Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Комплекс дыхательной гимнастики из 17 упражнений для восстановления легких после COVID-19. Проводит гимнастику инструктор по лечебной физкультуре Светлана Михайлова

Если вы не успеваете за инструктором или у вас медленный Интернет то перейдите на страницу, на которой этот комплекс описан в пошаговом режиме "Комплекс дыхательных упражнений для восстановления после COVID-19. Комплекс реабилитации из 17 упражнений в виде подробной инструкции".

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Шкала BDI (Baseline Dyspnea Index, исходный индекс одышки) была предложена в 1984 г. D. Mahler. Она включает оценку функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задач и степени необходимых усилий. Каждый из этих показателей оценивается от 0 (выраженное) до 4 баллов (отсутствие изменений), то есть общее число баллов по шкале BDI может составить от 0 (максимальная выраженность одышки) до 12 (нет одышки).

BDI и ТDI 

Baseline Одышка Index (BDI) измеряет выраженность одышки в исходных данных (или в начале клинических испытаний).

Индекс переходной одышки (TDI) измеряет отклонения от этого исходного уровня (переходного периода) при последующих посещениях.

--------------------------------

<*> Под обычной мы понимаем деятельность, связанную с требованиями повседневной жизни, ведение домашнего хозяйства, работу в саду, покупки в магазине и др.

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. Выберите тот из ответов, который соответствует Вашему состоянию, а затем просуммируйте баллы в каждой части.

Часть I (оценка уровня ТРЕВОГИ)

1. Я испытываю напряжение, мне не по себе
3 - все время
2 - часто
1 - время от времени, иногда
0 - совсем не испытываю
2. Я испытываю страх, кажется, что что-то ужасное может вот-вот случиться
3 - определенно это так, и страх очень велик
2 - да, это так, но страх не очень велик
1 - иногда, но это меня не беспокоит
0 - совсем не испытываю
3. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
3 - постоянно
2 - большую часть времени
1 - время от времени и не так часто
0 - только иногда
4. Я легко могу присесть и расслабиться
0 - определенно,это так
1 - наверно, это так
2 - лишь изредка, это так
3 - совсем не могу
5. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
0 - совсем не испытываю
1 - иногда
2 - часто
3 - очень часто
6. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
3 - определенно,это так
2 - наверно, это так
1 - лишь в некоторой степени, это так
0 - совсем не испытываю
7. У меня бывает внезапное чувство паники
3 - очень часто
2 - довольно часто
1 - не так уж часто
0 - совсем не бывает

Часть II (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)

1. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
0 - определенно, это так
1 - наверное, это так
2 - лишь в очень малой степени, это так
3 - это совсем не так
2. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
0 - определенно, это так
1 - наверное, это так
2 - лишь в очень малой степени, это так
3 - совсем не способен
3. Я испытываю бодрость
3 - совсем не испытываю
2 - очень редко
1 - иногда
0 - практически все время
4. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
3 - практически все время
2 - часто
1 - иногда
0 - совсем нет
5. Я не слежу за своей внешностью
3 - определенно, это так
2 - я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
1 - может быть, я стал меньше уделять этому времени
0 - я слежу за собой так же, как и раньше
6. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
0 - точно так же, как и обычно
1 - да, но не в той степени, как раньше
2 - значительно меньше, чем обычно
3 - совсем так не считаю
7. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
0 - часто
1 - иногда
2 - редко
3 - очень редко

• 0-7 — норма (отсутствие достоверно выра­женных симптомов тревоги и депрессии),
• 8-10 — субклинически выраженная тревога/де­прессия,
• 11 и выше — клинически выраженная трево­га/депрессия.

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Шкала количественной оценки мышечной силы (Medical Research Council Weakness Scale - MRC)

Методика предназначена для количественной оценки мышечной силы. Исследование силы мышц. Сила мышц, т.е. способность мышц сокращаться, преодолевая определенную нагрузку, - важный показатель состояния здоровья человека. Недостаточная сила мышц, вызванная заболеванием нервно-мышечного аппарата, последствиями длительного постельного режима или возрастом пожилого человека, создает ряд проблем медико-социального характера. У человека со сниженной силой мышц в той или иной степени ограничена способность обслуживать себя самостоятельно, совершать работу по дому, исполнять другие социально обусловленные функции.

Для быстрой диагностики силы мышц можно использовать следующие приемы:

Для определения мышечной силы кистей больного просят, как можно сильнее сжать два или три пальца исследователя кистью - сначала одной, а потом другой. Оценивается не только сила сжатия, но и то, какая кисть сжимается сильнее, а какая меньше.

Для оценки мышечной силы всей руки больного просят сжать два пальца исследователя. Затем исследователь старается высвободить свои пальцы. Оценивается сила, которую исследователь прикладывает для освобождения своих пальцев.

Силу мышц бедра можно определить, предлагая больному сделать глубокое приседание и затем встать. Для определения мышечной силы голени и стопы необходимо больного попросить пройтись сначала на пятках, а затем на носках (пальцах стоп).

Для определения силы мышц живота больного просят сесть из положения лежа на спине при согнутых в тазобедренных и коленных суставов ногах. Для определения силы мышц спины больного просят согнуться вперед из положения стоя, затем его просят разогнуться, препятствуя этому нажатием руки исследователя на голову больного.

Шкала MRC:

0 - Отсутствие всех движений

1 - Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе

2 - Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности

3 - Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего

4 - Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего

5 - Исследующий не может преодолеть сопротивление обследуемого при разгибании его руки - нормальная сила.

Опросник состоит из 5-балльной шкалы оценки.

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Шкала Медицинского исследовательского совета (MRC) опубликована в 1952 году и после модификации получила название MRC. Она позволяет определить, в какой степени одышка ограничивает активность пациента.

Для оценки тяжести одышки по шкале MRC пациентам предлагается выбрать один из вариантов условия возникновения одышки.

Модифицированная шкала одышки (Modified British Medical research Council Questionnaire)

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Шкала Борга – субъективный способ определения уровня нагрузки во время занятий лечебной физкультурой. Доктор Гуннар Борг, создатель шкалы, разбил ее от 6 до 20 баллов, как ориентир по сердечному ритму: при умножении балла Борга на 10, полученное значение приблизительно соответствует частоте сердечных сокращений для соответствующего уровня активности.

Формула для расчета частоты сердечных сокращений (ЧСС): ЧССmax = 220 – «Возраст».

При выполнении физических упражнений выделяют пять уровней интенсивности тренировок или пульсовых зон:

• умеренная нагрузка (пульс 50–60 % от максимальной ЧСС)
• «контроль веса» (пульс 60–70 % от максимальной ЧСС)
• аэробная зона (пульс 70–80 % от максимальной ЧСС)
• анаэробная тренировка (пульс 80–90 % от максимальной ЧСС)
• максимальная нагрузка (пульс 90–100 % от максимальной ЧСС)

Пример расчета ЧСС

Ваш возраст 34 года

220 - 34 года = ваша максимальная частота сердечных сокращений = 186

Берем 50% от максимальной частоты сердечных сокращений = 93 - это частота сердечных сокращений (ЧСС) при умеренной нагрузке 

Критерии для сравнения

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), разработанная Союзом реабилитологов России, применима как для взрослых, так и детей.

При оценке 0 – 1 балла по ШРМ пациент не нуждается в медицинской реабилитации;

при оценке 2 – 3 балла пациента получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара;

при оценке 4 – 6 баллов медицинская реабилитация осуществляется в стационарных условиях.

Также при оценке 2 – 5 баллов по ШРМ пациенту может оказываться медицинская реабилитация в амбулаторных условиях.

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Кардиореспираторные проблемы

• Одышка -функциональные нарушения, персистирующее повреждение легочной ткани, возможная сердечная недостаточность / миокардит
• Постоянная тахикардия
• Гипертония/гипотония
• Нестабильность АС бляшки
• Аритмии/сердцебиение
• Повышение тропонина и натрийуретического пептида
• Чувство сдавления в груди
• Боль в груди
• Фиброз легких
• Остаточный кашель
• Микро- и макротромбозы с развитием легочной гипертензии
• Последствия трахеостомии/ грануляции / стеноз трахеи Повреждения глотки и дисфония

Неврологические проблемы (Post Covid-19 Neurological Syndrome (PCNS)

• Последствия глубокой седации в ОИТ, нейромышечная блокада, последствия длительного постельного режима
• Нейропраксия, нейропатия, парестезии в связи с длительным постельным режимом
• Инсульты/ТИА
• Аносмия/агевзия
• Тяжелая астения/утомляемость
• Амиотрофия
• Миелопатия
• Guillain-Barre синдром
• Головная боль
• Головокружение
• Снижение слуха
• Снижение зрения 
• Сенсорные нарушения

Когнитивные проблемы

• Энцефалопатия
• Нарушение памяти/концентрации/внимания
• «Мозговой туман»
• Расстройства сна/сонливость
• Расстройства речи
• Стигматизация

Эндокринологические проблемы

• Эффект стероидов (ЖКТ, кости, мышцы, слабость при снижении дозы)
• Нарушения углеводного обмена, предиабет, ухудшения течения диабета, переход на инсулины

Проблемы с почками (Контроль функции почек 6 месяцев после выписки)

• Острое поражение почек 
• Развития или прогрессирование ХБП 
• Протеинурия 
• Гематурия

Кожно-мышечные проблемы

• Последствия постельного режима (боли в плече, пролежни, повреждения лицевого нерва) 
• Поражения глаз
• Кожные высыпания
• Некрозы 
• Выпадение волос
• Боли в суставах/мышцах

Гематологические проблемы

• Протромботический статус (тромбоэмболия у одного из 5 пациентов и 3% инсультов несмотря на прием ОАК) 
• Повышение D-dimer
• Повышение ферритина

Желудочно-кишечные проблемы

• Нарушение глотания
• Снижение аппетита 
• Боли в животе 
• Тошнота
• Потеря веса/прибавка веса
• Диарея
• Псевдомембранозный язвенный колит 
• Повышение трансаминаз (особенно АСТ) – мониторинг функции печения в первый месяц после выписки

Инфекции

•  Повышенный риск
• Лихорадка

Сексуальные проблемы

• Эректильная дисфункция 
• Снижение либидо 
• Необходимость контрацепции 
• Нарушение менструального цикла

Психологические проблемы

• Эмоциональный стресс (изоляция, госпитализация, постельный режим, пребывание в ОИТ, непонимание сути заболевания и его последствий, смерть знакомых) 
• «Вина выжившего» 
• Переживание за близких во время госпитализации 
• Боязнь повторного заражения 
• Боязнь заразить окружающих 
• Обострение старых психологических проблем 
• Ограничение привычного общения 
• ПТСР после делирия

Что мы имеем после СOVID-19?

• Обострение «старых» заболеваний
• Появление «новых» заболеваний
• Последствия медикаментозной терапии 

Немедикаментозная реабилитация

Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель

Этап 1: в стационаре во время госпитализации (в отделении интенсивной терапии и в терапевтическом отделении)

Этап включает в себя:

• нутритивную (питательную) поддержку - особое питание, витамины
• респираторную реабилитацию - специальные дыхательные упражнения и при необходимости кислородная поддержка;
• раннюю пассивную мобилизацию - физиотерапевтические процедуры
• циклические тренировки на прикроватном велотренажере
• ингаляцию с применением препаратов, облегчающих восстановление функции легких
• дыхательные упражнения с удлиненным форсированным выдохом
• мобилизацию грудной клетки и ребер - массаж, физиотерапия, а также специальные упражнения;
• упражнения, развивающие силу и выносливость ведущих мышечных групп, цель - вернуть физическую форму, которая была до заболевания. При сохранении слабости проводят специальную физиотерапию. Рекомендуется и психологическая коррекция, и психотерапия - специалист помогает избежать постстрессовых расстройств.
• аэробные тренировки (кислородная поддержка в случае необходимости). Рекомендована ходьба на дорожке велотренажер, прогулки на свежем воздухе
• тренировки с отягощениями под наблюдением реабилитолога (а потом - самостоятельно), восстанавливающие мышцы

На этом этапе пациенту показывают дыхательные и физические упражнения, объясняют важность реабилитации. Обучение можно проводить с использованием видео- и телемедицинских технологий

Этап 2: в круглосуточном отделении медицинской реабилитации.

Этап включает в себя:

• ингаляцию с применением препаратов, облегчающих восстановление функции легких
• дыхательные упражнения с удлиненным форсированным выдохом
• мобилизацию грудной клетки и ребер - массаж, физиотерапия, а также специальные упражнения
• упражнения, развивающие силу и выносливость ведущих мышечных групп, цель - вернуть физическую форму, которая была до заболевания. При сохранении слабости проводят специальную физиотерапию.

Рекомендуется и психологическая коррекция, и психотерапия - специалист помогает избежать постстрессовых расстройств.

Этап 3: в отделении медицинской реабилитации дневного стационара или поликлиники (а также на дому)

Этап включает в себя:

• аэробные тренировки (кислородная поддержка в случае необходимости). Рекомендована ходьба на дорожке, велотренажер, прогулки на свежем воздухе
• тренировки с отягощениями под наблюдением реабилитолога (а потом - самостоятельно), восстанавливающие мышцы

Врач не только проводит занятия в дневном стационаре или дистанционно, но и мотивирует пациентов самостоятельно заниматься дома

Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в их изоляции в течение 14 дней после выписки с этапа первичной помощи. Это оптимальное время для проведения телереабилитационных занятий

Прохождение 3-го этапа медицинской реабилитации рекомендовано следующим пациентам с COVID-19:

• имеющим реабилитационный потенциал; 
• чье состояние оценивается в 2–3 балла по ШРМ
• нуждающимся в реабилитации и подходящим 
• по критериям для 3-го этапа, но имеющим возможность безопасно получать дистанционную реабилитацию
• подписавшим информированное добровольное согласие на амбулаторное и/или дистанционное лечение

Рекомендуется, насколько это возможно, технологически заменить 3-й этап оказания помощи пациентам с СOVID-19 в условиях дневных стационаров амбулаторных медицинских организаций на дистанционные занятия с применением телемедицинских технологий.

Аэробные нагрузки продолжительностью 20– 30 мин должны производиться 3 раза/нед на протяжении 8–12 нед. Интенсивность и вид аэробной тренировки (с постоянной нагрузкой или интервальная тренировка) должны подбираться индивидуально с учетом состояния пациента и его физических возможностей.

Пациенты должны быть обучены контролю эффективности и безопасности физических нагрузок, знать stop-сигналы.

У большинства пациентов со снижением функционирования интервальная тренировка является предпочтительной и должна включать 3–4 периода чередования 2–3-минутных высокоинтенсивных упражнений (от 50% максимальной ЧСС, полученной̆ при выполнении нагрузочных тестов, или вычисленной̆ с помощью специальной формулы (220 - возраст), в начале курса тренировок до 70– 80% в конце) с менее интенсивными упражнениями (30–40% от максимальной ЧСС) или даже периодами отдыха на первых тренировочных занятиях.

При наличии 2 отрицательных тестов, выполненных методом полимеразной цепной реакции, или наличии антител после перенесенной COVID-19-инфекции могут использоваться следую- щие физиотерапевтические методы лечения: 1) метод электромагнитного поля сверхвысокочастотных колебаний (дециметровые волны, сантиметровые волны); 2) низкочастотная магнитотерапия; 3) высокочастотная импульсная магнитотерапия; 4) электрофорез лекарственных препаратов.

Методами контроля эффективности реабилитации на 3-м этапе являются:

• оценка SpO₂в покое и при физической нагрузке
• оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга
• оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка)
• оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы)
• оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS)
• оценка функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задач, степени необходимых усилий по шкалам BDI (исходный индекс одышки) и TDI (динамический индекс одышки)

Восстановление нарушенных функций памяти, мышления и концентрации внимания

Очень часто у людей, перенесших тяжелое заболевание, особенно если им была проведена искусственная вентиляция легких, наблюдается снижение таких Функций, как целенаправленность внимания, запоминание и ясное мышление. Эта проблема может исчезнуть в течение нескольких недель или месяцев, но у некоторых людей она может продолжаться более длительный период.

Важно, чтобы вы и члены вашей семьи умели определить возможное наличие этой проблемы, поскольку она может повлиять на ваши отношения, ваши способности выполнять повседневные дела и ваше возвращение к профессиональной или образовательной деятельности.

Если вы испытываете эту проблему, приведенные ниже стратегии могут способствовать ее преодолению:

Восстановлению функций головного мозга могут помочь физические упражнения. Выполнение физических упражнений может быть затруднительно при наличии таких симптомов, как слабость, одышка или усталость, но даже в этом случае попробуйте постепенно ввести в свой ежедневный режим занятия легкими физическими упражнениями. Оздоровительные и силовые физические упражнения, описанные ранее в этой брошюре, являются хорошим начальным способом восстановления здоровья.

Восстановлению когнитивных функций могут способствовать такие упражнения для головного мозга, как новые хобби или виды деятельности, головоломки, игры со словами и числами, упражнения для развития памяти, чтение. Начните с таких упражнений для мозга, которые амбициозны, но достижимы, постепенно увеличивая их сложность. Такой подход поможет вам поддержать мотивацию.

Восстановлению когнитивных функций могут способствовать такие упражнения для головного мозга, как новые хобби или виды деятельности, головоломки, игры со словами и числами, упражнения для развития памяти, чтение. Начните с таких упражнений для мозга, которые амбициозны, но достижимы, постепенно увеличивая их сложность. Такой подход поможет вам поддержать мотивацию.

Используйте такие средства напоминания самому себе о том, что нужно сделать, как списки, заметки и звуковые сигналы телефона.

 Запланированные вами дела следует разбить на отдельные действия, чтобы они не казались чрезмерно сложными или даже невозможными.

Некоторые из перечисленных ниже методик управления повседневными делами, включая корректировку своих ожиданий и получение помощи со стороны друзей и близких, также могут помочь вам справиться с последствиями нарушения функций концентрации внимания, памяти и ясного мышления.

Аэробные упражнения: ходьба по лестнице, прогулки, танцы. Минимум на протяжении 6 недель, 5 дней в неделю, 30-60 мин/день, начиная с малой интенсивности. Увеличение интенсивности на 10% еженедельно. Предел 70% от максимального ЧСС.

Тренировка сопротивляемости: Разрешен подъем среднего веса. Показаны прогрессирующие тренировки, для каждой группы мышц 1-3 раза в день, с интенсивностью 8-12 повторов максимум, с 8-12 упражнениями для каждой группы мышц в течение 6 недель.

Тренировка устойчивости (баланса): преодоление препятствий.

Опросник для пациента, перенесшего СОVID-19
Вводный вопрос:
Сравните свое самочувствие с тем какое оно было до СОVID-19. Что появилось нового? Уточните все ли проблемы осветил пациент.
Оценка активности:
Как Вы оценивает, свои физические возможности в настоящее время? Вы достигли желаемого уровня активности? Какой уровень активности Вы хотели бы достичь?
> Профессиональная деятельность (работа, обучение, иные виды)? Можете ли Вы полноценно работать целый день?
> Досуг (активный и/пассивный)? Его виды?
> Шопинг, вождение машины и другие схожие активности? Обратите внимание на память и планирование
> Домашние активности? Приготовление, уборка
> Самостоятельный прием пищи, нормальное глотание? Вкус и получение удовольствия от еды?
> Умывание, одевание, пользование туалетом? Ванна или душ?
> Передвижение по ступеням, устойчивость, пользование транспортом, в том числе общественным?
> Социальное взаимодействие
> Поддерживание взаимоотношений с друзьями, партнерами и родственниками?
Наличие наиболее частых симптомов:
> Утомляемость, снижение выносливости, слабость? Больше, чем обычно?
> Изменение вкуса и запахов? Рекомендовать установить газоанализатор.
> Боль или неприятные болевые ощущения?
> Контроль мочеиспускания и дефекации?
> Зрение и состояние глаз?
> Уши и слух?
> Когнитивные нарушения, снижение памяти?
> Изменение настроения?
Проверить
Выявленные проблемы носят постоянный или эпизодический характер?

Первые 3 месяца после выписка являютсяключевыми при проведении реабилитации. Факторы, осложняющие проведение реабилитации

• Риск реинфицирования и повторной госпитализации
• Слабая доказательная база
• Полифармация
• Прием психотропных препаратов
• Вакцинация
• Исходная коморбидность и реабилитационный потенциал
• Низкая социализация пациента
• Психологические проблемы
• Финансовые проблемы

Темп план и приоритеты

• Дайте себе слово не спешить и не торопиться. Не рассчитывайте сделать все сразу или в том же темпе, что до болезни. Делайте меньше, чем можете.
• Разбивайте активности на небольшие задания и распределяйте их в течение дня. Вы будете восстанавливаться быстрее, если при выполнении задания вы почувствуете усталость, а не изнеможение. 
• Отдых между заданиями обязателен! Через 30-40 минут активности необходимо сделать перерыв. Отдых - основа «подзарядки» энергии

План

• Определите обычные ежедневные и еженедельные активности.
• Сделайте план на неделю.
• Определите какие активности являются наиболее утомительными и исключите их из плана. Между другими активностями должен быть достаточный отдых.
• Не стремитесь выполнить все активности за один раз. Это максимально истощает Вашу энергию и требует значительно большего времени на восстановление.
• Если Вы ощущаете недостаток энергии или Вам труднее сконцентрироваться чем обычно в какое либо конкретное время в течение дня, то избегайте наиболее энергозатратных активностей в это время.
• Подумайте о том, как облегчить энергозатратные активности.
• Например, можно одеваться сидя; при приготовлении еды лучше не поднимать и носить, а толкать и подтягивать по поверхности.
• Организуйте рабочее пространстве так, чтобы было легко дотягиваться до предметов. Простые приспособления могут значительно облегчить нагрузки.

Приоритеты

• Определите какие то повседневные активности нужны, а какие нет.
• Сконцентрируйтесь на тех, которые наиболее необходимы.
• Прежде всего выполняйте бытовые активности, а не развлекательные или для удовольствия.
• Начинайте свой день с вопросов:

  
  

  • Что я сегодня долженсделать и что я сегодня хочу сделать?
  •  Что из дел я могу отложить на завтра?
  • Кто может сделать эти дела вместе со мной или вместо меня?

Как восстановить активность?

• Начинайте медленно и постепенно наращивайте нагрузки.
• Делайте по немного, но часто. Позволяйте себе отдых между активностями.
• Меньше сидите. Вставайте и ходите по 5-10 минут каждый час.
• Ставьте перед собой ежедневно небольшие цели, которые обязательно должны быть выполнены.
• Сосредоточьтесь на ежедневной ходьбе. Сделайте ее обязательной частью своего ежедневного расписания.
• Не стесняйтесь останавливаться и отдыхать - это нормальная часть восстановления.
• Велоэргометр в домашних условиях может рассматриваться как альтернатива ходьбе.

Реабилитация ходьбой

• Цель: минимум 30 минут активной ходьбы в день минимум 5 дней в неделю. У большинства в начале реабилитации это невозможно.
• Каждый день проходите немного больше.
• Выберите удобное для ходьбы время.
• Начинайте ходьбу не раньше, чем через час после приема пищи и обязательно берите с собой жидкость для питья.
• Начинайте с 5 минут ходьбы без остановок (можно меньше, если появляется усталость или одышка).
• Постепенно увеличивайте время без остановок на 1-2 минуты. 
• После того, как достигнете 10 минут без остановок, следующей целью является 2 прогулки в день по 10 минут без остановок. 
• После того, как достигнете 3 прогулки в день по 10 минут без остановок следующей целью является две прогулки по 15 минут.
• Постепенно увеличивайте время без остановок до 30 минут ходьбы 
• После достижения этой цеди, увеличивайте скорость ходьбы.

Реабилитация лиц, занимающихся спортом (Stanford-Hall statement)

•  После лёгкого течения COVID-19: 1 неделя низкого уровня активности по повышению выносливости перед началом кардио-респираторных нагрузок.
• Очень легкое течение COVID-19: избегать нагрузок высокой интенсивности. Увеличить периоды отдыха между нагрузками.
• При сохраняющихся симптомах (слабость, кашель, одышка, лихорадка): активность не более 60% от максимального ЧСС на 2-3 недели, пока не исчезнут симптомы.
•  При лимфопении и снижении сатурации необходимо проведение комплексного исследования дыхательной системы до возобновления нагрузок.
• При патологии ССС необходимо проведение комплексного исследования сердечно-сосудистой системы до возобновления нагрузок.

Как понять, что уровень нагрузки при ходьбе оптимален?

• Вы можете спокойно говорить во время нагрузки.
• Небольшая одышка, тепло в конечностях и потливость во время нагрузки вполне нормальные явления.
• Болезненность в мышцах после ходьбы может продолжаться в течение нескольких дней.
• Появление усталости после ходьбы - нормальное явление, по мере восстановления, Вы будете уставать меньше.
• При невозможности использовать гаджеты для фиксации активности ведите дневник.
• Иногда Вы можете чувствовать себя не таким сильным, как в другие дни, но оцените свой прогресс за неделю. «Плохие» дни сменяются «хорошими».

• Респираторные симптомы или слабость усиливаются при нагрузке и не проходят после отдыха. Немедленное прекращение нагрузки и консультация врача удушье, боли в груди, затруднении дыхания, сильном кашле, головокружении головной боли, сердцебиении, нарушении зрения, проблемах при стоянии
• Дыхательные упражнения способствуют разжижению и отхождению мокроты. Необходимо избегать форсирования и давать достаточный отдых

Примеры упражнений. Последовательность выполнения упражнений

Примеры упражнений уровень 1

Примеры упражнений уровень 2

Примеры упражнений уровень 3

Комплекс дыхательной гимнастики из 17 упражнений для восстановления легких после COVID-19

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Внимание тренажеры очень похожи, но выполняют разную задачу! 

• Первый тип Philips Respironics Threshold IMT
  • Дыхательный тренажер Philips Respironics Threshold IMT HH1332 (HS730EU-001) - Threshold IMT обеспечивает последовательную подачу заданного давления для повышения силы дыхательных мышц и тренировки их выносливости вне зависимости от того, насколько быстро или медленно дышит пациент. Устройство тренирует дыхательные мышцы и улучшает процесс дыхания . Threshold IMT Тренировка с сопротивлением повышает силу и выносливость Проточный клапан, действие которого не зависит от силы потока, подходит для всех пациентов. Работает в любом положении, обеспечивая эффективную терапию. Регулируемое давление для тренировок любого уровня. Постоянное давление устраняет необходимость в использовании датчика давления. Возможность использования с мундштуком/маской повышает комфорт. Удобная конструкция надежна и легко чистится.
• Дыхательный тренажер Threshold PEP на выдохе
  • Улучшает мобилизацию и предотвращает скопление секрета в бронхах
  • Способствует эффективному стилю дыхания и улучшает газообмен
  • Улучшает функции центральных и периферических дыхательных путей
  • Предотвращает образование ателектазов и способствует расправлению ателектаза
  • Оптимизирует бронходилатацию в сочетании с аэрозольтерапией через небулайзер или ДАИ со спейсером.

Разница между тренажерами Threshold IMT и Threshold PEP

Как использовать тренажеры Threshold IMT и Threshold PEP

Как проводить терновники используя тренажер  Threshold IMT (перед применением проконсультируйтесь с врачом)?

Первоначально ограничьте время тренировки 10-15 минутами в день (или в соответствии с указаниями врача). Постепенно увеличивайте время тренировки до 20-30 минут в день или двух сеансов. Старайтесь проводить в одно и то же время дня, как минимум пять дней в неделю.

Тренировки должны быть последовательными и непрерывными. Записывайте результаты в "Дневник тренировок".

Лекция для врачей "Легочная реабилитация для пациентов с новой коронавирусной инфекцией C0VID-19, внебольничной двусторонней пневмонией". Лекцию для врачей проводит кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории Мещерякова Наталья Николаевна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Начальным этапом заражения является проникновения SARS-CoV-2 в клетки- мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АСЕ2)
• Рецепторы АСЕ2 находятся на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС
• Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (АСЕ2) легких, что определяет развитие пневмонии
• Гистологический срез альвеол
  • Альвеолы на гистологических срезах однородны по форме, имеют вид гексагональных миогогранников, средний размер 260-290 мкм.
  • Разделены между собой межальвеолярными перегородками (собственно стенки альвеол) 
  •  Альвеолярная стенка состоит из надклеточного слоя сурфактантного альвеолярного комплекса (САК), альвеолярного эпителия и его базальной мембраны, сети кровеносных капилляров, интерстиций, содержащие коллагеновые и эластические волокна, фибробласты фиброциты, мигрирующие клетки крови и клетки лимфоидного ряда, макрофаги, дендритические клетки и клетки Лангерганса
  • Альвеолы I типа (приходится 8% всех клеточных элементов) являются структурообразующими клетками, создающие конфигурацию альвеол 
  •  Альвеолы II (приходится 16% клеточных элементов: интерстициальных клеток, эндотелий кровеносных сосудов, альвеолярных макрофагов) – являются секретирующими сурфактант клетками

• Пневмония вызывается ингаляцией или аспирацией микроорганизмов в альвеолы. Местная воспалительная реакция на микробы приводит к симптомам, таким как кашель, одышка, хрипы и низкому кислороду в крови. Высвобождение цитокинов в кровоток приводит к симптомам пневмонии, которые включают лихорадку, усталость, тахикардию и лейкоцитоз

• Показатели КТ легких при коронавирусной пневмонии COVID-19

• Легочная реабилитация для пациентов с коронавирусной пневмонией COVID-19
  • Восстановление функции легких и вентиляционно-перфузионных отношений 
  • Влияние на мышечную слабость в следствии длительного обездвиживания
  • Влияние на психологический статус (тревожное состояние) 
  • Восстановление когнитивных способностей
• Основные мышцы, обеспечивающие дыхание

• Пример 1
  • Пациент К., 39 лет, заболел остро 28.02.2020, после возвращения из Италии (20.02.2020)
  •  У пациента поднялась температура до 37,4-38 °С, которая снижалась на прием парацетамола. На 4 день заболевания температура поднялась до 39 °С. С 03.03.2020, по назначению терапевта начал принимать амоксициллин
  • 04.03, в связи с резким ухудшением состояния (сохранялась температура до 39°С, сухой надсадный кашель, затрудненное дыхания, слабость) обратился в частную клинику, где провели КТ легких и диагностировала двустороннюю полисегментарную пневмонию 
  • Анализы на РНК 2019-n Covot 04.03. 2020 результат положительный
  • Пациент был госпитализирован 04.03.20. После курса терапии, с положительной динамикой по клиническому состоянию, 2-мя отрицательными результатами на РНК SARS-CoV-2 ( последний тест от 13.03.20), пациент был выписан с рекомендациями проведения реабилитационных мероприятий. По анализам крови у пациента наблюдалось резкое снижение лейкоцитов и лимфоцитов. Пациент был выписан 24.03.2020
  • Поданным КТ легких от 08.03.2020-картина двусторонней полисегментарной пневмонии вирусного генеза. Поражение легких на 65%
  • УЗИ плевральных полостей от 09.03.2020-минимальный гидроторакс слева, на фоне локального снижения воздушности нижней доле левого легкого
  • В анамнезе пациент активно занимается спортом - большой теннис 5 раз в неделю. Не курит. Аллергическая реакция в виде отека Квинка на фенобарбитал, другой аллергии не отмечает
  • После выписки назначена терапия флуимуцилом 1200 мг в сутки
  • С 01.04.2020 начались реабилитационные мероприятия
• Пример 1 продолжение. КТ легких от 13.03.2020

• Пример 1 продолжение. Проблемы пациента
  • Сильная слабость 
  • Одышка при привычной физической нагрузке 
  • Ощущение нехватки воздуха,  боли, мигрирующего характера в груди и спине 
  • Сухой кашель 
  • Мышечная слабость
• Тренировка легких 
  • Дыхательный тренажер Threshold IMT для реабилитации после COVID-19
  • Упражнения для верхней и нижней групп мышц. Будут рассмотрены в течении лекции
  • Вибрационно - компрессионная терапия при помощи виброжилета. Компрессия 10 Бар., частота 13 Гц, 20 мин.
    • Дренажный виброжилет - это аппарат состоящий из надувного жилета и устройства принудительной вентиляции грудной клетки - генератора пневмоимпульсов, который надувает жилет, сжимая грудную клетку с частотой до 20 Гц. Возникающие высокочастотные и малоамплитудные колебания стенок бронхов, с одной стороны, отделяют и мобилизируют липкий секрет в более крупные отделы респираторного тракта, откуда он легко дренируется, а с другой, разжижают вязкий секрет, улучшая его реологические свойства. Это технология очистки дыхательных путей

• Улучшение вентиляционной способности легких. Рекрутировать гипервентиляционные зоны, улучшить дренажную функцию и кровообращение легких
  • Диафрагмальное дыхание 
  • Дыхательные упражнения 
  • Инспираторные тренажеры 
  • Тренировка верхней группы мышц
• Дыхательные упражнения
  • Изменение паттерна дыхания 
  • Вдох через нос на раз-два-три, выдох через сомкнутые губы (как будто дуете на молочко) - снимает напряжение с альвеол и улучшает вентиляцию 
  • Тренировка верхней группы мышц с правильным дыханием
• Комплекс оздоровительных упражнений для реабилитации после COVID-19

• Тренировка инспираторных мышц с помощью дыхательных тренажеров которые имеют ступенчатую возрастающую нагрузку
  • тренажер имеет пружинный клапан, который открывается только тогда когда инспираторное давление, создаваемое пациентом, превышает напряжение пружины
  • выдох происходит беспрепятственно через экспираторный подвижный клапан
• Экспираторные тренажеры
  • Threshold PEP, флаттеры, шекеры (shaker), flow-ball, Акапелла
  • Тренажер предназначен для лечением положительным экспираторным давлением
  • Трешолд ПЭП- тренажер имеет пружинный клапан, который создает положительное давление при выдохе, давление пациент преодолевает путем напряжения экспираторный мышц 
  • Усиленный выдох можно использовать для раскрывания дыхательных путей и очищения бронхов (откашливание мокроты)

• Упражнения с верхней и нижней группой
  мышц
  • Тренировка ходьбой по ровной поверхности (упражнения для голеностопных суставах) 
  • Степпер - по переносимости 
  • Гантели или утяжелители (бутылки с водой)
  • Спортивные палки и другие снаряды
• Вибрационно-компрессионная терапия 
  • Восстанавливает проходимость бронхиального дерева в результате механического (вибрационного) отделения мокроты- в данном случае не актуально 
  • Активизирует бронходилатацию путем воздействия на рефлексогенные зоны диафрагмы 
  • Нормализует газообмен и улучшают кровоток
  • Стимулирует процесс регенерации в тканях легких
• Перкуторы и виброперкуторы - создает волну, которая проходит по бронхам. Она как бы разбивает мокроту, тем самым способствуя улучшению ее отхождения. Прибор опасен при обструкциях. Может привести к коллапсу трахеи. Применяйте его только при нейромышечной патологии

• Пример 1, продолжение
  • Кашель был купирован, ощущение стеснения в грудной клетки, одышки, нехватки воздуха и болевые ощущения купированы
  • Улучшилась работы скелетной мускулатуры и толерантность к физической нагрузке 
  • По данным спирометрии от 16.04.2020. ОФВ1-103%, ФЖЕЛ-98%, ОФВ1\ФЖЕЛ- 85%, МОС 25-111%, МОС 50-101%, МОС 75-92%, МОС 25\75-107%
  •  Клинический анализ крови от 23.04.2020 полная нормализация всех показателей, в том числе лейкоцитарной формулы
• Пример 2
  • Пациент М, 52х лет, врач, работал в красной зоне
  • Заболел остро 27.04.20, когда у пациента поднялась температура до 38°С, появилась выраженная слабость, недомогание и легкий сухой кашель
  • Температура 38°С 4 дня, затем еще 3 дня субфебрилитет 
  • Все время сильная слабость, ощущение нехватки воздуха 
  • Терапия: плаквенил, сумамед, флуимуцил 1800 мг
• Пример 2, КТ легких от 07.05.2020.

• Пример 2, реабилитационная программа
  • Пациент продолжал прием флуимуцила в дозе 1800 мг в течение месяца 
  • Использовал дыхательный тренажер Powerbreath Plus по 20 дыхательных движений сидя и 20 дыхательных движений стоя 2 раза в день
  • По данным функции внешнего дыхания патологии нет. После 14 дней использования дыхательного тренажера исчез дискомфорт при дыхании
• Пример 2, КТ легких от 06.06.20

• Что нельзя делать при реабилитации после COVID-19! 
  • Надувать шарики 
  • Дуть в трубочку через воду 
  • Задувать свечки
  • Проводить методы искусственной физиотерапии, такие как - электро- магнитотерапией, ультразвуковые методы лечения

• Поддержка нутритивного статуса
  Диета богатая белками и калориями, витаминами. Белковые препараты (эншур, нутризон, нутридринк и т.д.)
• Психологическая помощь
  • Тревожное состояние 
  • Депрессивные изменения 
  • Страх смерти 
  • Когнитивные изменения
• Лето, что еще можно рекомендовать нашим пациентам...
  • Скандинавская ходьба 
  • Велосипед 
  • Активные прогулки 
  • Плаванье 
  • Климатотерапия: климат хвойных лесов, морских берегов и гор

Книга автора лекции 

Легочная реабилитация - Белевский А. С.