Лекция для врачей "Приказ Минздрава России 1081н от 22.11.2021г. Какие изменения произошли?". Лекцию для врачей подготовила врач общей практики М. Н. Абасова
Приказ Минздрава России 1081н от 22.11.2021г.
"Об утверждении Положения об аккредитации специалистов".
Приказ вступает в силу с 01.03.22 и действует до 01.03.23г. Пришел на смену приказа Минздрава от 02.06.2016г №334 "Об утверждении положения об аккредитации специалистов", обозначены требования ко всем 3 видам аккредитации.
Какие изменения произошли в первичной специализированной аккредитации?
В первую очередь, это касается изменений в категории специалистов, которые подлежат прохождению первичной специализированной аккредитации. К специалистам, завершивших освоение программ ординатуры, добавились специалисты, завершившие программы магистратуры. В приказе выделено, что лица, освоившие программу ординатуры и магистратуры должны иметь государственную аккредитацию.
Лица, завершившие освоение программ профессиональной переподготовки, сохраняются в приказе. Выделены лица, завершивших освоение основных профессиональных образовательных программ иного высшего образования ( немедицинское образование).
Лиц, имеющие медицинское или фармацевтическое образование и не работавшие по своей специальности более пяти лет, необходимо пройти программу профессиональной переподготовки и затем первичную специализированную аккредитацию.
В данном приказе не выделены специалисты, получившие образование на территории иностранного государства (наверное они будут выделены в другой нормативный акт процедуры аккредитации специалистов с иностранным образованием).
Одновременное предоставление документов для прохождения аккредитации специалиста по одной и той же специальности или должности (для аккредитации специалистов с немедицинским образованием) в две и более аккредитационные подкомиссии не допускаются.
Результат выполнения практических заданий оценивается с указанием процента выполненных практических заданий по каждому выполненному практическому заданию (ранее было от общего количества практических действий):
«сдано» при результате 70% или более по каждому выполненному практическому заданию;
«не сдано» при результате 69% или менее по одному из выполненных практических заданий.
Какие изменения в периодической аккредитации?
В настоящее время существуют 2 нормативных акта, регламентирующих процедуру периодической аккредитации
Приказ Минздрава 746н - 2021г
Приказ Минздрава 1081н -01.03.2022 - 01.03.2023
Периодическую аккредитацию проходят лица, завершивших освоение дополнительных профессиональных программ медицинского образования или фармацевтического образования - программ повышения квалификации, обеспечивающих непрерывное совершенствование профессиональных знаний и навыков в течение всей жизни, а также постоянное повышение профессионального уровня и расширение квалификации.
Какие требования:
- наличие профессионального образования и сертификат или свидетельство об аккредитации
- отсутствие перерыва в стаже по специальности более 5 лет
- регулярное повышение квалификации в течение отчетного периода.
Документы на периодическую аккредитацию подаются в ФАЦ:
2021г
- лично
- заказным письмом с уведомлением на бумажном носителе
- по электронной почте посредством их преобразования в электронную форму путем сканнирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознования их реквизитов.
с 01.03.22 по 01.03.23
- аккредитируемым лично или представителем на основании доверенности
- почтовым отправлением
- с использованием ФРМР, являющего подсистемой ЕГИСЗ посредством их преобразования в электронную форму путем сканнирования или фотографирования с сохранением их реквизитов.
Отсутствует вариант отправки по электронной почте.
Список документов
2021г
- заявление о допуске к аккредитации специалиста;
- копия документа, удостоверяющего личность;
- копия документа, подтверждающего факт изменения фамилии, имени, отчества - в случае изменения фамилии, имени, отчества;
- копия сертификата специалиста (при наличии) и (или) сведения о прохождении аккредитации специалиста (при наличии);
- копии документов об высшем образовании и о квалификации ( с приложением)или выписку из протокола заседания государственной экзаменационной комиссии;
- портфолио за последние 5 лет со дня получения последнего сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации специалиста по соответствующей специальности
- копии документов о квалификации, подтверждающих сведения об освоении программ повышения квалификации за отчетный период
- копия трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности (при наличии), или копии иных документов, подтверждающих наличие стажа медицинской деятельности или фармацевтической деятельности, предусмотренных законодательством Российской Федерации о военной и иной приравненной к ней службе (при наличии);
- страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лиц - СНИЛС
с 01.03.22 по 01.03.23
Изменения касаются в предоставлении
- копии документов об образовании и квалификации - приложение не требуется
- копии документов о квалификации, подтверждающих повышение или присвоение квалификации по результатам дополнительного профессионального образования - профессиональной переподготовки (при наличии).
Отчет о профессиональной деятельности аккредитируемого
2021г
Согласовывается руководителем (уполномоченным им заместителем) организации, в которой аккредитуемый осуществляет профессиональную деятельность (далее - руководитель (уполномоченный им заместитель) организации), и заверяется печатью указанной организации (при наличии) либо к нему прилагается мотивированный отказ в его согласовании, подписанный руководителем (уполномоченным им заместителем) организации.
В случае, если на момент представления в Федеральные аккредитационные центры аккредитуемый является временно не работающим , в портфолио включается несогласованный отчет о профессиональной деятельности по последнему месту работы аккредитуемого.
с 01.03.22 по 01.03.23
Изменилась категория специалистов, которые предоставляют несогласованный отчет о профессиональной деятельности.
В случае, если на момент представления в Федеральные аккредитационные центры аккредитуемый является
- временно не работающим
- индивидуальным предпринимателем
- руководителем медицинской или фармацевтической организации
в портфолио включается несогласованный отчет о профессиональной деятельности по последнему месту работы аккредитуемого.
Сведения об освоении программ повышения квалификации за отчетный период
2021г
- не менее 144ч (суммарно, не обязательно одним циклом)
- либо суммарный срок повышения квалификации не менее 74ч при наличии сведений об образовании, подтвержденных на интернет-портале НМО, не менее 70 ч модулями (ОМ, ИОМ)
01.03.22 - 01.03.23
- не менее 144ч (суммарно, не обязательно одним циклом)
- либо суммарный срок повышения квалификации 74ч и более при наличии сведений об образовании, подтвержденных на интернет-портале НМО, и остальные баллы до 144ч модулями (ОМ, ИОМ). Таким образом, не прописан точный объем второй корзины (2021г- не менее 70ч).
Руководство содержит перечень станций ОСКЭ (объективного структурированного клинического экзамена) для проверки освоения трудовых функций профессионального стандарта при первичной аккредитации врачей — терапевтов, врачей общей практики. Станции — Базовая сердечно-легочная реанимация взрослых и Экстренная медицинская помощь включена в перечень станций для врачей всех специальностей.
Книга содержит тестовые вопросы для подготовки к аккредитации врачей по терапии. вопросы сгруппированы по разделам. Также в книгу включены тесты для присвоения высшей квалификационной категории по терапии. Книга будет полезна при прохождении первичной аккредитации врачей при подготовке для присвоения категории.
взрослым — по 250 мг (половина флакона) 1~2 раза в сутки;
детям — по 125 мг (четверть флакона) 1-2 раза в сутки.
курс лечения не более 10 дней
Инструкция, как разводить Флуимуцил — антибиотик ИТ для ингаляций детям:
в детском возрасте Флуимуцил — антибиотик назначается в виде ингаляций по 125 мг (при необходимости до 250мг 1-2 раза в сутки, в течение первых трех дней лечения, далее 125мг 1-2 раза в сутки);
в разведенном лиофилизате (сухой а/б+ ампула воды), содержащемся во флаконе, находится 500 мг активного действующего вещества или 4 мл раствора;
125 мг будет содержаться в 1 мл раствора;
для вдыхания к 1 мл лекарственного раствора нужно добавить 2-3 мл физраствора/воды для инъекций — такой объем (3-4 мл) необходим для правильной работы аппарата;
Приготовленный раствор хранить в холодильнике 24 часа, при температуре 5°С.
Алгоритм проведения ингаляции:
Промыть/протестировать ингалятор
Приготовление раствора для ингаляций
перед ингаляцией вскрыть ампулу с водой для инъекций
с помощью шприца влить содержимое ампулы в закрытый флакон с препаратом, тщательно взболтать
с помощью шприца из закрытого флакона с раствором набрать необходимую дозировку, назначенную врачом
влить полученный раствор в резервуар небулайзера (ингалятора)
с помощью специальных насадок или маски провести ингаляцию пока не закончится раствор
Дополнительный материал
В чём разница между ингалятором и небулайзером?
«Ингалятор» происходит от лат. слова inhalio – вдыхаю, это прибор, с помощью которого лекарственное средство преобразуется в пар или аэрозоль и попадает в дыхательные пути методом вдыхания. Также существую приборы, доставляющие порошкообразные препараты. Здесь нужна координация вдоха и высвобождения прибором лекарственного препарата.
«Небулайзер» происходит от лат. слова nebula – туман или облачко, это вид ингалятора, который разными способами (с помощью компрессора, ультразвука или мембраны) генерирует этот самый аэрозоль из лекарственных препаратов. При ингаляции через небулайзер координации между вдохом и высвобождением лекарственного препарата не требуется. Кроме того, от способа получения аэрозоля зависит размер частиц распыляемого препарата.
Существует 4 типа ингаляторов, отличающихся способом преобразования жидкого лекарственного средства в аэрозоль: паровые, компрессорные, ультразвуковые и МЭШ.
Распределение аэрозоля в зависимости от размера частиц
Тип ингаляторов
Паровые ингаляторы
Действие этих приборов основано на продуцировании водяного пара. Тёплый пар образуется при нагревании емкости, в которую наливается лекарственный препарат. Паровой ингалятор лучше всего подойдёт для лечения простудных заболеваний верхних дыхательных путей, так как образуемые частицы пара имеют относительно большой размер – 8 микрон и более – и не долетают до нижних отделов дыхательных путей, оседая в горле, носоглотке и полости рта.
Для ингаляций можно использовать растворы лекарственных препаратов, травяных настоев, эфирных масел и др. средств, подходящих для нагревания. Такой ингалятор отлично подойдёт для лечения покрасневшего горла, насморка и других симптомов простудных заболеваний, увлажнит слизистую оболочку. Ограничением для его применения является повышенная температура и гнойные процессы.
Компрессорные ингаляторы – небулайзеры
Являются самым популярный типом ингаляторов для проведения ингаляционной терапии. Аэрозоль создается посредством прохождения постоянного потока сжатого воздуха через лекарственный раствор. Основные преимущества компрессорных ингаляторов: применение широкого спектра лекарственных средств, включая антибиотики и гормональные препараты, возможность продолжительной работы. Подходят для взрослых и детей с первых дней жизни.
Диапазон размера частиц аэрозоля достаточно широкий – от 1 до 10 микрон, при этом 80% из которых имеют размер более 5 микрон. Такие частицы охватывают и ЛОР-органы, и бронхи. Поэтому компрессорный ингалятор используют для лечения большинства респираторных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей: ОРЗ, ОРВИ, ларингита, гриппа, бронхита, бронхиальной астмы и многих других. Подходит для лечения пациентов любого возраста. Из недостатков можно отметить ограничение по использованию эфирных масел и травяных отваров.
Ультразвуковые ингаляторы – небулайзеры
В такого вида ингаляторах лекарственное средство расщепляется до мелкодисперсного состояния с помощью ультразвуковых волн от пьезоэлемента. В ультразвуковом приборе образуются однородные частицы малого диаметра, которые движутся более упорядоченно, чем в ингаляторах других типов. Размер частиц лежит в диапазоне от 0,5 до 9 микрон, но в отличии от компрессорного размер 80% частиц не превышает 4 мкм. Частицы такого размера способны достигать самых нижних отделов дыхательных путей – бронхов и легких, а самые мелкие – 0,5-2 микрон – осаждаются в альвеолах. Поэтому ультразвуковые ингаляторы особенно эффективны для лечения нижних дыхательных путей – бронхов и лёгких. Кроме того, с их помощью можно проводить ароматерапию с масляными растворами.
К преимуществам таких ингаляторов можно отнести высокую производительность, бесшумную работу и компактные размеры. Их можно применять для взрослых и детей с первых дней жизни.
Флуимуцил-антибиотик ИТ применяют для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами и сопровождающихся мукостазом. Заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов: экссудативный средний отит, синусит, ларинготрахеит. Заболевания нижних дыхательных путей: острый и хронический бронхит, затяжная пневмония, абсцесс легких, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, бронхиолит, коклюш. Профилактика и лечение бронхолегочных осложнений после торакальных хирургических вмешательств (бронхопневмония, ателектаз). Профилактика и лечение обструктивных и инфекционных осложнений трахеостомии, подготовка к бронхоскопии, бронхоаспирации. При сопутствующих неспецифических формах респираторных инфекций для улучшения дренирования, в том числе кавернозных очагов, при микобактериальных инфекциях.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к тиамфениколу, глицинату, ацетилцистеинату или другим компонентам препарата. Угнетение функции костного мозга, в том числе в анамнезе. Анурия.
Состав
1 флакон содержит: активное вещество тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат - 810 мг (в пересчете на тиамфеникол - 500 мг) и вспомогательное вещество динатрия эдетат 2,5 мг. 1 ампула растворителя; вода для инъекций 4 мл.
Действующее вещество
Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат
Способ применения и дозы
Флуимуцил-антибиотик ИТ вводят внутримышечно, применяют для ингаляций, инстилляций, промывания полостей. Приготовление раствора снять с флакона защитный алюминиевый колпачок непосредственно перед применением вскрыть ампулу с растворителем. Ампулу взять в руку таким образом, чтобы точка излома была направлена вверх. Большой палец поместить на точку излома или чуть выше и движением «от себя» отломить головку ампулы. С помощью шприца ввести содержимое ампулы в закрытый флакон с препаратом тщательно перемешать. Внутримышечно: взрослым - по 500 мг 2-3 раза в сутки; для детей до 3 лет - по 125 мг 2 раза в сутки; для детей от 3 до 7 лет - по 250 мг 2 раза в сутки; для детей от 7 до 12 лет - по 250 мг 3 раза в сутки; для детей от 13 до 15 лет - по 500 мг 2 раза в сутки; для детей от 16 до 18 лет - 500 мг 2 или 3 раза в сутки. Для пациентов с клиренсом креатинина 20 - 50 мл/мин доза составляет 500 мг 2 раза в день; при клиренсе креатинина 5-19 мл/мин - 500 мг 1 раз в день. Для недоношенных и новорожденных детей до 2 недель средняя доза - 25 мг/кг в сутки. При необходимости дозы могут быть увеличены в 2 раза (в первые 2-3 дня лечения в особо тяжелых случаях). Нельзя увеличивать дозу у недоношенных и новорожденных детей, а также у пациентов старше 65 лет. Ингаляционно: взрослым - по 250 мг 1-2 раза в сутки; детям - по 125 мг 1-2 раза в сутки. Порядок проведения ингаляции - с помощью шприца из закрытого флакона с раствором набрать необходимый объем раствора, назначенный врачом; влить раствор в резервуар небулайзера (ингалятора); с помощью носовых насадок или маски провести ингаляцию в течение 5-10 минут. Приготовленный раствор для ингаляций можно использовать в течение 24 часов при хранении при температуре 5°C (в холодильнике). Эндотрахеалыно: через бронхоскоп, интубационную трубку, трахеостому по 1-2 мл раствора (125 - 250 мг). Для этого содержимое флакона (500 мг) растворяют в 4 мл воды для инъекций. Местно: для введения в околоносовые пазухи, а также для промывания полостей после хирургических вмешательств в области носа и сосцевидного отростка по 1-2 мл раствора (125 - 250 мг). Для этого содержимое флакона (500 мг) растворяют в 4 мл воды для инъекций. При заболеваниях носоглотки и уха закапывать по 2-4 капли в каждый носовой ход или наружный слуховой проход. Курс лечения - не более 10 дней.
Побочные действия
Для системного и местного путей введения – реакции гиперчувствительности (до анафилаксии при системном применении), кожная сыпь. Наиболее существенной побочной реакцией при системном применении является угнетение функции костного мозга. Гематологические изменения зависят от дозы и обратимы при отмене лечения. При внутримышечном введении возможно легкое жжение в месте введения, ретикулоцитопения, анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, тошнота, рвота, диарея. При длительном применении возможен неврит зрительного нерва, периферическая нейропатия. У новорожденных и недоношенных детей может развиться синдром, начинающийся с вздутия живота и бледного цианоза, с тяжелыми нарушениями функции сердечно¬сосудистой системы, вплоть до летального исхода. При ингаляционном введении - рефлекторный кашель, местное раздражение дыхательных путей, стоматит, ринит, тошнота. Возможен отек гортани, бронхоспазм (преимущественно у больных бронхиальной астмой), в этом случае назначают бронходилататоры.
Фармакологическое действие
Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат - это комплексное соединение, объединяющее в своем составе антибиотик тиамфеникол и муколитик ацетилцистеин. После всасывания тиаминфеникола глицинат ацетилцистеинат расщепляется на ацетилцистеин и тиамфеникол. Тиамфеникол является производным хлорамфеникола, механизм действия связан с ингибированием синтеза белка бактериальной клетки. Тиамфеникол обладает широким спектром антибактериального действия, эффективен in vitro в отношении бактерий, наиболее часто вызывающих инфекции дыхательных путей: грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae, Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, Listeria spp., Clostridium spp.) и грамотрицательных (Haemophilus influenzae, Neisseria spp., Salmonella spp., Escherichia coli, Shigella spp., Bordetella pertussis, Yersinia pestis, Brucella spp., Bacteroides spp.). Ацетилцистеин, разрывая дисульфидные связи мукопротеидов, быстро и эффективно разжижает мокроту, гной, снижает их вязкость и способствует отхождению. Ацетилцистеин облегчает проникновение антибиотика тиамфеникола в ткани легких, угнетает адгезию бактерий на эпителии дыхательных путей. Тиамфеникол быстро распределяется в организме, накапливается в тканях дыхательных путей в терапевтических концентрациях. (соотношение концентрации ткань/плазма составляет около 1). Максимальная концентрация в плазме достигается через 1 час после внутримышечного введения. Период полувыведения составляет около 3-х часов, объем распределения составляет 40 - 68 л. Связывание с белками плазмы до 20 %. Выводится почками посредством клубочковой фильтрации, через 24 часа после введения количество неизмененного тиамфеникола в моче составляет 50-70 % от введенной дозы. Проникает через плацентарный барьер. Ацетилцистеин после применения быстро распределяется в организме, период полувыведения составляет 2 часа. В печени деацетилируется до цистеина. В крови наблюдается подвижное равновесие свободного и связанного с белками плазмы ацетилцистеина и его метаболитов (цистеина, цистина, диацетилцистеина). Ацетилцистеин проникает в межклеточное пространство, преимущественно распределяется в печени, почках, легких, бронхиальном секрете. Выводится почками в виде неактивных метаболитов (неорганические сульфаты, диацетилцистеин), незначительная часть выделяется в неизмененном виде через кишечник. Проникает через плацентарный барьер.
Фармакологическая группа
антибиотики комбинированные
Форма выпуска
лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и ингаляций
Способ применения/введения
парентеральный
Комплектация
в комплекте с растворителем: вода для инъекций (ампулы) 4 мл 3 шт
Условия хранения
При температуре от 15 °С до 25 °С. Хранить в местах, недоступных для детей.
Передозировка
Симптомы: изменение бактериальной флоры, суперинфекции. Возможно усиление побочного действия препарата (за исключением аллергических реакций). Рекомендуется поддерживающая терапия.
Применение при беременности и кормлении грудью
При беременности препарат назначают только тогда, когда потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости назначения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание на время лечения.
Влияние на способность управлять транспортом и механизмами
Флуимуцил-антибиотик ИТ не влияет на возможность управления транспортными средствами и другими механизмами.
Особые указания
Во время лечения следует контролировать картину периферической крови. При снижении количества лейкоцитов (менее 4 тыс/мкл) и гранулоцитов (более чем на 40%) препарат отменяют. Раствор Флуимуцила-антибиотика ИТ не должен контактировать с металлическими и резиновыми поверхностями.
Взаимодействие
Одновременное назначение противокашлевых средств может усилить застой мокроты из-за подавления кашлевого рефлекса. Не рекомендуется смешивать с другими препаратами в аэрозоле.
Лекция для врачей "Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита и его осложнений". Лекцию для врачей проводит доктор медицинских наук, профессор кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» МЗ РФ. База – ГКБ им. С.П. Боткина, город Москва Рыбакова Марина Константиновна
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Определение инфекционного эндокардита - это воспаление эндокарда с преимущественным поражением клапанов
Почему термин «бактериальный эндокардит» заменен термином «инфекционный эндокардит»?
Возбудители инфекционного эндокардита
Грамм - позитивные кокки (стрептококки)
Стафилококки
Грамм - позитивные бациллы
Грамм - негативные бациллы
Грамм - негативные кокки
Микобактерии
Небактериальные организмы
Дрожжи и грибы
Вегетация: включает в себя белок фибрин, форменные элементы крови и возбудителя инфекции
Поражение митрального клапана
Клинико - морфологические варианты инфекционного эндокардита:
Первичный инфекционного эндокардита
Вторичный инфекционный эндокардит на измененных клапанах
Клинические варианты течения инфекционного эндокардита:
Острое течение - начало заболевания через 2-3 недели после инфекции подострое течение
Начало через месяц и более затяжное течение
Медленно протекает, рецидивирует
Возможности ЭХОКГ в диагностике инфекционного эндокардита
Диагностика характера и локализации вегетаций
Оценка состояния клапана
Оценка систолической и диастолической функции желудочков
Оценка легочной гипертензии
Оценка осложнений инфекционного эндокардита
Динамическое наблюдение
Характер вегетации:
Плоские вегетации пролабирующие вегетации
Пролабирующие вегетации на АК
Плоские вегетации на ТК
Пролабирующие вегетации на АК
Причины поражения клапанов
Истинный ПМК
Двухстворчатый АК
Другие ВПС
Ревматический порок сердца
СКВ
Дегенеративная кальцификация створок
Миксоматозная дегенерация створок
Протез или вальвулопластика
Ревматическим МС, поражение МК, АК и ТК
Варианты поражения клапанов:
Поражение клапана происходит по току крови
Поражается всегда измененный клапан
Могут поражаться подклапанные структуры, стенки камер сердца, евстахиев клапан НПВ
Больная с СКВ
Классификация вегетаций по размеру
Небольших размеров - менее 5 мм
Умеренных размеров-5 - 10 мм
Больших размеров - более 10 мм
Классификация вегетаций по степени мобильности
1 степень-подвижные плоские
2 степень - подвижные, мобильный конец
3 степень - пролабирующие, независимые движения от движения клапана
4 степень - пролабирующие, затрудняющие смыкание створок
Классификация по тяжести поражения клапана
1 степень - наличие одной вегетации
2 степень - множественные вегетации на одной створке
3 степень - поражение нескольких клапанов
4 степень - клапанные и вне клапанные поражения, формирование абсцесса корня аорты
Классификация вегетаций по эхогенности
1 группа - полностью кальцинированные (гиперэхогенное яркое свечение)
2 группа - частично кальцинированные (стадия заживления)
3 группа - эхогенность плотнее миокарда (стадия организации вегетаций)
4 группа - эхогенность идентична миокарду (острая стадия)
Осложнение
Препятствие, затрудняющее и усложняющее течение какого - либо дела
Болезнь, являющаяся последствием основного заболевания
Инфекционный эндокардит - это воспаление эндокардита преимущественным поражением клапанов
Частые осложнения инфекционного эндокардита:
Разрушение створок клапана (98%)
Высокая степень пролабирования вегетаций (32%)
Патологическая регургитация (93%)
Отрыв хорд створки (29%)
Дилатация камер сердца и прогрессирующая НК (83%)
Выпот в полости перикарда (79%)
Выпот в плевральных полостях (89%)
Спленомегалия (86%)
Пролабирующие вегетации на МК, эмболия
Вегетации на АК и ЗСМК
Инфекционный эндокардит ТК
Острый ИЭ на МК, пролабирующая вегетация
Острый инфекционный эндокардит на АК и МК
Эндокардит на МК после пластики
Острый ИЭ на МК И АК
Спленомегалия при ИЭ
Редкие осложнения инфекционного эндокардита:
Формирование клапанного стеноза (7%)
Абсцесс селезенки (25%)
Эмболии по большому кругу (при поражении МК и АК) (17%)
Эмболии по малому кругу кровообращения (при поражении ТК и ЛК) (21%)
Вегетации на электроде или протезе (9%)
Эмболии в систему легочной артерии (19%)
Эмболический инфаркт миокарда (13%)
Формирование острого ТС, острый ИЭ после тромбэктомии из ПП и ПЖ
Тот же больной, вегетации на створках ТК, острый ТС
Давление в ПП около 38 мм рт. ст.
Дилатация НПВ и реверсия потока в ПВ
Скорость потока в фазу предсердной систолы
Эндокардит на биопротезе ТК
Гистология, створка биопротеза при ИЭ
СКВ, ХПН, диализ, ИЭ на ТК
АР при поражении АК, дилатация камер сердца
Острый ИЭ МК, эмболии по большому кругу кровообращения
Эндокардит на АК, миоперикардит
Краевые разрушения и вегетация на двухстворчатом АК, ЧПЭХОКГ, значительная АР
Киста селезенки – округлое очаговое образование селезенки, внутри которого находится серозная или геморрагическая жидкость.
Кисты селезенки могут быть паразитарными и непаразитарными.
Паразитарной кистой является сам паразит, чаще всего эхинококк, расположенный в селезенке. Инфицирование людей происходит при поглощении яиц паразита, содержащихся в зараженных пищевых продуктах, воде или почве, или после прямого контакта с животными, являющимися хозяевами паразита (собаки, овцы и т.д.).
Непаразитарные кисты могут быть истинными, являющимися пороком развития и следствием перенесенной травмы – псевдокисты.
Кто входит в группу риска:
чаще лица во 2 и 3 декаде жизни;
проживающие в эндемических для эхинококка регионах;
перенесшие травмы - удар в живот, падение с высоты, автотравма и т.п.;
пациенты с системными заболеваниями и синдромами (Клиппель-Треноне-Вебер, Тернер и Бекс-Видемана).
Заподозрить заболевание можно при возникновении следующих симптомов:
боль в животе;
быстрая насыщаемость, тяжесть после приема пищи;
потеря веса;
изменения в крови (анемия, тромбоцитопения, коагулопатия);
озноб, температура;
увеличение селезенки – «что-то мешает слева под ребрами, особенно при наклоне».
Кисты селезенки нередко долгое время не имеют какой-либо специфической симптоматики и являются находкой при диспансерном обследовании или обследовании по поводу других заболеваний – чаще всего при УЗИ.
Лечение кисты селезенки
Тактика лечения основывается на данных о величине и количестве образований, их местоположении и общем состоянии больного. При малой непаразитарной кисте (менее 3 см) пациенту показано динамическое наблюдение и прохождение УЗИ селезенки 1-2 раза в год. По мере увеличения объема образования, появления симптомов болезни, присоединения инфекции встает вопрос о применении хирургических методов лечения. К абсолютным показаниям к оперативному вмешательству относят:
прорыв кисты в абдоминальную полость
абсцедирование
развитие кровотечения
наличие одной большой (более 10 см) или нескольких (более 5) малых патологических полостей
постоянно рецидивирующее течение заболевания (более 4-х эпизодов в год).
При множественных кальцинированных кистах с поражением более 50% площади селезенки проводят полное удаление органа - спленэктомию. Лечение небольшого образования выполняют путем пункции кисты, аспирации ее содержимого и последующего введения в спавшуюся полость склерозирующих препаратов. При одиночном образовании осуществляют иссечение кисты с капсулой и проведение аргоноплазменной коагуляции пораженных участков селезенки. Средние и несколько небольших полостей, расположенных рядом, резецируют вместе с участком органа.
В современной хирургии наиболее эффективным и малотравматичным методом удаления кисты признана лапароскопия. Лапароскопическая операция позволяет значительно сократить реабилитационный период и уменьшить послеоперационный болевой синдром. При истинной кисте показано комбинированное лечение, которое заключается в чрескожной деэпителизации под контролем УЗИ с дальнейшей эмболизацией артерии, питающей стенку образования.
Прогноз
Прогноз заболевания зависит от местоположения, размеров кисты, количества образований и наличия осложнений. При небольшой одиночной кисте селезенки, которая не увеличивается в размере и не нагнаивается, прогноз благоприятный. Развитие воспалительных изменений, рост количества множественных образований, увеличение одиночной полости, прорыв кисты может повлечь за собой серьезные жизнеугрожающие осложнения.
Метастаз селезёнки: в пульпе верхней половины селезёнки лоцируется узловое образование, диаметром 31 мм, с гипоэхогенной периферией и центром, эхопозитивной зоной между ними.
Гематома селезенки: нижнюю половину селезенки занимает гипоэхогенное образование 112 мм x75 мм, с четкими контурами, с нежной внутренней эхопозитивной структурой в виде точек и штрихов.
Множественные кальцификаты селезенки: в пульпе лоцируется множество гиперэхогенных образований диаметром до 5 мм.
Дополнительный материал
Кальцинаты в селезенке – кальциевые отложения разной формы и размера в селезеночной ткани, которые могут увеличить вероятность развития кисты и других заболеваний. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием удаленной ткани. Методы лечения зависят от причинного заболевания и состояния пациента. Прогноз сильно различается и зависит от основной болезни, которая стала причиной образования кальцинатов в селезенке.
Два типа кальцификации:
Дистрофическая
Метастатическая
Дистрофическая кальцификация появляется в ишемических или измененных тканях – при некрозе, сохраненных экссудатах и артериосклерозе. В этих тканях сильно снижается рН, поэтому физиологический ответ организма заключается в осаждении кальция. Проблема в том, что кальцинирование может нарушить функцию селезенки. Кальцификаты (синоним: кальцинаты) – отложения солей кальция в дегенерированных или мертвых клетках. Макроскопически кальцинаты имеют вид грануляций беловатого цвета переменного размера. Функциональные последствия зависят от размера и форма кальцинатов.
Метастастическая кальцификация может появиться вследствие гиперпаратиреоза, гипервитаминоза D или ускоренного разрушения костей. В этом случае кальций поступает из других тканей в кровоток, а затем осаждается в селезенке. У детей наиболее частой причиной кальцификации является избыточное поступление витамина Д с пищей.
Симптомы
Симптомы могут сильно различаться. У некоторых пациентов кальцинирование может протекать бессимптомно. В более редких ситуациях может увеличиваться селезенка и возникать сильная боль в левом верхнем квадранте живота. Клиническая картина кальциноза (обызвествления) характеризуется макроскопически видимыми и пальпируемыми опухолями. Часто возникают местные воспаления. Иногда наблюдается аутоспленэктомия – сморщивание и уменьшение размеров селезенки, которое приводит к полной ее дисфункции.
Причины Некроз тканей, возникающий в ответ на инфекционное заболевание, может привести к кальцинированию селезенки. Некоторые инфекционные гранулемы продуцируют 1,25-витамин D. Инфекции, которые могут приводить к кальцинозу, включают онхоцеркоз, цистицеркоз, гистоплазмоз и криптококкоз. Нередко кальцинаты также могут появляться в других органах – поджелудочной железе или печени. Доброкачественные и злокачественные опухоли могут приводить к образованию кальцинатов в селезенке. Эпителиальные кисты и сирингомы также способны в долгосрочной перспективе увеличивать риск развития кальцификатов в органах брюшной полости. В редких случаях меланоцитарные невусы, злокачественная меланома, атипичная фиброксантома, гемангиома, гнойная гранулема, себорейные кератозы, нейрилемомы и трихоэпителиомы могут приводить к образованию кальцинатов в селезенке или близлежащих органах – поджелудочной железе.
Спленомегалия: селезенка увеличена до 167x67 мм, серповидной формы, контуры ровные, ультраструктура диффузно повышенной эхогенности.
Дополнительный материал
Диагностические критерии спленомегалии (обзор)
Авторы: С. В. Морозов, В. А. Изранов, Н. В. Казанцева
Селезенка, являясь лимфоидным органом, при ряде заболеваний усиливает свою деятельность, что макроскопически проявляется увеличением ее размеров — спленомегалией. На определенных стадиях развития заболеваний спленомегалия может быть единственным симптомом. Существуют разные способы выявления спленомегалии физикальными методами диагностики и инструментальными исследованиями, однако результаты применения разных методов оценки спленомегалии могут противоречить друг другу. Целью работы является критический анализ фактов о методах исследования селезенки и расчета наличия спленомегалии. Проведен обзор публикаций по данной тематике в базах РИНЦ и PubMed, авторитетных учебных пособиях, указаны основные способы оценки наличия спленомегалии у детей и взрослых, их преимущества и недостатки. К детям и взрослым применяются разные методы определения спленомегалии. Большинство исследователей отмечает наличие связи размеров и объема селезенки с ростом пациентов и отсутствие связи с массой пациентов и индексом массы тела. В историческом плане отмечается переход от строгих критериев спленомегалии (определенное значение длины, объема органа, площади его поперечного среза) к формулам, учитывающим антропометрические характеристики пациентов (пол, рост).
Введение
Оценка спленомегалии требует всеобъемлющей клинической оценки — помимо измерения размеров селезенки, последующих интенсивных лабораторных и антропометрических исследований.
Селезенка является крупнейшим лимфоидным органом в организме человека, поэтому при заболеваниях системы крови, инфекционных болезнях, системных заболеваниях соединительной ткани и онкологических заболеваниях происходят изменения ее структуры, как правило, проявляющиеся в виде увеличения ее размеров, — спленомегалии.
Возникает потребность в критериях определения, является селезенка неизмененной или присутствует спленомегалия. В настоящее время имеются разные методы расчета объема органа и определения, увеличен ли он. Однако их результаты могут противоречить друг другу.
Кроме того, очевидно, что при определении критериев увеличения органа недостаточно опираться на значения отдельных линейных размеров, площади или объема органа без учета пола, возраста, роста, массы тела. Отсутствуют работы, сравнивающие различные способы расчета между собой (у детей — методы по Ч. У. Эзу с соавторами и коэффициент массы селезенки по О. В. Возгоменту с соавторами [2], у взрослых — критерий площади органа, расчет селезеночного индекса, методы по Л. Б. Арклесу с соавторами и К. У. Чау с соавторами).
Поэтому цель работы — систематизация факторов, влияющих на спленомегалию, методов исследования спленомегалии и критериев спленомегалии.
Задачи:
1) систематизировать критерии спленомегалии у взрослых и детей;
2) сделать обзор формул расчета размеров селезенки и ее объема;
3) выделить наиболее важные критерии определения размеров селезенки.
Методы исследования. Исследование проводилось путем изучения статей из баз данных РИНЦ (https://elibrary.ru/defaultx.asp) и PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/) по поисковым терминам «селезенка», «спленомегалия», «размер», «объем», «spleen», «splenomeg- aly», «size», «volume», а также учебных пособий по ультразвуковой диагностике, компьютерной томографии, клинической хирургии и гематологии. Изучались все доступные статьи (давность публикаций не ограничена).
Результаты и обсуждение. Причины возникновения спленомегалии.
Спленомегалия является не самостоятельным заболеванием, а симптомом какого-либо заболевания, при котором селезенка увеличивается в размерах. Спленомегалия может быть первым проявлением инфекционных заболеваний (в частности, инфекционного мононуклеоза), гематологических, воспалительных, опухолевых заболеваний и болезней накопления, портальной гипертензии, тромбоза селезеночной вены. При этом до 66 % случаев спленомегалии связано с болезнями системы крови. Кроме того, селезенка часто бывает увеличена во время острых респираторных заболеваний, сопровождающихся ярко выраженной клинической картиной; в период реконвалесценции отмечается постепенное уменьшение размеров органа до нормальных значений. Спленомегалия считается фактором риска разрыва селезенки.
Изменение размеров селезенки в возможно также при различных физиологических состояниях. При физической нагрузке, а также при задержке дыхания или в условиях гипоксии объем селезенки уменьшается до 40—49 % от исходного. Также объем селезенки меняется после приема пищи — через селезенку при этом увеличивается поток крови, но объем ее уменьшается незначительно — на 3,2 %.
У беременных отмечается увеличение размеров и площади селезенки с течением беременности, к окончанию гестации площадь селезенки становится до 50 % больше, чем в первом триместре. Это может быть связано с ростом объема циркулирующей крови у беременных.
У людей, живущих в горных районах, объем селезенки уменьшается, как установило исследование Г. Сонмез с соавторами. По их данным, средний объем селезенки, определенный методом ультразвуковой диагностики, составлял 299 ± 97 см3 (от 116 до 574 см3). Через 3 месяца после переселения в высокогорные районы (1750 м над уровнем моря) объем органа уменьшался до 247 ± 75 см3, а через 6 месяцев составлял 239 ± 70 см3.
Хороший обзор факторов спленомегалии в норме и при патологических состояниях, а также методов клинической диагностики первого и второго выбора дан в работе А. Л. Позо и соавторов. Радиологические методы исследования спленомегалии являются методами первого выбора, особенно ультразвуковые методы исследования, так как они не оказывают ионизирующего излучения.
Методы исследования селезенки
Размеры и объем селезенки определяют с помощью перкуссии, ультразвуковой диагностики (УЗД), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и радионуклидными методами исследования.
Пальпация и перкуссия — это рутинные методы диагностики, но они не помогают в диагностике пограничных степеней спленомегалии.
Принято считать, что размер селезенки нормальный, если ее край не пальпируется из-под левой реберной дуги, а если пальпируется, то она увеличена. Однако возможно низкое стояние селезенки при висцероптозе.
Л. Б. Арклес с соавторами, исследовав 1600 пациентов при помощи радионуклидного исследования, выяснили, что край селезенки пальпировался только у 21 из них, а при дальнейшем наблюдении оказалось, что у 18 из 21 пациентов не появилось никаких заболеваний, которые могли бы вызвать спленомегалию. У здоровых пациентов длинник селезенки был 13 см или меньше, из них у 98 % пациентов масса органа при аутопсии оказалась не больше 250 г.
Ультразвуковая диагностика — метод выбора для определения размеров селезенки. Он является неинвазивным, безопасным, доступным и воспроизводимым методом визуализации селезенки, однако точность измерений зависит от типа датчика, способа доступа, положения пациента. Использование портативных аппаратов позволяет использовать метод УЗД в отделениях реанимации и интенсивной терапии, реанимобилях для исследований пациентов на дому, месте происшествий, в ходе медицинской эвакуации.
Компьютерная томография — более точная методика расчета объема селезенки, однако при этом организм пациента подвергается воздействию ионизирующих излучений.
Кроме того, размеры селезенки можно определить с помощью метода магнитно-резонансной томографии. В литературе не удалось найти исследований размеров селезенки с помощью данного метода, а так-же его сравнений с методом КТ.
Размеры селезенки можно также определять путем статической гаммасцинтиграфии с меченными 99Tc эритроцитами, поврежденными нагреванием. Но этот способ является трудоемким, связан с воздействием на организм ионизирующих излучений, требует наличия специальной радионуклидной лаборатории.
Помимо прочего, разные авторы предлагают разные наименования для линейных размеров органа методом ультразвуковой диагностики.
Опишем нашу традиционную методику визуализации селезенки во время ультразвукового исследования; такой же принцип измерения применяют Ч. У. Эз с соавторами. При расположении пациента в положении лежа на спине или на правом боку и при установке датчика в 10-е межреберье по задней подмышечной линии мы получаем типичную картину «полулуния». Селезенку необходимо визуализировать так, чтобы на ее вогнутой стороне лоцировались селезеночные артерия и вена. Тогда наибольшее расстояние от верхнего до нижнего краев «месяца» считается длинником (length, L), а линия, перпендикулярная ей и проходящая в области ворот, — толщиной (thickness, T) (рис. 1).
В этом же срезе определяют площадь селезенки путем трассировки контура. При развороте датчика на 90° мы получаем изображение селезенки в поперечнике. Расстояние от наиболее удаленных краев селезенки в таком случае считается ее шириной (width, W).
Рис. 1. Методика визуализации селезенки методом УЗИ: слева отрезком А измеряется длинник селезенки (length, L), отрезком В — толщина органа (thickness, T); справа отрезком А обозначена ширина селезенки (width, W)
Е. М. Йеттер с соавторами измеряют толщину селезенки по схожей с применяемой нами методике, но шириной считают то, что мы называем длинником — оба измерения проводятся на изображении, полученном установкой датчика в межреберье. Длина селезенки измеряется при расположении датчика продольно, во фронтальной плоскости (тогда под длинником понимают то же, что и при КТ). Максимальная длина — наибольшее расстояние между двумя крайними точками органа на срезе, краниокаудальная длина — часть вертикальной оси тела, соединяющая проекции на нее наиболее краниальной и каудальной точек.
Для определения объема селезенки и других паренхиматозных органов используется формула эллипсоида (1):
В 2013 г. О. В. Возгомент с соавторами исследовали макропрепараты селезенок от 60 аутопсий детей в возрасте от 1 суток до 17 лет и по результатам рассчитали коэффициент объема органа (отношение реального объема макропрепарата селезенки к произведению трех известных линейных размеров — длина, толщина и ширина), который составил 0,589. Это значение оказалось близко к используемому коэффициенту в расчетной формуле объема эллипсоида — 0,523.
Без четкого определения, что является нормой, невозможно судить о патологии. Ошибочное суждение о наличии у человека спленомегалии приводит к ненужным обследованиям, росту тревожности, снижению доверия к официальной медицине. В то же время своевременно установленное заключение о спленомегалии позволяет начать диагностический поиск и предостерегает человека от видов деятельности, способной повредить организму, например тяжелой физической работы или контактных видов спорта.
Нормальные размеры селезенки также следует определять, опираясь на результаты лабораторных исследований. При выявлении у пациента спленомегалии необходимо проводить диагностический поиск, чтобы выявить возможную ее причину. Помочь в установлении диагноза могут следующие лабораторные и инструментальные исследования:
— клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов по Фонио и ретикулоцитов;
— определение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы сыворотки крови, уровня билирубина и его фракций;
— исследование уровня общего белка сыворотки крови и его фракций, наличие С-реактивного белка;
— маркеры вирусных гепатитов;
— рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления увеличения лимфатических узлов средостения;
— ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое позволяет оценить размеры и структуру печени и селезенки, определить диаметр воротной, селезеночной, нижней полой вен и других крупных сосудов, выявить увеличение лимфатических узлов, асцит;
— фиброгастроскопия
— возможно выявление варикозного расширения вен пищевода вследствие портальной гипертензии.
К примеру, в исследование К. Чау и соавторы включали только пациентов, у которых выявлена норма по следующим исследованиям: физикальное исследование, измерение артериального давления, электрокардиограмма (ЭКГ) от 12 отведений, общеклинический анализ крови, концентрация С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы, ферментов печени, электролитов; также исследованы функции почек и щитовидной железы, коагулограмма, проведен электрофорез белков сыворотки, исключено наличие вирусов гепатита А, В, С, иммунодефицита человека, цитомегаловируса, вируса Эпштейна — Барра, возбудителей токсоплазмоза и сифилиса. По их данным, у 95 % взрослых селезенка имеет длину менее 12 см.
В литературе представлены многочисленные попытки определить нормальные размеры селезенки, выявить зависимость размеров и объема от возраста, пола, роста, массы тела, этнической принадлежности.
Исследователи из разных стран отмечают свои особенности нормативов размеров в зависимости от наличия эндемичных возбудителей и заболеваний. Например, на размеры селезенки у нигерийских детей влияют распространенность малярии, брюшного тифа, а также недостаточность питания. При определении нормального объема у здоровых взрослых африканцев средняя цифра — 120 см3, что меньше, чем в западных источниках. Очевидно, для представителей разных национальностей и рас необходимо определять собственные критерии нормальных размеров селезенки.
Длинник селезенки является более воспроизводимым параметром, чем ширина. Длина селезенки хорошо коррелирует со всеми параметрами тела (рост, масса тела и индекс массы тела), а также с полом.
Поскольку воспроизведение ширины селезенки является менее надежным, определение спленомегалии по объему селезенки — неопределенный метод.
В частности, С. А. Хан с соавторами, обследовав методом УЗД 3136 здоровых добровольцев возрастом старше 16 лет, выявляли, что размеры селезенки прямо пропорциональны возрасту человека.
В компьютерной томографии принято по-другому получать значения линейных размеров селезенки. Поперечный размер (или длина) и ширина селезенки определяются на одном горизонтальном срезе, длина — расстояние между наиболее удаленными друг от друга краями (не должна превышать 10 см), ширина перпендикулярна длине (не больше 5 см). Размер селезенки в краниокаудальном направлении не должен превышать 15 см. При спленомегалии увеличены два из трех этих размеров.
Особенности определения спленомегалии у детей
Результаты исследований, выявляющих зависимости размеров селезенки от других антропометрических параметров, носят противоречивый характер. Селезенка варьируется по своей форме, и эту взаимосвязь линейных размеров трудно отразить в конкретном значении и оценить применительно к росту ребенка. При исследовании новорожденных не выявлено значимой разницы между мальчиками и девочками, но выявлена корреляция линейных размеров селезенки с ростом и массой тела. При исследовании детей не отмечают разницы размеров селезенки между мальчиками и девочками. И. В. Дворяковский и соавторы предложили оценивать линейные размеры селезенки в зависимости от роста ребенка.
Другие исследования отмечают отсутствие связи длины селезенки с возрастом и массой, при этом выявляется связь с ростом и площадью поверхности тела. Выявлена зависимость длины селезенки от роста.
Ч. У. Эз и соавторы представили уравнения для расчета наибольших нормальных значений длины и ширины селезенки в зависимости от роста (4), (5):
Значимое исследование провели О. В. Возгомент с соавторами.
Они исследовали макропрепараты селезенки по данным 60 аутопсий детей в возрасте от 1 суток до 17 лет, по результатам определили плотность органа (1,012 г/см3) и подтвердили возможность использования формулы эллипсоида для определения объема селезенки. Предложен способ расчета массы (г) селезенки у детей при эхографическом измерении ее длины и толщины по формуле:
где l — длина селезенки; h — толщина селезенки. Однако неясно, как авторы пришли к данной формуле. Известно, что масса органа измеряется по формуле
а плотность селезенки — 1 г/см3. Тогда объем селезенки и равен массе (например, объем 250 см3 — масса 250 г).
Для оценки размеров селезенки у детей предложен коэффициент массы селезенки (Кm), определяемый по формуле
Учитывая отсутствие значимой связи с возрастом, коэффициент массы селезенки является оптимальным для оценки размеров органа у детей. Определен диапазон значений коэффициента массы селезенки для здоровых детей в возрасте от 3 до 15 лет, который составляет от 2,3 до 3,9 (M ± σ). Если числовое значение вышеуказанного индекса более 4, констатируется увеличение органа, а если менее 2, то уменьшение. Если коэффициент массы селезенки выше или ниже предложенной нормы, разрабатывается индивидуальная программа обследования у ребенка иммунной и кроветворной систем как основных систем, связанных с функциональным состоянием селезенки.
Таким образом, мы получаем таблицу с различными методами выявления спленомегалии у детей (табл. 1).
Таблица 1. Методы определения спленомегалии у детей
Особенности определения спленомегалии у взрослых При увеличении селезенки в размерах ее края закругляются, нарушается нормальная ее полулунная форма, расширяется селезеночная вена, она может извиваться.
У взрослых широко распространен такой критерий спленомегалии, как площадь органа, определяемая методом УЗД: орган увеличен при значении площади более 50 см2. Этот критерий широко применяется в практике, но при этом не учитывают антропометрических характеристик пациентов (возраст, рост, масса тела).
Исследователи Л. Б. Арклес и соавторы на основании исследования 123 пациентов post mortem предлагают длинник 13 см считать верхней границей нормы (внутри этой группы 98 % препаратов селезенки имели массы до 250 г).
В 2016 г. К. У. Чау с соавторами было исследовано 1230 добровольцев — доноров стволовых клеток и выявлена положительная связь между полом, ростом и весом. Наибольшие длину и объем имеют селезенки у высоких и тяжелых мужчин, а индекс массы тела больше коррелирует с размерами печени и почек.
Медианные значения длины, переднезаднего размера, ширины и объема оказались следующими: 10,9 см (8,7—13,3 см); 4,5 см (3,2—6,7 см); 6,5 см (4,1—8,9 см); 166 см3 (80—324 см3) соответственно. Авторы исследования отмечают, что значение длинника селезенки 13 см можно использовать как верхний предел нормы для женщин ростом менее 180 см, а среди мужчин — 13 см (для роста до 170 см), 14 см (для роста от 171 до 190 см).
Также они получили формулы (9), (10), (11), (12) для определения максимального значения длинника и объема селезенки, позволяющих говорить о нормальных ее размерах, в зависимости от роста:
Выяснено, что соприкосновение краев селезенки и левой доли печени не является признаком спленомегалии, а в случае, если нижний край селезенки находится на уровне или ниже нижней трети левой почки, это симптом спленомегалии (обладающий высокой специфичностью, но низкой чувствительностью — то есть не у всех пациентов с увеличенной селезенкой ее край находится ниже края левой почки, но если такая находка есть — обычно это признак спленомегалии).
В компьютерной томографии для расчета объема селезенки используют методы суммирования объемов и расчет селезеночного индекса.
Селезеночный индекс — это произведение длины, толщины и ширины, которое в норме составляет 120—480 см3. При спленомегалии селезеночный индекс превышает 500 см3.
По данным, полученным М. Г. Лингурару и соавторами, при помощи мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением (МСКТ с КУ), средний объем селезенки в норме составляет 237 ± 78 мл, при спленомегалии — 1005 ± 644 мл, критериями слабой и выраженной спленомегалии являются 315 мл и 431 мл соответственно.
Мы получили таблицу с различными методами выявления спленомегалии у взрослых (табл. 2).
Таблица 2. Методы определения спленомегалии у взрослых
Выводы
В результате исследования можно сделать следующие выводы: 1) среди причин спленомегалии преобладают болезни системы крови и острые респираторные заболевания. Размеры селезенки увеличиваются во время беременности, а уменьшаются после приема пищи, при физической нагрузке, у проживающих в высокогорных районах; 2) основными методами исследования селезенки являются пальпация и перкуссия, ультразвуковая диагностика и компьютерная томография; 3) главные методики определения спленомегалии у детей — расчет длины и ширины органа в зависимости от роста по Ч. У. Эзу и расчет коэффициента массы селезенки по О. В. Возгоменту. Большинство исследователей заметило связь размеров селезенки с ростом ребенка и отметили отсутствие связи размеров с полом и возрастом, по массе и площади поверхности тела данные противоречивы; 4) ключевыми методиками определения спленомегалии у взрослых являются использование критерия площади органа посредством УЗД, расчет селезеночного индекса, метод по Л. Б. Арклесу и вычисление наибольших значений длины и объема органа по К. У. Чау.
Заметен переход от попыток определить наличие спленомегалии по отдельным линейным параметрам к составлению формул, включающих в себя сразу несколько измерений селезенки, а также различные антропометрические характеристики. Кроме того, исследователи по всему миру отмечают необходимость разработки собственных номограмм для определения нормальных размеров селезенки у детей — представителей разных национальностей и рас.
Сканирование селезенки производится в левом меж- и подреберье.
Форма полумесяца: наружная поверхность выпуклая, внутренняя — вогнутая, имеющая ворота — место вхождения селезеночной артерии и вены.
Контуры ровные, четкие. Размеры: 95 - 125 мм, ширина 60 - 80 мм, толщина 30 - 50 мм. Эхоструктура однородная, мелкозернистого внутреннего строения, среднего уровня эхогенности.
Лекция для врачей "УЗИ селезенки: техника исследования. Патологии селезенки. Анатомия селезенки". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
Дополнительный материал
Патологии селезенки
Спленомегалия селезенки
Спленомегалия – аномальное увеличение селезенки. Синдром не является самостоятельной нозологической единицей, а возникает вторично, на фоне другого патологического процесса в организме. В норме селезенка весит около 100-150 г и не доступна для пальпации, т. к. полностью скрыта под реберным каркасом. Пальпаторно определить орган удается при его увеличении в 2-3 раза. Спленомегалия может являться индикатором серьезных болезней, ее распространённость в общей популяции составляет 1-2%. У 5-15% здоровых детей определяется гипертрофия селезенки ввиду несовершенства иммунной системы. Синдром может встречаться у людей всех возрастов. В равной степени поражает лиц женского и мужского пола.
Причины спленомегалии
Селезенка является важной составляющей иммунной системы. Повышение функциональной активности, увеличение скорости кровотока и размеров органа сопровождает большое количество заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы. К основным причинам развития данной патологии относят:
Инфекционные заболевания. Увеличение размеров происходит в результате повышенной иммунной нагрузки на орган при бактериальных (сифилис, туберкулез), вирусных (ВИЧ, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр), грибковых (бластомикоз, гистоплазмоз), паразитарных (шистосомоз, эхинококкоз), протозойных (малярия, лейшманиоз) острых и хронических инфекциях.
Аутоиммунные заболевания. Гиперплазия развивается при повышении фагоцитарной функции селезенки, активации ретикулоэндотелиальной системы на фоне аутоиммунных болезней (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит).
Миелопролиферативные болезни. Спленомегалия формируется при злокачественной трансформации костномозговых клеток, что сопровождается их избыточной пролиферацией и нарушением гемопоэза в т. ч. в селезенке. К данным состояниям можно отнести истинную полицитемию, миелолейкоз, миелоидную метаплазию.
Новообразования различной этиологии. Увеличение органа может быть связано с доброкачественными и злокачественными образованиями селезенки, опухолями кроветворной системы (лимфома, острый и хронический лейкоз) и с метастазированием из других очагов (рак легкого, рак печени).
Гематологические расстройства. Синдром развивается на фоне повышения функциональной нагрузки на селезенку при наследственных и приобретенных заболеваниях крови (гемолитическая анемия, талассемия, циклический агранулоцитоз и др.).
Нарушения обмена веществ. Спленомегалия возникает в результате инфильтрации паренхимы макрофагами, липидами или другими метаболитами при приобретённых и наследственных нарушениях обмена веществ (фенилкетонурия, болезнь Вильсона, синдром Зольвегера, гликогенозы и др.).
Нарушение кровообращения. При нарушении оттока крови по венозному руслу в результате застойных явлений происходит рост сосудистой ткани, увеличивается число эритроцитов, повышается давление в портальной системе, развивается гипертрофия органа. К данному состоянию может привести тромбоз селезеночной вены, перекручивание сосудистой ножки селезенки.
Спленомегалия. УЗИ сканограмма
Спленомегалия при портальной гипертензии. УЗИ сканограмма
Начальные проявления: треугольник с основанием по внутренней поверхности капсулы и верхушкой обращенной к центру органа
Инфаркт почти половины площади селезенки за счет тромбоза при онкологическом заболевании. УЗИ сканограмма
Травмы селезенки
Классификация травм селезенки
Открытая травма селезенки:
По характеру и виду ранения (холодным или огнестрельным оружием)
По соотношению раны с брюшной полостью (проникающие/непроникающие)
По повреждению паренхимы (поверхностные раны капсулы органа; раны капсулы и паренхимы, размозжение либо отсечение части органа)
Закрытая травма селезенки
Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки).
Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный). Наиболее частый. Сразу возникает кровотечение в брюшную полость.
Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы - (латентный) двухмоментный разрыв селезенки. При повреждении паренхимы образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияния в брюшную полость не происходит. В дальнейшем при физическом напряжении, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в брюшную полость.
Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой - позднее свободное кровотечение - мнимый (ложный) двухмоментный разрыв селезенки. Разрыв капсулы покрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в брюшную полость. При повышении давления в селезенке, сгусток крови отходит и неожиданно возникает кровотечение.
Разрывы селезенки бывают единичные и множественные.
Множественные гипоэхогенные очаги без четких контуров
Варианты эхокартины селезенки при лимфомах
Множественные мелкие очаги при T-клеточной лимфоме
Множественные очаги средних размеров при фолликулярной лимфоме
Крупное солидное образование при неходжкинской лимфоме
Крупное солидное образование, выполняющее почти всю селезенку, деформирующее ее контур при В-клеточной лимфоме
Метастатические поражения селезенки
Метастазы меланомы: эхогенный центр, гипоэхогенная периферия
Метастаз колоректального рака: гетерогенная структура
Врожденные аномалии селезенки
Добавочные доли селезенки
Анатомия и физиология селезенки
Селезенка расположена вдоль левого края дорсального мезогастрия. Масса селезенки у взрослого в среднем достигает 75–150 г. Локализована она в верхнем левом квадранте, сверху соприкасается с левым листком диафрагмы и защищена ребрами. Селезенка окружена капсулой, имеющей толщину, равную 1–2 мм. Фиксация селезенки в левой поддиафрагмальной области осуществляется посредством диафрагмально-селезеночной, почечно-селезеночной, селезеночно-ободочной и желудочно-селезеночной связок. Все эти связки не имеют сосудов, за исключением желудочно-селезеночной, в которой расположены короткие желудочные сосуды.
Кровь поступает в селезенку по селезеночной артерии, которая берет начало из чревного ствола. В области ворот она разделяется на ветви, проникающие в селезенку по ходу соединительнотканных тяжей, называемых трабекулами.
Из трабекулярной ветви кровь поступает в более узкую артерию, называемую центральной, а из нее — в артериальные капилляры. Кровь из центральных артериол через артериальные капилляры поступает в венулы, а затем в селезеночные вены. Центральные артериолы также входят в ограниченные макрофагами синусы красной пульпы и волокнистую сетчатую структуру, образованную ретикулоэндотелиальными клетками и тканевыми макрофагами, называемую тяжами пульпы. Из синусов красной пульпы и тяжей пульпы кровь переходит непосредственно в венозную систему селезенки — трабекулярные вены и в конечном счете в главную селезеночную вену. Селезеночная вена соединяется с верхней мезентериальной веной, образуя портальную вену. Общий селезеночный кровоток составляет 300 мл/мин.
В процессе прохождения из центральной артерии в тяжи пульпы с последующим пассажем в синусы эритроциты концентрируются, образуя богатые макрофагами тяжи пульпы. В норме циркулирующие эритроциты сначала накапливаются в тяжах пульпы, а затем через небольшие отверстия в эндотелии синусов переходят в синусы красной пульпы и в итоге попадают в венозную систему селезенки. Скопление эритроцитов в тяжах пульпы с последующим пассажем через небольшие щели в синусы называется их кондиционированием. По окончании срока жизни такие эритроциты становятся малодеформируемыми и оказываются неспособными переходить в синусы. Тогда они задерживаются в тяжах пульпы и фагоцитируются макрофагами — процесс, получивший название «отбор». Частицы эритроцитов, например ядерный материал (тельца Хауэлла–Жолли), денатурированный гемоглобин (тельца Гейнца) или малярийные паразиты могут захватываться и задерживаться в селезенке при пассаже эритроцитов из тяжей пульпы в синусы, а остальные эритроциты возвращаются в кровеносное русло. Этот процесс называют вдавлением.
В селезенке при гистологическом исследовании различают две основные зоны — красную и белую пульпу. Красная пульпа содержит заполненные кровью синусы и тяжи ретикулоэндотелиальных клеток, белая пульпа — расположенные в центре артериолы, окруженные плотно упакованными малыми лимфоцитами, которые фенотипически соответствуют T44-xeлпepным Т-лимфоцитам. Непосредственно к Т-клеточной периартериолярной границе примыкает фолликулярная зона лимфоцитов, зародышевые центры которой состоят из В-клеток и макрофагов. Отдаленная от центра часть белой пульпы В-клеточного слоя называется маргинальной зоной, которая плавно переходит в красную пульпу.
Селезенка — лимфоретикулярный орган, выполняющий четыре основные физиологические функции.
Во-первых, это орган иммунной системы, способствующий элиминации микроорганизмов и антигенов из периферической крови и генерации гуморальных и клеточных факторов иммунной реакции на чужеродные антигены (фильтрация).
Во-вторых, селезенка участвует в выделении и удалении здоровых и аномальных клеток крови (разрушение).
В-третьих, сосудистая сеть селезенки играет определенную роль в регуляции портального кровотока.
В-четвертых, при некоторых патологических состояниях, связанных с замещением или сверхстимуляцией костного мозга, селезенка становится местом экстрамедуллярного гемопоэза.
Патологические и стареющие эритроциты, патологические гранулоциты, нормальные и патологические тромбоциты и продукты распада клеток удаляются из циркуляции благодаря селезенке. Каждый день 20 млн зрелых эритроцитов подлежат удалению. Нейтрофилы удаляются из циркуляции с периодом полураспада, равным 6 ч. Период жизни тромбоцита в крови составляет 10 дней. Селезенка секвестрирует около 30% общего количества тромбоцитов.
Патологическая редукция клеточных элементов с помощью селезенки может быть обусловлена:
избыточной деструкцией;
продукцией в селезенке антител, связывающих определенные клетки крови;
ингибированием селезенкой костного мозга.
Повышенную функциональную активность селезенки, приводящую к ускоренному удалению нескольких или всех циркулирующих элементов крови, называют гиперспленизмом.
Диагностика селезенки
В норме размеры селезенки составляют около 10–12 см в длину и 6–8 см в ширину. Из-за наклонной ориентации селезенки по отношению к брюшной полости ее длинная ось расположена кзади и параллельно Х ребру по среднеключичной линии, а широкая часть локализована между IX и XI ребрами. Таким образом, для того чтобы выявить притупление перкуторного звука, больного следует положить на правый бок; по верхушке лопаточной кости, расположенной в VII межреберном промежутке, определить IX межреберный промежуток. Притупление перкуторного звука кнаружи от IX и XI межреберных промежутков предполагает спленомегалию. В норме селезенку, за редким исключением (2% взрослой популяции), не определяют при пальпации. При увеличении селезенки ее можно выявить при глубокой пальпации ниже левого края реберной дуги со стороны переднемедиальной поверхности (рис. 17.1). Верхний левый квадрант живота пальпируют правой рукой у лежащего на спине или правом боку больного. Левой рукой врач охватывает участок ниже грудной клетки и одновременно ниже ребер сзади. При пальпации селезенки больного просят глубоко вдохнуть, что позволяет врачу ощутить нижний край увеличенного органа. Для того чтобы определить массивную спленомегалию, пальпацию следует начинать с нижних отделов брюшной полости, постепенно переводя руку в левый верхний квадрант живота. Выявить увеличение размеров и изменение формы особенно сложно у тучных больных. При гиперспленизме отмечают уменьшение количества эритроцитов, нейтрофилов или тромбоцитов в мазках периферической крови. Диагноз «гемолиз», связанный с ускорением оборота эритроцитов, предполагают при ретикулоцитозе и повышении концентрации общего и непрямого билирубина в сыворотке крови.
Рис. 17.1. Спленомегалия: а — в левой половине живота очерчены контуры пальпируемой селезенки; б — увеличение размеров печени и селезенки при гепатоспленсцинтиграфии
Роль селезенки в патогенезе гемолитической анемии оценивают с помощью поглощения селезенкой и печенью эритроцитов, меченных хромом-51. Соотношение селезенка/печень, равное 2:1, указывает на патологический процесс в селезенке и предсказывает позитивный эффект спленэктомии. Исследования с применением меченых радиоактивных изотопов также используют для изучения периода выживания нейтрофилов и тромбоцитов. Для уточнения диагноза (особенно при подозрении на кисту, абсцесс и опухоль) прибегают к УЗИ, КТ и сканированию печени и селезенки.
