Пункция бедренных сосудов
Предварительно выбритую область, чаще левую подключичную, правую и левую паховую, обрабатывают антисептическим раствором (йодом, спиртом) и изолируют одноразовыми стерильными простынями, чтобы приготовить достаточную стерильную зону для манипуляций. Их болезненность требует проведения пациенту, находящемуся в сознании, инфильтрационной анестезии раствором новокаина или лидокаина. Катетеризацию сосудов (вены или артерии) по Сельдингеру выполняют с помощью специального набора инструментов (рис. 7), который состоит из пункционной иглы, дилататора, интродьюсера размером 4-8 Fr и металлического проводника с мягким кончиком (чаще J-образно загнутым) [1].
Прежде всего необходимо найти паховую связку и, учитывая топографическую анатомию бедренной артерии, мысленно разделить ее на три равные части. Проекция прохождения бедренной артерии чаще располагается на границе средней и медиальной трети паховой связки. Пальпаторно определяется зона пульсации бедренной артерии, что, как правило, не представляет трудностей. Надо иметь в виду, что бедренная вена располагается медиально от бедренной артерии, а бедренный нерв - латерально (рис. 8).
На внутренней поверхности нижней конечности на 2 см ниже паховой связки пальпируют (чаще левой рукой) бедренную артерию, в зависимости от необходимости пункции вены или артерии определяют место вкола.
После выполнения в этой области местной анестезии кожи и подкожной клетчатки 1% раствором лидокаина или 2% раствором новокаина производят пункцию бедренной вены или артерии.
Пункционную иглу вводят в направлении пульсации при пункции артерии или на 1 см медиальнее при пункции бедренной вены, под углом, не превышающим 45°, что снижает последующую вероятность перегиба интродьюсера. Наклонив наружный конец иглы к коже, прокалывают переднюю стенку сосуда. Но чаще игла проходит обе стенки сразу, и тогда ее кончик попадает в просвет сосуда только при движении в обратном направлении.
Рис. 7. Набор, необходимый для катетеризации сосудов
Рис. 8. Наружная подвздошная артерия (arteria ili-aca externa), бедренная артерия (arteria femoralis) и их ветви. Вид спереди
Иглу наклоняют еще более к бедру, извлекают и проводят металлический проводник, кончик которого продвигают в просвет сосуда (артерии или вены) на 10-15 см в центральном направлении под пупартову связку. Осторожно продвигая инструмент, необходимо оценить наличие сопротивления. При правильном положении иглы в сосуде сопротивления быть не должно.
Дальнейшее продвижение проводника, особенно у лиц старше 50 лет, необходимо осуществлять только под рентгеноконтролем до уровня XII грудного позвонка (Th12).
Через кожу указательным пальцем левой руки фиксируют проводник в просвете сосуда, а иглу извлекают наружу. Такое прижатие предупреждает извлечение из сосуда проводника и просачивание мимо него под кожу артериальной или венозной крови. На наружный конец проводника надевают дилататор, соответствующий в диаметре вводимому катетеру. Дилататор вводят, продвигая по проводнику на 2-3 см в просвет сосуда. После удаления дилятатора на проводник надевают интродьюсер, который вводят по проводнику в бедренную артерию или вену.
При правильном положении интродьюсера кровь свободно входит в шприц. Во избежание возникновения тромбов интродьюсер промывают физраствором с гепарином из расчета 1000 ЕД на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Следует помнить, что после окончания процедуры место пункции должно быть надежно прижато к костной основе во избежание возникновения гематомы.
Пункция подключичной вены
Пункция подключичной вены также выполняется по методике Сельдингера и может быть произведена из разных точек: Аубаниака, Вильсона, Джилеса, Иоффе. Наиболее часто используемая при катетеризации точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы, точка Вильсона - на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии, точка Джилеса - на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины, точка Иоффе - у верхушки грудино-ключично-сосцевидного угла, образуемого верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 9) [2].
Рис. 9. Пункция подключичной вены: а - анатомические ориентиры места пункции, точки: Джилеса (1), Аубаниака (2), Вильсона (3); б - направление иглы
После выполнения местной анестезии в месте предполагаемого прокола для пункции кожу прокалывают либо скальпелем, либо иглой. Далее под рентгеноскопическим контролем иглу продвигают по направлению вверх и внутрь (опытный врач, впрочем, может выполнять пункцию без рентгеноконтроля), причем конец ее должен скользить по задней поверхности ключицы. Продвигая иглу, слегка оттягивают поршень шприца.
Появление крови в шприце свидетельствует о том, что игла попала в просвет подключичной вены. Отделяют шприц от иглы и проводят катетеризацию вены по методу Сельдингера.
Для этого через просвет иглы в вену вводят проводник. Если он не проходит в вену, то нужно изменить положение иглы, расположить ее параллельно ключице или повернуть вокруг своей оси. Недопустимо насильственное введение проводника. Иглу удаляют, проводник остается в вене. Затем по проводнику мягкими вращательными движениями вводят интродьюсер (катетер). Проводник извлекают. Подсоединив к порту интродьюсера шприц, осторожно потягивают поршень. При правильном положении катетера кровь свободно входит в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина из расчета 1000 ЕД на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия и фиксируют (рис. 10).
Рис. 10. Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру: а - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г - фиксация катетера
Пункция внутренней яремной вены
Пункцию выполняют также по методике Сельдингера. Основные ориентиры, используемые для выбора точки пункции: кивательная мышца, ее грудинная и ключичная ножки, наружная яремная вена, ключица и яремная вырезка.
Перед началом манипуляций необходимо развернуть голову в сторону, противоположную стороне пункции, и слегка разогнуть шейный отдел позвоночника, пациенту (если позволяет гемодинамика) рекомендуется придать положение Тренделенбурга для увеличения наполнения центральных вен. Далее выполняется обработка места пункции антисептиком, которую врач осуществляет это в стерильных перчатках и желательно в стерильном халате (особенно если планируется несколько пункций или установка катетера Свана-Ганца) для предотвращения расстерилизации компонентов пункционного набора (рис. 11).
Рис. 11. Наиболее часто применяемые точки пункции. 1 - передний доступ; 2 - центральный доступ; 3 - задний доступ; 4 - надключичный доступ
Точка пункции из центрального доступа — классическая, то есть угол, образованный грудинной и ключичной ножками кивательной мышцы. Иглу проводят под углом 30-40° в направлении ипсилатерального соска. При отсутствии вены в этом направлении можно попробовать слегка изменить направление в медиальную или латеральную сторону. Помните, что обычно вена находится на глубине 1-3 см, у субтильных пациентов может лежать практически под кожей [3].
Если вам удалось четко нащупать пульсацию сонной артерии на стороне пункции и даже получается сместить ее пальцем в медиальном направлении, это не гарантирует успешной пункции вены, но предотвратит пункцию сонной артерии практически в 100% случаев.
После успешной пункции и проведения проводника на расстояние не более 20 см (во избежание провокации предсердных аритмий) следует удалить иглу, придерживая проводник. Далее проводят внутрь просвета сосуда интродьюсер (катетер) по проводнику и промывают физиологическим раствором с гепарином. При необходимости интродьюсер фиксируют к коже.
«Золотое правило» при выполнении любой катетеризации: вам должно быть удобно, все необходимое должно быть под рукой с доминантной стороны. Стол должен быть на подходящей под ваш рост высоте, чтобы не пришлось принимать причудливые изогнутые позы, приводящие к ноющим болям в спине.
Литература
1. Hamilton Н., Bodenham A.R. Central venous catheters. John Wiley & Sons, Ltd; 2009.
2. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73.
3. Issa Z., Miller J.M. Clinical arrhythmology and electrophysiology. Saunders; 2012.
Книга "Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца и основы радиочастотной аблации аритмий"
Авторы: Бокерия Л. А., Меликулов А. Х., Сергеев А. В.
ISBN 978-5-7982-0371-0
Клиническая электрофизиология сердца является одной из быстро развивающихся областей современной кардиологии и кардиохирургии. Кроме того, в связи с успехами в лечении заболеваний сердца отмечается прирост пациентов с различными аритмиями, требующими проведения инвазивной электрофизиологической диагностики. Вместе с тем в современной кардиологической практике отмечается недостаток фундаментальных пособий, освещающих проблемы данной специальности.
В книге подробно освещены принципы проведения инвазивного электрофизиологического исследования при различных видах наджелудочковых и желудочковых аритмий, представлены механизмы аритмий и диагностические маневры, применяемые при наджелудочковых тахиаритмиях, в том числе при инцизионных послеоперационных тахикардиях. Приведены основы выполнения радиочастотной аблации аритмий. Несомненным преимуществом пособия является иллюстративный материал (рисунки, схемы, эндограммы), способствующий наилучшему пониманию электрофизиологических механизмов аритмий.
Издание предназначено для врачей-ординаторов по специальностям «кардиология», «сердечно-сосудистая хирургия», врачей смежных специальностей, а также специалистов по клинической электрофизиологии.
Глава 1. Требования к оборудованию и персоналу
Глава 2. Подготовка пациента к электрофизиологическому исследованию, радиочастотной аблации
Глава 3. Эндокардиальные электроды и их установка
Глава 4. Методика катетеризации сосудов по Сельдингеру
Глава 5. Проводящая система сердца
Глава 6. Показания к проведению электрофизиологического исследования
Глава 7. Принципы электрофизиологического исследования
Глава 8. Интрейнмент-стимуляция в электрофизиологии
Глава 9. Механизмы аритмий
Глава 10. Парагисиальная стимуляция
Глава 11. Электрофизиологическое исследование при предсердных тахиаритмиях
Глава 12. Электрофизиологическое исследование при атриовентрикулярной узловой риентри тахикардии
Глава 13. Электрофизиологическое исследование при атриофасцикулярном тракте Магейма
Глава 14. Электрофизиологическое исследование при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта
Глава 15. Электрофизиологическое исследование при желудочковых аритмиях
Глава 16. Осложнения при электрофизиологическом исследовании, радиочастотной аблации
Заключение
Дополнительный материал
Обучающие видео "Методика катетеризации сосудов по Сельдингеру"
Обучающие видео "Нюансы методики катетеризации сосудов по Сельдингеру"
