Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование коронарных артерий в клинической практике". Лекцию для врачей проводит доктор медицинских наук, лауреат премии "Выбор пациентов" портала НаПоправку 2021, 2022 гг. Загатина Анжела Валентиновна
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Аорта
- Визуализация ствола ЛКА, проксимальных отделов ПМЖВ и ОВ
- Сравнение нормы и стеноза
- Кровоток норма и патология
- Визуализация проксимальных отделов ПМЖВ и ОВ
- Синим цветом ствол
- Стенозы бифуркации ПМЖВ в месте отхождения ДА
- Сравнение нормального и ускоренного кровотока в срединном сегменте ПМЖВ
- Визуализация срединного сегмента ПМЖВ
- Визуализация срединного сегмента ПМЖВ
- Проксимальный отдел ПКА
- Визуализация ЗМЖВ
- Профиль коронарного кровотока
- Исследование коронарного кровотока в практике
- Стресс-эхокардиография
- Эхокардиография
- Клинический пример
- Мужчина, 39 лет, курящий, холестерин - 5.9, легкая артериальная гипертензия - АД периодически 140/90 мм рт. ст.
- Индекс SCORE - шкалы для пациентов менее 40 лет нет
- Нагрузочный тест не показан в связи с отсутствием болей в грудной клетке
- Эхокардиография выполнялась для определения наличия поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии
- Стеноз проксимального сегмента ПМЖВ
- Клинический пример
- Стресс-эхокардиография - 75 Ватт, причина прекращения теста - появление зон нарушения сократимости. Тест положительный по ЭХОКГ данным
- Коронарография: ствол ЛКА - без значимых стенозов, ПМЖВ - проксимальный сегмент - 70%, срединный сегмент - 80%, ОВ - основная ветвь - без стенозов, 1 МА - 90%, ПКА - 100% от устья
- Клинический пример
- Пациент, 37 лет, без одышки, болей в грудной клетке. Занимается спортом 4 раза в неделю. Появилось начальная артериальная гипертензия обратился к кардиологу
- Курящий, холестерин крови - 5,7, глюкоза - 5,3
- Стандарт обследования - ЭКГ, эхокардиография, УЗИ сосудов шеи
- ЭКГ - вариант нормы, ЭхоКГ -легкая начальная гипертрофия левого желудочка, УЗИ сосудов шеи -начальное утолщение стенки сонной артерии
- УЗИ коронарных артерий
- Около половины инфарктов и внезапных смертей происходят при отсутствии предшествующих болей и/или одышки, то есть у бессимптомных пациентов
- Проведен нагрузочный тест
- Выполнена коронарография - тандемные сужения 90% передней межжелудочковой артерии
- Проведено стентирование коронарной артерии
- В проспективное исследование включено 412 пациентов. Наблюдение -10 месяцев
- 361 человек, у которых при эхокардиографии определялись высокие скорости (более 70 см/с) в коронарных артериях. Подразделены на группу с высокими скоростями в проксимальных и непроксимальных сегментах
- 51 - контрольная группа, у которых не было повышения скоростей кровотока
- Основные результаты
- Смерть наблюдалась только в группе с высокими скоростями (6.4% vs. 0%, р<0.009)
- Смерть/ИМ/ОКС возникали в 10% vs. 0%, р<0.003
- Только максимальная скорость в проксимальных отделах была предиктором смерти (OR 1.02, 95% Cl 1.01-1.03, Р<0.02) или всех неблагоприятных исходов (OR 1.04, 95% Cl 1.02-1.05, Р<0.0001)
- Основные результаты 3-х летнего наблюдения
- Сравнение фракции выброса с коронарным кровотоком
- Пациентка 74 лет с одышкой и диагнозом ХОБЛ
- Пациент, 47 лет
- Обратился в клинику с потерей зрения левого глаза в течение последней недели
- Типичная стенокардия II ф.кл., сахарный диабет 2 типа, выраженная дислипопротеидемия
- УЗИ БЦА - субокклюзия левой ВСА, 65% ЛОСА, 60% ПОСА, до 50 % ПСА
- Определены показания к эндатерэктомии
- Нагрузочный тест абсолютно противопоказан
- Стеноз у пациента
- Коронарография
- Ствол ЛКА без стенозов
- ПМЖВ пр. сегмент до 20-30%
- ОВ без стенозов
- ПКА ср. треть - 90%
- Выполнена эндатерэктомия слева
- Через 1 мес. определены показания к стресс-эхокардиографии
- Протокол исследования
Показания: ПБС. CH II. ГБ. СД. ЭАЭ ЛВСА 09.2014.
Медикаментозная терапия: в день исследования - без терапии.
Дата исследования: 17.11.2014
Название сценария пробы с 50 по 25 Вт.
Выполнено 2 ступени нагрузки. На последней ступени нагрузка составила 75 Вт.
Общая продолжительность нагрузочного этапа 3 мин: 28 сек. продолжительность последней ступени 1:28
Продолжительность этапа восстановления 6 мин.
Субмаксимальная ЧСС: 153 уд/мин.
Исходно: ЧСС 82 уд/мин. АД 130/90 мм рт.ст.
Достигнута 17 уд/мин. Максимальное АД 165/90 мм.рт,ст-
При завершении пробы: ЧСС 90 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст.
Толерантность к нагрузке низкая. Реакция АД адекватная.
Причина прекращения пробы: появление обширных зон нарушения регионарной сократимости ЛЖ Ангинозных приступов не было.
Во время пробы не наблюдалось ишемических изменений сегмента ST.
Данные эхокардиографии
До нагрузки:
Определяется значительное ускорение кровотока участка ствола ЛКА-прокснмальный сегмент ПМЖВ - до 160 см/с. Стенки левого желудочка с нормальной сократительной способностью. ФВ - 60 %.
На высоте нагрузки:
Появилась акинезия верхушки, боковой стенки, выраженная гипокинезия верхушечного и срединного сегментов передней стенки, нижней стенки, гипокинезия срединных и базальных сегментов МЖП и задней стенки ЛЖ. ФВ - 39%.
Заключение:
Тест - положительный по ЭхоКТ данным.
С учетом появления обширных зон нарушения регионарной сократимости ЛЖ при малой пороговой ЧСС, сопровождающихся снижением ФВ, больной может быть отнесен к группе высокого риска по данным неинвазивного исследования.
- Внутрисосудистый ультразвук
- Мужчина, 58 лет
- Курящий, АГ, тяжелая «классическая» ежедневная стенокардия напряжения
- Госпитализация, диагноз - нестабильная стенокардия
- Коронарография - стеноз ствола 30%
- Выписан с диагнозом - синдром X
- Была переделана коронография
- Нарастание симптомов в течение месяца
- Вновь госпитализация с диагнозом - нестабильная стенокардия в другой стационар города
- Коронарография - стеноз ствола 10%
- Выписан с диагнозом - синдром X
- Консервативная тактика с хорошим прогнозом?
- После выписки: ежедневная инвалидизирующая стенокардия. 3-я консультация кардиолога Эхокардиография (традиционная, без сканирования коронарных артерий)
- Заключение: Левый желудочек не расширен. Стенки его легко утолщены, масса миокарда не повышена (концентрическое ремоделирование ЛЖ). Глобальная и локальная систолическая функция ЛЖ не нарушена. Диастолическая функция ЛЖ сохранена.
Аорта не расширена в восходящем отделе, стенки ее уплотнены. Уплотнены полулуния аортального клапана. Кровоток не ускорен. Размер и объем левого предсердия не увеличены. Уплотнены створки митрального клапана. Митральная регургитация 1 степени. Правые камеры не расширены. Трикуспидальный клапан не изменен. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Легочная артерия не расширена. Приклапанная пульмональная регургитация. Расчетное систолическое давление в легочной артерии не повышено
- Заключение: Левый желудочек не расширен. Стенки его легко утолщены, масса миокарда не повышена (концентрическое ремоделирование ЛЖ). Глобальная и локальная систолическая функция ЛЖ не нарушена. Диастолическая функция ЛЖ сохранена.
- Зона нестабильной стенокардии прошла
- Заключение стресс-эхокардиографии
- Риск высокий. Высокая вероятность поражения ствола ЛКА
- УЗИ коронарных артерий
- ЧП ЭХОКГ ствола ЛКА до операции
- Во время разрезания кожи до АКШ - снижение АД до 40/0, угнетение сократительной функции ЛЖ
- Клинический пример
- Экстренная стернотомия, подключение АИК
- Шунтирование ПМЖВ, ОВ
- Основные выводы
- ПМЖВ и ОВ доступны для визуализации трансторакальной эхокардиографии у подавляющего большинства пациентов
- Трансторакальная оценка коронарного кровотока -дополнительная важная методика для определения прогноза и тактики ведения пациента в ежедневной практике эхокардиографиста/кардиолога