Лекция для врачей "Акушерский пессарий. Мастер-класс по введению". Часть 3. Мастер-класс проводит к.м.н. А. Ю. Журавлев

Допплерография в акушерстве. Основы. Практические рекомендации ISUOG. Часть 1. (доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Т. Б. Макухина)

Кровоток при беременности. Допплерография при критическом кровотоке в артерии пуповины. Часть 2 (профессор М. П. Фомина Марина)

Для мастер-класса передвиньте ползунок времени 01:54:25

Дополнительный материал 

Акушерские пессарии: дифференцированный подход. Руководство для врачей

Авторы

Занько С. Н. - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии УО «Витебский государственный медицинский университет»

Дородейко В. Г. - кандидат технических наук

Журавлев А. Ю. - кандидат медицинских наук

Список сокращений

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

КШ - короткая шейка

ПР - преждевременные роды

СТ - соединительная ткань

ЦК - цервикальный канал

ШМ - шейка матки

ЭЦМ - экстрацеллюлярный матрикс

Преждевременные роды

Преждевременные роды (ПР) были, есть и будут самой важной проблемой современного акушерства. Ибо подавляющее большинство перинатальных потерь определяется недоношенностью новорожденных. Это определяется печальной истиной: никто не может успешно выхаживать детей с критически низкой массой тела! И это понятно. Физиология гласит, что жизнеспособность новорожденного определяется сроком 28 недель и более, весом 1000 г и более, ростом 35 см и более.

На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной и детской смертности. В случае, если недоношенные дети выживают, у них часто развиваются тяжелые осложнения.

Разработка новых эффективных подходов к профилактике и лечению невынашивания является «проблемой №1» в современном клиническом акушерстве. В этом вопросе важна каждая неделя внутриутробного развития плода при сохраненной беременности. Для этого достаточно посмотреть на несколько цифр: перинатальная смертность (ПС) при срочных родах колеблется в широких пределах с прогнозными хорошими показателями 2-4%, при ПР - 10%, при ПР в сроках гестации 22-24 недель - 70%.

Профессор G. C. Di Renzo на 13 Всемирном Конгрессе COGI (Berlin, 2010), определил следующую безрадостную ситуацию, когда речь идет о преждевременных родах (ПР): причины - неясные, диагностика - затруднена, методы - дискутабельны, результаты - непредсказуемы, цена - огромная.

Частота ПР остается постоянной на протяжении 25 лет: показатель ПР колеблется около 10% от общего числа родов (ВОЗ 2011 год):

• Норвегия - 8%;

• США - 13%;

• Россия - 7%

• Шотландия - 6,8%;

• Австралия - 6%;

• Франция - 5%;

• Республика Беларусь - 4,1%;

Вместе с тем, частота преждевременных родов не снизилась за последние 50 лет и в большинстве развитых стран продолжает расти, несмотря на успехи в области изучения факторов риска и механизмов, инициирующих преждевременные роды. За последние 20-30 лет частота преждевременных родов в большинстве развитых стран составляет около 5-7% детей, родившихся живыми.

Продвижение новых технологий в рутинную медицинскую практику во многом не только изменяет понимание ряда проблем, но и позволяет раньше и эффективнее подойти к их решению. В последнее время много знаковых событий в России было связано с обсуждением роли шейки матки при

акушерских проблемах, в том числе и преждевременных родах (Международный форум «Шейка матки и вульвовагинальные болезни», 2012).

Сегодня надо признать, что, несмотря на огромный перечень факторов риска невынашивания и ПР, доказанными предикторами реальной угрозы ПР являются преждевременные роды в анамнезе, уровень фетального фибронектина и короткая шейка матки. Что касается короткой шейки (синдрома короткой шейки), то здесь с точки зрения патогенетического значения, тактики и отношения к этому феномену много неясного. Вплоть до того, что мы сегодня не можем отрицать, что короткая шейка может являться ранним признаком истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и/или может быть самостоятельным явлением.

Так или иначе, то, что риск преждевременных родов зависит от длины шейки матки, длительности ее укороченного состояния (чем раньше «короткая шейка» развивается, тем раньше наступают преждевременные роды), известно достаточно давно (рис. 1).

Рис. 1. Риски преждевременных родов в зависимости от длины шейки матки. При длине шейки матки менее 20 мм риск преждевременных родов составляет более 50%

С внедрением в широкую клиническую практику ультразвукового метода диагностики, особенно трансвагинальной методики, изменилась частота выявления этой патологии. По нашим данным частота выявления «короткой шейки» в общей популяции беременных в Республике Беларусь составляет около 25% (рис. 2).

Эти цифры вполне сопоставимы со статистикой выявления в нашем регионе частоты истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) в сроке после 18 недель беременности. Проспективные исследования этих пациенток показывают, что именно они составляют большинство (более 80%) беременных, которые в сроках 12-20 недель теряют беременность, имеют клинику угрозы невынашивания, прогрессирующую картину «короткой шейки» и ИЦН.

УЗИ критерии ИЦН: 

1) длина шейки матки < 20 мм; 

2) диаметр внутреннего зева >10 мм; 

3) длина / диаметр шейки матки на уровне внутреннего зева <1,16.

Пограничные параметры шейки матки:

1) длина шейки матки от 20 до 30 мм; 

2) диаметр внутреннего зева от 5 до 10 мм; 

3) соотношение длина / диаметр шейки матки на уровне внутреннего зева от 1,16 до 1,53.

Рис. 2. Частота несостоятельной шейки матки при УЗИ в сроках 12–20 недель беременности (Журавлев А. Ю., Занько С. Н., 2003 г.)

Что такое синдром «короткой шейки» матки

Шейка матки (ШМ) во время беременности является уникальной структурой, созданной, прежде всего, для удержания плода в полости матки до его полной зрелости. Эту функцию ШМ может выполнять только при полной ее состоятельности, которая обеспечивается нормальной клеточной структурой, отсутствием активации микрофлоры влагалища и цервикального канала (ЦК), генетически детерминированной способностью соединительной ткани, адекватными обменными и пролиферативными процессами в организме во время беременности.

ШМ является фиброзным органом, в котором содержание соединительной ткани (СТ), по данным различных авторов, составляет 75-80%. Основными структурными компонентами СТ являются клеточные элементы (разновидности фибробластов, гистиоциты, лаброциты) и экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ), состоящий из коллагеновых и эластиновых волокон, а также из внеклеточных веществ (фибрилин, эластин, тенаксин, гликопротеины, протеогликаны). При ИЦН содержание СТ в ткани ШМ снижается до 40 %, что приводит к раннему укорочению и размягчению ШМ, развитию ее функциональной несостоятельности. Таким образом, есть все основания считать развитие ИЦН проявлением недифференцированной дисплазии СТ, в основе которой лежат нарушение синтеза коллагена, чрезмерная его деградация, образование патологических форм коллагена, нарушения структуры коллагеновых волокон и морфогенеза компонентов ЭЦМ, возникающие у пациентов с определенной генетической склонностью под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды.

Среди этиологических факторов невынашивания беременности большое значение имеет истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), как одна из главных причин прерывания беременности в сроке 16-28 недель. Следует отметить, что частота данной патологии в популяции беременных составляет, по данным разных авторов, 15-20 %, а среди женщин с привычным невынашиванием - 18-37 %. Кроме случаев с явно выраженными клиническими признаками ИЦН и данных анамнеза с указанием на наличие привычного невынашивания, особенно в поздние сроки беременности, в настоящее время возросло количество беременных, которых можно отнести к группе риска по развитию данной патологии. Среди них женщины с многоводием (на фоне хронического инфицирования), многоплодием (увеличение частоты успешного экстракорпорального оплодотворения с развитием многоплодной беременности), макросомией плода, врожденной недифференцированной дисплазией соединительной ткани (нарушение органической структуры шейки матки за счет патологии коллагена и, как следствие, снижение запирательной функции внутреннего зева).

Если исходить из традиционного понимания матки, как плодовместилища и последующих механизмов родов, то определение «короткой шейки» как патологического состояния части матки или самостоятельного органа достаточно понятно.

То, что «короткая шейка» является реальным предиктором ИЦН и преждевременных родов, позволяет предположить, что укорочение шейки (как признак ее функциональной несостоятельности), наряду с другими локальными признаками (сглаживание, расширение цервикального канала), является отражением динамики субклинического бессимптомного (латентного) начала «первого периода преждевременных родов» без активной сократительной деятельности матки. По нашим данным к срокам 18 недель с укороченной шейкой приходят 14% беременных, и примерно столько же «не доходят» по причине потери беременности по разным причинам. Интерес к этому вопросу закономерен, технические возможности для исследований есть практически у всех (УЗИ), что и привело к бурной активности, в хорошем смысле, людей неравнодушных и любопытных к вопросу - «Так что такое «короткая шейка», и имеет ли вообще это какое-то отношение к исходам беременности и проблеме преждевременного ее прерывания?».

Наиболее убедительна сегодня следующая точка зрения на проблему короткой шейки и ее значения.

Короткая шейка матки (сонографическая нормальная длина шейки матки составляет 35-48 мм) может служить прогностическим признаком риска несостоятельности шейки матки во время беременности и угрозы невынашивания (рис. 3). Таким образом, сонографическими критериями постановки синдрома «короткой шейки» являются сонографические параметры < 25 мм.

Рис. 3. Патогенез прерывания беременности при «короткой шейке» матки

Вероятно, к короткой шейке в малые сроки беременности надо относиться как к несвоевременному «созреванию» шейки матки и вступлению беременной в стадию «готовности к родам». Далее с ростом срока беременности увеличивается внутриматочный объем и внутриматочное давление. Особенно выраженной, естественно, повышенная нагрузка на шейку матки будет при многоплодии, многоводии, крупном плоде и т. д.

Далее, вероятно, срабатывают механизмы похожие на таковые в начале первого периода родов: подъем тонуса матки, появление сокращений и развитие преждевременных родов.

Анализ «факторов риска» и возможных причин развития «короткой шейки» (рис. 4) показывает их несомненную схожесть с таковыми при клинически выраженной истмико-цервикальной недостаточности, что подтверждает предположение, сделанное выше. И если относится к этому состоянию, как к ранней форме ИЦН, становится понятно, что ранняя его диагностика и коррекция являются перспективным направлением профилактики и лечения как ИЦН, так и преждевременных родов в целом.

Анализ предыдущего рисунка позволяет сгруппировать причинные факторы в конкретные три когорты: травматические, гормонально-зависимые и врожденные. Это важно для диагностики и дифференцированной терапии. В противном случае рассчитывать на успех вряд ли приходится.

Рис. 4. Группы риска синдрома короткой шейки матки

Диагностика синдрома «короткой шейки» и его лечение

В обсуждаемой теме есть еще одно «слабое звено». Стандартная процедура выявления ИЦН и мониторинг шейки по сложившимся стандартам мышления и различным методическим подходам адресуется к 18 неделям беременности и позже. Затем следует постановка диагноза ИЦН и те или иные профилактические и терапевтические действия.

С целью диагностики состояния ШМ во время беременности в контексте выявления ИЦН наиболее значимыми методами являются пальпаторная оценка состояния ШМ при вагинальном исследовании беременной (расположение ШМ, ее длина, консистенция, состояние наружного зева - наличие старых разрывов, степень его раскрытия) и ультразвуковая диагностика трансвагинальным доступом. Хорошо зарекомендовала себя ультрасонографическая трансвагинальная методика оценки критериев изменений шейки матки при ИЦН (Липман А. Д. и соавт., 1996):

• Длина ШМ 3 см является критической у перво- и повторнобеременных в сроке беременности <20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с внесением ее в группу риска по ИЦН;

• Длина ШМ 2-3 см являются основанием для назначения гормональной терапии независимо от срока беременности и наложения пессария после 16 недель беременности;

• Длина ШМ 2 см и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение ШМ в 17-20 недель до 2,9 см;

• Ширина ЦК 1 см и более при сроках беременности менее 21 недели свидетельствует об ИЦН;

• Пролабирование плодного пузыря с деформацией внутреннего зева (наиболее неблагоприятная-У-образная) (рис. 5).

В дополнение к указанной методике с целью ранней диагностики пациенток с высоким риском развития ИЦН правомочно применение ультразвукового цервикального стрессового теста:

При трансвагинальном УЗИ рукой осуществляется умеренное надавливание на дно матки по ее оси в направлении влагалища в течение 15-30 секунд.

Положительным считается тест при:

• уменьшении длины ШМ на 2 и более мм;

• расширении внутреннего зева ШМ до 5 мм и более (E. R. Guzman et al.).

В связи с этим, с высокой прогностической значимостью синдрома короткой шейки в возникновении ИЦН, нами проведено исследование, и предложен следующий алгоритм, применение которого позволило доказать и оценить целесообразность диагностической и терапевтической активности у данной категории беременных.

Рис. 5. Формы деформации внутреннего зева шейки матки

Алгоритм диагностических и терапевтических мероприятий при синдроме «короткой шейки»

I этап

Скрининг по синдрому «укороченной шейки» у женщин высокого риска ПР в сроке 11-12 недель, повторный осмотр группы высокого риска в сроке 18-21 недели.

Метод доступен и прост в использовании (рис. 6). Эта работа не сильно обременяет доктора, поскольку может выполняться во время I-II триместра беременности как дополнение к скринингу на аномалии развития плода (Болезнь Дауна) и повторный осмотр группы высокого риска в сроке 18-21 недели как дополнение к скринингу (ВПР, пороки сердца).

Рис. 6. Методика измерения шейки матки

Методика исследования:

Длина шейки матки измеряется по проекции шеечного канала как расстояние от внутреннего до наружного зева шейки матки.

Измерение длины шейки матки должно стать частью стандартной сонографической процедуры во II триместре для оценки риска наступления преждевременных родов!

Для получения адекватной, и, что важно, воспроизводимой информации измерение длины шейки матки требует соблюдения ряда условий и правил. Это особенно принципиально по той причине, что возможно, у одной и той же беременной измерять длину шейки будут разные специалисты, а значит при отсутствии стандарта данные в динамике окажутся несопоставимыми (рис. 7).

Рис. 7 Стандарт измерения шейки матки

Правила измерения длины шейки матки в сроке 12-22 недели

• Пациентка в положении лежа на спине, ноги согнуты. Мочевой пузырь должен быть опорожнен.

• Трансвагинальный датчик введен в передний свод без давления на шейку матки.

• Измерение проводится в сагиттальной плоскости по ходу цервикального канала от внутреннего зева до наружного.

Измерение позволяет получить ряд дополнительной информации, которая может быть полезной с точки зрения выбора метода и интенсивности мероприятий по профилактике и лечению угрозы преждевременных родов или позднего аборта.

Расширение внутреннего зева

При расширении внутреннего зева измеряется длина сомкнутой части цервикального канала. Дилатация внутреннего зева, проявляющаяся при УЗИ появлением воронки в этой области, есть не что иное, как эхографический критерий, отражающий процесс укорочения шейки матки, который впоследствии и приводит к преждевременным родам. Практически все женщины с укороченной шейкой матки имеют воронкообразную дилатацию внутреннего зева. У женщин с длиной шейкой матки >3,5 см и воронкообразной дилатацией не отмечается повышения риска преждевременных родов, что еще раз доказывает первостепенное значение длины шейки матки.

Изогнутая шейка матки

• Шейка матки часто бывает изогнутой, и в этих случаях измерение длины цервикального канала по прямой линии от наружного до внутреннего зева неизбежно короче, чем измерение с помощью трассировки, повторяющее очертание кривизны эндоцервикального канала. С клинической точки зрения эта методика измерения не имеет значения, потому что, когда шейка матки укорочена, она всегда прямая.

• Каждое измерение должно проводиться с перерывом в 2-3 мин. В 1 % случаев длина шейки матки может меняться из-за маточных сокращений, и в этих случаях документируется наименьшее значение длины цервикального канала.

• Воспроизводимость измерений. Измерение длины шейки матки транс-вагинальным методом обладает высокой воспроизводимостью, и в 95 % случаев разница между двумя измерениями, выполненными одним и тем же специалистом или двумя разными, составляет 4 мм и менее.

Эхографическое измерение длины шейки матки клинически полезно у всех беременных. У беременных без отягощенного анамнеза измерения должны проводиться в 12 и 18 недель при организованном скрининге. При отсутствии организованного скрининга цервикометрия необходима в следующих ситуациях:

- указания на преждевременные роды в анамнезе;

- аномалии строения матки, например, двурогая матка.

В этих ситуациях длина шейки матки должна измеряться каждые две недели в период с 12 по 24 недели гестации. Это позволяет прогнозировать преждевременные роды, аборты при клинически бессимптомно протекающих осложнениях беременности.

С позиций доказательной медицины тема коррекции короткой шейки матки и ИЦН в этих сроках беременности выглядит совсем неубедительно:

• Средств вторичной профилактики нет;

• Средств коррекции в группе умеренного риска преждевременных родов нет (короткая шейка);

• Средств коррекции при многоплодной беременности нет.

Вывод: что хотите, то и делайте!

Вместе с тем, в ряде рандомизированных исследований и в последующем метаанализе было показано, что вагинальный прогестерон может эффективно снижать частоту спонтанных преждевременных родов при укорочении шейки матки, для большинства специалистов «ничего не делать» перестало быть возможным методом лечения.

Коррекция синдрома «короткой шейки матки» как метод профилактики поздних абортов и преждевременных родов

Высокая частота выявления синдрома «короткой шейки» матки, риск развития на фоне этого состояния ИЦН и преждевременных родов привел к необходимости поисков методов коррекции этих состояний, особенно в сроках гестации 12-20 недель. Мы вынуждены констатировать, что эти сроки можно «считать сроками не только диагностического, но и терапевтического провала» по профилактике ПР То, что мы реально имеем в своей практике: пессарии и швы - с 18 недель гестации, токолиз (миметики) с 20 недель.

Укорочение длины шейки матки должно повлечь профилактические мероприятия. К сожалению, на сегодняшний день не обнаружено уменьшения риска рецидивов при применении следующих общепринятых и традиционных тактик ведения беременности с угрозой преждевременных родов.

Постельный режим в клинике или дома широко рекомендуется для предотвращения преждевременных родов, но эта практика не имеет никакого научного обоснования. Напротив, рандомизированные исследования при двойнях показали, что постельный режим увеличивает риск преждевременных родов. Более того, постельный режим может иметь негативные эффекты, такие как увеличение вероятности венозного тромбоза, мышечной атрофии и стресса.

Бета-миметики, назначаемые с целью профилактики, во-первых, эффективны в более поздних сроках беременности (20 недель, а лучше 24 и более), а во-вторых, имеют короткий временной диапазон. Они чаще всего позволяют получить время для проведения профилактики РДС синдрома новорожденного. С точки зрения профилактики РДС это хорошо, но с точки зрения выживаемости детей до года недостаточно. Сегодня получены данные (доложены на прошедшем в Москве в июне 2013 года XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине «Глобальные изменения в заботе о здоровье матери и ребенка») о том, что статистически значимо влияет на выживаемость недоношенных детей длительный токолиз (не менее 14-21 суток), что β-миметики чаще всего обеспечить не могут.

Изменение образа жизни, сопровождающееся уменьшением физического труда, увеличением числа визитов к акушеру-гинекологу, психологической поддержкой, добавлением в пищевой рацион железа, фолиевой кислоты, кальция, цинка, магния, витаминов или рыбьего жира, являются всего лишь благоприятным фоном для нормально протекающей беременности или решают непосредственно другие задачи.

В связи с этим нами при диагностировании синдрома «короткой шейки» на втором этапе до использования механических средств применялись препараты влагалищного микронизированного прогестерона.

II этап

Гормональная поддержка в ранних сроках со времени выявления короткой шейки (<25 мм).

Наложение акушерского разгружающего пессария или шва (после 16 недель) при появлении ИЦН или «-» динамики.

Препараты назначаются с момента выявления короткой шейки до установки пессария или наложения шва!

Пессарий или акушерский шов накладывается при наличии показаний: наличии клинических признаков ИЦН, одним из которых является прогрессирующее укорочение шейки матки. Эффективным является сочетание акушерского пессария и микронизированного прогестерона!

В заключении важно отметить, что на прошедшем в Москве (июнь 2013 г.) XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине «Глобальные изменения в заботе о здоровье матери и ребенка» позиция ученых и практиков России, Белоруссии и Украины в вопросе отношения к ПР, а также возможности использования и хороших эффектов от применения микронизированного прогестерона и акушерского пессария, нашли подтверждение в докладах ведущих специалистов мира (Ромеро, Де Ренце, Фонсека и др.). В ходе своего выступления на перинатальном конгрессе Де Ренце прокомментировал это как «равную эффективность трех терапевтических подходов - наложение акушерского пессария, наложение шва и вагинального прогестерона. В связи с этим, вагинальный прогестерон и акушерский пессарий могут быть более безопасной альтернативой наложению шва, так как пессарии и прогестерон - консервативное, не хирургическое вмешательство». На том же конгрессе проф. Фукс (США) сообщил об увеличении эффективности пролонгации беременности при сочетании этих двух методов по данным его опыта наблюдений.

Применение акушерских пессариев для профилактики невынашивания беременности (При синдроме короткой шейки матки и истмико-цервикальной недостаточности)

Тенденция к использованию неинвазивных методов коррекции ИЦН просматривалась достаточно давно и последовательно. Хотя дискуссии на эту тему продолжаются, мнения, озвученные известными специалистами из различных стран и научных школ, как указано выше, на XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине «Глобальные изменения в заботе о здоровье матери и ребенка», склоняются однозначно в пользу использования акушерских пессариев.

Об этом свидетельствует и количество исследований, которые посвящены в мире возможностям использования пессариев в реальной акушерской практике.

В 28 клинических центрах мира проводятся исследования различных конструкций цервикальных пессариев.

Существует несколько гипотез, каким образом пессарий может предотвратить спонтанные преждевременные роды и досрочный разрыв околоплодных оболочек (ПРПО). Размещение пессария приводит к образованию более острого угла между телом матки и шейкой, и он сохраняется так долго, сколько пессарий остается на месте. Это изменение может предотвратить прямое давление на оболочки на уровне внутреннего зева шейки матки и собственно на шейку матки. Вследствие этого, давление массы матки в большей степени направлено к нижнему переднему сегменту матки.

Вторая гипотеза гласит, что пессарий может предотвращать дальнейшее открытие внутреннего зева, на фоне чего часто возникает расслоение амниона и хориона, в частности, когда беременная находится в вертикальном положении. Оболочки плода чувствительны к механическим повреждениям и другим патологическим воздействиям (инфекция и воспаление).

И, наконец, третий вариант предполагает, что пессарий защищает слизистую пробку шейки матки. Это может быть достигнуто с помощью фиксации пессарием оставшейся ткани шейки матки. Ряд работ доказывает, что именно слизистая пробка играет важную роль в сохранении беременности путем защиты полости матки от восходящей инфекции, а ее разрежение индуцирует роды.

Наиболее распространенными в акушерской мировой практике последних лет являются два типа конструкций: акушерский разгружающий пессарий (который уменьшает нагрузку на шейку матки) и цервикальный (который непосредственно действует на шейку матки, механически препятствуя ее укорочению и сглаживанию).

Дифференцированный подход к применению акушерских пессариев

Существующие методы лечения ИЦН направлены, как правило, на механическое усиление запирательной функции внутреннего зева шейки матки и применяются уже на фоне выраженной клинической картины (раскрытие наружного и внутреннего зева, укорочение шейки матки, клинические проявления угрозы прерывания беременности и т. д.). Известные инвазивные методы лечения ИЦН (наложение циркулярного шва на шейку матки в различных модификациях)  требуют тщательной подготовки, госпитализации женщины в акушерско-гинекологический стационар, применения наркоза, являются психологически травмирующим фактором для беременной, что может, в свою очередь, усугубить течение угрожающего аборта на фоне ИЦН. Метод использования медицинского клея с антимикробным эффектом менее травматичен, но вызывает развитие синехий в цервикальном канале, что может негативно сказаться на течении первого периода родов, а также применим в случаях уже клинически выявляемой ИЦН.

Получивший в последние годы широкое признание метод использования акушерского разгружающего пессария (производитель ЗАО «Медицинское предприятие Симург», Республика Беларусь) является неинвазивным, не требует специальной подготовки и участия смежных специалистов (анестезиолога), наносит меньшую психологическую травму беременной. Одним из основных преимуществ данного метода является возможность его успешного применения на этапе доклинических проявлений ИЦН (по данным УЗИ, анамнеза, наличие указанных выше факторов риска) и его профилактический эффект, а также возможность его применения в амбулаторных условиях. Механизм действия акушерского пессария сводится к следующему: уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие смещения давления плодного яйца; частичное перераспределение внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого расположения пессария; физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенном кзади центральном отверстии акушерского пессария; замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария; сохранение слизистой пробки, снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования; улучшение психоэмоционального состояния пациентки.

Акушерский разгружающий пессарий

Для профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности медицинским предприятием «Симург» в 1993 году был разработан акушерский разгружающий пессарий собственной конструкции в 3-х типоразмерах (рис. 8), который в настоящее время используется в акушерской практике, как в нашей республике (Регистрационное удостоверение МЗ РБ № ИМ-7.5121/1408), так и в других странах. Патент №2661, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РБ 25. 09. 98 г.

Акушерский разгружающий пессарий изготовлен из сверхчистого, биологически инертного полиэтилена высокого давления, имеет большое основание (1), которое обращено в сторону прямой кишки, малое основание (2), прилегающее к лонному сочленению. Их вогнутая поверхность препятствует сдавлению прямой кишки и мочевого пузыря. Центральное отверстие (3), предназначенное для шейки матки, расположено эксцентрично, ближе к большому основанию, центр его находится строго на переднезадней оси. По периферии от центрального отверстия расположены дополнительные (4, 5, 6, 7) отверстия для оттока влагалищного секрета. Все углы пессария закруглены полукольцами (8). Боковые края закруглены. Между отверстиями имеются перемычки, обеспечивающие жесткость конструкции. Трапециевидная форма обеспечивает стабильное положение пессария во влагалище. Пессарий предназначен для однократного применения.

По нашему мнению, теоретически, суммарное воздействие пессария основано но «замыкании» шейки матки, перераспределении давления плодного яйца, сакрализации шейки и обусловливает тенденции к формированию укороченной и частично открытой шейки матки.

Таким образом, акушерский разгружающий пессарий может быть выбором в тех клинических ситуациях, когда риски прерывания беременности определяются большим внутриматочным объемом или давлением. В связи с этим, имеет место силовое давление на нижний сегмент и шейку матки. В этих ситуациях именно разгружающий механизм можно считать целесообразным к применению.

Рис. 8. Общий вид акушерского разгружающего пессария а) схематическое изображение, б) в 3 размерах, тип 1, тип 2, тип 3

Принципы коррекции синдрома короткой шейки и ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария

Введение и извлечения пессария этой конструкции не требует анестезии и специального инструментария.

После осмотра женщины при опорожненном мочевом пузыре пессарий располагают у входа во влагалище вертикально. В начале манипуляции вводят нижнее полукольцо широкого основания во влагалище, затем - верхнее полукольцо широкого основания. После этого полностью вводят пессарий во влагалище. Во влагалище разворачивают пессарий в косопоперечную плоскость по отношению к продольной оси тела пациентки. Широкое основание смещают в задний свод влагалища, при этом малое основание располагается под лонным сочленением, а шейка матки - в центральном отверстии пессария. При извлечении пессария последовательность действий обратная последовательности при его введении.

Показаниями к применению акушерского разгружающего пессария является: наличие функциональной или органической истмико-цервикальной недостаточности во время беременности (синдрома короткой шейки после 16 недель).

Акушерский разгружающий пессарий:

• Многоводие

• Крупный плод

• Многоплодие

• Пролабирующий плодный пузырь

• Критически короткая шейка матки-менее 1, 5 см

Условия для применения акушерского разгружающего пессария:

1. Согласие пациентки;

2. Подтверждение наличия ИЦН и/или синдрома короткой шейки, клинически и при ультразвуковом исследовании параметров шейки матки;

3. Срок беременности при введении пессария должен быть не менее 16 и не более 34 недель;

4. Состояние нормоценоза влагалища, подтвержденное бактериоскопически и бактериологически;

5. Нормальный тонус матки, подтвержденный клинически и данными токографии или ультрасонографии.

При наличии выраженной степени ИЦН не исключается предварительное наложение кругового подслизистого шва на шейку матки с последующим введением акушерского разгружающего пессария, учитывая механизм его действия.

Противопоказаниями к применению акушерского разгружающего пессария являются:

1. Заболевания, при которых пролонгирование беременности противопоказано;

2. Воспалительные заболевания влагалища, шейки матки и наружных половых органов;

3. Разрыв плодных оболочек;

4. Аномалии развития и органические заболевания влагалища и шейки матки.

Введение пессария осуществляется в асептических условиях обученным врачом. Выбор размера пессария зависит от индивидуальных анатомических особенностей пациентки. Ориентировочная шкала подбора пессария необходимого размера и техника введения устройства приведена в табл. 1.

Санация на фоне пессария проводится согласно изложенному выше алгоритму при наличии показаний. Удаление пессария во время санации не требуется.

Побочные эффекты и осложнения: при правильном положении пессария (с обращением искривления и меньшего диаметра кверху), как правило, специфических жалоб не возникает. Ряд беременных, использующих пессарий, отмечает появление обильных белей, чаще безмикробного характера.

Табл. 1. Выбор типа акушерского разгружающего пессария

В случаях развития неспецифического бактериального вагинита возможна санация на фоне пессария хлоргексидинсодержащими препаратами (гексикон, депантол и др.).

Показания к досрочному удалению пессария:

1. Развитие воспаления влагалища и шейки матки во время беременности;

2. Появление жалоб на боли или ощущение инородного тела во влагалище;

3. Преждевременное излитие околоплодных вод;

4. Появление кровянистых выделений из половых путей;

5. Развитие родовой деятельности;

6. Осложнения течения беременности со стороны матери или плода, тре-бующие досрочного родоразрешения.

В плановом порядке пессарий удаляют при достижении срока беременности 37-38 недель.

Диспансерное наблюдение за беременными, использующими акушерский разгружающий пессарий.

Эффективность диспансерного наблюдения за беременными, страдающими истмико-цервикальной недостаточностью, зависит от своевременного выявления факторов риска развития ИЦН.

Результаты собственных наблюдений и данные литературы позволили выделить следующие группы беременных с высоким риском развития ИЦН:

1. С травмами шейки матки, в том числе после хирургического лечения патологии шейки матки;

2. С гиперандрогенией любой формы;

3. С генитальным инфантилизмом;

4. С пограничными параметрами шейки матки по данным ультразвукового исследования в сроках до 20 недель беременности;

5. Беременные с ИЦН в анамнезе.

Данные наших исследований свидетельствуют, что в настоящее время количество беременных с функциональной истмико-цервикальной недостаточностью превышает число женщин с органической формой данной патологии. Это необходимо учитывать при взятии беременной на диспансерное наблюдение.

Данные наших исследований позволяют рекомендовать следующий алгоритм наблюдения за беременными с акушерским разгружающим пессарием:

• Выявлена истмико-цервикальная недостаточность (КШ).

• Исследован биоценоз влагалища и исключены инфекции, передающиеся половым путем.

• Введен пессарий.

• В первые сутки с момента введения проведена оценка эффективности разгружающего действия и соответствия его размера (по данным ультразвукового исследования).

• Через 10-14 дней с момента введения пессария исследование микрофлоры влагалища. Необходимо разъяснить пациентке, что возможно изменение характера выделений из половых путей. При появлении обильных выделений необходимо исключить воспалительный процесс.

• Через 10-14 дней контроль параметров шейки матки на основании ультразвукового исследования.

• При выявлении клинических признаков угрозы прерывания беременности и/или прогрессировании ИЦН необходима госпитализация.

• Выявление показаний к досрочному удалению пессария - удалить пес-сарий.

• В плановом порядке пессарий удаляют при достижении срока беременности 37-38 недель.

Для клинического подтверждения механизма действия акушерского разгружающего пессария производства ЗАО «Медицинское предприятие Симург» нами проведена оценка состояния нижнего полюса плодного яйца и параметров шейки матки до и после введения акушерского разгружающего пессария.

Нами обследовано 83 пациентки, которым в различные сроки гестации был введен акушерский разгружающий пессарий нашей конструкции. Все пациентки находились на стационарном лечении по поводу угрожающих преждевременных родов. В исследованной группе не было случаев многоплодной беременности, неправильного положения плода, много- и маловодия. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности выставлялся при клинико-инструментальной оценке состояния шейки матки. Сроки введения пессария колебались от 23 до 32 недель гестации. Интервал между первичным (до введения пессария) и повторным (после введения пессария) обследованием не превышал 3 суток.

Нами получены убедительные и достоверные различия в форме и степени деформации плодного пузыря после начала коррекции ИЦН пессарием. Снижение в 1,9 раза частоты выявления неблагоприятной V-образной деформации плодного пузыря является следствием перераспределения внутриматочного давления. После введения пессария число случаев низкого расположения предлежащей части стало в 2 раза ниже. Надо отметить, что полученные нами при ультразвуковом сканировании данные о механизме действия пессария подтверждают его разгружающий эффект и свидетельствуют об отсутствии отрицательного воздействия на тонус миометрия, что подтверждают также данные наружной токографии до и после введения пессария.

Течение беременности при использовании акушерского пессария

Нами было изучено течение беременности у 264 пациенток. В основную группу вошло 216 беременных с истмико-цервикальной недостаточностью, 48 беременных составили контрольную группу. В основной группе нами выделено 3 подгруппы в зависимости от метода и сроков коррекции данной патологии.

В первую подгруппу вошли 132 беременных, которым с целью профилактики преждевременных родов при ИЦН был введен акушерский разгружающий пессарий в сроки гестации, превышающие 22 недели.

Вторую подгруппу составили 38 пациенток при начале консервативного лечения ИЦН до 22 недель, третью - 46 беременных женщин, которым была проведена хирургическая коррекция ИЦН до 22 недель беременности (круговой шов).

Результаты проведенного анализа особенностей течения беременности у женщин при использовании акушерских пессариев позволяют сделать следующие выводы:

1. Суммарное воздействие пессария основано на перераспределении давления плодного яйца, «замыкании» шейки матки, сакрализации шейки и обуславливает тенденции к формированию укороченной и частично открытой шейки матки, что подтверждается данными ультрасонографии.

2. Течение беременности у женщин, страдающих ИЦН, достоверно чаще, чем у женщин контрольной группы осложнялось угрозой прерывания бере-менности, фетоплацентарной недостаточностью и хронической гипоксией плода.

3. При хирургическом методе коррекции ИЦН в 2 раза чаще наблюдалась угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, ано-малии родовой деятельности и частота экстренного оперативного родоразрешения, чем при применении акушерского разгружающего пессария. При этом и частота, и длительность стационарного лечения пациенток с хирургическим методом коррекции ИЦН была почти в 3 раза больше, чем при применении акушерского разгружающего пессария.

4. Применение консервативного метода коррекции ИЦН вызывает у большинства женщин усиление выделений из влагалища и требует тщательного обследования и предварительной санации родовых путей, хотя существенно не нарушает биоценоз влагалища.

5. Консервативная коррекция ИЦН, особенно проведенная до 22 недель беременности, позволяет продлить беременность до более благоприятных сроков гестации, чем хирургическая, что, несомненно, способствует рождению детей с большей массой, что, в конечном итоге, способствует более благоприятному течению постнатального периода. Это способствовало уменьшению рождения числа новорожденных с экстремальной и очень низкой массой тела и привело к снижению показателя неонатальной смертности.

6. Исходы беременности для новорожденных были лучше при коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария по сравнению с таковыми при хирургическом методе коррекции. Особенно четко положительные моменты в этом аспекте прослеживаются при раннем (до 22 недель) начале коррекции ИЦН с помощью пессария.

7. Применение акушерского разгружающего пессария оказывает благоприятное влияние на психосоматический статус беременной. При его использовании отмечается улучшение нервно-психического состояния, что проявляется снижением апатии и повышением трудоспособности. Чем выше первоначальный уровень нервно-психического напряжения, тем более выражен положительный психосоматический эффект.

8. Экономический эффект от внедрения метода нехирургической коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария оказался значительным и составил 4,7 на 1 условную единицу, что, несомненно, связано с небольшой стоимостью самого разгружающего пессария и малым количеством койко-дней (2 суток), необходимых при стационарном наблюдении за беременной после введения пессария.

Эффективность применения акушерского пессария в целях профилактики недонашивания беременности оценивают по следующим параметрам:

1. Благоприятное изменение формы деформации нижнего полюса плодного пузыря по данным ультрасонографии;

2. Повышение высоты стояния предлежащей части по данным ультрасонографии;

3. Отсутствие боли и жалоб на чувство инородного тела во влагалище (оценивается на протяжении первых суток с момента введения пессария). Появление жалоб на боли во влагалище свидетельствует об ошибке в выборе размера пессария и требует введения пессария меньшего размера.

Пессарий силиконовый: цервикальный перфорированный

При ряде клинических ситуаций альтернативой наложению швов является установка цервикального пессария (рис. 9).

Механизм действия такого пессария заключается в замыкании шейки матки стенками центрального отверстия пессария (рис. 10), формировании укороченной и частично открытой шейки и уменьшения на нее давления, вследствие физиологической сакрализации шейки матки и частичной передачи внутриматочного давления на переднюю стенку матки.

Рис. 9. Пессарий силиконовый: цервикальный перфорированный

Рис. 10 Механизм действия цервикального пессария

Пессарии цервикальные перфорированные производства ЗАО «Медицинское предприятие Симург» (13 типоразмеров) изготовлены из медицинского силикона (Регистрационное удостоверение МЗ РБ № ИМ-7. 101558), устройства имеют форму чаши и отличаются по внешнему диаметру основания (65 или 70 мм), а также по высоте искривления (17, 21,25, 30 мм). Внутренний диаметр (диаметр отверстия для шейки матки) для всех моделей составляет 32 либо 35 мм. Необходимая высота определяется индивидуально после бимануальной и эхографической оценки длины шейки матки и ее консистенции. Выбор внешнего и внутреннего диаметров пессария осуществляется на основании оценки размера верхней трети влагалища и диаметра шейки матки соответственно при влагалищном исследовании с учетом количества родов в анамнезе. Перфорированная модель обеспечивает хороший отток жидкости при повышенной вагинальной секреции и более предпочтительна у беременных.

Показания к применению:

• ИЦН функционального и органического генеза, в том числе для профилактики несостоятельности циркулярного шва при хирургической коррекции ИЦН;

• беременные группы риска по невынашиванию;

• пациентки, имеющие в анамнезе выкидыши в поздних сроках, ПР, страдающие привычным невынашиванием беременности;

• наступление беременности после продолжительного срока бесплодия;

• пациентки с нарушением функции яичников, генитальным инфантилизмом;

• пациентки с угрозой невынашивания настоящей беременности, в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки;

• пациентки с многоплодной беременностью, в том числе после вспомогательных репродуктивных технологий;

• пациентки с угрозой прерывания настоящей беременности и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности.

Противопоказания:

• Экстрагенитальные заболевания, при которых противопоказано пролонгирование беременности.

• Рецидивирующие кровянистые выделения из половых путей во II-III триместрах беременности.

• Выраженная степень ИЦН (пролабирование плодного пузыря) или нарушение его целостности.

При воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки, наружных половых органов необходима предварительная санация инфекции с последующим бактериологическим контролем.

Обработка пессария

Изделие предназначено для индивидуального использования и не должно использоваться другими пациентами. Пессарий не требует специальных условий хранения. Пессарий поставляется нестерильным. Перед введением пессарий необходимо промыть теплой водопроводной водой с моющим средством и дезинфицировать согласно действующим отраслевым стандартам для дезинфекции изделий из резины. Материал пессария химически устойчив и выдерживает нагревание до 230-250 °С. Это позволяет использовать для дезинфекции не только химические методы, но и, при необходимости, стерилизовать пессарий паром или горячим воздухом.

Введение пессария

После осмотра женщины при опорожненном мочевом пузыре пессарий и область входа во влагалище смазывают небольшим количеством любой мази, разрешенной к применению в акушерской практике. Пессарий сжимают и в сжатом состоянии вводят во влагалище. Затем пессарий разворачивают таким образом, чтобы своим меньшим диаметром пессарий был обращен к сводам влагалища, а шейка матки располагалась в центральном отверстии.

После того, как пессарий установлен на шейку матки, пальцами, введенными во влагалище, надавливают на край пессария, расположенный у заднего свода. При этом пессарий и шейка матки смещаются к крестцу (сакрализация шейки матки). Таким образом, шейка матки должна быть расположена в пределах верхнего кольцевого диаметра и сакрализована. Сакрализация шейки матки обеспечивает уменьшение давления со стороны плода на область внутреннего зева, что обеспечивает основной механизм действия пессария.

Методика установки проста, не требует анестезии, легко переносится пациентками.

Введение пессариев возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Важно: У некоторых пациенток с выраженным воронкообразным раскрытием, отсутствием внутренней части шейки матки, но достаточным количеством наружной части цервикальной ткани, может назначаться индометацин и вагинальный прогестерон за 24-48 часов до установки пессария; пациентка находится в положении Тренделенбурга. Это способствует уменьшению объема амниотической жидкости, снижению давления на внутренний зев и уменьшению высвобождения простагландинов перед установкой пессария. Такая отсрочка позволяет применить глюкокортикоиды, исключить возможные преждевременные роды или быстро прогрессирующий амниохорионит.

Извлечение пессария

В плановом порядке цервикальный пессарий извлекают при достижении 37-38 недель беременности как в условиях стационара, так и амбулаторно. Техника извлечения обратная введению. Извлекается пессарий легко и безболезненно.

Клинические ситуации, требующие досрочного удаления пессария:

• необходимость экстренного родоразрешения;

• несвоевременное излитие околоплодных вод;

• развитие родовой деятельности;

• проявления хориоамнионита.

Санация на фоне пессария

При необходимости санации применяют препараты вагинально (хлоргексидин в вагинальных таблетках или растворе и др.). Удаление пессария во время санации требуется при отсутствии эффекта от санации на фоне пессария.

Побочные эффекты и осложнения

При правильном положении пессария (с обращением искривления и меньшего диаметра кверху), как правило, специфических жалоб не возникает. Ряд беременных, использующих пессарий, отмечает появление обильных белей, чаще безмикробного характера.

В случаях развития неспецифического бактериального кольпита возможна санация на фоне пессария хлоргексидинсодержащими препаратами.

Эффективность

В зарубежных исследованиях (степень доказательности В) изучали эффективность акушерских пессариев у женщин с короткой шейкой матки. Было показано, что у беременных с шейкой матки длиной 25 мм или менее, которым был введен пессарий, и использована выжидательная тактика, преждевременных родов было только 6% против 27% среди женщин группы контроля, у которых не были использованы пессарии (отношение шансов 0,18; 95% CI 0,08-0,37; р <0,0001). Пациентки с длиной шейки матки менее 25 мм, по данным трансвагинальной эхографии, имеют чрезвычайно высокий риск ПР и нуждаются в сохраняющей терапии.

Раннее исследование шейки матки у женщин из групп риска по невынашиванию беременности, выявление риска развития ИЦН на более ранних сроках гестации (15-16 нед.) и введение пессария с целью предотвращения прогрессирования этого состояния, по данным отечественных авторов, способствуют повышению эффективности метода до 97%. Принципы индивидуального подбора цервикального пессария приведены в таблице 2.

Табл. 2. Подбор размера цервикального перфорированного пессария при его использовании во время беременности

* изменения на шейке матки, в том числе швы

Основным методом контроля за правильностью установки и положения такого типа пессария является ультрасонографическая визуализация шейки матки у женщины, использующей пессарий (рис. 11).

Изучение возможности использования и эффективности проведено в проспективном, открытом многоцентровом, рандомизированном исследовании (степень доказательности В): Цервикальные пессарии у беременных женщин в профилактике преждевременных родов (Maria Goya, Laia Pratcorona, Carme Merced, Carlota Rody, Leonor Valle, Azahar Romero, Miquel Juan, Alberto Rodriguez, Begoca Mucoz, Belin Santacruz, Juan Carlos Bello-Mucoz, Elisa Llurba, Teresa Higueras, Luis Cabero, Elena Carreras, on behalf of the Pesario Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP) Trial Group)».

Рис. 11 Сонографический контроль

Результаты проведенного анализа особенностей течения беременности у женщин при использовании пессариев позволяют сделать следующие выводы:

Одноплодная беременность и короткая шейка:

1. Вопрос о необходимости проводить УЗИ-скрининг всем женщинам с одноплодной беременностью обсуждается. Высказываются сомнения, в основном в отношении гарантии качества, а также и риска ненужных вмешательств при одноплодной беременности при отсутствии симптомов ПР или ПР в анамнезе. Однако, в тех странах, где проводятся исследования воротникового пространства (I скрининг - 12 недель), это должно проводиться с условием того, что медицинские работники будут обучены, а полученные результаты должны проходить внешнюю оценку качества.

2. Применение пессариев снижало частоту неблагоприятных исходов и обеспечивало пролонгирование беременности у женщин с короткой шейкой (<25 мм) между 18 и 22 неделями [23]. В группе беременных с применением пессария было меньше родов до 34 недель беременности (6% против 27%), меньше родов до 37 недель беременности (22% против 59%) и до 28 недель беременности 2% против 8%). Применение пессариев во II триместре при длине шейки (<25 мм) в другом исследовании на момент родов с пессариями 37,8 против 28,3 недели.

Одноплодная беременность при укороченной шейке матки и спонтанными ПР в анамнезе:

1. Представляется обязательным проведение УЗИ - скрининга в этой группе как можно раньше. В этой группе наложение пессария имеет еще одно преимущество: его можно установить на более поздних сроках беременности, когда наложение шва на шейку матки уже не выполняется, или после неэффективности наложенного шва.

Беременность двойней:

2. В пилотных проектах типа «случай - контроль», когда пессарии были применены при короткой шейке, отмечено, что пессарии могут существенно снизить частоту ПР. Средний срок родов составил 35+6 недель с пессариями против 33+2 недели. В другом исследовании при шейке (<25 мм) срок родов наступал на 4 недели позже контрольной группы. Вместе с тем, такие исследования чрезвычайно важны, учитывая высокую частоту ПР при многоплодной беременности.

Беременность у пациенток после радикальной конизации шейки:

3. Специфичная группа пациенток. Они, как правило, обращаются рано. Безусловно существует связь между операцией, травмой и риском ПР. Серкляж не совсем подходит и не дает эффекта. Поэтому акушерский пессарий, особенно в сочетании с вагинальным прогестероном, может быть методом выбора.

Возможность применения дополнительных лекарственных средств:

4. При использовании пессариев нет противопоказаний к использованию лекарственных препаратов, таких как вагинальный прогестерон, индометацин, антибиотики. Если на фоне пессария наблюдается дальнейшее укорочение шейки, следует рассмотреть вопрос о назначении вагинального прогестерона. В ранних сроках (начиная с 12 недель) начинают с вагинального прогестерона, а затем вводят пессарий или даже назначают оба метода одновременно у пациенток с длиной шейки матки < 15 или 20 мм.

Заключение

Надо отметить, что оба вида пессариев не являются альтернативными технологиями: акушерский разгружающий пессарий наиболее эффективен там, где возможности эффективного использования цервикального пессария ограничены. При акушерских ситуациях, в которых риски прерывания определяются большим внутриматочным объемом и высоким внутриматочным давлением, то есть риски определяются силовым воздействием на нижний сегмент и шейку матки, более целесообразно использование акушерского разгружающего пессария, учитывая его механизм действия. Это такие состояния, как многоводие, крупный плод, многоплодие и др., многократные эпизоды угрозы прерывания во время этой беременности с повышенным тонусом матки и пролабирующим плодным пузырем, критически короткая шейка маки менее 1,5 см, когда установка и фиксация цервикального пессария выглядит сомнительной.

С другой стороны, ситуации при которых имеет место угроза ПР при неутешительных разрывах шейки матки, травматическая ИЦН, угроза прерывания беременности у многорожавших женщин и женщин с патологией шейки, требуют использования цервикального пессария.

Полученные убедительные данные о хорошем клиническом эффекте при использовании акушерского разгружающего пессария в Республике Беларусь привели к тому, что они не только вошли в Национальные протоколы в раздел «Невынашивание беременности», но и привели к тому, что хирургический серкляж применяется крайне редко (обычно в тех случаях, когда имеются противопоказания к использованию акушерского пессария (Рис. 18).

Рис. 18. Частота использования хирургического метода и пессария

Таким образом, преимущества использования пессариев в акушерстве можно определить следующим образом:

• применение метода в амбулаторных условиях;

• отсутствие необходимости в госпитализации и анестезиологическом пособии;

• безболезненность и простота введения пессария;

• снижение риска инфицирования и травматизма в родах;

• экономическая целесообразность.

Несмотря на обнадеживающие результаты использования различных типов акушерских пессариев при угрозе преждевременных родов, надо помнить о том, что своевременная профилактика ИЦН является значительно более эффективным инструментом, поскольку она реализуется до момента возникновения угрозы прерывания беременности, как таковой.

Основными принципами профилактики ИЦН являются:

• восстановление целостности ШМ при ее травматизации сразу после родов, абортов, диагностических выскабливаний;

• коррекция выявленной ИЦН на этапе прегравидарной подготовки (иссечение и ушивание старых разрывов, использование дермальных филлеров на основе гиалуроновой кислоты) которая эффективно восполняет утраченный объем и повышает гидрофильность тканей;

• профилактика сексуально трансмиссивных инфекций;

• поддержка оптимального рН половых путей;

• своевременное выявление факторов риска развития ИЦН и минимизация их влияния;

• прогестероновая поддержка беременности на фоне ИЦН.

Допплерография в акушерстве. Основы. Практические рекомендации ISUOG. Часть 1. (доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Т. Б. Макухина)

Кровоток при беременности. Допплерография при критическом кровотоке в артерии пуповины. Часть 2 (профессор М. П. Фомина Марина)

Акушерский пессарий. Руководство для врачей. Мастер-класс по введению. Часть 3 (к.м.н. А. Ю. Журавлев)

Лекция для врачей "Новые рекомендации ISUOG по УЗИ ЦНС плода". Лекцию для врачей проводит профессор акушерства и гинекологии  в университете Brescia (Италия), председатель комитета по клиническим стандартам комитета международного общества УЗИ диагностике в акушерстве и гинекологии ISUOG Федерико Префумо

Дополнительный материал 

Практические рекомендации ISUOG: Ультразвуковое исследование центральной нервной системы плода. Руководство по выполнению "базисного исследования" и "нейросонографии плода"

Введение

Пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) относятся к одним из наиболее распространенных аномалий развития плода. Дефекты заращения нервной трубки являются самыми частыми пороками развития ЦНС и обнаруживаются с частотой 1–2 на 1000 новорожденных. Встречаемость внутричерепных поражений при нормальном строении нервной трубки остается неизвестной, так как вероятно многие из них остаются нераспознанными при рождении и манифестируют позже.

Однако по данным долгосрочных катамнестических исследований предполагается, что частота встречаемости таких пороков может достигать 1 на 100 новорожденных. На протяжении более чем 30 лет ультразвуковое исследование является основным диагностическим инструментом для выявления пороков развития ЦНС.

Задачей данного руководства является обзор технических аспектов, используемых для оптимизации осмотра мозга плода при оценке его анатомии, которое в данном документе будет носить название “базисного исследования”. Детальная оценка анатомии ЦНС плода (“нейросонография плода”) так же возможна, но требует участия врача-эксперта и наличия ультразвукового оборудования высокого класса.

Такой тип исследования иногда может быть дополнен выполнением трехмерного ультразвукового исследования, и показан при беременности высокого риска по развитию пороков ЦНС плода. В последние годы магнитно-резонансная томография (МРТ) плода стала рассматриваться в качестве многообещающего метода, который, в ряде случаев, может позволить получать важную диагностическую информацию, в основном после 20–22 недель беременности, хотя преимущества этого вида исследования по сравнению с ультразвуковым исследованием продолжают обсуждаться.

Общие положения

Срок беременности

Ультразвуковая картина головного и спинного мозга меняется на протяжении беременности. Для исключения диагностических ошибок необходимо хорошо представлять нормальную анатомию ЦНС плода в различные сроки беременности. Наибольшие усилия по диагностике пороков развития ЦНС сфокусированы в периоде середины второго триместра беременности, когда при сроках около 20 нед обычно выполняется “базовое” ультразвуковое исследование.

В тоже время некоторые пороки развития могут выявляться в первом или в начале второго триместра гестации . Хотя такие пороки развития представляют собой меньшую часть аномалий, однако, как правило, они являются тяжелыми и поэтому заслуживают особого рассмотрения. Несмотря на то, что для диагностики в ранние сроки беременности требуются специальные навыки, всегда имеет смысл проводить осмотр головы и мозга плода в этот период.

Преимуществом выполнения ранней нейросонографии плода в 14–16 нед беременности является тот факт, что кости черепа еще являются тонкими и имеется возможность осматривать структуры головного мозга практически под любым углом сканирования. Как правило, во втором или третьем триместре беременности также всегда можно получить удовлетворительное изображение структур головного мозга плода. Затруднения часто возникают в основном на сроке близком к доношенному, что связано с оссификацией костей свода черепа.

Технические факторы

Ультразвуковые датчики

Высокочастотные ультразвуковые датчики повышают пространственную разрешающую способность, но уменьшают проникающую способность ультразвукового луча. Выбор оптимального датчика и рабочей частоты зависит от ряда факторов, включающих индекс массы тела матери, положение плода и используемый доступ.

Большинство “базисных” исследований могут быть удовлетворительно выполнены трансабдоминальными датчиками с частотами 3–5 МГц. Нейросонография плода нередко требует применения трансвагинального доступа, при котором соответственно используются датчики с частотой 5–10 МГц. Применение технологии трехмерного ультразвукового исследования может облегчать исследование головного мозга, позвоночника и спинного мозга плода.

Параметры изображения

Оценка головного мозга плода как правило проводится с использованием серой шкалы В-режима. Применение тканевой гармоники может улучшить выявляемость мелких анатомических деталей, особенно у пациентов с плохими условиями визуализации. В нейросонографических исследованиях может применяться цветовое и энергетическое допплеровское картирование, в основном для визуализации сосудов головного мозга. Улучшения визуализации мелких сосудов можно достигнуть, правильно настроив частоту повторения импульсов (PRF, pulse repetition frequency), зная, что скорость кровотока в главных мозговых артериях плода во внутриутробном периоде варьирует от 20 до 40 см/с  и используя низкое время выдержки кадров (persistence).

Базисное исследование

Качественная оценка

Трансабдоминальное исследование является методом выбора при оценке анатомии ЦНС плода в конце первого, во втором и третьем триместрах беременности в группе женщин низкого риска по развитию пороков ЦНС. Исследование должно включать общий осмотр головы, головного мозга и позвоночника плода.

Два аксиальных сечения позволяют произвести осмотр основных структур мозга плода, на основании которых можно будет сделать вывод о нормальности его анатомии. Данные сечения получили название чрезжелудочковое и чрезмозжечковое сечения. Для проведения биометрии плода часто используется добавочное третье, так называемое чресталамическое сечение (рис. 1).

Рис. 1. Аксиальные сечения головки плода. (a) чрезжелудочковое сечение; (b) чресталамическое сечение; (c) чрезмозжечковое сечение.
Cavum septi pellucidi – полость прозрачной перегородки, frontal horn – передний рог, atrium – преддверие, choroid plexus – сосудистое сплетение, thalami – таламусы, hyppocampal gyrus – борозда гиппокампа, cerebellum – мозжечок, cisterna magna – большая цистерна.

В процессе базисного исследования должны быть осмотрены боковые желудочки, мозжечок, большая цистерна и полость прозрачной перегородки. Так же при осмотре данных сечений необходимо оценить форму головы плода и текстуру мозга (табл. 1).

Таблица 1. Анатомические структуры, которые обычно осматриваются при проведении базисного ультразвукового исследования ЦНС плода

Форма головки плода

Боковые желудочки

Полость прозрачной перегородки

Таламусы

Мозжечок

Большая цистерна

Позвоночник

Чрезжелудочковое сечение

На данном сечении визуализируются передние и задние рога боковых желудочков. Передняя часть боковых желудочков (передние или фронтальные рога) представляют собой жидкостные структуры, имеющие форму запятой.

Латеральная стенка передних рогов хорошо выражена, медиальная стенка граничит с полостью прозрачной перегородки (ППП). ППП представляет собой заполненную жидкостью структуру, ограниченную тонкими мембранами. На поздних сроках беременности или в раннем неонатальном периоде эти мембраны обычно смыкаются и образуют прозрачную перегородку.

ППП начинает визуализироваться около 16 недели беременности и подвергается облитерации при сроках около 40 недель. При трансабдоминальном сканировании ППП всегда должна визуализироваться в сроках от 18 до 37 нед или при значениях бипариетального размера 44–88 мм. Напротив, невозможность визуализации ППП на сроках менее 16 нед или более 37 нед является нормой. Ценность визуализации ППП в процессе диагностики аномалий ЦНС широко дискутируется.

Однако известно, что данная структура легко визуализируется и ее строение очевидным образом нарушается при многих аномалиях, таких как голопрозэнцефалия, агенезия мозолистого тела, выраженная гидроцефалия и септо-оптическая дисплазия. Начиная с 16 нед беременности задние отделы боковых желудочков (так же называемые задними рогами) в реальности представляют собой комплекс, сформированный преддверием, которое переходит в направленный к затылочной области задний рог.

Преддверие характеризуется наличием сосудистого сплетения, которое имеет выраженную эхогенность, тогда как задний рог является жидкостной структурой. Во втором триместре беременности медиальная и латеральная стенки задних рогов бокового желудочка располагаются параллельно по отношению к срединным структурам мозга, что в ходе ультразвукового исследования обеспечивает их хорошую визуализацию в виде двух четких линий.

В норме на уровне преддверия сосудистое сплетение занимает практически всю полость бокового желудочка, соприкасаясь с его латеральной и медиальной стенками, однако в некоторых случаях может наблюдаться небольшое количество жидкости между медиальной стенкой желудочка и сосудистым сплетением, что также является вариантом нормы. В стандартном чрезжелудочковом сечении обычно четко визуализируется только то полушарие, которое располагается дальше по отношению к ультразвуковому датчику, тогда как визуализация полушария, располагающегося ближе к датчику, может быть затруднена наличием артефактов.

Однако наиболее тяжелые нарушения строения мозга являются двусторонними или сопровождаются значительным смещением или искривлением срединных структур, поэтому была выработана рекомендация, что при базисном ультразвуковом исследовании предполагается проведение оценки симметричности мозговых структур.

Чрезмозжечковое сечение

Данное сечение может быть получено смещением датчика несколько ниже черзжелудочкового сечения с одновременным наклоном кзади, и позволяет визуализировать фронтальные рога боковых желудочков, ППП, таламусы, мозжечок и большую цистерну. Мозжечок представляет собой структуру, по форме напоминающую бабочку, сформированную двумя округлыми полушариями мозжечка, соединенными посередине несколько более эхогенным червем мозжечка.

Большая цистерна (или мозжечково-спинномозговая цистерна) представляет собой жидкостное образование, расположенное кзади от мозжечка. Внутри большой цистерны находятся тонкие перегородки, которые определяются в норме, и не должны быть ошибочно приняты за сосудистые структуры или кистозные включения. Во второй половине беременности глубина большой цистерны не изменяется и должна находиться в пределах от 2 до 10 мм. На ранних сроках беременности червь мозжечка не полностью покрывает четвертый желудочек, что может создавать ошибочное впечатление о наличии дефекта червя.

На более поздних сроках беременности данная находка должна вызвать подозрение о наличии аномалии строения мозжечка, но на сроках беременности до 20 нед такая картина является нормой.

Чресталамическое сечение

Третье сечение, получаемое на промежуточном уровне по отношению к двум предыдущим, также часто используется при ультразвуковом исследовании головы плода и обычно называется чресталамическим сечением или бипариетальным сечением. Анатомическими ориентирами для получения данного сечения при осмотре мозговых структур по направлению спереди назад являются передние рога боковых желудочков, полость прозрачной перегородки, таламусы и извилины гиппокампа. Хотя данное сечение не добавляет дополнительной диагностической информации по сравнению с оценкой чрезжелудочкового и чрезмозжечкового сечений, оно используется для проведения биометрии головки плода.

Было высказано предположение, что особенно на поздних сроках беременности, данное сечение легче выводится и измерения головки при этом более воспроизводимы, чем измерения, полученные в чрезжелудочковом сечении.

Позвоночник плода

Детальный осмотр структур позвоночника требует наличия профессионального опыта и тщательности при сканировании, и результаты его в значительной степени будут зависеть от положения плода. Поэтому подробный полный осмотр позвоночника плода во всех проекциях не относится к задачам базисного исследования. Наиболее частый из тяжелых пороков развития позвоночника, открытый тип спинномозговой грыжи (spina bifida), как правило, сочетается с нарушением внутричерепной анатомии.

Однако, продольное сечение позвоночника плода должно быть получено при каждом исследовании, так как по крайней мере в некоторых случаях оно может позволить выявить другие пороки его развития, включая аномалии позвонков и агенезию крестца. В норме при продольном сечении позвоночника плода, начиная с 14 нед беременности визуализируется три центра оссификации каждого позвонка (один в области тела позвонка, и по одному с каждой стороны в области сочленений между телом и основанием дужек).

Данные центры оссификации окружают нервную трубку, и на продольном сечении в зависимости от ориентации датчика имеют вид двух или трех параллельных линий. В дополнении к визуализации центров оссификации необходимо получить изображение кожи плода, покрывающей позвоночник, как в продольном, так и в поперечных сечениях.

Количественная оценка

Необходимой частью ультразвукового исследования головы плода является проведение биометрии. Во втором и третьем триместрах стандартное исследование часто включает в себя измерение бипариетального размера, окружности головы и диаметра преддверия заднего рога бокового желудочка. Некоторые исследователи так же отмечают необходимость измерения поперечного размера мозжечка и глубины большой цистерны.

Бипариетальный размер и окружность головы плода часто используются для установления срока беременности и оценки темпов роста плода, а так же могут служить для выявления некоторых пороков развития мозга. Измерения могут проводиться в чрезжелудочковом или в чресталамическом сечении. Для измерения бипариетального размера применяются различные методики.

Наиболее распространенным является способ измерения, при котором крестики курсора устанавливаются на наружные границы костей свода черепа плода (так называемое наружно-наружное измерение). Однако существуют нормативные таблицы, данные которых были получены при внутренне-наружных измерениях, когда оценивается расстояние от наружной границы ближней к датчику кости до внутренней границы противоположной кости, чтобы избежать артефактов, возникающих позади дистальной по отношению к датчику кости свода черепа.

Два различных способа измерения БПР могут давать разницу в несколько миллиметров, которая будет являться клинически значимой на ранних сроках беременности. В связи с этим необходимо знать, какой способ измерения применялся при составлении той нормативной таблицы, которая затем будет использована при работе на конкретном приборе. Если ультразвуковой аппарат имеет функцию измерения с помощью эллипса, то измерение окружности головы плода может быть получено путем расположения эллипса вдоль нужной поверхности костей свода черепа плода.

Другим способом окружность головы плода может быть рассчитана путем измерения бипариетального размера (БПР) и лобнозатылочного размера (ЛЗР) с последующим использованием формулы ОГ = 1,62 × (БПР+ЛЗР). В норме отношение БПР к ЛЗР, как правило, составляет 75–85%. Однако, не редко, особенно на ранних сроках беременности может отмечаться явление податливости костей головки плода, поэтому для большинства плодов в тазовом предлежании бывает характерна некоторая степень долихоцефалии.

Для оценки анатомии желудочковой системы мозга рекомендуется проводить измерение преддверия заднего рога бокового желудочка, поскольку по данным ряда исследований, было выявлено, что такая методика имеет наибольшую эффективность, а наличие вентрикуломегалии является частым маркером аномального развития мозга. Измерение производится на уровне сосудистого сплетения перпендикулярно длинной оси полости желудочка, при этом крестики курсора устанавливаются на внутренние границы контуров его стенок (рис. 2).

Рис. 2. (a) Измерение преддверия заднего рога бокового желудочка. Крестики курсора установлены на уровне сосудистого сплетения, на внутренние границы эхогенных линий, представляющих собой стенки желудочка; (b) диаграмма, иллюстрирующая правильное расположение курсора для измерения размеров заднего рога бокового желудочка. Перекрестья крестиков курсора установлены касаясь внутренних границ стенок желудочка в его наиболее широкой части и располагаются перпендикулярно длинной оси желудочка (YES – да). Неправильное расположение – перекрестья крестиков курсора установлены на середины эхогенных линий (no¹ – нет¹), на наружные границы стенок желудочка (no² – нет²), а также варианты, когда курсор расположен в заднем отделе полости рога в его более узкой части или ориентирован не перпендикулярно длинной оси желудочка (no³ – нет³).

Данный размер стабилен на протяжении второго и в начале третьего триместров, составляя в среднем 6–8 мм ( и считается нормальным, если не превышает 10 мм. Большинство биометрических исследований по определению нормативных размеров боковых желудочков было выполнено на оборудовании, которое позволяло производить измерения с точностью до миллиметров. Современное оборудование позволяет получать измерения в десятых долях миллиметра, поэтому пока остается неясным, какое значение размера бокового желудочка следует считать верхней границей нормальных значений.

Эксперты ISUOG считают, что особенно в середине беременности значение 10,0 мм или выше должно рассматриваться как пограничное и вызывающее подозрение. Поперечный размер мозжечка увеличивается примерно на 1 мм с каждой неделей беременности в сроках между 14-й и 21-й неделями. Данное измерение в совокупности с измерением окружности головы плода и его бипариетального размера используется для оценки роста плода. Глубина большой цистерны измеряется от червя мозжечка до внутренней поверхности затылочной кости, и в норме ее значения обычно составляют 2–10 мм. При наличии долихоцефалии могут встречаться значения большой цистерны, несколько превышающие 10 мм.

Нейросонография плода

Общепризнанным является тот факт, что специализированное нейросонографическое исследование плода имеет значительно больший диагностический потенциал по сравнению с базисным трансабдоминальным ультразвуковым исследованием и бывает особенно эффективно при диагностике сложных сочетанных пороков развития.

Однако данный тип исследования требует значительных навыков оператора, что не всегда возможно, и поэтому данный метод пока не используется повсеместно. Специализированная нейросонография плода показана для пациенток группы высокого риска по развитию пороков ЦНС, а также в случаях, когда подозрение на наличие аномалии возникает при проведении базисного ультразвукового исследования.

Основой проведения нейросонографического исследования плода является получение серии срезов в разных плоскостях, используя доступы через швы и роднички головки плода. Если плод находится в головном предлежании, то можно применять как трансабдоминальный, так и трансвагинальный доступ. При тазовом предлежании плода используется доступ через дно матки с установкой датчика параллельно плоскости передней брюшной стенки. Вагинальные датчики обладают преимуществами в использовании, поскольку имеют более высокие рабочие частоты по сравнению с абдоминальными, что позволяет рассматривать анатомические детали с большим разрешением.

В связи с этим, при тазовом предлежании плода иногда является целесообразным совершить наружный поворот плода на головку для дальнейшего трансвагинального осмотра головного мозга. Полный осмотр позвоночника является частью нейросонографического исследования и проводится с использованием поперечной (аксиальной), коронарной (фронтальной) и продольной (сагиттальной) плоскостей сканирования. Нейросонографическое исследование должно включать в себя проведение тех же измерений, которые проводятся в ходе базисного осмотра: бипариетального размера, окружности головки плода, размера задних рогов боковых желудочков.

Специализированные измерения могут различаться в зависимости от срока беременности и клинических показаний.

Мозг плода

При проведении трансабдоминального или трансвагинального осмотра необходимо правильное расположение датчика вдоль той или иной плоскости головного мозга, что как правило достигается путем аккуратных манипуляций, оказывающих влияние на положение плода. Для сканирования используется ряд различных плоскостей в зависимости от расположения плода.

Систематический осмотр головного мозга обычно включает визуализацию четырех сечений в коронарных плоскостях и трех сечений в сагиттальных плоскостях. Ниже приводятся описания различных структур, которые могут быть выявлены в этих плоскостях в конце второго и начале третьего триместров беременности. Кроме осмотра анатомических структур нейросонография плода включает в себя оценку мозговых извилин, вид которых изменяется в течение беременности.

Коронарные плоскости (рис. 3)

Рис. 3. Коронарные сечения головки плода. (а) трансфронтальное сечение; (b) транскаудальное сечение; (c) трансталамическое сечение; (d) трансмозжечковое сечение. IHF – межполушарная щель, CSP – полость прозрачной перегородки, frontal horns – передние рога, thalami – таламусы, cerebellum – мозжечок, occipital horns – затылочные рога.

Трансфронтальное сечение или фронтальное-2 сечение. Визуализация данного сечения достигается путем сканирования через передний родничок плода и позволяет оценивать срединную межполушарную щель и передние рога боковых желудочков с каждой стороны. Данное сечение располагается рострально по отношению к колену мозолистого тела, что объясняет наличие непрерывности межполушарной щели в данном сечении. Так же в данном срезе визуализируется решетчатая кость и глазницы.

Транскаудальное сечение или средне-коронарное-1 сечение. Оно проходит на уровне хвостатого ядра, при этом колено или передняя часть тела мозолистого тела прерывает ход межполушарной щели. Поскольку колено мозолистого тела имеет некоторую толщину, то на сечениях в коронарной плоскости оно представляется более эхогенным по сравнению с собственно телом мозолистого тела. Полость прозрачной перегородки в этой области имеет вид анэхогенной треугольной структуры, располагающейся под мозолистым телом. Боковые желудочки обнаруживаются с каждой из сторон и окружены корой головного мозга. Более латерально от них отчетливо визуализируются Сильвиевы борозды.

Чресталамический срез или средне-коронарное-2 сечение. На нем оба таламуса располагаются близко друг к другу, но в некоторых случаях по средней линии может визуализироваться третий желудочек с межжелудочковым отверстием, и, несколько краниальнее (средне-коронарное-3 сечение), с каждой из сторон – преддверия задних рогов боковых желудочков с расположенными внутри сосудистыми сплетениями. Ближе к основанию черепа по средней линии визуализируется базальная цистерна, содержащая сосуды Виллизиева круга и оптический перекрест.

Чрезмозжечковое сечение или затылочное-1 и 2 сечение. Данное сечение выводится при сканировании через задний родничок и позволяет визуализировать затылочные рога боковых желудочков и межполушарную щель. Оба полушария мозжечка и червь мозжечка так же визуализируются в этом сечении.

Сагиттальные сечения (рис. 4)

Рис. 4. Сагиттальные сечения головки плода. (а) среднесагиттальное сечение; (в) парасагиттальное сечение. 3v – третий желудочек; 4v – четвертый желудочек, corpus callosum – мозолистое тело, cavum septi pellucidi – полость прозрачной перегородки, cerebellum – мозжечок, lateral ventricle – боковой желудочек.

Обычно при исследовании выводится три сагиттальных сечения: среднесагиттальное и два парасагиттальных с каждой из сторон.

На среднесагиттальном или срединном сечении визуализируется мозолистое тело со всеми его компонентами; полость прозрачной перегородки, в некоторых случаях полость Верге и полость промежуточного паруса, ствол мозга, мост мозга, червь мозжечка и задняя черепная ямка. Используя цветовое допплеровское картирование, можно визуализировать переднюю мозговую артерию, перикаллозную артерию с ее ветвями и вену Галена.

Парасагиттальное или косое-1 сечение с каждой из сторон будет отображать полный вертикальный вид бокового желудочка, его сосудистое сплетение, перивентрикулярные ткани и кору мозга.

Позвоночник плода

Для изучения анатомии позвоночника плода используется три типа сечений. Выбор сечения будет определяться позицией плода. Обычно в каждом конкретном случае удается получить только два из трех возможных сечений.

При осмотре в поперечном или аксиальном сечении оценка анатомии позвоночника достигается путем постепенного смещения датчика вдоль всего позвоночного столба, сохраняя при этом поперечную плоскость сканирования (рис. 5). Позвонки имеют различное анатомическое строение в зависимости от уровня их расположения.

Рис. 5. Поперечное сечение позвоночника плода на разных уровнях: (а) шейный; (в) грудной; (с) поясничный; (d) крестцовый. Стрелки указывают на центры оссификации позвонка. При осмотре необходимо оценивать интактность кожных покровов, покрывающих позвоночник. На рисунках а–с спинной мозг имеет вид гипоэхогенного овоидного образования с гиперэхогенной точкой в центре. Cord – спинной мозг.

В грудном и поясничном отделе позвонки будут иметь треугольный вид с центрами оссификации, расположенными вокруг позвоночного канала. Первый шейный позвонок имеет четырехугольный вид, а позвонки в крестцовом отделе отличаются уплощенной формой. В сагиттальной плоскости центры оссификации тел позвонков и их дужек формируют две параллельных линии, которые сходятся в районе крестца.

Когда плод находится в переднем виде спинкой кпереди, истинное сагиттальное сечение можно получить, направляя плоскость сканирования через область неоссифицированных остистых отростков. Данный доступ позволяет осмотреть позвоночный канал и спинной мозг, располагающийся внутри него (рис. 6). Во втором и третьем триместрах беременности мозговой конус обычно располагается на уровне L2–L3.

Рис. 6. Сагиттальное сечение позвоночника плода во втором триместре беременности. Используя неоссифицированные остистые отростки в качестве акустического окна, можно визуализировать содержимое спинномозгового канала. Мозговой конус обычно располагается на уровне второго поясничного позвонка (L2). Neural canal – спинномозговой канал, conus medullaris – мозговой конус, cauda equina – конский хвост, L2 – второй поясничный позвонок.

В коронарной плоскости позвоночник визуализируется в виде одной, двух или трех параллельных линий, в зависимости от ориентации датчика (рис. 7). Заключение о целостности спинномозгового канала основывается на оценке регулярности расположения центров оссификации и наличия мягких тканей, покрывающих позвоночник на всем протяжении. Если имеется возможность получить истинный сагиттальный срез, визуализация мозгового конуса на обычном уровне будет еще более укреплять вывод в пользу нормального строения спинного мозга.

Рис. 7. Коронарное сечение позвоночника плода. Данные изображения были получены при проведении трехмерного ультразвукового исследования, используя один и тот же объем путем изменения угла наклона и толщины ультразвукового среза. (а) тонкий ультразвуковой срез направлен через тела позвонков; (в) тот же ультразвуковой срез смещен чуть кзади для осмотра дужек позвонков; (с) толстый ультразвуковой срез используется для одновременной демонстрации трех центров оссификации. Body – тела позвонков, transverse process – поперечные отростки позвонков.

Эффективность ультразвукового исследования центральной нервной системы плода

Если во втором триместре беременности у плода пациентки из популяции низкого риска удается провести удовлетворительную визуализацию нормального черзжелудочкового и чрезмозжечкового сечений, измерения головы плода (в частности ее окружности) находятся в пределах нормальных значений для соответствующего срока беременности, а ширина заднего рога бокового желудочка не превышает 10 мм и размер большой цистерны находится в пределах 2–10 мм, то большинство пороков развития ЦНС плода могут быть исключены, риск аномалий становится крайне низким и дополнительных исследований не требуется.

Обзор литературы, посвященной чувствительности и специфичности антенатального ультразвукового исследования в диагностике пороков нервной системы плода не являлся задачей данного руководства. В некоторых работах приводятся данные о более чем 80% чувствительности базисного ультразвукового исследования в группе пациенток низкого риска.

Возможно, эти данные сильно преувеличивают диагностический потенциал ультразвукового исследования. Все серии этих наблюдений имеют очень короткий период отдаленного катамнеза и фактически включают только анализ дефектов заращения нервной трубки, чья выявляемость возможно была увеличена так же за счет систематического проведения биохимического скрининга с измерением концентрации альфафетопротеина в сыворотке крови матери. Диагностические ограничения пренатального ультразвукового исследования хорошо известны и имеют под собой ряд оснований. Некоторые даже тяжелые пороки развития могут иметь лишь незначительные проявления в ранние сроки беременности.

Головной мозг продолжает свое развитие во второй половине беременности и неонатальном периоде, что ограничивает возможности по выявлению аномалий пролиферации нервных клеток (микроцефалия, опухоли мозга, мальформации коры мозга). Также некоторые поражения мозга происходят не в процессе эмбриологического развития, а являются следствием пренатальных или перинатальных нарушений кровообращения. Даже в руках эксперта выявление некоторых типов пороков развития в пренатальном периоде может быть затруднено или вообще невозможно, причем частота встречаемости таких ситуаций пока остается точно не определена.

Отрывок из книги "ЭКГ в практике врача" - Хэмптон Дж. Р.

Данная глава описывает наиболее часто используемые внутрисердечные устройства и показывает, как использовать электрофизиологическое исследование сердца для диагностики и лечения нарушений ритма сердца.

ЭКГ в 12 отведениях имеет решающее значение для диагностики нарушений сердечной проводимости и ритма сердца, а следовательно, и для принятия решения о лечении, в том числе о целесообразности применения кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. После имплантации одного из таких устройств с помощью ЭКГ в 12 отведениях можно установить его тип и диагностировать неисправности в его работе.

Внутрисердечную запись электрического сигнала можно произвести с помощью одного или нескольких металлических электродов, введенных в сердце чрескожно через венозную систему. Такие записи (эндокардиальная ЭКГ) способны более точно проследить распространение волны возбуждения по сердцу по сравнению с обычной накожной записью ЭКГ.

Кардиостимуляторы

Кардиостимуляторы и другие внутрисердечные устройства применяются все чаще, особенно у пожилых пациентов. Хотя обычно установкой и контролем их работы занимаются специалисты - аритмологи, врачи других специальностей все чаще сталкиваются с широким спектром клинических ситуаций, когда важно провести правильную оценку ЭКГ у пациента с имплантированным кардиостимулятором. Различные типы кардиостимуляторов могут быть классифицированы по числу задействованных камер сердца (см. табл. 6.1, с. 328). Пациенты часто носят с собой специальные карты с указанием типа имплантированного прибора, но тип кардиостимулятора можно также определить по характерному внешнему виду при рентгеновском исследовании грудной клетки. Поэтому рентгеновское исследование является необходимой частью обследования пациента с имплантированным кардиостимулятором (в данной главе представлены характерные рентгенограммы). Важно установить тип устройства до интерпретации ЭКГ.

Все кардиостимуляторы выполняют две фундаментальные функции: стимуляцию и распознавание. Большинство изменений ЭКГ, связанных с нормальной и нарушенной работой кардиостимулятора, можно объяснить с помощью оценки функций распознавания и стимуляции.

Стимуляция

Электрический импульс генерируется между полюсом на кончике электрода кардиостимулятора и либо другим полюсом, расположенным более проксимально на том же электроде (биполярный электрод), либо корпусом самого кардиостимулятора (униполярный электрод). Этот импульс вызывает деполяризацию расположенного рядом миокарда, за которой следуют распространение потенциала действия из этого очага и сокращение стимулируемой камеры сердца. Такой процесс повторяется с базовой частотой, установленной при программировании кардиостимулятора, однако генерация стимулирующих импульсов может подавляться при работе системы распознавания (см. ниже).

Распознавание

Кардиостимулятор постоянно мониторирует электрическую активность миокарда, расположенного рядом с кончиком электрода кардиостимулятора.

При распознавании однокамерным кардиостимулятором спонтанной деполяризации миокарда происходит ингибирование стимуляции в течение определенного предустановленного периода времени. Таким образом при наличии спонтанной электрической активности сердца предотвращается одновременная кардиостимуляция.

При двухкамерной кардиостимуляции распознавание деполяризации может либо ингибировать стимуляцию той же самой камеры, либо запускать стимуляцию другой камеры. Например, при распознавании собственного желудочкового импульса желудочковая стимуляция будет прекращена на определенный промежуток времени. При распознавании предсердной деполяризации стимулирующий импульс на желудочек будет послан спустя запрограммированный интервал PQ, но только в том случае, если не будет распознана собственная желудочковая активность. Таким образом, стимуляция желудочков может управляться собственной электрической активностью предсердий при наличии АВ блокады, что обеспечивает хорошую координацию предсердной и желудочковой систолы.

Таблица 6.1. Типы кардиостимуляторов и показания к их применению

Кодировка кардиостимуляторов

Режим работы большинства систем кардиостимуляции описывается с использованием кодировки NBG, где:

• первая буква обозначает камеру(ы) стимуляции (А, V или D)

• вторая буква описывает камеру(ы) распознавания (А, V или D)

• третья буква характеризует реакцию аппарата на распознавание (I, T или 0)

• четвертый символ (R) используется при возможности программирования модуляции частоты стимуляции.

Буквы в коде NBG означают:

А = правое предсердие

V = правый желудочек

D = двойное действие (и предсердие, и желудочек)

0 = отсутствие

I = ингибирование

Т = триггер.

Правожелудочковая кардиостимуляция (WI)

Один из наиболее часто используемых типов кардиостимуляции, имеется единственный электрод, размещаемый в правом желудочке, обычно в области верхушки (рис. 6.1). Через этот электрод аппарат распознает электрическую активность правого желудочка и, если спонтанная электрическая активность сердца не выявляется, посылает на желудочек стимулирующий импульс с определенной предустановленной частотой. Обратите внимание, что униполярные и биполярные стимулирующие электроды легко отличить друг от друга при рентгеновском исследовании грудной клетки. Показания к WI кардиостимуляции перечислены в списке 6.1.

Особенности ЭКГ

При биполярной правожелудочковой стимуляции на ЭКГ видны импульсы кардиостимуляции (спайки), за которыми следуют широкие комплексы QRS, имеющие форму, характерную для полной блокады левой ножки пучка Гиса (из-за того, что источником деполяризации миокарда служит кончик электрода в правом желудочке) (рис. 6.2). Спайки кардиостимуляции различаются по размеру и форме в различных отведениях ЭКГ и у различных пациентов, в некоторых отведениях их бывает трудно рассмотреть.

Список 6.1. Показания к WI кардиостимуляции

• Мерцательная аритмия с малой частотой желудочковых сокращений или большими паузами

• Синоатриальная болезнь (синдром брадикардии-тахикардии), при которой связанные с предсердиями тахиаритмии (например, тахисистолическая форма мерцательной аритмии) сочетаются с периодами брадикардии, что делает невозможным фармакологический контроль ЧСС

• «Подстраховочный» кардиостимулятор у пациентов со случающимися время от времени паузами вследствие синдрома слабости синусового узла или атриовентрикулярной блокады

• У пациентов очень преклонного возраста, у которых использование более сложных устройств вряд ли приведет к улучшению функции

При униполярной кардиостимуляции, когда электрический контур замыкается между кончиком электрода и корпусом кардиостимулятора, определяется огромный спайк по сравнению с биполярной кардиостимуляцией, когда два полюса расположены рядом друг с другом на одном электроде (рис. 6.3).

Если кардиостимулятор распознает спонтанную активность сердца, в течение предустановленного интервала времени стимуляция будет прекращена. В этом случае на ЭКГ будет видна интермиттирующая кардиостимуляция — вариабельные сочетания эпизодов спонтанного и стимулированного возбуждения желудочков (рис. 6.4 и 6.5).

На ЭКГ у пациентов с кардиостимулятором, запрограммированным на «подстраховку» на случай возможного редкого желудочкового ритма, спайки кардиостимуляции могут вовсе отсутствовать, если собственная ЧСС превышает запрограммированную частоту стимуляции.

С помощью ЭКГ можно определить существующий предсердный ритм, что может быть важным для принятия клинических решений, например, о проведении антикоагулянтной терапии. Можно обнаружить синусовый ритм, мерцательную аритмию (рис. 6.4), трепетание предсердий (рис. 6.5) или полную АВ блокаду (рис. 6.6).

• Биполярная VVI кардиостимуляция

• Желудочковая кардиостимуляция

Дополнительные функции

Режим модуляции ЧСС (WIR) обеспечивает увеличение частоты кардиостимуляции до предустановленного уровня при повышенной активности пациента, которая выявляется с помощью детекции движений. Эта функция обеспечивает некоторое увеличение ЧСС при физической нагрузке.

Правопредсердная кардиостимуляция (AAI)

Эта разновидность кардиостимуляции используется редко, одиночный электрод располагается в правом предсердии, обычно в предсердном ушке (рис. 6.7). Кардиостимуляторы данного типа распознают спонтанную электрическую активность правого предсердия и посылают стимулирующий импульс, если частота импульсов из синусового узла снижается ниже предустановленного уровня.

Показания к AAI кардиостимуляции суммированы в списке 6.2.

Список 6.2. Показания к AAI кардиостимуляции

• Синдром слабости синусового узла при отсутствии поражения атриовентрикулярного узла
• Молодые пациенты с синкопальными атаками при синдроме каротидного синуса
• Рентгенограмма грудной клетки у пациента с правопредсердным кардиостимулятором

Особенности ЭКГ

При предсердной стимуляции ЭКГ характеризуется наличием спайков кардиостимуляции, за которыми следуют стимулированные зубцы Р. Интервалы PQ и комплексы QRS обычно нормальные, что свидетельствует об отсутствии поражения АВ узла (рис. 6.8).

При интермиттирующей кардиостимуляции, когда кардиостимулятор распознает спонтанную активность предсердий, стимуляция предсердий в течение предустановленного промежутка времени прекращается. Имплантация предсердного кардиостимулятора обычно проводится для «подстраховки» на случай редко возникающих пауз в работе синусового узла. Поэтому большую часть времени у таких пациентов регистрируется обычная ЭКГ без стимулирующих импульсов.

Дополнительные функции

Режим модуляции ЧСС (AAIR) обеспечивает повышение частоты стимуляции до предварительно установленного более высокого уровня при повышенной активности пациента, которая выявляется с помощью детекции движений. Эта функция обеспечивает некоторое увеличение ЧСС при физической нагрузке.

Функция «ответа на падение частоты» дает возможность кардиостимулятору реагировать на внезапное снижение частоты предсердных импульсов стимуляцией с более высокой частотой и направлена на предотвращение потери сознания во время нейро- кардиогенных синкопальных атак.

Список 6.3. Показания для двухкамерной кардиостимуляции

• Атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц 2
• Атриовентрикулярная блокада III степени
• Синдром брадикардии-тахикардии

Двухкамерная кардиостимуляция (DDD)

DDD кардиостимуляторы — часто используемые устройства с двумя электродами, один из которых имплантируется в правом предсердии, а другой - в правом желудочке (рис. 6.9).

Распознавание собственной электрической активности производится в обеих камерах сердца. На предсердный электрод стимулирующий импульс подается, если в течение предустановленного интервала времени не отмечается спонтанной предсердной активности. Также заранее устанавливается максимальное значение интервала PQ. Если он превышается (как после спонтанного, так и после стимулированного зубца Р) и не происходит распознавания желудочковой активности, кардиостимулятор посылает желудочковый стимулирующий импульс.

Двухкамерная кардиостимуляция подходит для клинических ситуаций, перечисленных в списке 6.3.

• Рентгенограмма грудной клетки у пациента с двухкамерным кардиостимулятором

Особенности ЭКГ

При стимуляции и предсердий и желудочков за спайком предсердной стимуляции следует стимулированный зубец Р, затем за импульсом желудочковой стимуляции следует стимулированный желудочковый комплекс (рис. 6.10).

Если собственная частота электрической активности предсердий превышает порог предсердной кардиостимуляции, режим предсердной стимуляции отключается (отмечается так называемый «предсердный трекинг»), но распознавание собственных зубцов Р продолжается. Если собственный интервал PQ превышает запрограммированное время АВ задержки, кардиостимулятор генерирует импульс желудочковой стимуляции. В этом случае спайки предсердной стимуляции на ЭКГ отсутствуют, а за спонтанно возникающими зубцами Р видны спайки желудочковой стимуляции, за которыми следуют стимулированные желудочковые комплексы (рис. 6.11).

Предсердная стимуляция с желудочковым трекингом является необычной, но теоретически возможной ситуацией. Она возникает, если частота собственной электрической активности предсердий ниже порога предсердной стимуляции, а собственный интервал PQ пациента короче запрограммированной АВ задержки. Поэтому имеются стимулированные зубцы Р и собственные комплексы QRS. На ЭКГ будут видны спайки предсердной стимуляции, стимулированные зубцы Р и возникшие в результате спонтанного АВ проведения желудочковые комплексы QRS.

При интермиттирующей кардиостимуляции будет распознаваться спонтанная предсердная или желудочковая активность, что ведет к прекращению стимуляции данной камеры. Если не происходит превышения запрограммированного максимального интервала PQ, распознанное предсердное сокращение проводится на желудочки и вызывает появление распознанного комплекса QRS. При этом на ЭКГ будут отмечаться эпизоды собственного ритма сердца в сочетании с интермиттирующими эпизодами кардиостимуляции (рис. 6.12).

Специальные функции

Кардиостимуляция с регуляцией частоты стимулов (DDDR) дает возможность увеличения частоты стимуляции до предустановленного более высокого уровня при повышении активности, что обеспечивает увеличение ЧСС при физической нагрузке.

Специальный анти-AF алгоритм (против фибрилляции предсердий) включает предсердную стимуляцию при распознавании высокой частоты предсердной активности, свидетельствующей о возникновении предсердной аритмии. Цель кардиостимуляции — удержать более низкую частоту сокращений предсердий.

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)

Этот метод также известен как бивентрикулярная кардиостимуляция (сокращенно — «бивент»).

У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, особенно при наличии на ЭКГ признаков блокады левой ножки с широким комплексом QRS, может отмечаться диссинхронное сердечное сокращение. Вместо того чтобы во время систолы оба структурных компонента левого желудочка сокращались одновременно, отмечается значительная временная задержка между сокращением межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка. Это приводит к уменьшению ударного объема и увеличению выраженности сердечной недостаточности. Сокращение можно ресинхронизировать с помощью одновременной стимуляции перегородки и свободной стенки левого желудочка. Такая стимуляция достигается при использовании двух электродов кардиостимуляции — один из них размещается в ветви коронарного синуса (венозный отдел коронарного кровообращения, дренирующийся в правое предсердие), а другой, правожелудочковый электрод — в правом желудочке для стимуляции перегородки. Ресинхронизация улучшает как сердечный выброс, так и симптоматику сердечной недостаточности. В дополнение к электродам в правом желудочке и коронарном синусе, при сохраненном синусовом ритме обычно используется и предсердный электрод, так как систола предсердий может вносить существенный вклад в формирование сердечного выброса (рис. 6.13).

Показания к СРТ

Многочисленные клинические исследования показали, что у подходящих пациентов СРТ способна улучшать функцию левого желудочка и фракцию выброса, а также физическую работоспособность. Показано, что СРТ снижает смертность и число осложнений у пациентов, у которых при проведении оптимальной фармакотерапии сохраняется симптоматика сердечной недостаточности. Поэтому СРТ в настоящее время рассматривается как стандартный метод лечения сердечной недостаточности (см. список 6.4), но его возможности у пациентов с менее выраженной симптоматикой, мерцательной аритмией или зависимостью от кардиостимулятора остаются не до конца изученными.

Список 6.4. Показания для сердечной ресинхронизирующей терапии

Остаются нечетко определенными, в настоящее время рекомендуются для пациентов:

• получающих оптимальную фармакотерапию и имеющих

• фракцию выброса менее 35% и

• блокаду левой ножки пучка Гиса с шириной QRS более 150 мс (или 120-149 мс при наличии эхокардиографических признаков диссинхронии) и

• симптоматику сердечной недостаточности ФК III или IV по классификации NYHA

• Рентгенограмма грудной клетки у пациента с бивентрикулярным кардиостимулятором

Так как процедура является инвазивной и дорогостоящей, особую важность приобретает отбор пациентов.

Изменения ЭКГ

Бивентрикулярная кардиостимуляция имеет облигатный характер, так как ресинхронизации не удается достичь без навязывания сердцу стимулированного ритма. Постоянная стимуляция достигается тщательным программированием кардиостимулятора, а при необходимости — фармакологическим угнетением собственного ритма сердца.

На ЭКГ могут быть видны два компонента спайка кардиостимуляции. Стимулированный комплекс QRS может иметь форму, либо характерную для узкого комплекса с блокадой левой ножки, либо характерную для блокады правой ножки (рис. 6.14).

У пациентов без предсердного электрода обычно отмечается мерцательная аритмия или трепетание предсердий.

Специальные функции

У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью отмечается повышенный риск желудочковых аритмий, поэтому некоторые устройства для СРТ включают имплантируемый в желудочек элемент для кардиоверсии-дефибрилляции. Такое устройство функционирует как обычный бивентрикулярный кардиостимулятор, но имеет дополнительную функцию ИКД (см. ниже).

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

Такие устройства предназначены для пациентов с повышенным риском желудочковой аритмии или внезапной сердечной смерти. Они имеют следующие функции:

• кардиостимуляция,

• дефибрилляция,

• купирование желудочковой тахикардии.

Функция кардиостимуляции

ИКД имеют те же функции, что и обычный кардиостимулятор. Они могут быть однокамерными, двухкамерными или предназначаться для сердечной ресинхронизирующей терапии (бивентрикулярная кардиостимуляция). В случаях, когда функция кардиостимуляции не требуется, обычно используются ИКД с однокамерной системой кардиостимуляции, запрограммированные как WI, функционирующие в постоянном режиме распознавания.

Функция дефибрилляции

На рентгенограммах грудной клетки ИКД выглядят сходно с обычными кардиостимуляторами. Однако устройства с функцией дефибрилляции имеют больший размер и батареи повышенной мощности, необходимые для генерации шокового импульса. Кроме того, на правожелудочковом электроде видны два утолщения — полюсы для испускания дефибриллирующего разряда (рис. 6.15).

В дополнение к функциям распознавания обычного кардиостимулятора, ИКД способен распознавать высокую частоту желудочковой активности. При превышении предустановленного уровня частоты желудочковых импульсов аппарат посылает шоковый разряд между двумя полюсами дефибрилляции на желудочковом электроде с целью купирования угрожающей жизни желудочковой аритмии (рис. 6.16). Если после первого разряда частота желудочковых импульсов не упала ниже порогового уровня, аппарат может генерировать повторные шоковые импульсы.

Противотахикардийная кардиостимуляция

Аппарат может также попытаться купировать желудочковую тахикардию путем «навязывающей кардиостимуляции». При распознавании желудочковой активности определенной степени (обычно значительно выше нормальной ЧСС, но ниже пороговой частоты дефибрилляции) ИКД начинает желудочковую стимуляцию с высокой частотой и постепенно уменьшает частоту стимуляции. Захват желудочков при стимуляции с высокой ча-стотой иногда позволяет оборвать желудочковую тахикардию. Если несколько попыток такой антитахикардийной стимуляции оказываются безуспешными, аппарат обычно использует для купирования приступа функцию дефибрилляции.

Показания для применения ИКД

Показания суммированы в списке 6.5.

Изменения ЭКГ

ЭКГ у пациентов с ИКД не отличается от ЭКГ у пациентов с обычными кардиостимуляторами, за исключением случаев рас-познавания аппаратом желудочковой аритмии.

Список 6.5. Показания для применения ИКД

Обоснование показаний для ИКД остается предметом клинических исследований. Современные рекомендации:

• Состояние после клинической смерти вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии

• Спонтанные эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии с синкопальными атаками или гемодинамическими нарушениями

• Устойчивая желудочковая тахикардия или остановка сердца на фоне фракции выброса < 35% (но с симптоматикой не тяжелее NYHA класс III)

• Семейный риск внезапной сердечной смерти в связи с гипертрофической кардиомиопатией, синдромом удлиненного QT, синдромом Бругады или АПЖД (аритмогенной правожелудочковой дисплазией)

• Хирургическая коррекция врожденных пороков сердца

• Неустойчивая желудочковая тахикардия на фоне фракции выброса

< 35% (но с симптоматикой не тяжелее NYHA класс III) плюс инфаркт миокарда в анамнезе (длительность > 4 нед.) плюс индуцируемая при электрофизиологическом исследовании желудочковая тахикардия

• Фракция выброса < 35% и комплексы QRS > 120 мс при отсутствии инфаркта миокарда в ближайшие 4 недели

Нарушения функционирования кардиостимулятора

Сбои в работе кардиостимулятора наблюдаются редко и в большинстве своем обусловлены проблемами с функциями стимуляции и/или распознавания. Полная диагностика состояния кардиостимулятора, включая оценку электродов, возможна путем считывания информации о работе с самого прибора с помощью помещаемого над его корпусом специального считывающего устройства, соединенного с программатором.

Существуют различные потенциальные причины сбоев в работе кардиостимулятора. В ранние сроки после имплантации возможно смещение электрода (рис. 6.17). К более редким причинам относятся повреждение изоляционного слоя электрода или перелом электрода (рис. 6.18). Неожиданное истощение батареи отмечается редко, так как кардиостимуляторы обычно имеют функцию оценки состояния батареи с заблаговременным предупреждением о разрядке.

Хотя оценка нарушений функционирования кардиостимулятора требует специального оборудования и опыта, чрезвычайно информативной и полезной для оценки причин может быть ЭКГ в 12 отведениях.

Нарушение захвата миокарда стимулирующим импульсом

Данное нарушение возникает в том случае, когда мощности импульса, посылаемого на электрод кардиостимулятора, оказывается недостаточно для запуска деполяризации миокарда. Характерным ЭКГ признаком является наличие спайков кардиостимуляции без последующей деполяризации предсердий или желудочков (рис. 6.19 и 6.20).

Недостаточное распознавание

О «недостаточном распознавании» говорят, если кардиостимулятор теряет способность распознавать собственную активность сердца и вследствие этого не блокирует стимуляцию в ответ на спонтанные сокращения сердца. ЭКГ характеризуется появлением стимулированных комплексов вслед за спонтанными до истечения запрограммированного интервала (рис. 6.21 и 6.22).

Избыточное распознавание

Избыточное распознавание отмечается, если кардиостимулятор «распознает» спонтанную электрическую активность сердца в том случае, когда она в реальности отсутствует, что ведет к необоснованному прекращению кардиостимуляции. ЭКГ характеризуется слишком длинными интервалами между комплексами и отсутствием ожидаемой стимуляции (рис. 6.23).

Тахикардия, обусловленная кардиостимуляцией

Это редкое осложнение возникает, если стимулированный желудочковый импульс проводится ретроградно на предсердия, а эта деполяризация предсердий затем распознается и запускает желудочковую стимуляцию с очень коротким интервалом между стимулами (рис. 6.24). Кардиостимуляторы имеют функцию для предупреждения такой тахикардии — PVARP (post-ventricular atrial refractory period, постжелудочковый период рефрактерности к предсердной активности) — наличие после желудочковой стимуляции рефрактерного периода, в течение которого не производится распознавания предсердной активности. При неадекватно частой кардиостимуляции требуется консультация специалиста.

Магнитная частота

Простую оценку функции кардиостимуляции можно провести с помощью наложения магнита на кожу над корпусом прибора. При этом запускается режим облигатной кардиостимуляции с «магнитной частотой» (рис. 6.25). Импульсы стимуляции генерируются с фиксированной предустановленной частотой вне зависимости от спонтанного ритма сердца и вызывают деполяризацию во всех случаях, кроме тех, когда импульс стимуляции попадает на спонтанный комплекс — в этом случае возможно появление сливных комплексов. После удаления магнита кардио-стимулятор возвращается к обычному режиму работы.

Нарушение функционирования ИКД

Сбои в работе ИКД могут сопровождаться нарушением функции кардиостимуляции или функции дефибрилляции. Нарушение функции дефибрилляции может сопровождаться либо отсутствием инициации разряда при развитей желудочковой аритмии, либо инициацией разряда при отсутствии в нем необходимое. Такие нарушения требуют технической оценки и консультации специалиста. В случае повторных дефибриллирующих разрядов при отсутствии в них необходимости ИКД может быть инактивирован в условиях мониторного наблюдения путем наложения магнита.

Следует проводить техническое обслуживание ИКД после каждого случая дефибрилляции, даже если дефибрилляция проводилась обоснованно — необходимо проконтролировать функционирование аппарата и оценить заряд батареи. Наличие кардиостимулятора или ИКД не ограничивает применение наружной дефибрилляции, следует только избегать размещения электродов дефибриллятора непосредственно над устройством.

Вы читали отрывок из книги "ЭКГ в практике врача" - Хэмптон Дж. Р.

В книге "ЭКГ в практике врача" всемирно известного британского автора подробно описываются варианты нормальной ЭКГ, детально излагается практическое использование электрокардиографии для диагностики и выбора лечения при основных кардиологических синдромах (сердцебиения, синкопальные состояния, боли в грудной клетке, одышка), рассматриваются нагрузочное тестирование, холтеровское мониторирование, а также изменения ЭКГ, не связанные с заболеваниями сердца.

Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике.

Купить книгу "ЭКГ в практике врача" - Хэмптон Дж. Р.

Атлас содержит 150 ЭКГ, записанных в самых различных клинических ситуациях. Детально обсуждаются все практические аспекты клинической интерпретации представленных электрокардиограмм и дальнейшее обследование и лечение в зависимости от данных ЭКГ. Каждая ЭКГ снабжена перекрестными ссылками на соответствующие разделы из двух других книг автора по электрокардиографии. Книга помогает быстрому формированию клинического опыта в ЭКГ и кардиологии.

Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике, студентов медицинских ВУЗов.

Купить книгу "Атлас ЭКГ. 150 клинических ситуаций" - Хэмптон Дж. 

В книге всемирно известного британского автора в простой для усвоения форме даны основы электрокардиографии, позволяющие читателю за короткий срок самостоятельно освоить и начать использовать данный метод исследования. Для студентов, врачей-стажеров, терапевтов, кардиологов, а также врачей других специальностей, желающих быстро приобрести или освежить знания по ЭКГ.

Купить книгу "Основы ЭКГ" - Джон Хэмптон

Отрывок из книги "Атлас ЭКГ. 150 клинических ситуаций" - Хэмптон Дж.

Случай №1

30-летняя женщина, перенесшая нормальную беременность и роды 3 месяца назад, жалуется на одышку. Других жалоб нет. У нее выслушивается мягкий систолический шум, ее ЭКГ перед вами. О чем говорит ЭКГ и что следует делать?

На ЭКГ:

• Синусовый ритм.

• Нормальная ЭОС.

• Укорочение интервала PQ (лучше всего заметно в отведении V₅).

• Доминирующий зубец R в отведении V

• Характерная ступенька перед комплексом QRS (дельта-волна).

• Инверсия зубцов Т в отведениях V₁- V₃.

Клиническая интерпретация

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с укорочением интервала PQ и расширением комплексов QRS. Данный паттерн, который обусловлен расположенным слева дополнительным пучком проведения и именуется «тип А», легко принять за гипертрофию правого желудочка.

Что делать

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта никак не связан с беременностью и родами, и при отсутствии симптомов, указывающих на аритмию, не дает никаких объяснений возникшей у пациентки одышки. В данном случае не стоит предпринимать каких-либо действий в отношении синдрома WPW, а сконцентрироваться на других возможных причинах одышки — например, анемии или тромбоэмболии легочной артерии.

Заключение

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Случай №2

70-летняя женщина, у которой была записана данная ЭКГ, поступила в больницу с нарастающими признаками застойной сердечной недостаточности. О чем свидетельствует ЭКГ и что надо делать?

На ЭКГ:

• Фибрилляция предсердий.

• Нормальная ЭОС.

• Нормальные комплексы QRS.

• Косонисходящая корытообразная депрессия сегмента ST в отведении V₆.

Клиническая интерпретация

При взгляде на некоторые отведения, особенно II и V1, создается впечатление о трепетании предсердий. Однако форма волн, напоминающих волны трепетания, постоянно меняется и комплексы QRS появляются абсолютно нерегулярно. Старомодный термин, которым ранее обозначалась такая форма мерцательной аритмии, — «трепетание- мерцание», в настоящее время не используется. Характерная депрессия сегмента ST наводит на мысль об эффекте дигоксина.

Что делать

«Трепетание-мерцание» предсердий — это форма фибрилляции предсердий, поэтому лучше просто использовать последний термин. Частота сокращений желудочков в данном случае слишком высокая, что заставляет думать, что пациентка получает дигоксин в недостаточной дозе. Однако было бы разумно перед повышением дозы определить содержание дигоксина в крови. Возможно, что частота сокращений желудочков уменьшится в результате эффективного лечения недостаточности кровообращения с использованием блокатора АИФ и диуретика. Также необходимо проведение антикоагулянтной терапии в той или иной форме. Следует выполнить тесты, оценивающие функцию щитовидной железы.

Заключение

Фибрилляция предсердий; эффект дигоксина.

Случай №3

50-летний мужчина, отмечающий боли в груди при физической нагрузке в течение нескольких месяцев, поступил в приемной отделение больницы с жалобами на боль за грудиной в течение часа. Перед вами его ЭКГ О чем она говорит, и что вы будете делать? 

На ЭКГ:

• Синусовый ритм, ЧСС — 120/мин.

• Нормальная ЭОС.

• Небольшие зубцы Q в отведениях III и aVF.

• Расщепленный комплекс QRS в отведении V₃; нормальная продолжительность комплекса QRS (100 мс).

•Выраженная депрессия сегмента ST, горизонтальная в отведениях V₃, V₆, и косонисходящая в отведениях V_5, V₆.

• Депрессия сегмента ST в отведении V₃, на 5 мм.

• Нормальные зубцы Т.

Клиническая интерпретация

Синусовая тахикардия согласуется с имеющейся у пациента болью. Горизонтальная и косонисходящая депрессия сегмента ST указывает на ишемию миокарда передней стенки. Небольшие зубцы Q в нижних отведениях и расщепленный комплекс QRS в переднем отведении V₃, по-видимому, не имеют диагностического значения.

Что делать

У пациента определенно имеется острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия). При депрессии сегмента ST тромболитическая терапия не показана. Требуется лечение с использованием бета-блокатора и нитрата (внутривенно ибо буккально). Может понадобиться наркотический анальгетик (диаморфин). Следует регистрировать ЭКГ каждые полчаса, чтобы не пропустить подъемов сегмента ST. Может потребоваться выполнение ранней коронарной ангиографии, чтобы решить вопрос о коронарной интервенции (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧКА) или аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Заключение

Ишемия миокарда передней стенки.

Случай №4

Эта ЭКГ была записана у 30-летней женщины, жалующейся на сердцебиения. Способна ли ЭКГ помочь установить диагноз?

На ЭКГ:

• Синусовый ритм, ЧСС — 110/мин.

• Нормальная ЭОС.

• Небольшие зубцы Q в III отведении.

•В остальном комплексы QRS и зубцы Т нормальные.

Клиническая интерпретация

Небольшие зубцы Q только в третьем отведении (при их отсутствии в отведении aVF) являются нормой. При установлении причины сердцебиений основное значение имеют анамнез и физикальное исследование, ЭКГ способна помочь не часто, за исключением случаев, когда электрокардиограмма зарегистрирована во время приступа. Персистирующая синусовая тахикардия, как на этой пленке, может быть обусловлена психоэмоциональным возбуждением, тиреотоксикозом, острой кровопотерей, анемией или сердечной недостаточностью. В данном случае был обнаружен тиреотоксикоз.

Что делать

Лечить заболевание, лежащее в основе синусовой тахикардии.

Заключение

Синусовая тахикардия.

Случай №5

Эта ЭКГ была записана у здорового 25-летнего мужчины во время профилактического осмотра. Ваши комментарии?

На ЭКГ:

• Очень необычный вид.

• Синусовый ритм.

• Отрицательные зубцы Р в I отведении.

• Отклонение ЭОС вправо.

• Нормальная ширина комплексов QRS.

• Доминирующий зубец R в отведении aVR.

• Нет нормальной эволюции зубца R в грудных отведениях; в отведении V₆ - правожелудочковый паттерн.

Клиническая интерпретация

В данном случае имеется декстрокардия. Нормальную ЭКГ можно получить, если поменять местами электроды от правых и левых конечностей, а электроды грудных отведений установить в их обычных позициях, но расположенных зеркально на правой половине грудной клетки.

Что делать

Убедитесь, что все электроды ЭКГ наложены правильно — например, отрицательные зубцы Р в I отведении могут регистрироваться, если поменять местами электроды на правой и левой руках. Конечно, при этом форма зубцов ЭКГ в грудных отведениях не изменится.

Заключение

Декстрокардия.

Случай №6

80-летняя женщина в течение нескольких лет получающая амбулаторное лечение по поводу сердечной недостаточности, стала жаловаться на тошноту и рвоту. Ранее записанных ЭКГ нет. Поможет ли ЭКГ принять правильное решение по лечению пациентки?

На ЭКГ:

• Фибрилляция предсердий, частота сокращений желудочков - 80/мин.

• Нормальная ЭОС.

• Нормальные комплексы QRS.

• Косонисходящая, корытообразная депрессия сегмента ST, особенно в отведениях V₄-V₆.

• Зубцы Т вероятно являются положительными.

Клиническая интерпретация

На ЭКГ имеется фибрилляция предсердий с контролируемой частотой желудочковых сокращений. На ЭКГ нет признаков, указывающих на причину аритмии и сердечной недостаточности. Корытообразная депрессия сегмента ST свидетельствует о том, что пациентка получает дигоксин. На ЭКГ нет данных в пользу гликозидной интоксикации, однако, это наиболее вероятная причина тошноты и рвоты.

Что делать

Прием дигоксина следует на время прекратить. Важно определить содержание калия и уровень дигоксина в крови.

Заключение

Мерцательная аритмия; эффект дигоксина.

Случай №7

60-летний мужчина, перенесший холецистэктомию, не имел до операции каких-либо изменений со стороны сердца, в том числе на ЭКГ. Через несколько дней после операции появился кашель и боли в грудной клетке плевритического характера. О чем свидетельствует ЭКГ и что надо делать?

На ЭКГ:

• Фибрилляция предсердий.

• Нормальная ЭОС.

• Блокада правой ножки пучка Гиса.

Клиническая интерпретация

На данной ЭКГ характерные для фибрилляции предсердий «подергивания» изолинии отсутствуют, но комплексы QRS появляются так нерегулярно, что нет сомнений в том, что имеется мерцательная аритмия. Срыв ритма с развитием блокады правой ножки пучка Гиса может быть связан с инфекционным поражением легких, но более вероятно, что причиной послужила тромбоэмболия легочной артерии.

Что делать

В послеоперационном периоде антикоагулянтная терапия всегда может привести к кровотечению. Несмотря на это, риск смертельного исхода вследствие ТЭЛА так велик, что надо немедленно начать лечение гепарином. Параллельно надо предпринять шаги по дифференциальной диагностике между инфекционным поражением легких (пневмония, плеврит) и тромбоэмболией легочной артерии: рентгеновское исследование грудной клетки. развернутый общий анализ крови, посев мокроты, перфузионно-вентиляционное сканирование легких.

Заключение

Мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса.

Случай №8

Эта ЭКГ была записана в приемном отделении больницы у 50-летнего мужчины с жалобами на сильную загрудинную боль с иррадиацией в спину. Боль сохраняется в течение 6 часов. О чем говорит ЭКГ, и что вы будете делать?

На ЭКГ:

• Синусовый ритм.

• Интервал PQ — 320 мс: АВ блокада I степени.

• Зубцы Q в отведениях II. III. aVF.

• Подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF.

• Инверсия зубцов Т в отведениях III, aVF.

Клиническая интерпретация

ЭКГ свидетельствует об остром нижнем (заднедиафрагмальном) инфаркте миокарда, при котором часто развивается АВ блокада 1 степени. Зубцы Q и подъем сегмента ST соответствуют 6-часовой длительности боли в грудной клетке. АВ блокада I степени в данной ситуации не имеет большого клинического значения.

Что делать

Боль в груди с иррадиацией в спину должна заставить задуматься о возможности расслаивающей аневризмы аорты, при которой возможна окклюзия устьев коронарных артерий, приводящая к инфаркту миокарда. Однако такая ситуация встречается достаточно редко, в то время как иррадиация в спину при инфаркте миокарда — обычное дело. Если при сборе анамнеза и физикальном исследовании не будет получено данных в пользу расслоения аорты — показана тромболитическая терапия.

Заключение

Острый нижний инфаркт миокарда с атриовентрикулярной блокадой I степени.

Случай №9

Данная ЭКГ была записана у 23-летней беременной женщины, у которой был обнаружен сердечный шум. Что показывает ЭКГ, и в чем может состоять проблема?

На ЭКГ:

• Синусовый ритм.

• Суправентрикулярные (предсердные) экстрасистолы.

• Нормальный интервал PQ.

• Нормальная ЭОС.

• Широкие комплексы QRS (160 мс).

• RSR-паттерн в отведении V₁.

• Широкий зубец S в отведении V₆.

• Инверсия зубцов Т в отведениях V₁-V₃.

Клиническая интерпретация

Расширенные комплексы QRS в сочетании с RSR-паттерном в отведении V₁, широким зубцом S в отведении V6 и инверсией зубцов Т в отведениях V₁-V₃ свидетельствуют о блокаде правой ножки пучка Гиса.

Экстрасистолы имеют суправентрикулярную природу, так как комплексы QRS экстрасистол имеют такую же форму, как и комплексы QRS синусовых сокращений. О том, что экстрасистолы предсердные, говорит то, что форма зубцов Т перед экстрасистолами отличается (см. отведение V1) от остальных зубцов Т (из-за наслоения на них зубца Р экстрасистолы).

Что делать

Сердцебиения, на которые жалуется пациентка, могут быть обусловлены экстрасистолами: важно быть уверенным, что она ощущает сердцебиение именно в тот момент, когда появляются экстрасистолы. Блокада правой ножки пучка Гиса у молодых людей может указывать на дефект межпредсердной перегородки, для исключения порока необходимо выполнить эхокардиографическое исследование. Сердечный шум может быть связан с ДМПП, но также может быть невинным шумом «потока», обусловленным увеличением сердечного выброса во время беременности.

Заключение

Блокада правой ножки пучка Гиса и предсердная экстрасистолия.

Случай №10

Эта ЭКГ была записана у 9-летней девочки, не предъявлявшей никаких жалоб, но у которой во время школьного профилактического осмотра был обнаружен сердечный шум. Что может сказать ЭКГ в отношении сердечного шума?

На ЭКГ:

• Синусовый ритм, ЧСС - 100/мин.

• Нормальная ЭОС.

• Нормальные комплексы QRS, однако имеются узкие, глубокие зубцы Q в отведениях I, II, V₄ –V₆.

• Отрицательные зубцы Т в отведении V₁.

Клиническая интерпретация

Синусовая тахикардия с комплексами QRS, содержащими заметные «перегородочные» зубцы Q, характерна для ЭКГ у детей. Отрицательные зубцы Т в отведении V₁ являются нормой в любом возрасте. Нормальная ЭКГ помогает исключить тяжелые врожденные пороки сердца, как причину сердечного шума.

Что делать

При каких-либо сомнениях необходимо выполнить эхокардиографическое исследование, которое способно показать, имеется ли у девочки структурная аномалия сердца.

Заключение

Нормальная ЭКГ 9-летнего ребенка.

Случай №11

Данная ЭКГ была записана у пациента с сахарным диабетом, у которого внезапно развился отек легких. Как вы думаете, что произошло?

На ЭКГ:

• Фибрилляция предсердий с частотой сокращений желудочков около 180/мин.

• Отклонение ЭОС влево.

Комплексы QRS нормальной ширины и амплитуды.

• Зубцы Q в отведениях aVL, V₂-V₄.

• Подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V₂-V₄.

Клиническая интерпретация

На данной ЭКГ отмечается фибрилляция предсердий с неконтролируемой частотой сокращений желудочков, левый передний гемиблок (блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса) и острый переднебоковой инфаркт миокарда. Развитие мерцательной аритмии могло быть как причиной, так и следствием инфаркта миокарда; частый ритм сокращения желудочков, по крайней мере, отчасти объясняет развитие отека легких. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, вероятно, является следствием инфаркта. Пациент может не ощущать боли из-за сахарного диабета.

Заключение

Мерцательная аритмия, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, острый переднебоковой инфаркт миокарда.

Вы читали отрывок из книги "Атлас ЭКГ. 150 клинических ситуаций" - Хэмптон Дж.

Атлас содержит 150 ЭКГ, записанных в самых различных клинических ситуациях. Детально обсуждаются все практические аспекты клинической интерпретации представленных электрокардиограмм и дальнейшее обследование и лечение в зависимости от данных ЭКГ. Каждая ЭКГ снабжена перекрестными ссылками на соответствующие разделы из двух других книг автора по электрокардиографии. Книга помогает быстрому формированию клинического опыта в ЭКГ и кардиологии.

Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике, студентов медицинских ВУЗов.

Купить книгу "Атлас ЭКГ. 150 клинических ситуаций" - Хэмптон Дж. 

В книге "ЭКГ в практике врача" всемирно известного британского автора подробно описываются варианты нормальной ЭКГ, детально излагается практическое использование электрокардиографии для диагностики и выбора лечения при основных кардиологических синдромах (сердцебиения, синкопальные состояния, боли в грудной клетке, одышка), рассматриваются нагрузочное тестирование, холтеровское мониторирование, а также изменения ЭКГ, не связанные с заболеваниями сердца.

Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике.

Купить книгу "ЭКГ в практике врача" - Хэмптон Дж. Р.

В книге всемирно известного британского автора в простой для усвоения форме даны основы электрокардиографии, позволяющие читателю за короткий срок самостоятельно освоить и начать использовать данный метод исследования. Для студентов, врачей-стажеров, терапевтов, кардиологов, а также врачей других специальностей, желающих быстро приобрести или освежить знания по ЭКГ.

Купить книгу "Основы ЭКГ" - Джон Хэмптон

Отрывок из книги "ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей" - Макаров Л. М.

Выявление и оценка нарушений ритма сердца является одним и основных показаний к проведению электрокардиографического  исследования. Ниже мы остановимся на основных электрокардиографических критериях аритмиях и клиническом значении наиболее распространенных нарушений ритма сердца у детей и подростков.

Синусовая аритмия

Одним из основных критериев нормального ритма сердца у ребенка при стандартном ЭКГ-обследовании является выраженность синусовой аритмии.
Электрокардиографические критерии синусовой аритмии:
1. Нерегулярность РР интервалов;
2. Наличие синусового зубца Р перед каждым QRS комплексом;
3. Связь с фазами дыхания — увеличение ЧСС на вдохе и замедление и выдохе.

Рис. 5.1. Синусовая аритмия на ЭКГ у здорового ребенка 15 лет (V 50 м сек). Критерии диагностики: правильный синусовый ритм; нерегулярное РР и RR интервалов (минимальный РР интервал -0,7 с, максимальный -1,16 наличие синусового узла Р перед каждым QRS комплексом

Типичная синусовая аритмия характерна для всех групп здоровых детей (рис. 5.1). Некоторые авторы выделяют выраженную синусовую аритмию на основании различия соседних кардиоциклов более чем на 100%. Достоверно количественно оценивают уровень синусовой аритмии при анализе показателей вариабельности ритма сердца.

Клиническое значение. В изолированном виде синусовая аритмия симптоматична и не связана с кардиальными симптомами. Так как выраженность синусовой аритмии, прежде всего, свидетельствует об активности парасимпатических влияний на ритм сердца, основным с клиническим проявлением является симптоматика, связанная с ваготонией. При регистрации на стандартной ЭКГ покоя выраженной синусовой аритмии (по визуальному анализу, расчетно или по данным оценки вариабельности ритма сердца, при ХМ) следует ожидать регистрации других вагозависимых ЭКГ феноменов: брадикардии, развитии блокад сердца, подъема сегмента ST, более выраженных в ночное время, Дифференцировать синусовую аритмию необходимо с проявлениями хронотропной недостаточности синусового узла, проявляющимися в неадекватном приросте ЧСС на нагрузку (ортостаз или физнагрузка).

Существенную помощь в этом случае может оказать анализ вариабельности ритма сердца, велоэргометрия, ХМ.

Синусовая брадикардия

Оценка минимальных значений ЧСС актуальна для любого электрокардиографического исследования. У детей необходимо ориентироваться на возрастные критерии брадикардии, которые различны для ЭКГ покоя и ХМ (см. главу 2). Измерение должно проводиться минимум по двум RR интервалам (с захватом 3 QRS комплексов).

Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии:

1. Правильный синусовый ритм;

2. Снижение ЧСС менее 15% от возрастной нормы (или обозначенная как выраженная или умеренная брадикардия по Протоколу ЦСССА ФМБА России. Табл. 2.1).

Клиническое значение. Распространенность идиопатической синусовой брадикардии у детей по нашим данным составляет 3,1% в популяции практически здоровых детей без явной кардиоваскулярной патологии. Клиническое выявление брадикардии часто затруднительно, так как многие дети с идиопатической брадикардией долгое время не предъявляют жалоб на самочувствие, врачи нередко недостаточно четко фиксируют ЧСС при осмотре, особенно с учетом быстрой динамики половозрастных изменений ЧСС у детей не возникает необходимости в электрокардиографическом обследовании. Однако при обследовании детей по поводу различных соматических заболеваний, диспансеризации, нередко впервые выявляется синусовая брадикардия, АВ блокады или другие виды брадиаритмий (рис. 5.2).

В последние годы мнение о «безопасности» минимальных проявлений дисфункции синусового узла уступило месту наблюдениям, в которых определяется плохой прогноз в катамнезе при естественном течении данной аритмии. Наличие у больного потенциально аритмогенной симптоматики (прежде всего синкопе) требует полного кардиологического обследования (эхокардиография, ХМ, в том числе с применением длительной регистрации, событийных и имплантируемых рекордеров тилт-теста, тредмила, лекарственных проб, возможно ЭФИ), для исключения или подтверждения аритмогенной природы синкопе. Классические жалобы на синкопальные, предсинкопальные состояния головокружения, по мнению более характерны для детей с тахиаритмиями. Дифференцировать идиопатическую синусовую брадикардию, от возможных фенотипически схожих аритмий, по ЭКГ часто затруднительно. При дифференциальной диагностике с блокирован предсердной бигеминией помогает внимательное сравнение конечной части зубца Т в период брадикардии и при нормальном синусовом ритме. Деформация конечной части зубца Т в период брадикардии, часто свидетельствует о наличии скрытого зубца Р предсердной блокированной экстрасистолы.

Рис. 5.2. Больная А. 15 лет. Синусовая брадикардия. ЧСС 42 - 47 уд/мин ( V 50 мм/сек)

Предсердные сокращения и ритмы

Разделяют выскальзывающие и ускоренные предсердные или суправентрикулярные ритмы.

Электрокардиографические критерии выскальзывающих суправентрикулярных ритмов:

Нерегулярный ритм с измененной морфологией зубца Р;

Изменения зубца Р, выявленные более чем в двух циклах;

Регистрация при низких значениях ЧСС.

Частота выскальзывающих суправентрикулярных ритмов у детей от 0 до 3 лет равняется 80—100 уд./мин, свыше 3 лет 50—60уд./мин.

Электрокардиографические критерии ускоренных суправентрикулярных ритмов:

Нерегулярный ритм с измененной морфологией зубца Р;

Изменения зубца Р, выявленные более чем в двух циклах;

Регистрация при значениях ЧСС равных или несколько превышающих частоту базового синусового ритма.

Стандартная ЭКГ покоя позволяет с высокой степенью точности делить локализацию суправентрикулярного источника водителя ритма на основании определения основного вектора предсердного зубца стандартной ЭКГ покоя. Разработанные в последние годы алгоритмы топической диагностики являются, прежде всего, результатом инвазивных электрофизиологических исследований (ЭФИ), интракардиального картирования, результатов хирургического и миниинвазивного (с использованием метода радиочастотной катетерной абляции) лечения нарушений ритма сердца. Наиболее значимый клинический опыт в проведении этих процедур у детей, накоплен в нашей стране в НЦССХ им. Бакулева. Разработанные специалистами центра диагностические критерии топической диагностики суправентрикулярных ритмов у детей по данным стандартной ЭКГ, отражены в табл. 5.1. Некоторые варианты суправентрикулярных ритмов представлены на рисунке 5.3 и 5.4.

Критерии диагностики: на фоне синусового ритма с ЧСС 80—85 уд./мин (3-4 комплекс QRS) появление ускоренного суправентрикулярного ритма с ЧСС 85—90 уд./мин в 1,2 и 5 комплексе с отрицательным зубцом Р в II, III, aVF отведениях (стрелка); сглаженным, слабоотрицательным в I и V5—V6 отведениях и положительным в отведениях aVR и VI—V4. Не всегда выявленные изменения зубца Р точно типируется по предлагаемым алгоритмам, поэтому некоторые кардиологи более осторожно относятся к возможности определения точной локализации источника суправентрикулярных ритма по полярности Р зубца. М. С. Кушаковский предлагает выделять только нижнепредсердные ритмы из правого предсердия (на основании выявления отрицательных зубцов Р в отведениях II, III, aVF) и левопредсердные ритмы (при характерной форме зубца Р — «купол и шпиль» или «щит и меч», которой отмечается увеличение левопредсердного компонента волны Р над правым). Однако следует помнить, что большинство предлагаемых в руководствах по электрокардиографии алгоритмов разработаны у взрослых больных, поэтому несомненным преимуществ в использовании в педиатрии обладают диагностические критерии, подтвердившие валидность при практическом использовании у детей (табл. 5.1).

Рис. 5.3. Суправентрикулярный нижнепредсердный ритм у ребенка 15 лет (V50 мм/сек). Критерии диагностики: первый комплекс - синусовый или из области синусового узла (отрицательный зубец Р в aVR и положительный или слабоположительный Р в остальных отведениях), со второго цикла регистрируются отрицательные зубцы Р в II, III, aVF отведениях и положительные в отведениях I, aVR, aVL и VI-V6

Клиническое значение. Суправентрикулярные ритмы не свойственны здоровым детям при стандартном ЭКГ обследовании. Оценка клинического значения суправентрикулярных ритмов у детей должна проводится с учетом возрастной нормы ЧСС (см. главу 2). При выявлении суправентрикулярных ритмов на стандартной ЭКГ покоя у бессимптомных больных оправдано вынесение найденного электрокардиография феномена в клинический диагноз, т.к. велика вероятность регистрации более тяжелых проявлений слабости синусового узла или тахиаритмий при ХМ, стресс-тестах или при естественном течении аритмии, выявленные на ЭКГ изменения являются основанием для динамического (не менее 1 раз в год) ЭКГ наблюдения.

Регистрация суправентрикулярных ритмов, не превышающих нормативных половозрастных значений ЧСС только при ХМ у бессимптомных больных, не требует дообследования и может рассматривать вариант нормы.

Рис. 5.4 Ускоренный суправентрикулярный ритм из нижних отделов правого предсердия у ребенка А. 10 лет. Укорочение интервала PR

Таблица 5.1 Электрокардиографическая диагностика локализации суправентрикулярного водителя ритма по данным Л. А. Бокерия и А. Ш. Ревишвили (1999 г.)

Миграция водителя ритма

Практически является промежуточной формой выскальзывающие ритмы, когда основной источник водителя ритма периодически мигрирует или в области синусового узла, или других областях предсердий.

Электрокардиографические критерии миграции водителя ритма:

1. Периодическая, нестойкая изменчивость морфологии зубца Р, выявленная более чем в двух циклах.

2. Регистрация обычно при низких значениях ЧСС.

Клиническое значение. Миграция водителя ритма достаточно часто выявляется у практически здоровых детей (15%). Чаще всего миграция а обнаруживалась нами у детей 2-3 лет и подростков 13-15 лет. Как правило, является вариантом нормы и/или признаком повышения парасимпатических влияний на ритм сердца. При наличии потенциально аритмогенной симптоматики (синкопе, сердцебиения) и/или критических значений ЧСС необходимо исключение синдрома слабости синусового узла и проведения холтеровского мониторирования и велоэргометрии.

Ритмы из атриовентрикулярного (АВ) соединения

Ритмы, возникающие в области атриовентрикулярного соединения, называются узловые ритмы или ритмы из АВ соединения.

Электрокардиографические критерии узловых (из АВ соединения) ритмов:

1. Регулярный ритм с узкими комплексами QRS (схожими с конфигурацией комплексов QRS в синусовых циклах);

2. Частота ритма от 40 до 100 уд./мин (в зависимости от возраста);

3. Р зубец может быть за комплексом QRS.

Частота выскальзывающих узловых ритмов у детей от 0 до 3 лет равняется 50-80 уд./мин, свыше 3 лет 40-60 уд./мин. При ХМ у здоровых детей данные изменения регистрируются только у детей старшего возраста, что связывают с возрастанием уровня парасимпатических влияний на ритм сердца (рис. 5.5). В работе О. Scott у детей 10-13 новые ритмы были зарегистрированы в 13% случаев, Southall D и соавт. выявили периоды узловых ритмов у 45% детей 7—11 лет и в 19% у новорожденных. Продолжительность данных периодов доходила: до 25 мин, преимущественно в период ночного сна.

Рис. 5.5. Узловой (из АВ соединения) ритм у ребенка 12 лет. Критерии диагностики: регулярный ритм с узкими комплексами QRS; частота ритма от 80 уд./мин; Р зубец регулярно регистрируется за комплексом QRS.

При появлении ЭКГ признаков узловых ритмов, необходимо i ведение дифференциального диагноза с транзиторной блокадой но пучка Гиса. В этом помогает определение частоты ритма, морфологии Р зубца и его связи с QRS комплексом (при транзиторных внутрижелудочковых блокадах взаимоотношение Р-QRS не меняется по сравни с синусовым ритмом).

Клиническое значение. Такое же, как и суправентрикулярных ритмов.

Если ЧСС в период регистрации выявленных ритмов не опускается ниже границ возрастной нормы ЧСС, дополнительного обследования не требуется и рекомендуется только регулярное ЭКГ наблюдение лечение сопутствующих вегетативных изменений.

Чередование правильного синусового ритма и суправентрикулярных ритмов обозначают, как суправентрикулярную миграцию водит ритма.

Атриовентрикулярная (АВ) диссоциация

Еще одна распространенная форма суправентрикулярной аритмии — атриовентрикулярная (АВ) диссоциация. При данной аритмии отмечается независимая активация предсердия и желудочков из разных источников ритма (рис. 4.6).

Электрокардиографические критерии АВ диссоциации (рис. 5.6):

1. Зубец Р регистрируется в разных позициях по отношению к комплексу QRS (до, после или «внутри»);

2. Количество комплексов QRS равно количеству зубцов Р;

3. Возможна регистрация «сливных» комплексов.

Рис. 5.6. Атриовентрикулярная диссоциация. Критерии диагностики: с 3-го цикла зубец Р регистрируется в разных позициях по отношению к комплексу QRS (до, после или «внутри»): количество комплексов QRS равно количеству зубцов Р

Существует несколько форм АВ диссоциации: полная, неполная, «ритмическая (с фиксированным отношением Р к QRS комплексу), полными или частичными желудочковыми захватами. В зависимости от локализации водителя ритма желудочков, QRS комплекс может быть узким или широким.

Клиническое значение. Причинами АВ диссоциации может быть угнетение функции синусового узла, повышение активности узловых или желудочковых водителей ритма. Самостоятельное клиническое значение имеет длительное существование АВ диссоциации при коренных желудочковых ритмах, так как в этом случае нарушается предсердно-желудочковая синхронизация внутрисердечной гемодинамики. АВ диссоциация часто является составной частью других видов аритмий (синдром слабости синусового узла, мерцательная аритмия, желудочковые тахиаритмии), которые и определяют основной прогноз заболевания.

Желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы

У детей рассматриваются два типа желудочковых ритмов: выскальзывающий желудочковый ритм и ускоренный желудочковый ритм (явление выскальзывающих желудочковых ритмов связано с усилением парасимпатических влияний на сердечный ритм.

Электрокардиографические критерии выскальзывающих желудочковых ритмов:

1. Три и более широких комплексов QRS (> 60 мс у детей до 1 года; > 90 мс у детей младше 3 лет; > 100 мс у детей старше 3—10 лет; > 120 мс у детей старше 10 лет и взрослых) с ЧСС ниже базового синусового ритма;

2. Типичная частота ритма 20—60 уд/мин;

3. Отсутствие зубца Р перед комплексом QRS;

4. Атриовентрикулярная диссоциация.

На рис. 5.7 представлен пример выскальзывающего идиовентрикулярного ритма у подростка 15 лет.

Клиническое значение. У здоровых детей данные формы желудочковой аритмии встречаются в 3—7% случаев. Частота выскальзывающих желудочковых ритмов у детей от 0 до 3 лет равняется 40—50 /мин, свыше 3 лет 30-40 уд./мин. Дообследование включает I, стресс-тесты, эхокардиографию. Специального антиаритмического лечения изолированной формы аритмии не требуется или оно называется в зависимости от степени выраженности исходной синусовой брадикардии и вегетативных изменений. Об ускоренных желудочковых ритмах говорят обычно, когда частота желудочкового ритма с шире комплексом QRS не превышает 120 уд./мин.

Рис. 5.7. Идиовентрикулярный выскальзывающий ритм из выводного тракта правого желудочка у ребенка 16 лет. Критерии диагностики: на фоне постепенного замедления синуса ритма (максимальный интервал RR перед началом идиовентрикулярных комплексов), отмечается появление медленного ритма с широкими комплексами (160 мс) с ЧСС 65-70 уд./мин, эпизодами АВ диссоциации. Восстановление синусового ритма после сливного комплекса

Электрокардиографические критерии ускоренных желудочковых ритмов:

1. Три и более широких комплексов QRS (> 60 мс у детей до 1 года; > 90 мс у детей младше З лет; > 100 мс у детей старше 3-10лет 120 мс у детей старше 10 лет и взрослых) с ЧСС близкой к базом синусовому ритму;

2. Начало и/или окончание с выскальзывающего или сливного комплекса;

3. Умеренное ускорение или замедление ритма перед восстановлен синусового ритма;

4. Возможна регистрация АВ диссоциации;

5. Возможна регистрация ретроградного ВА проведения;

6. Отсутствие предшествующей QRS комплексу Р волны.

Рис. 5.8. Ускоренный идиовентрикулярный ритм из левого желудочка у ребенка 2 г. 4 мес. Критерии диагностики: на фоне постепенного учащения косого ритма до ЧСС 120 уд./мин после сливного комплекса (С) появление ускоренного левожелудочкового ритма с широкими QRS комплексами (120 мс) с ЧСС 125 уд./мин, эпизодами АВ диссоциации

Клиническое значение. Определяется, прежде всего, уровнем ЧСС желудочного ритма, т.к. иногда ускоренные желудочковые ритмы могут расцениваться как медленная желудочковая тахикардия (рис. 5.8). По данным Van Hare и Stanger у детей первого месяца жизни ускоренный очковый ритм отличался от основного синусового на 12% и во всех был менее 200 уд./мин. У детей младшего возраста возможна естественная регрессия аритмии. В более старшем возрасте и у взрослых желудочкового ритма не превышает базовый синусовый ритм чем на 10 уд./мин. Диагностические трудности могут возникать высокой частоте желудочковых ритмов, когда трудно уверенно разделить их с залпом желудочковой тахикардии. В дифференциальной диагностике, кроме ЧСС синусового ритма и атипичных комплексов, рекомендуется ориентироваться на клиническую картину и данные кардиографического исследования. Для детей с изолированными иными желудочковыми ритмами при ХМ, как правило, не свойственно наличие органических заболеваний сердца, увеличение его полостей и жалоб на сердцебиение или синкопе. Длительное наблюдение за естественным течением изолированных ускоренных желудочковых ритмов, свидетельствует о благоприятном прогнозе и нередком исчезновении аритмии с возрастом. Характерна выраженная позитивная динамика в естественном течении данной аритмии у новорожденных. Однако, когда ускоренные желудочковые ритмы сочетаются с частыми желудочковыми экстрасистолами (> 10000/24 часа) есть риск развития аритмогенной кардиомиопатии. В этом случае рекомендуется кроме эхокардиографического исследования, регулярное (1 раз в год) проведение ХМ.

При дифференциальной диагностике с желудочковой тахикардией у детей в пользу диагноза желудочковая тахикардия может говорить симптомность аритмии и дополнительные методы исследования, в частности инициация тахикардии при стресс-тесте, что несвойственно для ускоренных желудочковых ритмов. Хотя конечно, разделение ускоренных желудочковых ритмов и хронической-возвратной тахикардии типа Gallavardin представляет определенные трудности, тем более, что у одного и того же ребенка возможно существование ускоренных желудочковых ритмов и желудочковой тахикардии. Топическая диагностика идиовентрикулярных ритмов осуществляется аналогично другим желудочковым аритмиям (см. раздел «Желудочковые тахикардии).

Экстрасистолия

Экстрасистолия является наиболее распространенной тахиаритмией в детской популяции. В зависимости от локализации источника преждевременного сокращения сердца, различают два основных класса экстрасистолии — суправентрикулярная, желудочковая или узловая.

Кроме источника экстрасистолы, на стандартной ЭКГ выделяют ряд форм характеризующих частоту аритмии — бигемения, при смене каждого синусового сокращения экстрасистолическим (1:1); тригеминия — 2:1, квадригеминия — 3:1 и т.д. Для характеристики частоты желудочковых экстрасистол при ХМ используют градации Лауна или других авторов (Риана и т.д.).

Электрокардиографические критерии суправентрикулярной эктрасистолии:

1. Наличие предварительного желудочкового сокращения с узким QRS комплексом;

2. Наличие Р зубца, отличающегося по морфологии от синусового;

3. Наличие постэкстрасистолической компенсаторной паузы.

Реально, каждый из данных признаков может отсутствовать при истинной экстрасистолии — предварительность и компенсаторная пауза могут не регистрироваться при вставочных экстрасистолах или параситолии (см. ниже), зубец Р может не визуализироваться при узловых преждевременных комплексах. При отчетливой регистрации зубца экстрасистолы в 12 отведениях, возможно определение источника аритмии по алгоритмам оценки суправентрикулярных ритмов (рис. 5.9).

Нередко возникает проблема дифференциальной диагностики суправентрикулярной экстрасистолы с абберацией проведения по ножкам пучка Гиса и желудочковой экстрасистолией. Для этого существует ряд критериев, позволяющих провести дифференциальную диагностику, Так для аберрантных комплексов, в отличие от желудочковых, более характерна форма rsR' комплекса QRS в отведении VI. Для желудочкового сокращения характерно расщепление QRS комплекса на нисходящей части зубца R и возможна (но не обязательна!) однонаправленность всех зубцов в грудных отведениях, нехарактерная для аберрантных вращений. Дополнительным критерием аберрантной суправентрикулярной экстрасистолии может являться регистрация экстрасистол с равным предэктопическим интервалом и морфологией блокады различных ножек пучка Гиса (рис. 5.9А).

Рис. 5.9 Суправентрикулярная экстрасистолия (Э) из заднебазальных отделов левого предсердия у ребенка 10 лет. Критерии диагностики экстрасистолии: наличие предварительного узкого комплекса QRS; зубец Р экстрасистолы отличается по морфологии от синусового зубца Р; после экстрасистолы следует постэкстрасистолическая компенсаторная пауза. Критерии топической диагностики экстрасистолы: отрицательный зубец Р в отведениях I, II, III, aVF, V4-V6, положительный в отведениях aVR aVL, VI-V3

Рис. 5.9 А. Суправентрикулярные экстрасистолы с аберрацией по различным ножкам пучка Гиса. Критерии диагностики: бигеминия с равным предэктопическим интервалом с морфологией блокады правой (а) им (б) ножки пучка Гиса

Клиническое значение. По данным стандартного ЭКГ обследован распространенность суправентрикулярной экстрасистолии в общей детской популяции составляет от 0,8% до 2,2. Однако внедрение в внедрение ХМ значительно увеличило выявление данной аритмии: у здоровых детей суправентрикулярная экстрасистолия регистрируется в 51% у новорожденных; в 14-64% случаев у детей первого года жизни; в 62% у детей 4-6 лет; в 21 % у детей 7— 11 лет; в 59% у детей 9— 12 лет; в 13% у 10-13; в 57-77% случаев у детей 13-15 и у взрослых до 56-70%. Частота аритмии не превышала во всех исследованиях 20 экстрасистол в час.

Определенное клиническое значение имеет продолжительность постэкстрасистолических пауз. Выявление у больных с экстрасистолией при ХМ постэкстрасистолических пауз, превышающих 1500 мс, свидетельствует об ослаблении функциональных резервов синусового узла и является признаком его дисфункции.

Прогноз изолированных суправентрикулярных экстрасистол зависит от наличия сопутствующих заболеваний и/или органического поражения сердца. Так у детей с первичной легочной гипертензией или синдромом удлиненного интервала QT даже единичные суправентрикулярные экстрасистолы могут привести к запуску фатальных аритмий.

В отсутствие данных заболеваний и частоте экстрасистолии < 10000/ 24 часа прогноз благоприятный. Бессимптомная суправентрикулярная экстрасистолия не требует специального антиаритмического лечения с целью ее устранения и может считаться вариантом нормы и даже не ограничивает для ребенка занятия спортом при отсутствии органического поражения сердца (согласно последним рекомендациям Российского Кардиологического Общества 2011 года, по допуску детей к спорту) наличие ЖЭС частотой менее до 2000/24 часа не является противопоказанием к занятиям спортом любого уровня. Отдельно надо разбираться со спортсменами, без органического поражения миокарда у которых ЭС возникает только на физической нагрузке и не регистрируется на ЭКГ покоя или ХМ. В нашей практике это были только высоклассные элитные молодые атлеты. В первую очередь надо исключать кардиомиопатии, миокардиты, аритмогенную дисплазию правого желудочка. Экстрасистолия является признаком электрической нестабильности миокарда и часто ассоциирована с риском развития неспецифических вегетативных дисфункций и функциональных заболеваний различных систем организма, на профилактику которых и должно быть направлено лечение.

Электрокардиографические критерии желудочковой экстрасистолии (рис. 5.10):

1. Широкий преждевременный QRS комплекс (> 60 мс у детей до 1 года; > 90 мс у детей младше 3 лет; > 100 мс у детей 3-10лет; > 120мс у детей старше 10 лет и взрослых, отличающийся по морфологии от синусового);

2. Отсутствие зубца Р перед экстрасистолическим QRS комплексом;

3. Выявление АВ диссоциации в экстрасистолических комплексах (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Желудочковая экстрасистолия (бигеминия) у ребенка Н. 12 лет. Критерии диагностики: наличие предварительного широкого комплекса QRS (160 мс) после каждого синусового сокращения; зубец Р регистрируется до или после экстрасистолического комплекса или не визуализируется (признак атриовентрикулярной диссоциации)

Наличие полной компенсаторной паузы, как предполагалось раньше не является обязательным признаком для желудочковой экстрасистолы. Несмотря на, казалось бы, явные различия между суправентрикулярными и желудочковыми экстрасистолами, на практике могут возникать значительные трудности в их идентификации (см. выше ЭКГ критерии дифференциальной диагностики желудочковых сокращений с суправентрикулярными абберантными комплексами). Возможно наличие предсердного зубца Р и перед желудочковой экстрасистолой, что еще более может затруднить точную топическую диагностику желудочковой экстрасистолии. Поэтому при неинвазивной диагностике необходимо учитывать результаты всех методов исследования - ЭКГ покоя, ХМ, стресс-тестов. Так же как и при суправентрикулярной экстрасистолии, по данным стандартной ЭКГ возможна топическая диагностика аритмии.

Клиническое значение. У здоровых детей при стандартном клинико-электрокардиографическом обследовании выявление желудочковой экстрасистолии происходит в единичных случаях.

При XМ желудочковая экстрасистолия регистрируется у здоровых детей во всех возрастных группах: в 18% у новорожденных; в 6% детей первого года жизни; в 8% детей 4—6 лет; в 14% случаев у детей 9-12 лет и в 27% 57% у подростков 13—15 лет. В более старших возрастных группах, как правило, желудочковая экстрасистолия регистрируется чаще. В некоторых исследованиях у здоровых детей старшего возраста при ХМ регистрируются единичные парные экстрасистолы и залпы желудочковой тахикардии не более трех сокращений подряд.

Выявление единичных, желудочковых экстрасистол у детей, без проявлений органического поражения сердца, имеет такое же клиническое значение, как и суправентрикулярная экстрасистолия. Однако оно значительно возрастает при наличии ряда заболеваний и состояний, сопряженных с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти, таких как кардиомиопатия, синдром удлиненного интервала QT, первичная легочная гипертензия и т.д.

При наличии частых желудочковых экстрасистол из правого желудочка необходимо прицельное исключение аритмогенной дисплазии правого желудочка. Также как и при суправентрикулярной экстрасистолии, при частой желудочковой экстрасистолии возможно развитие аритмогенной дилатации полостей сердца. Однако точный индивидуальный прогноз пока остается неясным. Аритмия в большинстве случаев асимптоматична, но есть данные, что при частоте экстрасистолии > 10000/24 часа у детей есть риск развития аритмогенной дилатации полостей сердца. У детей абсолютное количество экстрасистол при холтеровском мониторировании не всегда точно указывает на ее истинные количественные характеристики. 15000 экстрасистол за сутки у ребенка в 3 года и 13 лет будут иметь совершенно различное количественное соотношение вследствие разного базового уровня синусового ритма и общего количества ЧСС за сутки. Опять же не всегда при холтеровском мониторировании жестко выдерживается 24 период записи, он может различаться на 2—3 часа в исходной и контрольной записи. Поэтому мы используем при оценке аритмии у детей по данным холтеровского мониторирования такое понятие, как «плотность» аритмии, как процентное отношение частоты эктопических желудочковых сокращений к синусовым. Так, в выше приведенном примере, у ребенка 3 лет с 15000 желудочковых экстрасистол «плотность» аритмии составит за 24 часа 10,4%, а у ребенка 13 лет — уже в полтора раза больше- 14,8%. Количество экстрасистол около 10000/24 часа требует более пристального внимания, оттенки ее динамики, возможных этиологических факторов, метаболической терапии, но, как правило, без использования антиаритмических препаратов 1—4 классов. Только с количества более 15—20000/24 час (плотность 15—20% и выше) можно обсуждать применение как антиаритмических препаратов, так и РЧА, в зависимости от всех других компонентов аритмии.

Кроме локализации очага экстрасистолии выделяют также ряд форм экстрасистолии в зависимости от отношения преждевременного комплекса к базовому синусовому ритму. К ним относятся ранние желудочковые экстрасистолы (R на Т), когда экстрасистолический комплекс приходится на конечную часть зубца Т (рис. 5.11); интерполированные или вставочные экстрасистолы (рис. 5.12), когда экстрасистола находится между двумя синусовыми сокращениями, без компенсаторной паузы: и замещающие экстрасистолы, возникающие в поздний диастолический период и замещающие синусовое сокращение.

Парасистолия

Одной из наиболее сложных форм в диагностике среди экстрасистолических нарушений ритма сердца у детей является парасистолия. В основе данного нарушения ритма лежит одновременное и независимой функционирование в миокарде двух и более водителей ритма в условиях взаимной защиты от влияния друг друга.

Электрокардиографические критерии парасистолии:

1. Вариабельность интервала сцепления более 0,1 с;

2. Наличие сливных комплексов;

3. Смешанный циркадный тип (при ХМ).

Рис. 5.11. Ранняя правожелудочковая экстрасистола (R на Т) (подросток 14 лет)

Рис. 5.12 А. Интерполированная левожелудочковая экстрасистола (подросток 12 лет)

Рис. 5.12 Б. Интерполированная правожелудочковая экстрасистола (подросток 15 лет)

В классических руководствах по ЭКГ ранее указывался другой третий признак парасистолии — кратность наименьшего межэктопического интервала более длинным. Однако в последние годы многочисленные исследования подтвердили недостаточную информативность данного критерия. В наших исследованиях мы наблюдали при ХМ несоблюдение правила кратности у всех детей с парасистолией, что мы связываем с суточной вариабельностью активности парацентра. М. С. Кушаковский и соавт. при оценке данных стандартной ЭКГ также выявили невоспроизводимость данного диагностического признака в 71%, что было связано с различными формами нарушения электрофизиологических свойств парацентра. Поэтому при стандартной ЭКГ для постановки диагноза парасистолия достаточно выявления двух первых признаков (рис. 5.13). Для окончательного диагноза желательно проведение ХМ. при котором более явно выявляются типичные признаки (вариабельность интервала сцепления колеблется более 0,2 с и регистрируются различные варианты сливных комплексов, подтверждающие отсутствие политопной экстрасистолии) и добавляется высокоспецифичный при­ знак - смешанный циркадный тип аритмии, с отсутствием изменений частоты экстрасистолии в дневное и ночное время, подтверждающий независимый характер функционирования гетеротопного и синусового ритмов.

Рис. 5.13. Желудочковая парасистолия у ребенка 14 лет.

Критерии диагностики: на фоне синусового ритма (1, 3 и 4 комплекс регистрируются расширенные QRS комплект (2 и 5), с различным интервалом сцепления по отношению к синусовым циклам - 0,84 с (2) и 0,72 (5). Комплекс 2 сливной - ширина 0,08 с (менее типичного желудочка для данного возраста), перед комплексом регулярным по частоте зубец морфология комплекса 2 между типичным желудочковым (5) и синусов (1, 3 и 4)

Клиническое значение. Распространенность парасистолии продолжает оставаться достаточно неопределенной, как у взрослых, так и у детей. Одни авторы отмечают ее довольно редкую встречаемость — 1 к 760 ЭКГ с экстрасистолией, в других исследованиях она регистрируется значительно чаще 1:11. М. Б. Кубергер выявил парасистолию только у 4 из 3000 ЭКГ у детей. Согласно нашим результатам, парасистолия регистрируется в 8,9% случаев среди лиц молодого возраста диагнозом экстрасистолия. При этом ни в одном случае нами не было выявлено сопутствующих тяжелых поражений миокарда, с вторыми ряд авторов связывают появление парасистолии у взрослых больных. В исследовании S. Kinoshita и соавт. также ни в одном случае не было зарегистрировано сопряженности желудочковой па- асистолии и органического поражения миокарда. Наше многолетнее катамнестическое наблюдение (до 11 лет у отдельных больных), не свидетельствует о плохом прогнозе при изолированной форме парасистолии у детей, однако при наличии органических или структурных заболеваний миокарда, частой (более 10000/24 часа) парасистолии, прогноз более неблагоприятный. Само наличие смешанного типа аритмии при экстрасистолии определяет ее большее количество, чем дельно при дневном или ночном циркадном типе и большую устойчивость к антиаритмической терапии.

Вы читали отрывок из книги "ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей" - Макаров Л. М.

В монографии освещены теоретические и практические основы электрокардиографии, особенности ЭКГ исследования у детей и подростков. В третьем издании представлены новые оригинальные данные по нормативным параметрам ЭКГ у детей, значительно расширен и раздел, посвященный новым критериям стратификации риска внезапной сердечной смерти у детей — турбулентности ритма сердца, AC/DC анализу и другим. Впервые даны критерии оценки ЭКГ юных спортсменов, динамики изменения параметров ЭКГ в ходе нагрузочных проб, ортостатических тестов и др. В главе о нарушениях ритма сердца и проводимости, представлены и традиционные, и разработанные в последние годы новые ЭКГ критерии топической диагностики аритмий у детей. В разделе частной патологии представлены особенности ЭКГ, как при наиболее распространенных в педиатрии кардиоваскулярных и соматических заболеваниях (пороки сердца, болезни миокарда, вегетативные расстройства и другие), так и при мало знакомых широкому кругу педиатров и кардиологов заболеваниях с риском развития жизнеугрожающих аритмий.

Специально выделена глава, посвященная ЭКГ, критериям диагностики синдромов с высоким риском внезапной сердечной смерти - аритмогенной дисплазии правого желудочка, синдроме Бругада, синдроме удлиненного и короткого интервалов QT, инфаркте миокарда у детей и других патологических состояниях. В каждой группе, кроме специфических ЭКГ изменений, отражены основные особенности клинического течения, лечения и прогноза заболевания.

Отдельные главы посвящены специфике нормальной и патологической ЭКГ -картины у детей с имплантированными кардиостимуляторами, влиянию основных лекарственных препаратов применяемых в детской кардиологии на изменения ЭКГ, их дозировки и тактика применения, новым методам ЭКГ диагностики (холтеровское мониторирование, ЭКГ высокого разрешения, поверхностное картирование ЭКГ, вариабельность ритма сердца, тилт-тест, чреспищеводная ЭКГ, кардиостимуляция и другие), первой помощи при возникновении неотложных состояний, возникающих при проведении электрокардиографических исследований.

Книга предназначена для педиатров, детских кардиологов, кардиологов, врачей функциональной диагностики, исследователей и научных работников и всех специалистов, использующих электрокардиографию в своей практике.

Купить книгу "ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей" - Макаров Л. М.

Отрывок из книги "Основы ЭКГ" - Джон Хэмптон

Электрокардиографический аппарат регистрирует изменения электрической активности сердца путем нанесения линии на движущуюся бумажную ленту пером самописца. Все аппараты ЭКГ протягивают бумагу с одинаковой скоростью — обычно это 25 мм/с¹.

¹ Примечание переводчика: В СССР для записи ЭКГ традиционно использовалась скорость движения ленты 50 мм/с. Информативность электрокардиограммы при этом нисколько не выше, чем при используемой во всем мире скорости 25 мм/с, зато расход бумаги вдвое больше. Несмотря на то, что в России и странах СНГ все более распространенным становится мировой стандарт скорости записи, в конце книги мы привели дубли всех ЭКГ, записанные со скоростью 50 мм/с. Это поможет тем читателям, которым приходится в своей работе иметь дело с электрокардиограммами, записанными с такой скоростью. В подписи к каждой ЭКГ дана ссылка на страницу, содержащую дубль.

На бумагу для записи ЭКГ нанесена миллиметровая сетка с квадратами размером 5 мм. При скорости записи 25 мм/с каждый большой квадрат (5 мм) соответствует 0,2 секунды (с) или 200 миллисекундам (мс), следовательно, пять больших квадратов равны одной секунде, а 300 — одной минуте (мин). Таким образом, если какое либо ЭКГ событие, например, появление комплекса QRS, совершается через каждый большой квадрат, это означает, что оно возникает с частотой 300/мин (рис. 1.4).

При скорости записи 50 мм/с каждый большой квадрат (5 мм) соответствует 0,1 с, или 100 мс, таким образом, десять больших квадратов равны одной секунде, а 600 — минуте. Таким образом, если какое либо ЭКГ событие, например, появление комплекса QRS, совершается с частотой 300/ мин, оно возникает через два больших квадрата.

Частоту сердечных сокращений можно быстро определить, храня в памяти зависимость, представленную в табл. 1.1.

В то время как расстояние между зубцами R на электрокардиограмме характеризует частоту сердечных сокращений, расстояние между различными зубцами комплекса P-QRS-T отражает время, необходимое для проведения электрического импульса между различными отделами сердца.

Рис. 1.4. Соотношение между квадратами на ЭКГ-бумаге и временными характеристиками ЭКГ. При скорости 25 мм/с расстояние между соседними зубцами R составляет 5 больших квадратов (1с), следовательно, ЧСС равна 60/мин. При одновременной записи на скорости 50 мм/с расстояние между соседними зубцами R— 10 больших квадратов.

Интервал PQ измеряется от начала зубца Р до начала комплекса QRS и представляет собой время, необходимое для распространения волны возбуждения от синоатриального узла через миокард предсердий и атриовентрикулярный узел на общий ствол пучка Гиса и миокард желудочков.

Табл. 1.1. Число больших клеток между соседними зубцами R и частота сердечных сокращений

В норме интервал PQ составляет 0,12—0,2 с (120—200 мс), что равно трем-пяти маленьким квадратам (6-10 при скорости 50 мм/с). Большая часть этого времени приходится на задержку импульса в атриовентрикулярном узле (рис. 1.5). Очень короткий интервал PQ свидетельствует либо о том, что деполяризация предсердий начинается из зоны, расположенной рядом с атриовентрикулярным узлом, либо о необычно быстром проведении импульса с предсердий на желудочки.

Рис. 1.5. Продолжительность интервала PQ

Продолжительность комплекса QRS соответствует времени, в течение которого возбуждение охватывает миокард желудочков. В норме продолжительность комплекса QRS составляет не более 0,12 с (120 мс), или трех маленьких квадратов (шести при скорости 50 мм/с). Любое удлинение времени возбуждения миокарда желудочков приводит к расширению комплекса QRS (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Продолжительность комплекса QRS.

Запись ЭКГ

Термин «отведение» может вызывать путаницу. Иногда он используется для обозначения провода между электродом, накладываемым на кожу пациента и ЭКГ аппаратом. С точки зрения электрофизиологии сердца, отведение — это определенная позиция для наблюдения за электрической картиной сердца.

Электрические сигналы сердца регистрируются на поверхности тела с помощью пяти электродов, соединенных проводами с ЭКГ аппаратом. По одному электроду накладывается на каждую из четырех конечностей (красный на правую руку, желтый на левую руку, зеленый на левую ногу, черный на правую ногу), еще один электрод-присоска (белый) поочередно крепится в шести различных точках на передней грудной стенке. Очень важен хороший электрический контакт между кожей и поверхностью электродов. Иногда необходимо сбрить волосы на груди.

ЭКГ аппарат сравнивает величину электрического потенциала, регистрируемого с двух различных электродов, и электрическая картина, полученная таким образом, называется «отведением». Разные отведения «смотрят» на сердце с разных сторон. Например, при регистрации I отведения сравниваются электрические потенциалы с электродов, наложенных на правую и левую руки. Каждое отведение дает характерную картину электрической активности сердца и, соответственно, нормальная ЭКГ в каждом из отведений имеет характерную для него форму.

Нет необходимости запоминать, какие электроды используются для записи того или иного отведения, намного важнее, чтобы электроды были наложены на требуемую конечность. На правую руку накладывается электрод с красным проводом (иногда маркируется RA), на левую руку — с желтым проводом (LA), на левую ногу — с зеленым (LL), на правую ногу — с черным (RL), грудной электрод соединяется с белым проводом. При неправильном наложении электродов интерпретация ЭКГ становится практически невозможной.

Вы читали отрывок из книги "Основы ЭКГ" - Джон Хэмптон

В книге всемирно известного британского автора в простой для усвоения форме даны основы электрокардиографии, позволяющие читателю за короткий срок самостоятельно освоить и начать использовать данный метод исследования. Для студентов, врачей-стажеров, терапевтов, кардиологов, а также врачей других специальностей, желающих быстро приобрести или освежить знания по ЭКГ.

Купить книгу "Основы ЭКГ" - Джон Хэмптон

Атлас содержит 150 ЭКГ, записанных в самых различных клинических ситуациях. Детально обсуждаются все практические аспекты клинической интерпретации представленных электрокардиограмм и дальнейшее обследование и лечение в зависимости от данных ЭКГ. Каждая ЭКГ снабжена перекрестными ссылками на соответствующие разделы из двух других книг автора по электрокардиографии. Книга помогает быстрому формированию клинического опыта в ЭКГ и кардиологии.

Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике, студентов медицинских ВУЗов.

Купить книгу "Атлас ЭКГ. 150 клинических ситуаций" - Хэмптон Дж. 

В книге "ЭКГ в практике врача" всемирно известного британского автора подробно описываются варианты нормальной ЭКГ, детально излагается практическое использование электрокардиографии для диагностики и выбора лечения при основных кардиологических синдромах (сердцебиения, синкопальные состояния, боли в грудной клетке, одышка), рассматриваются нагрузочное тестирование, холтеровское мониторирование, а также изменения ЭКГ, не связанные с заболеваниями сердца.

Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике.

Купить книгу "ЭКГ в практике врача" - Хэмптон Дж. Р.

Отрывок из книги "Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность" - Жан-Пьер Барраль, Ален Круабье

Краткий обзор нового мануального подхода

Помимо структуры и функции

Эта книга представляет собой новую концепцию и ряд новых технических возможностей. Вместе они представляют собой совершенно иной подход к мануальному лечению суставов, который является «очернением» классического разделения между функцией и структурой. Наши методы основаны на результатах, достигнутых с помощью широкого круга пациентов в кли-нической практике с учетом безопасности пациентов.

Эта работа была первоначально выполнена как сборник клинических советов, разработанных главным образом первым автором Жан-Пьером Барралем. С тех пор авторы усовершенствовали эти методы вместе. Это происходит как анализ клинических случаев, встречающихся в течение многих лет повседневной практики.

После того как мы объединили эти методы вместе, у нас не было определенной сплоченности. Это стремление к единству побудило нас взглянуть на основы совместной деятельности и пересмотреть некоторые из наших основных предпосылок.

В итоге мы наметили наши манипуляции в отношении расширенной биомеханической структуры, которая в большей степени соответствует системному подходу, в котором части объединены в сеть взаимоотношений.

Эта стратегия оказывается очень полезной при лечении острой или сложной боли, когда классические методы не работают, сложны или невозможны.

Наша перспектива

Мы предполагаем, что сустав состоит из нескольких подсистем, взаимодействие которых создает сложный комплекс. По комплексу мы не имеем в виду сложный. Эдгар Морин (Edgar Morin, 2005) определил комплекс как «то, что соединено вместе», как совокупность частей в переплетении переплетенных ветвей, организованных так же, как мы представляем неврологическое сплетение.

Рис. 1.1. Семь подсистем сустава

Мы различаем семь основных подсистем, которые работают в сочетании, поддерживая функцию (рис. 1.1).

Системные взаимодействия

С системной точки зрения нормальная функция сустава неотделима от здоровой работы каждой подсистемы, а также от четкого взаимодействия и коммуникации между подсистемами (рис. 1.2). Более того, сустав может рассматриваться как «органный комплекс», функцией которого является движение. Эта функция также зависит от нормального взаимодействия и коммуникации между всеми компонентами.

Взаимодействия за пределами системы

В общем, человеческий организм представляет собой агрегат систем, который функционирует во взаимодействии друг с другом и с окружающей средой. Суставная система является частью этой общей совокупности, постоянно взаимодействующей с другими измерениями индивидуума. Она подвержена воздействию многих частей организма, таких как висцеральные, сосудистые, нервные и психоэмоциональные элементы. Более того, она постоянно адаптируется к внутренним и внешним условиям и компенсирует их.

Возникает широкий спектр взаимодействий. Тогда как некоторые взаимодействия достаточно очевидны, другие менее заметны, но все они в различной степени оказывают влияние на функцию суставной системы.

Рис. 1.2. Взаимодействие подсистем сустава

Системный подход

Для достижения новых перспектив лю-бых терапевтических программ действий в области работы суставов полезно сначала рассмотреть некоторые главные принципы системного подхода.

Системный подход является междисциплинарной областью, которая возникла в середине 1970-х годов. Иногда его называют системным анализом. Это способ изучения объектов во всей их сложности. Он направлен на понимание, как системы влияют друг на друга в рамках целого. Эта методология может применяться к физике, организму человека и даже к обществу. Системный способ понимания может рассматриваться как язык, образ мышления или даже как философия. Системный анализ применяется и имеет явные преимущества в огромном числе дисциплин, от экологии и биологии до изучения человеческой культуры. Этот способ мышления особенно подходит к остеопатическому подходу в целом и к суставам в частности.

Определения

Системный подход базируется на понятии системы. Система может определяться как группа элементов, которые взаимодействуют в достаточной мере, образуя целое, которое не может быть описано путем рассмотрения его элементов по отдельности.

Жоэль де Росней определил систему как «группу элементов, находящихся в динамическом взаимодействии и организованных в соответствии с некоей целью».

Теория описывает два типа систем:

• Закрытые системы с очень небольшим внешним обменом с окружающей средой
• Открытые системы, которые обмениваются веществом, энергией и информацией с окружающей средой

С этой точки зрения живые организмы, а также их клетки и некоторые органные группы могут быть определены как открытые системы, поскольку они взаимодействуют с окружающей средой.

Принципы

Людвиг фон Берталанфи - биолог австрийского происхождения, известный как один из пионеров общей теории систем. Любая открытая система функционирует в соответствии с тремя структурными и функциональными принципами:

• принцип совокупности
• принцип гомеостаза
• принцип эквифинальности.

Эти три принципа обеспечивают системе автономность, независимую от времени или начальных условий, нечто, состояние чего определяется исключительно параметрами системы (фон Берталанфи, 1973).

Принцип совокупности: взаимодействия

Система - это единое целое, которое является большим, чем сумма его частей, и несводимо к своим частям. Невозможно понять функцию системы путем простого изучения функции каждого компонента. Если целое больше суммы его частей, то это является следствием взаимодействия элементов - обмена внутри системы и взаимодействий между этими элементами и внешним контекстом системы.

Невозможно прогнозировать поведение целого просто путем подробного изучения его частей. С определенного уровня сложности у системы могут появляться новые свойства. Они называются эмерджентными свойствами. В любом системном вмешательстве фокус смещается с поведения частей в отдельности на их взаимодействие.

Принцип гомеостаза: регуляция

Открытая система обладает регуляторными механизмами, которые позволяют ей оставаться стабильной даже при изменении окружающей среды. Постоянная регуляция обеспечивает системе выживание и поддержание себя. Регуляторные механизмы функционируют посредством петель обратной связи, которые работают в тесной взаимосвязи с внутренними и внешними факторами. В суставной системе механизмы обратной связи обычно не очевидны.

Петли обратной связи могут быть положительными и отрицательными.

Отрицательная обратная связь отменяет действие внутренних или внешних факторов и может менять баланс системы. Так как баланс и стабильность системы зависят от этих механизмов обратной связи, они называются стабилизаторами.

Положительная обратная связь усиливает эффект разрушительных факторов и стремится дестабилизировать систему до той точки, в которой она достигает нового состояния равновесия. Эффекты таких механизмов кумулятивные. В крайнем случае они могут оказывать эффект снежного кома, который безгранично распространяется, разрывая блокады системы. Динамика изменения базируется на положительной обратной связи.

Круговая причинность - это понятие, возникшее из идеи обратной связи. Реакции обратной связи иногда затрудняют различение между причиной и эффектом в феномене системы. Фактически это становится бессмысленным вопросом. Лучше рассматривать эту петлю в ее общей динамике. Желая наблюдать ее с целью изучения, предпочтительно не вскрывать и не разделять ее.

Такой системный подход работает в любой терапии, которая использует возможности саморегуляции структур. Это иногда подразумевает активацию трансформирующих возможностей при разблокировании системы или устранении определенных петель круговой причинности. Не это ли мы стремимся делать в остеопатии?

Круговая причинность в остеопатии

Мы достаточно хорошо знакомы с этим типом петель обратной связи в остеопатии. Это неизменные примеры того, как эффект оказывает ретроактивное влияние на собственную причину. Он становится эффектом сами по себе. При некоторых патологиях может быть невозможно определить истинную причину проблемы.

Типичным примером такого затруднения является соматическая позвоночная дисфункция, которая раздражает латеровертебральную симпатическую цепь, вызывая органную дисфункцию. Раздраженный орган, в свою очередь, направляет ноцицептивные сигналы через позвоночные сегменты, уже подверженные дисфункции. Результатом является обострение спазмов позвоночных мышц, усиление раздражения позвоночных сегментов. Затем симпатическая цепь посылает больше эфферентных сигналов, которые усиливают раздражение органа, и так продолжается по кругу.

Принцип эквифинальности: адаптируемость

Эквифинальность - это способность системы достигать данного конечного состояния из различных начальных состояний и с использованием множественных потенциальных средств. Система считается эквифинальной, когда «то же конечное состояние может достигаться из различных исходных состояний альтернативными путями» (фон Берталанфи, 1973). Организм может оказаться неспособным полагаться на старые структурные иерархии для разрешения данной проблемы. Скорее корректирующие действия происходят из информационного обмена между взаимосвязанными и взаимозависимыми компонентами.

Механика человека

Как это работает на практике

Этот новый подход к манипуляциям может несколько приводить в замешательство остеопатов, которые остаются «остео- центрированными» в своих взглядах на манипуляции на суставах. У нас нет намерения подвергать сомнениям классические манипуляции. Мы изучили их и используем некоторые из них каждый день. Мы далеки от того, чтобы отвергать наши истоки. Мы просто хотели бы расширить нашу идею дисфункции сустава, выйдя за пределы понятия простого «механического нарушения». Такой подход ограничивает сам себя осями и плоскостями движения, которые вскоре демонстрируют свои концептуальные и функциональные пределы.

Раскрытие нашего сознания для других параметров позволило возникнуть другому видению физиологии суставов. Этот пересмотр позволяет нам лучше помогать нашим пациентам находить решения или улучшать их состояние, в особенности в случаях, которые плохо реагируют на классическую мануальную терапию.

Биомеханика

Существует множество взглядов на биомеханику сустава. Они варьируют от самых абстрактных математических конфигураций до самых конкретных биологических феноменов. Понимание механики тела человека колеблется между двумя противоположными взглядами: понятиями механического и физического, с одной стороны, и принципами жизни и физиологии - с другой. Эти два взгляда диаметрально противоположны. Они становятся еще более противоречивыми в повседневной реальности, в особенности когда применяются к статичному и движущемуся телу. Нервная, мышечная и сосудистая регуляция еще более усложняют любое точное исследование функции сустава.

Механический уровень

Механический аспект касается всех исследований, направленных на векторы, углы, усилия нагрузки и геометрические фигуры. Результаты выражаются в числах, графиках и математических расчетах, которые концептуально ближе к инженерии, чем к остеопатии.

Согласно Фика и соавторам (1987), тогда как кодирование физиологии является, возможно, похвальной амбицией, оно имеет скрытое намерение превращения биологии в точную науку несмотря на неуверенность и множество неизвестных факторов, присущих всем человеческим существам. Даже если эти более или менее абстрактные физические данные придают биомеханике «научный» характер, нельзя переоценивать их значение. Подобные данные никогда не будут чем-то большим, чем приближения, служащие только в качестве ориентиров. Однозначно неправильно отказываться от них полностью, равно как и не обоснованно доверять им больше при подборе наших манипуляций.

Биологический уровень

Биомеханика тела человека требует, чтобы мы учитывали структурную и функциональную сложность всех мягких тканей и компонентов сустава, включая их реципрокные взаимодействия, а также мышечные, нервные и сосудистые связи. Скелетно- мышечная система строго подчинена всем органическим функциям, выполняемым в тесной связи с нервной системой. Двигательная функция отходит от абсолютного автоматизма и обеспечивает человеку его физическую свободу и автономию.

Необходимая клиническая биомеханика

Редукционизм

С точки зрения д-ра Адальберта И. Капанджи (1987), большинство биомеханических данных и моделей должны рассматриваться в широком контексте. Подобная наука, часто вдохновленная техническим прогрессом, является фундаментально редукционистской. Внимание! По его мнению, следует четко разграничивать клиническую биомеханику и промышленную механику и освободиться от условных рефлексов мышления в слишком жестких механических рамках.

В статье о «биомеханической картофелине» Капанджи подчеркивает основное различие между промышленной и живой механикой. Живая биомеханика функционирует в четырех измерениях, в которых время не имеет того же значения, которое оно имеет в промышленной механике. Более того, механическая функция является сущностью живого сустава, тогда как в промышленных суставах она ущербна. Плоскости и оси движения материализованы и зафиксированы в промышленной механике, тогда как в живом движении это далеко не так.

Измерение времени

Капанджи также представлял биомеханику как четырехмерное пространство, в котором значение «временного измерения» удваивается.

В общих словах, время естественным образом вовлечено в движение. Стандартная кинематика описывает движение как взаимосвязь между пространством и временем.

Тогда как все движения требуют времени, время двукратно вовлечено в живые структуры, так как живые существа рождаются, трансформируются и эволюционируют. Рост и обновление непрерывны до тех пор, пока власть не переходит в руки необратимых дегенеративных тенденций (рис. 1.3).

Согласно Капанджи, человек по определению может наблюдаться только в данный момент своего существования. Таким образом, биомеханика радикально отличается от стандартной механики. Человек должен рассматриваться как «временной срез» четырехмерной реальности. Его состояние сочетает механические ограничения, которые он проходит, и его рост и потенциал износа.

Рис. 1.3. Беговое полотно жизни (А. Капанджи, 2011. Что такое биомеханика? Sauramps edition)

Негэнтропия

Под этим непонятным термином скрываются основные механизмы жизни. Термин «негэнтропия» (отрицательная энтропия) означает организующий фактор, который противодействует естественному постепенному стремлению системы к беспорядку, определяемому как энтропия.

Эффекты временной эволюции наблюдаются в постоянном изменении каждой части живого механизма. Способность к динамическому структурному изменению отличает биомеханику от промышленной механики.

Живые системы обладают гомеостазом. Гомеостаз (от слов «гомео» — тот же и «стазис» — остающийся в покое) определяется как способность системы поддерживать себя в константном состоянии с точки зрения формы и внутренних условий, несмотря на внешние изменения. Система, находящаяся в состоянии полного стабильного равновесия, в принципе, исчерпала все возможные обмены с окружающей ее средой. Это соответствует состоянию «смерти» системы. Все закрытые системы приходят к этому состоянию рано или поздно, этот физический принцип называется энтропией. Благодаря гомеостазу живой мир противостоит деградации, связанной с направлением времени. Благодаря этому процессу живые системы борются за обращение энтропии.

Износ системы

Даже если все живые существа могли бы временно обратить энтропию, они бы никогда не вернулись к своему исходному состоянию. Имеется тенденция эволюции в направлении несколько измененного состояния, близкого, насколько это возможно, к исходному состоянию. Всегда существует определенный естественный износ системы.

Износ - это враг в промышленной механике. Но жизнь постоянно перестраивает все биомеханические части. Наши кости, мышцы и суставы никогда не бывают одинаковыми дважды. Мы трансформируемся и восстанавливаемся. С ходом времени жизни любой износ частей компенсируется их восстановлением.

Эволюция системы

Из исходной клетки живое существо развивается и строит себя путем самоудвоения. Пластичность обеспечивает еще одну отличительную черту живых механических структур - адаптацию. Исследования соединительной ткани показывают, что жизненные силы адаптируют части тела к условиям среды. Жизнь реагирует на механические напряжения, что позволяет системе приспосабливаться к изменениям среды.

Повторные напряжения могут вызывать усиление попыток определенных механических структур противостоять изменениям среды. Это происходит, например, когда ткань становится фиброзной, или когда суставы формируют костные шпоры или откладывают дополнительные слои кости в попытке адаптироваться к новым условиям. И наоборот, недостаток механических потребностей, например при постельном режиме, вызывает значительную деминерализацию костей, которым больше не требуется быть твердыми и жесткими.

Терапевтические интересы

С ходом времени живой механизм может: (1) поддерживать свою форму и противостоять износу, при этом продолжая функционировать; (2) сохранять относительную стабильность за исключением некоторой крайней эволюции и адаптации.

В любой заданный момент биомеханическое состояние индивидуума определяется механическими напряжениями, которые он испытывает, и его способностью к росту и регенерации. Поддерживая усилия роста и сохранения, мануальная терапия может также влиять на условия функционирования сустава.

Использование механической свободы

Капанджи подчеркивал еще одно функциональное различие между промышленными и живыми суставами. В промышленных суставах износ пропорционален механической свободе. Отсутствие механической свободы важно для промышленных суставов, так как свобода может вызывать повреждение. Напротив, Капанджи считает, что некоторая степень свободы необходима для живых суставов. Тогда как части могут быть идеально приспособлены друг к другу в промышленной механике, это не всегда так в живой механике.

Капанджи выделил три основных фактора, которые обеспечивают свободу механического сустава:

• тенденция осей сустава эволюционировать
• неправильная форма поверхностей суставов
• реципрокная (взаимная) конформация (пространственное расположение) суставных поверхностей (комплементарная конформация).

Тенденция осей сустава эволюционировать

В промышленной механике оси фиксированы и часто материализованы. В биомеханике оси не вещественны, они имеют тенденцию эволюционировать как мгновенные оси. Следовательно, производство искусственного сустава - трудный процесс. Необходимо мыслить биомеханически, чтобы сконструировать части протеза, оси которого не материализованы и не фиксированы. Кроме того, оси этих суставов почти никогда не перпендикулярны друг другу (ортогональны). Они обычно косые и не соответствуют ортогональным плоскостям, которые обычно служат анатомическими ориентирами. Стандартные плоскости и оси были созданы ранними анатомами и изображены в декартовых координатах относительно фронтальной, поперечной и сагиттальной плоскостей секционного стола.

Вот почему Капанджи сравнивает биомеханику с картофелиной: в биомеханике нет ничего перпендикулярного, в отличие от промышленных конструкций. Картофелина не имеет ни четкой формы, ни четких осей, и она может катиться непоследовательным образом. В результате ось движения следует вдоль воображаемых линий.

Следует остерегаться любых концептуальных сравнений сустава с механическими моделями. Тогда как подобные схемы дают некоторое начальное понимание и позволяют нам визуализировать то или иное движение, они не должны ограничивать наше мышление. Это, в частности, касается стопы, исключительно сложного и удивительного ансамбля, который слишком часто упрощают до механических карикатур, таких как гетерокинетический коленчатый сустав, рычаг или торсионный стержень. Реальность намного сложнее и гораздо менее искажена.

Неправильная форма суставных поверхностей

Другой аспект «картофельной» механики, который наделяет ее теми качествами, которые промышленные инженеры пытаются устранить, связан с общепринятыми идеями о поверхностях суставов. Например, головка бедренной кости обычно описывается как шар, который соответствует выемке тазовой кости. Истинная картина более сложна.

С точки зрения формы даже самые правильные суставные поверхности далеки от идеальных геометрических фигур. Сферические поверхности, которые образуют чашеобразные суставы, такие как головка бедренной кости, не являются идеальными сферами, которые мы себе представляем.

Что касается конгруэнтности, большинство суставов подходят друг к другу при некоторой механической свободе, заключенной в их устройстве. Не нарушая функцию, элемент свободы полезен для смазки и амортизации ударов в суставе.

Взаимно подходящие друг к другу суставные поверхности обладают взаимной пространственной структурной организацией. Именно процесс округления костей налаживает наше генетически предопределенное строение.

Исследование Рудольфа Фика (1911) внесло большой вклад в наше понимание этого процесса. Его эксперименты были направлены на то, что происходит, когда два эпифиза контактируют. Один принимает выпуклую форму, тогда как другой становится вогнутым, подстраиваясь под первый. Анализ показывает, что движение создает форму, и мышечно-сухожильные соединения (плечи рычага) определяют положение вогнутой и выпуклой поверхностей. Суставные поверхности одновременно создаются и подстраиваются благодаря автоматическим движениям, начинающимся с произвольных жестов плода внутри матки и продолжающихся с использованием сустава.

Здесь мы обнаруживаем еще одну фундаментальную характеристику биомеханики: неразделимую связь между формой и движением. Предварительно заготовленная форма очерчивает движение, а затем движение определяет и подстраивает форму.

Подход, направленный на суставную систему

Учитывая все сказанное выше, имеет смысл отказаться от любых чисто механических подходов к суставам человека. Единственным способом пересмотреть наше представление является рассмотрение сустава как счастливого результата экстраординарного набора обстоятельств.

Помещение сустава в правильный контекст

Движение как система может быть организовано на нескольких уровнях:

• Первый уровень включает анатомические компоненты суставного узла, то есть все классические элементы: кость, хрящ, капсулу, синовиальную мембрану, синовиальную жидкость, мениски, суставную губу, связки и короткие односуставные мышцы
• Второй уровень организует различные суставные системы в нечто вроде сверхсистемы, которая может быть рассмотрена как суставная цепь или суставной сегмент. Здесь мы обнаруживаем фасции, апоневрозы, длинные мышцы и вообще любые полисуставные компоненты, которые механически укрепляют и объединяют различные суставные единицы. Позвоночник и конечности также в этой категории
• Третий уровень, опорно-двигательный аппарат, — неотъемлемая часть индивидуума. Можно рассматривать его как метасистему, включающую все субъединицы. Этот аппарат позволяет человеку совершать волевые действия в окружающей его среде посредством собственных решений и нейромоторных возможностей. Этот аппарат взаимодействует с многочисленными другими системами, такими как кровеносная, отвечающими за функционирование и поддержание. Именно на этом уровне проявляются психопостуральные и постуроэмоциональные эффекты как постуральные реакции на эмоциональные стимулы

Каждый уровень обладает саморегулирующимся свойством, необходимым для сохранения константного или стабильного состояния. Фактически, каждый уровень выполняет контроль не только над собой, но также и над соседними категориями организации. В результате базовый уровень подлежит наибольшей регуляции. Когда мы желаем воздействовать на элемент, расположенный ниже на организационной пирамиде, будет полезно выявить локальные регуляторные дисфункции на высших уровнях организации.

Требование защиты

Любое движение живой ткани должно щадить «благородные» структуры, которые обеспечивают питание и иннервацию мобилизующих сегментов. Двигаться можно только при условии, что эти анатомические элементы не подвергаются опасности.

Обязательным требованием является защита нейроваскулярных структур, так как они являются скрытыми элементами параметров нагрузки сустава. Соответственно, определенные движения просто запрещены в механической программе сустава. Когда нейроваскулярные ткани испытывают дисфункцию, механорецепторы, расположенные в этих структурах, называемые интерорецепторами, посылают информацию, которая может нарушать локальную проприоцепцию и подвижность сустава.

Будущие перспективы

К сожалению, биомеханику слишком часто представляют с точки зрения чистой и жесткой механики, чего-то наподобие физики Ньютона. Оторванная от своей истинной биологической природы, биомеханика может быть упрощена даже до промышленно-механической карикатуры, изображаемой как последовательность уравнений или цепь векторов. Некоторое базовое понимание биомеханики необходимо, но оно не может объяснить всего.

Рис. 1.4. Биомеханическое единство

Цитата профессора Жана Кастена в предисловии к книге Жана Жираде (1976) хорошо описывает образ мышления, необходимый остеопату, пытающемуся понять механику тела человека:

«Важно, чтобы механика не отгораживала саму жизнь. Похождения тела трудно и проблематично собрать воедино и упростить до абстрактной схемы. Неважно, как сложна модель, машина остается всего лишь объектом механических, биомеханических и кибернетических законов».

Жизненные силы вездесущи и являются неотъемлемой частью нашего нового подхода к лечению суставов. Фика и соавторы (1987) описывают это следующим образом: «Механическое и биологическое едины, в сущности два выражения одной дисциплины, как взаимопроникающие и неразделимые Инь и Ян в китайской философии» (рис. 1.4).

Пример системного взаимодействия

В целом мы обусловлены нашими знаниями и заранее сложившимися идеями. Чтобы прогрессировать, мы должны иногда пересматривать свой взгляд на вещи и отказываться от устоявшихся представлений. Например, когда мы представляем кость как нечто твердое, это связано с тем, что биомеханика и гистомеханика продемонстрировали нам множество свойств губчатой и кортикальной кости. Будучи засыпанными множеством числовых данных анизотропии сопротивления или даже значениями модуля Юнга различных костных тканей, мы выстроили картину жесткости кости через призму только этих элементов.

В целом, структурное сопротивление кости связано с прочностью кортикальной кости и трабекулярным строением губчатого компонента, который упрочняет кортикальный слой. Хорошо известно, что силовые линии материализуют различные усилия, которые прилагаются к данному сегменту кости. Тем не менее, структура губчатой и кортикальной кости представляет собой не более чем скелет минерального каркаса сухой кости. По этой причине мы можем забывать о мягких частях кости, которые заполняют межтрабекулярные пространства живой кости:

•  Мягкая кость имеет выстилку жировыми и гемопоэтическими компонентами
• Сосуды обеспечивают питательными веществами костные ткани и способны поддерживать баланс анаболизма и катаболизма посредством их обмена

Рис. 1.5. Внутрикостные сосудисто-костномозговые силы

Живую кость правильнее рассматривать как спрессованный твердый орган, так как ее сосудисто-костномозговые компоненты оказывают давление порядка 20 мм ртутного столба на выстилку внутренней полости, эндост.

Это сосудисто-костномозговое напряжение тканей, обусловленное тургором, носит название тургорного эффекта, нечто подобное мы наблюдаем в висцеральной системе (рис. 1.5). Исследования показывают, что эта сила, даже будучи умеренной в сравнении с внутренним сопротивлением костной ткани, увеличивает трабекулярное сопротивление и эластичность кости. Тургорный эффект, будучи сосудистого происхождения, выполняет функцию гидравлического упрочнения. Увеличивая жесткость губчатой кости, а также упрочняя кортикальную кость, тургор эффективно упрочняет всю кость (Аибшнер и соавт., 2005).

Гидравлическое упрочнение значимо, в частности, в длинных костях нижних конечностей, которые постоянно «раздуваются» благодаря кровяному давлению внутри эпифизов. Эта сила помогает концу кости лучше амортизировать нагрузки на хрящ, одновременно упрочняя эпифиз. Сосудистое строение в тазобедренном суставе очень характерное, венозный объем в шесть-восемь раз больше артериального объема (Фика и соавт., 1987). Кроме метаболической функции кровеносные силы в тазобедренном суставе оказывают физическое влияние на механические свойства субхондральной кости и играют роль в защите хряща.

Благодаря этому простому примеру мы можем видеть, как сосудистые структуры вместе с функцией кровообращения участвуют и в механической функции, которая обычно рассматривается как принадлежащая только скелетным элементам.

Вы читали отрывок из книги "Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность" - Жан-Пьер Барраль, Ален Круабье

Книга "Новый мануальный суставной подход: шейный отдел позвоночника" - Жан-Пьер Барраль, Ален Кройбер

Пациенты, которым нельзя было помочь в свое время, заставили авторов задуматься о причинах неудач. Иногда ответы можно было найти только после многих лет применения различных методов и обучения на собственных ошибках. Эта книга основана на клиническом процессе проб и ошибок.

В первой части книги Жан-Пьер Барраль и Ален Круабье исследуют "скрытые" императивы, влияющие на биомеханику позвонков. Что еще может ограничивать сложную комбинированную игру структур позвоночника помимо тех, что описываются стандартными законами? Используя новаторский подход, авторы представляют свою системную модель позвоночного столба применительно к сложностям шейного отдела позвоночника. Недостаточно вмешиваться только на уровне дугоотростчатых суставов. Врач должен учитывать нервную, сосудистую, мышечную, связочную системы, особенности твердой мозговой оболочки и прочие компоненты.

Во второй части книги представлены оригинальные техники, позволяющие облегчить состояние множеству пациентов, страдающих от боли в шее. Описанные техники являются плодом многолетнего клинического опыта. Точные и полные маневры воздействуют на суставы вместе с периартикулярными структурами.

Эта книга предназначена для профессиональных остеопатов, обучающихся врачей, реабилитологов и мануальных терапевтов, желающих расширить свою практику и обогатить диапазон навыков и методов.

Купить книгу "Новый мануальный суставной подход: шейный отдел позвоночника" - Жан-Пьер Барраль, Ален Кройбер

Книга "Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность" - Жан-Пьер Барраль, Ален Круабье

Эта исчерпывающая книга предлагает инновационные и оригинальные техники для острых и хронических состояний нижней конечности. Она богато иллюстрирована рисунками и фотографиями. Книга представляет новые техники, простые, целенаправленные и не требующие усилий. Они являются плодом многих лет клинического опыта - динамического отбора эффективных техник с целью помочь остеопату принести облегчение пациентам.

Техники охватывают все, что может нарушать нормальное функционирование сустава: кожу, фасции, апоневрозы, мышцы, связки, капсулы, синовиальные мембраны, серозные сумки, жировую ткань, хрящ, суставную губу, кости, нервы и артерии. Кроме того, Жан-Пьер Барраль и Ален Круабье обсуждают важное влияние внутренних органов, психоэмоциональных взаимосвязей и даже поведения человека, так как все это может влиять на подвижность суставов.

«Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность» входит в серию книг «Новый мануальный суставной подход». Эта серия идеально подходит для остеопатов, студентов, изучающих остеопатию, физиотерапевтов и мануальных терапевтов, желающих углубить свою практику и обогатить свой набор навыков.

Жан-Пьер Барраль - дипломант остеопатии Европейской школы остеопатии (Мейдстон). Преподает на кафедре остеопатической манипуляции медицинского факультета Парижского университета, Париж, Франция, и является членом Регистра остеопатов Франции.

Ален Круабье - дипломант остеопатии. Член Регистра остеопатов Франции и член Французской академии остеопатии. Имеет степень Магистра наук о человеке и обществе.

Купить книгу "Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность" - Жан-Пьер Барраль, Ален Круабье

Книга "Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости" - Жан-Пьер Барраль

Новая книга Жан-Пьера Барраля «Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости» объединила весь накопленный автором опыт, вобрав в себя многое, что было опубликовано ранее, но впервые подробно описаны поиск, определение и использование в работе стратегических функциональных зон тела, особенности эмбрионального развития висцеральных органов применительно к остеопатическим подходам, и использование этих особенностей в поддержании здоровья, влияние нейроэндокринной системы на функционирование висцеральных органов, особенности поиска и техники работы на висцеральной нервной системе.

Подходы к работе на вегетативной нервной системе, симпатической и парасимпатической ее отделах уникальны. Разработанные техники простые и изящные. Большое внимание уделено сальникам, диафрагмам тела, подробно обосновываются подходы к каждому органу и остеопатические техники для восстановления всех видов подвижности и движения внутренних органов.

Весь материал прекрасно систематизирован, хорошо иллюстрирован рисунками, что значительно облегчает понимание и усвоение его студентами и врачами. Книга впервые издается на русском языке и, несомненно, будет востребована остеопатическим сообществом.

Купить книгу "Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости" - Жан-Пьер Барраль

Книга "Травма. Остеопатический подход" - Жан-Пьер Барраль

Основанная на глубоких исследованиях и богато иллюстрированная книга открывается обзором биомеханики травмы. Авторы показывают возможности приложения остеопатического механического подхода к травме ко всему телу с особым вниманием к хлыстовой травме. Далее авторы обращаются к функционально-анатомическому подходу, делая акцент на структуры черепа и другие составляющие центральной нервной системы, равно как и окружающие и защищающие их структуры.

В завершение, они рассматривают травму с точки зрения ее влияния на различные ткани и системы тела, включая костно-суставную, висцеральную и сосудистую системы, а также возможные последствия травмы, проявляющиеся в состоянии каждой из перечисленных систем.

Представив остеопатическую интерпретацию травмы, авторы предлагают ряд собственных уникальных методов остеопатической диагностики с особым вниманием к структурам, которые наиболее часто поражаются при травме: твердой мозговой оболочке, швам черепа, кранио-фациальным мембранным соединениям, средостению и селезенке. Книга завершается описанием мануальных техник, рекомендуемых авторами для устранения некоторых наиболее стойких последствий травмы.

Купить книгу "Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости" - Жан-Пьер Барраль

Книга "Мануальная терапия периферических нервов" - Барраль Ж. П., Круабье А.

«Мануальная терапия периферических нервов» — новая книга пользующихся мировой известностью специалистов в области остеопатии Жана-Пьера Барраля и Алена Круабье. Книга, ранее не издававшаяся в России. Остеопатия, ставшая врачебной специальностью в России, требует хорошей учебной литературы для постижения тонкостей специальности. Этот учебник включает самые последние данные по анатомии и физиологии нервной ткани и нервов, что позволяет легко понять предлагаемые авторами техники воздействия на нервы с целью улучшения их функционирования. Книга иллюстрирована большим количеством анатомических рисунков и фотографий, что значительно облегчает усвоение учебного материала.

Перевод книги и ее издание потребовали напряжения всех сил коллектива, занятого в этой работе. И мы с большой гордостью предлагаем вам нашу работу.

Купить книгу "Мануальная терапия периферических нервов" - Барраль Ж. П., Круабье А.

Отрывок из книги "Новый мануальный суставной подход: шейный отдел позвоночника" - Жан-Пьер Барраль, Ален Кройбер

Введение

Вопросы, рассматриваемые в этой книге, отличаются неоднозначностью. Слово «новый» в названии не упало с неба. Развитие врача состоит из размышлений, сосредоточенных на том, что не работает на практике. Когда все удается, зачем сомневаться?

Как практикующие врачи, мы обычно работаем с пациентами, которые страдают и пытаются, иногда в течение нескольких лет, найти решение своих проблем. Мы прекрасно понимаем, что, увы, остается слишком много пациентов, которым мы все еще не можем помочь.

Случаи, которые ускользают от нас, заставляют задуматься почему. Поисковые работы естественным образом связываются друг с другом и побуждают к дальнейшим дискуссиям. Иногда мы находим ответы только после нескольких лет применения различных методов и извлечения уроков из своих ошибок, пока не найдем то, что работает. Эта книга основана на нашем опыте проб и ошибок.

Представление чего-либо как «нового» всегда чревато претензией. Тем не менее изначальное видение, которое привело нас на путь исследований и открытий, насколько известно, никогда прежде не было изложено в представленном виде. Ниже мы немного расскажем об идеях, которые пришли в голову и, в конечном итоге, привели нас туда, где мы находимся сейчас.

Структурная практика

Позвоночник и его механизмы всегда занимали центральное место в искусстве остеопатии. Вначале структурные манипуляции с позвонками и ребрами составляли большую часть нашей практики.

Результаты были достойными и в различной степени продолжительными. Тем не менее у нас была интуиция, что мы не должны обязательно ограничиваться одним типом техник. Абрахам Маслоу сказал: «Если все, что у вас есть — это молоток, очень соблазнительно относиться ко всему как к гвоздям». Мы начали чувствовать, что, хотя структурные методы имеют место быть, они не могут служить всем целям, и во многих случаях нам требовалось найти другой подход.

Структурные манипуляции во многих случаях неоценимы. Хотя эти техники продолжают оставаться частью нашей повседневной практики, они утратили свою исключительность.

«Законы»

Как и большинство остеопатов, наши исследования включали изучение определенных «законов» движений позвоночника, часто названных в честь их создателя, в частности, одноименных законов Ловетта, Фрайетта и Мартиндейла.

Хотя мы часто были свидетелями того, как эти законы действуют в нашей клинической практике, они не способны объяснить все. Первоначально мы думали, что если какой-то закон не работает, то это случается из-за нашей ошибки или ошибочного диагноза. С течением времени, благодаря обмену мнениями и обсуждениям, такие «ошибки» стали для нас более привычными и начали появляться «серые зоны» в области механики скелета.

Казалось, что некоторые вещи прямо-таки уклоняются от этих законов. Что делать, если клинические открытия расходятся с общепринятыми руководящими принципами механики позвоночника? Должны ли мы подвергать все сомнению или, возможно, интересоваться обстоятельствами, которые не соответствуют теории?

Модели

Большинство законов поведения позвонков основано на изучении формы костно-хрящевых поверхностей. Возможности движения — плоскости, направления и амплитуды — были выведены на основе моделей осей и конфигураций позвонков. Анатомические данные были сопоставлены с клиническими наблюдениями, затем синтезированы и экстраполированы для создания жизнеспособных объяснений кинематических возможностей элементов позвонков.

Мы обратили свой интерес к «скрытым» императивам, влияющим на биомеханику позвонков. Что еще может ограничивать совместную игру иначе, чем это описывается рассматриваемыми законами?

Сначала мы изучили внутреннюю механику и их многочисленные взаимодействия, а также последствия травм.

Прочие элементы — нервная и сосудистая ткани — дополняют наше видение деталей и особенностей формирования позвоночного столба.

Новые перспективы

Подход, предлагаемый в этой книге, основан на нашей клинической практике. Вначале большинство техник были одноразовыми решениями проблем суставов, которые мы не могли решить обычными методами. Тогда нам было не до обоснований — главное было добиться эффекта.

Со временем были разработаны другие методы, которые мы ранжировали и классифицировали. Постепенно нам удалось интегрировать все элементы в более глобальную и согласованную структуру. Системный подход позволил окончательно систематизировать наши выводы.

Пусть это немного против течения доказательной медицины, очень популярной в наши дни, но то, что мы предлагаем в этой книге, полностью основывается на практике. Мы не чувствуем ни гордости, ни огорчения от этого, поскольку считаем, что оба подхода дополняют друг друга. Инновационные и эффективные методы имеют значение на практике только в том случае, если они связаны с реальностью пациентов, страдающих от боли и дискомфорта. Доказательство эффективности является результатом строгих исследовательских протоколов, которые следуют точной методологии. Любой человек может руководствоваться собственными интересами и практикой, зная, что каждый подход имеет свои ограничения.

Проблемы с позвоночником в остеопатии

С момента зарождения остеопатии развились концепции функционирования позвоночника, а модели все еще продолжают развиваться. Добавление дополнительных методов лечения висцеральной и краниосакральной сфер привело к пересмотру роли и места позвоночника.

В остеопатии проблемы с позвоночником рассматриваются как многогранные. Это зависит от того, что вы ищете:

• Для учителя: анатомии или биомеханики: рисунки, иллюстрации, механические модели, законы движения позвоночника и другие педагогические концепции физиологии позвоночника занимают центральное место.

• Для преподавателя: вертебральных техник: все мануальные методы, как диагностические, так и терапевтические, касающиеся структурных, мягкотканых и функциональных техник, вместе с их физиологическим обоснованием, представляют большой интерес. Основным критерием является то, чтобы методики были эффективными и не ятрогенными.

• Для исследователя: руководящие принципы доказательной медицины становятся все более строгими, что ставит под сомнение обоснованность некоторых методов исследования. К настоящему времени проведено бесчисленное количество исследований эффективности какой-либо одной мануальной техники или определенного подхода к позвоночнику. При таком подходе можно немного забыть о статистике.

• Для клинициста: ключевыми вопросами являются понятия первичной и вторичной дисфункции. Значение взаимодействия вызывает постоянные дискуссии как среди студентов, так и среди профессионалов. Часто нет простого ответа без риска чрезмерного упрощения.

Позвоночник: центр или цель?

«Позвонки посредством симпатических или соматических нервов контролируют все мышцы, кости, суставы, каждый орган и каждую ткань». Эта цитата доктора Андре де Самбуси является примером того, в какой степени позвоночник считается «центром внимания» практикующих мануальных терапевтов.

Вначале остеопатия во многом основывалась на тех же концептуальных соображениях. Считалось, что позвоночник является идеальным местом для любого терапевтического воздействия. Такое видение позвоночника как «места, где все начинается», преобладает в ряде дисциплин, связанных с манипуляциями, где нарушения со стороны суставов считаются основной причиной многочисленных дисфункций и заболеваний. Хотя данная концепция может быть до некоторой степени оправдана, это не всегда так. Позвоночник также является местом схождения, где встречаются многие из основных влияний тела.

Если мы примем, что позвоночник фактически является отправной точкой, клавиатурой, с помощью которой мы можем воздействовать на удаленные функции, то следует помнить, что это также и конечная точка, где проявляются многие влияния.

В повседневной практике врачи часто наблюдают влияние определенных заболеваний на опорно-двигательный аппарат в целом и на позвоночник в частности. Точно так же простые и более легкие нарушения функций внутренних органов или нервной ткани могут иметь свои последствия для позвоночника.

Постоянно эволюционирующая парадигма

Остеопатию часто рассматривают с ограниченной точки зрения. Она обычно считается мануальной медициной, ориентированной исключительно на опорно-двигательный аппарат, где суставы и костные компоненты являются единственной зоной локализации проблем, как при диагностике, так и при лечении.

Хотя это правда, что остеопат знает, как манипулировать суставами и костями, он делает больше, чем просто манипуляцию!

С годами парадигма остеопатии эволюционировала и стала включать в себя растущее понимание многих механических и физиологических взаимосвязей тела. Остеопат становится терапевтом, который может распознавать множественные взаимодействия тела. Практикующий остеопат развивает особое видение различных компонентов организма человека и их взаимных влияний. Знания строятся вокруг конкретных анатомо-физиологических связей и их взаимодействий, всегда с точки зрения клинического опыта.

Как правило, клиническая диагностика должна позволить остеопату определить значение взаимодействий, а затем направить свои действия избирательно на структуры, участвующие в конкретном механическом дисбалансе в теле пациента. Для этого он должен знать, как манипулировать органами, нервами, сосудами и фасциями, а также на краниосакральной системе, в зависимости от того, куда его ведут клинические данные.

Сложность позвоночника

В отношении конечностей тела мы уже заявляли, что слово «комплексный» не означает сложный. По словам Э. Морина (2005), понятие «комплексность» относится к «тому, что сплетено воедино» в некую неразрывную путаницу. Позвоночник значительно сложнее конечностей, потому что он связан с гораздо большим количеством взаимодействий.

Позвоночник представляет собой кульминацию многих организационных процессов, действующих на границе множества влияний.

Сложность позвоночного столба выражается не только в физиологии, но и в собственных дисфункциях и патологиях. Нарушение работы этой механической системы может быть вызвано множеством явлений: травмы, дегенеративные процессы, хирургические вмешательства, проблемы с обменом веществ, пороки развития, нарушения осанки, старение и т. д. Основные причины таких изменений позвоночника не всегда могут быть предметом традиционных костно-суставных манипуляций.

Редукционистские и системные взгляды

Обычные биомеханические модели позвоночника и принятые для него законы еще далеки от интеграции всех аспектов сложности внутреннего его устройства. Они не учитывают все взаимодействия, в центре которых расположен позвоночник.

Обычно принимаются во внимание и иногда моделируются обычные параметры, такие как влияние силы тяжести, регуляции осанки или двигательных функций, поскольку они являются легко видимыми и измеримыми механическими воздействиями.

Но как насчет эффектов сосудистого давления, влияния внутренних органов или значения невральных оболочек? Эти силы, столь реальные и ощутимые, по большей части остаются в сфере компетенции врачей- специалистов. Физиологи изучают давление и градиенты, неврологи занимаются травмами спинного мозга и динамикой нервной системы, а прочие сосредотачиваются на регулировании баланса, дисфункциях, равновесии и т. д.

Остеопатия — работа определенного рода. Первоначально остеопат был в первую очередь механиком и кузовных дел мастером. Постепенно практика и знания поставили его на перекресток многих областей медицины. Он все больше становился похож на того, кого можно было бы назвать «интегратором системных взаимодействий» — тем, кто считает, что компоненты реальности имеют особенности, которые нельзя оценивать по отдельности.

Недостаточно рассматривать чисто «твердые» аспекты той механики, о которой идет речь. Практикующие должны также принимать во внимание физиологические контуры обратной связи вместе с глобальными моделями, которые дополняют редукционистское видение. Любое нарушение контуров обратной связи и кинетической осведомленности часто выражается симптоматически. Остеопат пытается решить проблему руками. Место приложения его лечебных воздействий не всегда соответствует области жалоб пациента.

Костная система

Позвоночник — не просто набор механических единиц. Это обширная система, связанная со многими другими структурами, которые, в свою очередь, могут на нее влиять. Человеческий механизм нельзя свести к изученным биомеханическим расчетам. Живой организм обладает несколькими «скрытыми параметрами», которые некоторые специалисты в области точных наук называют «незначительными параметрами» и которые часто не учитываются в научных расчетах. Однако они имеют большое значение для тех, кто хочет понять фундаментальные механизмы, помимо простого измерения их эффектов.

В своей работе «Эмбриогенез» Р. Гроссинджер писал, что когда человек не знает, как что-то объяснить качественно, он стремится оправдать это количественно. Системный подход позволяет нам отойти от такой редукционистской тенденции, которая, к сожалению, преобладает.

Чтобы добиться этого, нужно выйти на перекресток нескольких дисциплинарных полей. Это то, что Морин называет «трансдисциплинарностью» — практика, которая позволяет вам искать важную информацию и новые знания между любой дисциплиной или специализированной областью, а также за их пределами. Транс дисциплинарность — одна из основ остеопатического мышления.

Чтобы лучше понять позвоночник как структуру, принимающую многочисленные физиологические сигналы и бесчисленные механические запросы, мы повторили подразделы подхода к суставным системам, которые мы описали в наших предыдущих книгах, посвященных верхней и нижней конечностям. Наш системный подход представляет семь подсистем, взаимодействие которых обеспечивает работу какого-либо сочленения или целой кинематической сопряженной цепи. Чтобы понять, как позвоночник функционирует в целом, и понять его высокую сложность, нам представляется разумным проанализировать его через ту же призму (рис. 1.1).

Мы рассматриваем каждую подсистему отдельно, определяя ее форму, расположение и ограничения, которые она накладывает на позвоночник, а также то, что происходит при патологии. Этот глобальный и организованный взгляд позволяет несколько иначе взглянуть на структуры и функции позвоночника. В то время как его неотъемлемые составные части важны, некоторые другие элементы, независимо от того, являются ли они частью системы движения как таковой или нет, информируют позвоночник и взаимодействуют с ним.

Для этого конкретного анализа мы предлагаем термин «артросистемный».

Первые главы книги представляют расширенное и современное видение позвоночника в целом, а также его более значимое место внутри человека. Концепция суставных систем может дать более полное представление о разнообразных взаимодействиях позвоночника, их распределении и значении.

Рисунок 1.1. Семь совместных подсистем (источник: Ж.-П. Барралъ и Ален Круабъе)

Вы читали отрывок из книги "Новый мануальный суставной подход: шейный отдел позвоночника" - Жан-Пьер Барраль, Ален Кройбер

Книга "Новый мануальный суставной подход: шейный отдел позвоночника" - Жан-Пьер Барраль, Ален Кройбер

Пациенты, которым нельзя было помочь в свое время, заставили авторов задуматься о причинах неудач. Иногда ответы можно было найти только после многих лет применения различных методов и обучения на собственных ошибках. Эта книга основана на клиническом процессе проб и ошибок.

В первой части книги Жан-Пьер Барраль и Ален Круабье исследуют "скрытые" императивы, влияющие на биомеханику позвонков. Что еще может ограничивать сложную комбинированную игру структур позвоночника помимо тех, что описываются стандартными законами? Используя новаторский подход, авторы представляют свою системную модель позвоночного столба применительно к сложностям шейного отдела позвоночника. Недостаточно вмешиваться только на уровне дугоотростчатых суставов. Врач должен учитывать нервную, сосудистую, мышечную, связочную системы, особенности твердой мозговой оболочки и прочие компоненты.

Во второй части книги представлены оригинальные техники, позволяющие облегчить состояние множеству пациентов, страдающих от боли в шее. Описанные техники являются плодом многолетнего клинического опыта. Точные и полные маневры воздействуют на суставы вместе с периартикулярными структурами.

Эта книга предназначена для профессиональных остеопатов, обучающихся врачей, реабилитологов и мануальных терапевтов, желающих расширить свою практику и обогатить диапазон навыков и методов.

Купить книгу "Новый мануальный суставной подход: шейный отдел позвоночника" - Жан-Пьер Барраль, Ален Кройбер

Книга "Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность" - Жан-Пьер Барраль, Ален Круабье

Эта исчерпывающая книга предлагает инновационные и оригинальные техники для острых и хронических состояний нижней конечности. Она богато иллюстрирована рисунками и фотографиями. Книга представляет новые техники, простые, целенаправленные и не требующие усилий. Они являются плодом многих лет клинического опыта - динамического отбора эффективных техник с целью помочь остеопату принести облегчение пациентам.

Техники охватывают все, что может нарушать нормальное функционирование сустава: кожу, фасции, апоневрозы, мышцы, связки, капсулы, синовиальные мембраны, серозные сумки, жировую ткань, хрящ, суставную губу, кости, нервы и артерии. Кроме того, Жан-Пьер Барраль и Ален Круабье обсуждают важное влияние внутренних органов, психоэмоциональных взаимосвязей и даже поведения человека, так как все это может влиять на подвижность суставов.

«Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность» входит в серию книг «Новый мануальный суставной подход». Эта серия идеально подходит для остеопатов, студентов, изучающих остеопатию, физиотерапевтов и мануальных терапевтов, желающих углубить свою практику и обогатить свой набор навыков.

Жан-Пьер Барраль - дипломант остеопатии Европейской школы остеопатии (Мейдстон). Преподает на кафедре остеопатической манипуляции медицинского факультета Парижского университета, Париж, Франция, и является членом Регистра остеопатов Франции.

Ален Круабье - дипломант остеопатии. Член Регистра остеопатов Франции и член Французской академии остеопатии. Имеет степень Магистра наук о человеке и обществе.

Купить книгу "Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность" - Жан-Пьер Барраль, Ален Круабье

Книга "Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости" - Жан-Пьер Барраль

Новая книга Жан-Пьера Барраля «Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости» объединила весь накопленный автором опыт, вобрав в себя многое, что было опубликовано ранее, но впервые подробно описаны поиск, определение и использование в работе стратегических функциональных зон тела, особенности эмбрионального развития висцеральных органов применительно к остеопатическим подходам, и использование этих особенностей в поддержании здоровья, влияние нейроэндокринной системы на функционирование висцеральных органов, особенности поиска и техники работы на висцеральной нервной системе.

Подходы к работе на вегетативной нервной системе, симпатической и парасимпатической ее отделах уникальны. Разработанные техники простые и изящные. Большое внимание уделено сальникам, диафрагмам тела, подробно обосновываются подходы к каждому органу и остеопатические техники для восстановления всех видов подвижности и движения внутренних органов.

Весь материал прекрасно систематизирован, хорошо иллюстрирован рисунками, что значительно облегчает понимание и усвоение его студентами и врачами. Книга впервые издается на русском языке и, несомненно, будет востребована остеопатическим сообществом.

Купить книгу "Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости" - Жан-Пьер Барраль

Книга "Травма. Остеопатический подход" - Жан-Пьер Барраль

Основанная на глубоких исследованиях и богато иллюстрированная книга открывается обзором биомеханики травмы. Авторы показывают возможности приложения остеопатического механического подхода к травме ко всему телу с особым вниманием к хлыстовой травме. Далее авторы обращаются к функционально-анатомическому подходу, делая акцент на структуры черепа и другие составляющие центральной нервной системы, равно как и окружающие и защищающие их структуры.

В завершение, они рассматривают травму с точки зрения ее влияния на различные ткани и системы тела, включая костно-суставную, висцеральную и сосудистую системы, а также возможные последствия травмы, проявляющиеся в состоянии каждой из перечисленных систем.

Представив остеопатическую интерпретацию травмы, авторы предлагают ряд собственных уникальных методов остеопатической диагностики с особым вниманием к структурам, которые наиболее часто поражаются при травме: твердой мозговой оболочке, швам черепа, кранио-фациальным мембранным соединениям, средостению и селезенке. Книга завершается описанием мануальных техник, рекомендуемых авторами для устранения некоторых наиболее стойких последствий травмы.

Купить книгу "Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости" - Жан-Пьер Барраль

Книга "Мануальная терапия периферических нервов" - Барраль Ж. П., Круабье А.

«Мануальная терапия периферических нервов» — новая книга пользующихся мировой известностью специалистов в области остеопатии Жана-Пьера Барраля и Алена Круабье. Книга, ранее не издававшаяся в России. Остеопатия, ставшая врачебной специальностью в России, требует хорошей учебной литературы для постижения тонкостей специальности. Этот учебник включает самые последние данные по анатомии и физиологии нервной ткани и нервов, что позволяет легко понять предлагаемые авторами техники воздействия на нервы с целью улучшения их функционирования. Книга иллюстрирована большим количеством анатомических рисунков и фотографий, что значительно облегчает усвоение учебного материала.

Перевод книги и ее издание потребовали напряжения всех сил коллектива, занятого в этой работе. И мы с большой гордостью предлагаем вам нашу работу.

Купить книгу "Мануальная терапия периферических нервов" - Барраль Ж. П., Круабье А.

Отрывок из книги "Ультразвуковое исследование молочных желез. Шаг за шагом. От простого к сложному" - Сенча А. Н.

Сокращения

МЖ молочные железы

РМЖ  рак молочной железы

УЗД  ультразвуковая диагностика

УЗИ  ультразвуковое исследование (эхография)

ЛУ  лимфатические узлы

КУУЗИ  контрастное усиление УЗИ

Корректное и эффективное выполнение эхографии требует определенных навыков в проведении исследования, детального знания анатомии, физиологических изменений железы, четкой корреляции с клиническими данными, анамнезом, данными лучевых маммографических методов диагностики, результатами лабораторно-инструментальных исследований.

Диагностические ошибки, пропуски патологии МЖ, неправильная интерпретация выявленных изменений, опухолевой патологии, некорректные дифференциальная диагностика и сроки динамического мониторинга встречаются в практике достаточно часто. По данным С. А. Величко и соавт. (2008), у 3,5% пациенток РМЖ не был выявлен по данным комплексного маммографического и ультразвукового исследований при первичном обращении, а при обследовании через 1,5-3 года были верифицированы опухоли размером от 7 до 15 мм. Наиболее часто причинами ошибок диагностики РМЖ при этом являются малые размеры опухоли, развитие опухоли на фоне диффузного аденоза, фиброзных тяжей звездчатого характера, множественных мелких кист с густым содержимым, перифокальным воспалением и т.д.

Основные причины, приводящие к ошибочной ультразвуковой оценке состояния МЖ, условно можно разделить на объективные и субъективные. К объективным причинам относятся:

• анатомические, физиологические, конституциональные, возрастные особенности пациента, приводящие к плохой визуализации органа;

• ограничения, обусловленные аппаратурой (класс аппарата, характеристики датчика, настройки режимов, фильтров и т.д.);

• особенности морфологического строения опухоли (при дифференцировке РМЖ), ее размеры, гистологический тип и т.д.

Субъективными причинами являются:

• недостаточный опыт врача УЗД;

• нарушение методики и техники проведения исследования.

Невысокая воспроизводимость УЗИ МЖ во многом зависит от класса используемой аппаратуры, набора необходимых диагностических опций и пресетов, а также квалификации врача. Обнаружение при исследовании редкой патологии МЖ зачастую может приводить к ошибкам в диагностике из-за недостаточного опыта врача УЗД, а также в силу известной психологической склонности подводить выявляемые признаки под стандарты и шаблоны.

В то же время встречаются случаи гипердиагностики патологии в условиях неизмененной МЖ, когда за образования принимаются нормальные анатомические структуры, составляющие орган. Особенно это касается структур, лежащих по периферии МЖ, в ретромаммарном пространстве, ретрососковых областях.

В обязательном порядке должна выполняться дифференциальная диагностика опухолевых злокачественных и доброкачественных изменений, опухолеподобных, неопухолевых патологических процессов МЖ. Особого внимания в плане гиподиагностики требуют отграниченно растущие опухоли - РМЖ с так называемым экспансивным характером роста, опухоли добавочных долек МЖ. Определенные трудности для дифференциальной диагностики представляют варианты РМЖ без узлообразования и инфильтративных изменений в виде выраженных диффузных или отграниченных изменений. Минимальные изменения в виде локального скопления визуализируемых протоков (расширенных или нерасширенных), их хаотичность, особенно в периферической части МЖ, могут быть признаками протокового РМЖ. Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика склерозирующего аденоза, так как на его фоне значительно чаще развивается РМЖ. Проявления склерозирующего аденоза могут маскировать ранние признаки РМЖ, имея ряд одинаковых характеристик (избыточный фиброз, кальцификаты, неоднородность структуры МЖ), и только прицельный поиск симптомов, характерных для злокачественных новообразований, способствует постановке правильного диагноза.

Визуализация интрамаммарных или тесно прилегающих к МЖ ЛУ зачастую создает трудности в ее правильной интерпретации. В дифференциальной диагностике следует использовать максимально возможную частоту датчика для лучшей детализации структур, обращать внимание на наличие специфических признаков ЛУ, таких как форма, эхоструктура с дифференцировкой корковой зоны и сердцевины, тип кровоснабжения. Встречаются также и ошибки обратного характера, когда узлы МЖ принимаются за ЛУ. В данном случае следует обращать внимание на четкость контуров образования, его форму, характер кровоснабжения и ряд других признаков. Заключение об объемном образовании возможно только при его визуализации как минимум в обеих перпендикулярных проекциях. Для правильного заключения иногда требуется длительное динамическое наблюдение или применение других диагностических методов.

В дифференциальной диагностике важную роль играют вспомогательные приемы, такие как смещение рук пациента кверху, повороты туловища, изменение положения тела.

Крайне важное значение имеет соблюдение методологии исследования. Для оценки структуры МЖ следует использовать только линейные датчики (для малых органов) с частотой не ниже, а лучше выше 7,5 МГц. Конвексный датчик для абдоминальных исследований может быть использован как дополнительный (в исключительных случаях) для измерения образований МЖ больших размеров. Использование только конвексного абдоминального датчика для диагностики патологии МЖ недопустимо, так как влечет за собой множество ошибок и дискредитирует метод.

При использовании режимов цветового кодирования сигнала очень важны установка стандартных режимов (пакетов) окрашивания, оптимальный выбор технологий улучшения качества цветового картирования, небольшое окно окрашивания, установка корректных допплеровских углов сканирования, минимизация уровня шумов, использование высоких значений предобработки, усреднения и минимальных уровней цветовой допплеровской шкалы.

При СЭГ, анализе качественных и вычислении количественных показателей эластичности образования МЖ крайне важны технология выполнения, этапность и детали методологии, опыт и навыки оператора, комплексный анализ полученных результатов.

Несомненно, крайне важны методология и безусловное определение показаний, противопоказаний, корректное выполнение самой процедуры, точная дозировка и введение ЭКП при контрастно усиленной эхографии. Корректная визуализация зоны интереса, настройка ультразвукового сканера, правильный выбор дозы препарата, комплексный анализ качественных и количественных показателей контрастирования, опыт специалиста-диагноста, проводящего исследование, во многом определяют результат и эффективность КУУЗИ.

Крайне важны корректные сроки ультразвукового мониторинга. Рациональные сроки динамического УЗИ МЖ:

• при неизмененной МЖ в профилактических целях - 1 раз в 2 года;

• при диффузных и узловых изменениях МЖ, при отсутствии признаков злокачественности, для оценки динамики развития заболевания - 1-2 раза в год;

• в послеоперационный период - 1 раз в 6 мес.

Динамическое наблюдение 1 раз в 6 мес. для впервые выявленных поражений МЖ без патогномоничных признаков злокачественности часто выступает оптимальной альтернативой агрессивной хирургической тактике. Ввиду безопасности и доступности ультразвуковой мониторинг патологии МЖ может проводиться и с более короткими интервалами при наличии показаний, выраженном болевом синдроме, усилении выделений из соска, поражении регионарных ЛУ, ухудшении общего состояния, в профилактических целях и т.д.

Вы читали отрывок из книги "Ультразвуковое исследование молочных желез. Шаг за шагом. От простого к сложному" - Сенча А. Н.

Книга "Ультразвуковое исследование молочных желез. Шаг за шагом. От простого к сложному" - Сенча А. Н.

В монографии обобщен многолетний опыт исследователей по применению новых и перспективных технологий ультразвуковой маммографии. В системе мультипараметрического исследования молочных желез отдельно рассмотрены возможности серошкальной эхографии, допплерографии, цветокодирующих режимов, различных способов ультразвуковой эластографии, эхоконтрастирования.

Показаны роль и значение инновационных технологий ультразвуковой маммографии в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований, в том числе с применением эхоконтрастных препаратов, определены пути интеграции результатов ультразвуковых исследований с международной системой BI-RADS. Пристальное внимание уделено вопросам ранней, доклинической диагностики рака молочной железы, дифференциальной диагностике, оценке состояния зон регионарного лимфооттока, инвазивным хирургическим вмешательствам под ультразвуковым контролем.

Книга предназначена как для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, так и для специалистов со стажем, врачей смежных специальностей: врачей - рентгенологов, маммологов, онкологов, акушеров-гинекологов, хирургов, терапевтов, педиатров, ординаторов и аспирантов, студентов медицинских вузов, желающих научиться быстро и эффективно применять технологии ультразвуковой визуализации в своей повседневной врачебной практике.

Издание отлично проиллюстрировано, включает большое количество схем, таблиц, рисунков, эхограмм.

Купить книгу "Ультразвуковое исследование молочных желез. Шаг за шагом. От простого к сложному" - Сенча А. Н.

Лекция для врачей "Гемодинамическая значимость сосудистых поражений: типы допплеровских кривых. Часть 7. Сосудистая школа". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Главные темы:
  • Консенсус 2020 Society for Vascular Medicine and Society for Vascular Ultrasound
  • Традиционные и новые типы допплеровских кривых
  • Типы кровотоков - parvus et tardus, attenuated, blunted, «string sign», staccato
  • Магистральный, магистрально-измененный, стенотический, пре- и постстенотический, коллатеральный, организованный, дезорганизованный, турбулентный, нарушенный, реверсивный, демпфированный, антеградный, ретроградный, двунаправленный, выскорезистентный, низкорезистентный, фазный, нефазный потоки
• Традиционная качественная характеристика допплерограммы
  • Трехфазная форма допплеровской кривой с прямым потоком в систолу, реверсивным потоком в позднюю систолу/раннюю диастолу и прямым потоком в позднюю диастолу

• Традиционная качественная характеристика допплерограммы
  • Высокорезистентная двухфазная форма допплеровской кривой с прямым потоком в систолу и обратным потоком в позднюю систолу/раннюю диастолу и без прямого потока в позднюю диастолу

• Низкорезистентная форма допплеровской кривой с пандиастолическим прямым потоком и нулевым диасторическим реверсивным потоком, что описывается как бифазная и монофазная

• Традиционная качественная характеристика допплерограммы
  • Низкорезистентная доплеровская кривая с однофазным, медленным ускорением и замедлением, исторически характеризовавшаяся как монофазная и предполагающая прогрессирующее заболевание артерий вблизи точки доплеровского опроса

• Характеристика сигналов периферических артерий является основой для диагностики сосудистых заболеваний
  • По результатам анализа 94 публикаций: 
    • Трехфазные и монофазные кривые были определены в 81% 
    • Двухфазные в 48%, при этом с обратным потоком в 38% случаев -21% публикаций содержал иллюстрацию без базовой линии нулевого потока 
    • Несоответствия в характеристиках формы волны подрывают понимание принципов Доплера и могут привести к ненадлежащему тестированию
• Традиционная качественная характеристика допплерограммы

• Традиционная качественная характеристика допплерограммы при патологии
  • (A) нормальная, обычно трехфазная с систолическим прямым потоком, коротким компонентом обратного потока, за которым следует диастолический прямой поток. У пожилых людей может быть обнаружена двухфазная форма волны только с одним компонентом прямого и обратного потока
  • (B) стеноз 19%, нормальная формы волны и ПСС с расширением спектра. Структура потока в проксимальном и дистальном участках остается неизменной

• Традиционная качественная характеристика допплерограммы при патологии
  • (С) стеноз 20-49%, сохраняется компонент обратного потока. ПСС увеличивается более чем на 30% к проксимальному участку, увеличение спектрального расширения. Структура потока в проксимальном и дистальном участках остается неизменной
  • (Д) стеноз 50-99%, характеризуется потерей обратного потока при прямом потоке во время всего сердечного цикла (монофазная форма волны), увеличение ПСС более 100% и значительное спектральное расширение. Форма волны, проксимальная к стенозу, изменяется только тогда, когда размер поражения повышает 80%

• Допплеровское исследование артерий конечностей: А - нормальный трехфазный сигнал, демонстрирующий характерное быстрое систолическое ускорение, за которым следует замедленное систолическое затухание волны; В - монофазная волна сигнала с высокой пиковой скоростью кровотока указывает на наличие гемодинамически значимого поражения артерии

• Традиционная качественная характеристика допплерограммы в норме
  • Монофазная - низкая резистентность, мозг
  • Бифазная-средняя резистентность, внутренние органы и поверхностные структуры 
  • Трехфазная - высокая резистентность, конечности

• Клиническое значение стандартизации номенклатуры допплеровских кривых было изучено в ходе опроса, проведенного в 2000 г. Пятая часть специалистов УЗД сообщила об одном или нескольких случаях повторного доплеровского исследования из-за отсутствия понимания терминологии. В этом консенсусном заявлении излагается простая номенклатура для описания доплеровских сигналов, что, как мы надеемся, устранит путаницу в интерпретации доплеровских кривых, которая преследовала эту область в течение десятилетий
• Трехфазная допплеровская кривая кровотока в периферической артерии
  • (1) систола - systole (PS)
  • (2) ранняя диастола - early diastolic flow reversal (реверсивный поток в раннюю диастолу (dr))
  • (3) поздняя диастола - small forward flow reflective wave in late diastole (небольшая отраженная волна прямого потока в позднюю диастолу)

• Допплерограмма
  • 1А-трехфазная 
  • 1B - бифазная/трехфазная 
  • 1C - монофазная 
  • New 1А и 1B - полифазные (мультифазные) 
  • 1C-монофазный
  • Мультифазные сигналы пересекают базальную линию нулевого потока и содержат как прямые, так и обратные компоненты скорости
  • Монофазные сигналы не пересекают базальную линию нулевого потока и отражают поток, который течет в одном направлении во время всего сердечного цикла

• Гибридная форма волны является монофазной, но содержит как быстрый нисходящий ход, так и непрерывную диастолу прямого потока. Эта форма волны была ранее обозначалась как "двухфазная" (5) и была источником большой путаницы
  • Таким образом, консенсус заключает: Формы сигналов с резким восходящим, быстрым нисходящим и непрерывным прямым потоком во время диастолы выше базальной линии (монофазные), но с наличием конечной систолической «выемки» (end-systolic 'notch'), представляющей быстрое замедление во время конечной систолы с последующим диастолическим ускорением, теперь будет называться формой сигнала промежуточной резистентности

• Периферические артерии

• Монофазная кривая в бедренной артерии после физической нагрузки
  • Монофазная кривая может быть нормальной и патологической 
  • Монофазная кривая при дистальной окклюзии ПБА и коллатерализации кровотока через ГБА

• Мультифазная кривая в плечевой артерии в покое
  • Монофазная кривая в лучевой артерии после физической нагрузки 
  • Монофазная кривая в плечевой артерии дистальнее окклюзии

• Церебральные артерии
  • Монофазный дезорганизованный/стенотический
  • Монофазный организованный

• Прецеребральные артерии
  • Монофазный дезорганизованный/стенотический
  • Монофазный организованный

• Резюме консенсуса
  • Эталонная базальная линия для спектральных доплеровских сигналов относится к линии нулевого потока 
  • Все артериальные и венозные формы сигналов будут описаны с использованием дескрипторов и модификаторов. Дескрипторы (лат. descriptor «описывающий» — лексическая единица (слово, словосочетание)). Модификаторы (modifier — синтаксическая единица, уточняющая значение другого слова, т. е. называет их свойства, качества или характеристику. Дескрипторы и модификаторы являются результатами тестирования, а не интерпретации 
  • Методы оптимизации должны использоваться для обеспечения качественных доплеровских сигналов для точной интерпретации
• Таблица 1. Резюме консенсуса
  • Arterial 
  • Ключевые дескрипторы артерий 
    • Направление потока (антеградное, ретроградное, двунаправленное, отсутствует -antegrade, retrograde, bidirectional, absent) 
    • Фазность (мультифазная, монофазная - multi phasic, monophasic) 
    • Резистентность (высокая, промежуточная, низкая - high, intermediate, low) 
  • Могут также использоваться дополнительные термины-модификаторы 
    • Подъем кривой (ранее акселерация - ВП) - быстрый, крутой/медленный, пролонгированный (Upstroke (rapid, prolonged))
    • Острый пик - Sharp peak 
    • Спектральное расширение (уширение, увеличение - ВП) - Spectral broadening 
    • Стаккато - Staccato (дробный/отрывистый) 
    • Ослабленный - Dampened 
    • Реверсивный поток - Flow reversal
• Таблица 2. Основные дескрипторы номенклатуры артериальных сигналов

• Основные дескрипторы номенклатуры артериальных сигналов

• Таблица 3. Термины модификатора артериальной формы волны (продолжение)

• Таблица 11. Патологические цереброваскулярные кривые (продолжение)

• Изменения допплеровского спектра в ПА при различных степенях стеноза ПКА

• Таблица 1. Резюме консенсуса
  • Venous. Ключевые дескрипторы венозного русла 
    • Направление потока (антеградное, ретроградное, отсутствует) 
    • Характер течения (респирофазный (ранее фазный - ВП), сниженный/низкоскоростный, пульсирующий, непрерывный (ранее нефазный - ВП), регургитирующий - respirophasic, decreased, pulsatile, continuous, regurgitant) 
    • Спонтанность (спонтанный, неспонтанный/непроизвольный - spontaneous, nonspontaneous) 
  • Могут также использоваться дополнительные термины-модификаторы 
    • Увеличение/аугментация (нормальное, уменьшенное, отсутствующее) - Augmentation (normal, reduced, absent) 
    • Рефлюкс 
    • Фистульный (свищевой) поток - Fistula flow
• Таблица 4. Основные дескрипторы номенклатуры венозных сигналов (продолжение)

• Пульсирующий респирофазный

• Респирофазный с регургитацией

• Непрерывный (ранее нефазный)

• Неспонтанный/вызванный/аугментация

• Таблица 5. Термины модификатора формы венозной волны

• Таблица 5. Термины модификатора формы венозной волны (продолжение)

• Характер движение крови в сосудах

• Магистральный. Антеградный

• Стенотический, пре- и постстенотическом кровоток. Преокклюзионный

• Коллатеральный кровоток

• Самое важное!
  • Переизбыток терминов с акцентом на норму и избыточность характеристик. Не утонуть в дискрипторах и помнить о клиническом приоритете Типов кровотока 
  • Рекомендуется выделение только двух типов допплерограмм артериального кровотока по фазности, вместо трех: мультифазная/монофазая Трехфазная=мультифазная, двухфазная=монофазная 
  • Рекомендуется выделение допплерограмм с промежуточной резистентностью (ранее бифазная), наряду с высоко- и низкорезистентными (ранее трех- и монофазная) 
  • Термин parvus et tardus не рекомендован. Вместо него... акцент на нормальный систолический пик: Крутой/Пролонгированный подъем, Острый пик/Ослабленный -вместо parvus et tardus - медленный и малый, уменьшение амплитуды и снижение скорости подъема (акселерации) допплеровской кривой 
  • В венах акцент на Природу фазности - Респирофазный (дыхательнофазный ранее фазный - ВП)/Непрерывный (ранее нефазный - ВП) и Пульсирующий (Сердечнофазный по аналогии - ВП), регургитирующий - respirophasic, continuous, pulsatile)
• Мои рекомендации
  • Использовать термины-дескрипторы в описании. В Заключении приоритетно использовать Типы кровотоков (термины-интерпретатор): 
    • магистральный/коллатеральный
    • антеградный/ретроградный
    • организованный/дезорганизованный (турбулентный)
    • стенотический, пре- и постстенотическтий
    • преокклюзионный, отсутствует 
  • Постараться отказаться от понятия «бифазная кривая», стараться использовать термины монофазая/мультифазная с характеристикой резистентности - высокая, промежуточная, низкая
• Мои рекомендации
  • Термин parvus et tardus привычен и понятен. Альтернативный термин 
    • Ослабленный - недостаточно четкий
    • Стараться преимущественно использовать термин 
    • Коллатеральный кровоток 
  • Медленная акселерация - понятный и привычный термин. Термин Пролонгированный подъем (кривой) - непривычен. Использовать термин -Акселерация 
  • По возможности использовать термин Респирофазный/Дыхательнофазный наряду с привычным - Фазный. Термин Постоянный - вряд ли заменит привычный - Нефазный. Использовать Нефазный 
  • Использовать рекомендованный для проксимальных вен термин Пульсирующий, наряду с Сердечнофазный

Протокол УЗИ сосудов по международным стандартам: экстракраниальные брахиоцефальные сосуды (БЦС). Часть 1.(д.м.н., профессор Куликов В. П.)

Вены нижних конечностей (ВНК). Протокол УЗИ сосудов по международным стандартам Часть 2 (д.м.н., профессор Куликов В. П.)

Артерии нижних конечностей (АНК). Протокол УЗИ сосудов по международным стандартам Часть 3. (д.м.н., профессор Куликов В. П.)

УЗИ. Основы интерпретации допплерограммы. Гемодинамическая значимость сосудистых поражений Часть 4. (д.м.н., профессор Куликов В. П.)

УЗИ. Правила регистрации допплерограммы. Часть 5. Сосудистая школа. (д.м.н., профессор Куликов В. П.)

УЗИ диагностика. Гемодинамическая значимость сосудистых поражений. Часть 6. Сосудистая школа. (д.м.н., профессор Куликов В. П.)

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Книга-плакат "УЗИ сосудов. нормы и критерии патологии" - В. П. Куликов

Доступно и наглядно критерии норм и патологий

Экстракардиальные сосуды

Начальный атеросклероз

АСБ в сонной артерии

Стеноз ВСА

Рестеноз ВСА

Комплексные критерии для классификации стеноза внутренней сонной артерии

Стеноз в истоке ПА

Дистальная окклюзия

Гипоплазия

Дифференцировка Спазм/Гипоплазия

Стил-синдром

Интракардиальные сосуды

Артерии нижних конечностей

Вены нижних конечностей

Аорта и висцеральные ветви

Посмотреть "УЗИ сосудов. нормы и критерии патологии". - В. П. Куликов

Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.

Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.

Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.

Посмотреть книгу "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.

Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"

В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.

Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.

Посмотреть книгу "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.