Ультразвуковая анатомия молочной железы: практическое занятие на фантоме. Профессор В. А. Изранов. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия молочной железы: практическое занятие на фантоме." Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Анатомия молочных желез

Молочные железы располагаются на передней грудной стенке между вторым и шестым ребрами от края грудины до передней подмышечной линии. Иногда ткань молочной железы распространяется за пределы указанной зоны в виде тяжа к подмышечной впадине (подмышечный вырост Спенса) либо в виде редуцированных участков молочной железы по молочным линиям. Молочные железы покрыты легко смещаемой кожей, наиболее тонкой и нежной в области ареолы, где она лишена волос и богата мышечной тканью.

Под кожей молочной железы лежит жировая клетчатка, толщина которой весьма вариабельна (от нее во многом зависит объем железы). Этот слой клетчатки окружает паренхиму и строму железы и внедряется в них, располагаясь наподобие виноградных гроздей. Под жировой капсулой находится тело молочной железы, которое состоит из жировой и соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и высокодифференцированной железистой ткани, состоящей из множества трубчатых протоков, разветвляющихся на большое количество альвеол. При этом до 90 % всего объема ткани молочной железы представлено интерстициальным компонентом. Доли молочной железы (от 15 до 24) расположены радиально к соску. Каждая из них состоит из 20-40 долек, которые в свою очередь содержат 10-100 ацинусов. Доли заканчиваются 6-15 выводными протоками (рис. 1).

От долек железы отходят отростки, состоящие из железистой ткани, покрытой соединительной тканью, и распространяющиеся через жировую капсулу кпереди до сосочкового слоя кожи, а кзади до фасции большой грудной мышцы (связки Купера). Большая подвижность молочной железы возможна благодаря тому, что она отделена от фасции большой грудной мышцы слоем рыхлой и эластичной соединительной ткани.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет III—VI межреберных артерий, III—V ветвей внутренней грудной артерии, ветвей наружной грудной артерии. Все группы артерий образуют много анастомозов, разветвляясь на более мелкие сосуды вплоть до обильной капиллярной сети, охватывающей дольки молочной железы. Венозный отток происходит по сосудам, которые идут параллельно артериям и сливаются в подмышечную, подключичную и внутреннюю грудную вены.

Рис. 1. Анатомия молочной железы

Лимфатические сосуды образуют густую сеть в коже, покрывающей молочную железу. Лимфоотток происходит по поверхностной и глубокой лимфатическим системам. Поверхностная лимфатическая сеть связана с кожной лимфатической сетью и сливается вместе с ней в субареолярное сплетение Саппея. Глубокая лимфатическая сеть начинается с внутри- и междольковых капилляров и анастомозирует с поверхностной сетью. Основная часть лимфы по крупным лимфатическим сосудам оттекает в подмышечную область и попадает в лимфатические узлы этой зоны (подмышечный путь). Часть лимфы, преимущественно из медиальных отделов молочной железы, оттекает через межреберья в лимфатические узлы, расположенные парастер- нально в межреберьях (стернальный путь). Кроме двух основных путей лимфооттока, есть дополнительные: интерпекторалъный (между большой и малой грудными мышцами в подключичные лимфатические узлы), транс- пекторалъный (через грудные мышцы в подключичные лимфатические узлы), перекрестный (в контрлатеральные подмышечные лимфатические узлы), эпигастральный (в печень) (рис. 2).

Иннервация молочной железы осуществляется ветвями II-V межреберных и надключичных нервов. В иннервации молочной железы принимает участие также симпатическая нервная система, влияющая на кровоснабжение железы и сосудистый ответ при стрессах.

Рис. 2. Лимфоотток от молочной железы

Физиология и гормонорегуляция молочных желез

Молочные железы являются частью репродуктивной системы и органом-мишенью, обладающим высокой чувствительностью к функциональным изменениям гипоталамо-гипофизарной, гонадной и эндокринной систем, а также центральной нервной системы и ряда других органов.

Развитие и функция молочных желез регулируются гипофизом и яичниками, но участвует в этих процессах почти вся гормональная система и наиболее активно 16-18 гормонов. Циклическая функция основных яичниковых гормонов (эстриол, эстрадиол, эстрон, прогестерон) находится под влиянием фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ), а также пролактина, влияющего на образование и функционирование желтого тела. Работа самого гипофиза контролируется гипоталамусом, являющимся регулятором периферических эндокринных желез. Для проявления эффекта эстрогенов, стимулирующих деление клеток эпителия молочной железы, требуется участие стероидного гормона, выделяемого надпочечниками под влиянием тех же эстрогенов. При их избытке тормозится выработка ФСГ и усиливается выделение ЛГ и пролактина.

Основным фактором роста и функционирования молочных желез служат эстрогены, которые являются производными холестерина, вырабатываются яичниками, частично надпочечниками, инактивируются в печени и выводятся с мочой. В пременопаузе и менопаузе они вырабатываются в жировой клетчатке, мышцах, печени, молочных железах путем ароматизации. Эстрогены вызывают пролиферацию эпителия терминальных отделов протоков молочной железы за счет взаимодействия эстрадиола с эстрогенными рецепторами, стимулируют рост и развитие протоков и стромы, индуцируют синтез факторов роста, действующих на эпителий молочной железы. Под воздействием эстрогенов увеличивается накопление ионов натрия в клетках, что ведет к отеку тканей и болезненным ощущениям.

Прогестерон вырабатывается яичниками, частично надпочечниками, особенно много его продуцируется плацентой. Основная роль прогестерона состоит в стимуляции развития альвеол: увеличении их числа и размеров, подготовке ткани железы к секреторному процессу. Прогестерон регулирует активность фермента 17-гидроксистероид-дегидрогеназы-2, который инактивирует эстрогены, переводя их активную фракцию (эстрадиол) в менее активную (эстрон), что ведет к уменьшению концентрации активных эстрогенов в ткани молочной железы. Прогестерон снижает число и уменьшает экспрессию эстрогеновых рецепторов, снижает продукцию протоонкогенов c-fox и c-myc. Таким образом, он перекрывает активное действие эстрогенов, не допуская преобладания пролиферативных процессов над секреторными. Кроме того, прогестерон увеличивает секрецию натрия и воды, способствуя диурезу, уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную эстрогенами, и снимает циклический отек соединительной ткани молочной железы.

Пролактин синтезируется клетками аденогипофиза, активирует образование молока, секреторные процессы в тканях молочной железы, поддерживает функцию желтого тела, обладает метаболическим эффектом. Он способствует росту эпителия молочной железы, работая в синергизме с прогестероном. Стимуляторами выработки пролактина являются эстрогены. Пролактин увеличивает число рецепторов к эстрогенам в железах, повышает чувствительность к наиболее активной фракции эстрогенов — эстрадиолу, тем самым стимулируя пролиферативные процессы.

Андрогены (тестостерон и андростендиол), вырабатываемые тестикулами, яичниками, корой надпочечников, участвуют в формировании анаболического фона у женщин, тормозят гонадотропную функцию гипофиза, под воздействием ароматазы трансформируются в тканях молочной железы в эстрогены.

Кортикостероиды, по строению схожие с половыми гормонами, поддерживают водно-солевой и углеводный баланс в тканях, подавляют выработку пролактина.

Кроме эстрогенов, пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток молочной железы стимулируют эпидермальный фактор роста, инсулиноподобные факторы роста I и II типов, альфа-трансформирующий фактор роста, протоонкогены с-fox, с-myc, с-jun.

Во время беременности существенное влияние на структуру молочных желез оказывает, помимо других гормонов, хорионический гонадотропин, который воздействует на эпителий молочной железы путем угнетения клеточной пролиферации и стимулирует синтез тканью молочной железы ингибина, активизирующего ген, который контролирует клеточный цикл и апоптоз.

Щитовидная железа, гипофиз и гипоталамус тоже оказывают чрезвычайно важное воздействие на формирование и функционирование репродуктивной системы. Тиреотропин-рилизинг-гормон гипоталамуса является стимулятором выработки ТТГ и пролактина гипофиза. Тиреоидные гормоны влияют на функцию надпочечников и яичников, усиливают влияние СТГ на рост и размножение клеток молочной железы, меняют активность факторов роста, что может стать причиной позднего или преждевременного полового созревания, аменореи, галактореи, бесплодия.

Простагландины, являющиеся производными полиненасыщенных жирных кислот, участвуют в процессе овуляции, регулируют электролитный и водный баланс в тканях молочной железы. При избытке простагландинов нарушается проницаемость сосудов, изменяется их тонус и просвет, что нарушает гемодинамику и водно-электролитный баланс в тканях молочной железы.

Особую роль в функционировании молочных желез играет нервная регуляция. Эмоциональные стрессы влияют на эстрогенную цепочку, эффект которой реализуется через гипоталамо-гипофизарную систему. Под влиянием стресса в крови увеличивается концентрация пролактина, гормона роста, гонадотропинов, эстрогенов, кортикостероидов. При недостаточных адаптационных возможностях организма стрессы могут приводить к гормональной и метаболической диссоциации, метаболической иммунодепрессии, что находит свое отражение в пролиферативных процессах в молочных железах.

Во время менструальных циклов в молочных железах происходят обратимые изменения, обусловленные динамикой уровней эстрогенов, прогестерона, пролактина, тестостерона, гонадотропина, т. е. тех гормонов, к которым имеются рецепторы в цитоплазме и на мембране эпителия молочных желез.

Перед менструацией молочные железы набухают, увеличиваются в объеме за счет отека стромы между дольками железы, что обусловлено перфузией натрия в клетки под влиянием эстрогенов. В последующем под влиянием прогестерона, обладающего натрийдиуретическим эффектом, болезненность и отек молочных желез уменьшаются. Также в предменструальном периоде циклически изменяется пролиферативная активность эпителиальных структур молочных желез, подготавливающих ткань молочной железы к беременности. При ее отсутствии в период менструации происходит обратное развитие пролиферативных процессов. Таким образом, каждый менструальный цикл осуществляет пролиферативную «репетицию» ткани молочной железы. Чем больше таких циклов, тем больше пролиферативных «ударов» по ткани молочных желез, тем выше вероятность поломки обратного механизма развития и возникновения предраковых заболеваний и рака молочной железы. Этим объясняется более высокая частота возникновения рака молочной железы у женщин, не имевших беременностей, а также у женщин, имевших раннее менархе в сочетании с поздней менопаузой.

Во время беременности молочные железы существенно увеличиваются за счет железистых элементов и превращения трубчатых долек в альвеолярные. В апикальных частях секреторных клеток появляются капельки секрета, которые поступают в молочные синусы, переходят в выводные протоки и выделяются наружу в виде молока. При лактации содержание соединительной ткани значительно уменьшается и молочная железа напоминает по внешнему виду легочные ацинусы. После завершения лактации уменьшается размер альвеол, сокращается их просвет, постепенно исчезает секрет, происходит уплотнение соединительной ткани.

В период старческой инволюции уменьшаются размеры молочных желез за счет исчезновения ацинусов и сморщивания долек, остаются лишь спавшиеся протоки с разветвлениями, гиалинизируется соединительная ткань, разрастается жировая клетчатка.