УЗИ органов мошонки. Лекция для врачей

Лекция для врачей "УЗИ органов мошонки" Лекцию для врачей проводит андролог, уролог Феданов Станислав Леонидович. Стаж 23 года.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Показания к УЗИ мошонки 
  • объемное образование
  • оккультные опухоли при онкопоиске (метастазы неясной этиологии)
  • Наблюдение при микрокальцинозе
  • Наблюдение при лейкемии, лимфоме, опухоль контралатерального яичка
  • острая боль в мошонке
  • травма
  • крипторхизм
  • варикоцеле (в том числе при бесплодии)
  • инфаркт яичка
• 1974 - впервые выполнено УЗИ органов мошонки

• Анамнез - Осмотр - УЗИ
• Методика выполнения УЗИ

• Кремастерный рефлекс
  • Утолщение кожи 
  • Сморщивание кожи
  • Затухание УЗ-волн
  • Резкое снижение эхогенности 
  • «Отсутствие» кровотока 
  • Появление акустических теней

• Кремастерный рефлекс

• Методика «сравнения»

• Vas deferens
  • 3 мышечных слоя: продольный - поперечный - продольный 
  • Толщина -1,5 - 2,7 мм 
  • Просвет - 0,2 - 0,7 мм

• Vos deferens

• Объёмные образования яичка:
  • 1 злокачественные, метастазы, доброкачественные
  • 2 кистозные заболевания яичка
  • 3 заболевания не связанные с яичком:
    • гидроцеле 
    • варикоцеле 
    • опухоли мошонки
  • 4 Заболевания придатка яичка: 
    • кисты 
    • сперматоцеле 
    • гранулема
  • 5 Микрокальциноз
  • 6 Острая боль в мошонке: 
    • перекрут яичка 
    • эпидидимит 
  • 7 Травма яичка
• Нормальная анатомия яичка

• Нормальная анатомия яичка

• Нормальная анатомия яичка

• Нормальная анатомия яичка

• Нормальная анатомия яичка lig. gubernaculum testis

• Нормальная анатомия яичка

• Нормальная анатомия яичка. ЦДК - ориентация датчика

• Артерия a. transmediastinalis

• Нормальная анатомия яичка

• Нормальная анатомия яичка (артефакты изображения)

• «Скротальные жемчужины»

• Рак яичка
  • Редкая опухоль (1-2% от всех злокачественных) 
  • Самая частая злокачественная опухоль у мужчин 20-40 лет 
  • Факторы риска: крипторхизм, наследственность 
  • Чувствительность УЗИ - 98-100% 
  • Операция + Цисплатин = 95 % 5-летняя выживаемость
• Опухоли яичка:
  • герминогенные (95-97%): 
    • Семинома (38%) 
  • несеминома: 
    • Эмбриональный рак (32%)
    • Тератома (26%) 
    • Хорионкарцинома (2%) 
      • Смешанные опухоли
    • негерминогенные (лейдигома, сертолиома) 3-5 % метастазы (лимфома, лейкемия, карцинома)
    • метастазы (лимфома, лейкемия, карцинома)
• Семинома

• Эмбриональный рак

• Тератома

• Смешанная опухоль (35-40% опухолей яичка)

• Оккультная первичная опухоль

• Burn-out tumor

• Лейдигома (10-15% - малигнизация)

Метастазы:

• лейкемия

• 

• Меланома

• 

• Опухоли яичка 
  • Семинома - самая частая опухоль яичка (крипторхизм, генетическая предрасположенность)
  • УЗ-картина неспецифична (требуется гистологическая верификация) 
  • Кистозные образования - доброкачественные в подавляющем большинстве случаев 
  • Онкомаркеры указывают на злокачественный характер опухоли в большинстве случаев ИДИ выявляет усиление кровотока в злокачественной опухоли
  • Микролитиаз сопровождает семиному в 30% случаев 
  • Семинома: гипоэхогенная + однородная (возможно наличие некроза в центре) 
  • Хориокарцинома - сопровождается повышением ХГЧ и гинекомастией 
  • Эмбриональный рак - наиболее агрессивный Рак яичка метастазирует в парааортальные и подвздошные лимфоузлы
• Можно проводить самодиагностику раз в месяц по выявлению опухоли

• Кистозные заболевания яичка
  • Доброкачественные
  • Кисты белочной оболочки 
  • Кисты влагалищной оболочки 
  • Кисты яичка 
  • Расширение сети яичка 
  • Кистозная дисплазия 
  • Эпидермоидная киста 
  • Абсцесс
  • Злокачественные
  • NSGCT 
  • Некроз, гематома опухоли 
  • Обструкция протока опухолью 
  • Лимфома
• Кисты яичка

• Эпидермоидная киста

• Расширение сети яичка

• Киста белочной оболочки

• Остатки надпочечниковой ткани

• Абсцесс яичка

• Инфаркт яичка (после перекрута)

• Центральный инфаркт яичка после герниопластики 

• Объёмные образования яичка:
  • 1 Злокачественные, метастазы, доброкачественные
  • 2 Кистозные заболевания яичка
  • 3 Заболевания не связанные с яичком:
    • гидроцеле
    • варикоцеле
    • опухоли мошонки
  • 4 Заболевания придатка яичка:
    • кисты
    • сперматоцеле
    • гранулема
  • 5 Микрокальциноз
  • 6 Острая боль в мошонке:
    • перекрут яичка
    • эпидидимит
  • 7 Травма яичка
• Заболевания не связанные с яичком Гидроцеле

• Гематоцеле, Пиоцеле

• Варикоцеле
  • 15% мужчин
  • 40% мужчин с бесплодием
  • 29% спортсмены 
  • Норма - 05,-2 мм

• Варикоцеле
  • Лозовидное сплетение
  • Переднее сплетение (v. testicularis) 
  • Заднее сплетение (v. vas deferens, v. cremasterica)

• Варикоцеле: затрудняет диагностику 
  • Гидроцеле 
  • Холод 
  • Сокращение m. cremaster 
  • Ожирение 
  • Опыт врача
• Варикоцеле и бесплодие: причины противоречий 
  • Нет корреляции между степенью варикоцеле и тяжестью бесплодия 
  • У части пациентов нет улучшения качества спермы из-за сопутствующих заболеваний 
  • Большинство исследователей не учитывали возможность рецидива 
  • Беременность зависит от женского фактора более чем в 50% случаев
  • Большинство исследователей не использовали УЗ-классификацию варикоцеле
• Варикоцеле: идиопатическое симптоматическое
  • 6 причин варикоцеле:
    • Несостоятельность венозных клапанов 
    • Аномалии формы и расположения вен 
    • С-м Щелкунчина и с-м Мэя-Тернера 
    • Сплено-ренальные шунты при портальной гипертензии 
    • Объемные образования почки с тромбозом почечной вены 
    • Занятия тяжелой атлетикой
• Синдром Щелкунчика (аорто-мезентериальный пинцет)

• Варикоцеле

• Синдром Мэя-Тернера

• Варикоцеле
  • Клиническая классификация (Dubin-Amelar, 1978) 
    • 1 степень - определяется при пробе Вальсальвы 
    • 2 степень - определяется в покое 
    • 3 степень - определяется визуально
• Варикоцеле 3-я степень

• Варикоцеле
  • Классификация по гемодинамическим критериям варикозного расширения вен семенного канатика (Coolsaet B.L., 1980) С учетом показателей флебографии варикоцеле можно разделить на 3 стадии (проба Trombetta): 
    • варикоцеле 1 типа — рефлюкс из почечной вены в яичковую 
    • варикоцеле 2 типа — рефлюкс из подвздошных вен в v. cremasterica и v. ductus deferens
    • варикоцеле 3 типа — комбинация первых двух типов
• Варикоцеле
  • Степень варикоцеле на УЗИ по Sarteschi
    I степень — вены не расширены, но реверс (смена направления) при пробе Вальсальвы
  • II степень — вены небольшого диаметра на верхнем полюсе яичка, реверс при пробе Вальсальвы III степень — расширенные вены до нижнего полюса яичка только в положении стоя, реверс при пробе Вальсальвы, размер яичка нормальный
  • IV степень — расширенные вены до нижнего полюса яичка в положении лежа, реверс при пробе Вальсальвы, размер яичка уменьшен
  • V степень — расширенные вены до нижнего полюса яичка в положении лежа, при пробе Вальсальвы реверса НЕТ, т.к. исходный кровоток ретроградный — хуже некуда, резервы исчерпаны!
• УЗ-диагностика Варикоцеле
  • 1 Есть ли дилатация вен гроздевидного сплетения? 
    • Признаком варикоцеле является наличие расширенных более 2,5 мм вен, желательно с указанием количества вен 
    • Норма: 2-3 вены, диаметром менее 2 мм (возможно субклиническое варикоцеле)

    • 

    • 2 Какова протяженность расширенных вен гроздевидного сплетения?
      • Доходят ли до верхнего полюса яичка, середины, нижнего полюса
    • 3 Есть ли рефлюкс при выполнении пробы Вальсальвы?
      • Норма - менее 2 сек. Продолжительность пробы - 10-15 секунд
• Варикоцеле. Виды рефлюкса

• УЗ-диагностика Варикоцеле
  • 4 Есть ли рефлюкс в покое? Определяется лежа и стоя
• УЗ-диагностика Варикоцеле
  • 5 Есть ли ресрлюкс на уровне пахового канала? Признаком правостороннего варикоцеле является наличие ресрлюкса на уровне пахового канала, так как при выраженном левостороннем варикоцеле может идти сброс крови по коммуникантным венам
• УЗ-диагностика Варикоцеле
  • 6 Как проба Вальсальвы влияет на спонтанный рефлюкс (стоя)?

• УЗ-диагностика Варикоцеле
  • 7 Дилатация вен гроздевидного сплетения без ресрлюкса, что это значит? 
    • Значение неясно, возможно, проявление синдрома Мэя-Тёрнера
• УЗ-диагностика Варикоцеле
  • 8 Возможно ли выявить расширение вен переднего и заднего сплетения? 
    • Практически нет. Нет консенсуса о роли заднего сплетения в формировании варикоцеле (с-м Мэя-Тёрнера). Между передним и задним сплетением существуют анастомозы
• УЗ-диагностика Варикоцеле
  • 9 УЗ-контроль после варикоцелэктомии
    • Ресрлюкс? 
    • Ишемия? 
    • Гидроцеле?
• Внутрияичковое варикоцеле
  • Боль 
    • ± Сочетается с дилатацией вен гроздевидного сплетения
    • Чаще после орхопексии 
    • Тяжелое нарушение сперматогенеза

• Варикоцеле у подростков
  • Гипотрофия яичка - показание для операции
  • Гипотрофия яичка - это уменьшение объема яичка более чем на 2 мл (при объеме яичек до 10 мл) или разница более чем в 25% между яичками (при объеме более 10 мл)
• Варикоцеле

• Внеяичковые опухоли мошонки
  • Доброкачественные
  • Злокачественные 
  • Аденоматоидная опухоль
  • Фиброма
  • Липома 
  • Гемангиома
  • Лейомиома 
  • Нейрофиброма 
  • Фибросаркома 
  • Лейосаркома 
  • Рабдосаркома 
  • Гистиоцитома 
  • Лимфома 
  • Метастазы
  • Остатки надпочечника 
  • Папиллярная цистаденома
• Аденоматоидная опухоль

• Лейомиома канатика

• Рабдомиосаркома

• Лейомиосаркома

• Заболевания придатка яичка. Хронический эпидидимит

• Заболевания придатка яичка. Последствия вазэктомии

• Заболевания придатка яичка. Сперматоцеле

• Микрокальциноз (микролитиаз) яичка
  • Результат фагоцитоза дефектных клеток Сертоли, с последующим отложением солей кальция

• Микрокальциноз (микролитиаз) яичка. Смешанная герминогенная опухоль

• Микрокальциноз (микролитиаз) яичка. Семинома

• Микрокальциноз (микролитиаз) яичка
  • Синдром Дауна 
  • Синдром Клайнфельтера
  • СПИД 
  • Опухоли яичка 
  • Снижение фертильности
  • Лучевая терапия 
  • Встречается у 5,6 % мужчин (14% у АА)
  • Требует наблюдения? (описано 5 случаев малигнизации)

• Объёмные образования яичка:
  • 1 злокачественные, метастазы, доброкачественные
  • 2 кистозные заболевания яичка
  • 3 Заболевания не связанные с яичком:
    • гидроцеле
    • варикоцеле
    • опухоли мошонки
  • 4 Заболевания придатка яичка:
    • кисты
    • сперматоцеле
    • гранулема
  • 5 Микрокальциноз
  • 6 Острая боль в мошонке: перекрут яичка эпидидимит
  • 7 Травма яичка
• Острая боль в мошонке
  • Перекрут яичка
  • Эпидидимит 
  • Перекрут гидатиды яичка, придатка (blue dot)
  • Ущемленная паховая грыжа 
  • Гематома яичка вследствие травмы 
  • Геморрагический васкулит (пурпура Шёнлейна-Геноха)
• Перекрут яичка. Восстановление кровоснабжения в яичке возможно только в первые 6 часов после перекрута, поэтому следует незамедлительно обращаться за помощью к врачу-урологу. Если кровоток восстановился, то яичко может впоследствии утратить часть своих функций и привести к бесплодию. Кроме того, до 80% пациентов, имевших продолжительный острый процесс в органах мошонки, имеют атрофию сперматогенного эпителия. Таким образом, ранняя диагностика и лечение имеют жизненно важное значение для сохранения яичка и фертильности мужчины в будущем

• Перекрут яичка (внутривлагалищный)

• Перекрут яичка (внутривлагалищный)

• Прогноз при перекруте яичко (восстановление функций)
  • 6 часов -100% 
  • 6-12 часов - 70% 
  • 12-24-20%
• Отсутствие кровотока = перекрут

• “Водоворот", "Бычий глаз” 2-3 см выше яичка. Точнее, чем ЦДК!!!

• «Верхушка айсберга»

• «Язык колокола»

• Обеднение кровотока в яичке
  • Небольшой объем яичка (дети) Г
  • Гидроцеле/Гематоцеле 
  • Системный васкулит (Болезнь Куссмауля (узелковый полиартериит), системная красная волчанка) 
  • Выраженный отек мошонки Инфаркт яичка (при эпидидимите) 
  • Гематологические заболевания (дефицит антитромбина III)
• Дегенеративные изменения после перекрута яичка

• Атрофия яичко после перекрута

• Перекрут привеска
  • возраст 7-14 лет
  • blue dot sign 
  • наблюдение

• Острый эпидидимит

• Абсцесс яичка

• Травма яичка
  • Для разрыва белочной оболочки требуется давление в 50 кг
  • Опухоль может стать причиной разрыва при минимальном воздействии 
  • Ревизия при сомнении в целостности белочной оболочки
  •  Гематома - требует УЗИ в динамике

• Обструкция vcis deferens

• Синдром Циннера
  • агенезия левой почки 
  • обструкция левого семявыносящего протока 
  • кисты семенного пузырька