УЗИ молочных желез. Основные трудности и ошибки. Лекция для врачей
Сокращения
МЖ молочные железы
РМЖ рак молочной железы
УЗД ультразвуковая диагностика
УЗИ ультразвуковое исследование (эхография)
ЛУ лимфатические узлы
КУУЗИ контрастное усиление УЗИ
Корректное и эффективное выполнение эхографии требует определенных навыков в проведении исследования, детального знания анатомии, физиологических изменений железы, четкой корреляции с клиническими данными, анамнезом, данными лучевых маммографических методов диагностики, результатами лабораторно-инструментальных исследований.
Диагностические ошибки, пропуски патологии МЖ, неправильная интерпретация выявленных изменений, опухолевой патологии, некорректные дифференциальная диагностика и сроки динамического мониторинга встречаются в практике достаточно часто. По данным С. А. Величко и соавт. (2008), у 3,5% пациенток РМЖ не был выявлен по данным комплексного маммографического и ультразвукового исследований при первичном обращении, а при обследовании через 1,5-3 года были верифицированы опухоли размером от 7 до 15 мм. Наиболее часто причинами ошибок диагностики РМЖ при этом являются малые размеры опухоли, развитие опухоли на фоне диффузного аденоза, фиброзных тяжей звездчатого характера, множественных мелких кист с густым содержимым, перифокальным воспалением и т.д.
Основные причины, приводящие к ошибочной ультразвуковой оценке состояния МЖ, условно можно разделить на объективные и субъективные. К объективным причинам относятся:
• анатомические, физиологические, конституциональные, возрастные особенности пациента, приводящие к плохой визуализации органа;
• ограничения, обусловленные аппаратурой (класс аппарата, характеристики датчика, настройки режимов, фильтров и т.д.);
• особенности морфологического строения опухоли (при дифференцировке РМЖ), ее размеры, гистологический тип и т.д.
Субъективными причинами являются:
• недостаточный опыт врача УЗД;
• нарушение методики и техники проведения исследования.
Невысокая воспроизводимость УЗИ МЖ во многом зависит от класса используемой аппаратуры, набора необходимых диагностических опций и пресетов, а также квалификации врача. Обнаружение при исследовании редкой патологии МЖ зачастую может приводить к ошибкам в диагностике из-за недостаточного опыта врача УЗД, а также в силу известной психологической склонности подводить выявляемые признаки под стандарты и шаблоны.
В то же время встречаются случаи гипердиагностики патологии в условиях неизмененной МЖ, когда за образования принимаются нормальные анатомические структуры, составляющие орган. Особенно это касается структур, лежащих по периферии МЖ, в ретромаммарном пространстве, ретрососковых областях.
В обязательном порядке должна выполняться дифференциальная диагностика опухолевых злокачественных и доброкачественных изменений, опухолеподобных, неопухолевых патологических процессов МЖ. Особого внимания в плане гиподиагностики требуют отграниченно растущие опухоли - РМЖ с так называемым экспансивным характером роста, опухоли добавочных долек МЖ. Определенные трудности для дифференциальной диагностики представляют варианты РМЖ без узлообразования и инфильтративных изменений в виде выраженных диффузных или отграниченных изменений. Минимальные изменения в виде локального скопления визуализируемых протоков (расширенных или нерасширенных), их хаотичность, особенно в периферической части МЖ, могут быть признаками протокового РМЖ. Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика склерозирующего аденоза, так как на его фоне значительно чаще развивается РМЖ. Проявления склерозирующего аденоза могут маскировать ранние признаки РМЖ, имея ряд одинаковых характеристик (избыточный фиброз, кальцификаты, неоднородность структуры МЖ), и только прицельный поиск симптомов, характерных для злокачественных новообразований, способствует постановке правильного диагноза.
Визуализация интрамаммарных или тесно прилегающих к МЖ ЛУ зачастую создает трудности в ее правильной интерпретации. В дифференциальной диагностике следует использовать максимально возможную частоту датчика для лучшей детализации структур, обращать внимание на наличие специфических признаков ЛУ, таких как форма, эхоструктура с дифференцировкой корковой зоны и сердцевины, тип кровоснабжения. Встречаются также и ошибки обратного характера, когда узлы МЖ принимаются за ЛУ. В данном случае следует обращать внимание на четкость контуров образования, его форму, характер кровоснабжения и ряд других признаков. Заключение об объемном образовании возможно только при его визуализации как минимум в обеих перпендикулярных проекциях. Для правильного заключения иногда требуется длительное динамическое наблюдение или применение других диагностических методов.
В дифференциальной диагностике важную роль играют вспомогательные приемы, такие как смещение рук пациента кверху, повороты туловища, изменение положения тела.
Крайне важное значение имеет соблюдение методологии исследования. Для оценки структуры МЖ следует использовать только линейные датчики (для малых органов) с частотой не ниже, а лучше выше 7,5 МГц. Конвексный датчик для абдоминальных исследований может быть использован как дополнительный (в исключительных случаях) для измерения образований МЖ больших размеров. Использование только конвексного абдоминального датчика для диагностики патологии МЖ недопустимо, так как влечет за собой множество ошибок и дискредитирует метод.
При использовании режимов цветового кодирования сигнала очень важны установка стандартных режимов (пакетов) окрашивания, оптимальный выбор технологий улучшения качества цветового картирования, небольшое окно окрашивания, установка корректных допплеровских углов сканирования, минимизация уровня шумов, использование высоких значений предобработки, усреднения и минимальных уровней цветовой допплеровской шкалы.
При СЭГ, анализе качественных и вычислении количественных показателей эластичности образования МЖ крайне важны технология выполнения, этапность и детали методологии, опыт и навыки оператора, комплексный анализ полученных результатов.
Несомненно, крайне важны методология и безусловное определение показаний, противопоказаний, корректное выполнение самой процедуры, точная дозировка и введение ЭКП при контрастно усиленной эхографии. Корректная визуализация зоны интереса, настройка ультразвукового сканера, правильный выбор дозы препарата, комплексный анализ качественных и количественных показателей контрастирования, опыт специалиста-диагноста, проводящего исследование, во многом определяют результат и эффективность КУУЗИ.
Крайне важны корректные сроки ультразвукового мониторинга. Рациональные сроки динамического УЗИ МЖ:
• при неизмененной МЖ в профилактических целях - 1 раз в 2 года;
• при диффузных и узловых изменениях МЖ, при отсутствии признаков злокачественности, для оценки динамики развития заболевания - 1-2 раза в год;
• в послеоперационный период - 1 раз в 6 мес.
Динамическое наблюдение 1 раз в 6 мес. для впервые выявленных поражений МЖ без патогномоничных признаков злокачественности часто выступает оптимальной альтернативой агрессивной хирургической тактике. Ввиду безопасности и доступности ультразвуковой мониторинг патологии МЖ может проводиться и с более короткими интервалами при наличии показаний, выраженном болевом синдроме, усилении выделений из соска, поражении регионарных ЛУ, ухудшении общего состояния, в профилактических целях и т.д.
В монографии обобщен многолетний опыт исследователей по применению новых и перспективных технологий ультразвуковой маммографии. В системе мультипараметрического исследования молочных желез отдельно рассмотрены возможности серошкальной эхографии, допплерографии, цветокодирующих режимов, различных способов ультразвуковой эластографии, эхоконтрастирования.
Показаны роль и значение инновационных технологий ультразвуковой маммографии в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований, в том числе с применением эхоконтрастных препаратов, определены пути интеграции результатов ультразвуковых исследований с международной системой BI-RADS. Пристальное внимание уделено вопросам ранней, доклинической диагностики рака молочной железы, дифференциальной диагностике, оценке состояния зон регионарного лимфооттока, инвазивным хирургическим вмешательствам под ультразвуковым контролем.
Книга предназначена как для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, так и для специалистов со стажем, врачей смежных специальностей: врачей - рентгенологов, маммологов, онкологов, акушеров-гинекологов, хирургов, терапевтов, педиатров, ординаторов и аспирантов, студентов медицинских вузов, желающих научиться быстро и эффективно применять технологии ультразвуковой визуализации в своей повседневной врачебной практике.
Издание отлично проиллюстрировано, включает большое количество схем, таблиц, рисунков, эхограмм.
0 комментариев