противопоказаний к проведению коррекции метаболических нарушений у больных с мочекаменной болезнью не существует. При возникновении непереносимости (побочных эффектов) к одному из лекарственных препаратов его исключают из схемы и используют другие виды немедикаментозной и медикаментозной коррекции, рекомендуемых для данного типа нарушений.

Приложение 1.

Средства, приводящие к активации уродинамики и стимулирующие литокинез (самостоятельное отхождение камней)

Применяются при конкрементах, которые могут самостоятельно отойти, в основном, когда они не нарушают отток мочи и не вызвали гидронефротической трансформации или не осложнились атакой острого пиелонефрита.

Экстрат марены красильной (в табл. по 0,25 г) по 2-3 таблетки 3-4 р. в сутки (оказывает диуретическое и спазмолитическое действие, способствует разрыхлению мочевых конкрементов, содержащих фосфаты кальция и магния). Марена окрашивает мочу в красноватый цвет, при резком окрашивании в буро-красный цвет — уменьшают дозу или временно прекращают прием препарата. Курс — 20-30 дней (при необходимости повторяют через 4-6 недель).

Цистенал — комплексный препарат, содержащий настойку корня марены, магния салицилата, масел эфирных, спирта этилового, масла оливкового. Оказывает спазмолитическое и умеренное мочегонное действие, расслабляет мускулатуру мочеточников и облегчает прохождение мелких конкрементов. Назначают внутрь по 4-5 капель на сахаре 3 р. в сутки за 12 — 1 ч до еды. При приступе колик — однократно 20 капель. Противопоказания: гломерулонефриты, МКБ с нарушением функции почек, язвенная болезнь желудка.

Олиметин — комплексный препарат, содержащий эфирные масла. Применяют для лечения (по 2 капсуле 3-5 раз в день) и профилактики МКБ и ЖКБ (по 1 капсуле в день в течение длительного времени). По составу и механизму действия олиметин сходен с зарубежными препаратами — Энатин, Роватин, Ровахол. Противопоказания: гломерулонефриты, язвенная болезнь желудка, гепатиты.

Ависан — растительный препарат, обладает избирательным спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру мочеточников, предложен в качестве спазмолитика при почечной колике и спазмах мочеточника, при циститах уменьшает дизурические явления. Применяют внутрь по 1-2 таблетке 3-4 раза в день после еды. Курс лечения 1-3 недели.

Пинабин — раствор эфирных масел, полученных из хвои сосны или ели. Оказывает спазмолитическое действие на мускулатуру мочевыводящих путей, обладает некоторым бактериостатическим действием в отношении грамм положительных бактерий. При почечной колике и МКБ по 5 капель 3 раза в день на сахаре за 15-20 ' до еды. Курс лечения 4-5 недель.

Уролесан — растительный препарат. Применяют при ЖКБ и МКБ, калькулёзных пиелонефритах и холециститах, дискинезии желчевыводящих путей (оказывает спазмолитическое действие, способствует отхождению камней, уменьшает воспалительные явления в мочевых путях, усиливает желчеобразование и желчевыведение. Внутрь по 8-10 капель 3 раза в день перед едой. Курс от 5 дней до 1 месяца. При коликах по 20 капель на приём.

Фитолизин — растительная паста. Оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое действие, разрыхляет конкременты и удаляет их с мочой. Разрыхление конкрементов происходит медленно. Принимают по 1 чайной ложке в полстакане подслащённой воды 3 раза в день после еды.

Трава горца птичьего (спорыша) способствует отхождению конкрементов при МКБ, оказывает умеренное противовоспалительное действие. Внутрь в виде настоя по 2 столовых ложки 3 раза в день перед едой.

Приложение 2.

Избранные рекомендации европейской ассоциации урологов по мочекаменной болезни

	Проксимальный мочеточник	Срединный мочеточник	Дистальный мочеточник
Рентгено- контрастные камни	ЭУВЛ in situ ЭУВЛ после "проталкивания" Чрескожн. антеградн. УРС УРС + дезинтеграция	1. ЭУВЛ in situ, леж. поз. УРС + дезинтеграция МК/ в.в. контраст + ЭУВЛ "Проталкивание" + ЭУВЛ Чрескожн. антеградн. УРС	1. ЭУВЛ in situ УРС + дезинтеграция МК + ЭУВЛ
Инфициро­ванные камни. Камни с ин­фекцией	АБ + ЭУВЛ in situ АБ + ЭУВЛ после "проталкивания" АБ + Чрескожн. антеградн. УРС АБ + УРС + дезинтеграция	1. АБ + ЭУВЛ in situ, леж. поз. АБ + УРС + дезинтеграция АБ + МК/ в.в. контраст + ЭУВЛ АБ + "Проталкивание" + ЭУВЛ АБ + Чрескожн. антеградн. УРС	1. АБ + ЭУВЛ in situ АБ + УРС + дезинтеграция АБ + ЧН + ЭУВЛ in situ 2. АБ + МК + ЭУВЛ
Мочекис­лые камни	Стент + перор. хемолиз ЭУВЛ in situ + перор. Хемолиз Чрескожн. антеградн. УРС УРС + дезинтеграция	38 1. ЭУВЛ in situ, леж. поз. УРС + дезинтеграция МК/ в.в. контраст + ЭУВЛ 2. "Проталкивание" + ЭУВЛ Стент + перор. хемолиз Чрескожн. антеградн. УРС	1. ЭУВЛ in situ, в.в. контраст УРС + дезинтеграция МК + контраст + ЭУВЛ ЧН + контраст + ЭУВЛ
Цистино­вые камни	ЭУВЛ in situ ЭУВЛ после "проталкивания" Чрескожн. антеградн. УРС УРС + дезинтеграция	1. ЭУВЛ in situ, леж. поз. УРС + дезинтеграция МК/ в.в. контраст + ЭУВЛ "Проталкивание" + ЭУВЛ Чрескожн. антеградн. УРС	1. ЭУВЛ in situ УРС + дезинтеграция МК + ЭУВЛ

Примечания: ЭУВЛ - экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (включая пьезолитотрипсию);

ЧН - чрескожная нефростомия с применением катетера; УРС - уретроскопия;

МК - мочеточниковый катетер; АБ - антибиотики.

Принципы активного удаления камней в почке

Успешность применения ЭУВЛ зависит от объема конкремента. Большие камни требуют больше сеансов лечения. Однако ведутся дискуссии относительно того, что лучше для удаления больших камней - ЭУВЛ или ЧНЛ. Рекомендуемые способы лечения в зависимости от размера камня обобщены в таблице.

	Камни в почке < 20 мм	Камни в почке > 20 мм	Полностью или частично ороговелые камни
Рентгено- контраст­ные камни	ЭУВЛ ЧНЛ	ЧНЛ ЭУВЛ с/без стента ЧНЛ + ЭУВЛ	1. ЧНЛ 2 ЧНЛ + ЭУВЛ ЭУВЛ + ЧНЛ Открытая хирург. операция
Инфициро­ванные камни. Камни с ин­фекцией	АБ + ЭУВЛ АБ + ЧНЛ	АБ + ЧНЛ АБ + ЭУВЛ с/без стента АБ + ЧНЛ + ЭУВЛ	АБ + ЧНЛ АБ + ЧНЛ + ЭУВЛ АБ + ЭУВЛ + ЧНЛ АБ + откр. хирург. операция АБ + ЭУВЛ + хемолиз
Мочекис­лые камни	Перор. химолиз Стент + ЭУВЛ + перор. химолиз Чрескожн. антеградн. УРС УРС + дезинтеграция	Перор. хемолиз Стент + ЭУВЛ + перор. химолиз	ЧНЛ ЧНЛ + ЭУВЛ ЧНЛ / ЭУВЛ + перор. химолиз ЭУВЛ + ЧНЛ Открытая хирург. операция
Цистино­вые камни	ЭУВЛ ЧНЛ Откр. или видео- эндоскопическая хирург. операция	ЧНЛ ЧНЛ + ЭУВЛ ЧНЛ + эласт. нефроскопия	ЧНЛ ЧНЛ + ЭУВЛ ЭУВЛ + ЧНЛ Открытая хирург. операция

Примечания: ЭУВЛ - экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (включая пьезолитотрипсию);

ЧНЛ - чрескожная нефролитотомия; УРС - уретроскопия;

МК - мочеточниковый катетер; АБ - антибиотики.

Лекция для врачей "УЗИ почек. Методика исследования". Лекцию для врачей проводит андролог, уролог Феданов Станислав Леонидович. Стаж 23 года

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Показания к УЗИ почек
  • Боль в пояснице, в боку 
  • Дизурия 
  • Гематурия 
  • Патологические изменения, выявленные при других исследованиях 
  • Травма живота 
  • Динамическое наблюдение за выявленными аномалиями 
  • Наблюдение после резекции почки МКБ
  • Онкопоиск
• Факторы, влияющие на качество УЗИ почек
  • Вес пациента 
  • Конституциональные особенности 
  • Анатомические аномалии (подковообразная, дистопированная почка) 
  • Газ в кишечнике 
  • Фактор «пирожка»
• Методика исследования почек
  • Подготовка пациента 
  • Опорожнение мочевого пузыря 
  • Возможность полипозиционного исследования 
  • Фокус частота (пенетрация/детализация) 
  • Честность 
  • Правая - ниже, левая больше

• Методика исследования. Сканограмма почки

• Методика исследования. Сканограмма почки. Тень от ребра

• УЗ-номенклатура
  • Полюс 
  • Сегмент
  • Поверхность
  • Край 
  • Ворота почки

• УЗИ почки. Методика исследования

• УЗИ-анатомия почки в норме

• УЗИ почки. Методика исследования

• Гипертрофия колоны Бертина (почечного столба)

• Гипертрофия колоны Бертина (почечного столба)

• УЗИ или MCKT с контрастированием
• Фетальная дольчатость

• «Горбатая почка»

• Фетальная дольчатость

• Галетообразная почка

• Галетообразная почка

• Подковообразная почка

• Подковообразная почка

• Подковообразная почка

• Дистопия почки: поясничная, тазовая

• Мочекаменная болезнь

• Губчатая почка

• Имитация камней почки
• Коралловидный камень почки

• Коралловидный камень почки

• Twinkle - артефакт

• Камень устья мочеточника

• Ureteral jet - Мочеточниковые выбросы

• Ошибки
  • Секреторная анурия
  • Внепочечная лоханка
  • Внутрипочечная лоханка 
  • Внутрисинусные кисты
• Гидронефроз vs Парапельвикальные кисты

• Гидронефроз

• Заключение УЗИ. Как правильно?
  • Парапельвикальные кисты 
  • Расширение ЧАС 
  • Жидкостные включения в синусе почки (кисты?, расширение ЧАС?)

• Простая киста

• Осложненная киста

• Классификация Bosniak

• Острый пиелонефрит I
  • Увеличение размеров 
  • Сдавление синуса 
  • Утрата к-м дифференцировки
  • Газ 
  • 85% - восходящий (E.coli) 
  • 15% - гематогенный (St.aureus)
• Абсцесс почки

• Эмфизематозный пиелонефрит

• Эмфизематозный пиелонефрит

• Сморщенная почка

• Поликистоз почек

• Почечно-клеточный рак

• Переходно-клеточный рак

• Почечно-клеточный рак

• Жировая ткань в воротах почки

• Опухолевый тромб в нижней полой вене

• Ангиомиолипома почки

• Метастазы рака легкого в обе почки

• Травма почки: субкапсулярная гематома

• Шкала повреждений почки, разработанная комитетом по органным повреждениям Американской ассоциации урологической травмы (AAST)

• Эхинококковые кисты 2-5% от всех зараженных

• Ошибки при УЗИ почек:
  •  микролиты
  • гидрокаликоз (кисты) 
  • гидронефроз (кисты) 
  • гидронефроз (мочевой пузырь)
  • «вентильные» камни

Лекция для врачей "Знакомство с ультразвуковым сканером. Часть 1".  Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Лекция для врачей "Знакомство с ультразвуковым сканером. Часть 2". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Лекция для врачей "Знакомство с ультразвуковым сканером. Часть 2". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Лекция для врачей "Знакомство с ультразвуковым сканером. Часть 1". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Лекция для врачей "УЗИ диагностика. Воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Сонографические признаки острого холецистита
  • Облигатные (обязательные) симптомы
    • Утолщение стенки > 3 мм, слоистая структура стенки
    • Болезненность при надавливании датчиком, положительный ультразвуковой симптом Мерфи (может быть слабо выражен у пожилых)
• Факультативные (дополнительные) симптомы
  
  • Увеличенный желчный пузырь
  • Жидкость около желчного пузыря
  • Эхогенное содержимое, особенно при эмпиеме желчного пузыря
  • Конкременты желчного пузыря, особенно вколоченные в шейку
  • Воздух в желчном пузыре как следствие наличия бактерий, продуцирующих газ
  • Дефект стенки желчного пузыря (перфорация), свободная жидкость около желчного пузыря, желчный пузырь может выглядеть спавшимся
  • Повышение кровотока в стенке пузыря
• Морфологическая классификация форм острого холецистита
  • Катаральная форма (воспаление только слизистой оболочки)
  • Флегмонозная форма (воспаление всех слоев стенки) 
  • Гангренозно-перфоративная форма
• Классификация заболеваний желчного пузыря (по Федорову С. П.) 
  • 1. Острый первичный холецистит с исходами: 
    • Полное выздоровление 
    • Первичная водянка 
    • Вторичная водянка с воспалением
  • 2. Хронический неосложненный рецидивирующий холецистит 
  • 3. Осложненный рецидивирующий холецистит 
    • Гнойный холецистит
    • Язвенный холецистит 
    • Гангренозный холецистит 
    • Эмпиема желчного пузыря
•  Классификация хронического калькулезного холецистита
  • 1. Неосложненный хронический калькулезный холецистит 
    • А) диспептическая форма 
    • Б) болевая форма 
  • 2. Осложненный: 
    • A) водянкой желчного пузыря 
    • Б) хронической эмпиемой желчного пузыря 
    • B) Рубцовым стенозом пузырного протока (стенозирующий холецистит)
    • Г) Пузырно-проточным свищем 
    • Д) Пузырно-кишечным (билиодигестивным) свищем
• Осложненный холецистит:
  • Гангренозный 
  • Перфоративный 
  • Эмфизематозный
  • Геморрагический.  В 90% острый холецистит обусловлен обструкцией камнем пузырного протока. При пролонгации обструкции - > осложненный холецистит
• Хронический холецистит. Пример 1

• Хронический холецистит. Толщина стенки 5,4 мм (увеличена). Перегиб желчного пузыря. Мелкий полип желчного пузыря. Перихолецистит

• Хронический холецистит

• Хронический холецистит. Стенка трехслойная, утолщенная. Содержимое неоднородное: дисперсный смещаемый компонент

• Хронический холецистит. Пример 2. Толщина стенки 7,4 мм (увеличена). Стенка трехслойная, неравномерной толщины. Незначительный объем свободной желчи

• Причины отсутствия эхографического изображения желчного пузыря
  • Холецистэктомия 
  • Физиологическая контракция после приема пищи (в большинстве случаев среднее количество остаточной желчи ≈ 20 мл) 
  • Фиброз пузырного протока при хроническом холецистите 
  • Густой сладж с заполнением всей полости пузыря 
  • Агенезия желчного пузыря
  • Эктопическая локализация

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика образований поджелудочной железы". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Солидные гипоэхогенные образования поджелудочной железы
  • Рак поджелудочной железы
  • Очаговый панкреатит
  • Лимфома
  • Метастазы
  • Нейроэндокринные опухоли
  • Островково-клеточная опухоль
  • Тромбированная аневризма
• Рак поджелудочной железы
  • Рак ПЖ представляет собой аденокарциному, происходящую из протокового эпителия
  • Составляет более 90% всех опухолей ПЖ
  • Составляет 5% случаев всей онкологической смертности и занимает 4-е место после рака легких, рака МЖ и колоректального рака
  • 1-летняя выживаемость около 10%
  •  Чаще всего в возрастной группе 60-80 лет
  • До 40 лет встречается редко. 60% - 70% опухолей развиваются в головке ПЖ
  • Типичная симптоматика - желтуха без болевого синдрома. 10% - 20% опухолей развиваются в области тела и 5-10% в области хвоста
  • Для этих локализаций характерны неспецифические симптомы, в частности потеря веса
  • Диффузное поражение отмечается в 5% случаев
  • Опухоли головки могут быть обнаружены на ранних стадиях из-за симптомов желтухи и могут быть потенциально резектабельными
  • Напротив, опухоли в области тела и хвоста обнаруживаются уже крупных размеров. Редко являются резектабельными
• Эхосемиотика рака поджелудочной железы
  • В большинстве случаев РПЖ представлен гипоэхогенным образованием (в сравнении с прилежащей паренхимой ПЖ)
  • Изменение контура ПЖ зависит от размера и локализации опухоли
  • Обструкция ОЖП является частым симптомом
  • Обычно расширенный проток прослеживается дистально и обрывается на уровне образования
  • Обструкция панкреатического протока также является частым симптомом. Одновременное расширение ОЖП и панкреатического протока (симптом двух протоков) всегда является подсказкой наличия рака ПЖ. В целом, расширение панкреатического протока имеет меньшую извитость и неровность контуров в сравнении с хроническим панкреатитом
  • Может иметь форма без расширения протока. В таких случаях развивается атрофия ПЖ левее опухоли
• Рак поджелудочной железы. Примеры
  • Поперечное сканирование в эпигастральной области. Образование в головке (Mass), приводящее обструкции панкреатического протока. Четкообразное неравномерное расширение протока (стрелка). А - аорта, IVC - нижняя полая вена

  • 

  • Косое сканирование в эпигастральной области. Гипоэхогенное образование в хвосте поджелудочной железы (ПЖ)
    • Косое сканирование в эпигастральной области. Гипоэхогенное образование в хвосте поджелудочной железы

  • 

• Атипичная эхографическая картина рака поджелудочной железы 
  • Образование в головке ПЖ (белая стрелка) неоднородной структуры преимущественно повышенной эхогенности (типичными примерами являются гипоэхогенные образования). Отмечается симптом «двух протоков»: 
    • панкреатический проток (PD) неравномерно расширен
    • в левой доле печени лоцируются расширения внутрипеченочных протоков (желтые стрелки).

• Рак поджелудочной железы. Пример
  • Косое сканирование через общий желчный проток (CBD). Образование (М) приводит к выраженной дилатации ОЖП (диаметр ОЖП вдвое превышает диаметр воротной вены). D - верхняя часть двенадцатиперстной кишки. НПВ-нижняя полая вена.

• Дифференциальный диагноз
  • Дифференциальный диагноз гипоэхогенных образований ПЖ первоначально включает РПЖ и локальный панкреатит. Локальный панкреатит исключается при обнаружении метастазов и вовлечении сосудов. Напротив, выявление разбросанных кальцинатов является симптомом панкреатита
  • Расширение панкреатического протока с внутренними кальцификатами при локальной форме панкреатита.
    Подтверждающее изображение КТ

• Диагностическая тактика при раке поджелудочной железы
  • Хотя УЗИ может быть методом выявления РПЖ сопоставимым с КТ по способности выявления РПЖ в хорошо доступных для визуализации отделах (головка и тело), оно не позволяет визуализировать всю ПЖ целиком, поэтому КТ является предпочтительным методом визуализации
  • ЭРХПГ и эндоскопическое УЗИ являются довольно чувствительными методами, но являются инвазивными дорогостоящими процедурами и могут провоцировать панкреатит. Их следует резервировать для случаев, когда УЗИ и КТ являются недиагностическими или у пациентов, требующих биопсии или постановки билиарного стента
  • КТ и МРТ играют основную роль в определение резектабельности РПЖ
  • Для врача УЗИ важно знать критерии резектабельности
  • Критерии нерезектабельности:
    • обнаружение печеночных, перитонеальных или других отдаленных метастазов
    • вовлечение перипанкреатических артерий и вен
    • инвазия в прилежащие органы (за исключением ДПК)
    • наличие асцита
• Сосудистая инвазия при РПЖ
  • А-расширенный панкреатический проток (острие стрелки). Мягкие ткани вокруг ВБА (S) выражение инфильтрированы (стрелки)

  • 

  • В - инфильтрированные мягкие ткани (указаны стрелками), окружающие чревный ствол (С)

  • 

  • С- продольное сечение на уровне чревного ствола (С). Стрелка демонстрирует инфильтрацию мягких тканей

  • 

• Сосудистая инвазия при РПЖ II
  • А - поперечное сканирование на уровне тела ПЖ: солидное гипоэхогенное образование
  • В - ЦДК демонстрирует чревный ствол с инвазией в область основания селезеночной артерии.

• Лимфома
  • Лимфома ПЖ обычно является вторичной и неходжкинской. Первичная лимфома ПЖ является редкой (не более 2% экстранодальных лимфом и 1% всех опухолей ПЖ). Наиболее часто имеет место у пациентов с иммунодефицитом. Обычно представлена очаговыми единичными или множественными гипоэхогенными образованиями с нечеткими контурами. Часто инфильтрирует прилежащие ткани
  • А - Гипоэхогенные образования (L) в теле и хвосте ПЖ
  • В - КТ у того же пациента. Результаты биопсии: лимфома Беркитта

• Нейроэндокринные опухоли (НЭОп)
  • Составляют от 1 до 5 % опухолей ПЖ. Они возникают из плюрипотентных клеток протокового эпителия. НЭОп часто ассоциированы с нейрофиброматозом 1 типа, болезнью von Hippel Lindau и туберозным склерозом. В зависимости от продуцируемого гормона подразделяются на:
    • 1. Инсулинома 
    • 2. Гастринома 
    • 3. Глюкагонома, VIPoma, соматостатинома 
    • 4. Нефункционирующие НЭОп
    • Локализация НЭОп до операции требует сочетанного применения КТ, МРТ и эндоскопического УЗИ
• Инсулиномы составляют до 75% НЭОп. Они обычно малого размера (< 2 см) и одиночные, в 95% являются доброкачественными. У пациентов симптомы гипогликемии и повышение уровня инсулина натощак. Эхографически - гипоэхогенные солидные образования. Как и другие НЭОп инсулиномы гиперваскулярны
  • Инсулиномы. Мелкие (10 мм) гипоэхогенные солидные образования, гиперваскулярные при ЦДК

• Гастриномы составляют до 20% НЭОп. В сравнении в инсулиномами большинство гастрином злокачественные. До 60% пациентов на момент постановки диагноза имеют отдаленные метастазы. Симптомы обусловлены избыточной секреций гастрина и включают тяжелые пептические язвы и секреторную диарею. Гастриномы являются мелкими опухолями и дооперационное выявление их при УЗИ ограничено. Эндоскопическое УЗИ очень чувствительно к выявлению как внутриорганных, так и внеорганных поражений, которые чаще всего обнаруживаются в стенке ДПК. Интраоперационное УЗИ чувствительно к выявлению интрапанкреатических опухолей и часто используется для точной локализации опухоли. Гастриномы у различных пациентов. Интраоперационное сканирование. А.В - мелкие (до 5 мм) гипоэхогенные солидные образования. С - жидкость в просвете ДПК (L) и внутристеночное образование

• Нефункционирующая НЭОп
  • Поперечное сканирование на уровне ПЖ: крупное образование (М) и крупный тромб (Т) в области воротно-селезеночного конфлюэнса

  • 

  • В - опухолевый тромб в селезеночной вене. ЭД демонстрирует отчетливую васкуляризацию опухоли

  • 

• Нефункционирующая НЭОп (II)
• А - крупное гипоэхогенное образование, исходящее из хвоста ПЖ

• В - выраженная гиперваскуляризация при ЦДК

• С - контраст-усиленное КТ у того же пациента

• Метастазы обнаруживаются на аутопсиях в 2-5% всех злокачественных опухолей ПЖ. Наиболее часто в ПЖ метастазирует рак легких и почечно-клеточный рак. Эхографически это солидные гипоэхогенные образования. Отличительными особенностями являются множественность поражения. Выявление образования в ПЖ у пациента с анамнезом экстрапанкреатической локализации злокачественного процесса должно вызывать подозрение на метастатическую болезнь
  • Метастаз рака легких в поджелудочную железу. Гипоэхогенное образование в хвосте ПЖ

• Метастаз рака почки в поджелудочной железы 
• А-КТ с контрастированием: образование в теле поджелудочной железы

• В - Серошкальное изображение при интраоперационном УЗИ

• С - гиперваскуляризация образования при интраоперационном УЗИ

• Кистозные образования поджелудочной железы
• Классификация кистозных образований поджелудочной железы
  • Псевдокисты / Кистозные некроз 
  • Кистозные неоплазии (5% опухолей ПЖ):
    • Муцинозная кистозная неоплазия
    • Серозная цистаденома (микрокистозная аденома) 
  • Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия 
  • Солидная псевдопапиллярная неоплазия 
  • Кистозная островково-клеточная опухоль 
  • Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь фон Хиппель-Линдау
  • Кистозный фиброз 
  • Аневризма/псевдоаневризма

• Муцинозная кистозная неоплазия (у различных пациентов)
• А, В - крупные кистозные образования с толстыми внутренними перегородками и различно выраженным солидным компонентом

• C, D - артериальный кровоток во внутренних перегородках и в стенке образований

• Е - крупная кистозная полость с выраженным солидным компонентом

• Серозная цистаденома (микрокистозная аденома)

• Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия (IPMN - intraductal papillary mucinous neoplasm)
  • Проявляется кистоподобным расширением протока с внутренним папиллярным компонентом. В 70% злокачественная. Папиллярный компонент может быть неразличим. Подразделяется на подтип, развивающиеся в основном протоке и боковых ветвях протока
  • А, В - Расширение панкреатического протока и солидное образование (М), внедряющееся в просвет протока при продольном и поперечном сканировании эпигастральной области. С - Выраженная васкуляризация опухоли при ЭД

• Солидная псевдопапиллярная неоплазия
  • Солидная псевдопапиллярная эпителиальная неоплазия. Крупное преимущественно солидное образование с множественными внутренними кистозными включениями. Исходит из хвоста ПЖ

Лекция для врачей "Введение в допплерографию". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Составляющие ультразвукового метода исследования
  • 1) Эхография
  • 2) Допплерография
  • 3) Эластография
• Основные задачи допплеровского УЗИ
  Определить: 
  • 1) Наличие / отсутствие потока
  • 2) Направление потока
  • 3) Скорость потока
  • 4) Характер потока

• Характер потока крови

• Эффект Допплера
  • Если источник волн догоняет испускаемые им волны, то длина волны уменьшается, а частота увеличивается 

• Допплеровский сдвиг

• Уравнение Допплера

• Значение угла луча

• Принцип формирования изображения при допплерографии

• Направление кровотока и принцип цветокодирования

• На данной цветовой допплеровской шкале желтый цвет соответствует:
  • 1) Малому положительному допплеровскому сдвигу 
  • 2) Малому отрицательному допплеровскому сдвигу 
  • 3) Большому положительному допплеровскому сдвигу 
  • 4) Большому отрицательному допплеровскому сдвигу
  • 5) Ничему из перечисленного

• Виды допплеровского исследования
  • 1. Цветовое допплеровское кодирование (ЦДК, Cl, CFI) и энергетический допплер (ЭД, PD - power doppler) 
  • 2. Спектральная допплерография 
    • постоянноволновая (CW - constant wave) 
    • импульсноволновая (PW - pulsed wave)
  • 3. Тканевая допплерография
• Спектральная допплерография
  Предназначена для оценки движения подвижных сред - кровотока в сосудах и камерах сердца, стенок сердца. Основным видом диагностической информации является спектрографическая запись, представляющая собой развертку скорости кровотока во времени - кривая скорости кровотока (КСК) На таком графике по вертикальной оси откладывается скорость, а по горизонтальной — время. Сигналы, отображающиеся выше горизонтальной оси, регистрируются от потока крови, направленного к датчику, ниже этой оси — от датчика. Помимо скорости и направления кровотока, по виду допплеровской кривой можно определить характер потока крови:
  • ламинарный поток (отображается в виде узкой кривой с четкими контурами) 
  • турбулентный (широкая неоднородная кривая) можно определить характер
• Ламинарный поток

• Турбулентный

• Количественные линейные параметры кровотока
  • пиковая систолическая скорость кровотока (Vps; ПСС)
  • конечная диастолическая скорость кровотока (Ved; КДС)
  • усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТАМХ - time average maximum velocity) является результатом усреднения скоростных составляющих огибающей допплеровского спектра за один или несколько сердечных циклов
  • усредненная по времени средняя скорость кровотока (TAV - time average velocity) является результатом усреднения составляющих спектрального распределения за один или несколько сердечных циклов
  • индекс периферического сопротивления (Pourcelot) -RI
  • пульсационный индекс (Gosling) - PI
  • систоло-диастолическое соотношение (S/D)
  • время ускорения (АТ)
• Индекс резистентности
  • Индекс периферического сопротивления (Pourcelot, Rl - resistive index) косвенно характеризует состояние периферического сопротивления в исследуемом сосудистом бассейне. Величина индекса в артериях с низким периферическим сопротивлением равна отношению разности пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скорости кровотока к пиковой систолической скорости кровотока

• Пульсационный индекс
  • Пульсационный индекс (Gosling, PI - pulsatility index) косвенно характеризует состояние периферического сопротивления в исследуемом сосудистом бассейне
  • Величина индекса в артериях с низким периферическим сопротивлением равна отношению разности пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скорости кровотока к усредненной по времени максимальной скорости кровотока

• Автоматическим и ручной способы определения ИР и ПИ (метод трассировки)

• Время ускорения (Тасс)
  • Отрезок времени, затрачиваемый на достижение пиковой систолической скорости (ПСС, Vps) от момента достижения конечно-диастолической скорости (КДС, Ved)

• Эхограмма допплеровского УЗИ

Лекция для врачей "Дуплексное сканирование вен нижних конечностей, норма или патология?" Лекцию для врачей проводит "Школа ультразвуковой диагностики SONOSTEP"

Лекция для врачей "Приемы рефлекторно-сегментарного массажа". Лекцию для врачей проводит специалист по медицинскому массажу и лечебной физкультуре Вычужин Всеволод Вячеславович

Дополнительный материал

Техника сегментарного массажа

При сегментарном массаже используют классические приемы (вибрация, растирание, поглаживание, разминание), но модифицируют в соответствии с имеющимися рефлекторными изменениями.

Плоскостное сегментарное поглаживание выполняется как обеими руками одновременно, так и попеременно и с отягощением (рис. 7, а, б). Прием начинать от рекомендуемого уровня при данной патологии сегмента. Можно выполнять односторонне при патологии сердца, печени, желудка, пассы — попеременно, с отягощением. Прием «плоскостное поглаживание» применяется при массаже спины, груди, живота, конечностей.

Рис. 7. Плоскостное сегментарное поглаживание: а — начало; б — окончание

Поясное сегментарное поглаживание. Начинать от нижележащего сегмента и постепенно переходить к вышерасположенному. При этом прием выполняют одновременно обеими руками, а при односторонней патоло­гии — только с требуемой стороны. Усилие воздействия наращивается от аксиллярной линии (средней линий груд­ной клетки) к позвоночному столбу (рис. 8, а, б, в).

Рис. 8. Поясное сегментарное поглаживание: а — начало; б — направление движения; в — окончание

Прием «сверление» выполняется двумя способами:

Массажист находится слева от пациента, правая рука на области крестца (позвоночника) лежит так, чтобы концевой фалангой I пальца фиксировать соответствующий остистый позвонок. Пальцы II—IV, располагаясь на средней подмышечной линии (аксиллярной), выполняют короткий штрих к позвоночнику с двумя-тремя винтообразными движениями в заключение на первой линии (паравертебральной) спины. Все вращательные движения производят обычно по направлению к позвоночнику. Этот прием осуществляют только справа от позвоночника. При выполнении слева необходимо позицию массирующей руки поменять. III палец концевой фалангой фиксирует остистый отросток соответствующего уровня позвоночника, а концевая фаланга I пальца, находясь на боковой подмышечной линии (аксиллярной), выполняет короткий штрих в сторону позвоночного столба, с винтообразными движениями на первой линии в сторону позвоночника до уровня, определенного по патологии (рис. 9). Левая рука располагается сверху правой и отягощает ее (рис. 10). Если массажист стоит справа от больного, то данный прием выполняют также правой рукой, но пальцы направлены вниз, движение проводится вверх от сегмента к сегменту как справа, так и слева от позвоночника.

Массажист может находиться справа или слева от позвоночника при двусторонней патологии. Первые пальцы — их концевые фаланги — помещают на соответствующий остистый отросток, а затем попеременно то с одной, то с другой стороны выполняют короткие штрихи с 2—3 винтообразными движениями с каждой стороны позвоночника по первым линиям, передвига­ясь от сегмента к сегменту, снизу вверх (рис. 11). Дан­ный прием эффективен при двусторонней патологии.

Рис. 9. Прием «сверление» первым способом (справа от позвоночника)

Рис. 10. Прием «сверление» первым способом (слева от позвоночника)

Рис. 11. Прием «сверление» вторым способом

Воздействие на промежутки между остистыми отростками позвонков

Массажист располагается слева или справа от пациента. Концевые фаланги II и III пальцев обеих кистей помещает на позвоночнике так, чтобы один остистый отросток находился между пальцами обеих кистей. Массажист выполняет растирающие точечные движения вокруг остистого отростка в различных направлениях, обрабатывая промежутки в течение 4-6 с, углубляясь выше и ниже остистого отростка. Затем переносит в такой же позиции остистый отросток и повторяет движение также в течение 4—6 с (рис. 12). Этот прием можно выполнять и I—II пальцами обеих кистей, если это необходимо. Если массируемый находится в позе сидя, то руки располагают по сторонам позвоночника, а массирующие пальцы выделяют остистый отросток позвонка — II внизу, а III наверху и последовательно прорабатывают весь позвоночник (рис. 13). Дозируют исходя из показаний и патологии.

Рис. 12. Прием «воздействие» на промежутки между остистыми отростками позвонков: а — в позе лежа; б — в позе сидя

Рис. 13. Прием «воздействие» на промежутки между остистыми отростками позвонков одним и двумя пальцами обеих рук

Прием «пила». Массажист располагается с любой стороны от больного (рис. 14—16). I и II пальцы обеих кистей находятся по сторонам позвоночника на второй линии спины соответствующего уровня позвоночника. Этот прием выполняется односторонне и только с той стороны, на которую необходимо воздействие массажиста; движение всегда идет снизу вверх к позвоночнику, а рука на другой стороне позвоночника выполняет отягощающее, растирающее движение сверху вниз. Таким способом в противоположных направлениях передвигаются от одного сегмента к другому, дозируя по показаниям. Если есть необходимость промассировать ткани с другой стороны позвоночника, то направление движений меняется. Прием напоминает накатывание при разминании в классическом массаже (см. рис. 16).

Рис. 14. Прием «пила» справа от позвоночника

Рис. 15. Прием «пила» слева от позвоночника

Рис. 16. Прием «пила» лучевыми краями кисти

Прием «перемещение». Массажист располагается с любой стороны от лежащего на животе или сидящего пациента. По действию прием односторонен. Для этого необходимо одной ладонью зафиксировать область подвздошного гребня таза, а другую поместить на противоположной стороне спины на вторую линию в соответствующий сегмент, по показаниям (рис. 17).

Рис. 17. Прием «перемещение» слева от позвоночника

Основанием ладони выполняют спиралевидные рас­тирания от нижележащих сегментов до вышерасположен­ных. Все движения направлены к позвоночнику. Если этот прием нужно выполнить на другой сторо­не от позвоночника, то позиция рук меняется (рис. 18). Позвоночник при этом движении перемещается, движе­ние проводится мягко (рис. 19).

Рис. 18. Прием «перемещение» справа от позвоночника

Рис. 19. Прием «перемещение» в позе пациента лежа

Прием «воздействие» на окололопаточную область. Массажист, находясь с любой стороны от пациента, вначале делает поглаживающие движения по периметру уровня обеих лопаток. Правая рука по правой лопатке, левая — по левой. Завершается воздействие в области плечевого сустава (рис. 20). Затем делается растирание по периметру обеих лопаток, начиная от их наружного края. Все манипуляции проводятся по направлению к наружным краям лопаток, вплоть до уровня плеч. По надплечью все движения в форме продольных разминаний завершаются на затылке.

Рис. 20. Прием обработки лопаток (поглаживание по периметру)

При массаже одной лопатки (заболевании сердца) все приемы выполняются одной рукой, при этом другая рука фиксирует надплечье массируемой лопатки (рис. 21). Завершают воздействие на лопатки обработкой подлопаточной области с проникновением массирующих пальцев на соответствующий уровень. При этом одна рука фиксирует надплечье и смещает лопатку на другую массирующую руку (рис. 22). При массаже окололопаточной области обязательно необходимо выделять определенные уровни при той или иной патологии.

Рис. 21. Прием «проникновение» в подлопаточную область (сидя)

Рис. 22. Прием «проникновение» в подлопаточную область (лежа)

Прием сотрясения таза. Массажист фиксирует лучевыми краями обеих кистей уровни подвздошных гребней. Затем короткими частыми движениями, сотрясая всю область таза, перемещает кисти в сторону крестца, где первые пальцы соединяются. Это движение повторяется с дозировкой согласно патологии (рис. 23, а, б).

Рис. 23. Прием «воздействие» на область таза: а — начало

Рис. 23. Прием «воздействие» на область таза: б — завершение приема

Прием растяжения грудной клетки. Массажист фиксирует лучевыми краями обеих кистей нижний уровень грудной клетки по ее боковым поверхностям. Затем выполняет сотрясающие, мелкие движения и передвигается к позвоночнику, где прием заканчивается. Далее обеими ладонями фиксирует боковые, аксиллярные линии грудной клетки и, внимательно следя за дыханием больного, на выдохе сдавливает грудную клетку по бокам в 3-4 пасса. При необходимости прием повторяется несколько раз с фиксацией нижних отделов грудной клетки (рис. 24, а, б). 

Рис. 24. Прием «воздействие» на грудную клетку: а — начало

Рис. 24. Прием «воздействие» на грудную клетку: б — конец движения

Приемы воздействия на нижние и верхние конечности. Массаж ноги начинают с бедра. Затем массируют голень, голеностопный сустав, стопы. Все манипуляции — поглаживание, растирание, разминание, вибрацию — проводят по отсасывающему типу, т. е. от нижележащего уровня к вышерасположенному. Затем (с учетом показаний) воздействуют приемами соединительнотканого массажа — продольный штрих, короткий и длинный; четко следуют линиям Беннингофа (рис. 25, а, б). Завершают массаж периостальными воздействиями, начиная с точечных манипуляций на стопе (рис. 26, 27).

Рис. 25. Прием «воздействие» на нижние конечности: а - начало; б — конец движения

Рис. 26. Прием периостального массажа на стопе

Рис. 27. Зоны проекции органов на подошвы ног

Рис. 28. Зоны проекции органов на кисти рук

При массаже верхних конечностей сохраняется та же последовательность. Вначале отсасывающим типом массируют, используя классические приемы, плечо, затем предплечье и завершают движениями на кисти. Затем выполняют приемы соединительнотканого массажа по соответствующим линиям и далее — периостальный вариант точечного массажа по надкостнице кисти (рис. 28). Завершают массаж мануальные движения — растяжки, стретчинги, скручивания, по показаниям (рис. 29).

Рис. 29. Прием «растяжение» на верхней конечности

Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование правой почки".