Пояснично-грудной переход. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Пояснично-грудной переход. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" ("Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.)
Пояснично-грудной переход
Пояснично-грудной ретро-перитонеально-экстаплевральный доступ к Th9-L5 по Hodson
Основные показания
- Сколиозы
- Кифозы
- Переломы тел позвонков
- Опухоли
- Спондилит
Выбор стороны доступа
В принципе выделение пояснично-грудного перехода возможно как при правостороннем, так и при левостороннем доступе. Если нет показаний для определенной стороны, то по анатомическим соображениям лучше выбрать левый доступ: левый купол диафрагмы ниже, кроме того, правосторонняя экспозиция позвоночника осложняется, с одной стороны, печенью, с другой стороны, подверженной разрыву нижней полой веной. При сколиозах доступ всегда выбирается со стороны искривления.
Выбор ребра для резекции
Стандартный доступ при лечении сколиозов выполняется главным образом на уровне IX или X ребра. При резекции X ребра можно выделить тело IX позвонка, иногда и X позвонка, а при выборе IX ребра открываемый сегмент, естественно, будет выше. У молодых пациентов с подвижной грудной клеткой иногда удается выделить соответствующее ребру тело позвонка. Если это становится сложным, то из того же доступа можно удалить близкий к позвоночнику участок следующего по высоте ребра. При благоприятных обстоятельствах можно выделить следующие тела позвонков:
- Резекция IX ребра: доступ к Th9-L
- Резекция X ребра: доступ к Th10-L
Положение пациента и разрез рис. 3.
Пациента укладывают на правый бок. Разрез кожи начинается с дорзальной стороны вблизи средней линии и ведется по ходу X ребра до реберного хряща, а затем по надчревной и средней части живота в соответствии с направлением сегментарных нервов с дистальным отклонением ( рис. 3.2). В зависимости от планируемого уровня разрез обычно заканчивается между пупком и лонным сочленением. При необходимости выделения пояснично-грудного перехода разрез может быть короче. После рассечения кожи диссекцию продолжают диатермическим ножом, попадающие в поле зрения сосуды сразу же подхватывают пинцетом и коагулируют. Во время операции проводится тщательный гемостаз. Затем по ходу X ребра разделяют краевые мышцы грудной клетки (рис. 3.3, см. также рис. 2.32 и 2.33). Затем в дистальном направлении рассекают наружную косую мышцу живота по ходу волокон, становится видимым X ребро (рис. 3.4).

Рисунок 3.1 Пояснично-грудной доступ Hodson к позвоночнику. Положение пациента и ведение разреза.
В ходе операции предпочтительнее вначале выделить брюшину. Глубокие слои мышц живота (внутренняя косая мышца и поперечная мышца) обычно разделяют раздвиганием ножниц, затем вставляют два тупых крючка (рис. 3.4). Видимую в глубине брюшину отодвигают тупфером от боковой стенки живота к центру. Дальнейшее отделение глубоких слоев мышц живота проводится с зондом в направлении к реберной дуге параллельно ходу сосудисто-нервных структур. Таким образом верхняя часть поясничного отдела открывается ретроперитонеально (рис. 3.5). После этого брюшина отделяется и от нижней поверхности диафрагмы.
Затем диатермическим ножом рассекается надкостница по всей длине X ребра (рис. 3.6), и ребро обычным методом выделяется распатором в направлении волокон мышечной части, т. е. ребро открывают вверху в направлении от дорзального к вентарльному, снизу от вентрального к дорзальному. В конце ребро пересекают продольно у границы кости с хрящом, поднимают, ножницами для ребер отсекают с дорзальной стороны и удаляют. После этого грудную клетку раскрывают путем продольного рассечения пристеночной плевры в ложе X ребра (см. «Трансторакальный доступ к шейному отделу», рис. 2.4-2.6) При расширении торакотомического разреза при необходимости можно открыть оставленную дорзальную часть ребра и выполнить дополнительную диссекцию ножницами вблизи реберно-поперечных суставов. Не следует вылущивать головку ребра, потому что это может стать причиной сильного кровотечения. Затем скальпелем рассекается реберный хрящ, впоследствии он служит ориентиром для закрытия раны (рис. 3.7).

Рисунок 3.2 Схема иннервации передней стенки живота
1. Поперечная мышца живота
2. Внутренняя косая мышца живота
3. Наружная косая мышца живота
4. Влагалище прямой кишки живота, задняя пластинка
5. Пирамидальная мышца
6. Прямая мышца живота
7. Семенной канатик
8. IX межреберный нерв
9. X межреберный нерв
10. XI межреберный нерв
11. Подреберный нерв
12. Подвздошно-подчревный нерв
13. Латеральные кожные ветви
14. Передние кожные ветви

Рисунок 3.3 Анатомическая картина операционного поля после рассечения кожи и подкожного слоя.
1. Передняя зубчатая мышца
2. Широчайшая мышца спины
3. Наружная косая мышца живота X-XI ребра

Рисунок 3.4 Вид после рассечения широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы, наружной косой мышцы живота и глубоких слоев мышц живота.
1. Передняя зубчатая мышца
2. Наружная косая мышца живота
3. Широчайшая мышца спины
4. Внутренняя косая мышца живота и поперечная мышца живота
5. Брюшина с предбрюшинной жировой тканью
6. Наружная межреберная мышца X ребро

Рисунок 3.5 Поперечный срез на уровне II поясничного позвонка. Доступ при ретроперитонеальном выделении показан стрелкой (правосторонний доступ).
1. Широчайшая мышца спины
2. Нижняя задняя зубчатая мышца
3. Межреберные мышцы
4. Диафрагма
5. Латеральная мускулатура живота
6. Прямая мышца живота
7. Квадратная мышца поясницы
8. Большая поясничная мышца
9. Аутюхтонная мускулатура спины
10. Диафрагма, ножки диафрагмы
11. Левая почка
12. Правая почка
13. Правая доля печени
14. Желчный пузырь
15. Поджелудочная железа
16. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки
17. Изгиб двенадцатиперстной кишки
18. Тощая кишка
19. Поперечная ободочная кишка
20. Нисходящая ободочная кишка
21. Париетальная брюшина
22. Полость брюшины
23. Брюшная аорта
24. Нижняя полая вена
25. Верхние брыжеечные сосуды
26. Правый почечный сосуд
27. Симпатический ствол
II поясничный позвонок
Дополнительные материал к лекции
Позвоночник и шейно-грудное сочленение. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии
Медиальный доступ к пяточной кости. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии
Латеральный доступ к плечевой кости. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии
Книга "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии"
Авторы: Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Книга ведущих немецких специалистов представляет собой полное и современное описание оперативных доступов в травматологии и ортопедии. Наряду с «классическими» доступами всесторонне обсуждаются минимально инвазивные эндо- и артроскопические доступы. Руководство содержит более 700 рисунков высочайшего качества, выполненных профессиональными иллюстраторами в области хирургической и топографической анатомии.
Содержание книги "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.
Позвоночник, передние доступы
1. Позвоночник и шейно-грудное сочленение
Трансорофарингеальный доступ С1–С2 (С3)
Передний доступ к шейному отделу С3–Th2
Передний доступ к нижним шейным и верхним грудным позвонкам C4–Th3 по Cauchoix, Binet и Evrard
2. Грудной отдел позвоночника
Трансторакальный доступ к грудным позвонкам Th4–Th11
Передний трансплевральный доступ к Th3–Th11 по Louis
Высокая торакотомия Th1–Th4
Торакоскопический и минимально инвазивный доступ к грудному отделу с торакоскопическим контролем
3. Пояснично-грудной переход
Пояснично-грудной ретроперитонеально-экстраплевральный доступ к Th9–L5 по Hodson
Пояснично-грудной доступ к позвоночнику с двойной торакотомией Th4–L5 по Bauer
Пояснично-грудной ретроперитонеально-экстраплевральный доступ к Th11–L5 по Mirbaha
4. Поясничный отдел позвоночника и пояснично-крестцовый переход
Ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу L2–L5
Чрезбрюшинный доступ к пояснично-крестцовому переходу L4–S1
Минимально инвазивный латеральный доступ к поясничному отделу L2–L5
Позвоночник, задние доступы
5. Шейный отдел позвоночника
Задний доступ к шейному отделу с затылочно-шейным переходом
6. Грудной и поясничный отделы позвоночника
Костотрансверзэктомия Th3–Th10
Задний доступ к грудному и поясничному отделам позвоночника
Параспинальный доступ к пояснично-крестцовому переходу по Wiltse
Короткий дорсальный доступ к поясничному отделу для ламинэктомии и удаления межпозвонкового диска
Нижняя конечность
7. Таз: тазовое кольцо
Доступ к симфизу и тазовому кольцу
Передний доступ к заднему тазовому полукольцу
Задний доступ к крестцу
Латеральный минимально инвазивный доступ для трансподвздошно-крестцовой установки винтов
Доступ к седалищной и лобковой кости
8. Таз: вертлужная впадина
Подвздошно-паховый доступ по Letournel
Задний доступ к тазобедренному суставу по Kocher–Langenbeck
Передний ограниченный доступ по Stoppa
Подвздошный доступ по Judet
Доступ к вертлужной впадине по Judet
9. Тазобедренный сустав
Дорзальный доступ по Ganz к тазобедренному суставу с вывихом бедра
Задний минимально инвазивный доступ
Трансглютеальный доступ по Bauer
Минимально инвазивный трансглютеальный доступ
Переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу
Минимально инвазивный переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу
Передний доступ к тазобедренному суставу
Передний минимально инвазивный доступ
Артроскопические доступы к тазобедренному суставу
10. Бедро
Передний доступ к бедренной кости
Латеральный проксимальный доступ к костномозговому каналу бедренной кости
Латеральный доступ к бедренной кости
Минимально инвазивный латеральный доступ к бедренной кости
Медиальный доступ к бедренной кости
Задний доступ к бедренной кости
Трансартикулярный доступ к костномозговому каналу дистальной трети бедренной кости
11. Коленный сустав
Передненаружные минимально инвазивные доступы к коленному суставу
Переднемедиальный парапателлярный доступ
Короткий медиальный доступ к коленному суставу
Переднелатеральный доступ к коленному суставу
Заднелатеральный доступ по Henderson
Задний доступ к коленному суставу по Trikey
Артроскопические доступы
12. Голень
Проксимальный доступ к костномозговому каналу большеберцовой кости
Прямой дорсальный доступ к головке большеберцовой кости
Заднемедиальный доступ к головке большеберцовой кости
Заднелатеральный доступ к головке большеберцовой кости с остеотомией малоберцовой кости
Заднелатеральный доступ к большеберцовой и малоберцовой кости
Задневнутренний доступ к диафизу большеберцовой кости
Минимально инвазивный доступ к медиальной и латеральной поверхностям большеберцовой кости
Боковой доступ к малоберцовой кости
13. Стопа
Передний доступ к голеностопному суставу
Переднелатеральный доступ к верхнему и нижнему отделам голеностопного сустава
Доступ Cincinnati
Заднемедиальный доступ к верхнему, медиальному и нижнему отделам голеностопного сустава
Дорсолатеральный доступ к верхнему отделу голеностопного сустава
Выделение верхнего отдела голеностопного сустава с медиальной стороны с остеотомией медиальной лодыжки
Артроскопические доступы
Медиальный доступ к медиальной лодыжке
Доступ к латеральной лодыжке
Доступ к пяточной кости с латеральной стороны
Латеральный доступ к пяточной кости и нижним отделам голеностопного сустава
Медиальный доступ к пяточной кости
Латеральный доступ к нижнему отделу голеностопного сустава
Передний доступ к суставам плюсны
Медиальный доступ к суставам предплюсны и плюсны
Подошвенный доступ к основным суставам пальцев стопы
Медиальное выделение основного сустава большого пальца стопы
Дорзальные доступы к плюсневым костям, основным суставам пальцев и межфаланговым суставам
Подошвенный доступ к сухожилиям сгибателей пальцев
Тыльный доступ ко II пальцу
Плечевой пояс и верхняя конечность
14. Лопатка и ключица
Доступ к ключице и акромиально-ключичному суставу
Доступ к грудино-ключичному суставу
Доступ к лопатке
15. Плечевой сустав
Передний доступ к плечевому суставу
Расширенный передний доступ к плечевому суставу с выделением проксимального сегмента плечевой кости
Верхнепередний доступ
Переднелатеральный доступ по Bigliani
Задневерхний доступ по Gschwend
Задний доступ к плечевому суставу
Доступ при артроскопии
16. Плечо
Проксимальный доступ к плечевой кости
Задний доступ к плечевой кости
Дистальный задний доступ к плечевой кости
Передний доступ к плечевой ксти
Латеральный доступ к плечевой кости
Медиальный доступ к плечевой кости
17. Локтевой сустав
Задний доступ к локтевому суставу
Латеральный доступ к локтевому суставу
Медиальный доступ к локтевому суставу
Вентральный доступ к локтевому суставу
Доступы при артроскопии локтевого сустава
18. Предплечье
Передний доступ к лучевой кости по Henry
Дорсолатеральный доступ к лучевой кости по Thompson
Доступ к проксимальным частям лучевой и локтевой кости по Boyd
Латеральный доступ к локтевой кости
Дорсальный доступ к дистальной части лучевой кости
Доступ к дистальной части локтевой кости
Ладонный доступ к дистальной части лучевой кости
19. Запястье
Минимально инвазивный доступ для эндоскопического рассечения карпального канала
Тыльный доступ к запястью
Ладонный доступ к запястью
Доступ при артроскопии
20. Кисть
Доступ к ладони по Skoog
Выделение локтевого нерва в канале Гюйона
Ладонный доступ к ладьевидной кости
Доступ к седловидному суставу большого пальца
Доступ к сухожилию разгибателя I пальца
Дорсальные разрезы на тыльной стороне кисти и пальцев
Дорсальный доступ к пястно-фаланговому суставу
Дорсальный доступ к средней фаланге пальца
Дорсальный доступ к средней фаланге с пересечением коллатеральной локтевой связки запястья
Дорсальный доступ к концевой фаланге
Доступ к сухожилиям сгибателей пальцев
Выделение сухожилия сгибателя и средней фаланги пальца со стороны ладони
Доступ к сухожилию сгибателя пальца через срединно-боковой разрез
Доступ к кольцевой связке большого пальца
0 комментариев