Ультразвуковое исследование в диагностике острых нарушений мозгового кровообращения. Анатомия наружных и внутренних сонных артерий. Артерии головы и шеи. Лекция для врачей
Поделиться:
Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование в диагностике острых нарушений мозгового кровообращения". Лекцию для врачей проводит профессор кафедры рентгенологии и ультразвуковой диагностики Академии ПДО ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, д.м.н., профессор Носенко Екатерина Михайловна
Лекция для врачей. Анатомия наружных и внутренних сонных артерий. Артерии головы и шеи. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
Дополнительный материал
Анатомия сосудов головного мозга. Распространенные неврологические сосудистые синдромы
I. Анатомия сосудов головного мозга + зоны кровоснабжения
II. Коллатеральное кровообращение в головном мозге
III. Варианты строения сосудов головного мозга
IV. Синдромы поражения сосудов головного мозга
Кровоснабжение головного мозга
- Кровоснабжение головного мозга
Глазная артерия – первая ветвь внутренней сонной артерии
- Над клиновидным отростком ВСА делится на две конечные ветви – переднюю мозговую артерию (расположена медиально) и среднюю мозговую артерию (залегает латерально)
- Кровоснабжение головного мозга
- Кровоснабжение головного мозга
- Кровоснабжение головного мозга
- Кровоснабжение головного мозга
- Позвоночная артерия (ПА)
- Позвоночная артерий традиционно разделяется на несколько сегментов:
- Первый сегмент – от начала до поперечного отверстия на уровне С5 или С6 позвонков
- Второй сегмент – в поперечных отростках от С5 или С6 до С2
- Третий сегмент огибает дугу С1 и проходит между атласом и затылочной костью
- Четвертый сегмент – внутричерепной, заканчивается, когда две ПА объединяются, чтобы сформировать БА
- Позвоночная артерий традиционно разделяется на несколько сегментов:
- Схема кровоснабжения мозга
- Основные артерии мозжечка
- Задняя мозговая артерия (ЗМА)
- Сегмент ЗМА, расположенный проксимальнее места впадения ЗСоА, назван предкоммуникационной частью, или Р1-сегментом по Фишеру, а сегмент, расположенный дистальнее – посткоммуникационной частью, или Р2-сегментом
- Ветви задней мозговой артерии (ЗМА)
- Зоны кровоснабжения мозга
- Зоны кровоснабжения мозга
- Зоны кровоснабжения мозга
- Зоны кровоснабжения мозжечка
- Вены головного мозга
- Синусы твердой мозговой оболочки
- Коллатеральное кровообращение в головном мозге
- Артериальные анастомозы между системами НСА и ВСА:
- Назоорбитальный анастомоз
- Нижнебоковой ствол (между восходящей глоточной артерией и менингеальными ветвями ВСА)
- Коллатерали глазной артерии через щечную артерию
- Артериальные анастомозы между системами НСА и позвоночной артерии:
- затылочная артерия+мышечные ветви ПА
- Артериальные анастомозы между системами НСА и ВСА:
- Коллатеральное кровообращение в головном мозге
- Внутричерепные анастомозы:
- Виллизиев круг:
- ПСоА
- проксимальный (А1) сегмент ПМА
- дистальный сегмент ВСА
- ЗСоА - проксимальный (Р1) сегмент ЗМА
- развилка базилярной артерии
- Анастомозы мозолистых артерий
- Оболочечные (лептоменингеальные) анастомозы: артерии мягкой и паутинной оболочек
- Корковые анастомозы
- Виллизиев круг:
- Внутричерепные анастомозы:
- Артериальные зоны смежного кровоснабжения
- Пограничные артериальные зоны могут быть определены как те области паренхимы мозга, где соприкасаются дистальные зоны двух или более соседних артерий. Знание этих зон позволяет предвидеть, что они будут особенно чувствительны к гемодинамическим стрессам, таким как гипотензия. Выделяют два типа пограничных зон:
- 1. Зоны, где имеются функциональные анастомозы между системами двух разных артерий (например, на поверхности мягкой мозговой оболочки между главными мозговыми артериями и меньшей степени на основании мозга между ворсинчатыми артериями)
- 2. Зоны, которые являются дистальными территориями двух не анастомозирующих артериальных систем (например, глубоких перфорирующих и пиальных медуллярных перфорирующих артерий)
- Инфаркты, выявленные в этих зонах, по происхождению расцениваются скорее как гемодинамические, чем эмболические
- Пограничные артериальные зоны могут быть определены как те области паренхимы мозга, где соприкасаются дистальные зоны двух или более соседних артерий. Знание этих зон позволяет предвидеть, что они будут особенно чувствительны к гемодинамическим стрессам, таким как гипотензия. Выделяют два типа пограничных зон:
- Варианты развития сосудов головного мозга
- Феномены строения и топографии артерий:
- Аплазия – отсутствие артерии
- Гипоплазия – резкое уменьшение диаметра артерии
- Гиперплазия – резкое увеличение диаметра артерии
- Изгиб, изогнутость извитость, S-образная артерия – изменение типичного хода или направления артерии
- Удлинение
- Укорочение
- Удвоение – неслияние соединяющихся артерий
- Слияние парных артерий в общий ствол
- Островковое строение – разделение артерии на ограниченном участке
- Плексиформное строение – разделение артерии на продолжительном участке
- Передняя трифуркация ВСА – отхождение обеих ПМА от одной ВСА
- Задняя трифуркация ВСА частичная – равенство по диаметру ЗСоА и ЗМА одной стороны
- Задняя трифуркация ВСА полная – превосходство по диаметру ЗСоА над проксимальным отрезком ЗМА одной стороны
- Феномены строения и топографии артерий:
- Варианты развития сосудов головного мозга
- Варианты развития сосудов головного мозга
- Патологическая извитость сосудов головного мозга
- Синдромы поражения сосудов головного мозга
- Механизмы развития инсульта
- Причины возникновения спонтанного САК
- Разрыв аневризмы (85%)
- Неаневризматическое перимезэнцефалическое кровоизлияние (10%)
- Расслоение артерии
- Редкие причины: артериовенозные мальформации головного мозга, артериовенозная фистула ТМО, мешотчатая аневризма спинальной артерии, микотическая аневризма, метастаз миксомы сердца, употребление кокаина, серповидноклеточная анемия, нарушение свертываемости крови и др.
- Аневризма основной артерии
- Клипирование аневризм ПСА
- Причины первичного внутримозгового кровоизлияния
- Анатомические факторы: изменения или пороки развития сосудов головного мозга:
- Липогиалиноз и микроаневризмы пенетрирующих артерий
- Артериовенозные мальформации сосудов головного мозга
- Амилоидная ангиопатия
- Мешотчатые аневризмы
- Тромбоз внутричерепных вен
- Редкие: микроангиомы, артериовенозные фистулы ТМО, септический артериит, микотические аневризмы, синдром Мойа-Мойа и др.
- Гемодинамические факторы (артериальная гипертензия, мигрень)
- Факторы, влияющие на свертываемость крови (тромболизис, терапия антикоагулянтами, антиагрегантами, гемофилия, тромбоцитопения, лейкоз)
- Другие факторы (опухоли мозга, употребление алкоголя, наркотиков и др.)
- Анатомические факторы: изменения или пороки развития сосудов головного мозга:
- Геморрагический инсульт
- Ранние КТ-признаки ишемического инсульта
- Симптом повышения плотности артерий (гиперденсная СМА)
- Утрата возможности визуализации островка
- Исчезновение нормальных очертаний лентикулярного ядра
- Утрата дифференцировки серого и белого вещества
- Сглаженность корковых извилин
- Снижение плотности ткани в пределах инфаркта
- Масс-эффект с дислокацией
- Синдромы ишемии в каротидном бассейне
- ОСА:
- 1) бессимптомно
- 2) большой полушарный инсульт с гемиплегий, гемигипестезией, гемианопсией, гемиатаксией, бульбарными расстройствами, нарушением сознания, каротидиния
- Закупорка экстракраниального отдела ВСА: Оптико-пирамидный синдром Ласко-Радовича: гемиплегия, гемигипестезия + монокулярная слепота (см. ниже), м.б. афазия, гомолатеральный синдром Горнера
- Закупорка интракраниального отдела ВСА: гемиплегией и гемианестезией (с противоположной стороны) + выраженные общемозговые симптомы: головная боль, рвота, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, вторичный стволовой синдром
- ОСА:
- Синдромы ишемии в каротидном бассейне
- Синдромы ишемии в каротидном бассейне
Ишемический инсульт, обусловленный гемодинамически значимым стенозом экстракраниального отдела ВСА, характеризуется «мерцанием» симптомов: слабость конечностей, онемение в них, афазия, снижение зрения на один глаз. Нередко им предшествуют ТИА. Обнаруживают асимметрию пульсации сонных артерий, систолический шум над артерией. По клиническому течению различают такие формы ишемических нарушений кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии:- острую апоплексическую форму с внезапным началом
- подострую форму, которая развивается медленно в течение нескольких часов или 1-2 сут
- хроническую псевдотуморозную форму, которая характеризуется медленным (в течение дней или недель) нарастанием симптомов
- Синдромы ишемии в каротидном бассейне
- Небольшие эмболы могут вызывать окклюзию центральной артерии сетчатки, приводя к ишемии сетчатки и возникновению мононуклеарной слепоты
- Клинические проявления: amaurosis fugax – преходящая слепота, поскольку эмбол обычно подвергается спонтанному лизису. Развитие стойкой слепоты развивается лишь в исключительных случаях
- Обструкция проксимального отдела глазной артерии не вызывает развития транзиторной мононуклеарной слепоты, так как кровь также поступает в центральную артерию сетчатки через коллатерали из НСА
- NB! Сочетание эпизодов ишемии глаза и полушария мозга на одной стороне с большой степенью надежности указывают на тяжелый стеноз или окклюзию ВСА!
- Синдромы ишемии в каротидном бассейне
- Передняя ворсинчатая артерия
- Кровоснабжает медиальную часть височной доли, включая гиппокамп, колено внутренней капсулы, зрительный тракт и зрительную лучистость (частично)
- Клиническая картина: контралатеральный гемипарез и гемигипестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия
- Передняя ворсинчатая артерия
- Бифуркация внутренней сонной артерии
- Эмболическая окклюзия ВСА в зоне бифуркации приводит к прекращению кровотока из ВСА в СМА и ПМА. Развивается обширный инфаркт в бассейне СМА с развитием соответствующих неврологических нарушений
- Кровь в ПМА может поступать из противоположной ПМА через ПСоА. Если существует гипоплазия ПСоА или если эмбол расположен дистальнее места отхождения ПСоА, формируется второй очаг инфаркта в бассейне ПМА
- Наряду с появлением тяжелых неврологических нарушений, быстрое развитие цитотоксического отека в зоне инфаркта приводит к быстрому повышению внутричерепного давления, поэтому стойкая окклюзия ВСА в зоне развилки обычно заканчивается летальным исходом
- Однако, эмболический инсульт – динамическое событие, возможен спонтанный лизис тромба и реканализация артерии
- Окклюзия основного ствола СМА
- Тромбоз основного ствола СМА
- Стриатокапсулярный инфаркт
- Клиническая картина:
- контралатеральный, преимущественно брахиофациальный, гемипарез
- гемигипестезия
- иногда возникает контралатеральная гомонимная гемианопсия
- нарушение высших психических функций (моторная/сенсорная афазия, акалькулия, аграфия и моторная апраксия – при поражении доминантного полушария; конструктивная апраксия, анозогнозия, неглект – при поражении недоминантного полушария)
- в острой фазе инфаркта может наблюдаться поворот головы в сторону очага, а также фиксированный поворот взора в сторону очага
- Клиническая картина:
- Лакунарный инфаркт в бассейне ЛСМА
- Инсульт в зоне Брока
- Инфаркт в бассейне правой СМА с геморрагическим пропитыванием
- Инфаркты в бассейне передней мозговой артерии
- Инфаркты в бассейне передней мозговой артерии
- Клинические проявления:
- гемипарез с преимущественным поражением мышц ноги
- изолированный парез мышц ноги и парапарез (при двусторонних инфарктах)
- Эти нарушения обычно преходящие, так как кровоток быстро восстанавливается через коллатеральные сосуды ЗМА
- Лобная дисфункция (чаще при двустороннем поражении): нарушение мотивации (снижение повседневной активности, апатия и др.) + другие психические расстройства, нейропсихологический дефицит (апраксия), недержание мочи, появление рефлексов орального автоматизма, может быть острая деменция
- Клинические проявления:
- Инфаркт в вертебрально-базилярном бассейне
- Особенности:
- Компактность расположения структур в стволе головного мозга приводит к тому, что даже небольшой очаг вызовет массивное повреждение
- Средоточие вегетативных центров на дне IV желудочка приводит к тому, что при их поражении развивается выраженное нарушение витальных функций (нарушение ритма сердца, дыхания, отек легких и т.д.), часто приводящее к летальному исходу
- В связи с ограниченностью пространства в задней черепной ямке даже относительно небольшие инфаркты могут стать причиной значительного повышения внутричерепного давления и создать угрозу для жизни из-за вероятности развития дислокационного синдрома
- Особенности:
- Синдромы поражения в ВББ
- поражение черепного нерва (одного или многих) на стороне очага с нарушением движений и/или чувствительности на противоположной стороне
- двустороннее нарушение движений и/или чувствительности
- нарушение содружественных движений глазных яблок (по горизонтали или по вертикали)
- мозжечковые нарушения симптомов поражения проводящих путей на той же стороне (как при атактическом гемипарезе)
- изолированная гемианопсия или корковая слепота. Другие жалобы и симптомы, которые могут наблюдаться, но не помогают локализации процесса, включают синдром Горнера, нистагм, дизартрию и нарушения слуха. Случаи, где имеется нарушение высших мозговых функций в сочетании с любым из вышеупомянутых синдромов, учитывая изменчивость территории кровоснабжения сосудами ВББ, должны рассматриваться как ПВББ
- Инфаркт в бассейне позвоночной артерии
- В случае закупорки экстракраниального отдела ПА:
- кратковременная потеря сознания
- системное головокружение
- нарушение слуха, зрения
- глазодвигательные и вестибулярные нарушения, изменения статики и координации движений
- парез конечностей
- нарушения чувствительности
- вегетативные изменения: гиперсомния, нарушения дыхания, сердечной деятельности. Могут возникать приступы внезапного падения с потерей мышечного тонуса
- В случае закупорки интракраниального отдела ПА:
- развитие альтернирующего синдрома Валленберга Захарченко
- системное головокружение
- рвота
- нистагм
- Симптомы поражения пирамидного пути отсутствуют или слабо выражены
- При двустороннем поражении позвоночной артерии возникают бульбарный синдром, нарушения дыхания, сердечной деятельности. К этим симптомам присоединяется парез конечностей. Если развитие заболевания острое, развиваются потеря сознания, глубокая кома.
- В случае закупорки экстракраниального отдела ПА:
- Острая окклюзия основной артерии
- Клиническая картина:
- потеря сознания
- глазодвигательные нарушения, обусловленные поражением III, IV, VI пар черепных нервов
- развитие тризма
- тетрапарез или тетраплегия
- нарушения мышечного тонуса (кратковременная децеребрационная ригидность, горметонические судороги, которые сменяются мышечной гипо- и атонией)
- мозжечковые симптомы
- иногда «корковая слепота»
- двусторонние патологические рефлексы
- гипертермия
- нарушения витальных функций Исход заболевания в большинстве случаев легален. Показано назначение антикоагулянтов!!
- Клиническая картина:
- Альтернирующие синдромы
- Синдром Джексона (тромбоз передней спинномозговой артерии или ее ветвей) на стороне поражения: периферический паралич мышц языка, на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез конечностей
- Синдромы Авеллиса (поражение ветвей основной артерии) на стороне поражения выявляется периферический паралич мягкого неба, язычка, голосовой складки с нарушением глотания, фонации, речи (дизартрия), на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез
- Синдром Шмидта (поражение ветвей основной артерии) на стороне поражения возникает периферический парез мягкого неба, голосовой складки, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез
- Синдром Валленберга — Захарченко (поражение нижней задней мозжечковой или позвоночной артерии) см. ниже
- Синдром Бабинского — Нажотта (поражение нижней задней мозжечковой или позвоночной артерии) на стороне поражения: мозжечковые расстройства (гемиатаксия, гемиасинергия, латеропульсия), синдром Горнера, на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез, гемианестезия
- Синдром перекрестной гемиплегии (тромбозе спинобульбарных артериол)
- Альтернирующие синдромы
- Синдром Фовилля (поражение ветвей основной артерии) периферический парез мимических мышц и наружной прямой мышцы глаза на стороне очага с контрлатеральным гемипарезом
- Синдром Мийара-Гублера (поражение ветвей основной артерии) периферический парез мышц на стороне очага и гемипарез с противоположной стороны
- Синдром Бриссо — Сикара (поражение ветвей основной артерии) на стороне поражения: односторонний спазм мимических мышц, на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез
- Синдром Раймона — Сестана (поражение ветвей основной артерии) на стороне поражения: атаксия, хореоатетоидный гиперкинез, парез взора в сторону очага, на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез, гемианестезия
- Синдром Вебера (поражение ветвей основной артерии) поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегия с противоположной стороны
- Синдром Клода (поражение глубоких ветвей задней мозговой артерии) поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и интенционный тремор, гемиатаксия, мышечная гипотония с противоположной стороны
- Синдром Бенедикта (поражение глубоких ветвей задней мозговой артерии) поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиатаксия или атетоидные гиперкинезы в противоположных конечностях
- Синдром Валленберга-Захарченко
- головокружение, тошнота, рвота
- дизартрия, дисфония
- синдром Бернара — Горнера
- нарушение чувствительности на лице в зонах Зельдера
- мозжечковые нарушения на стороне очага
- двигательные расстройства и гемигипестезия с противоположной стороны
- При поражении парамедианных позвоночных артерий (ПА), медиальных или латеральных ветвей ЗНМА развиваются варианты синдрома Валленберга — Захарченко:
- системное головокружение
- нистагм
- мозжечковая атаксия
- Поражение ЗМА
- Окклюзия правой ЗМА. Поражение правой зрительной коры.
- Окклюзия ветвей ЗМА
- Артерия шпорной борозды: Односторонний инфаркт: контралатеральная гомонимная гемианопсия
- Двусторонние очаги поражения могут вызвать развитие корковой слепоты
- Однако нередко инфаркт в бассейне шпорной артерии вызывает лишь появление частичных дефектов поля зрения (квадрантная гемианопсия или слепое пятно в поле зрения – скотома), так как кровоснабжение зрительной коры поддерживается также из лептоменингеальных ветвей СМА противоположной стороны. Тогда зрительная функция страдает в меньшей степени, могут проявляться нарушения цветового зрения (распознавание, называние)
- Нарушения речевой функции при инфарктах территории ЗМА, возможно, связаны с поражением таламуса или его проекционных волокон
- Прямое поражение височных долей, таламуса или маммилоталамического пучка может служить причиной амнезии. Типичной является выраженная амнезия на недавние события (корсаковский синдром)
- Инфаркт в зоне кровоснабжения ЗМА недоминантного полушария может приводить к нарушениям зрительно-пространственной функции
- Артерия шпорной борозды: Односторонний инфаркт: контралатеральная гомонимная гемианопсия
- При повреждении передней таламоперфорирующей артерии, кровоснабжающей ростральную часть таламуса развивается:
- тремор покоя или интенционный тремор
- хореоатетоидные гиперкинезы в сочетании с формированием таламической руки (патологическая поза руки с непроизвольным сгибанием кисти)
- В большинстве случаев чувствительные нарушения и боль отсутствуют
- Левосторонние инфаркты ведут к экспрессивной (моторной) афазии при сохранении понимания и повторения
- Правосторонние инфаркты могут служить причиной гемисиндромов невнимания и нарушения зрительно-пространственной функции (неглекта)
- Двусторонние инфаркты могут приводить к острой амнезии
- Задняя таламоперфорирующая артерия
- При окклюзии артерии Першерона возникают двусторонние инфаркты во внутрипластинчатых (интраламинарных) ядрах таламуса, что приводит к тяжелому нарушению сознания, нейропсихологическим нарушениям, парезу взора вверх. Также может возникать синдром акинетического мутизма.
Таламическая деменция включает в себя нарушение внимания, замедленные реакции, апатию, слабую мотивацию и амнезию - При повреждении таламоколенчатой артерии (отходит от Р2 сегмента ЗМА) развивается синдром Дежерина-Русси:
- транзиторный контралатеральный гемипарез (сдавление внутренней капсулы отечной тканью таламуса)
- стойкая контралатеральная гемианестезия с нарушением тактильной и проприоцептивной чувствительности (болевая и температурная чувствительность нарушаются в меньшей степени)
- гиперпатия, гемиалгия
- гемианопсия
- легкая гемиатаксия и астереогноз
- контралатеральный хореоатетоидный гиперкинез
- При окклюзии артерии Першерона возникают двусторонние инфаркты во внутрипластинчатых (интраламинарных) ядрах таламуса, что приводит к тяжелому нарушению сознания, нейропсихологическим нарушениям, парезу взора вверх. Также может возникать синдром акинетического мутизма.
- Мозжечковые сосудистые синдромы
- Окклюзия правой задней нижней мозжечковой артерии
- Мозжечковые сосудистые синдромы
- При поражении передней нижней мозжечковой артерии может наблюдаться: - шум в ушах;
- мозжечковая гемиатаксия на стороне поражения
- нистагм
- нарушение функции VII, VIII черепных нервов на стороне поражения
- При вовлечении моста может быть головокружение, тошнота в сочетании с синдромом Горнера, ядерное поражение лицевого нерва, дизартрия, нистагм, потеря чувствительности на лице
- Окклюзия артерии лабиринта – острая потеря слуха
- Окклюзия ПНМА наиболее часто развивается вследствие атеросклеротического поражения БА или аномалий типа долихоэктазии БА
- При поражении передней нижней мозжечковой артерии может наблюдаться: - шум в ушах;
- Мозжечковые сосудистые синдромы
- При поражении верхней мозжечковой артерии возникает: тяжелая атаксия, астазия, абазия. Повреждение ткани мозга в области покрышки моста вызывает чувствительные нарушения на ипсилатеральной половине лица и на контралатеральной половине туловища, конечностей, включая выпадение всех видов чувствительности. «Классический» синдром окклюзии ВМА с ишемией всей территории ее (бывает редко) включает:
- синдром Горнера
- атаксию
- тремор конечности на стороне окклюзии
- альтернирующая гемигипестезия
- центральный паралич лицевой мускулатуры
- иногда поражение IV черепного нерва на противоположной стороне
- При поражении верхней мозжечковой артерии возникает: тяжелая атаксия, астазия, абазия. Повреждение ткани мозга в области покрышки моста вызывает чувствительные нарушения на ипсилатеральной половине лица и на контралатеральной половине туловища, конечностей, включая выпадение всех видов чувствительности. «Классический» синдром окклюзии ВМА с ишемией всей территории ее (бывает редко) включает:
- Венозный инфаркт
- Несоответствие клинических проявлений определенному артериальному бассейну
- Клинические проявления развиваются медленно
- Цианоз лица
- Общемозговые симптомы (выраженная головная боль, тошнота, рвота)
- Судорожный синдром
- Помрачение сознания
- Расстройства речи
- Поражение черепных нервов, гемипарез, пирамидные рефлексы, гемигипестезия
- Менингеальный синдром
- Кровоизлияние/расширение вен на глазном дне
- Венозный инфаркт
- Сосудистые синдромы
- Существует поразительные различия между строением, анастомотическим потенциалом, патологическими процессами и функциональными зонами мелких, глубинных, перфорирующих артерий, корковых артерий и питающих их крупных артерий
- Функциональные характеристики артерий
- Глубинные перфорирующие: ограниченный анастомотический потенциал, сильно ограниченные области инфаркта, наиболее вероятной причиной являются заболевания мелких сосудов
- Корковые: анастомотический потенциал осуществляется через пиальные коллатерали, зона ишемии может быть различной, наиболее вероятной причиной служат эмболия или гипоперфузия
- Главные питающие: анастомотический потенциал осуществляется через виллизиев круг, экстракраниальные связи и пиальные коллатерали, зона ишемии может быть различной, наиболее вероятной причиной служат эмболия или местный тромбоз
- Синдромы лакунарного поражения
- Окклюзия отдельной глубинной перфорирующей артерии приводит к образованию ограниченной зоны инфаркта (лакуны)
- Причины поражения перфорирующей артерии:
- липогиалиноз сосуда
- микроаденома
- окклюзия устья атероматозной бляшкой
- редко встречается выраженный стеноз сонной артерии или кардиальные источники эмболии
- Невозможно достоверно отличить, находится ли окклюзированная перфорирующая артерия в каротидной или вертебрально-базилярной системах кровообращения
- Большая часть лакун возникает в таких зонах, как лентиформное ядро, они представляются клинически немыми
- Однако другие лакуны располагаются в таких стратегически важных местах, как внутренняя капсула и мост, где наблюдается концентрация восходящих и нисходящих трактов
- В итоге анатомически небольшое повреждение может проявляться выраженным неврологическим дефицитом
- Причины поражения перфорирующей артерии:
- Окклюзия отдельной глубинной перфорирующей артерии приводит к образованию ограниченной зоны инфаркта (лакуны)
- Разновидности синдромов лакунарного поражения (ЛП)
- Чисто двигательный инсульт (ЧДИ) – паралич, полный или частичный, лица, руки и ноги с одной стороны, не сопровождающийся объективными симптомами расстройств чувствительности, выпадениями полей зрения, дисфазией или апрактогнозией
- При поражении ствола мозга гемиплегия не сопровождается головокружением, глухотой, шумом в ушах, диплопией, мозжечковой атаксией и грубым нистагмом
- Один и тот же клинический синдром может иметь место в результате окклюзии перфорирующей артерии, являющейся ветвью как СМА, так и БА
- Только нарушения, при которых страдают полностью лицо и рука или рука и нога, должны рассматриваться как частичные синдромы ЛП (радиальная лучистость, соединительная зона между лучистым венцом и капсулой), а более ограниченные нарушения, наиболее вероятно, имеют корковое происхождение
- Разновидности синдромов лакунарного поражения (ЛП)
- Чисто сенсорный инсульт (ЧСИ) встречается редко. Мелкие, глубинные инфаркты располагаются в таламусе (см. поражение таламоколенчатой артерии)
- Атактический гемипарез (АГ): лакуны расположены в основании моста. Различная степень слабости мышц объясняется разным вовлечением в процесс двигательных волоком там, где они разъединены ядрами моста
- Односторонние атаксия и парез стопы (ОАПС) – слабость нижней конечности, особенно на уровне лодыжки и пальцев, симптома Бабинского и выраженной дисметрии руки и ноги с одной стороны
- Синдром дизартрии и неловкой руки (СДНР)
- Сенсомоторный инсульт: инфаркт в вентральном заднем ядре таламуса с вовлечением прилегающей внутренней капсулы (чувствительные расстройства предшествуют двигательным), инфаркт во внутренней капсуле
- Лакунарный статус
- Когнитивные расстройства
- Псевдобульбарный синдром с дизартрией
- Лобная дисфункция
- Синдром паркинсонизма (нарушение ходьбы)
- Нарушение функции тазовых органов
- Мозжечковая атаксия
- Синдромы тотального поражения в каротидном бассейне (ТПКБ)
- Гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (синдром три геми-)
- Нарушение высших мозговых функций (особенно страдают речевая и зрительно-пространственная функции) на одной стороне, возможно, нарушение сознания
- Синдром ТПКБ связан с окклюзией проксимальной части главного ствола СМА, инфаркт наступает как в поверхностных, так и в глубинных отделах (инфаркт в поверхностных территориях бывает не слишком обширным, что связано с наличием функционально эффективных лептоменингеальных коллатералей)
- В некоторых случаях синдром ТПКБ является следствием окклюзии ЗМА. При этом наблюдаются относительно умеренный гемипарез с выраженной афазией и выпадением полей зрения
- Синдромы частичного поражения в каротидном бассейне (ЧПКБ)
- Имеют место явные нарушения высших мозговых функций, но не столь выраженные, как при синдроме ТПКБ, и анатомически ограниченные нарушения движений и чувствительности, которые не соответствуют критериям синдрома ЛП
- нарушения движений/чувствительности+гемианопсия
- нарушения движений/чувствительности+нарушение высших мозговых функций
- нарушение высших мозговых функций+гемианопсия
- только нарушения движений/чувствительности, менее распространенные, чем при синдроме ЛП (например, монопарез); - только нарушения высших мозговых функций
- Имеют место явные нарушения высших мозговых функций, но не столь выраженные, как при синдроме ТПКБ, и анатомически ограниченные нарушения движений и чувствительности, которые не соответствуют критериям синдрома ЛП
- Распределение клинических подтипов мозгового инфаркта
Таблица 4.12. Бассейны артерий, вызывающих определенные неврологические проявления
| Проявления
|
Бассейн кровоснабжения
|
|||
| каротидный | любой |
вертебрально-базилярный |
||
| Дисфазия |
+ |
|||
| Односторонняя потеря зрения |
+ |
|||
| Односторонняя слабость |
+ |
|||
| Одностороннее нарушение чувствительности |
+ |
|||
| Дизартрия |
+ |
|||
| Атаксия |
+ |
|||
| Дисфагия |
+ |
|||
| Диплопии |
+ |
|||
| Головокружение |
+ |
|||
| Нарушение зрения одновременно на оба глаза |
+ |
|||
| Двусторонняя одновременная слабость конечностей |
+ |
|||
| Двустороннее одновременное нарушение чувствительности |
+ |
|||
| Перекрестное расстройство движений и чувствительности |
+ |
|||
0 комментариев