ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей. Лекция для врачей
Отрывок из книги "ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей" - Макаров Л. М.
Выявление и оценка нарушений ритма сердца является одним и основных показаний к проведению электрокардиографического исследования. Ниже мы остановимся на основных электрокардиографических критериях аритмиях и клиническом значении наиболее распространенных нарушений ритма сердца у детей и подростков.
Синусовая аритмия
Одним из основных критериев нормального ритма сердца у ребенка при стандартном ЭКГ-обследовании является выраженность синусовой аритмии.
Электрокардиографические критерии синусовой аритмии:
1. Нерегулярность РР интервалов;
2. Наличие синусового зубца Р перед каждым QRS комплексом;
3. Связь с фазами дыхания — увеличение ЧСС на вдохе и замедление и выдохе.
Рис. 5.1. Синусовая аритмия на ЭКГ у здорового ребенка 15 лет (V 50 м сек). Критерии диагностики: правильный синусовый ритм; нерегулярное РР и RR интервалов (минимальный РР интервал -0,7 с, максимальный -1,16 наличие синусового узла Р перед каждым QRS комплексом
Типичная синусовая аритмия характерна для всех групп здоровых детей (рис. 5.1). Некоторые авторы выделяют выраженную синусовую аритмию на основании различия соседних кардиоциклов более чем на 100%. Достоверно количественно оценивают уровень синусовой аритмии при анализе показателей вариабельности ритма сердца.
Клиническое значение. В изолированном виде синусовая аритмия симптоматична и не связана с кардиальными симптомами. Так как выраженность синусовой аритмии, прежде всего, свидетельствует об активности парасимпатических влияний на ритм сердца, основным с клиническим проявлением является симптоматика, связанная с ваготонией. При регистрации на стандартной ЭКГ покоя выраженной синусовой аритмии (по визуальному анализу, расчетно или по данным оценки вариабельности ритма сердца, при ХМ) следует ожидать регистрации других вагозависимых ЭКГ феноменов: брадикардии, развитии блокад сердца, подъема сегмента ST, более выраженных в ночное время, Дифференцировать синусовую аритмию необходимо с проявлениями хронотропной недостаточности синусового узла, проявляющимися в неадекватном приросте ЧСС на нагрузку (ортостаз или физнагрузка).
Существенную помощь в этом случае может оказать анализ вариабельности ритма сердца, велоэргометрия, ХМ.
Синусовая брадикардия
Оценка минимальных значений ЧСС актуальна для любого электрокардиографического исследования. У детей необходимо ориентироваться на возрастные критерии брадикардии, которые различны для ЭКГ покоя и ХМ (см. главу 2). Измерение должно проводиться минимум по двум RR интервалам (с захватом 3 QRS комплексов).
Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии:
1. Правильный синусовый ритм;
2. Снижение ЧСС менее 15% от возрастной нормы (или обозначенная как выраженная или умеренная брадикардия по Протоколу ЦСССА ФМБА России. Табл. 2.1).
Клиническое значение. Распространенность идиопатической синусовой брадикардии у детей по нашим данным составляет 3,1% в популяции практически здоровых детей без явной кардиоваскулярной патологии. Клиническое выявление брадикардии часто затруднительно, так как многие дети с идиопатической брадикардией долгое время не предъявляют жалоб на самочувствие, врачи нередко недостаточно четко фиксируют ЧСС при осмотре, особенно с учетом быстрой динамики половозрастных изменений ЧСС у детей не возникает необходимости в электрокардиографическом обследовании. Однако при обследовании детей по поводу различных соматических заболеваний, диспансеризации, нередко впервые выявляется синусовая брадикардия, АВ блокады или другие виды брадиаритмий (рис. 5.2).
В последние годы мнение о «безопасности» минимальных проявлений дисфункции синусового узла уступило месту наблюдениям, в которых определяется плохой прогноз в катамнезе при естественном течении данной аритмии. Наличие у больного потенциально аритмогенной симптоматики (прежде всего синкопе) требует полного кардиологического обследования (эхокардиография, ХМ, в том числе с применением длительной регистрации, событийных и имплантируемых рекордеров тилт-теста, тредмила, лекарственных проб, возможно ЭФИ), для исключения или подтверждения аритмогенной природы синкопе. Классические жалобы на синкопальные, предсинкопальные состояния головокружения, по мнению более характерны для детей с тахиаритмиями. Дифференцировать идиопатическую синусовую брадикардию, от возможных фенотипически схожих аритмий, по ЭКГ часто затруднительно. При дифференциальной диагностике с блокирован предсердной бигеминией помогает внимательное сравнение конечной части зубца Т в период брадикардии и при нормальном синусовом ритме. Деформация конечной части зубца Т в период брадикардии, часто свидетельствует о наличии скрытого зубца Р предсердной блокированной экстрасистолы.
Рис. 5.2. Больная А. 15 лет. Синусовая брадикардия. ЧСС 42 - 47 уд/мин ( V 50 мм/сек)
Предсердные сокращения и ритмы
Разделяют выскальзывающие и ускоренные предсердные или суправентрикулярные ритмы.
Электрокардиографические критерии выскальзывающих суправентрикулярных ритмов:
Нерегулярный ритм с измененной морфологией зубца Р;
Изменения зубца Р, выявленные более чем в двух циклах;
Регистрация при низких значениях ЧСС.
Частота выскальзывающих суправентрикулярных ритмов у детей от 0 до 3 лет равняется 80—100 уд./мин, свыше 3 лет 50—60уд./мин.
Электрокардиографические критерии ускоренных суправентрикулярных ритмов:
Нерегулярный ритм с измененной морфологией зубца Р;
Изменения зубца Р, выявленные более чем в двух циклах;
Регистрация при значениях ЧСС равных или несколько превышающих частоту базового синусового ритма.
Стандартная ЭКГ покоя позволяет с высокой степенью точности делить локализацию суправентрикулярного источника водителя ритма на основании определения основного вектора предсердного зубца стандартной ЭКГ покоя. Разработанные в последние годы алгоритмы топической диагностики являются, прежде всего, результатом инвазивных электрофизиологических исследований (ЭФИ), интракардиального картирования, результатов хирургического и миниинвазивного (с использованием метода радиочастотной катетерной абляции) лечения нарушений ритма сердца. Наиболее значимый клинический опыт в проведении этих процедур у детей, накоплен в нашей стране в НЦССХ им. Бакулева. Разработанные специалистами центра диагностические критерии топической диагностики суправентрикулярных ритмов у детей по данным стандартной ЭКГ, отражены в табл. 5.1. Некоторые варианты суправентрикулярных ритмов представлены на рисунке 5.3 и 5.4.
Критерии диагностики: на фоне синусового ритма с ЧСС 80—85 уд./мин (3-4 комплекс QRS) появление ускоренного суправентрикулярного ритма с ЧСС 85—90 уд./мин в 1,2 и 5 комплексе с отрицательным зубцом Р в II, III, aVF отведениях (стрелка); сглаженным, слабоотрицательным в I и V5—V6 отведениях и положительным в отведениях aVR и VI—V4. Не всегда выявленные изменения зубца Р точно типируется по предлагаемым алгоритмам, поэтому некоторые кардиологи более осторожно относятся к возможности определения точной локализации источника суправентрикулярных ритма по полярности Р зубца. М. С. Кушаковский предлагает выделять только нижнепредсердные ритмы из правого предсердия (на основании выявления отрицательных зубцов Р в отведениях II, III, aVF) и левопредсердные ритмы (при характерной форме зубца Р — «купол и шпиль» или «щит и меч», которой отмечается увеличение левопредсердного компонента волны Р над правым). Однако следует помнить, что большинство предлагаемых в руководствах по электрокардиографии алгоритмов разработаны у взрослых больных, поэтому несомненным преимуществ в использовании в педиатрии обладают диагностические критерии, подтвердившие валидность при практическом использовании у детей (табл. 5.1).
Рис. 5.3. Суправентрикулярный нижнепредсердный ритм у ребенка 15 лет (V50 мм/сек). Критерии диагностики: первый комплекс - синусовый или из области синусового узла (отрицательный зубец Р в aVR и положительный или слабоположительный Р в остальных отведениях), со второго цикла регистрируются отрицательные зубцы Р в II, III, aVF отведениях и положительные в отведениях I, aVR, aVL и VI-V6
Клиническое значение. Суправентрикулярные ритмы не свойственны здоровым детям при стандартном ЭКГ обследовании. Оценка клинического значения суправентрикулярных ритмов у детей должна проводится с учетом возрастной нормы ЧСС (см. главу 2). При выявлении суправентрикулярных ритмов на стандартной ЭКГ покоя у бессимптомных больных оправдано вынесение найденного электрокардиография феномена в клинический диагноз, т.к. велика вероятность регистрации более тяжелых проявлений слабости синусового узла или тахиаритмий при ХМ, стресс-тестах или при естественном течении аритмии, выявленные на ЭКГ изменения являются основанием для динамического (не менее 1 раз в год) ЭКГ наблюдения.
Регистрация суправентрикулярных ритмов, не превышающих нормативных половозрастных значений ЧСС только при ХМ у бессимптомных больных, не требует дообследования и может рассматривать вариант нормы.
Рис. 5.4 Ускоренный суправентрикулярный ритм из нижних отделов правого предсердия у ребенка А. 10 лет. Укорочение интервала PR
Таблица 5.1 Электрокардиографическая диагностика локализации суправентрикулярного водителя ритма по данным Л. А. Бокерия и А. Ш. Ревишвили (1999 г.)
Миграция водителя ритма
Практически является промежуточной формой выскальзывающие ритмы, когда основной источник водителя ритма периодически мигрирует или в области синусового узла, или других областях предсердий.
Электрокардиографические критерии миграции водителя ритма:
1. Периодическая, нестойкая изменчивость морфологии зубца Р, выявленная более чем в двух циклах.
2. Регистрация обычно при низких значениях ЧСС.
Клиническое значение. Миграция водителя ритма достаточно часто выявляется у практически здоровых детей (15%). Чаще всего миграция а обнаруживалась нами у детей 2-3 лет и подростков 13-15 лет. Как правило, является вариантом нормы и/или признаком повышения парасимпатических влияний на ритм сердца. При наличии потенциально аритмогенной симптоматики (синкопе, сердцебиения) и/или критических значений ЧСС необходимо исключение синдрома слабости синусового узла и проведения холтеровского мониторирования и велоэргометрии.
Ритмы из атриовентрикулярного (АВ) соединения
Ритмы, возникающие в области атриовентрикулярного соединения, называются узловые ритмы или ритмы из АВ соединения.
Электрокардиографические критерии узловых (из АВ соединения) ритмов:
1. Регулярный ритм с узкими комплексами QRS (схожими с конфигурацией комплексов QRS в синусовых циклах);
2. Частота ритма от 40 до 100 уд./мин (в зависимости от возраста);
3. Р зубец может быть за комплексом QRS.
Частота выскальзывающих узловых ритмов у детей от 0 до 3 лет равняется 50-80 уд./мин, свыше 3 лет 40-60 уд./мин. При ХМ у здоровых детей данные изменения регистрируются только у детей старшего возраста, что связывают с возрастанием уровня парасимпатических влияний на ритм сердца (рис. 5.5). В работе О. Scott у детей 10-13 новые ритмы были зарегистрированы в 13% случаев, Southall D и соавт. выявили периоды узловых ритмов у 45% детей 7—11 лет и в 19% у новорожденных. Продолжительность данных периодов доходила: до 25 мин, преимущественно в период ночного сна.
Рис. 5.5. Узловой (из АВ соединения) ритм у ребенка 12 лет. Критерии диагностики: регулярный ритм с узкими комплексами QRS; частота ритма от 80 уд./мин; Р зубец регулярно регистрируется за комплексом QRS.
При появлении ЭКГ признаков узловых ритмов, необходимо i ведение дифференциального диагноза с транзиторной блокадой но пучка Гиса. В этом помогает определение частоты ритма, морфологии Р зубца и его связи с QRS комплексом (при транзиторных внутрижелудочковых блокадах взаимоотношение Р-QRS не меняется по сравни с синусовым ритмом).
Клиническое значение. Такое же, как и суправентрикулярных ритмов.
Если ЧСС в период регистрации выявленных ритмов не опускается ниже границ возрастной нормы ЧСС, дополнительного обследования не требуется и рекомендуется только регулярное ЭКГ наблюдение лечение сопутствующих вегетативных изменений.
Чередование правильного синусового ритма и суправентрикулярных ритмов обозначают, как суправентрикулярную миграцию водит ритма.
Атриовентрикулярная (АВ) диссоциация
Еще одна распространенная форма суправентрикулярной аритмии — атриовентрикулярная (АВ) диссоциация. При данной аритмии отмечается независимая активация предсердия и желудочков из разных источников ритма (рис. 4.6).
Электрокардиографические критерии АВ диссоциации (рис. 5.6):
1. Зубец Р регистрируется в разных позициях по отношению к комплексу QRS (до, после или «внутри»);
2. Количество комплексов QRS равно количеству зубцов Р;
3. Возможна регистрация «сливных» комплексов.
Рис. 5.6. Атриовентрикулярная диссоциация. Критерии диагностики: с 3-го цикла зубец Р регистрируется в разных позициях по отношению к комплексу QRS (до, после или «внутри»): количество комплексов QRS равно количеству зубцов Р
Существует несколько форм АВ диссоциации: полная, неполная, «ритмическая (с фиксированным отношением Р к QRS комплексу), полными или частичными желудочковыми захватами. В зависимости от локализации водителя ритма желудочков, QRS комплекс может быть узким или широким.
Клиническое значение. Причинами АВ диссоциации может быть угнетение функции синусового узла, повышение активности узловых или желудочковых водителей ритма. Самостоятельное клиническое значение имеет длительное существование АВ диссоциации при коренных желудочковых ритмах, так как в этом случае нарушается предсердно-желудочковая синхронизация внутрисердечной гемодинамики. АВ диссоциация часто является составной частью других видов аритмий (синдром слабости синусового узла, мерцательная аритмия, желудочковые тахиаритмии), которые и определяют основной прогноз заболевания.
Желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы
У детей рассматриваются два типа желудочковых ритмов: выскальзывающий желудочковый ритм и ускоренный желудочковый ритм (явление выскальзывающих желудочковых ритмов связано с усилением парасимпатических влияний на сердечный ритм.
Электрокардиографические критерии выскальзывающих желудочковых ритмов:
1. Три и более широких комплексов QRS (> 60 мс у детей до 1 года; > 90 мс у детей младше 3 лет; > 100 мс у детей старше 3—10 лет; > 120 мс у детей старше 10 лет и взрослых) с ЧСС ниже базового синусового ритма;
2. Типичная частота ритма 20—60 уд/мин;
3. Отсутствие зубца Р перед комплексом QRS;
4. Атриовентрикулярная диссоциация.
На рис. 5.7 представлен пример выскальзывающего идиовентрикулярного ритма у подростка 15 лет.
Клиническое значение. У здоровых детей данные формы желудочковой аритмии встречаются в 3—7% случаев. Частота выскальзывающих желудочковых ритмов у детей от 0 до 3 лет равняется 40—50 /мин, свыше 3 лет 30-40 уд./мин. Дообследование включает I, стресс-тесты, эхокардиографию. Специального антиаритмического лечения изолированной формы аритмии не требуется или оно называется в зависимости от степени выраженности исходной синусовой брадикардии и вегетативных изменений. Об ускоренных желудочковых ритмах говорят обычно, когда частота желудочкового ритма с шире комплексом QRS не превышает 120 уд./мин.
Рис. 5.7. Идиовентрикулярный выскальзывающий ритм из выводного тракта правого желудочка у ребенка 16 лет. Критерии диагностики: на фоне постепенного замедления синуса ритма (максимальный интервал RR перед началом идиовентрикулярных комплексов), отмечается появление медленного ритма с широкими комплексами (160 мс) с ЧСС 65-70 уд./мин, эпизодами АВ диссоциации. Восстановление синусового ритма после сливного комплекса
Электрокардиографические критерии ускоренных желудочковых ритмов:
1. Три и более широких комплексов QRS (> 60 мс у детей до 1 года; > 90 мс у детей младше З лет; > 100 мс у детей старше 3-10лет 120 мс у детей старше 10 лет и взрослых) с ЧСС близкой к базом синусовому ритму;
2. Начало и/или окончание с выскальзывающего или сливного комплекса;
3. Умеренное ускорение или замедление ритма перед восстановлен синусового ритма;
4. Возможна регистрация АВ диссоциации;
5. Возможна регистрация ретроградного ВА проведения;
6. Отсутствие предшествующей QRS комплексу Р волны.
Рис. 5.8. Ускоренный идиовентрикулярный ритм из левого желудочка у ребенка 2 г. 4 мес. Критерии диагностики: на фоне постепенного учащения косого ритма до ЧСС 120 уд./мин после сливного комплекса (С) появление ускоренного левожелудочкового ритма с широкими QRS комплексами (120 мс) с ЧСС 125 уд./мин, эпизодами АВ диссоциации
Клиническое значение. Определяется, прежде всего, уровнем ЧСС желудочного ритма, т.к. иногда ускоренные желудочковые ритмы могут расцениваться как медленная желудочковая тахикардия (рис. 5.8). По данным Van Hare и Stanger у детей первого месяца жизни ускоренный очковый ритм отличался от основного синусового на 12% и во всех был менее 200 уд./мин. У детей младшего возраста возможна естественная регрессия аритмии. В более старшем возрасте и у взрослых желудочкового ритма не превышает базовый синусовый ритм чем на 10 уд./мин. Диагностические трудности могут возникать высокой частоте желудочковых ритмов, когда трудно уверенно разделить их с залпом желудочковой тахикардии. В дифференциальной диагностике, кроме ЧСС синусового ритма и атипичных комплексов, рекомендуется ориентироваться на клиническую картину и данные кардиографического исследования. Для детей с изолированными иными желудочковыми ритмами при ХМ, как правило, не свойственно наличие органических заболеваний сердца, увеличение его полостей и жалоб на сердцебиение или синкопе. Длительное наблюдение за естественным течением изолированных ускоренных желудочковых ритмов, свидетельствует о благоприятном прогнозе и нередком исчезновении аритмии с возрастом. Характерна выраженная позитивная динамика в естественном течении данной аритмии у новорожденных. Однако, когда ускоренные желудочковые ритмы сочетаются с частыми желудочковыми экстрасистолами (> 10000/24 часа) есть риск развития аритмогенной кардиомиопатии. В этом случае рекомендуется кроме эхокардиографического исследования, регулярное (1 раз в год) проведение ХМ.
При дифференциальной диагностике с желудочковой тахикардией у детей в пользу диагноза желудочковая тахикардия может говорить симптомность аритмии и дополнительные методы исследования, в частности инициация тахикардии при стресс-тесте, что несвойственно для ускоренных желудочковых ритмов. Хотя конечно, разделение ускоренных желудочковых ритмов и хронической-возвратной тахикардии типа Gallavardin представляет определенные трудности, тем более, что у одного и того же ребенка возможно существование ускоренных желудочковых ритмов и желудочковой тахикардии. Топическая диагностика идиовентрикулярных ритмов осуществляется аналогично другим желудочковым аритмиям (см. раздел «Желудочковые тахикардии).
Экстрасистолия
Экстрасистолия является наиболее распространенной тахиаритмией в детской популяции. В зависимости от локализации источника преждевременного сокращения сердца, различают два основных класса экстрасистолии — суправентрикулярная, желудочковая или узловая.
Кроме источника экстрасистолы, на стандартной ЭКГ выделяют ряд форм характеризующих частоту аритмии — бигемения, при смене каждого синусового сокращения экстрасистолическим (1:1); тригеминия — 2:1, квадригеминия — 3:1 и т.д. Для характеристики частоты желудочковых экстрасистол при ХМ используют градации Лауна или других авторов (Риана и т.д.).
Электрокардиографические критерии суправентрикулярной эктрасистолии:
1. Наличие предварительного желудочкового сокращения с узким QRS комплексом;
2. Наличие Р зубца, отличающегося по морфологии от синусового;
3. Наличие постэкстрасистолической компенсаторной паузы.
Реально, каждый из данных признаков может отсутствовать при истинной экстрасистолии — предварительность и компенсаторная пауза могут не регистрироваться при вставочных экстрасистолах или параситолии (см. ниже), зубец Р может не визуализироваться при узловых преждевременных комплексах. При отчетливой регистрации зубца экстрасистолы в 12 отведениях, возможно определение источника аритмии по алгоритмам оценки суправентрикулярных ритмов (рис. 5.9).
Нередко возникает проблема дифференциальной диагностики суправентрикулярной экстрасистолы с абберацией проведения по ножкам пучка Гиса и желудочковой экстрасистолией. Для этого существует ряд критериев, позволяющих провести дифференциальную диагностику, Так для аберрантных комплексов, в отличие от желудочковых, более характерна форма rsR' комплекса QRS в отведении VI. Для желудочкового сокращения характерно расщепление QRS комплекса на нисходящей части зубца R и возможна (но не обязательна!) однонаправленность всех зубцов в грудных отведениях, нехарактерная для аберрантных вращений. Дополнительным критерием аберрантной суправентрикулярной экстрасистолии может являться регистрация экстрасистол с равным предэктопическим интервалом и морфологией блокады различных ножек пучка Гиса (рис. 5.9А).
Рис. 5.9 Суправентрикулярная экстрасистолия (Э) из заднебазальных отделов левого предсердия у ребенка 10 лет. Критерии диагностики экстрасистолии: наличие предварительного узкого комплекса QRS; зубец Р экстрасистолы отличается по морфологии от синусового зубца Р; после экстрасистолы следует постэкстрасистолическая компенсаторная пауза. Критерии топической диагностики экстрасистолы: отрицательный зубец Р в отведениях I, II, III, aVF, V4-V6, положительный в отведениях aVR aVL, VI-V3
Рис. 5.9 А. Суправентрикулярные экстрасистолы с аберрацией по различным ножкам пучка Гиса. Критерии диагностики: бигеминия с равным предэктопическим интервалом с морфологией блокады правой (а) им (б) ножки пучка Гиса
Клиническое значение. По данным стандартного ЭКГ обследован распространенность суправентрикулярной экстрасистолии в общей детской популяции составляет от 0,8% до 2,2. Однако внедрение в внедрение ХМ значительно увеличило выявление данной аритмии: у здоровых детей суправентрикулярная экстрасистолия регистрируется в 51% у новорожденных; в 14-64% случаев у детей первого года жизни; в 62% у детей 4-6 лет; в 21 % у детей 7— 11 лет; в 59% у детей 9— 12 лет; в 13% у 10-13; в 57-77% случаев у детей 13-15 и у взрослых до 56-70%. Частота аритмии не превышала во всех исследованиях 20 экстрасистол в час.
Определенное клиническое значение имеет продолжительность постэкстрасистолических пауз. Выявление у больных с экстрасистолией при ХМ постэкстрасистолических пауз, превышающих 1500 мс, свидетельствует об ослаблении функциональных резервов синусового узла и является признаком его дисфункции.
Прогноз изолированных суправентрикулярных экстрасистол зависит от наличия сопутствующих заболеваний и/или органического поражения сердца. Так у детей с первичной легочной гипертензией или синдромом удлиненного интервала QT даже единичные суправентрикулярные экстрасистолы могут привести к запуску фатальных аритмий.
В отсутствие данных заболеваний и частоте экстрасистолии < 10000/ 24 часа прогноз благоприятный. Бессимптомная суправентрикулярная экстрасистолия не требует специального антиаритмического лечения с целью ее устранения и может считаться вариантом нормы и даже не ограничивает для ребенка занятия спортом при отсутствии органического поражения сердца (согласно последним рекомендациям Российского Кардиологического Общества 2011 года, по допуску детей к спорту) наличие ЖЭС частотой менее до 2000/24 часа не является противопоказанием к занятиям спортом любого уровня. Отдельно надо разбираться со спортсменами, без органического поражения миокарда у которых ЭС возникает только на физической нагрузке и не регистрируется на ЭКГ покоя или ХМ. В нашей практике это были только высоклассные элитные молодые атлеты. В первую очередь надо исключать кардиомиопатии, миокардиты, аритмогенную дисплазию правого желудочка. Экстрасистолия является признаком электрической нестабильности миокарда и часто ассоциирована с риском развития неспецифических вегетативных дисфункций и функциональных заболеваний различных систем организма, на профилактику которых и должно быть направлено лечение.
Электрокардиографические критерии желудочковой экстрасистолии (рис. 5.10):
1. Широкий преждевременный QRS комплекс (> 60 мс у детей до 1 года; > 90 мс у детей младше 3 лет; > 100 мс у детей 3-10лет; > 120мс у детей старше 10 лет и взрослых, отличающийся по морфологии от синусового);
2. Отсутствие зубца Р перед экстрасистолическим QRS комплексом;
3. Выявление АВ диссоциации в экстрасистолических комплексах (рис. 5.10).
Рис. 5.10. Желудочковая экстрасистолия (бигеминия) у ребенка Н. 12 лет. Критерии диагностики: наличие предварительного широкого комплекса QRS (160 мс) после каждого синусового сокращения; зубец Р регистрируется до или после экстрасистолического комплекса или не визуализируется (признак атриовентрикулярной диссоциации)
Наличие полной компенсаторной паузы, как предполагалось раньше не является обязательным признаком для желудочковой экстрасистолы. Несмотря на, казалось бы, явные различия между суправентрикулярными и желудочковыми экстрасистолами, на практике могут возникать значительные трудности в их идентификации (см. выше ЭКГ критерии дифференциальной диагностики желудочковых сокращений с суправентрикулярными абберантными комплексами). Возможно наличие предсердного зубца Р и перед желудочковой экстрасистолой, что еще более может затруднить точную топическую диагностику желудочковой экстрасистолии. Поэтому при неинвазивной диагностике необходимо учитывать результаты всех методов исследования - ЭКГ покоя, ХМ, стресс-тестов. Так же как и при суправентрикулярной экстрасистолии, по данным стандартной ЭКГ возможна топическая диагностика аритмии.
Клиническое значение. У здоровых детей при стандартном клинико-электрокардиографическом обследовании выявление желудочковой экстрасистолии происходит в единичных случаях.
При XМ желудочковая экстрасистолия регистрируется у здоровых детей во всех возрастных группах: в 18% у новорожденных; в 6% детей первого года жизни; в 8% детей 4—6 лет; в 14% случаев у детей 9-12 лет и в 27% 57% у подростков 13—15 лет. В более старших возрастных группах, как правило, желудочковая экстрасистолия регистрируется чаще. В некоторых исследованиях у здоровых детей старшего возраста при ХМ регистрируются единичные парные экстрасистолы и залпы желудочковой тахикардии не более трех сокращений подряд.
Выявление единичных, желудочковых экстрасистол у детей, без проявлений органического поражения сердца, имеет такое же клиническое значение, как и суправентрикулярная экстрасистолия. Однако оно значительно возрастает при наличии ряда заболеваний и состояний, сопряженных с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти, таких как кардиомиопатия, синдром удлиненного интервала QT, первичная легочная гипертензия и т.д.
При наличии частых желудочковых экстрасистол из правого желудочка необходимо прицельное исключение аритмогенной дисплазии правого желудочка. Также как и при суправентрикулярной экстрасистолии, при частой желудочковой экстрасистолии возможно развитие аритмогенной дилатации полостей сердца. Однако точный индивидуальный прогноз пока остается неясным. Аритмия в большинстве случаев асимптоматична, но есть данные, что при частоте экстрасистолии > 10000/24 часа у детей есть риск развития аритмогенной дилатации полостей сердца. У детей абсолютное количество экстрасистол при холтеровском мониторировании не всегда точно указывает на ее истинные количественные характеристики. 15000 экстрасистол за сутки у ребенка в 3 года и 13 лет будут иметь совершенно различное количественное соотношение вследствие разного базового уровня синусового ритма и общего количества ЧСС за сутки. Опять же не всегда при холтеровском мониторировании жестко выдерживается 24 период записи, он может различаться на 2—3 часа в исходной и контрольной записи. Поэтому мы используем при оценке аритмии у детей по данным холтеровского мониторирования такое понятие, как «плотность» аритмии, как процентное отношение частоты эктопических желудочковых сокращений к синусовым. Так, в выше приведенном примере, у ребенка 3 лет с 15000 желудочковых экстрасистол «плотность» аритмии составит за 24 часа 10,4%, а у ребенка 13 лет — уже в полтора раза больше- 14,8%. Количество экстрасистол около 10000/24 часа требует более пристального внимания, оттенки ее динамики, возможных этиологических факторов, метаболической терапии, но, как правило, без использования антиаритмических препаратов 1—4 классов. Только с количества более 15—20000/24 час (плотность 15—20% и выше) можно обсуждать применение как антиаритмических препаратов, так и РЧА, в зависимости от всех других компонентов аритмии.
Кроме локализации очага экстрасистолии выделяют также ряд форм экстрасистолии в зависимости от отношения преждевременного комплекса к базовому синусовому ритму. К ним относятся ранние желудочковые экстрасистолы (R на Т), когда экстрасистолический комплекс приходится на конечную часть зубца Т (рис. 5.11); интерполированные или вставочные экстрасистолы (рис. 5.12), когда экстрасистола находится между двумя синусовыми сокращениями, без компенсаторной паузы: и замещающие экстрасистолы, возникающие в поздний диастолический период и замещающие синусовое сокращение.
Парасистолия
Одной из наиболее сложных форм в диагностике среди экстрасистолических нарушений ритма сердца у детей является парасистолия. В основе данного нарушения ритма лежит одновременное и независимой функционирование в миокарде двух и более водителей ритма в условиях взаимной защиты от влияния друг друга.
Электрокардиографические критерии парасистолии:
1. Вариабельность интервала сцепления более 0,1 с;
2. Наличие сливных комплексов;
3. Смешанный циркадный тип (при ХМ).
Рис. 5.11. Ранняя правожелудочковая экстрасистола (R на Т) (подросток 14 лет)
Рис. 5.12 А. Интерполированная левожелудочковая экстрасистола (подросток 12 лет)
Рис. 5.12 Б. Интерполированная правожелудочковая экстрасистола (подросток 15 лет)
В классических руководствах по ЭКГ ранее указывался другой третий признак парасистолии — кратность наименьшего межэктопического интервала более длинным. Однако в последние годы многочисленные исследования подтвердили недостаточную информативность данного критерия. В наших исследованиях мы наблюдали при ХМ несоблюдение правила кратности у всех детей с парасистолией, что мы связываем с суточной вариабельностью активности парацентра. М. С. Кушаковский и соавт. при оценке данных стандартной ЭКГ также выявили невоспроизводимость данного диагностического признака в 71%, что было связано с различными формами нарушения электрофизиологических свойств парацентра. Поэтому при стандартной ЭКГ для постановки диагноза парасистолия достаточно выявления двух первых признаков (рис. 5.13). Для окончательного диагноза желательно проведение ХМ. при котором более явно выявляются типичные признаки (вариабельность интервала сцепления колеблется более 0,2 с и регистрируются различные варианты сливных комплексов, подтверждающие отсутствие политопной экстрасистолии) и добавляется высокоспецифичный при знак - смешанный циркадный тип аритмии, с отсутствием изменений частоты экстрасистолии в дневное и ночное время, подтверждающий независимый характер функционирования гетеротопного и синусового ритмов.
Рис. 5.13. Желудочковая парасистолия у ребенка 14 лет.
Критерии диагностики: на фоне синусового ритма (1, 3 и 4 комплекс регистрируются расширенные QRS комплект (2 и 5), с различным интервалом сцепления по отношению к синусовым циклам - 0,84 с (2) и 0,72 (5). Комплекс 2 сливной - ширина 0,08 с (менее типичного желудочка для данного возраста), перед комплексом регулярным по частоте зубец морфология комплекса 2 между типичным желудочковым (5) и синусов (1, 3 и 4)
Клиническое значение. Распространенность парасистолии продолжает оставаться достаточно неопределенной, как у взрослых, так и у детей. Одни авторы отмечают ее довольно редкую встречаемость — 1 к 760 ЭКГ с экстрасистолией, в других исследованиях она регистрируется значительно чаще 1:11. М. Б. Кубергер выявил парасистолию только у 4 из 3000 ЭКГ у детей. Согласно нашим результатам, парасистолия регистрируется в 8,9% случаев среди лиц молодого возраста диагнозом экстрасистолия. При этом ни в одном случае нами не было выявлено сопутствующих тяжелых поражений миокарда, с вторыми ряд авторов связывают появление парасистолии у взрослых больных. В исследовании S. Kinoshita и соавт. также ни в одном случае не было зарегистрировано сопряженности желудочковой па- асистолии и органического поражения миокарда. Наше многолетнее катамнестическое наблюдение (до 11 лет у отдельных больных), не свидетельствует о плохом прогнозе при изолированной форме парасистолии у детей, однако при наличии органических или структурных заболеваний миокарда, частой (более 10000/24 часа) парасистолии, прогноз более неблагоприятный. Само наличие смешанного типа аритмии при экстрасистолии определяет ее большее количество, чем дельно при дневном или ночном циркадном типе и большую устойчивость к антиаритмической терапии.
Вы читали отрывок из книги "ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей" - Макаров Л. М.
В монографии освещены теоретические и практические основы электрокардиографии, особенности ЭКГ исследования у детей и подростков. В третьем издании представлены новые оригинальные данные по нормативным параметрам ЭКГ у детей, значительно расширен и раздел, посвященный новым критериям стратификации риска внезапной сердечной смерти у детей — турбулентности ритма сердца, AC/DC анализу и другим. Впервые даны критерии оценки ЭКГ юных спортсменов, динамики изменения параметров ЭКГ в ходе нагрузочных проб, ортостатических тестов и др. В главе о нарушениях ритма сердца и проводимости, представлены и традиционные, и разработанные в последние годы новые ЭКГ критерии топической диагностики аритмий у детей. В разделе частной патологии представлены особенности ЭКГ, как при наиболее распространенных в педиатрии кардиоваскулярных и соматических заболеваниях (пороки сердца, болезни миокарда, вегетативные расстройства и другие), так и при мало знакомых широкому кругу педиатров и кардиологов заболеваниях с риском развития жизнеугрожающих аритмий.
Специально выделена глава, посвященная ЭКГ, критериям диагностики синдромов с высоким риском внезапной сердечной смерти - аритмогенной дисплазии правого желудочка, синдроме Бругада, синдроме удлиненного и короткого интервалов QT, инфаркте миокарда у детей и других патологических состояниях. В каждой группе, кроме специфических ЭКГ изменений, отражены основные особенности клинического течения, лечения и прогноза заболевания.
Отдельные главы посвящены специфике нормальной и патологической ЭКГ -картины у детей с имплантированными кардиостимуляторами, влиянию основных лекарственных препаратов применяемых в детской кардиологии на изменения ЭКГ, их дозировки и тактика применения, новым методам ЭКГ диагностики (холтеровское мониторирование, ЭКГ высокого разрешения, поверхностное картирование ЭКГ, вариабельность ритма сердца, тилт-тест, чреспищеводная ЭКГ, кардиостимуляция и другие), первой помощи при возникновении неотложных состояний, возникающих при проведении электрокардиографических исследований.
Книга предназначена для педиатров, детских кардиологов, кардиологов, врачей функциональной диагностики, исследователей и научных работников и всех специалистов, использующих электрокардиографию в своей практике.
Купить книгу "ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей" - Макаров Л. М.
0 комментариев