ЭКГ. 11 клинических случаев. Лекция для врачей
Отрывок из книги "Атлас ЭКГ. 150 клинических ситуаций" - Хэмптон Дж.
Случай №1
30-летняя женщина, перенесшая нормальную беременность и роды 3 месяца назад, жалуется на одышку. Других жалоб нет. У нее выслушивается мягкий систолический шум, ее ЭКГ перед вами. О чем говорит ЭКГ и что следует делать?
На ЭКГ:
• Синусовый ритм.
• Нормальная ЭОС.
• Укорочение интервала PQ (лучше всего заметно в отведении V5).
• Доминирующий зубец R в отведении V
• Характерная ступенька перед комплексом QRS (дельта-волна).
• Инверсия зубцов Т в отведениях V1- V3.
Клиническая интерпретация
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с укорочением интервала PQ и расширением комплексов QRS. Данный паттерн, который обусловлен расположенным слева дополнительным пучком проведения и именуется «тип А», легко принять за гипертрофию правого желудочка.
Что делать
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта никак не связан с беременностью и родами, и при отсутствии симптомов, указывающих на аритмию, не дает никаких объяснений возникшей у пациентки одышки. В данном случае не стоит предпринимать каких-либо действий в отношении синдрома WPW, а сконцентрироваться на других возможных причинах одышки — например, анемии или тромбоэмболии легочной артерии.
Заключение
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Случай №2
70-летняя женщина, у которой была записана данная ЭКГ, поступила в больницу с нарастающими признаками застойной сердечной недостаточности. О чем свидетельствует ЭКГ и что надо делать?
На ЭКГ:
• Фибрилляция предсердий.
• Нормальная ЭОС.
• Нормальные комплексы QRS.
• Косонисходящая корытообразная депрессия сегмента ST в отведении V6.
Клиническая интерпретация
При взгляде на некоторые отведения, особенно II и V1, создается впечатление о трепетании предсердий. Однако форма волн, напоминающих волны трепетания, постоянно меняется и комплексы QRS появляются абсолютно нерегулярно. Старомодный термин, которым ранее обозначалась такая форма мерцательной аритмии, — «трепетание- мерцание», в настоящее время не используется. Характерная депрессия сегмента ST наводит на мысль об эффекте дигоксина.
Что делать
«Трепетание-мерцание» предсердий — это форма фибрилляции предсердий, поэтому лучше просто использовать последний термин. Частота сокращений желудочков в данном случае слишком высокая, что заставляет думать, что пациентка получает дигоксин в недостаточной дозе. Однако было бы разумно перед повышением дозы определить содержание дигоксина в крови. Возможно, что частота сокращений желудочков уменьшится в результате эффективного лечения недостаточности кровообращения с использованием блокатора АИФ и диуретика. Также необходимо проведение антикоагулянтной терапии в той или иной форме. Следует выполнить тесты, оценивающие функцию щитовидной железы.
Заключение
Фибрилляция предсердий; эффект дигоксина.
Случай №3
50-летний мужчина, отмечающий боли в груди при физической нагрузке в течение нескольких месяцев, поступил в приемной отделение больницы с жалобами на боль за грудиной в течение часа. Перед вами его ЭКГ О чем она говорит, и что вы будете делать?
На ЭКГ:
• Синусовый ритм, ЧСС — 120/мин.
• Нормальная ЭОС.
• Небольшие зубцы Q в отведениях III и aVF.
• Расщепленный комплекс QRS в отведении V3; нормальная продолжительность комплекса QRS (100 мс).
•Выраженная депрессия сегмента ST, горизонтальная в отведениях V3, V6, и косонисходящая в отведениях V5, V6.
• Депрессия сегмента ST в отведении V3, на 5 мм.
• Нормальные зубцы Т.
Клиническая интерпретация
Синусовая тахикардия согласуется с имеющейся у пациента болью. Горизонтальная и косонисходящая депрессия сегмента ST указывает на ишемию миокарда передней стенки. Небольшие зубцы Q в нижних отведениях и расщепленный комплекс QRS в переднем отведении V3, по-видимому, не имеют диагностического значения.
Что делать
У пациента определенно имеется острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия). При депрессии сегмента ST тромболитическая терапия не показана. Требуется лечение с использованием бета-блокатора и нитрата (внутривенно ибо буккально). Может понадобиться наркотический анальгетик (диаморфин). Следует регистрировать ЭКГ каждые полчаса, чтобы не пропустить подъемов сегмента ST. Может потребоваться выполнение ранней коронарной ангиографии, чтобы решить вопрос о коронарной интервенции (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧКА) или аорто-коронарное шунтирование (АКШ).
Заключение
Ишемия миокарда передней стенки.
Случай №4
Эта ЭКГ была записана у 30-летней женщины, жалующейся на сердцебиения. Способна ли ЭКГ помочь установить диагноз?
На ЭКГ:
• Синусовый ритм, ЧСС — 110/мин.
• Нормальная ЭОС.
• Небольшие зубцы Q в III отведении.
•В остальном комплексы QRS и зубцы Т нормальные.
Клиническая интерпретация
Небольшие зубцы Q только в третьем отведении (при их отсутствии в отведении aVF) являются нормой. При установлении причины сердцебиений основное значение имеют анамнез и физикальное исследование, ЭКГ способна помочь не часто, за исключением случаев, когда электрокардиограмма зарегистрирована во время приступа. Персистирующая синусовая тахикардия, как на этой пленке, может быть обусловлена психоэмоциональным возбуждением, тиреотоксикозом, острой кровопотерей, анемией или сердечной недостаточностью. В данном случае был обнаружен тиреотоксикоз.
Что делать
Лечить заболевание, лежащее в основе синусовой тахикардии.
Заключение
Синусовая тахикардия.
Случай №5
Эта ЭКГ была записана у здорового 25-летнего мужчины во время профилактического осмотра. Ваши комментарии?
На ЭКГ:
• Очень необычный вид.
• Синусовый ритм.
• Отрицательные зубцы Р в I отведении.
• Отклонение ЭОС вправо.
• Нормальная ширина комплексов QRS.
• Доминирующий зубец R в отведении aVR.
• Нет нормальной эволюции зубца R в грудных отведениях; в отведении V6 - правожелудочковый паттерн.
Клиническая интерпретация
В данном случае имеется декстрокардия. Нормальную ЭКГ можно получить, если поменять местами электроды от правых и левых конечностей, а электроды грудных отведений установить в их обычных позициях, но расположенных зеркально на правой половине грудной клетки.
Что делать
Убедитесь, что все электроды ЭКГ наложены правильно — например, отрицательные зубцы Р в I отведении могут регистрироваться, если поменять местами электроды на правой и левой руках. Конечно, при этом форма зубцов ЭКГ в грудных отведениях не изменится.
Заключение
Декстрокардия.
Случай №6
80-летняя женщина в течение нескольких лет получающая амбулаторное лечение по поводу сердечной недостаточности, стала жаловаться на тошноту и рвоту. Ранее записанных ЭКГ нет. Поможет ли ЭКГ принять правильное решение по лечению пациентки?
На ЭКГ:
• Фибрилляция предсердий, частота сокращений желудочков - 80/мин.
• Нормальная ЭОС.
• Нормальные комплексы QRS.
• Косонисходящая, корытообразная депрессия сегмента ST, особенно в отведениях V4-V6.
• Зубцы Т вероятно являются положительными.
Клиническая интерпретация
На ЭКГ имеется фибрилляция предсердий с контролируемой частотой желудочковых сокращений. На ЭКГ нет признаков, указывающих на причину аритмии и сердечной недостаточности. Корытообразная депрессия сегмента ST свидетельствует о том, что пациентка получает дигоксин. На ЭКГ нет данных в пользу гликозидной интоксикации, однако, это наиболее вероятная причина тошноты и рвоты.
Что делать
Прием дигоксина следует на время прекратить. Важно определить содержание калия и уровень дигоксина в крови.
Заключение
Мерцательная аритмия; эффект дигоксина.
Случай №7
60-летний мужчина, перенесший холецистэктомию, не имел до операции каких-либо изменений со стороны сердца, в том числе на ЭКГ. Через несколько дней после операции появился кашель и боли в грудной клетке плевритического характера. О чем свидетельствует ЭКГ и что надо делать?
На ЭКГ:
• Фибрилляция предсердий.
• Нормальная ЭОС.
• Блокада правой ножки пучка Гиса.
Клиническая интерпретация
На данной ЭКГ характерные для фибрилляции предсердий «подергивания» изолинии отсутствуют, но комплексы QRS появляются так нерегулярно, что нет сомнений в том, что имеется мерцательная аритмия. Срыв ритма с развитием блокады правой ножки пучка Гиса может быть связан с инфекционным поражением легких, но более вероятно, что причиной послужила тромбоэмболия легочной артерии.
Что делать
В послеоперационном периоде антикоагулянтная терапия всегда может привести к кровотечению. Несмотря на это, риск смертельного исхода вследствие ТЭЛА так велик, что надо немедленно начать лечение гепарином. Параллельно надо предпринять шаги по дифференциальной диагностике между инфекционным поражением легких (пневмония, плеврит) и тромбоэмболией легочной артерии: рентгеновское исследование грудной клетки. развернутый общий анализ крови, посев мокроты, перфузионно-вентиляционное сканирование легких.
Заключение
Мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса.
Случай №8
Эта ЭКГ была записана в приемном отделении больницы у 50-летнего мужчины с жалобами на сильную загрудинную боль с иррадиацией в спину. Боль сохраняется в течение 6 часов. О чем говорит ЭКГ, и что вы будете делать?
На ЭКГ:
• Синусовый ритм.
• Интервал PQ — 320 мс: АВ блокада I степени.
• Зубцы Q в отведениях II. III. aVF.
• Подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF.
• Инверсия зубцов Т в отведениях III, aVF.
Клиническая интерпретация
ЭКГ свидетельствует об остром нижнем (заднедиафрагмальном) инфаркте миокарда, при котором часто развивается АВ блокада 1 степени. Зубцы Q и подъем сегмента ST соответствуют 6-часовой длительности боли в грудной клетке. АВ блокада I степени в данной ситуации не имеет большого клинического значения.
Что делать
Боль в груди с иррадиацией в спину должна заставить задуматься о возможности расслаивающей аневризмы аорты, при которой возможна окклюзия устьев коронарных артерий, приводящая к инфаркту миокарда. Однако такая ситуация встречается достаточно редко, в то время как иррадиация в спину при инфаркте миокарда — обычное дело. Если при сборе анамнеза и физикальном исследовании не будет получено данных в пользу расслоения аорты — показана тромболитическая терапия.
Заключение
Острый нижний инфаркт миокарда с атриовентрикулярной блокадой I степени.
Случай №9
Данная ЭКГ была записана у 23-летней беременной женщины, у которой был обнаружен сердечный шум. Что показывает ЭКГ, и в чем может состоять проблема?
На ЭКГ:
• Синусовый ритм.
• Суправентрикулярные (предсердные) экстрасистолы.
• Нормальный интервал PQ.
• Нормальная ЭОС.
• Широкие комплексы QRS (160 мс).
• RSR-паттерн в отведении V1.
• Широкий зубец S в отведении V6.
• Инверсия зубцов Т в отведениях V1-V3.
Клиническая интерпретация
Расширенные комплексы QRS в сочетании с RSR-паттерном в отведении V1, широким зубцом S в отведении V6 и инверсией зубцов Т в отведениях V1-V3 свидетельствуют о блокаде правой ножки пучка Гиса.
Экстрасистолы имеют суправентрикулярную природу, так как комплексы QRS экстрасистол имеют такую же форму, как и комплексы QRS синусовых сокращений. О том, что экстрасистолы предсердные, говорит то, что форма зубцов Т перед экстрасистолами отличается (см. отведение V1) от остальных зубцов Т (из-за наслоения на них зубца Р экстрасистолы).
Что делать
Сердцебиения, на которые жалуется пациентка, могут быть обусловлены экстрасистолами: важно быть уверенным, что она ощущает сердцебиение именно в тот момент, когда появляются экстрасистолы. Блокада правой ножки пучка Гиса у молодых людей может указывать на дефект межпредсердной перегородки, для исключения порока необходимо выполнить эхокардиографическое исследование. Сердечный шум может быть связан с ДМПП, но также может быть невинным шумом «потока», обусловленным увеличением сердечного выброса во время беременности.
Заключение
Блокада правой ножки пучка Гиса и предсердная экстрасистолия.
Случай №10
Эта ЭКГ была записана у 9-летней девочки, не предъявлявшей никаких жалоб, но у которой во время школьного профилактического осмотра был обнаружен сердечный шум. Что может сказать ЭКГ в отношении сердечного шума?
На ЭКГ:
• Синусовый ритм, ЧСС - 100/мин.
• Нормальная ЭОС.
• Нормальные комплексы QRS, однако имеются узкие, глубокие зубцы Q в отведениях I, II, V4 –V6.
• Отрицательные зубцы Т в отведении V1.
Клиническая интерпретация
Синусовая тахикардия с комплексами QRS, содержащими заметные «перегородочные» зубцы Q, характерна для ЭКГ у детей. Отрицательные зубцы Т в отведении V1 являются нормой в любом возрасте. Нормальная ЭКГ помогает исключить тяжелые врожденные пороки сердца, как причину сердечного шума.
Что делать
При каких-либо сомнениях необходимо выполнить эхокардиографическое исследование, которое способно показать, имеется ли у девочки структурная аномалия сердца.
Заключение
Нормальная ЭКГ 9-летнего ребенка.
Случай №11
Данная ЭКГ была записана у пациента с сахарным диабетом, у которого внезапно развился отек легких. Как вы думаете, что произошло?
На ЭКГ:
• Фибрилляция предсердий с частотой сокращений желудочков около 180/мин.
• Отклонение ЭОС влево.
Комплексы QRS нормальной ширины и амплитуды.
• Зубцы Q в отведениях aVL, V2-V4.
• Подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V2-V4.
Клиническая интерпретация
На данной ЭКГ отмечается фибрилляция предсердий с неконтролируемой частотой сокращений желудочков, левый передний гемиблок (блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса) и острый переднебоковой инфаркт миокарда. Развитие мерцательной аритмии могло быть как причиной, так и следствием инфаркта миокарда; частый ритм сокращения желудочков, по крайней мере, отчасти объясняет развитие отека легких. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, вероятно, является следствием инфаркта. Пациент может не ощущать боли из-за сахарного диабета.
Заключение
Мерцательная аритмия, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, острый переднебоковой инфаркт миокарда.
Вы читали отрывок из книги "Атлас ЭКГ. 150 клинических ситуаций" - Хэмптон Дж.
Атлас содержит 150 ЭКГ, записанных в самых различных клинических ситуациях. Детально обсуждаются все практические аспекты клинической интерпретации представленных электрокардиограмм и дальнейшее обследование и лечение в зависимости от данных ЭКГ. Каждая ЭКГ снабжена перекрестными ссылками на соответствующие разделы из двух других книг автора по электрокардиографии. Книга помогает быстрому формированию клинического опыта в ЭКГ и кардиологии.
Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике, студентов медицинских ВУЗов.
Купить книгу "Атлас ЭКГ. 150 клинических ситуаций" - Хэмптон Дж.
В книге "ЭКГ в практике врача" всемирно известного британского автора подробно описываются варианты нормальной ЭКГ, детально излагается практическое использование электрокардиографии для диагностики и выбора лечения при основных кардиологических синдромах (сердцебиения, синкопальные состояния, боли в грудной клетке, одышка), рассматриваются нагрузочное тестирование, холтеровское мониторирование, а также изменения ЭКГ, не связанные с заболеваниями сердца.
Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике.
Купить книгу "ЭКГ в практике врача" - Хэмптон Дж. Р.
В книге всемирно известного британского автора в простой для усвоения форме даны основы электрокардиографии, позволяющие читателю за короткий срок самостоятельно освоить и начать использовать данный метод исследования. Для студентов, врачей-стажеров, терапевтов, кардиологов, а также врачей других специальностей, желающих быстро приобрести или освежить знания по ЭКГ.
0 комментариев