Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Лабораторная диагностика. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Лабораторная диагностика" (отрывок из книги "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин)
Тромботические заболевания
Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
Тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей - распространенные заболевания, они могут приводить к одному из наиболее опасных для жизни больного осложнений - тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или значительно ухудшать качество жизни при развитии посттромбофлебитического синдрома. ТГВ и ТЭЛА имеют общие патогенетические механизмы, склонность к рецидивированию, общие принципы диагностики и подходы к лечению, поэтому объединяются термином «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ) или «венозные тромбоэмболические осложнения» (ВТЭО). Своевременная диагностика ТЭЛА до настоящего времени представляет значительные трудности в связи с вариабельностью развивающихся клинических синдромов, внезапностью развития и катастрофической быстротой течения заболевания. При своевременно начатой терапии антикоагулянтами летальность не превышает 10%.
Характеристика венозных тромбоэмболических осложнений
Факторы риска венозного тромбоэмболизма и ТЭЛА многообразны: пожилой возраст, длительная обездвиженность (вследствие паралича конечностей, после травм, в послеоперационном периоде, при частых и продолжительных перелетах в самолетах или поездках в автомобилях), онкологические заболевания, травмы (особенно переломы крупных костей), хирургические вмешательства (оперативные вмешательства на паренхиматозных органах), особенно при гнойно-септических осложнениях и внутрисосудистых инвазивных манипуляциях (подключичный катетер), прием некоторых лекарственных препаратов (менопаузальная гормональная терапия, использование оральных контрацептивов, химиотерапия), хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, беременность и послеродовой период (риск венозного тромбоэмболизма повышается в 5 раз), тромбофилия, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, лечение диуретиками, нефротический синдром, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, сепсис. Частота тромбофилии у больных с тромбозом глубоких вен составляет, по данным разных авторов, от 8 до 12%.
Патогенез венозного тромбоэмболизма определяется триадой Вирхова: 1) по-вреждение эндотелия; 2) замедление венозного кровотока; 3) повышение свертываемости крови. Тяжесть ТЭЛА в основном определяется двумя факторами: механической обструкцией легочного сосудистого русла и гуморальными нарушениями. Важное значение имеют реакции легких и системы кровообращения на сам эмбол и продуцированные им и агрегатами клеток крови биологически активные вещества (БАВ) - серотонин, гистамин, простагландины, эйкозаноиды. Эти БАВ способствуют развитию генерализованного артериолоспазма в малом круге кровообращения и коллапсу сосудов большого круга.
Лабораторные исследования в диагностике венозных тромбоэмболических осложнений
Основным исследованием, которое назначается больному при подозрении на наличие венозных тромбоэмболических осложнений, является тест на D-димеры. Появление в плазме крови D-димеров свидетельствует о том, что внутри сосудистого русла идут процессы фибринообразования. Метод характеризуется высокой чувствительностью (96-99%), но низкой специфичностью (50%). Метод имеет высокую отрицательную диагностическую ценность, то есть позволяет достоверно исключить у пациента ТГВ/ТЭЛА при нормальном содержании D-димеров (см. клинический случай 6.17). Повышенный уровень D-димеров неспецифичен для ВТЭО. Он может быть обусловлен сепсисом, острым инфарктом миокарда, злокачественными новообразованиями, воспалением, оперативными вмешательствами, некоторыми системными заболеваниями, беременностью. Поэтому положительная диагностическая ценность этого метода невысока, в этом случае больному требуется дообследование для подтверждения наличия тромба в легочных сосудах или глубоких венах. Несмотря на это, тест на D-димеры у трети больных позволяет исключить ВТЭО без дальнейшего обследования и определение D-димеров имеет большое значение для сортировки пациентов с подозрением на ТГВ/ТЭЛА. У многих пациентов после перенесенной ВТЭО уровень D-димеров остается повышенным в течение нескольких месяцев, несмотря на антикоагулянтную терапию. Поэтому при рецидивирующих ВТЭО повышение уровня D-димеров не является маркером повторного тромбообразования, хотя нормальные значения показателя позволяют практически со 100% уверенностью исключить рецидив заболевания.
В результате анализа количественных изменений при использовании разных методов было определено отсекающее значение D-димера для диагностики ТГВ и ТЭЛА, которое разделяет лиц, не имеющих тромбоза, и больных с высокой вероятностью тромбоэмболических осложнений. Для разных методов и реагентов это значение составляет 0,25-0,5 мкг/мл и определяется производителем тест-систем и оборудования. Наиболее информативно количественное определение D-димера с указанием точной концентрации в плазме; меньшее клиническое значение имеют полуколичественные методы (чаще латекс-агглютинация) с представлением результата в определенном диапазоне.
Согласно рекомендации Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), тест на D-димер для исключения ВТЭО должен обладать следующими характеристиками:
- отрицательное предиктивное значение при установленной пороговой величине для исключения ВТЭО >98%;
- чувствительность >97%;
- коэффициент вариации <7,5%.
Исходя из этого, количественные высокочувствительные тесты на D-димер являются более предпочтительными для исключения ВТЭ, что позволяет минимизировать количество ложноотрицательных результатов. В международные рекомендации по диагностике ТГВ/ТЭЛА включены только количественные методы.
Измерение D-димера включено в основные диагностические стратегии при ВТЭО с учетом предварительной оценки клинической вероятности (рис. 6.9) или диагностики рецидива ВТЭО после первого перенесенного эпизода (табл. 6.35).
Таблица 6.35. Шкала DASH для оценки вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА после первого перенесенного эпизода
Рис. 6.9. Алгоритм принятия клинических решений при подозрении на ТГВ / ТЭЛА с использованием предварительной оценки вероятности тромбоза и измерения D-димера (cut-off-значение концентрации маркера, которое разделяет здоровых лиц и лиц с высокой вероятностью тромбоза)
По результатам измерения D-димера при использовании его в качестве теста «второй линии» можно с высокой вероятностью исключить тромбоз и не проводить дорогостоящих, затратных по времени и не всегда доступных дополнительных инструментальных исследований и не лечить больного потенциально опасными антикоагулянтами. В том случае, если вероятность тромбоза и/или эмболии велика, измерять уровень D-димера нецелесообразно; необходимо сразу переходить к подтверждающим процедурам и к антикоагулянтной терапии.
Клинический случай
Больной Т, 27 лет, перенес ТЭЛА 2 года назад. С этого времени получает антикоагулянтную терапию варфарином с удовлетворительным клиническим и антикоагулянтным эффектом. Определенной причины для развития ТЭЛА выявлено не было, за исключением интенсивной физической нагрузки (футбол).
При обследовании: основные тромбофилические мутации (генов фактора V и фактора II) не обнаружены. Гомоцистеин в норме. Данных за антифосфолипидный синдром нет. Протеин S, С, антитромбин в норме.
Больной отменил варфарин месяц назад. Измерен D-димер, значения его в пределах референтных значений.
Заключение: больной перенес непровоцированную ТЭЛА. Срок и характер антикоагулянтной терапии адекватный. Варфарин может быть отменен. Рекомендована неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений. Медикаментозная терапия не требуется.
Комментарий: не во всех случаях тромбоэмболических осложнений можно выявить изменения, связанные с нарушениями в системе свертывания крови. При отсутствии семейной истории тромбозов обнаружение генетических дефектов не меняет тактики лечения, так как эти нарушения не определяют риски повторных тромботических событий. Исключение составляет дефицит антитромбина, который встречается редко и тянет за собой цепь семейных тромбозов или смертей в молодом возрасте, связанных с сосудистыми событиями. Значительно более существенным является сам факт перенесенного тромбоза. Длительность терапии в данном случае была чрезмерна. Прием антикоагулянтов влечет за собой не только пользу лечения или вторичной профилактики тромбозов, но и риски кровотечений. Поэтому длительность терапии должна соответствовать характеру тромботического эпизода: в данном случае не менее 3 месяцев, оптимально - полгода.
Тромбоцитоз
Тромбоцитоз - увеличение содержания тромбоцитов в сыворотке свыше 450 х 109/л.
Реактивные тромбоцитозы носят временный характер и вызваны активацией кроветворения. Они могут наблюдаться после спленэктомии в течение 3—6 месяцев, редко более продолжительное время, особенно в тех случаях, когда показанием к удалению селезенки не была тромбоцитопения. Состояние после спленэктомии объясняется удалением основного места разрушения тромбоцитов. Возможно повышение количества тромбоцитов после кровопотери и острого гемолиза, при ревматоидном артрите, туберкулезе, язвенном колите, остеомиелите, иных воспалительных заболеваниях; у детей - после вирусной инфекции. Тромбоцитоз - компонент острофазной реакции.
Опухолевый тромбоцитоз возникает при хронических миелопролиферативных заболеваниях. Наиболее часто тромбоцитоз наблюдается при миелофиброзе, иногда при эритремии, редко и непродолжительное время бывает в начальном периоде хронического миелолейкоза. Увеличение числа тромбоцитов может быть более 1000 х 109/л (гипертромбоцитоз) при остром и хроническом мегариоцитарных лейкозах. Большая масса клеток приводит к микроциркуляторным нарушениям в результате свертывания крови с последующим развитием геморрагического синдрома.
Дополнительный материал к лекции
Тромбофилии. Клинический случай. Лабораторная диагностика
Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru
Книга "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза"
Авторы: В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин
Учебно-методическое пособие создано согласно учебному плану и программе подготовки врачей клинической лабораторной диагностики в ординатуре и на профильных циклах повышения квалификации. В настоящем пособии состояние свертывающей системы крови рассматривается с разных позиций: общих биологических закономерностей функционирования многокомпонентных систем, патофизиологических механизмов нарушений процесса свертывания крови, строения и функции отдельных компонентов системы гемостаза, методологических подходов, приборного обеспечения, стандартизации, контроля качества. Особенность пособия - изложение алгоритмов лабораторного сопровождения нозологических форм патологии и контроля эффективности лечения. Изложение материала сопровождается клиническими примерами.
Материал подобран на основе многолетнего опыта преподавания вопросов лабораторной диагностики нарушений гемостаза на кафедрах клинической лабораторной диагностики и практического диагностического опыта специалистов, работающих в клиниках со взрослыми пациентами и детьми. Пособие предназначено для специалистов клинической лабораторной диагностики, врачей клинических отделений, заинтересованных в лабораторной диагностике системы гемостаза, а также студентов медицинских вузов.
Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru
Содержание книги "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - Долгов В. В.
Глава 1. ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Общее представление о гемостазе, гемостатический баланс
Принципы организации системы гемостаза
Принцип контактной активации
Принцип протеолитической активации
Принцип защитного ингибирования
Принцип каскадного усиления сигнала
Принцип комплексного участия
Принцип обратной связи
Принцип избыточности
Принцип сетевого реагирования
Современная модель свертывания крови
Вопросы к главе 1
Тесты к главе 1
Глава 2. СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ
Структура и функции эндотелия сосудистой стенки
Антикоагулянтная активность интактного эндотелия
Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
Субэндотелий
Компоненты субэндотелиальных структур,
участвующие в гемостазе
Тромбоциты
Структура тромбоцитов
Тромбоцитарные факторы
Функции тромбоцитов
Молекулы адгезии
Активация тромбоцитов
Вопросы к главе 2
Тесты к главе 2
Глава 3. ПЛАЗМЕННАЯ СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
Плазменные компоненты (факторы) свертывания
Витамин-К-зависимые белки
Неферментные активаторы свертывания крови
Коагуляционный каскад активации протромбиназы
Внешний путь образования протромбиназы
Внутренний путь образования протромбиназы
Конечный этап свертывания плазмы - образование фибринового сгустка
Антикоагулянты
Ингибиторы ферментов системы гемостаза
Ингибиторы коферментов
Ингибиторы активных комплексов
Система фибринолиза
Компоненты фибринолиза
Механизмы активации фибринолиза
Ингибиторы фибринолиза
Продукты деградации фибрина/фибриногена и D-димеры
Плазмин-независимый фибринолиз
Вопросы к главе 3
Тесты к главе 3
Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru
Глава 4. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Преаналитический этап
Подготовка пациента к исследованию свертывания крови
Взятие крови
Подбор антикоагулянтов
Обработка крови перед исследованием
Приборное и методическое обеспечение исследований гемостаза
Агрегометры
Коагулометры
Автоматизированные системы исследования гемостаза
Методы оценки состояния компонентов гемостаза
Обеспечение качества лабораторной оценки системы гемостаза
Стандартизация коагулологических исследований
Калибраторы и контрольные материалы
Внутрилабораторный контроль качества
Внешняя оценка качества
Вопросы к главе 4
Тесты к главе 4
Глава 5. ТЕСТЫ ОЦЕНКИ ГЕМОСТАЗА
Методы оценки тромбоцитарного гемостаза
Время кровотечения
Тромбоцитарные показатели на гематологических анализаторах
Показатели функциональной активности тромбоцитов
Тесты оценки плазменного гемостаза
Скрининговые методы оценки плазменного гемостаза
Дополнительные тесты для оценки плазменного гемостаза
Принцип дифференцирования истинного дефицита факторов и действия ингибиторов
Определение антикоагулянтов
Определение показателей системы протеина С
Определение плазменного антитромбина
Тесты для исследования фибринолитической системы
Спонтанный эуглобулиновый лизис
Определение компонентов фибринолиза
Глобальные тесты исследования гемостаза
Тромбоэластометрия
Тест генерации тромбина
Тромбодинамика
Сравнительная характеристика глобальных тестов
Тесты научного поиска патологии плазменного гемостаза
Маркеры активации свертывания крови
D-димеры
Фактор Виллебранда
Тесты научного поиска тромботических заболеваний
Вопросы к главе 5
Тесты для главы 5
Глава 6. ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА
Задачи лабораторной службы при ведении пациентов с подозрением на нарушения системы гемостаза
Лабораторный скрининг
Алгоритмы развернутой оценки критических звеньев нарушения свертывания крови
Наследственные геморрагические заболевания
Гемофилия А
Гемофилия В
Редкие наследственные геморрагические заболевания
Афибриногенемия, гипофибриногенемия и дисфибриногенемии
Дефицит факторов контактной активации
Врожденные нарушения тромбоцитов
Болезнь Виллебранда
Приобретенные нарушения гемостаза
Иммунные тромбоцитопении
Неиммунные тромбоцитопении
Приобретенный дефицит факторов свертывания крови
Нарушения гемостаза,
связанные с заболеваниями печени
Гиперактивация фибринолиза
Кровотечения, связанные с патологией сосудов
Сосудистые аномалии
Врожденная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рэндю-Ослера-Вебера)
Нарушения свертывания крови, связанные с массивной кровопотерей
Нарушения гемостаза, связанные с патологией почек
Амилоидоз
Тромботические заболевания
Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
Тромбоцитоз
Тромбофилии
Генетическая диагностика тромбофилий и тромбозов
Антифосфолипидный синдром
Синдром ДВС
Вопросы к главе 6
Тесты для главы б
Глава 7. ПРИНЦИПЫ И ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Антитромботические средства
Лабораторный контроль гепаринотерапии
Контроль за лечением антагонистами витамина К
Контроль за лечением пероральными антикоагулянтами - прямыми ингибиторами факторов
Лабораторный контроль за терапией антиагрегантами
Лабораторный контроль за лечением фибринолитическими препаратами
Вопросы к главе 7
Тесты для главы 7
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТЫ
Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru
![Контрольно-измерительные материалы по специальности "Клиническая лабораторная диагностика: учебное пособие" - Долгов В. В.](/wa-data/public/shop/products/10/84/8410/images/14493/14493.200.jpg "Контрольно-измерительные материалы по специальности "Клиническая лабораторная диагностика: учебное пособие" - Долгов В. В.")
0 комментариев