Лекция для врачей "Ранняя диагностика и лечение рака предстательной железы". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Раснер П. И.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Эпидемиология рака предстательной железы (РПЖ)

• Вероятность заболеть раком в течение жизни (мужчины, США)

• Риск для жизни

• Структура злокачественными новообразованиями среди мужского населения России 2018 г.

• Причины
  • факторы внешней среды
  • наследственность
• Наследственность
  • При РПЖ у отца или брата риск заболеть увеличивается в 2-3 раза 
  • Если болеют 2 или 3 ближайших родственника - в 5 - 11 раз
• Прирост заболеваемости РПЖ на 100 тыс. населения

• Прирост заболеваемости онкоурологическими заболеваниями на 100 тыс. населения за 10 лет

• Прогноз 5-летней выживаемости при РПЖ в России...

• Прогноз 5-летней выживаемости при раке предстательной железы в США...

• Стадии РПЖ в РФ 2005-2015

• Клиническая картина
  • На ранних стадиях РПЖ никак себя не проявляет 
  • Далее могут присоединиться симптомы расстройства мочеиспускания... 
  • При запущенных стадиях - боли в проекции простаты и в зоне метастатического поражения
• Диагностика 
  • Цель скрининга - выявление пациентов с ранними стадиями рака простаты и отсутствием клинических проявлений, которым показано радикальное лечение
• Диагностика
  • Первый этап 
    • Пальцевое ректальное исследование 
    • Определение ПСА сыворотки крови 
    • Трансректальная ультрасонография
• Пальцевое ректальное исследование. Симптомы
  • Безболезненно?
  • Уплотнения? 
  • Асимметрия?

• Норма ПСА
  • «Универсальная норма» - менее 4 нг/мл
  • «Возрастная норма»

• УЗИ не очень информативный метод диагностики рака предстательной железы

• Диагностика рака предстательной железы. Второй этап
  • Биопсия предстательной железы - основной метод диагностики РПЖ
  • Минимум 12 точек

• Результаты биопсии
  • Наличие РПЖ 
  • Степень злокачественности 
  • Распространённость в простате
• Диагностика рака предстательной железы. Третий этап. МРТ

• КТ не используется для диагностики рака предстательной железы
• Выбор метода лечения зависит от:
  • Стадии заболевания 
  • Возраста и общего состояния здоровья 
  • Личных предпочтений пациента 
  •  Умение врача
• Лечение
  • Радикальная простатэктомия 
  • Лучевая терапия 
  • Активное наблюдение
  • Гормональная терапия 
  • Комбинированное 
  • Другие методы (криотерапия, абляция простаты при помощи высокоинтенсивного ультразвука)
•  У рака простаты четыре стадии. Полностью он излечим только на первых двух. Чтобы не попасть в число тех, кому помочь уже трудно, мужчина должен проходить регулярное обследование у уролога. Ежегодный осмотр всех мужчин старше 45-50 лет

Дополнительный материал "Ранняя диагностика и лечение рака предстательной железы"

Список сокращений

%свПСА – процент свободного простат-специфического антигена

-2проПСА – -2проэнзим свободного простат-специфического антигена

ASAP – мелкоацинарная атипическая пролиферация

ECPA и ECPA-2 – ранние антигены рака простаты

GSTP1 – глутатион-S-трансфераза Р1

KLK3 – ген, кодирующий белок ПСА

PHI – индекс здоровья простаты (Prostate Health Index)

PSCA – антиген простатических стволовых клеток

PSP 94 – секретируемый белок предстательной железы 94

TMPRESS2: ERG – химерный белок, образующийся при хромосомной мутации со слиянием генов TMPRESS2 и ERG uPA/uPAR – рецепторы активатора плазминогена урокиназы

БПЖ – биопсия предстательной железы

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДПСА – доброкачественная фракция свободного простат-специфического антигена (BPSA) 

инПСА – интактная фракция свободного простатспецифического антигена (intactPSA)

мРНК – матричная рибонуклеиновая кислота МРТ – магнитно-резонансная томография 

сПСА – общий простат-специфический антиген

ОТ-ПЦР-РВ – обратная транскрипция, сопряженная с полимеразной цепной реакцией в режиме реального времени

ПЖ – предстательная железа

ПИН – простатическая интраэпителиальная неоплазия ПРИ – пальцевое ректальное исследование 

проПСА – проэнзим свободного простат-специфического антигена ПСА – простат-специфический антиген

Введение

Одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин является РПЖ. В настоящее время он занимает второе место среди онкологических заболеваний по смертности у мужчин. В Северной Америке и Европе РПЖ является наиболее частым солидным раком, заболеваемость которым составляет 214 случаев на 1000 мужчин, опережая рак лёгких, рак прямой и ободочной кишок. В Российской Федерации за последние 10 лет численность больных с впервые установленным диагнозом РПЖ на 100 000 населения возросла на 300 %.

Основными, наиболее изученными факторами риска развития РПЖ являются возраст, расовая принадлежность, региональная зависимость заболеваемости, а также наличие отягощённого семейного анамнеза. Помимо этого, рядом исследований продемонстрировано влияние на частоту возникновения РПЖ и других факторов, таких, как гормональный статус организма, диета, факторы внешней среды и генетические особенности. Употребление в пищу жиров животного происхождения также является фактором риска развития РПЖ. В то же время получено доказательство того, что азиатская диета, богатая соей, морепродуктами, рисом, грибами шитаки, рыбой и зелёным чаем, оказывает некоторый защитный эффект, тем самым объясняя низкую заболеваемость РПЖ в странах Океании и Японии. Ещё одним фактором риска развития РПЖ является ожирение.

Данные многочисленных исследований продемонстрировали зависимость заболеваемости РПЖ от возраста и показали, что РПЖ редко встречается у мужчин младше 50 лет. Постепенное нарастание выявляемости отмечается с возрастом и достигает максимума к 80 годам. В возрастной группе старше 75 лет частота заболеваемости РПЖ по сравнению с мужчинами 50–54 лет выше в 20–80 раз. Очаги РПЖ при микроскопии находят у 30 % мужчин в возрасте 50–60 лет и у 70 % к 70–80 годам.

В результате активного внедрения в повседневную урологическую практику определения в сыворотке крови уровня ПСА, проведения БПЖ и новых методов диагностики РПЖ отмечается тенденция к улучшению результатов диагностики и лечения РПЖ. В свою очередь, средний возраст больных с впервые установленным диагнозом значительно снизился, что повлекло за собой увеличение процента выявления РПЖ на ранних стадиях (Т1-2). Ранняя диагностика РПЖ позволяет провести пациенту радикальное лечение на начальных стадиях развития заболевания: РПЭ, брахитерапию, дистанционную лучевую терапию, применить аблативные технологии (криоаблацию простаты, HIFU-терапию и др.). Тем не менее, несмотря на все успехи в диагностике и лечении РПЖ, существует ещё много проблем, которые предстоит решить в ближайшем будущем.

Анатомия и физиология предстательной железы

Предстательная железа – это непарный железисто-мышечный орган, который окружает простатическую часть мочеиспускательного канала и располагается между сфинктером мочевого пузыря и мочеполовой диафрагмой. Простата вырабатывает слабощелочной вязкий секрет, который составляет до 30–35 % объёма семенной жидкости. По форме ПЖ напоминает каштан. Длина ПЖ – 4–4,5 см, ширина 2,5–3 см, толщина 1,2–2 см. Объём простаты в норме – примерно 20–25 см3. Увеличение объёма ПЖ часто наблюдается при ДГПЖ, которая развивается в пожилом и старческом возрасте.

Со всех сторон ПЖ окружена соединительнотканной капсулой, которая является продолжением прямокишечной перегородки. В ПЖ выделяют основание, верхушку, переднюю, заднюю и боковые поверхности. Передняя поверхность простаты фиксирована к симфизу лобково-предстательной связкой. В непосредственной близости от связки располагается простато-везикулярное венозное сплетение (так называемый дорзальный венозный комплекс), которое принимает кровь от ПЖ, мочевого пузыря, семенных пузырьков и семявыносящего протока. Задняя поверхность ПЖ интимно прилежит к передней стенке прямой кишки, между ними располагается тонкий слой жировой клетчатки между двумя слоями соединительнотканной перегородки (фасция Денонвилье). По средней линии задней поверхности располагается срединная борозда, которая делит простату на правую и левую доли. К заднему участку основания ПЖ прилежат нижние отделы семенных пузырьков и ампулы семявыносящих протоков. Выводные протоки указанных образований открываются в центральной части семенного бугорка, располагающегося в средней части простатического отдела уретры. Паренхима ПЖ состоит из альвеол, которые группируются в 30–50 долек, окруженных фиброзно-мышечными перегородками. Каждая долька формирует проток, открывающийся на боковой поверхности семенного бугорка (рис. 1). Кровоснабжение ПЖ осуществляется через предстательно-пузырные артерии, которые делятся на нижние мочепузырные артерии, снабжающие кровью основание мочевого пузыря и нижний отдел мочеточника, и предстательные артерии, питающие ПЖ. У основания простаты предстательная артерия разветвляется, образуя главную заднебоковую ветвь, питающую основную часть железы, и переднюю ветвь, снабжающую кровью её переднебоковые отделы (рис. 2).

ПЖ иннервируется из простатического нервного сплетения. Лимфоотток осуществляется во внутренние подвздошные, крестцовые, околомочепузырные и наружные подвздошные лимфатические узлы.

По классификации Lously выделяют пять долей ПЖ: переднюю, заднюю, среднюю и две боковые доли. Позже G. Мc Nеаl предложил различать периферическую, центральную и переходную зоны, а также передний сегмент и зону сфинктера мочевого пузыря. В широкой урологической практике пользуются упрощенной схемой зональности ПЖ, где выделяют центральную, периферическую, переходную зоны и фибромускулярную строму (рис. 3).

Секрет ПЖ имеет сложный биохимический состав. Он принимает участие в разжижении эякулята с помощью протеолитических ферментов и, в частности, кислой фосфатазы, оказывает буферное и ферментативное воздействие на эякулят в целом, активизирует движение сперматозоидов. ПЖ выполняет также барьерную функцию, препятствуя проникновению бактериальных агентов из мочеиспускательного канала в паренхиму простаты и верхние мочевые пути. Содержащиеся в секрете ПЖ цинк-пептидные комплексы, лизоцим, факторы клеточного иммунитета, IgA, IgG и IgM обеспечивают выполнение этой функции.

Общая характеристика и классификация рака предстательной железы

Как известно, РПЖ имеет мультифокальный рост и в 70 % случаев локализуется в периферической зоне, в 25 % – в центральной и около 5 % – встречается в переходной зоне простаты. Как отмечено выше, заболевание редко встречается у мужчин моложе 50 лет. Вместе с тем, многочисленные аутопсийные исследования у мужчин в возрасте 30–40 лет примерно в 20 % случаев показали наличие микроскопических очагов латентного рака в простате. Поскольку такие микроскопические опухоли растут крайне медленно, то клинически заболевание не проявляется. Со временем очаги латентного рака постепенно увеличиваются. Принято считать, что по достижении опухоли объема 0,5 см3 новообразование становится клинически значимым и требует проведения соответствующего лечения. Наиболее распространенной злокачественной опухолью простаты является ацинарная аденокарцинома.

Помимо ацинарной аденокарциномы простаты выделяют:

1) протоковую аденокарциному;

2) муцинозную (коллоидную) аденокарциному;

3) перстневидно-клеточную аденокарциному;

4) карциному с плоскоклеточной дифференцировкой;

5) базально-клеточную карциному;6) уротелиальную карциному в простате; 7) нейроэндокринные опухоли простаты:

— мелкоклеточную карциному;

— карциноид;

— крупноклеточную нейроэндокринную карциному;

8) саркоматоидную карциному;

9) лимфоэпителиомноподобную карциному;

10) недифференцированную карциному.

Основным методом диагностики РПЖ является гистоморфологическая оценка биопсии простаты, включающая оценку архитектурных, цитологических и некоторых сопутствующих признаков. Среди наиболее распространенных морфологических признаков аденокарциномы простаты выделяют: нарушение архитектоники желез, крупные гиперхромные ядра, хорошо видимые ядрышки, фигуры митоза и апоптотические тельца, амфофильную цитоплазму, голубой муцин, наличие розового аморфного секрета и кристаллоидов. Оценку степени дифференцировки аденокарциномы простаты проводят согласно шкале Глисона. Первоначальная система градации, предложенная Дональдом Глисоном в 1965 г., претерпела несколько пересмотров. Наиболее значимыми были пересмотры 2005 и 2012 гг. (рис. 5).

Классификация аденокарциномы простаты по шкале Глисона основывается на разнице в архитектонике железистых структур опухоли.

Выделяют пять степеней градаций (грейдов).

Грейд 1 представляет собой ограниченный узел, состоящий из плотно расположенных, одинаковых по форме (от круглых до овальных), хорошо сформированных желез с отсутствием или минимальной инфильтрацией ими окружающей стромы простаты. Использование этих строгих критериев достаточно редко и спорно в современной практике, требует выполнения иммуногистохимического типирования и достаточно часто описывается как атипичная аденоматозная гиперплазия. В настоящее время грейд 1 не используется в диагностике РПЖ.

Грейд 2 – узел с минимальной периферической инфильтрацией стромы, состоящий из мелких, одинаковой формы, менее тесно расположенных желез. Встречается редко и, как правило, обнаруживается в переходной зоне простаты. Обычно грейд 2 связан с более высоким грейдом и может быть рассмотрен как вторичный паттерн в образцах, полученных после трансуретральной резекции простаты. В настоящее время грейд 2 не рекомендован для использования при биопсии простаты, так как в биопсийном материале данная архитектоника не может быть оценена в полном объеме и имеет низкую воспроизводимость среди патологов, а также имеет низкую корреляцию с последующей оценкой образцов радикальной простатэктомии и может вводить в заблуждение врачей и пациентов предположением о низкой агрессивности опухоли.

Грейд 3 – наиболее распространенный паттерн. Представлен преимущественно более мелкими и хорошо сформированными, ограниченными стромой железами, которые проникают между доброкачественными протоками и ацинусами. Железы, как правило, меньше, чем в грейдах 1 и 2. Включение мелких крибриформных структур в паттерн 3 длительное время являлось довольно спорным, так как большинство экспертов включали все крибриформные структуры в грейд 4. В 2012 году данное решение о переносе всех крибриформных структур в грейд 4 было принято и утверждено к применению международным обществом патологов.

Грейд 4 наиболее широко представлен сливающимися, плохо сформированными железами. Тангенциальный срез желез 3-го паттерна может имитировать железы 4-го паттерна, что важно помнить при оценке образцов простаты, что обычно является основной причиной завышения балла при оценке биопсийного материала. В грейде 4 наиболее распространены решетчатые железистые структуры правильной и неправильной формы. Помимо этого встречаются так называемые гипернефроматоидные железы, представленные солидными пластами желез, состоящих из клеток с оптически светлой цитоплазмой.

Грейд 5 характеризуется отсутствием железистой дифференцировки. Он может быть представлен в виде солидных структур, шнуров клеток или единичных, в том числе перстневидных, опухолевых клеток. Также он включает в себя солидные решетчатые или папиллярные структуры с центральным комедонекрозом.

Для того, чтобы оценить степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона, в биопсии простаты суммируют наиболее распространенный и наиболее тяжелый паттерн (грейд). Если наименее высокий паттерн встречается менее, чем в 5 % ткани, его не указывают в гистологическом заключении, но обязательно указывают более высокой паттерн, даже если он занимает менее 5 % исследованного материала (рис. 6).

Сумма баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить скорость прогрессирования заболевания, метастазирования и прогнозировать выживаемость. Следует отметить, что для объективной оценки биопсийного материала и прогнозирования течения заболевания необходимо не менее 10–12 взятых биоптатов, размещение биоптатов в отдельные контейнеры (так называемое «картирование» биопсии ПЖ) с последующей заливкой в блок не более двух биоптатов. При этом длина каждого биоптата должна быть не менее 1 см. Существенным моментом также является профессионализм лаборантов, обеспечивающий надлежащую заливку и микротомию биопсийного материала. Множество столбиков в одной кассете приводит к неравномерной заливке парафином биопсийного столбика и может привести к потере значительного количества материала для гистологического исследования (рис. 7).

Несмотря на то, что система градации Глисона претерпела ряд изменений, до сих пор как у клиницистов, так и у пациентов существует множество вопросов в отношении прогноза течения заболевания. Например, показатели Глисона ≤ 6 могут быть расценены клиницистами как высокодифференцированная опухоль, а показатель Глисона 8–10 как одинаково низкодифференцированная опухоль. Сумма баллов 3+4=7 не тождественна сумме баллов 4+3=7, имеющей худший прогноз. Многочисленные исследования показали, что опухоли с показателем Глисона 7 значительно более агрессивны, чем новообразования с показателем Глисона ≤ 6 баллов. Некоторым больным с опухолями, соответствующими степени дифференцировки по Глисону ≤ 6, выбирается тактика активного наблюдения, в то время как с показателем Глисона 7 большинство урологов выбирают тактику активного лечения.

В ноябре 2014 г. в Чикаго состоялся экспертный совет, на котором была предложена новая система гистологической градации рака простаты. В обсуждении приняли участие 67 уропатологов из 21 страны мира, а также 20 урологов и онкоурологов, которые поддержали данную инициативу.

Консенсусом предложено использование прогностических групп, выделенных на основании суммы баллов по шкале Глисона, и их корреляции с пятилетней выживаемостью без биохимического рецидива. В исследовании приняли участие 5 крупных научно-практических центров (University of Pittsburgh, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Cleveland Clinic Foundation, Karolinska University, Johns Hopkins University), в анализ вошли 21 226 пациентов (табл. 1).

Таким образом, консенсусом, наряду с традиционной гистопатологической градацией опухоли по шкале Глисона, предложено указывать прогностическую группу, которая будет соответствовать сумме баллов по шкале Глисона:

• сумма баллов не более 6 – прогностическая группа I/V;

• сумма баллов 3+4=7 – прогностическая группа II/V;

• сумма баллов 4+3=7 – прогностическая группа III/V;

• сумма баллов 8 (4+4/3+5/5+3) – прогностическая группа IV/V;

• сумма баллов 9–10 (4+4/5+4/5+5) – прогностическая группа V/V.

Ниже представлена схема оценки первичной опухоли согласно международной классификации РПЖ по системе TNM, которая была дополнена и пересмотрена в 2010 г. (рис. 8), где T1a – опухоль занимает ≤5 % материала после ТУРП, T1b – >5 % после ТУРП, T1c – опухоль выявлена при биопсии простаты, T2a – опухоль занимает менее половины одной доли простаты, T2b – одну долю простаты, T2с – обе доли простаты, T3a – опухоль выходит за пределы капсулы простаты с одной или с обеих сторон или определяется микроскопическая инвазия в шейку мочевого пузыря, T3b – определяется инвазия одного или обоих семенных пузырьков, T4 – опухоль вовлекает окружающие структуры: стенку мочевого пузыря, наружный сфинктер уретры, прямую кишку, леваторы, мышцы тазового дна.

Рис. 8. Схематическая классификация рака предстательной железы по системе TNM (2010 г.)

Ранняя диагностика рака простаты

Пальцевое ректальное исследование

ПРИ – самый простой, дешёвый и безопасный метод диагностики РПЖ. ПРИ является обязательным при обследовании мужчин с наличием факторов риска РПЖ, но выполнение только ПРИ не может быть альтернативой показателю ПСА, так как основная масса опухолей ПЖ, выявляемых в ходе обследования, не определяется по данным ПРИ. Результаты исследования во многом определяются размерами опухоли, её локализацией, а также опытом и квалификацией врача. Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, но малейшее подозрение является веским основанием для дальнейшего обследования больного и, в частности, для выполнения БПЖ. В среднем только в 1/3 случаев наличия пальпируемых узлов ПЖ впоследствии при биопсии морфологически верифицируют РПЖ (рис. 9).

Прогностическая ценность ПРИ довольно низкая. Еще в 1984 году G. W. Chodak и H. W. Schoenberg обследовали 811 отобранных пациентов в возрасте 50–80 лет, которым выполнялось ПРИ. 38 из 43 пациентов с обнаруженными изменениями по данным ПРИ была выполнена биопсия простаты. РПЖ был выявлен у 29 % обследуемых (11 из 38). В большинстве подобных исследований установлен 25 % уровень выявляемости РПЖ по результатам биопсии, выполненной в связи с обнаружением подозрительных участков по данным ПРИ. 68 % всех выявленных опухолей расценивались как клинически локализованные, однако только 30 % оказывались ограниченными пределами ПЖ после РПЭ. Группа исследователей показала, что у 25 % мужчин с распространённым РПЖ не имелось изменений по данным ПРИ. Таким образом, было определено, что чувствительность ПРИ составляет 55–69 %, специфичность – 89–97 %. Данные крупного исследования ERSPC продемонстрировали, что ПРИ не может использоваться в качестве метода скрининга РПЖ у пациентов с низким уровнем ПСА. Таким образом, ПРИ не является методом, достаточным для диагностики ранних стадий РПЖ, и не может быть рекомендовано в качестве основного метода постановки диагноза РПЖ.

Рис. 9. Пальцевое ректальное исследование

Правильность трактовки результатов ПРИ во многом зависит от квалификации и опыта исследователя. Часто имеет место недооценка стадии, поскольку небольшие, расположенные в передних отделах железы опухоли, как правило, не пальпируются, а ложноположительные результаты наблюдаются у больных с ДГПЖ и простатитом. Этот метод, однако, иногда позволяет выявить РПЖ, когда уровень ПСА остается в пределах нормы, и представляет неточные, но полезные данные о стадии заболевания. Верно также утверждение, что РПЖ с наличием пальпируемых узлов имеет менее благоприятный прогноз, так как в этих случаях объём опухоли велик и имеется более высокая патологическая стадия заболевания, чем стадия Т1с, характерная для раковых опухолей, выявленных в ходе скрининга с использованием ПСА. Результаты ПРИ необходимо оценивать в комплексе с определением уровня ПСА и данными ТРУЗИ.

Трансректальное ультразвуковое исследование и гистосканирование предстательной железы

УЗИ органов малого таза получило широкое распространение, поэтому заслуживает наибольшего внимания. Около половины опухолей простаты диаметром более 1 см выявляется с помощью ультразвука. Особенно возрос интерес к исследованию с внедрением, начиная с 1968 года, ТРУЗИ, позволяющего точнее оценивать состояние ПЖ, а также определять её объём (рис. 10). С 1988 года повсеместно стала внедряться методика БПЖ под контролем ректального ультразвукового датчика, что позволило получать образцы тканей из подозрительных участков ПЖ. Тем не менее применение ТРУЗИ в качестве метода ранней диагностики РПЖ вызывает множество дискуссий ввиду его низкой специфичности и чувствительности. На основании опыта, суммированного R. L. Waterhouse и M. I. Resnick, было показано, что ТРУЗИ имеет низкую чувствительность и специфичность при скрининге. Чувствительность метода оказалась в пределах 71–92 % для РПЖ и 60–85 % для субклинических стадий болезни, специфичность колебалась в пределах 49–79 %. Исследование имело прогностическое значение в 30 % случаев. Чувствительность и прогностическая значимость ТРУЗИ как самостоятельного метода были выше по сравнению с ПРИ. Частота выявления рака среди ТРУЗИ-позитивных пациентов, у которых не выявлено изменений по данным ПРИ и исследования уровня ПСА, значительно ниже.

В связи с низкой специфичностью и чувствительностью ТРУЗИ отводят роль вспомогательного диагностического метода, используемого при наличии изменений в скрининговых тестах.

Научные и технические разработки последних лет привели к появлению новых технологий в ультразвуковой диагностике и, как следствие, современных ультразвуковых аппаратов с возможностью применения цветового эффекта Доплера, получения трехмерного изображения. При необходимости эффект Доплера может быть усилен введением контрастных средств. В настоящее время имеются данные ряда исследований по этой проблеме. Техническое усовершенствование стандартной методики ТРУЗИ стало возможным благодаря внедрению новых компьютерных технологий, программного обеспечения, развития микроэлектроники, что позволило создавать компактные ультразвуковые датчики с возможностями «искусственного интеллекта». Оценка так называемых серых зон ПЖ может быть облегчена с повышением рабочей частоты датчиков. Создание трехмерного изображения простаты по результатам ТРУЗИ или даже в режиме реального времени является другим перспективным направлением УЗИ. Область применения трехмерного УЗИ ПЖ обширна. Оно используется для точного измерения объёма простаты, избирательного взятия образцов железы во время биопсии, стадирования РПЖ и как метод контроля терапии. Ценность трёхмерного сканирования может быть повышена при совместном контрастном усилении или допплерографии ПЖ. Дополнительная информация о васкуляризации тканей ПЖ может повысить выявляемость РПЖ. Участки, пораженные опухолью, отличаются гиперваскуляризацией. Одним из дополнительных факторов прогноза РПЖ является плотность микрососудов в биоптатах простаты, пораженных раком. В результате нарушения кровоснабжения и кровотока происходит нарушение структуры ткани железы. Эти изменения могут регистрироваться с помощью доплеровской ультрасонографии, что повышает диагностические возможности ТРУЗИ. Доплеровская ультрасонография в зависимости от типа сканирования может быть цветовой и усиленной. Цветовая доплеровская ультрасонография позволяет визуализировать кровоток в режиме реального времени. Эта методика дает возможность оценить локальную васкуляризацию и выявить участки с нарушенным кровоснабжением. Усиленная доплеровская ультрасонография является одним из наиболее современных методов ультразвуковой диагностики (рис. 11). При использовании этого метода мельчайшие нюансы яркости цветового сигнала преобразуются в энергию доплеровского сигнала, который зависит от количества эритроцитов, активированных доплеровским эффектом. Усиленная доплеровская ультрасонография обладает большей чувствительностью в диагностике РПЖ. Тем не менее любые методики доплеровской ультрасонографии малоэффективны при оценке органов с низким кровотоком или органов, кровоснабжающихся сосудами небольшого диаметра. Эти факторы лимитируют широкое применение доплеровской ультрасонографии в диагностике РПЖ. Возможно, внедрение ультразвуковых контрастных средств приведет к улучшению визуализации кровоснабжения ПЖ как органа с низкой скоростью кровотока. Это позволит повысить информативность описанных выше методик ТРУЗИ.

Рис. 11. Доплеровская ультрасонограмма

Несмотря на высокие темпы развития методов визуализации ткани ПЖ, в том числе и лучевой диагностики, одной из самых актуальных проблем при выявлении РПЖ остается сложность визуализации опухолевых очагов. Вследствие этого БПЖ порой выполняется лишь на основании повышенного ПСА, используя ТРУЗИ, что далеко не всегда позволяет дифференцировать подозрительные участки, поэтому забор материала производят из стандартных зон. Существует альтернатива – биопсия под контролем МРТ, но она технически и организационно довольно сложна и требует значительно больших временных и финансовых затрат.

В последнее время активно внедряется методика гистосканирования (HistoScanning) ПЖ – более чувствительный и специфичный метод по сравнению с ТРУЗИ (рис. 12). Первое исследование по оценке эффективности HistoScanning включало 29 пациентов с подтвержденным диагнозом РПЖ. HistoScanning выполняли до РПЭ и его результаты сравнивали с послеоперационными гистологическими препаратами с шагом секции 5 мм. После анализа специалистами представленных данных стало понятно, что описанной работе присуща некоторая предвзятость, так как было достоверно известно, что у всех включенных пациентов имелся РПЖ. Поскольку в исследованиях подобного типа предвзятость неизбежна, авторы также обращали внимание на такие ключевые параметры, как локализация опухоли, максимальный размер основного опухолевого очага, мультифокальность, сторона поражения и экстрапростатическое распространение. Исследователи заявили о 100 % совпадении в отношении мультифокальности и стороны расположения опухоли.

Впоследствии были проведены крупные исследования по оценке диагностической эффективности системы HistoScanning. В настоящее время «положительными» считаются образования ПЖ, выявленные с помощью HistoScanning, объёмом более 0,2 мл. Histoscanning показывает 75 % чувствительность в отношении выявляемости РПЖ и определения локализации опухолевых очагов, в 64 % случаев – хорошую корреляцию в отношении объёма опухолевого поражения. Показатель чувствительности метода существенно выше для стадии pT3 (92 %) по сравнению с pT2 (59 %). Выявляемость РПЖ при гистосканировании зависит от степени дифференцировки ткани опухоли: например, для опухолей со степенью дифференцировки по Глисону 6 баллов – 50 %, 7 баллов – 74 % и 8–10 баллов – 100 %. Аналогичная ситуация наблюдается и в отношении размера опухолей. Histoscanning правильно определяет наличие малых (<1 мл) опухолей в 60 % случаев, а новообразований среднего и большого (> 5 мл) размера – в 87 и 82 % случаев соответственно. В последнее время активно изучается методика выполнения трансректальной БПЖ под контролем HistoScanning. Первые немногочисленные данные показывают значительные преимущества этой методики над традиционным ТРУЗИ в отношении выявляемости РПЖ.

Рис. 12. Пример изображений, получаемых с помощью HistoScanning

Сегодня данные гистосканирования также используются при планировании нерво сберегающей РПЭ, а также малоинвазивных методов лечения, таких как брахитерапия, криоаблация, HIFU, фотодинамическая терапия или радиочастотная аблация простаты. Также в перспективе методика может позволить контролировать эффективность фокальной терапии.

Резюмируя вышесказанное, гистосканирование – относительно недорогой, неинвазивный метод, улучшающий диагностику РПЖ и эффективность БПЖ.

Простатспецифический антиген и биопсия предстательной железы

ПСА – это мономерная молекула с одной полипептидной цепочкой, состоящая из 237 аминокислот и нескольких дисульфидных мостиков. Этот гликопептид состоит на 93 % из аминокислот и на 7 % из карбогидратов. Ген, кодирующий ПСА (KLK3), располагается в длинном плече 19-й хромосомы и имеет 5 экзонов, 4 интрона, 2 запускающих участка. Так как ПСА относится к протеазам, его точкой приложения являются 2 белка жидкости семенных пузырьков (семиногелин 1 и 2) и фибринонектин семенной жидкости, что проявляется ее разжижением. Другие данные свидетельствуют, что ПСА может влиять на инсулиноподобный фактор роста (IGF) и способен связываться с ингибитором С-протеина. ПЖ постоянно секретирует ПСА, основная часть которого выбрасывается в семенную жидкость, и только незначительная часть попадает в ток крови.

В сыворотке крови содержатся такие формы ПСА, как свободный ПСА (свПСА или f-PSA), связанный ПСА (сПСА или c-PSA) с а1-антихимотрипсином (ПСА-АХТ-комплекс) и с а2-макроглобулином. Именно определение и сумма концентраций двух его форм в сыворотке крови (свПСА и ПСА-АХТ-комплекс) позволяет выявить концентрацию рутинного урологического маркера – общего ПСА (оПСА или t-PSA). Последние исследования, посвященные изучению свПСА, привели к обнаружению трёх его форм, которые являются энзиматически неактивными: проПСА, ДПСА (ВPSA) и инПСА (intact-PSA). ПроПСА будет подробно освещен в следующей главе ввиду его диагностической значимости. ДПСА или доброкачественная фракция свПСА является маркёром ДГПЖ и повышение этой фракции до 50 % свПСА свидетельствует о доброкачественном процессе в ПЖ. ИнПСА является неактивной фракцией свПСА. Клинические исследования показали, что соотношение инПСА/свПСА в случае РПЖ несколько выше, но полученные данные не позволяют с уверенностью рекомендовать инПСА в качестве рутинного маркёра РПЖ. В настоящее время принято считать, что высокий уровень оПСА сыворотки крови даёт основание подозревать наличие РПЖ. Общепринятым пороговым значением оПСА является 4 нг/мл, при превышении которого показано выполнение БПЖ. Однако многими исследователями показано преимущество снижения порогового значения оПСА до 3,0 и 2,0 нг/мл, при котором повышается выявляемость РПЖ по данным БПЖ. В то же время существуют данные, что снижение порогового значения увеличивает количество негативных БПЖ и увеличивает выявляемость клинически незначимых случаев РПЖ. Уровень значений оПСА в диапазоне 2,0–10,0 нг/мл часто сочетается с низкой выявляемостью РПЖ (менее 30 %). Эти границы принято называть «серой зоной», так как в пределах этих значений врачам порой трудно принять решение в отношении дальнейшего обследования пациента. С целью повышения диагностической ценности оПСА, особенно в случае диагностического поиска ранних форм РПЖ, используется целый ряд индексов: отношение свПСА/оПСА ( %свПСА), плотность ПСА (ПСАD), скорость прироста ПСА (ПСАV), уровень оПСА с учетом возраста и др.

После проведения ряда исследований доказано, что учёт норм оПСА в зависимости от возраста приводит к увеличению числа выявляемых случаев РПЖ у молодых мужчин и минимизирует количество выявленных случаев клинически незначимого РПЖ у пожилых пациентов. На основании большого контингента обследованных J. E. Oesterling и соавт. составили таблицу зависимости уровня оПСА от возраста: использование этих данных позволяет повысить чувствительность и специфичность теста (табл. 2).

Таблица 2. Значение норм оПСА с учетом возраста

Определение ПСАV является ценным методом оценки риска развития РПЖ. Считается, что для получения максимальной пользы от данного параметра должны быть оценены последние 3 показателя оПСА за 2-летний период или по крайней мере данные с интервалом 12–18 месяцев. Показатель ПСАV ≥ 0,75 нг/мл/год характерен для РПЖ.

С возрастом отмечается повышение оПСА, что может быть обусловлено увеличением объёма ПЖ за счёт ДГПЖ. Поскольку на значение оПСА влияет не столько возраст пациента, сколько объём простаты, учитывать его необходимо, так как в половине случаев РПЖ встречается вместе с ДГПЖ. Для этой цели используется показатель плотности ПСА – ПСАD, который вычисляется по формуле:

Значение ПСАD в «нормальной» ПЖ не должно превышать 0,15 нг/мл/см₃. Превышение порогового значения с высокой вероятностью свидетельствует в пользу наличия РПЖ.

Ценным показателем для обследования урологического пациента является %свПСА. Многими исследователями показано, что %свПСА оказывается ниже в группе РПЖ по сравнению с группой ДГПЖ. Пороговым значением в настоящее время считается 20 %, ранее – 15 %. При значениях %свПСА ниже порогового показано выполнение БПЖ. Наибольшую диагностическую ценность этот тест имеет при значениях оПСА в «серой зоне» (2,0–10,0 нг/мл). К примеру, средняя вероятность выявления РПЖ по результатам БПЖ при оПСА в «серой зоне» – 20 %, а вероятность наличия РПЖ при %свПСА в диапазоне от 10 до 20 % – 24 % (табл. 3).

Известно, что оПСА является органоспецифическим маркёром и может повышаться при различных заболеваниях ПЖ (ДГПЖ, остром или хроническом простатите), после различных диагностических манипуляций (ПРИ, массажа простаты, цистоскопии, ТРУЗИ и др.) и ранее перенесённых операций (ТУРП, БПЖ и др.). Временной промежуток после ПРИ и других инвазивных манипуляций до определения в сыворотке ПСА – 2–3 недели, после обострения простатита или оперативного лечения – 1 месяц.

Таблица 3. Вероятность наличия РПЖ на основании оПСА и %свПСА

В настоящее время трансректальная мультифокальная БПЖ под ультразвуковым контролем является «золотым стандартом» ранней диагностики РПЖ (рис. 13).

Рис. 13. Трансректальная биопсия простаты с использованием ультразвукового датчика

Показаниями к выполнению трансректальной БПЖ являются:

1) повышение уровня оПСА или низкие значения %свПСА;

2) подозрительные на рак данные ПРИ;

3) обнаружение гипоэхогенных зон в ткани ПЖ по данным ТРУЗИ;

4) сочетание указанных факторов.

Имеется ряд научных работ, согласно которым диагностическая ценность данной методики значительно выше по сравнению с БПЖ под контролем пальца или трансперинеальным (несатурационным) доступом.

Несмотря на то, что секстантная БПЖ продолжает применяться в урологической практике, показано, что данный метод имеет ряд недостатков вследствие недостаточного охвата периферической зоны ПЖ. В настоящее время мультифокальная БПЖ из 12 точек с латеральным направлением вколов в периферическую зону является рекомендуемой и выполняется в ведущих урологических клиниках мира. Существуют многочисленные данные, свидетельствующие, что биопсия из 12 точек улучшает выявляемость РПЖ на 24–38 % по сравнению с секстантной, а также показывает более высокую вероятность совпадения суммы баллов по шкале Глисона при биопсии и РПЭ, возможность дооперационной идентификации одно- или двустороннего поражения. Для определения достаточного числа образцов ткани и достижения наилучшей выявляемости РПЖ в зависимости от объёма ПЖ и возраста предложена Венская номограмма, которая может использоваться урологами при планировании БПЖ (табл. 4).

Таблица 4. Венская номограмма: число пункций в зависимости от возраста и объёма ПЖ

Перед выполнением трансректальной БПЖ все пациенты должны получить подробную информацию о биопсии, диагностической ценности разных способов биопсии, её осложнениях и методах их лечения. Пациенты должны также подписывать информированное согласие на проведение диагностической манипуляции. Перед биопсией выполняют очистительную клизму. За несколько дней отменяют приём антиагрегантов или антикоагулянтов. Профилактическая антибактериальная терапия таблетированными фторхинолонами или цефалоспоринами назначается в день манипуляции и продолжается в течение последующих 3–5 дней.

Помимо данных об общем состоянии пациента особое внимание уделяют проведению ПРИ, которое выполняют в положении пациента лёжа на левом боку с приведенными к груди коленями. При осмотре, как правило, используют гель с 2 % лидокаином («Катеджель»). В процессе осмотра оценивают размеры, форму, консистенцию ПЖ, особое внимание уделяют наличию очаговых уплотнений её ткани, выраженности срединной борозды, наличию болезненных при пальпации участков, наличию спаянности простаты с окружающими тканями, уплотнений в зоне семенных пузырьков.

После ПРИ в прямую кишку вводится ректальный ультразвуковой датчик (рис. 14). При ТРУЗИ проводят сканирование ПЖ в двух проекциях: в поперечном направлении, при этом производится измерение наибольшего переднезаднего и поперечного размеров ПЖ, а также в сагиттальном направлении с измерением наибольшего продольного размера простаты. Выполнение ультразвукового сканирования в двух проекциях позволяет автоматически рассчитывать объём ПЖ.

При секстантной БПЖ проводится забор столбиков ткани по парасагиттальной линии посередине между междолевой бороздкой и боковой границей ПЖ из основания, средней части и верхушки каждой доли под углом 45° (рис. 15).

Рис. 14. В прямую кишку введён ректальный ультразвуковой датчик. Выполняется биопсия простаты с использованием автоматического устройства для биопсии PROMAG 2.2

Рис. 15. Схематическое расположение мест пункции ПЖ при биопсии из различного числа точек

При биопсии из 12 точек места дополнительных пункций располагаются между стандартными вколами и латеральной границей соответствующей доли ПЖ. Пункция периферической зоны в данном случае производится под углом около 30°.
При мультифокальной биопсии из 18 точек между местом вкола при секстантной биопсии и боковой границей простаты осуществляется по 2 дополнительных вкола. При этом вторая дополнительная пункция производится под более острым углом – 20–25°.

Рис. 16. Контейнер для гистологического материала

Биоптаты маркируются раздельно и помещаются в специальные контейнеры, где фиксируются в 10 % формалине (рис. 16). Затем морфологи погружают каждый биоптат в парафин и выполняют продольные срезы с шагом 3 µm. На стекле располагают четыре серийных среза каждого кусочка. Препараты окрашивают гематоксилином и эозином.

При морфологическом исследовании биопсийного материала оценивают:

1) наличие или отсутствие злокачественной опухоли простаты;

2) сторону и локализацию поражённых опухолью столбиков ткани;

3) степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона;

4) процент поражённой опухолью ткани;

5) при отсутствии карциномы ПЖ оценивают наличие участков простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН), мелкоацинарной атипической пролиферации (ASAP), а также участков атипии желез или хронического воспаления.

Частота развития осложнений после трансректальной БПЖ невысока (табл. 5). К ним относятся боль, острый простатит, гематурия, гемоспермия. Серьёзные осложнения после трансректальной БПЖ наблюдаются менее чем в 1 % случаев.

Более сложной задачей является определение сроков и количества вколов при повторной БПЖ после первичной негативной биопсии. Большинство специалистов рекомендуют выполнение повторной БПЖ через 3–12 месяцев после первичного исследования в зависимости от клинической ситуации. Как правило, повторная биопсия выполняется по сатурационной методике трансректальным или промежностным доступом (более 20 точек).

Таблица 5. Процент осложнений биопсии простаты независимо от количества столбиков

Сатурационная БПЖ выполняется по следующим показаниям:

1) пациентам с отрицательными биопсиями в анамнезе, но стойким подозрением на РПЖ (повышенный оПСА, рост оПСА и др.);
2) пациентам с предраковыми состояниями (ASAP, мультифокальная ПИН высокой степени);
3) пациентам, которые выбрали тактику активного наблюдения до принятия окончательного решения о лечении;
4) пациентам, которым планируется фокальная терапия.
В настоящее время предпочтительной методикой анестезии при трансректальной сатурационной БПЖ является комбинация интраректального введения 2 % геля с лидокаином и билатеральной инъекции 5 мл лидокаина в область сосудисто-нервных пучков ПЖ. Ряд данных свидетельствует о превосходстве комбинированной анестезии над изолированной инфильтрационной анестезией или только введением любриканта в момент проведения трансректального ультразвукового датчика (рис. 17).

Рис. 17. Выполнение инъекции анестетика в область сосудисто-нервного пучка

Промежностная БПЖ выполняется под спинномозговой анестезией и требует госпитализации пациента.

Таким образом, на основании международного и собственного опыта мы считаем необходимым выполнение БПЖ только по расширенной методике (не менее 12 точек). Решение о выполнении повторной БПЖ принимается индивидуально.

Индекс здоровья простаты PHI

При поиске маркера, наиболее специфичного для выявления РПЖ, особое внимание исследователей было направлено на изучение изоформ свПСА. В 2001 году S. D. Mikolajczyk и соавт. с помощью иммуногистохимического исследования установили, что изоформа свПСА – проПСА – концентрируется в ткани периферической зоны ПЖ, где наиболее часто диагностируются агрессивные формы РПЖ, в то время как изоформа ДПСА обнаруживается в переходной ткани ПЖ, ассоциированной с ДГПЖ (рис. 18).

Эпителиальными клетками периферической зоны ткани ПЖ секретируется молекула-предшественник ПСА – проПСА. Молекула -2проПСА – изоформа проПСА, которая имеет наибольшее клиническое значение по сравнению с другими молекулами проПСА. Впервые форма – 2проПСА обнаружена в экстрактах опухолей. Она даёт более интенсивное окрашивание иммунохимическими красителями в тканях опухоли ПЖ по сравнению с доброкачественной тканью и является самой стабильной формой in vitro. Изоформа -2проПСА не может быть преобразована в ПСА, что является одним из факторов её клинического использования.

Рис. 18. Схематическое изображение локализации изоформ свПСА в ткани предстательной железы

В многочисленных исследованиях было показано, что наибольшую прогностическую значимость при обследовании мужчин на наличие РПЖ имеет комплекс 3 показателей: -2проПСА, свПСА и оПСА. Эти показатели были объединены расчётной формулой в Индекс Здоровья Простаты (Prostate Health Index, PHI). Данный расчётный индекс имеет весомое биологическое обоснование. Он аккумулирует в себе разнонаправленную динамику фракций ПСА, которая была отмечена при наличии злокачественной опухоли ПЖ. При РПЖ процент содержания свПСА в оПСА снижается, а доля проПСА в свПСА, наоборот, растет (рис. 19). Данная закономерность была учтена в формуле расчёта PHI, представляющей собой произведение доли -2ПроПСА во фракции свПСА на квадратный корень из величины оПСА:

Некоторыми исследователями было показано, что использование РHI позволяет снизить количество «необязательных» биопсий. Это является следствием более высокой специфичности РHI по сравнению с оПСА и %свПСА при одинаковом пороге чувствительности и, соответственно, приводит к меньшему количеству ложноположительных результатов. Таким образом, преимущество в специфичности по сравнению с %свПСА составляет порядка 20 % (чувствительность 90 %). Это приводит к потенциальному сокращению количества «необязательных» биопсий на 20 %.

Рис. 19. Схема разнонаправленной динамики фракций ПСА при РПЖ

В относительно недавних работах исследователи продемонстрировали зависимость между вероятностью наличия РПЖ и величиной PHI при выполнении БПЖ. Показано, что для пациентов со значением PHI 25–39 вероятность наличия РПЖ относительно низкая и составляет 26,3 %. По мере увеличения PHI возрастает и вероятность наличия РПЖ. Так, при PHI выше 60 относительный риск наличия РПЖ возрастает более чем в 3 раза по сравнению с пациентами со значениями PHI ниже 25 и составляет 89,2 % (табл. 6). Для сравнения далее приведены данные по выявляемости РПЖ по данным БПЖ с помощью рутинных маркеров (оПСА и %свПСА) (табл. 7). Данные демонстрируют, что диагностические возможности РHI превосходят как оПСА, так и %свПСА, что доказывает его диагностическую эффективность.

Таблица 6. Вероятность наличия РПЖ в зависимости от величины PHI

Таблица 7. Вероятность наличия и отсутствия РПЖ в зависимости от порогового значения оПСА, %свПСА и РHI

В настоящее время пороговым значением индекса принято считать 25, при превышении которого рекомендуется выполнение БПЖ. PHI рекомендуется определять как при решении вопроса о первичной биопсии, так и у мужчин, перенесших ранее «негативную» БПЖ при уровне оПСА 2,0–10 нг/мл («серая зона») и с отрицательными данными ПРИ.

Антиген рака простаты 3 (РСА3)

Другим перспективным методом ранней неинвазивной диагностики РПЖ является тест-система, основанная на количественном анализе РНК-продукта гена PCA3. Ген PCA3 был открыт в конце 1990 гг. в ходе сравнения транскриптомов нормальных и злокачественных тканей ПЖ. Дальнейшие исследования показали, что высокий уровень экспрессии PCA3 строго специфичен для аденокарциномы ПЖ, а не для других тканей простаты. Ген PCA3 расположен в хромосоме 9 в районе 9q21–22 и имеет размер 25 тыс. пар нуклеотидов. Ген состоит из 4 экзонов, которые содержат 7 сайтов полиаденилирования (рис. 20). PCA3 относится к некодирующим РНК и гиперэкспрессируется в тканях злокачественных опухолей ПЖ, а РНК-продукт этого гена присутствует в моче и эякуляте. В связи с этим количественный анализ РНК PCA3 в моче стал использоваться для неинвазивной диагностики РПЖ.

Метод определения мРНК в моче гена PCA3 основан на определении уровня экспрессии PCA3 и ПСА в клеточном осадке с помощью обратной траскрипции полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ОТ-ПЦР-РВ). Полученное значение PCA3 нормируют на число клеток простаты в анализируемом образце, определяемом, в свою очередь, по количеству мРНК гена KLK3, кодирующего белок ПСА. Индекс PCA3 рассчитывается по формуле:

Рис. 20. Структура генов PCA3 (А) и KLK3 (Б)

где N – относительное число копий мРНК PCA3 или KLK3.

Условия сбора мочи, её транспортировка и хранение активно исследовались разными группами ученых. Поскольку число клеток в моче относительно невелико, то для увеличения их количества перед сбором мочи проводится ПРИ с последующим массажем ПЖ.

В настоящее время достоверно установлено, что РСА3 является предиктором обнаружения злокачественной ткани ПЖ при первичной и повторной БПЖ. Высокие значение индекса РСА3 ассоциированы с более агрессивным РПЖ, объёмом опухолевого поражения и экстракапсулярным распространением процесса. Сегодня индекс РСА3, равный 35, является установленным пороговым значением современных тест-систем, при достижении которого рекомендуется выполнение БПЖ. Многочисленными исследованиями продемонстрировано преимущество использования индекса РСА3 при планировании БПЖ над рутинными маркерами, что позволяет снизить количество необязательных биопсий. Определение индекса РСА3 рекомендуется пациентам, которые перенесли одну негативную БПЖ со стойко повышенным уровнем оПСА и/или подозрительными данными ПРИ и ТРУЗИ. В мировой литературе имеются данные о ценности этого маркера при принятии решения относительно первичной БПЖ, особенно в диапазоне оПСА 2–10 нг/мл.

В России ведутся работы по созданию отечественной тест-системы РСА3, которая отличается тем, что в методике определения экспрессии используются преимущественно отечественные реактивы, поэтому тест будет гораздо дешевле западного аналога. В российском исследовании участвовало 245 пациентов. Полученные данные показали хорошие результаты диагностической ценности данной тест-системы. При определении вероятности наличия РПЖ на основании РСА3 получено преимущество над рутинными маркерами, такими как оПСА и %свПСА (табл. 8, 9).

Таблица 8. Вероятность наличия и отсутствия РПЖ в зависимости от величины индекса РСА3

Таблица 9. Вероятность наличия и отсутствия РПЖ в зависимости от порогового значения оПСА, %свПСА и РСА3

Заключение

В настоящее время эпидемиология РПЖ в России неблагоприятная: при первичном установлении диагноза более 50 % мужчин имеют местно-распространённое или метастатическое заболевание (стадии Т3-Т4).

Результаты международных исследований, оценивающих эффективность скрининга РПЖ в Европе и США (ERSPC, PLCO и др.), невозможно полноценно экстраполировать на популяцию российских мужчин.

В России функционирует государственная программа по проведению всеобщей диспансеризации населения, действующая с 2013 г. Вместе с тем на этапах диспансеризации отсутствует стандартизированный алгоритм проведения ранней диагностики РПЖ; «группы риска» мужчин для углублённого обследования чётко не выделены; специалисты, участвующие в проведении ранней диагностики РПЖ, подготовлены недостаточно (особенно при проведении I этапа диспансеризации); программа повторных обследований мужчин и наблюдения за пациентами группы высокого риска РПЖ также не стандартизирована; обращение пациентов или их направление в специализированные центры, имеющие большой опыт в диагностике и лечении заболеваний простаты, безосновательно затруднено.

С учётом вышеизложенного важными являются следующие аспекты:

1. Необходимо продолжать развивать программы диспансеризации населения/ранней диагностики заболеваний ПЖ в России, ведущая роль в которых принадлежит урологу.

2. В рамках программ диспансеризации населения на I этапе необходимо ежегодно определять уровень оПСА крови всем мужчинам в возрасте 45–70 лет.

3. На I этапе диспансеризации «нормальным» значением должен считаться уровень оПСА крови <2,5 нг/мл.

4. Мужчины старше 70 лет, а также пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни <10 лет не подлежат обязательному профилактическому обследованию в рамках диспансеризации врачами общей практики и участковыми врачами на предмет выявления РПЖ (их обследование предполагается по обращении к урологу по поводу расстройств мочеиспускания в соответствии с установленным порядком оказания специализированной медицинской помощи).

5. При проведении I этапа диспансеризации при наличии у пациента семейного анамнеза РПЖ необходимо ежегодное определение уровня оПСА крови начиная с 40 лет с последующим направлением пациента к урологу по достижении 45-летнего возраста независимо от уровня ПСА.

6. Показания к БПЖ или вопрос о её проведении определяются урологом.

7. Первичная БПЖ должна выполняться урологами, имеющими необходимое материально-техническое обеспечение, трансректальным доступом под ультразвуковым контролем с получением материала для гистологического (нецитологического) исследования не менее чем из 12 точек.

8. Персонализированное решение об определении уровня оПСА (разъяснение пациенту всех аспектов раннего выявления РПЖ и других заболеваний ПЖ), а также применение различных калькуляторов риска (SWOP и др.) и номограмм может использоваться урологами у отдельных групп пациентов.

9. Необходимо усовершенствовать алгоритм ранней диагностики заболеваний ПЖ на этапах диспансеризации – как для врачей общей практики, так и для урологов поликлинического звена. Также необходимо разработать дальнейшую «маршрутизацию» пациентов при подозрении на наличие РПЖ или его выявлении.

10. Необходимо разработать программу обучения медицинского персонала, участвующего в различных этапах диспансеризации/программы ранней диагностики заболеваний ПЖ.

11. Необходимо проводить российские исследования новых маркёров и методов визуализации ПЖ с целью их дальнейшего возможного использования в программах диспансеризации/ранней диагностики заболеваний простаты.

Лекция для врачей "Гиалуроновая кислота: свойства, роль в коже и применение в косметологии (базовые знания)". Лекцию для врачей проводит кандидат биологических наук, врач-биофизик Елена Эрнандес

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Области применения гиалуроновой кислоты (ГК) в медицине
  • Уход за кожей
  • Реструктуризация и ревитализация кожи
  • Покрытия для ран
  • Пищевые добавки
  • Офтальмология
  • Ортопедия
  • Тканевая инженерия
  • Объемная коррекция

• Текущие исследования и перспективные разработки
  • Области биомедицины: 
    • Гиалуроновая кислота и стволовые клетки 
    • Гиалуроновая кислота и иммунитет
    • Гиалуроновая кислота и микробиом
    • Гиалуроновая кислота и трансплантология
    • Гиалуроновая кислота и онкология 
    • Новые продукты и технологии: 
      • Нано-гиалуроновая кислота для топического применения 
      • Лекарства на основе гибридов гиалуроновой кислоты с биоактивными веществами 
      • Терапевтические программы, включающие сочетанное применение гиалуроновой кислоты с другими биоактивными веществами
• Средства на основе гиалуроновой кислоты в эстетической медицине, косметологии и дерматологии
  • Для улучшения качества кожи:
    • мезопрепараты 
    • биоревитализанты 
    • биорепаранты
  • Для коррекции дефицита объема: 
    • филлеры 
  • для армирования и лифтинга: 
    • жидкие нити
• Средства для лечения ран 
  • для защиты и улучшения заживления:
    • гели 
    • кремы 
    • пленки
• Косметические средства для защиты и увлажнения: 
  • гели 
  • кремы 
  • маски 
  • капли
• Нутрицевтики (БАДы) для профилактики возрастных изменений кожи
  • капсулы 
  • напитки
• Гиалуроновая кислота: свойства, роль в коже и применение в косметологии. Базовые знания 
  • Молекулярная структура и физико-химические свойства 
  • Биологические свойства, локализация и функции в коже
• Молекулярная структура
  • Гиалуроновая кислота — полимер, состоящий из повторяющихся остатков двух сахаров (дисахаридное звено): 
    • D-глюкуроновая кислота и D-N-ацетилглюкозамин
    • Число звеньев n может достигать 25 000
    • Молекулярная масса ГК: от 5 кДа до 20 млн Да. 
    • Имеет реакционноспособные карбоксильные (-СООН) и гидроксильные (-ОН) группы

• Физико-химические свойства
  • Гиалуроновая кислота в воде формирует гидрогель
  • Гиалуроновая кислота — полиэлектролит. Наличие ионов Na⁺, К⁺ и др. повышает вязкость раствора ГК.

• Физические свойства
  • Гигроскопичность, упругость, вязкость гидрогеля зависят от:
    • молекулярной массы гиалуроновой кислоты
    • модификации нативной гиалуроновой кислоты (сшивки, конъюгаты)
    • общей концентрации гиалуроновой кислоты
    • наличия примесей (например, ионы Na⁺, К⁺ и др. снижают вязкость геля)

• Биологические свойства и функции
  • Гиалуроновая кислота формирует среду обитания для клеток
    • Защищает и амортизирует мягкие ткани
    • Необходима для адгезии, дифференцировки, пролиферации и миграции клеток (рост и репарация тканей) 
    • Контролирует гидратацию ткан и путем связывания определенного количества воды 
    • Участвует в транспорте веществ в клетку и из клетки 
    • Контролирует диффузию веществ во внеклеточном пространстве, в том числе сигнальных веществ 
    • Является ловушкой свободных радикалов и участвует в защите тканей и клеток от окислительного стресса

• Локализация в организме
  • Общее количество гиалуроновой кислоты в организме человека весом 70 кг: около 15 г

• Локализация в коже. Фракции гиалуроновой кислоты в дермальном и эпидермальном слое независимы друг от друга:
  • в дерме гиалуроновой кислоты производится фибробластами
  • в эпидермисе - кератиноцитами
    
  • Эти же клетки разрушают ГК в пределах своих слоев

• Функции в коже
  • В дермальном слое:
    • Образует желеобразную матрицу, в которую погружены клетки и коллагеново-эластиновые волокна 
    • Необходима для миграции клеток
    • Регулирует диффузию питательных веществ и продуктов обмена 
    • Регулирует водный баланс дермального слоя 
    • Ответственна за тургор кожи 
    • Является ловушкой свободных радикалов и участвует в защите клеток и неклеточных структур от окислительного стресса
  • В эпидермисе:
    • Формирует пространство между клетками, обеспечивая возможность для диффузии питательных веществ из дермы и вывода продуктов метаболизма из эпидермиса
    • Регулирует водный баланс эпидермиса
    • Регулирует обновление клеточного состава эпидермиса: при повышении содержания гиалуроновой кислоты сцепление клеток снижается, миграция облегчается 
    • Необходима для миграции иммуноцитов из дермы в эпидермис и обратно 
    • Является ловушкой свободных радикалов и участвует в защите эпидермиса от окислительного стресса, вызываемого УФ и др. факторами
• Синтез гиалуроновой кислоты
  • Синтез гиалуроновой кислоты осуществляется ферментом гиалуронатсинтаза на плазматической мембране клетки

• Синтез гиалуроновой кислоты
  • Мукополисахаридная основа внеклеточного матрикса: комплекс «гиалуроновая кислота - протеогликаны»

• Синтез гиалуроновой кислоты
  • Толщина «гиалуронового пальто» регулирует скорость движения клеток
    • После повреждения толщина «гилуаронового пальто» вокруг кератиноцитов становится больше
    • Дистанция между соседними клетками увеличивается, десмосомальные связи между ними становятся слабее. Эпидермис становится толще
    • Кертиноциты легче мигрируют в ходе эпителизации раны

• Деградация гиалуроновой кислоты
  • Два основные механизма: 
    • 1. Внеклеточное (неферментативное) 
    • 2. Внутриклеточное (ферментативное): 
      • Нуа1-1 — гиалуронидаза-1 (внутри клетки в лизосомах) 
      • Нуа1-2 — гиалуронидаза-2 (на клеточной мембране)

• Рецепторы гиалуроновой кислоты: локализация и функции

• Роль гиалуроновой кислоты разного молекулярного веса

• Выводы
  • Многофункциональность гиалуроновой кислоты в природе и техническая возможность создания гиалуроновых продуктов с разными свойствами объясняется ее уникальной молекулярной структурой

• Выводы
  • В норме процессы синтеза и деградации гиалуроновой кислоты идут в организме быстро и сбалансировано: сколько гиалуроновой кислоты синтезировано, столько и разрушено. Общее количество гиалуроновой кислоты в организме человека весом 70 кг: около 15 г 1/3 этого количества (т.е. 5 г) ежедневно обновляется, т.е. разрушается и синтезируется
• Выводы
  • Нарушение баланса в сторону деградации приводит к снижению количества гиалуроновой кислоты

Лекция для врачей "Классификация BI-RADS для УЗИ". Лекцию для врачей проводит профессор, д.м.н. Гажонова Вероника Евгеньевна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Система описания, интерпретации и протоколирования данных. Мультидисциплинарный подход к оценке лучевых изображений. Отражает степень риска наличия злокачественного образования. Предложена в 1986г, применяется с 1993г. - американской коллегией радиологов
  • В 2003г.- версия для УЗИ
  • В 2006г.- версия для МРТ
  • В 2013г. - последний 5-й пересмотр классификации 
  • Содержит 7 категорий (от 0 до 6)
• Категории оценки BI-RADS и соответствующие им рекомендации - Radiology Study

• Цели создания BI-RADS
  • Стандартизация терминологии описания 
  • Организация протоколов 
  • Определение категории в заключении 
  • Определение риска злокачественности 
  • Определение рекомендаций по тактике ведения
• I. Лексикон (терминология)

• Структура протокола

• Состояние кожи. Мастит. Рак с инфильтрацией дермы соска

• Изменения протоков
  • Изменение диаметра
  • Аномальное ветвление
  • Внутрипротоковое содержимое 
  • Внутрипротоковые образования

• Подробное описание любых локальных изменений
  • 1. Описание узлового образования по соответствующим морфологическим характеристикам (исп. терминологию):
    • эхогенность
    • эхоструктура
    • форма 
    • контуры
    • ориентация 
    • дистальные акустические характеристики 
    • влияние образования на нарушение архитектоники окружающих структур (изменения протоков, связок, кожи)
    • включения (микрокальцинаты)
    • васкуляризация
    • эластичность
    • васкуляризация
    • эластичность
• Упрощать описание, используя термины:
  • Простая киста 
  • Сложная киста 
  • Сгруппированные микрокисты 
  • Интрамаммарный лимфоузел 
  • Инородное тело
• Подробное описание любых локальных изменении
  • 2. Размер образований
  • Указываются обязательно 2 размера (3-й по необходимости, если проводится мониторинг объема образования)
  • Необязательно:
    • Указывать размеры всех простых кист, если их много 
    • Если много кист однотипных достаточно указать максимальный размер кисты в каждой железе 
    • Указать локализацию и размеры этой кисты 
    • Сохранять само изображение и с размерами

• Подробное описание любых локальных изменений
  • 3. Локализация образований
    • в системе часового циферблата
    • расстояние до соска (при наличии 2-х значимых образований в том же месте - указать глубину каждого от кожи)

• 4. Сопоставление с предыдущими данными УЗИ, включая корреляцию с пальпацией, ММГ, МРТ или др.

• 5. Заключение

• 6. Рекомендации по тактике ведения
  • Скрининг согласно возрасту
  • Наблюдение при доброкачественных образованиях
  • Ежегодный контроль после биопсий, операций
  • Наблюдение у маммолога
  • Если рекомендуется биопсия образования, тип биопсии может быть указан в протоколе:
    • стереотаксическая
    • под контролем УЗИ
    • под контролем МРТ
• 7. Рекомендации по тактике ведения

• Категории BI-RADS образований молочной железы

• Категории BI-RADS образований молочной железы

• Категории BI-RADS образований молочной железы

• Категория 3 (вероятно, доброкачественные структуры - контроль через 3-6 мес.

• Категории BI-RADS образовании молочной железы

• Признаки злокачественности

• Признаки злокачественности

• Рак в виде узла 
  • неправильная форма 
  • вертикальная ориентация 
  • угловатые края
  • гипоэхогенность 
  • эхогенное хало вокруг 
  • ретракция связок Купера 
  • дистальное затенение 50% 
  • микрокальцинаты

• Пациентка Ш., 51г., протоковая инвазивная карцинома верхне-внутреннего квадранта левой железы T1N0M0, люминальный тип А, степень дифференцировки G1.
  • Протокол РМГ. Сопоставление симметричных проекций обеих желез. На фоне выраженной плотной железистой ткани видна значительно выраженная тяжистость в глубоких отделах верхнего квадранта левой железы
  • Протокол УЗИ: Тип железистой ткани негомогенный фиброзно-железистый. Кожа и млечные протоки не изменены. В левой железе соответственно изменениям на РМГ - гипоэхогенное образование с неровными тяжистыми контурами, продольной ориентации, с наличием микрокальцинатов интранодулярных, эхогенного хало по периферии и отсутствием акустических дистальных эффектов размерами 10x8мм в верхне-наружном квадранте на 13 часах у.ц. на расстоянии 8 см от соска. Интранодулярный пенетрирующий центральный тип кровотока, высокорезистентный при допплерографии. ИР-0,80, Vmax-17см/с. При компрессионной эластографии ARFI: тип картирования 5 по шкале Tzukuba. Соотношение длины >1, скорость 3 м/с. Подмышечные л/у структурно не изменены, над- и подключичные не визуализируются. Сравнение с предыдущими данными не проводилось
  • Заключение: Образование BI-RADS 5 верхне наружного квадранта левой железы. Трепан-биопсия под контролем УЗИ

• Медицинская литература по BI-RADS

• Книга "Применение международной классификации BI-RADS в маммологической практике. Руководство для врачей" - Шумакова Т. А.
  • В руководстве представлен адаптированный к повседневной клинической работе перечень понятий и терминов, используемых в современной описательной системе BI-RADS. Подробное описание категорий, присваиваемых в результате комплексного лучевого исследования, упростит внедрение классификации в рутинную практику специалистов, занимающихся оценкой состояния молочных желез.
    Богато иллюстрированное издание, с наглядными клиническими примерами может использоваться как для первичного обучения в рамках клинической ординатуры, так и в процессе повышения квалификации практикующих врачей. Данное руководство предназначено для практикующих врачей лучевой диагностики, рентгенологов, ультразвуковых специалистов, врачей магнитно-резонансной томографии, маммологов, онкологов, врачей общей практики. Купить книгу >>>

Лекция для врачей "УЗИ стратификация O-RADS. Риск рака яичников". Лекцию для врачей проводит профессор, д.м.н. Гажонова Вероника Евгеньевна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• O-RADS (Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting and Data System)
  • Система интерпретации и протоколирования данных
    • I. Стандартизация описания УЗИ-данных (лексикон) 
    • II. Определения риска малигнизации 
    • III. Указания по тактике наблюдения и лечения
• Кто участвовал в создании классификации O-RADS. Ведущая организация - Американская коллегия Радиологов
  Эксперты в области лучевой диагностики, гинекологии, онкогинекологи. Национальные и международные общества, ассоциации, организации
  • По специальности лучевой и ультразвуковой диагностики
    • IOTA group Международная группа анализа опухолей яичников
    • ISUOG Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии 
    • SRU Общество радиологов в ультразвуковой диагностике 
    • AIUM Американский институт ультразвука в медицине 
    • ACR Американская коллегия радиологов 
    • CAR Канадское общество радиологов 
    • ESR Европейское общество радиологов 
    • SPR Общество радиологов в педиатрии
  • По специальности гинекология и акушерство, онкология
    • ACOG Американская коллегия акушеров и гинекологов
    • SGO Общество онкогинекологов 
    • SOGC Канадское общество акушеров и гинекологов 
    • ISGYP Международное общество гинекологической патологии
• O-RADS

• Важные моменты классификации

• Основные категории кистозных образований

• Лексикон О-RADS

• Солидные образования

• Индекс васкуляризации

• Содержимое кистозных образований

• Гидросальпинкс

• Общие и экстраовариальные находки
  • Параовариальные кисты
  • Гидросальпинкс 
  • Наличие свободной жидкости 
  • Перитонеальные находки (узловые образования, локальные утолщения брюшины)
• Определения риска малигнизации

• Определения риска малигнизации

• Определения риска малигнизации. Индекс онкологического риска - наиболее эффективен у женщин в пременопаузе и используется в тактике ведения больных при опухолях яичников

• Шкала O-RADS

• O-RADS 1 - Физиологические

• O-RADS 2 - однозначно доброкачественное (< 1% вероятность злокачественности)

• Typical Dermoid Cysts

• O-RADS 2 Классическое признаки доброкачественности

• O-RADS 3 - низкий риск злокачественности (1 - < 10%)

• O-RADS 4 - средний риск злокачественности (10 - < 50%)

• O-RADS 5-высокий риск злокачественности (>50%)

• Однокамерная киста метаморфоз от O-RADS 2 к O-RADS 5

• Солидное образование метаморфоз от O-RADS 3 к O-RADS 5

• Многокамерная киста метаморфоз от O-RADS 3 к O-RADS 5

• Солидное образование метаморфоз от O-RADS 3 к O-RADS 5

• Пациентка 32 г., Образование более 10 см. Однокамерная с наличием эхогенного включения внутри. Содержание линейное с гиперэхогенными включениями. Категория образования?

• Ответ O-RADS 3

• Клинический случай. Молодая женщина, жалобы на боли в малом тазу. Анамнез собрать крайне сложно. Образование занимающее весь малый таз, с септацией, утолщенными умеренно васкулярными стенками, эхогенным содержимым в просвете. Перифокально - повышенной эхогенности окружающая клетчатка

• Ответ. Гистология: Пельвиоперитонит, пиосальпинкс, пиовар

• Клинический случай. 42 года., однокамерная папиллярная цистаденома, ЦДК 1. Папиллярный компонент 1 2,5 x 1,5 x 1,2 см

• Ответ 

• Ответ 

• Клинический случай.  59 лет, менопауза 5 лет

• Ответ

• Ответ. O-RADS 5 текофиброма яичника (доброкачественная гормонально активная опухоль)

• III. Тактика ведения
• Маршрутизация при опухолях яичников

• Типичные дермоидные кисты

Дополнительный материал

Автор: Буланов М.Н. – д.м.н., заведующий отделением УЗД ГБУЗ ВО «Областная клиническая больница», г. Владимир, профессор кафедры внутренних болезней ИМО НовГУ (г. Великий Новгород)

Обозначения и сокращения

• O-RADS - Ovarian-Adnexal Reporting and Data System
• ACR – American College of Radiology
• IOTA - International Ovarian Tumor Analysis
• УЗИ – ультразвуковое исследование

Система ультразвуковой стратификации риска рака яичников O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System) предназначена для поэтапной интерпретации данных и минимизации субъективной оценки при интерпретации данных ультразвукового исследования (далее – УЗИ). Была разработана Американским колледжем радиологии (ACR), при этом базируется на данных международной группы анализа опухолей яичников IOTA (IOTA).

Подробная ультразвуковая характеристика выявленных новообразований в области придатков матки имеет важное значение для выработки оптимальной тактики лечения пациенток. Проведение дифференциальной диагностики между злокачественной, доброкачественной опухолью и неопухолевой патологией придатков матки вполне оправдано в ряде случаев, когда актуален вопрос о сохранении репродуктивной функции и проведении органосохранной операции. Но при этом всегда следует помнить о приоритетном значении патоморфологического исследования, о том, что абсолютно полная картина доброкачественного образования, полученная методом визуализации, может не соответствовать в итоге результатам послеоперационного гистологического исследования. Данные ультразвукового исследования ни в коей мере не могут заменить значение интраоперационного гистологического исследования и стадирования.

Возможность проведения органосохранной или, наоборот, агрессивной хирургии определяется в каждом случае индивидуально с учетом данных комплексного обследования, анамнестических и клинических данных.

Система стратификации O-RADS

I. Терминология

Терминология O-RADS для УЗИ была опубликована в 2018 году и представляет собой стандартизированный словарь, включающий все типичные ультразвуковые характеристики, признаки, критерии (в иностранной литературе группа параметров, обозначающее конкретное физиологическое или патологическое состояние, обозначается термином «дескриптор») и определения характеристик неизмененных яичников, их физиологических изменений и новообразований.

1. Основные понятия

1.1. Базовые определения:

1.1.1. Одностороннее или двустороннее: это относится к наличию образования в одном или обоих яичниках, что требует детальной оценки придатков матки с обеих сторон.

1.1.2. Кистозная структура – это жидкостное образование, которое может быть анэхогенным либо содержать внутренние эхосигналы разной степени выраженности, с дистальным акустическим усилением. Признаки васкуляризации внутреннего содержимого отсутствуют. По происхождению кисты могут быть физиологическими и патологическими.

1.1.3. Солидная структура — это образование или компонент образования, по своей эхогенности сопоставимое с тканью (например, миометрия или стромы яичника), обычно изоэхогенное или гиперэхогенное по сравнению с эхогенностью неизмененной стромы яичника (когда доступно для сравнения). Солидные структуры могут быть и гипоэхогенными, при этом эффект дистального усиления, в отличие от кисты, не выражен.

• О наличии солидной структуры можно судить на основании ее эхогенности, по отсутствию перемещения содержимого образования при давлении датчиком, а также по характеру ее васкуляризации. Визуализация внутреннего кровотока при допплерографии (при необходимости спектральной), является диагностическим признаком солидной структуры. Отсутствие кровотока не дает однозначной информации, в таких случаях образование следует считать солидным.

• Не считаются солидными:

(1) аваскулярные гиперэхогенные структуры в зрелой тератоме (дермоидной кисте),

(2) аваскулярный сгусток крови или муцин,

(3) перегородки,

(4) неровная стенка кисты с локальным утолщением, высота которого < 3 мм в высоту,

(5) неизмененная овариальная строма.

1.2. Описание физиологических и патологических изменений в яичнике

1.2.1. Физиологические структуры: относятся к овариальным структурам, формирующимся в результате нормальной деятельности яичника. Эта категория включает нормальную анатомическую архитектуру яичника, фолликулы, желтое тело. При характерном изображении термин «фолликул» или «желтое тело» может использоваться без дополнительных уточнений.

• Фолликул определяется как простая киста с наибольшим диаметром ≤ 3 см в период до наступления постменопаузы.

• Желтое тело в период в период до наступления постменопаузы представляет собой толстостенную кисту с наибольшим диаметром ≤ 3 см, часто имеет зубчатый внутренний контур, внутренние эхосигналы, а также характерную периферическую васкуляризацию (циркулярный кровоток). Желтое тело также может определяться в виде гипоэхогенной зоны в яичнике без кистозного компонента, но с периферической васкуляризацией.

1.2.2. Патологическое образование: дополнительное образование в яичнике или в области придатков матки, ультразвуковое изображение которого не соответствует физиологическому образованию (рис.1).

• (1) Однокамерная киста без солидного компонента (компонентов): это кистозное образование содержит одну полость, без полных перегородок и без солидного компонента (компонентов), но может содержать одну или несколько неполных (прерывистых) перегородок, неровную стенку с локальным утолщением стенки <3 мм в высоту, а также внутренние эхосигналы (рис. 1А).

Простая киста: это образование представляет собой разновидность однокамерной кисты, не содержит внутренних элементов, поэтому анэхогенна, имеет гладкую тонкую стенку, а также дистальное акустическое усиление.

• (2) Однокамерная киста с солидным(и) компонентом(ами): это кистозное образование, которое содержит одну полость, без полных перегородок, но имеет солидный компонент ≥ 3 мм высотой (рис. 1Б).

• (3) Многокамерная киста, без солидных компонентов: это кистозное образование, которое имеет более одной полости (по крайней мере, одну полную перегородку), но без солидного компонента. Может иметь неровную стенку с локальным утолщением стенки <3 мм в высоту или внутренние эхосигналы (рис. 1В).

• (4) Многокамерная киста с солидным(и) компонентом(ами): это кистозное образование, которое имеет более одной полости (по крайней мере, одну полную перегородку), а также имеет солидный компонент ≥ 3 мм высотой (рис. 1Г).

• (5) Солидное образование (солидное на 80% и более): это образование имеет эхогенность, типичную для тканевой структуры без признаков, характерных для кисты. Образование считается солидным, если при субъективной оценке в перпендикулярных плоскостях так выглядит не менее 80% от всего образования (рис. 1Д).

Рис. 1. Патологическое образование яичников:

(A) Однокамерная киста без солидного компонента;

(Б) Однокамерная киста с солидным(и) компонентом(ами);

(В) Многокамерная киста, без солидных компонентов; (Г) Многокамерная киста с солидным(и) компонентом(ами);

(Д) Солидное образование.

2. Размер

2.1. Максимальный диаметр образования: это максимальный диаметр в любой плоскости.

2.2. Максимальные диаметры образования: это три самых больших диаметра в двух перпендикулярных плоскостях. Один из них будет максимальный диаметр.

2.3. Максимальный диаметр самого большого солидного компонента: это максимальный диаметр самого большого солидного компонента в любой плоскости.

3. Солидные или солидно-подобные образования

3.1. Внешний контур:

3.1.1. Ровный: это образование или солидный компонент имеет правильный, равномерный внешний контур

3.1.2. Неровный: это образование или солидный компонент имеет неровный, неравномерный внешний контур. Бугристый (дольчатый) наружный контур также расценивается как неровный.

3.2. Внутреннее содержимое:

3.2.1. Эхогенность содержимого: гипоэхогенное, изоэхогенное или гиперэхогенное. Это сниженная, аналогичная или повышенная эхогенность по сравнению с эхогенностью неизмененной стромы яичника. Если овариальная строма не видна, в качестве эталона эхогенности используется миометрий.

3.2.2. Кальцинаты (кальцификаты): гиперэхогенный компонент с акустической тенью в структуре солидной части образования или любых структурах малого таза.

3.2.3. Акустическая тень: это артефакт, возникающий за счет ослабления эхосигнала звукопоглощающими структурами, например макрокальцинатами или миоматозными узлами.

4. Кистозные образования

4.1. Внутренний контур стенки (внутренняя стенка) кистозного образования:

4.1.1. Ровный: внутренний контур равномерно четкий на всем протяжении.

4.1.2. Неровный: внутренний контур нечеткий или неравномерный. Это определение включает в себя папиллярные разрастания и солидный компонент < 3 мм высотой. Этот размер недостаточен для того, чтобы они могли называться папиллярными разрастаниями или солидным компонентом.

4.1.3. Кальцинаты стенки (участки обызвествления): гиперэхогенный участок неправильной сферической или бляшкообразной формы без или с наличием акустической тени. Акустическая тень позволяет достоверно утверждать о наличии кальцината. При отсутствии акустической тени не следует однозначно делать заключение о наличии кальцинатов.

4.2. Внутреннее содержимое кистозного образования в виде кистозного компонента: описывается подробно, поскольку характер жидкостного содержимого в ряде случаев имеет специфическую картину, характерную только для определённого морфологического варианта патологического образования.

4.2.1. Анэхогенная жидкость: внутри кисты не определяется никаких эхосигналов или каких-либо структур при соответствующей настройке усиления в В-режиме.

4.2.2. Гиперэхогенные (эхогенные) компоненты: участки повышенной эхогенности по сравнению с неизмененной стромой яичника, не дающие дистальную акустическую тень.

4.2.3. Матовое стекло или гомогенное распределение эхосигналов: гомогенные, мелкодисперсные, близкорасположенные, равномерно рассеянные эхогенные сигналы в полости кистозного образования. Такое содержимое наиболее характерно для эндометриоидной кисты.

4.2.4. Рассеянные эхосигналы: в полости кисты определяются мелкодисперсные рассеянные или неравномерно распределенные эхогенные сигналы. Такое изображение может наблюдаться при муцинозном содержимом.

4.2.5. Уровень жидкость – жидкость (уровень жидкости): разграниченные слои жидкого содержимого разной эхогенности, визуализируется как ровная граница раздела сред, которая образуется в результате наличия жидкостного содержимого различной плотности. Признак наблюдается в геморрагических кистах и зрелых тератомах (дермоидных кистах).

4.2.6. Характерные ультразвуковые признаки наиболее часто встречающихся морфологических вариантов зрелой тератомы (дермоидной кисты):

• Гиперэхогенный компонент с акустической тенью. Затухание акустического сигнала определяется дистальнее гиперэхогенного компонента зрелой тератомы (дермоидной кисты).

• Гиперэхогенные линии и точки: яркие гиперэхогенные линейные эхосигналы и фокусы, представляющие собой изображение волос внутри жидкого компонента.

• Эхогенные сферические структуры: не связанные со стенкой, расположенные рядом со стенкой кисты сферические эхогенные структуры с дистальной акустической тенью (дермоидные бугорки)

4.2.7. Ультразвуковые признаки геморрагических кист:

• Сетчатый (ретикулярный) рисунок: тонкие пересекающиеся линии представляют собой нити фибрина, которые следует дифференцировать с перегородками.

• Сгусток в стадии организации: аваскулярный эхогенный компонент с угловатыми, прямыми или вогнутыми краями. При визуализации типичного изображения данный термин может быть описан без дополнительных уточнений.

4.2.8. Перегородки:

• Толщина перегородки используется при описании ультразвуковой картины многокамерных кист.

• Тонкая перегородка: максимальная толщина перегородки составляет ≤ 3 мм.

• Толстая перегородка: максимальная толщина перегородки > 3 мм.

• Полная и неполная перегородка: полная перегородка представляет собой тяж ткани, проходящий через полость кисты от одной внутренней стенки к другой во всех плоскостях сканирования. Если перегородка прерывается в какой-то плоскости - она неполная.

4.3. Внутреннее содержимое кистозного образования в виде солидного компонента.

4.3.1. Папиллярное разрастание: это солидный компонент высотой ≥ 3 мм, который визуализируется по контуру стенки кисты или перегородки и выступает в полость кисты. При наличии папиллярного разрастания стенка кисты всегда считается неровной.

Дополнительные описания папиллярного разрастания включают:

• Высота папиллярного разрастания: измеряется в миллиметрах от внутренней стенки кисты или перегородки.

• Количество папиллярных разрастаний: документируется общее количество папиллярных разрастаний.

4.3.2. Солидный компонент с ровным контуром: если контур солидного компонента не имеет неровностей описывается как имеющий правильную форму, гладкий или ровный.

4.3.3. Солидный компонент с неровным контуром: контур солидного компонента неровный (спикулообразный или дольчатый).

5. Васкуляризация

Цветовая допплеровская оценка образований по данным группы IOTA информативна как дополнительный критерий при оценке вероятности злокачественности выявленного образования.

5.1 Циркулярный кровоток (в стенке образования). Кровоток ограничен стенкой образования и занимает большую часть (более половины) окружности стенки. Такой тип васкуляризации еще называется «цветовое кольцо», он характерен для желтого тела, не является патологическим.

5.2 Внутренний кровоток: васкуляризация определяется внутри солидного образования, солидного компонента или в перегородке.

5.3. Интенсивность васкуляризации в баллах от 1 до 4: это общая оценка васкуляризации всего образования, включая и кровоток в стенке и внутренний кровоток (рис 2.):

• Васкуляризация не определяется (1 балл) (рис. 2А);

• Минимальная (скудная) васкуляризация (2 балла) (рис. 2Б);

• Умеренная васкуляризация (3 балла) (рис 2В);

• Выраженная (интенсивная) васкуляризация (4 балла) (рис. 2Г). Интенсивность васкуляризации оценивается субъективно без использования спектральной допплерографии.

Рис. 2. Васкуляризация образования яичников:

(A) Васкуляризация не определяется (1 балл);

(Б) Минимальная (скудная) васкуляризация (2 балла);

(В) Умеренная васкуляризация (3 балла);

(Г) Выраженная (интенсивная) васкуляризация (4 балла).

6. Изменения в малом тазу в целом, а также экстраовариальные изменения

В данный отдел отнесены изменения в области придатков матки и малого таза в целом, которые непосредственно не затрагивают яичники, но вместе с тем оценка этих структур имеет важное значение для определения риска малигнизации. Сюда входят следующие параметры: свободная жидкость в брюшной полости, оценка контуров брюшины, растянутая жидкостью или солидными структурами фаллопиева труба и выявление других неорганных образований малого таза, а также определение подвижности яичника по отношению к прилежащим органам и тканям.

6.1. Перитонеальная киста (инклюзионная, серозоцеле, перитонеальная псевдокиста): данное кистозное образование обычно не имеет характерных признаков опухоли, при этом часто содержит перегородки. Яичник либо находится на краю, либо визуализируется внутри кистозной полости. Перитонеальная киста повторяет контуры прилежащих к ней органов малого таза или брюшины, поскольку возникает вследствие спаечного процесса, в результате предшествующих оперативных вмешательств, воспаления или эндометриоза.

6.2. Параовариальная киста: это простая киста, определяется отдельно от яичника, либо примыкая к нему, либо на некотором расстоянии. Часто смещается независимо относительно яичника при надавливании датчиком. Термины «параовариальная» и «паратубарная» могут использоваться взаимозаменяемо, поскольку определить точное происхождение образования рядом с яичником при УЗИ часто не представляется возможным.

6.3. Ультразвуковые характеристики фаллопиевой трубы: дескрипторы применимы только к патологически измененной, то есть растянутой жидкостью или опухолью трубе:

6.3.1. Неполная перегородка: видна прерывающаяся линейная структура в кистозном образовании, представляющая собой складку стенки растянутой фаллопиевой трубы.

6.3.2. Трубчатая форма (тубулярная форма): определение относится к образованиям, у которых один из трех линейных размеров значительно длиннее других двух перпендикулярных размеров.

6.3.3. Эндосальпингеальные складки: короткие округлые выступы по внутреннему контуру стенки жидкостного образования, имеющего трубчатую форму. Часто используются определения «бусины на нитке» и «признак зубчатого колеса».

6.4. Термины, используемые для описания свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости:

6.4.1. Асцит: свободная жидкость определяется не только в дугласовом пространстве, но и выше дна матки при положении матки в anteflexio-versio. Дугласовым пространством считается область между маткой и прямой кишкой. При ретродевиации матки вывод о наличии асцита делается при наличии жидкости кпереди и выше матки, между маткой и мочевым пузырем, которая определяется не только в позадиматочном пространстве, но и в латеральных каналах и верхних этажах брюшной полости.

6.4.2. Жидкость в позадиматочном пространстве: свободная жидкость, ограниченная дугласовым пространством. При ретродевиации матки наличие жидкости между маткой и мочевым пузырем ниже дна матки также не считается асцитом. В период до наступления постменопаузы жидкость в дугласовом пространстве может определять по физиологическим причинам, то есть считаться вариантом нормы.

6.4.3. Анэхогенная жидкость: это перитонеальная жидкость, не содержащая внутренних эхосигналов.

6.4.4. Жидкость, содержащая внутренние эхосигналы: присутствуют внутренние эхосигналы в перитонеальной жидкости.

6.5. Утолщение брюшины или перитонеальные солидные разрастания: определяется равномерное и неравномерное утолщение париетальной и висцеральной брюшины с наличием разрастаний любой формы, которое определяется по контуру серозной поверхности кишки или стенкам таза. Чаще всего это связано с карциноматозом брюшины, изредка может наблюдаться при воспалительных состояниях, например, при туберкулезном перитоните.

6.6. Лимфаденопатия: обнаруживаются увеличенные тазовые лимфатические узлы. Это может быть связано как с неопластическим, так и с воспалительным процессом. Необходимо указать их локализацию по отношению к органам и сосудам таза, а также зафиксировать их размеры по короткой оси (или по короткой и длиной оси).

II. Основные положения системы стратификации

Основные положения:

1. Система O-RADS применима к пациенткам без острой симптоматики и существенных факторов риска рака яичников, таких как мутации BRCI, семейный анамнез.

2. Каждая пациентка будет классифицирована с учетом возрастного периода до и после наступления постменопаузы, определяемой как физиологическая аменорея ≥ 1 года.

3. Обязательно указывается наибольший диаметр образования независимо от плоскости, в которой этот диаметр измерен.

4. O-RADS применяется только к изменениям яичников или маточных труб, параовариальным и перитонеальным кистам, а также к образованиям предположительно указанного происхождения. ORADS не применяется к образованиям малого таза, которые четко идентифицируются как не исходящие из яичника или маточной трубы (за исключением параовариальных и перитонеальных кист).

5. Рекомендации обычно основаны на комплексном трансвагинальном и трансабдоминальном исследовании, которое при необходимости может быть дополнено трансректальным исследованием.

6. В случаях множественных или двусторонних поражений каждое образование должно быть охарактеризовано отдельно, в заключение выносится максимальная категория O-RADS.

Категории O-RADS:

O-RADS 0, неполная оценка.

Невозможность провести ультразвуковую оценку внутренних женских половых органов из-за соматического состояния пациентки, из-за технических факторов, таких как газ в кишечнике, большой размер образования, расположение придатков или невозможность провести трансвагинальное исследование.

Рекомендуемая схема маршрутизации в рамках системы муниципального здравоохранения: По решению гинеколога может быть проведено повторное УЗИ или выполнено альтернативное исследование.

O-RADS 1, нормальный неизмененный яичник (рис. 3).

Физиологическая категория, имеет отношение только к пациенткам в период до наступления постменопаузы, включает фолликул в виде простой кисты ≤ 3 см и желтое тело ≤ 3 см. Во избежание неправильного понимания пациентами рекомендуется в заключении УЗИ описывать изменения данной категории как фолликул и желтое тело, а не как киста.

Рекомендуемая схема маршрутизации в рамках системы муниципального здравоохранения: дополнительные обследования не требуются, плановое наблюдение у гинеколога.

Рис. 3. Изображения, классифицируемые как O-RADS 1, нормальный неизмененный яичник 

O-RADS 2, почти наверняка доброкачественный процесс (<1% риск злокачественного новообразования) включает в себя следующие виды выявленных изменений (рис. 4,5):

• простые кисты > 3 см, но < 10 см у женщин в период до наступления постменопаузы и < 10 см у женщин в постменопаузе;

• однокамерные кисты без солидного компонента с ровными стенками <10 см;

• типичные геморрагические кисты < 10 см;

• типичные зрелые тератомы (дермоидные кисты) < 10 см;

• типичные эндометриоидные кисты < 10 см;

• простые параовариальные кисты, перитонеальные кисты, типичный гидросальпинкс любого размерами;

Рекомендуемая схема маршрутизации в рамках системы муниципального здравоохранения: пациентка направляется к гинекологу, принимается решение о дальнейшей тактике. Рекомендуется повторное УЗИ в женской консультации через 8-12 недель (исследование проводится в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла). Увеличение размеров или изменение структуры, появление внутренней васкуляризации при повторном УЗИ является основанием для назначения МРТ органов малого таза. Если врачом клиницистом принято решение о консервативной тактике, контрольные УЗИ ежегодно.

Рис. 4. Изображения, классифицируемые как O-RADS 2, почти наверняка доброкачественный процесс.

Рис. 5. Изображения, классифицируемые как O-RADS 2, классические доброкачественные образования.

O-RADS 3 - патологические образования с низким риском малигнизации (риск злокачественного новообразования от 1% до <10%), включает следующие образования (рис. 6):

• однокамерные кисты без солидного компонента с ровным внутренним контуром стенки, размером ≥10 см;

• типичные геморрагические кисты размером ≥ 10 см;

• типичные зрелые тератомы (дермоидные кисты) размером ≥ 10 см;

• типичные эндометриоидные кисты размером ≥ 10 см;

• однокамерные кисты с неровным внутренним контуром стенки, любого размерами;

• многокамерные кисты без солидного компонента с ровным внутренним контуром, размером < 10 см, васкуляризация 1-3 балла;

• солидное образование с ровным внешним контуром, любого размерами, васкуляризация 1 балл.

Рекомендуемая схема маршрутизации в рамках системы муниципального здравоохранения: пациентка направляется к гинекологу, рекомендуется назначение МРТ органов малого таза.

Рис. 6. Изображения, классифицируемые как O-RADS 3, патологические образования с низким риском малигнизации.

O-RADS 4 - патологические образования с промежуточным риском малигнизации (риск злокачественного новообразования от 10% до <50%) (рис. 7):

• многокамерная киста без солидного компонента с ровным внутренним контуром стенки, размером ≥ 10 см, васкуляризация 1-3 балла,

• многокамерная киста без солидного компонента с ровным внутренним контуром стенки, любого размера, васкуляризация 4 балла;

• многокамерная киста без солидного компонента с неровным внутренним контуром стенки и/или с неровными перегородками, любого размерами, любой степени васкуляризации;

• однокамерные кисты с солидным компонентом без папиллярных разрастаний, любого размера, любой васкуляризации;

• однокамерная киста с 1-3 папиллярными разрастанием, любого размера, любой степени васкуляризации.

• многокамерная киста с солидным компонентом, любого размерами, васкуляризация 1-2 балла;

• солидное образование с ровным внешним контурами, любого размера, васкуляризация 2-3 балла.

Рекомендуемая схема маршрутизации в рамках системы муниципального здравоохранения: пациентка направляется к онкологу для определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

O-RADS 5 - патологические образования c высоким риском малигнизации (50–100% риск злокачественного новообразования):

• однокамерная киста с 4 и более папиллярными разрастаниями, любого размерами, любой степени васкуляризации;

• многокамерная киста с солидным компонентом, любого размерами, васкуляризация 3-4 балла;

• солидное образование с ровным внешним контуром, любого размера васкуляризация 4 балла;

• солидное образование с неровным внешним контуром, любого размера, любой степени васкуляризации;

• утолщение брюшины и/или перитонеальные солидные разрастания без или с асцитом.

Рекомендуемая схема маршрутизации в рамках системы муниципального здравоохранения: пациентка направляется к онкологу для определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

Рис. 7. Изображения, классифицируемые как O-RADS 4, патологические образования с промежуточным риском малигнизации.

Рис. 8. Изображения, классифицируемые как O-RADS 5, патологические образования c высоким риском малигнизации

Заключение

Система ультразвуковой стратификации риска рака яичников O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System) позволяет объективизировать данные ультразвукового исследования придатков матки и сформировать единую систему маршрутизации в рамках муниципальной системы здравоохранения, основываясь на выявленных категориях образований.

Книга для лекции "Стандартизация ультразвукового исследования патологии придатков матки по IOTA, O-RADS. Методические рекомендации" - Озерская И. А.

Методические рекомендации по стандартизации ультразвукового исследования с целью своевременной диагностики опухолевого процесса. Книга также включает вопросы дифференциальной диагностики физиологических изменений яичников, опухолевидных и опухолевых заболеваний и маршрутизации пациенток. Утверждено в качестве методических рекомендаций для проведения циклов первичной переподготовки врачей по ультразвуковой диагностике, тематического усовершенствования «Ультразвуковая диагностика в гинекологии», общего усовершенствования, ординаторов и аспирантов, проходящих обучение по направлению «Ультразвуковая диагностика, акушерство и гинекология».

Купить книгу "Стандартизация ультразвукового исследования патологии придатков матки по IOTA, O-RADS. Методические рекомендации" - Озерская И. А. >>>

Лекция для врачей "УЗИ правой почечной артерии (особенность сканирования)". Лекцию для врачей проводит врач УЗИ со стажем 26 лет Молов Мухтар Рашидович

Дополнительный материал

Кровоснабжение почек примерно в 20 раз превышает кровоснабжение любого другого органа. Оно осуществляется почечной артерией, отходящей в большинстве случаев от аорты одним стволом и делящейся в области ворот почки на переднюю большую ветвь, питающую более половины поверхности почки, меньшую, расположенную выше, и заднюю ветвь. Правая почечная артерия располагается ниже левой и проходит позади нижней полой вены, правой почечной вены, головки поджелудочной железы и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Левая почечная артерия находится позади левой почечной вены и хвоста поджелудочной железы. Нередко встречаются различные варианты артериального кровоснабжения почек: в 30% случаев имеется более одной артерии, а в 1 из 8 случаев — различные варианты добавочных сосудов, идущих к полюсам почки. Диаметр этих сосудов может быть не меньше, чем диаметр основного сосуда, о чем необходимо помнить во время оперативного вмешательства. Учитывая особенности кровоснабжения почек, их разделяют на 5 сегментов:

• верхний сегмент расположен на медиальной поверхности верхнего полюса почки;

• верхнепередний сегмент лежит на передней поверхности почки и включает верхний полюс и часть центральной зоны;

• нижнепередний сегмент также находится на передней поверхности почки и занимает ее нижнюю центральную часть;

• нижний сегмент формирует нижний полюс почки как спереди, так и сзади;

• задний сегмент включает зону от верхнего сегмента до нижнего по задней поверхности.

Каждый сегмент кровоснабжается собственной ветвью почечной артерии. Передняя ее ветвь кровоснабжает верхний, верхнепередний, нижнепередний и нижний сегменты. Задняя ветвь кровоснабжает задний и в ряде случаев верхний сегменты, что имеет большое значение при выполнении сегментарной резекции почки. При полном удвоении чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточника обе части почки обычно имеют самостоятельное кровоснабжение. Все ветви почечной артерии представляют собой артерии концевого типа. От сегментарных артерий отходят междолевые артерии, которые проходят в почечных столбах и над основаниями почечных пирамид образуют дуговые артерии. От дуговых артерий отходят междольковые артерии, дающие начало приносящим клубочковым артериолам. Эти артериолы, в свою очередь, образуют клубочки. Из клубочков выходят выносящие клубочковые артериолы, которые идут к почечным канальцам, где формируют капилляры, оплетающие их, и лишь после этого переходят в венулы. Почечная вена постепенно формируется в ствол из капилляров коркового и мозгового вещества и выходит по передней поверхности из ворот почки. С хирургической точки зрения очень важным является тот факт, что на задней поверхности почечной лоханки отсутствуют артериальные и венозные сосуды. Имеются многочисленные анастомозы почечных вен с надпочечниковыми, диафрагмальными, поясничными и яичниковыми венами, а также с непарной, полунепарной венами и венами портальной системы (селезеночной, брыжеечными). При заболеваниях почек эти вены могут быть значительно расширены и образовывать венозные сплетения, а также быть источником распространения метастазов опухолей и гематогенной инфекции. Корковый и мозговой слои почки дренируются лимфатическими сосудами, формирующимися из лимфатических капилляров, которые находятся в тесной взаимосвязи с капсулой почки. Имеется от 4 до 8 лимфатических сплетений, располагающихся по ходу кровеносных сосудов почки.

Иннервация почек осуществляется из почечного сплетения, образованного нервными постганглионарными волокнами верхнего брыжеечного и аортопочечных узлов и волокнами поясничного отдела симпатического ствола, лежащими на аорте непосредственно над почечными артериями. Нервные волокна погружаются в ворота почек вместе с почечной артерией, осуществляя иннервацию внутрипочечной артериальной системы и чашечек. Почечная лоханка может располагаться как внутри, так и вне почки. Чашечная система почки формируется из 6-16 малых чашечек, которые соединяются в 2-3 большие. Большие чашечки открываются в лоханку, емкость которой варьирует от 3 до 6 мл. Тесными топографо-анатомическими взаимоотношениями и общностью иннервации почек и органов брюшной полости обусловлено возникновение при урологических заболеваниях желудочно-кишечных нарушений.

Лекция для врачей "УЗИ. Кровоток печени, норма и патология. Практическое занятие". Лекцию для врачей проводит врач УЗИ со стажем 26 лет Молов Мухтар Рашидович

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Особенности кровообращения печени
  • Отличается наличием 2-х систем кровоснабжения печени:
    • Система воротной вены (поступает 70-80% крови) 
    • Система общей печеночной артерии (поступает 20-30% крови) 
  • С единой системой дренирования: 
    • Через печеночные вены

• Оптимизация допплеровских настроек

• Печеночная артерия

• Воротная вена (феномен спирального потока)

• Цирроз печени

• Цирроз печени (индексы печеночного кровотока)

• Внутрипеченочная портальная гипертензия

• Левая желудочная (коронарная) вена. Варианты визуализации

• Левая желудочная (коронарная) вена

• Левая желудочная (коронарная) вена. Варианты визуализации

• Левая желудочная (коронарная) вена. Варианты визуализации

• Левая желудочная (коронарная) вена. Варианты визуализации

Лекция для врачей "Эхосемиотика структурных изменений органов малого таза". Часть 1. Анализ тестов к лекциям по УЗИ. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Эхосемиотика структурных изменений органов малого таза. Часть 2. Анализ тестов к лекциям по УЗИ. Лекция для врачей. Профессор В. А. Изранов

Лекция для врачей "Эхосемиотика структурных изменений органов малого таза". Часть 2. Анализ тестов к лекциям по УЗИ. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Лекция для врачей "Эхосемиотика структурных изменений органов малого таза. Часть 1. Анализ тестов к лекциям по УЗИ. Лекция для врачей. Профессор В. А. Изранов

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика патологии эндометрия". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Принципы измерения толщины эндометрия
  • (а) Толщину эндометрия измеряют в наиболее расширенном участке
    • строго в сагиттальном сечении
    • перпендикулярно линии соприкосновения слоев эндометрия
  • (b) Если присутствует жидкость в полости матки, толщина переднего и заднего слоев суммируется. Толщина слоя жидкости не учитывается

• Принципы описания изменений эхоструктуры эндометрия
  • а) Мелкие округлые кистозные включения на фоне эндометрия однородной структуры
  • b) Неправильной формы кистозные включения с неровными контурами на фоне эндометрия однородной структуры

• Принципы описания изменений эхоструктуры эндометрия II

• ЦДК и ЭД эндометрия: описание и интерпретация
  • a) Кровоток не лоцируется
  • b) Единичные цветовые локусы в эндометрии (до 5 локусов) 
  • c) Множественные цветовые локусы в эндометрии (5-10 локусов) - умеренное усиление кровотока)
  •  d) Множественные локусы, сливающиеся друг с другом (выраженное усиление кровотока)

• Сосудистые паттерны эндометрия
  • a) Единичный сосуд без признаков ветвления
  • b) Единичный сосуд с признаками ветвления 
  • c) Множественные ветвящиеся сосуды с общим источником
  • d) Множественные сосуды, проникающие в эндометрий из прилежащего участка миометрия
  • e) Множественные фрагментарные сосуды в эндометрии без видимых источников в миометрии 
  • f) Кровоток по периферическому типу вокруг миоматозного узла, деформирующего эндометрий

• Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта (разработана экспертами ВОЗ в 1975 году)
  • Включает две группы гиперпластических процессов эндометрия:
    • А. Доброкачественные: 
      • 1. Полип эндометрия
      • 2. Гиперплазия эндометрия
    • Б. Атипическая гиперплазия эндометрия
  • Международная классификация болезней X пересмотра выделяет следующие гиперпластические процессы эндометрия:
    • N84.0 Полип тела матки
    • N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия
    • N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия
• 2-я редакция классификации опухолей женской половой системы (ВОЗ, 1994)
  • 1.1. ГЭ - пролиферация эндометриальных желез без цитологической атипии:
    • 1.1.1. Простая ГЭ
    • 1.1.2. Комплексная, или сложная (аденоматоз), ГЭ (Отличается от простой ГЭ структурной перестройкой желез и пролиферацией желез эпителия)
  • 1.2. Атипическая ГЭ - пролиферация эндометриальных желез с признаками цитологической атипии:
    • 1.2.1. Простая атипическая ГЭ
    • 1.2.2. Комплексная, или сложная, атипическая ГЭ

• Эхографические признаки гиперплазии эндометрия
  • Ультразвуковое исследование эндометрия следует осуществлять в первые три дня после окончания менструации
  • В норме в это время эндометрий должен быть полностью однородным и гипоэхогенным, толщиной 4-7 мм
  • При гиперплазии (ГЭ) толщина эндометрия увеличивается до 10-20 мм
  • Эхогенность эндометрия при ГЭ повышена. Характерная трехслойность эндометрия пролиферативной фазы частично или полностью утрачивается. Эхоструктура однородная, часто с множественными мелкими анэхогенными включениями (при железисто-кистозной форме)
  • Иногда дистальнее ГЭ отмечается акустический эффект усиления
  • При визуализации участков повышения эхогенности на фоне практически неизмененного эндометрия возможен вывод о наличии очаговой гиперплазии эндометрия
• Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия

• Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Сочетанная патология: мелкие эндометриоидные гетеротопии и кисты эндоцервикса в проксимальной трети
  • Сочетанная патология: мелкие эндометриоидные гетеротопии и кисты эндоцервикса в проксимальной трети

• Железисто-кистозная гиперплазия в менопаузе
  • ЖКГЭ. Менопауза 2 года. Толщина эндометрия 4 мм. Дополнительная патология: множественные миоматозные узлы, в том числе кальцифицированный

• Эхографические признаки полипа эндометрия (ПЭ)
  • Овальное или округлое образование средней или повышенной эхогенности с четкой границей между полипом и окружающими тканями, как правило, в виде анэхогенного ободка
  • В эхоструктуре могут встречаться анэхогенные кистозные полости до 6 мм
  • Размеры полипов могут очень существенно варьировать, от 5 мм до 40-60 мм! (в случае железисто-фиброзных и аденоматозных ПЭ)
  • При наличии мелких ПЭ (<5 мм) диагностика затруднена и единственным эхопризнаком может явиться деформация срединной линейной гиперэхогенной структуры М-эхо
• Фиброзный полип эндометрия
  • Гиперэхогенное образование в передней стенке полости матки с четкими контурами. Деформирует центральную гиперэхогенную линию (область смыкания стенок полости матки)
  • Сопутствующая патология: множественные интерстициальные миоматозные узлы

• Полипы эндометрия

• Фиброзный полип эндометрия с сосудистой ножкой

• Эхографические признаки рака эндометрия (РЭ)
  • РЭ-I (патогенетический вариант, возникающий на фоне гиперплазии эндометрия):
    • Большая толщина М-эхо, составляющая более половины толщины матки 
    • Неровность и нечеткость контуров эндометрия
    • Повышенная эхогенность 
    • Повышенная звукопроводимость 
    • Неоднородная внутренняя эхоструктура 
    • Внутренние жидкостные включения 
    • Неравномерное истончение миометрия, свидетельствующее о инвазии 
    • Жидкость в полости матки
    • Интраэндометриальный кровоток в виде множественных, чаще хаотически расположенных цветовых локусов
    • Высокая скорость и низкая резистентность кровотока
  • РЭ-II (патогенетический вариант, возникающий на фоне атрофии эндометрия): 
    • Эхографическая картина абсолютно неспецифична, но этот тип следует заподозрить, обнаружив у женщины с постменопаузальным кровотечением следующие эхопризнаки:
      • Невизуализируемый эндометрий 
      • Жидкость в полости матки
• Рак эндометрия: примеры

• РЭ-I в менопаузе

РЭ-II в менопаузе

Лекция для врачей "Введение в допплерографию с демонстрацией на пациенте". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции для врачей рассмотрены следующее вопросы:

• Составляющие ультразвукового метода исследования
  • 1) Эхография 
  • 2) Допплерография 
  • 3) Эластография
• Основные задачи допплеровского УЗИ
  • Определить: 
    • 1) Наличие \ отсутствие потока
    • 2) Направление потока 
    • 3) Скорость потока
    • 4) Характер потока

• Эффект Допплера
  • Если источник волн догоняет испускаемые им волны, то длина волны уменьшается, а частота увеличивается

• Эффект Допплера. Пример

• Допплеровский сдвиг

• Уравнение Допплера

• Значение угла луча

• Принцип формирования изображения при допплерографии

• Направление кровотока и принцип цветокодирования

• Проверьте себя!
  • На данной цветовой допплеровской шкале желтый цвет соответствует: 
    • 1) Малому положительному допплеровскому сдвигу 
    • 2) Малому отрицательному допплеровскому сдвигу 
    • 3) Большому положительному допплеровскому сдвигу 
    • 4) Большому отрицательному допплеровскому сдвигу 
    • 5) Ничему из перечисленного
• Правильный ответ: 3 - Большому положительному допплеровскому сдвигу (что означает высокую скорость потока, направленного к датчику)
• Допплерография с демонстрацией на пациенте