Подходы к ведению пациентов с хронической болезнью почек 1-4-й стадии. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 16 сентября 2023

Отрывок из книги "Руководство по диализу" - Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг

Хроническую болезнь почек (ХБП) можно определить по-разному. Служба предупреждения болезней в США (US Preventive Health Service) определяет ее как снижение функции почек со скорректированной на размер тела расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ/1,73 м²) <60 мл/мин), или как почечное повреждение, персистирующее более трех месяцев.

Ведение пациентов с ХБП включает в себя: скрининг, этиологический диагноз, установление стадии ХБП, идентификацию пациентов с высоким риском прогрессирования и мероприятия по коррекции этих рисков; коррекцию осложнений ХБП; подготовку пациентов к трансплантации или заместительной почечной терапии.

I. Скрининг, диагноз и стадия ХБП. Скрининг должен включать в себя мониторинг наличия протеинурии и измерение почечной функции. Скрининг должен быть ориентирован на пациентов с факторами риска ХБП. Они включают в себя диабет, гипертензию, сердечно-сосудистую патологию, курение, ожирение, возраст старше 60 лет, определенную этническую и расовую принадлежность, семейный анамнез ХБП.

А. Измерение протеинурии. US Preventive Health Service рекомендует проводить оценку протеинурии в качестве скрининга у всех пациентов высокого риска. Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендует проводить оценку микроальбуминурии у всех пациентов с диабетом II типа при его выявлении и у всех пациентов с диабетом I типа через 5 лет после начала заболевания. Скрининг можно проводить по мочевым полоскам, но наиболее надежным методом является измерение отношения альбумина к креатинину в разовой утренней порции мочи. Полоски должны выявлять как альбумин, так и наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче. Если полоски выявили наличие клеток, следует провести микроскопический анализ осадка мочи. Табл. 1.1 представляет некоторые ограничения по использованию мочевых полосок. Одной из проблем является то, что они измеряют только концентрацию и могут дать ложно-отрицательные результаты в разведенной моче. Расчет отношения альбумина к креатинину (АКО) обходит эту проблему, поскольку как альбумин, так и креатинин одинаково подвергаются разведению, и эффект разведения мочи не проявляется. Нормальная альбуминурия определяется как уровень меньше 30 мг/г (меньше 3 мг/ммоль); микроальбуминурией обозначается уровень 30-300 мг/г (3-30 мг/ммоль); макроальбуминурия - уровень выше 300 мг/г (30 мг/ммоль). Эти границы в целом соотносятся с альбуминурией, оцениваемой в мг/день (то есть 30 и 300 мг/день) - в предположении, что за сутки экскретируется 1 г креатинина. В действительности суточная экскреция креатинина выше; кроме того, она выше у мужчин, чем у женщин, и у молодых выше, чем у пожилых. Однако точное определение границ АКО фактически не имеет очень большого клинического значения, поскольку риск, связанный с нарастанием экскреции альбумина, является непрерывной величиной и увеличивается с ростом альбуминурии даже в диапазоне меньше 30 мг/день. Анализ АКО можно выполнять в любое время суток, но утренний тест увеличивает чувствительность и с большей вероятностью исключает относительно благоприятные условия ортостатической протеинурии, когда протеинурия наблюдается в течение дня, но отсутствует, пока пациент спит лежа. Выявленный положительный тест АКО следует повторить как минимум дважды за три месяца для подтверждения положительного теста и исключения острого почечного повреждения.

Таблица 1.1 Ограничения по мочевым полоскам
Ложноотрицательные результаты
Низкая плотность мочи (<1,010)
Высокая концентрация солей в моче
Кислая моча
Неальбуминовая протеинурия

Ложноположительные результаты
Присутствие крови или семенной жидкости
Щелочная моча
Детергенты/дезинфектанты
Радиоконтрастные вещества
Высокая плотность мочи (>1,030)

В. Измерение почечной функции

1. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ, обычно выражаемая в мл/мин, это объем сыворотки крови, очищаемой почками в единицу времени. СКФ зависит от размера тела и возраста, поэтому однократно полученную величину СКФ следует оценивать в этом контексте. Обычно СКФ стандартизуют по площади поверхности тела, а именно по 1,73 м². У здоровых пациентов величина СКФ/1,73 м² одинакова у мужчин и женщин, но обычно снижается с возрастом - от 115 мл/мин у молодых до 100 мл/мин в среднем возрасте, далее снижаясь до 90, 80 и 70 мл/мин по достижении 60, 70 и 80 лет соответственно.

2. Сывороточный креатинин. Креатинин продуцируется с относительно постоянной скоростью из креатина в мышцах и экскретируется почками как клубочковой фильтрацией, так и канальцевой секрецией. Нормальный диапазон составляет 53-88 мкмоль/л (0,6-1 мг/дл) у женщин, и 70-115 мкмоль/л (0,8- 1,3 мг/дл) у мужчин. Измерение креатинина - простой способ грубо оценить функцию почек, с ее падением уровень креатинина будет возрастать, поскольку его продукция сохранится на прежнем уровне. Отношение между сывороточным креатинином и функцией почек нелинейное, удвоение креатинина соответствует снижению СКФ примерно на 50%. Удвоение креатинина от исходно низкой величины приведет к сохранению уровня креатинина в «нормальном диапазоне», несмотря на существенное снижение функции почек. На уровень сывороточного креатинина влияет мышечная масса, недавнее потребление мяса и определенных препаратов (например, циметидин блокирует канальцевую секрецию креатинина, несколько увеличивает его уровень в сыворотке без какого-либо эффекта на СКФ). У пациентов с циррозом и асцитом оценка почечной функции по уровню креатинина особенно сложна. Продукция креатинина может быть низкой из-за снижении мышечной массы, кроме того, часто трудно оценить истинный вес тела без асцита для стандартизации по размеру тела. У этих пациентов уровень креатинина 44-88 мкмоль/л (0,5-1 мг/дл) - формально нормальный, может отражать умеренно и выражено сниженную функцию почек. Даже у пациентов без кахексии уровень сывороточного креатинина следует интерпретировать в контексте с мышечной массой. Например, сывороточный креатинин 115 мкмоль/л (1,3 мг/дл) может соответствовать клиренсу креатинина 94 мл/ I мин у молодого мужчины 80 кг или клиренсу креатинина только в 28 мл/мин у пожилой женщины 50 кг (Macgregor and Methven, 2011).

До последнего времени сывороточный креатинин измерялся рядом методов, некоторые из которых (из-за взаимодействия с другими веществами в крови) давали существенные отклонения от «истинной» концентрации креатинина в крови, измеренного методом радиоизотопной дилюционной масс-спектрометрии (IDMS). В США и многих других странах лаборатории в настоящее время стандартизуют свои методы измерения по IDMS, и стандартизованные величины оказываются несколько ниже.

3. Клиренс креатинина по сбору мочи. Сбор мочи за определенное время (обычно за 24 часа) с измерением экскреции креатинина можно использовать для расчета клиренса креатинина (СIСг), который определяется как объем сыворотки, очищенной от креатинина за минуту. Нормальное значение составляет примерно 95 ± 20 мл/мин у среднего размера женщины и 125 + 25 мл/мин у среднего размера мужчины. Пациентов просят утром помочиться в туалет, отметить время начала сбора и в последующем собирать все порции мочи в контейнер в течение суток. На следующее утро пациент помещает последнюю порцию мочи в контейнер и отмечает время завершения периода сбора. Делением количества креатинина в собранной моче на число минут периода сбора лаборатория может рассчитать минутную скорость экскреции креатинина. В течение этих суток необходимо получить образец крови для измерения креатинина. Для расчета клиренса креатинина скорость экскреции креатинина в минуту делится на сывороточный уровень креатинина. Это дает оценку объема сыворотки, «очищенной» от креатинина почками. Например, если минутная экскреция креатинина составляет 1 мг/мин, а сывороточный уровень креатинина - 1 мг/дл (0,01 мг/мл), тогда 1,0/0,01 = 100 мл/мин: такое количество сыворотки очищалось почками в среднем за минуту в течение периода сбора. Хотя технически сбор мочи в течение суток представляет определенные сложности, этот метод измерения функции почек очень полезен у пациентов с кахексией, включая таковых с циррозом и асцитом, так же, как и у пациентов с ожирением. Полноту сбора мочи можно оценить, сравнивая количество полученного креатинина с ожидаемой суточной его экскрецией для пациента данного веса и пола. Следует ожидать экскреции креатинина около 15-20 мг/кг тощей массы тела у женщин, и 20-25 мг/кг у мужчин. Более точную оценку экскреции креатина можно получить по формуле, включающей вес тела, пол, возраст и расу, такую, как разработана 1х (2011); расчет представлен в номограмме в Приложении А. Если экскреция креатинина значимо ниже ожидаемой, можно предположить неполный сбор мочи.

Поскольку креатинин помимо клубочковой фильтрации выводится канальцевой секрецией, клиренс креатинина выше, чем СКФ. При очень низкой СКФ/1,73 м² (например, ниже 10-15 мл/мин) высока доля экскреции креатинина путем канальцевой секреции. Для получения более надежной оценки СКФ при низкой функции почек можно измерить клиренс креатинина и мочевины, а также уровень мочевины в крови. Клиренс мочевины рассчитывается так же, как и для креатинина. Мочевина фильтруется в клубочках, но некоторая доля ее реабсорбируется в канальцах. Таким образом, для мочевины ситуация обратная: из-за канальцевой реабсорбции клиренс мочевины ниже, чем СКФ. Показано, что средняя величина клиренсов по мочевине и по креатинину дает хорошую оценку СКФ у пациентов с уровнем функции почек ниже 10-15 мл/мин.

4. Расчетный клиренс креатинина. Чтобы избежать неточности и неудобства со сбором мочи за определенное время, СIСг можно оценить по формулам, которые рассчитывают минутную экскрецию креатинина на основе возраста, размера тела, пола и иногда расы. Одной из формул, которая для этого использовалась, является формула Кокрофта-Голта:

расчетный С_Сг = (140 - возраст) х (0,85 для женщин) х (W в кг)/(72 х Сг_с в мг/дл)

расчетный С_Сг = (140 - возраст) х (0,5 для женщин) х (W в кг)/(0,814 х Сг_с в мкмоль/л),

где W - это вес тела. Эта формула дает быструю и довольно точную оценку почечной функции. Можно использовать позднее разработанную формулу 1х (2011), приведенную в Приложении А. Формула 1х была разработана и подтверждена на значительно большей популяции и основана на современных калиброванных по IDMS измерениях креатинина. Ни одна из формул не точна у пациентов со значимым ожирением или кахексией. Некоторые авторы предполагают, что точность формулы Кокрофта-Голта можно улучшить, используя фактический вес тела при кахексии, идеальный вес тела для обычных пациентов и скорректированный вес тела при ожирении (Brown, 2013). См. Приложение В.

5. Расчетная СКФ.

а) Формула Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Эта формула была разработана в исследовании MDRD и дает рСКФ, стандартизованную по площади поверхности тела в 1,73 м², для лабораторий, использующих стандартизованную по IDMS величину креатинина:

рСКФ/1,73 м² = 175 х [Сг_с в мг/дл] - 1,154 х [Age] - 0,203 х [0,742 для женщин] х [1,210 если черный].

рСКФ/1,73 м² = 1,98 X [Сг_с в мкмоль/л] - 1,154 х [Age] - 0,203 х [0,742 для женщин] х [1,210 если черный].

Величина «175» в формуле используется вместо «186» в оригинальной публикации в связи с коррекцией по IDMS, для сопоставления с наборами, использованными в исследовании MDRD. При использовании величины креатинина, измеренного в мкмоль/л, нужно разделить величину сывороточного креатинина на 88,5 для перевода в мг/дл.

Формула MDRD отличается от формул Кокрофта-Голта и 1х. Во-первых, она была разработана по данным измерения СКФ по иоталамату - веществу, которое не секретируется канальцами, и соответственно, представляет клубочковую фильтрацию, а не клиренс креатинина. При прочих равных условиях формула MDRD дает более низкие значения почечной функции (СКФ), чем клиренс креатинина, который включает в себя компонент канальцевой секреции. Во-вторых, формула MDRD включает стандартизацию по размеру тела и выражает рСКФ/1,73 м². Клиренс креатинина, как полученный по результатам сбора мочи, так и по формулам Кокрофта-Голта и 1х, является первичной оценкой клиренса креатинина, которая нуждается в коррекции по размеру тела.

b) Формула CKD-EPI. Она похожа на формулу MDRD, но подтверждена в большей группе пациентов, в которую входили и лица с легким снижением функции почек. Формула CKD-EPI представлена в Приложении А. Различия между двумя формулами не являются клинически важными, поскольку они применяются, как правило, у пациентов с СКФ выше 60 мл/ мин, где знание о точном уровне функции почек не так существенно.

c) Формула на основе цистатина С. Альтернативным методом оценки СКФ являются формулы, использующие сывороточный уровень цистатина С. Это белок молекулярным весом 13 кДа, продуцируемый всеми клетками, который фильтруется в клубочках, но не реабсорбируется. Продукция цистатина С не связана с мышечной массой или потреблением мяса. В некоторых исследованиях показано, что в сравнении с формулами, основанными на креатинине, оценка СКФ по цистатину С лучше коррелирует с исходами лечения пациентов с ХБП. Некоторые новейшие попытки предсказать СКФ комбинируют данные по сывороточному креатинину и цистатину С (Levey, 2014). Лабораторные методы измерения цистатина С не стандартизованы (хотя этот процесс идет), и в настоящее время формулы с цистатином С не используются широко.

6. Проблемы с оценкой клиренса при остром почечном повреждении. Расчетные формулы, основанные на креатинине или цистатине, предполагают стабильную ситуацию. Если бы удалить обе почки, сывороточные уровни креатинина и цистатина С начали бы подниматься, но это заняло бы несколько дней. Поэтому никакие из описанных выше формул неполезны в ситуации, когда функция почек быстро изменяется. Сбор мочи за определенное время может быть полезен для измерения клиренса креатинина, но его уровень следует измерять в начале и в конце периода сбора, и минутную экскрецию креатинина нужно делить на среднюю по времени величину креатинина сыворотки.

С. Ультразвуковое исследование и электролиты сыворотки. У пациентов с выявленной ХБП следует получить изображение почек, как правило, ультразвуковое, чтобы оценить структурные аномалии и возможную обструкцию. Следует также измерить сывороточные электролиты (Na, К, СI, НСО₃) на предмет поиска метаболического ацидоза и электролитных нарушений, наличие которых может дан ключ к диагностике почечной патологии.

D. Поиск этиологического диагноза. Идентификация причины ХБП является весьма важной. ХБП может быть обратима, например, у пациентов с билатеральным реноваскулярным стенозом или хронической обструкцией шейки мочевого пузыря при гипертрофии простаты. Причина ХБП может дать представление о темпе ее прогрессирования. Поскольку некоторые почечные заболевания с высокой вероятностью развиваются в почечном трансплантате, их выявление важно для дальнейшего принятия решений.

E. Стадии. Широко принято разделение по стадиям ХБП в соответствии с инициативой KDOQI Национального почечного фонда. Стадии разделяются от первой, самой легкой, до пятой, наиболее тяжелой на основе уровней рСКФ, стандартизованных по площади поверхности тела. Две легкие стадии (1 и 2), при которых СКФ все еще выше 60 мл/мин, требуют наличия признаков почечного повреждения, помимо сниженной СКФ. Почечное повреждение может манифестировать патологическими изменениями по результатам почечной биопсии, аномалиями в составе крови и мочи (протеинурия или изменение осадка мочи) или аномалиями на визуализирующих исследованиях. Более тяжелые стадии ХБП - 3, 4, 5-я - имеются по определению, когда СКФ ниже 60, 30 и 15 мл/мин соответственно. Некоторые пожилые пациенты с рСКФ в диапазоне 45-60 мл/мин могут не иметь признаков почечного повреждения и повышенных рисков ускоренного снижения почечной функции или летальности. Это обстоятельство было отчасти учтено в последующем развитии системы разделения по стадиям ХБП в инициативе KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). Стадия ХБП 3 была разделена на два уровня: За с рСКФ 45-59 мл/ мин и Зб с рСКФ 30-44 мл/мин. Также в новую систему была внесена степень протеинурии, измеренная по АКО. Новая система представлена в табл. 1.2, где низкий риск осложнений и прогрессирования ХБП обозначен зеленым, а его последовательное возрастание - желтым, оранжевым и красным.

II. Замедление прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистой патологии. У пациентов с ХБП факторы риска прогрессирования заболевания очень похожи на риски сердечно-сосудистой патологии. Одной из целей раннего выявления пациентов с ХБП является попытка скорректировать или ослабить эти риски в надежде поддержать функцию почек и минимизировать сердечно-сосудистые риски. Главными факторами риска являются: курение, артериальная гипертензия, гипергликемия у пациентов с сахарным диабетом (а возможно и у пациентов без него), гиперлипидемия, анемия и гиперфосфатемия. Протеинурия и даже микроальбуминурия значимо повышают риски как прогрессирования ХБП, так и сердечно-сосудистых осложнений. Уровни воспалительных медиаторов, особенно С-реактивного белка (СРБ), возрастают при ХБП и связаны с повышенными рисками атеросклероза.

A. Прекращение курения. Курение является традиционным сердечно-сосудистым риском, и его прекращение важно с этой точки зрения. Существуют свидетельства, что курение также ускоряет прогрессирование ХБП, что подчеркивает важность его прекращения у этих пациентов.

B. Контроль АД и протеинурии. Представление о целевых уровнях АД у пациентов с ХБП находится в продолжающемся развитии. KDIGO и KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) рекомендуют в этом качестве уровень меньше 130/80 мм рт. ст. для всех пациентов с ХБП независимо от наличия диабета и степени протеинурии. Однако рекомендации Eighth Joint National Committee (JNC 8), опубликованные в 2013 году, предлагают менее агрессивную цель - меньше 140/90 мм рт. ст. у пациентов моложе 60 лет с диабетом и ХБП. Независимо от того, имеется ли гипертензия, использование ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина (иАПФ/БРА рекомендуется для замедления прогрессирования ХБП у пациентов с диабета ческой нефропатией, а также у недиабетических пациентов с ХБП с протеинурией (отношение белка к креатинину в разовом анализе больше 200 мг/г). Тиазидовые диуретики являются препаратом выбора среди диуретиков для ран них стадий ХБП при уровне креатинина ниже 160 мкмоль/л (меньше 1,8 мг/дл) При более высоких уровнях рекомендуются петлевые диуретики (дважды в день) из-за предполагаемой неэффективности тиазидовых диуретиков. Однако отсутствие эффективности последних у пациентов со сниженной СКФ н доказано. Хлорталидон, пролонгированный диуретик, эффективен при ХБП: снижении гидратации (Agarwal, 2014) до степени, когда наблюдались признаю дегидратации.

Таблица 1.2 Прогноз для пациентов с ХБП по категориям СКФ и альбуминурии

Примечание. Зеленый - нет повышенного риска, если нет других маркеров болезни почек, нет ХБП; желтый - умеренно повышенный риск; оранжевый - высокий риск; красный - очень высокий риск.

* - нет ХБП, если нет изменений в моче, структурных или патологических изменений. Риск прогрессирования может быть умеренноповышен при определенных болезнях почек.

Модифицировано из: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for thе Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3:1-150.

Дозы иАПФ/БРА титруются до минимизации протеинурии, но после начала лечения и после каждого изменения дозы требуется мониторинг АД, кали, и креатинина. Ограничение соли и использование диуретиков повышает антипротеинурический эффект иАПФ/БРА. Противопоказаны иАПФ/БРА беременным, особенно позднее первого триместра, и пациентам с анамнезом ангионевротического отека. У пациентов с СКФ больше 15 мл/мин редко требуете уменьшать дозу гипотензивных препаратов с учетом сниженной экскреции. Хотя время полужизни в плазме некоторых классов гипотензивных препарате возрастает.

C. Бета-блокаторы и аспирин: кардиопротективные эффекты. Бета-блокаторы обеспечивают кардиопротекцию у пациентов с ХБП, хотя они более не рекомендуются JNC 8 как препараты первой линии в лечении гипертензии. Кардиопротекция аспирином и бета-блокаторами после инфаркта миокарда у пациентов с ХБП и с нормальной функцией почек одинакова. Применение аспирина связывали с желудочно-кишечными кровотечениями у пациентов с ХПН. Присутствует ли этот риск у пациентов с ХБП 1-4, достоверно неизвестно.

D. Строгий контроль гликемии у пациентов с диабетом при ХБП. Исследования пациентов с диабетом I или II типа продемонстрировали, что строгий контроль гликемии замедляет развитие микро- и макроваскулярной патологии. Он также снижает скорость прогрессирования почечной патологии у диабетических пациентов с ХБП. Целью гликемического контроля следует считать уровень гликозилированного гемоглобина меньше 7%. Однако последние рекомендации Американской диабетологической ассоциации (АДА) подчеркивают важность индивидуализации целевых уровней HbAlC у пациентов с диабетом II типа, а рекомендации KDIGO предлагают ослабить эти требования у пациентов с риском гипогликемии или существенной сопутствующей патологией.

E. Гиполипидемическая терапия. Повышенный уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и других липидных маркеров является традиционным фактором риска для сердечно-сосудистой патологии, и кардиопротективный эффект статинов у пациентов без ХБП даже с уровнем холестерина в нормальном диапазоне описан в нескольких исследованиях. В экспериментальных исследованиях показано, что нагрузка холестерином может утяжелить гломерулярное повреждение, таким образом, лечение пациентов с ХБП статинами для снижения уровня липидов может как предотвратить прогрессирование ХБП, так и понизить сердечно-сосудистые риски. Последние рекомендации American College of Cardiology (ACC) и American Heart Association (AHA), которые адресованы общей популяции, а не пациентам с ХБП, идентифицируют четыре группы пациентов для первичной и вторичной профилактики статинами.

1. Лица с клиническими признаками атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии.

2. Лица с уровнем ЛНП выше 4,9 ммоль/л (190 мг/дл).

3. Пациенты с диабетом 40-75 лет без сердечно-сосудистой патологии с уровнем ЛНП от 1,8 до 4,9 ммоль/л (70-189 мг/дл).

4. Пациенты без признаков сердечно-сосудистой патологии с уровнем ЛНП от 1,8 до 4,9 ммоль/л (70-189 мг/дл) и 10-летним риском атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии больше 7,5%.

Теоретически пациенты с ХБП могут лечиться по той же схеме, поскольку при использовании калькулятора риска АНА (см. ссылку на калькулятор АНА по Goff [2014]) почти все пациенты старше 63 лет даже при «оптимальных уровнях» (по меркам калькулятора) систолического АД, холестерина ЛНП и ЛВП без диабета будут иметь 10-летний риск сердечно-сосудистой патологии выше 7,5% и без ХБП. Тем самым рекомендации вызывают вопросы в отношении интенсификации терапии статинами. В 2013 году рекомендации KDIGO предложили, чтобы все пациенты с ХБП (СКФ меньше 60 мл/мин) не на диализе и в возрасте старше 50 лет получали лечение статинами или комбинацией статин/ эзетимиб. Пациентам старше 50 лет, с СКФ выше 60 мл/мин (то есть ХБП 1-2) следует назначать только статины, поскольку нет достоверных данных об эффективном применении комбинации статин/эзетимиб в этой группе. Наконец, более молодые пациенты с ХБП (18-49 лет) не на диализе должны получать лечение статинами, если у них имеется коронарная патология, сахарный диабет, инсульт в анамнезе или 10-летний сердечно-сосудистый риск выше 10%. Рекомендации KDIGO 2013 года предлагают не начинать терапию статинами у диализных пациентов, но если статины были назначены пациентам ранее, их отменять не следует.

У недиализных пациентов с ХБП преимущества от терапии гиполипидемическими препаратами, по-видимому, присутствуют независимо от уровня ЛНП. Существует тенденция использовать сердечно-сосудистый риск и наличие коморбидности, а не уровень ЛДЛ в качестве показания к терапии. Более детальное обсуждение дислипидемии при ХБП 5-й ст. у пациентов, получающих диализ.

1. Статины: кардиопротективные эффекты. Кардиопротективные эффекты статинов, хорошо документированные у пациентов без уремии, не вполне убедительны у диализных пациентов, хотя эффективность у пациентов без диализа подтверждена. Использование статинов замедляет прогрессирование ХБП в некоторых исследованиях (Deedwania, 2014).

а) Коррекция дозы при почечной недостаточности. Применение статинов (как класса) связано с рабдомиолизом, и при почечной недостаточности рекомендуется снижение дозы для некоторых статинов (например, розувастатина) или при использовании в комбинации с фибратами.

2. Эзетимиб. Эзетимиб является ингибитором абсорбции холестерина и снижает уровни ЛНП, триглицеридов и аполипопротеина В в плазме, повышая уровни ЛВП. Как и статины, эзетимиб имеет выраженный антиатеросклеротический, противовоспалительный и антиоксидантный эффект (Katsiki, 2013). Исследование SHARP, где как диализные, так и додиализные пациенты получали комбинацию симвастатина с эзетимибом (Sharp Collaborative Group, 2010), сформировало базу для рекомендаций по использованию эзетимиба у пациентов с ХБП без диализа. Однако осталось неясным, в какой мере полученные эффекты следует относить к использованию симвастатина, а в какой мере к добавлению эзетимиба.

В. Ограничение белка. Тезис об ограничении белка в качестве лечебного мероприятия для замедления прогрессирования ХБП остается противоречивым. В экспериментальных исследованиях продемонстрировано, что диета с высоким содержанием белка приводит к гистологическим аномалиям в почках и к протеинурии. Более того, ограничение потребления белка замедляет прогрессирование. Однако в рандомизированных клинических исследованиях эффект ограничения белка оказывается очень малым и труднодостижимым. Тем не менее свидетельства, полученные в метаанализе, предполагают некоторые преимущества от ограничения белка в снижении прогрессирования ХБП. Одним из рациональных подходов является ограничение белка до 0,8 г/кг в день у всех пациентов с ХБП. Рекомендации отличаются от многих других предложений в отношении преимущества от дальнейшего ограничения. Рекомендации KDOQI 2000 года предлагают ограничить потребление уровнем 0,6 г/кг в день при рСКФ меньше 25 мл/мин. При этом канадские, многие европейские и недавние KDIGO не рекомендуют понижать уровень потребления белка ниже 0,8 г/кг в день при любом уровне почечной функции. Особенно внимательно при принятии решения об ограничении белка следует относиться к пациентам с нарушениями питания. Пациенты с белково-энергетической недостаточностью на старте диализа имеют худшую выживаемость, чем пациенты с нормальным питанием, а ограничение выбора питания всегда несет в себе риски ухудшения нутриционного статуса. Тщательное наблюдение за любыми проявлениями белково-энергетической недостаточности - по клиническим параметрам или по уровню альбумина - исключительно важно. Таких пациентов должны тщательно наблюдать диетологи. Рекомендуемое потребление энергии составляет 30-35 ккал/кг/день. У пациентов с ХБП 4-5 признаки ухудшения нутриционного статуса являются одним из ключевых факторов в принятии решения о начале диализной терапии.

III Ведение осложнений ХБП

А. Коррекция анемии. Анемия часто встречается у пациентов с ХБП. С прогрессированием ХБП частота и распространенность анемии возрастают. Она имеет многофакторную этиологию. Наиболее частыми причинами являются дефицит эритропоэтина и железа, а также воспаление. Наблюдательные исследования демонстрируют увеличение риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений, низкое качество жизни и более высокую летальность с нарастанием анемии. Однако крупные рандомизированные исследования показали, что коррекция анемии до уровня гемоглобина в 130 г/л и выше при помощи эритропоэз-стимулирующих средств (ЭСС) связана с возрастанием риска сердечно-сосудистых осложнений, инсультов, и/или смерти. Кроме того, коррекция анемии не приводила к замедлению прогрессирования ХБП или снижению частоты развития ХПН. Недавние исследования показали связь между использованием высоких доз ЭСС и повышенными рисками побочных эффектов. Неясно, в какой мере данную связь можно считать причинно-следственной, возможно, она отражает известную взаимосвязь между резистентностью к ЭСС с плохими исходами при использовании относительно высоких целевых значений гемоглобина. Современный подход к коррекции анемии подчеркивает важность лишь частичной коррекции анемии с использованием возможно более низких доз ЭСС параллельно с коррекцией дефицита железа и воспаления.

1. Начало терапии ЭСС и границы гемоглобина. Диагностика и ведение анемии у пациентов до диализа аналогичны таковым при ХПН и обсуждены в деталях в главе 34. Рекомендации KDIGO предлагают не начинать терапию эритропоэтином, пока гемоглобин не опускается ниже 100 г/л. Они предлагают поддерживать уровень гемоглобина между 90 и 115 г/л, хотя US FDA рекомендует уменьшать дозировку или отменять эритропоэтин, если уровень гемоглобина превышает 110 г/л. Терапию анемии при ХБП следует индивидуализировать, и одной из главных целей должно стать снижение потребности в гемотрансфузиях. Рекомендации KDIGO предлагают проявлять осторожность у пациентов с инсультом или опухолями в анамнезе. Таким образом, целевой уровень гемоглобина, по крайней мере в США, составляет от 90 до 110 г/л. Существуют противоречивые мнения относительно того, не является ли слишком низким уровень гемоглобина в 90 г/л, поскольку он может ухудшать исходы трансплантации почки из-за сенсибилизирующего эффекта гемотрансфузий.

2. Типы терапии ЭСС. Существуют ЭСС короткого и длительного действия. Эритропоэтин альфа, одобренный в 1989 году и доступный во всем мире, является препаратом короткого действия со временем полужизни около 8 часов при внутривенном введении и 16-24 часа - при подкожном. Несколько различных ЭСС короткого действия и их биоаналогов доступны на рынках вне США. Типичной дозой для этих препаратов является 4000-6000 ЕД подкожно один раз в неделю. Чаще всего используемый препарат длительного действия - дарбэпоэтин альфа с временем полужизни 25 и 50 часов при внутривенном и подкожном введении соответственно. Оптимальной схемой применения дарбэпоэтина у стабильных пациентов является еженедельное введение в дозе 20-30 мкг или каждые две недели - 40-60. Дозы не различаются при внутривенном и подкожном введении. Вне США одобрен и применяется другой препарат длительного действия – CERA (Continuous Erythropoietin Receptor Activator), который является соединением водорастворимого полиэтиленгликоля и молекулы эпоэтина бета. Время полужизни составляет 136 часов, и CERA рекомендуется для применения один раз в две недели и раз в месяц в поддерживающую фазу. Типичная доза - 150 мкг/месяц.

3. Частота и путь применения ЭСС. Частота применения ЭСС учитывает удобство пациента и эффективность терапии. У додиализных пациентов препараты длительного действия предпочтительнее, поскольку связаны с меньшей частотой введений и посещений врача, в случае если пациент не может вводить препарат самостоятельно. Впрочем, короткодействующие препараты можно применять один раз в неделю или даже в две недели с сопоставимым эффектом.

4. Резистентная анемия. Резистентность к терапии ЭСС определяется по отсутствию увеличения гемоглобина после первого месяца терапии в адекватной дозе. KDIGO рекомендует при эскалации дозы не превышать двойную начальную дозу с учетом веса тела. Более того, KDIGO рекомендует избегать превышения четырехкратной начальной дозы с учетом веса тела. У пациентов с исходной или приобретенной резистентностью следует провести поиск ее конкретных причин.

В. Коррекция дефицита железа. Дефицит железа присутствует у 40% преддиализных пациентов и является наиболее частой причиной кажущейся резистентности к ЭСС. Существует много причин для дефицита железа, включая снижение абсорбции железа, потерю крови в связи с частыми заборами или в результате скрытых желудочно-кишечных потерь, сниженное потребление с пищей.

1. Оценка дефицита железа. Состояние обмена железа (запасы железа и уровень биодоступного железа) необходимо регулярно оценивать у пациентов с ХБП. Ферритин является белком для хранения железа, и уровень сывороточного ферритина отражает запасы железа. Кроме того, сывороточный ферритин является белком острой фазы, а пациенты с ХБП часто демонстрируют состояние хронического воспаления. Поэтому уровень ферритина у пациентов с признаками воспаления следует интерпретировать с осторожностью. Сывороточный уровень ферритина - наилучший предиктор дефицита железа (при уровне меньше 100 мкг/л), но высокие значения менее информативны. Насыщение трансферрина (TSAT = железо сыворотки х 100 / общая желе-зосвязывающая способность сыворотки) - наиболее широко применяемый метод измерения биодоступности железа. TSAT <20% указывает на низкую доступность железа при ХБП. Дефицит железа может снижать эффективность терапии ЭСС, а терапия железом обычно неэффективна без ЭСС у пациентов с ХБП. Следовательно, перед началом терапии ЭСС необходимо оценить статус железа.

2. Лечение железодефицитной анемии. Лечение зависит от стадии ХБП и включает в себя пероральную и внутривенную терапию. Пероральная терапия предпочтительна при лечении пациентов с ХБП без диализа и рекомендована KDIGO как начальный подход к коррекции дефицита железа. Стратегии по улучшению всасывания перорального железа включают пероральный прием таблеток только натощак, отказ от применения кишечнорастворимых форм и исключение совместного приема с фосфатсвязывающими препаратами. Внутривенные препараты могут понадобиться пациентам, которые не отвечают на пероральную терапию или имеют продолжающиеся большие потери железа (например, хронические кровопотери из желудочно-кишечного тракта). Рекомендуется использование низкомолекулярных препаратов железа: низкомолекулярные декстраны, глюконат железа, сахарат железа, феррумокситол. Использование высокомолекулярных декстранов железа было связано с риском тяжелых анафилактических реакций.

Целью пероральной терапии является поступление примерно 200 мг элементарного железа в день, что эквивалентно приему сульфата железа по 325 мг три раза в день; каждая таблетка содержит 65 мг элементарного железа. Если восполнение дефицита железа не произошло за 1-3 месяца, следует рассмотреть внутривенную терапию. Внутривенное введение может осуществляться в одной большой дозе или повторно в меньших дозах, в зависимости от используемого препарата. Начальный курс внутривенной терапии предполагает введение 1000 мг железа. Курс можно повторить, если не удалось повысить уровень гемоглобина и/или снизить дозу ЭСС. Статус обмена железа следует мониторировать каждые три месяца (TSAT и ферритин), пока пациент получает ЭСС, и чаще - при начале или увеличении дозы ЭСС, в условиях продолжающихся кровопотерь или в других обстоятельствах, когда запасы железа могут истощаться.

С. Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП). Патогенез МКН-ХБП представлен на рис. 1.1. Коррекция уровня фосфатов, витамина D и паратгормона (ПТГ) у пациентов на диализе детально обсуждена в главе 36. Ниже затронуты только вопросы, относящиеся к додиализной ХБП.

1. Гиперфосфатемия. Гиперфосфатемия является фактором риска летальности и неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов как при ХБП, так и при ХПН. Даже у пациентов без ХБП легкое повышение уровня фосфатов В связано с увеличенными сердечно-сосудистыми рисками. Гиперфосфатемия в связана с риском сосудистой кальцификации и левожелудочковой гипертрофии при ХПН. В ряде экспериментальных моделей гиперфосфатемия ускоряла прогрессирование почечной недостаточности. В этих моделях она стимулировала рост паращитовидных желез и секрецию ПТГ.

Рисунок 1.1. Патогенез минеральных и костных нарушений

a) Коррекция диетой. Диетические ограничения включают в себя тщательный анализ избыточного потребления богатых фосфатами продуктов, включая молочные продукты, определенные напитки и полуфабрикаты. Кроме того, следует тщательно проанализировать диету с точки зрения содержания в ней продуктов с фосфатными добавками. Потребление фосфора должно быть ограничено до 800-1000 мг в день (26-32 ммоль/день).

b) Целевые уровни кальция и фосфатов. Предыдущие рекомендации предлагали поддерживать кальций на верхней границе нормы для обеспечения подавления секреции паратгормона. В настоящее время они заменены на установку стремиться к средней или нижней части диапазона, чтобы минимизировать сосудистую кальцификацию. Аналогично уровень фосфатов следует поддерживать в нормальном диапазоне.

c) Фосфатсвязывающие препараты (ФСП). Пациентам с додиализными стадиями ХБП может потребоваться применение ФСП. Их выбор рассмотрен в главе 36. Желательно ограничить прием кальция до 1,5 г/день (37 ммоль/ день), чтобы минимизировать риск кальцификации; рекомендации KDOQI менее строги и предлагают предел в 2 г/день (50 ммоль/день). Это означает, что при использовании солей кальция в качестве ФСП I может потребоваться комбинировать их с севеламером, лантаном или, возможно, с магнием или одним из новых железосодержащих ФСП, описанных в главе 36. Как правило, алюминий-содержащие ФСП не следует использовать. Использование севеламера, вероятно, стабилизирует скорость сосудистой кальцификации у пациентов с ХБП и улучшает исходы, хотя результаты исследований не очень определенны в этой области. Высказывается суждение, что если и существует положительный эффект, он может частично объясняться эффектом снижения уровня липидов при терапии севеламером, кроме того, он имеет дополнительный противовоспалительный эффект и может снижать уровень FGF23; уровень последнего значимо повышается у пациентов с ХБП и связан с худшими исходами. Это остается темой продолжающихся исследований.

2. Уровень паратгормона в сыворотке. Для контроля уровня ПТГ важно минимизировать степень паратиреоидной гипертрофии и риск развития крупных неподавляемых узлов в паращитовидных железах. Контроль секреции ПТГ детально обсужден в главе 36.

а) Частота измерений. Рекомендации KDIGO 2009 по МНК-ХБП предлагают измерять уровень ПТГ у пациентов с рСКФ меньше 60 мл/мин, хотя у пожилых пациентов с рСКФ 40-65 мл/мин и с низкими факторами риска прогрессирования ХБП в этом, возможно, нет необходимости. Частота измерений для пациентов с рСКФ в диапазоне 30-60 мл/мин - один раз в 12 месяцев, и каждые три месяца у пациентов с рСКФ в диапазоне 15- 30 мл/мин.

b) Целевые уровни ПТГ. Наборы для определения «интактного» ПТГ доступны с 90-х годов и выявляют как целую молекулу (1,84), так и фрагмент (7,84); большинство биопсийных исследований, на основании которых установлены целевые диапазоны, выполнены с использованием этих наборов. Биоинтактный ПТГ, обозначаемый также как biРТН или whole РТН (целая молекула), определяется новым набором, обеспечивающим выявление только целой молекулы ПТГ 1,84; уровни ПТГ оказались вдвое ниже таковых для «интактного» ПТГ. Оба набора можно использовать для диагностики и контроля лечения у пациентов с ХБП, но целевые уровни будут различными. С прогрессированием ХБП костная ткань становится резистентной к действию ПТГ, соответственно, необходимо устанавливать целевые диапазоны для различных уровней функции почек. Первоначальные рекомендации KDOQI определяли разные целевые диапазоны при различных стадиях почечной недостаточности. Но, учитывая широкие вариации среди используемых наборов и неопределенность преимуществ достижения целей, рекомендации KDIGO 2009 просто предлагали у додиализных пациентов определять ПТГ и любое (специфичное для каждого набора) стабильное повышение или рост ПТГ считать основанием для начала терапии препаратами витамина D. У диализных пациентов целевой диапазон ПТГ определен как 2-9-кратное превышение верхней границы нормы.

3. Уровень щелочной фосфатазы сыворотки. Щелочная фосфатаза присутствует в костной ткани и является индикатором скорости костного обмена. Высокий ее уровень, особенно в сочетании с повышенным ПТГ, является надежным индикатором повышенной активности паращитовидных желез, которую требуется подавлять. Текущие рекомендации KDIGO предлагают определять щелочную фосфатазу ежегодно, начиная с уровня ХБП 4.

4. Витамин D. Уровень 25(OH)D₃ довольно низкий, возможно, из-за дефицита инсоляции и снижения потребления продуктов, богатых витамином. С прогрессированием ХБП превращение 25(OH)D₃ в 1,25(OH)2D₃ при помощи 1-альфа-гидроксилазы снижается, и даже при адекватном поступлении 25(OH)D₃ уровень 1,25(OH)2D₃ может быть снижен, и подавление секреции ПТГ будет неадекватным. Витамин D воздействует на многие органы и системы. Большинство этих эффектов позитивны, хотя избыток витамина связывали с сосудистой кальцификацией и даже прогрессированием почечной недостаточности. Фермент 1-альфа-гидроксилаза присутствует в ряде тканей, что, возможно, указывает на необходимость для оптимального состояния здоровья обеспечить нормальный уровень в циркуляции как 25(OH)D₃, так и l,25(OH)2D₃. Недавно применение активных форм витамина D связали с улучшением выживаемости и сердечно-сосудистых исходов у пациентов с ХПН. Механизм этого неясен; данные получены в наблюдательных исследованиях и требуют подтверждения. В небольшом рандомизированном исследовании витамин D снижал протеинурию и замедлял прогрессирование ХБП. Витамин D также может улучшать чувствительность к эритропоэз-стимулирующим средствам и улучшать течение анемии, снижая воспаление.

а) Целевые уровни 25(OH)D₃ при ХБП. Уровень витамина в сыворотке должен составлять как минимум 30 нг/мл (75 ммоль/л). Низкий уровень был связан с мышечной слабостью у пожилых пациентов без ХБП. Поскольку пациенты с ХБП имеют, как правило, очень низкие уровни

25(OH)D₃, они должны получать 1000-2000 ЕД холекальциферола в день; возможно, потребуется большая доза. Холекальциферол в США доступен только как безрецептурная добавка. Эта добавка не влияет на желудочно-кишечную абсорбцию кальция или фосфатов. В 2003 году KDOQI рекомендовала использовать для коррекции низкого уровня 25(OH)D₃ эргокальциферол, который несколько менее эффективен, чем холекальциферол и доступен в относительно больших дозах, рассчитанных на применение еженедельно или ежемесячно. Для США его преимущество состоит в том, что он доступен в форме лекарственного препарата.

Ь) Когда применять активные формы витамина D. В более тяжелых стадиях ХБП переход 25(OH)D₃ в 1,25(OH2)D₃ становится недостаточным, и даже при нормальных запасах 25(OH)D₃сывороточный уровень 1,25(OH)2D₃ может оставаться низким. В такой ситуации секреция паратгормона адекватно не подавляется. У пациентов с ХБП 3-4 при превышении паратгормона целевых уровней, несмотря на адекватное содержание 25(OH)D₃, показано применение активной формы витамина D. Выбор и дозы активных форм (кальцитриол, парикальцитол, доксеркальциферол) обсуждены в главе 36. Как и у диализных пациентов, дозу витамина D следует снижать при развитии гиперкальциемии и гиперфосфатемии.

5. Цинакальцет. Цинакальцет является кальцимиметиком, который повышает чувствительность рецепторов к кальцию на паращитовидных железах, приводя к снижению секреции ПТГ. Одним из главных преимуществ цинакальцета является возможность использовать его у пациентов с высоким уровнем фосфатов, где применение активных форм витамина D для подавления ПТГ противопоказано (активные формы повышают желудочно-кишечную абсорбцию фосфатов и могут привести к гиперфосфатемии). Показано, что цинакальцет снижает уровень ПТГ у пациентов с ХБП 3-4. Относительная роль цинакальцета и активных форм витамина D у додиализных пациентов не определена. В действующей в США инструкции цинакальцет не показан для преддиализных пациентов, и KDIGO 2009 также не рекомендует его использование в додиализной популяции.

D. Осложнения, связанные с нарушениями электролитного и кислотно-основного баланса. Разнообразные электролитные нарушения могут проявиться по мере снижения функции почек. Наиболее явной является гиперкалиемия. Часто развивается ацидоз, но он, как правило, легкий, с нормальным анионным разрывом, пока снижение почечной функции не становится тяжелым. Лечение острой гиперкалиемии будет обсуждено в дальнейшем. Хроническая гиперкалиемия обычно является результатом высокого потребления калия с богатыми калием продуктами, такими как фрукты. Гиперкалиемия также часто выявляется у пациентов, получающих ингибиторы АПФ/БРА или антагонисты минерал-кортикоидных рецепторов, таких как альдостерон. Также часто она наблюдается у пациентов, принимающих противовоспалительные нестероидные препараты и триметоприм. Недавняя разработка новых желудочно-кишечных сорбентов для всасывания калия позволяет шире использовать антагонисты к системе «ренин-ангиотензин-альдостерон».

Хронический метаболический ацидоз приводит к повышенной резорбции костей и связан с большей скоростью прогрессирования ХБП. Рекомендуется прием натрия бикарбоната для поддержания сывороточного уровня бикарбоната выше 22 ммоль/л. Обычное количество бикарбоната на прием составляет 0,5-1,0 ммоль/кг/день. В нескольких небольших рандомизированных исследованиях показано замедление прогрессирования ХБП в результате этой терапии.

IV. Подготовка пациента к диализу. В задачи по подготовке пациента к диализу или додиализной трансплантации входят установка сосудистого или перитонеального доступа, выбор наиболее подходящей модальности диализа и места ее проведения (перитонеальный диализ, гемодиализиый центр, домашний гемодиализ), вакцинация, продолжающаяся нутриционная поддержка, особенно в части контроля фосфатемии, предотвращение перегрузки жидкостью и гипертензии. Эти задачи в деталях определены в следующих главах.

Вы читали отрывок из книги "Руководство по диализу" - Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг

Купить книгу "Руководство по диализу" - Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг

Авторы: Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг

ISBN 978-5-94789-889-7

В последнем, пятом издании всемирно известного «Руководства по диализу» затронуты практически все аспекты диализного лечения и вспомогательной лекарственной терапии уремических синдромов и их осложнений. В доступной и сжатой форме приведены последние данные по биофизике диализа, составлению диализной программы, адекватности диализа, проблемам сосудистого доступа и ведению диализных больных в конкретных клинических ситуациях. Содержит обширный массив сжатой, справочной информации, необходимой в повседневной работе врачам в отделениях и центрах хронического гемодиализа и перитонеального диализа.

Наряду с подробным изложением основ и проблем хронического диализа в книге широко освещены вопросы преддиализной помощи пациентам на различных стадиях хронической болезни почек, подготовки к диализу и трансплантации почки. Отдельный раздел подробно обосновывает современный подход к лечению больных с острым почечным повреждением, в том числе продленные методики заместительной почечной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии, включая и помощь при отравлениях.

Всеобъемлющее современное справочное «Руководство по диализу» является неоценимым гидом для врачей различных специальностей, вовлеченных в мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью - врачей-нефрологов отделений гемо- и перитонеального диализа, реаниматологов, токсикологов, трансфузиологов, специалистов по экстракорпоральной гемокоррекции, трансплантологов, а также студентов старших курсов медицинских вузов.

Содержание книги "Руководство по диализу" - Даугирдас Д.

ЧАСТЬ I: ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

1 Подходы к ведению пациентов с хронической болезнью почек 1-4-й стадии

2 Ведение пациентов с ХБП 4-5-й стадии. Подготовка к трансплантации, диализу или к консервативной терапии

ЧАСТЬ II: ОЧИЩЕНИЕ КРОВИ

3 Физиологические принципы и моделирование кинетики мочевины

4 Оборудование для гемодиализа и расходные материалы

5 Вода для диализа и диализирующий раствор

6 Артериовенозные фистулы и протезы. Основные положения

7 Центральный венозный катетер в качестве доступа: основы

8 Мониторинг артериовенозного доступа и осложнений

9 Инфекции и другие осложнения центральных венозных катетеров

10 Назначение острого гемодиализа

11 Назначение хронического гемодиализа

12 Осложнения в ходе процедуры гемодиализа

13 Повторное использование диализаторов

14 Антикоагуляция

15 Продленная заместительная почечная терапия

16 Домашний и интенсивный гемодиализ

17 Гемодиафильтрация

18 Терапевтический аферез

19 Актуальность сорбционных технологий сегодня

20 Применение диализа и гемосорбции при отравлениях

ЧАСТЬ III: ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

21 Физиология перитонеального диализа

22 Оборудование и растворы для перитонеального диализа

23 Перитонеальный доступ

24 Перитонеальный диализ и лечение острого почечного повреждения

25 Адекватность перитонеального диализа и назначение режима

26 Гипергидратация у пациентов на перитонеальном диализе

27 Перитониты и инфекции места выхода катетера

28 Грыжи, протечки и инкапсулирующий перитонеальный склероз

29 Метаболические и электролитные аспекты перитонеального диализа

ЧАСТЬ IV: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

30 Психосоциальные проблемы

31 Питание

32 Диабет

33 Гипертензия

34 Гематологические аномалии

35 Инфекции

36 Заболевания костей

37 Диализ у младенцев и детей

38 Сердечно-сосудистые заболевания

39 Акушерско-гинекологические проблемы у пациенток на диализе

40 Нервная система и расстройства сна

Приложение А. Способы оценки скорости клубочковой фильтрации и ежедневной экскреции креатинина

Приложение В. Методы оценки питательного статуса

Приложение С. Кинетическое моделирование мочевины

Приложение D. Молекулярные массы и таблицы перевода

От автора книги "Руководство по диализу" - Даугирдас Д.

Мы с гордостью представляем пятое издание «Руководства по диализу» сообществу нефрологов. С момента выхода в свет четвертого издания прошло 7 лет; такой длинный отрезок времени отражает относительно медленный, постепенный характер тех изменений к лучшему, которые произошли в диализной терапии в течение этого периода. Мы сохраняем международный акцент издания, ссылаясь на рекомендации экспертов KDOQI и KDIGO, и позаботились о приведении лабораторных измерений в обеих системах, британской и единицах системы СИ.

Глава о гемодиафильтрации он-лайн, модальности терапии, еще не доступной в США, полностью сохранилась и обновлена.

Глава о сорбентах в гемодиализе, присутствующая в первых двух изданиях Руководства, но удаленная из третьего и четвертого изданий, так как использование системы REDY резко сократилось, была восстановлена и обновлена, учитывая ожидаемый неминуемый выпуск новых сорбентов для аппаратов домашнего гемодиализа. В разделе о гемодиализе вопросы сосудистого доступа, которые были расширены с одной до двух глав в четвертом издании, теперь рассматриваются в четырех главах, что свидетельствует о важности проблем сосудистого доступа в гемодиализной помощи в целом. В разделе перитонеального диализа глава о перитонеальном доступе была полностью переписана хирургом с многолетним опытом и глубокими знаниями в этой области. Еще в одной полностью переписанной главе описывается растущее использование острого перитонеального диализа и «срочный старт» ПД. Для оценки адекватности перитонеального диализа и гемодиализа используется меньше уравнений, а вместо этого различные примеры и аналогии лучше помогают понять объяснение ключевых понятий.

Больше внимания уделяется времени диализа, его частоте, скорости ультрафильтрации и других дополнительных показателей адекватности, характеризуемых как «европейский подход» к гемодиализу. Чтобы дать место для расширенных и дополнительных разделов, ряд тем, которые подробно обсуждались в отдельных главах в четвертом издании книги, были сокращены и рассмотрены кратко внутри других глав; наша цель заключалась в том, чтобы сохранить сжатый объем и привычный формат книги, которая сфокусирована на часто встречаемых клинических проблемах. Как и в предыдущих изданиях, мы попытались сохранить уникальный характер «Руководства по диализу», ставя перед собой цель, чтобы книга была полезна как для новых в диализе медицинских организаций, так и для опытных провайдеров диализной помощи в решении очень трудной задачи - гарантировать высокое качество лечения для наших пациентов.

Купить книгу "Руководство по диализу" - Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Купить медицинскую литературу в магазине shopdon.ru

Мануальная терапия. Новый подход к блуждающему нерву и вегетативной нервной системе - Эрик Марльен

В книге представлены новые возможности лечения интегрируются известные приемы и новые техники, основанные на глубоком переосмыслении роли. Сложнейшие теоретические положения излагаются доступно, наглядно, просто. Определения не подаются в виде законченных отлитых формул, а предлагаются как результат глубокого самостоятельного анализа. Тем самым, автор на страницах книги создает атмосферу доверительной̆ беседы, заставляя читателя думать, рассуждать, приглашая делиться своим опытом и наработками.

5 287 Р
Питание беременных и кормящих женщин. Грудное вскармливание - В. А. Тутельян, Д. Б. Никитюк

В книге большое внимание уделено организации питания семьи с учетом важности в настоящее время прегравидарной подготовки, включающей оптимизацию питания женщин. В отдельном разделе отражена организация питания женщин в период беременности и даны рекомендации по здоровому образу жизни. Показано, что включение в рацион беременных и кормящих женщин специализированных продуктов питания и витаминно-минеральных комплексов — способ обеспечения их всеми необходимыми пищевыми веществами.

2 227 Р
Проекционная анатомия. Карманный справочник - Мирджалили С. А.

Книга начинается с описания эталонного исходного анатомического положения и анатомических плоскостей. Затем в ней рассматриваются движения суставов и частей тела относительно этого положения. Завершает вводную главу информация о кожных иннервационных паттернах.

4 882 Р
Международная анатомическая терминология - Д. Б. Никитюк

Книга «Terminologia Anatomica [TA2]» содержит термины на четырёх языках: латинском, русском, английском (британском и американском). Обновлены устаревшие термины, изменения в которых были вызваны появлением новых научных данных. Анатомическая терминология сопровождается алфавитными указателями на латинском, английском и русском языках. Это делает книгу ещё более удобной для поиска нужной информации.

8 490 Р
Неотложные состояния в акушерстве - Е. Н. Коптилова, Н. Ю. Каткова

В книге представлены методы диагностики неотложных состояний и заболеваний в акушерстве. Описываются лечебно-тактические действия на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи при ургентных состояниях в акушерстве. В конце пособия есть тесты для самостоятельной проверки знаний. Книга предназначена для слушателей системы послевузовского образования.

1 801 Р
Невынашивание беременности - Л. В. Боровкова, С. О. Колобова

В книге представлены современные представления о причинах, механизмах развития, методах выявления и подходах к лечению невынашивания беременности. Ведение беременности у женщин с инфекционными заболеваниями, эндокринными нарушениями и проблемами со свёртываемостью крови. Описаны методы диагностики и лечения истмико-цервикальной недостаточности.

2 079 Р
Церебральный токсоплазмоз - П. Г. Шнякин, А. В. Ботов, Н. В. Исаева, В. А. Хоржевский

Патогенез, клиническое течение, диагностика и лечение церебрального токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных пациентов. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики церебрального токсоплазмоза от другой патологии нервной системы, в том числе опухолей головного мозга, нарушений мозгового кровообращения, воспалительных заболеваний. В пособии представлены собственные клинические наблюдения многоочаговых и солитарных форм церебрального токсоплазмоза.

2 864 Р
Нейросонография плода - М. В. Медведев, О. И. Козлова

В книге подробно представлены основные методические подходы к нейросонографии плода в зависимости от срока беременности. Особое внимание уделено диагностическим возможностям нейросонографии в обнаружении патологических изменений и врожденных пороков головного мозга у плода.

3 887 Р
Ультразвуковая оценка плаценты, пуповины и околоплодных вод - М. В. Медведев

В методических рекомендациях подробно представлены основные критерии ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод. Книга окажет отечественным специалистам ультразвуковой диагностики реальную помощь в повседневной работе и будет способствовать более точной оценке плаценты, пуповины и околоплодных вод и своевременной пренатальной диагностике их патологических состояний и различных врожденных аномалий.

3 887 Р
Нутритивная поддержка в онкологии. Руководство - Шакирова Л. В., Гайнуллин А. Х.

В руководстве представлены современные методы оценки нутритивного статуса и принципы нутритивной поддержки у онкологических больных, в том числе с использованием готовых гиперкалорических смесей для энтерального питания (сипинга) как наиболее доступного и физиологичного метода. Издание предназначено врачам общей практики, участковым терапевтам, онкологам и врачам других специальностей.

1 976 Р
Морфологическое исследование биопсийного и операционного материала при гинекологических заболеваниях - Сумина Т. В.

Изложены правила исследования биопсийного и операционного материала с особенностями фиксации, вырезки, описаний, формулировок заключений при различных гинекологических заболеваниях. Приведены примеры оформления бланков направления на патологогистологическое (морфологическое) исследование при заболеваниях тела и шейки матки, яичников, некоторых других заболеваний женской половой сферы с макроскопическими и микроскопическими описаниями, формулировками заключений, кодированием (шифрованием) диагнозов

1 598 Р
Рубец на матке. Проблемы и пути их решения - В. Ф. Беженаря, В. А. Линде

Освещены вопросы формирования рубца на матке и разрыв матки как следствие несостоятельности сформировавшегося рубца. Отдельно рассмотрены клинические проявления несостоятельности рубца на матке вне и во время беременности. Подробно изложены современные подходы к оценке состоятельности рубца на матке, в частности место, роль и методика магнитно-резонансной томографии. Особое внимание уделено мировым и собственным данным по ультразвуковой диагностике дефекта рубца на матке после кесарева сечения.

2 622 Р
Функциональная и ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии - М. В. Александров, В. Б. Войтенков, В. Н. Команцев

В книге рассматриваются. Электроэнцефалография (техника и методика электроэнцефалографии). Электронейромиография (особенности ЭНМГ-исследования в детском возрасте.). Вызванные потенциалы мозга. Нейрофизиологический интраоперационный мониторинг в нейрохирургии. Дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных сосудов. Ультрасонография головного мозга. Ультразвуковое исследование периферических нервов. Ультразвуковое исследование мышц.

5 515 Р
Мастит: диагностика и лечение - О. И. Терентьева, Т. В. Румянцева

Содержание книги. Лактостаз. Трещины сосков. Лактационный мастит. Серозный мастит. Инфильтративный мастит. Гнойный мастит. Диагностика лактационного мастита. Лечение лактационного мастита. Галактофорит. Диагностика галактофорита. Лечение галактофорита. Нелактационный мастит. Классификация нелактационного мастита. Диагностика и лечение нелактационного мастита

1 598 Р
Лабораторная диагностика инфекций, передаваемых половым путем - Андосова Л. Д., Тихомирова Ю. Р., Шахова К. А.

В пособии рассмотрены этиология, патогенез, клиника, алгоритмы лабораторной диагностики основных нозологических форм инфекций, передаваемых половым путем. Предлагаемый для каждого заболевания комплекс лабораторных исследований включает как общепринятые средства диагностики,так и новые алгоритмы, разработанные на основе научных достижений в области иммунологии и молекулярной биологии.

1 640 Р
Заболевания шейки матки: современные методы диагностики и лечения - Т. С. Качалина

В книге подробно излагаются этапы обследования и тактика ведения пациенток с различными заболеваниями шейки матки с применением современных методов диагностики и лечения. На большом иллюстративном материале рассмотрена диагностика патологии шейки матки с помощью оптической когерентной томографии. Особое внимание уделено классификациям патологических состояний шейки матки, методам скрининга, дифференцированному подходу к выбору метода терапии.

1 480 Р
Диагностика опухолей яичников - Л. В. Боровкова, Д. В. Першин, Л. П. Загрядская

Представлены последние данные по диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников в различных возрастных группах женщин. Даны особенности клинического течения в зависимости от патоморфологической характеристики опухолей. Рассмотрены вопросы ранней дифференциальной диагностики с помощью современных методов, показана роль инфракрасной Фурье-спектрометрии сыворотки крови как раннего и высокоинформативного маркера в диагностике опухолей яичников. Для врачей акушеров-гинекологов, онкологов, клинических ординаторов и клинических интернов.

1 630 Р
Диагностика и лечение заболеваний шейки матки. Современные возможности, анализ ошибок - И. А. Кузнецова, Л. В. Боровкова

В книге подробно изложены аспекты этиологии и патогенеза всех форм доброкачественных и злокачественных заболеваний шейки матки, принципы обследования, лечения и профилактики. Особое внимание уделено сведениям о перспективных методах оценки состояния шейки матки. Проведен анализ ошибок диагностики, предложены пути решения. Содержание книги. Лечение заболеваний шейки матки: современные методы. Тактика ведения пациенток с заболеваниями шейки матки

1 608 Р
Внутренние болезни и беременность: тактика применения лекарств. Часть II - З. Д. Михайлова, Л. Б. Постникова, А. В. Клеменов

Часть 2. Содержание книги. Рассмотрена роль лекарственных препаратов в формировании патологии различных органов и систем у плода в зависимости от срока беременности. Заболевания мочевыделительной системы. Эндокринные заболевания и беременность. Сахарный диабет и беременность. Заболевания щитовидной железы и беременность. Беременность и аутоиммунный тиреоидит. Аллергические реакции. Анемии и нарушения системы гемостаза при беременности

2 336 Р
Внутренние болезни и беременность: тактика применения лекарств. Часть I - З. Д. Михайлова, Л. Б. Постникова, А. В. Клеменов

Рассмотрена роль лекарственных препаратов в формировании патологии различных органов и систем у плода в зависимости от срока беременности. Дана оценка сопутствующих факторов риска для плода и матери. Включен также раздел, посвященный питанию во время беременности. В основу издания положены материалы Российских рекомендаций для практикующих врачей.

2 336 Р
Акушерские кровотечения - Л. В. Боровкова

В пособии освещены современные взгляды на этиологию, патогенез, клинику и диагностику кровотечений при беременности, в родах и послеродовом периоде. Рассмотрена врачебная тактика при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, программе интенсивной терапии при кровотечении, обусловленном ДВС-синдромом, и геморрагическом шоке, а также принципы оказания неотложной помощи при разрывах матки.

1 651 Р
Мануальная терапия. Подход к терапии головного мозга. Том 1 - Жан-Пьер Барраль

Жан-Пьер Барраль уверенно заявляет, что это возможно, и готов поделиться с вами своими методиками и знаниями. Он подробно объяснит, как вы сможете применять эти техники на своих пациентах. Благодаря его методам, вы сможете ощутить разницу между невозможностью пальпировать мозг и способностью чувствовать активность определенных его зон. Эта книга откроет вам новые горизонты в понимании и взаимодействии с одной из самых сложных и малоизученных частей человеческого тела.

6 570 Р
Инновационная хирургия камней почек и мочеточников - М. И. Коган, А. Г. Мартов, В. В. Дутов, Н. А. Григорьев, Ф. А. Акилов

Первая часть монографии представляет собой руководство по технике выполнения малоинвазивных операций, а вторая часть – клинический опыт по их применению. Инновации в хирургической технике и технологиях – это всегда риски, связанные с эффективностью и безопасностью той или иной операции. Поэтому столь важно критически оценивать их первые результаты и последующий опыт.

7 944 Р
Практикум по электрокардиографии: тесты (часть 1). Учебно-методическое пособие - Голухова Е. З.

Данное учебно-методическое пособие содержит обширный (более 500 тестов) банк тестовых заданий и рекомендуется молодым специалистам для подготовки к первичной аккредитации по специальностям «Кардиология» (31.08.36) и «Функциональная диагностика» (31.08.12).

2 366 Р
Недостаточность клапана легочной артерии у детей с врожденными пороками сердца. Показания к хирургическому лечению и его методы. Методические рекомендации - Зеленикин М. М., Нармания И. Т.

Основным показанием к протезированию клапана легочной артерии является его недостаточность, которой длительное время не уделяли должного внимания. В последние два десятилетия появились работы, доказывающие, что длительно существующая легочная регургитация может приводить к дисфункции и необратимым изменениям миокарда правого желудочка, а также возникновению жизнеугрожающих аритмий сердца

1 987 Р
Принципы ведения детей старше 5 лет и подростков после имплантации механических клапанов сердца на амбулаторном этапе: Методические рекомендации - В. П. Подзолкова

В методических рекомендациях систематизирована доступная в медицинской литературе информация для детских кардиологов и педиатров, которые часто сталкиваются с многочисленными трудностями при ведении детей с механическими протезами клапанов сердца, представлены практические рекомендации, разработанные в результате многолетнего опыта наблюдения за данной категорией пациентов.

2 082 Р
Минимизация рисков в современной коронарной хирургии - Ю. А. Шнейдер, В. А. Мироненко

В книге большое внимание уделено развитию методов защиты головного мозга, внутренних органов, конечностей при коррекции осложненных форм аневризм аорты, в частности концепции адаптивной перфузии, то есть комбинации методов искусственного кровообращения и вариантов подключения экстракорпорального контура. Квинтэссенцией своей работы автор считает выражение, что нет единственно правильной операции для больного с расслоением аорты типа А, но есть правильная операция для каждой хирургической команды и каждого клинического случая.

2 671 Р
Психоэндокринология. Практическое руководство - Л. Н. Горобец, И. В. Доровских

Книга комплексные характеристики нейроэндокринной дисфункции при психофармакотерапии (как клинические, так и терапевтические), а также описать алгоритмы обследования пациентов с подобной дисфункцией, варианты ее коррекции на конкретных клинических примерах и в задачах самоконтроля.

2 283 Р
Рентгенологическая диагностика огнестрельных ранений и повреждений грудной полости - В. М. Китаев, М. И. Ахиев, Б. Ш. Бадуров

Книга содержит результаты анализа многочисленных рентгенологических и КТ-исследований, выполненных с целью диагностики огнестрельных ранений грудной полости. Уделено большое внимание описанию макроморфологических изменений при современной огнестрельной травме, отображаемых при КТ, и патогенезу их развития. Описана рентгеновская семиотика ранений легких, пищевода, сердца, сосудов, а также наиболее грозных осложнений, встречающихся при ранениях этих органов.

3 166 Р
Шизофрения и современная антипсихотическая терапия - Медведев В. Э.

Подробно описываются компоненты комплексной терапии шизофрении (сочетание фармакотерапии с психообразованием, психотерапией, когнитивной ремедиацией, тренингами социальных навыков и программы поддерживаемого трудоустройства), направленной на функциональное восстановление и социальную реадаптацию пациентов. В отдельном разделе обсуждаются вопросы расширенного применения (offlabel) антипсихотических препаратов первого – третьего поколений и средств аугментации антипсихотической терапии.

3 302 Р
Искусственный интеллект в ультразвуковой диагностике - А. Н. Сенча, П. В. Метелкина

Наглядно и доходчиво описаны и представлены примеры использования реализованных программных обеспечений исскуственного интеллекта с позиций современной доказательной медицины, последних клинических рекомендаций по основным направлениям их эффективного применения на сегодняшней день: в акушерстве и гинекологии, в онкологии при выявлении, дифференцировке и стратификации новообразований различных локализаций.

2 747 Р
Ультразвуковое исследование поверхностно-расположенных органов. Атлас - А. Н. Сенча, П. В. Метелкина

В монографии в сжатой и доступной форме представлены основные понятия и определения, детализированы структура, вопросы развития и внедрения искусственного интеллекта, отмечены трудности и недостатки, реалии и перспективы внедрения в повседневную жизнь, здравоохранение, диагностику, обобщен уникальный опыт исследователей по применению перспективных технологий интеллектуальных программ и инноваций в ультразвуковой визуализации.

4 939 Р
Краткий справочник по интенсивной терапии – Н .Г. Дипенброк

Описаны методики введения лекарственных средств с использованием различных доступов, поддержания работы системы кровообращения, коррекции дыхательных расстройств с применением различных режимов вентиляционной поддержки. Приведена информация о методах интенсивной терапии различных видов шока, методиках аналгезии и медикаментозной седации, профилактике инфекционных осложнений.

7 163 Р
Молочная железа. Цитологический атлас с основами гистологической и молекулярной диагностики - И. П. Шабалова, Т. В. Джангирова

Большое число микрофотографий (более 300) облегчает усвоение материала и способно помочь врачу при установлении цитологического диагноза. Даны также основные представления о гистологическом строении различных поражений молочной железы. Глава в книге посвящена опухолевым маркерам и их роли в диагностике и лечении патологии молочной железы. Она включает сведения как об определении различных маркеров в сыворотке крови, так и об использовании иммуноцитохимических и иммуногистохимических исследований

5 492 Р
Оперативные доступы в травматологии и ортопедии - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Руководство содержит более 700 рисунков высочайшего качества, выполненных профессиональными иллюстраторами в области хирургической и топографической анатомии. Наряду с «классическими» доступами всесторонне обсуждаются минимально инвазивные эндо- и артроскопические доступы. Книга ведущих немецких специалистов представляет собой полное и современное описание оперативных доступов в травматологиии ортопедии.

5 503 Р
Золото и серебро в экспериментальной терапии опухолей - Островская Л. А., Корман Д. Б.

В книге рассмотрены литературные данные об изучении противоопухолевых свойств, мишеней и механизмов действия разнообразных золото- и серебросодержащих комплексных соединений, а также наночастиц золота и серебра. Во второй части — представлены результаты собственных экспериментальных доклинических исследований полиакрилатов золота (аурумакрил) и серебра (аргакрил) в качестве потенциальных противоопухолевых агентов.

3 276 Р
Ортопедия: Справочное руководство - Черкашина З. А.

В книге особое внимание уделено таким бескровным ортопедическим методам, как вытяжение, гипсовые повязки, корсеты, ортопедические аппараты. Справочное руководство по ортопедии включает все основные разделы данной специальности. Даны сведения об этиологии, патогенезе,

5 299 Р
Новые решения ультразвуковой диагностики аденомиоза - Н. А. Алтынник, М. В. Медведев

В методических рекомендациях подробно представлены основные критерии морфологического ультразвукового анализа матки (MUSA) и современные решения пошаговой ультразвуковой диагностики аденомиоза в зависимости от его формы и распространения. Особое внимание уделено новым диагностическим критериям прямых и косвенных ультразвуковых признаков аденомиоза на основании консенсусного решения экспертов MUSA.

3 906 Р
Биохимия - Абали Э. Э.

Учебник биохимии — мировой бестселлер, более двух десятилетий являющийся авторитетнейшим изданием для преподавателей и студентов во всем мире, он имеет интуитивно понятную структуру и продуманную рубрикацию. Не имеющие аналогов концептуальные карты, представленные в конце каждой главы, помогают понять значение биохимических процессов в физиологических функциях органов и систем организма.

8 746 Р
Анализ осадка мочи - Нойендорф Ж.

Книга служит хорошим пособием по интерпретации микроскопической картины осадка мочи. В этом помогают иллюстрации — несколько сот фотографий микроскопических находок для проведения их сопоставлений и классификации. Фотографии получены с помощью как микроскопии в светлом поле, так и фазово-контрастной микроскопии. Тестовые задания в конце книги дают возможность обучающемуся попрактиковаться в оценке и диагностике микроскопических изображений.

4 399 Р
"Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова

Цель руководства – систематизировать современные данные по ультразвуковой оценке развития органов и систем плодов с врожденными пороками сердца (ВПС), направленной на выявление случаев с высоким риском ранних и отдаленных постнатальных осложнений и неблагоприятных исходов. В руководстве изложены результаты российских и зарубежных исследований особенностей развития плода при наличии ВПС, представлена стандартизированная методика их антенатальной оценки и референсные интервалы изучаемых параметров.

3 490 Р
Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике. Руководство. В 2-х томах. Том II - Васильев А. Ю., Ольхова Е. Б.

Главы, посвященные вопросам ультразвуковой диагностики заболеваний репродуктивной системы, включают все основные виды патологии, при этом главное внимание уделено неотложным заболеваниям и состояниям. Ультразвуковая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата посвящена в основном неотложным заболеваниям мягких тканей и суставов.

8 172 Р
Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике. Руководство. В 2-х томах. Том I - Васильев А. Ю., Ольхова Е. Б.

Детально отражены возможности эхографии при неотложной неврологической патологии у детей раннего возраста и особенности проведения метода при травматическом анамнезе у младенца. Рассмотрены заболевания органов и тканей лица и шеи, грудной клетки, сделан акцент на возможностях метода при деструктивных пневмониях. Описана ультразвуковая диагностика при патологии органов брюшной полости.

7 596 Р
Биохимия метаболического ядра. Руководство - Рослый И. М., Муфтеева Г. Р.

Лабораторные данные должны быть следующим обязательным инструментом информации после визуальных и инструментальных методов исследования для постановки клинического диагноза.

1 793 Р
Еще раз о питании: уроки биохимии - Рослый И. М.

В книге пристальное внимание уделено современным методам биохимических исследований, основанным на запатентованной методике автора, а также вопросам динамической биохимии. Отличительной особенностью книги является функциональный принцип изложения информации, дополненной справочными материалами и клинико-биохимическими примерами.

2 727 Р
Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка - Качковский М. А.

Подробно освещены проявления сердечно-сосудистых заболеваний. Рассмотрены важные аспекты практической деятельности медицинской сестры: неотложная помощь при заболеваниях органов кровообращения, проведение манипуляций, трактовка основных лабораторных анализов, функциональных исследований. Учебное пособие подготовлено с учётом законодательства Российской Федерации, приказов Минздрава России, современных клинических рекомендаций.

1 484 Р
Неврология по Неттеру. Том 1. - Шринивасан Дж.

Книга не только покрывает широкий круг вопросов клинической неврологии, но и соотносит их с нейроанатомией, патологией, патофизиологией и фармакологией, что помогает выработать у читателя целостное представление. Этому немало способствуют и иллюстрации Frank H. Netter и его преемника, Carlos Machado, сделавшие «Неврологию по Неттеру» уникальной.

5 214 Р
Справочник медицинской сестры - Обуховец Т. П., Барыкина Н. В., Чернова О. В., Соколова Н. Г.

Книга содержит медико-технологические протоколы сестринских процедур по дисциплинам "Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях", "Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи населению", "Сестринская помощь при нарушениях здоровья", "Организация сестринской деятельности. Предлагаются стандартизованные планы сестринских вмешательств при различных состояниях.

1 629 Р
Основы сестринского дела: практикум - Т. П. Обуховец

"Выполнение работ по профессии Младшая медицинская сестра по уходу за больными" по специальностям СПО и направлено на формирование профессиональных компетенций у будущих специалистов среднего медицинского звена.

2 055 Р
Основы сестринского дела: учебное пособие – Т. П. Обуховец, О. В. Чернова

Пособие состоит из 22 разделов, 7 приложений, а также включает схемы, рисунки, иллюстрации, таблицы и т. п., составленные по материалам действующих нормативных документов. Каждый раздел пособия имеет перечень основных терминов и понятий, контрольные вопросы для самоконтроля усвоенного материала

2 125 Р
МРТ костно-мышечной системы - Н. М. Мэйджор, М. У. Андерсон, К. Э. Хелмс, Ф. Э. Каплан, Р. Дассо

В книге рассматриваются вопросы МРТ-анатомии костей, суставов и мягких тканей, все виды костно-мышечных повреждений и заболеваний и возможности МРТ для их выявления. Также описаны базовые принципы МРТ применительно к диагностике заболеваний костно-мышечной системы, включая технические аспекты выполнения исследований на современных аппаратах с напряженностью магнитного поля 1,5 и 3,0 Т.

11 970 Р
Книга: Атлас остеопатических техник - Александер Николас, Эван Николас

Атлас остеопатических техник — это уникальный справочник, пошагово описывающий обследование и лечение пациентов. Книга посвящена мануальным терапевтическим методам, изложенным на понятном языке и широко используемым на практике. Лаконичный, четко структурированный текст, более 1000 фотографий и схем скомпонованы для быстрого и удобного поиска таким образом, чтобы сделать атлас одним из самых полезных пособий по остеопатических техник.

8 420 Р
Атлас остеопатических техник. Биомеханический подход к диагностике и коррекции соматических дисфункций регионов верхних и нижних конечностей - Мирошниченко Д. Б., Малков С. С., Мизонова И. Б., Мохов Д. Е.

Содержание книги. Глобальные тесты комбинированного движения. Коррекция соматических дисфункций. Диагностика соматических дисфункций ключиц в наружной и внутренней ротациях. Диагностика соматических дисфункций в раскрытии и закрытии с использованием короткого рычага. Артикуляционные техники коррекции. Коррекция соматических дисфункций локтевого сустава. Хлыстовая техника коррекции соматической дисфункции в локтевой и лучевой девиации. Глобальная техника Э. Т. Стилла на лучезапястный сустав

5 516 Р
Атлас остеопатических техник. Биомеханический подход к коррекции соматических дисфункций шейного, грудного, поясничного и тазового регионов - Мирошниченко Д. Б., Мохов Д. Е.

В книге 800 иллюстраций, на которых подробно представлены этапы выполнения техник, положения врача и пациента, положения рук врача и направления движения — все, что необходимо остеопату для визуальной поддержки теоретических знаний

5 516 Р
Медицинская эвакуация пострадавших в чрезвычайных ситуациях и тяжелобольных с проведением экстракорпоральной мембранной оксигенации: принципы, технологии, организационно-методическое обеспечение - Шелухин Д. А.

В методических рекомендациях описана технология проведения транспортного варианта экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), включая ее назначение, виды, область применения, критерии отбора пациентов, особенности их подготовки к выполнению медицинской эвакуации в условиях ЭКМО, а также практические и организационные аспекты ее применения.

3 323 Р
Международная классификация цитопатологии выпотных жидкостей - Чандры А., Кротерс Б., Куртича Д., Шмитта Ф.

Книга посвящена Международной классификации цитопатологии выпотных жидкостей. Подробно разобрана каждая категория классификации, иллюстрированная клиническими примерами и четкими алгоритмами, но и даны современные сведения об уточняющих методах диагностики (иммунохимии, молекулярной генетике), особенностях цитологической диагностики по материалу перитонеальных смывов, с разъяснениями об анатомии и физиологии серозных полостей.

4 746 Р
Научные основания, практика и перспективы трансплантации органов в Санкт-Петербургском НИИ СП им. И.И. Джанелидзе - Резник О. Н.

В книге описывается практика оказания трансплантационной помощи пациентам с терминальной стадией заболевания органов. Даются научные обоснования дальнейшего развития пересадки органов как в Институте, так и в целом в нашей стране. Впервые обосновывается эмердженность трансплантации органов как неотъемлемого свойства этого вида высокотехнологичной медицинской помощи и ее высокий потециал именно в условиях многопрофильного стационара.

1 611 Р
Фибрилляция предсердий: хирургическое лечение. Учебно-методическое пособие - Бабокин В. Е., Трофимов Н. А., Медведев

В книге рассматриваются основные вопросы современных подходов к ведению пациентов кардиохирургического профиля с фибрилляцией предсердий, которым выполнены хирургическая коррекция нарушений ритма и операция на сердце по поводу порока или ишемической болезни сердца. В книгу вошли вопросы для самоподготовки, а также ситуационные задачи и тестовые задания для контроля знаний по каждому разделу с эталонами ответов.

1 718 Р
Хирургическое лечение послеоперационных стерномедиастинитов - Фургал А. А.

Книга посвящена одному из самых сложных вопросов кардиохирургии — послеоперационному стерномедиастиниту. Рассматривает вопросы возникновения данного осложнения, предлагает тактику лечения, содержит анализ результатов и прогнозов лечения. Выступает как руководство по применению выбранного метода лечения, подробному рассмотрению осложнений и способов их решения.

2 360 Р
Хирургия сосудистого доступа для гемодиализа - Ханц Шольц

Книга содержит полную информацию обо всех аспектах сосудистого доступа для проведения гемодиализа. Подробно рассказано о видах доступа и об обследовании пациента на дооперационном этапе. В книге детально описана техника формирования сосудистого доступа, подробно изложены проблемы, связанные с катетеризацией, и предложены пути решения.

3 138 Р
Коронарное шунтирование на "работающем сердце" - В. А. Подкаменный

Книга по коронарной хирургии — по операциям коронарного шунтирования на «работающем сердце» доступом из стернотомии. Представлены показания и противопоказания к выполнению операции у разных категорий больных ишемической болезнью сердца, техника выполнения коронарного шунтирования из стернотомии на «работающем сердце» (OPCAB), непосредственные и отдаленные результаты лечения.

2 309 Р
Тромботические заболевания вен нижних конечностей - Медведев А. П., Трофимов Н. А., Бабокин В. Е.

Освещены основные вопросы клиники венозных тромбозов различных локализаций, их диагностики и лечебной тактики. Рассмотрены проблемы диагностики и лечения осложнений флеботромбозов – тромбоэмболии легочной артерии, венозной гангрены и посттромбофлебитического синдрома. Изложены методы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Подробно разобраны методы консервативного и оперативного лечения острых венозных тромбозов.

2 414 Р
Подарочный набор. Набор врача-педиатра "Кубики". Ручка и блокнот

Подарочный набор для врача "Кубики". Ручка и блокнот ручка и блокнот ручной работы из натурального дерева прекрасного качества с авторским дизайном листов - прекрасный подарок для врача! Технология производства позволяет сохранить натуральный запах дерева! Этот блокнот для записей формата А5 на пружине

2 200 Р
Подарочный набор. Набор лучшего врача "Сердце в руках". Ручка и блокнот

Подарочный набор для врача "Сердце в руках" ручка и блокнот ручной работы из натурального дерева прекрасного качества с авторским дизайном листов - прекрасный подарок для врача! Технология производства позволяет сохранить натуральный запах дерева! Этот блокнот для записей формата А5 на пружине

2 200 Р
Подарочный набор. Набор лучшего врача "Сердце". Ручка и блокнот

Подарочный набор для врача "Сердце" ручка и блокнот ручной работы из натурального дерева прекрасного качества с авторским дизайном листов - прекрасный подарок для врача! Технология производства позволяет сохранить натуральный запах дерева! Этот блокнот для записей формата А5 на пружине

2 200 Р
Подарочный набор для врача "Скелет". Ручка и блокнот

Подарочный набор "Скелет" для врача ручка и блокнот ручной работы из натурального дерева прекрасного качества с авторским дизайном листов - прекрасный подарок для врача! Технология производства позволяет сохранить натуральный запах дерева! Этот блокнот для записей формата А5 на пружине

2 200 Р
Подарочный набор для врача-стоматолога "Резной зуб". Ручка и блокнот

Подарочный набор для стоматолога ручка и блокнот ручной работы из натурального дерева прекрасного качества с авторским дизайном листов - прекрасный подарок для врача! Технология производства позволяет сохранить натуральный запах дерева! Этот блокнот для записей формата А5 на пружине подчеркнет собранность, продуманность и солидность Вашего подарка!

2 200 Р
Набор для лучшего хирурга "Скальпель". Подарок для врача

Подарочный набор для хирурга ручной работы из натурального дерева прекрасного качества с авторским дизайном листов - прекрасный подарок для врача! Технология производства позволяет сохранить натуральный запах дерева! Этот блокнот для записей формата А5 на пружине подчеркнет собранность, продуманность и солидность Вашего подарка! Ручка из натурального дерева - эксклюзивный подарок, который придаст солидность и красоту рабочему столу. Мы рады быть Вам полезными в решении вопроса поиска удачного подарка!

2 200 Р
Герб Российской Федерации (многослойный) 40 см х 43 см

Герб Российской Федерации (многослойный) 40 см х 43 см. Орёл увенчан двумя малыми коронами и — над ними — одной большой короной, соединёнными лентой. В правой лапе орла — скипетр, в левой — держава. На груди орла, в красном щите, — серебряный всадник в синем плаще на серебряном коне, поражающий серебряным копьём чёрного, опрокинутого навзничь и попранного конём дракона.

11 500 Р
Герб Российской Федерации из акрила, инкрустация

Герб Российской Федерации из акрила, инкрустация. Форма: французский щит. Орёл увенчан двумя малыми коронами и — над ними — одной большой короной, соединёнными лентой. В правой лапе орла — скипетр, в левой — держава. На груди орла, в красном щите, — серебряный всадник в синем плаще на серебряном коне, поражающий серебряным копьём чёрного, опрокинутого навзничь и попранного конём дракона.

7 890 Р
Герб Российской Федерации (шелкография)

Герб Российской Федерации (шелкография). Орёл увенчан двумя малыми коронами и — над ними — одной большой короной, соединёнными лентой. В правой лапе орла — скипетр, в левой — держава. На груди орла, в красном щите, — серебряный всадник в синем плаще на серебряном коне

9 700 Р
Герб Российской Федерации (ламинированный)

Размер рамки с гербом: 330*400 мм. Рамка: бук, 20 мм. Печать на бумаге + глянцевая ламинация. Государственный герб Российской Федерации представляет собой четырёхугольный, с закруглёнными нижними углами, заострённый в оконечности красный геральдический щит с золотым двуглавым орлом, поднявшим вверх распущенные крылья. Орёл увенчан двумя малыми коронами и — над ними — одной большой короной, соединёнными лентой.

4 985 Р
Купить подарочный сертификат на медицинскую литературу

Иногда хочется подарить своему коллеге или близким на долгую память что-то запоминающееся, но стоимость подарка выходит слишком высокой, а понять, что именно нужно очень трудно. Предлагаем вам купить подарочный сертификат на медицинскую литературу и ваш коллега, друг сможет приобрести в интернет-магазине shopdon.ru именно то, что ему необходимо. Как работает подарочный сертификат?

0 Р
Герб Российской Федерации в буковой рамке

Государственный герб Российской Федерации представляет собой четырёхугольный, с закруглёнными нижними углами, заострённый в оконечности красный геральдический щит с золотым двуглавым орлом. Размер рамки с гербом : 350*430мм. Форма: французский щит. Материал: габардин. Технология: сублимационная печать по ткани.

7 630 Р
Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. Методические рекомендации - М. В. Медведев

В книге подробно освещены вопросы современной ультразвуковой стратификации опухолей яичника и системы наблюдения (O-RADS). Специальный раздел посвящен консенсусу экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников. Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.

3 900 Р
Ультразвуковая фетометрия – Н. А. Алтынник, М. В. Медведев

В книге подробно освещены вопросы проведения фетометрии при скрининговых и консультативных ультразвуковых исследованиях в разные сроки беременности. Подробно представлены методика и нормативные значения фетометрических параметров в зависимости от срока беременности. Специальный раздел посвящен оценке плаценты, околоплодных вод и допплерометрии кровотока в маточных артериях и различных сосудах плода.

3 906 Р
Опухоли женской репродуктивной системы. Распознавание и дифференциальная диагностика. Руководство для врачей - Нейштадт Э. Л., Ожиганова И. Н.

Единый порядок и лаконичный стиль описания каждой нозологической единицы облегчают доступность информации, делая книгу подобной справочнику. Изложение материала в руководстве приводится в соответствии с классификацией ВОЗ 2020 г. опухолей женского полового тракта с учетом международных стандартов исследования операционного и биопсийного материалов, принципов стадирования по системам TNM и FIGO и определения степени злокачественности (grade, G). Для большинства опухолей и опухолеподобных образований указываются основные признаки дифференциальной диагностики. Все неспецифические опухоли органов женской репродуктивной системы выделены в отдельные главы, посвященные нейроэндокринным, гематолимфоидным, меланоцитарным и мезенхимальным опухолям, которые содержат много общих признаков независимо от локализации.

7 657 Р
Игровые коррекционно-развивающие занятия для дошкольников с ЗПР - Кондратьева С. Ю., Агапутова О. Е.

Общая структура занятия соответствует структуре любого коррекционного занятия и состоит из организационной, основной и заключительной частей и носит комплексный характер, так как включает в себя содержание разделов по развитию речи, формированию элементарных математических представлений, музыкальной, изобразительной, конструктивной и театрализованной деятельности

1 396 Р
Подвижные игры для детей 3-5 лет. Конспекты физкультурных занятий и сценарии развлечений в ДОО - Утробина К. К.

В книге пособии представлена развивающая система сценариев физического и всестороннего развития дошкольников старшей и подготовительной к школе групп, составленная с учетом всех положительных качеств существующих форм деятельности с дошкольниками. Книга дополнена сценариями занятий с пластмассовыми ведёрками, крышками от ведёрок, массажными мячами, подвижными играми, в то числе новыми авторскими, игровыми заданиями в разминке, описанием упражнений с большим мячом.

722 Р
Подвижные и спортивные игры с мячом – П. А. Киселев

В настоящем пособии представлены: традиционные и новые подвижные игры с мячом с подробными правилами для учащихся младшего и среднего возраста; методика обучения двигательным навыкам по баскетболу, волейболу, футболу и особенности их преподавания; правила соревнований спортивных игр для применения их на уроках и во внеурочное время. Методическое пособие адресовано учителям физической культуры, тренерам.

936 Р
Терапевтические игры для детей и подростков.150 упражнений для повышения самооценки, налаживания отношений и совладания со стрессом - Грузевски Кевин

Забавные и увлекательные упражнения разработаны специально для детей и подростков. В каждом из упражнений, охватывающих как понимание собственных эмоций, так и креативные способы преодоления фрустрации, есть пошаговые инструкции. Подарите своим детям средства творческого преодоления жизненных проблем, чтобы в будущем они стали уверенными в себе взрослыми людьми. Кевин Грузевски практикует рекреационную терапию почти 20 лет, и 9 из них помогает проблемным подросткам в центре психологической помощи. Здесь он на собственном опыте убедился в эффективности рекреационной терапии для восстановления, исцеления и трансформации личности.

1 740 Р
Сценарии занятий и практикумов для воспитанников с интеллектуальной недостаточностью - Танцюра С. Ю., Басангова Б. М.

Сценарии занятий и практикумов, являющиеся частью комплексного, системно-целостного подхода в создании оптимальных условий для развития базовых жизненных компетенций детей с умственной отсталостью и ТМНР, формирования социально-адаптированной личности. Занятия — неотъемлемая часть Программы воспитания, социализации и нравственного развития воспитанников с интеллектуальной недостаточностью. Книга предназначена для специалистов, работающих с детьми с умственной отсталостью, и членов семей воспитанников.

722 Р
Воспитание и обучение детей с интеллектуальными нарушениями - Стребелева Е. А.

В учебнике излагаются вопросы теории и практики воспитания и обучения детей с интеллектуальными нарушениями, раскрываются особенности психического и физического развития детей младенческого, раннего и дошкольного возрастов, традиционные и инновационные формы помощи детям, а также методы коррекционно-воспитательной работы с ними.

2 150 Р
Когнитивно-поведенческая терапия избегающего/ограничительного расстройства приема пищи (ИОРПП) - Томас Дженнифер Дж., Эдди Камрин Т.

Руководство по работе с детьми, подростками и взрослыми! Это руководство создано для практикующих специалистов по расстройствам пищевого поведения у детей, подростков и взрослых. Методика когнитивно-поведенческой терапии избегающего/ограничительного расстройства приема пищи содержит все необходимые методы оценки этого расстройства, а также пошаговое руководство терапией.

2 685 Р
Синдром дефицита внимания и гиперактивности. Рабочая тетрадь для детей. 60 способов помочь детям научиться управлять собой, сосредотачиваться и достигать хороших результатов - Миллер Келли

Эта книга написана для того, чтобы познакомить детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности и его типами; помочь детям научиться регулировать проявления СДВГ, управлять вниманием, развить и укрепить навыки концентрации, научить справляться с чувством скуки. Тем не менее, пособие не заменит профессионального психотерапевта. Прочитав книгу вы обнаружите, что эти навыки помогают не только вашим клиентам, но и вам.

1 391 Р
Воспитание и обучение детей дошкольного возраста с задержкой психического развития - Микляева Н. В.

В книге обобщаются методологические подходы и теоретические представления, позволяющие дать психолого-педагогическую характеристику детей с задержкой психического развития (ЗПР) и описать специфику их особых образовательных потребностей, систематизируются принципы диагностики и коррекции с точки зрения специфики комплексного сопровождения таких детей, дается представление о системе коррекционно-педагогической работы с дошкольниками, имеющими ЗПР

3 866 Р
Пропедевтика для флеболога - Мазайшвили К. В.

Цель пособия — ознакомить врачей-хирургов с современными возможностями диагностики заболеваний венозной системы человека, основами методологии клинического мышления и правилами формулировки диагноза. Предназначено для слушателей циклов дополнительного профессионального образования по специальностям «Хирургия», «Сердечно-сосудистая хирургия», практикующих врачей-хирургов и сердечно-сосудистых хирургов, клинических ординаторов по этим специальностям, а также студентов 5–6 курсов по специальности «Лечебное дело».

2 994 Р
Анестезия у детей - Карин Беке, Кристоф Эбериус

Книга представляет собой удобный справочник по вопросам анестезии и интенсивной терапии у детей. В данном издании приводятся методики, проверенные практикой; информация излагается в лаконичной форме, рекомендации последовательны и четко структурированы. Авторы уделили большое внимание таким вопросам, как мониторинг систем жизнедеятельности, выбор адекватного метода обезболивания с учетом физиологических особенностей детского организма.

2 924 Р
Атлас реконструктивной хирургии молочной железы - Ли Л. К. Пу, Нолан С. Карп

Руководство охватывает как аутологичную, так и основанную на имплантатах технику реконструкции. Это уникальный всеобъемлющий справочник, который содержит пошаговое наглядное руководство по коррекции дисфункциональных областей и устранению дефектов для восстановления нормального внешнего вида и функций молочной железы. Издание предназначено широкому кругу специалистов, а также ординаторам и аспирантам медицинских вузов.

8 155 Р
Гепатология. Разбор клинических случаев - Нора В. Бергасы

В основном содержании каждой главы раскрыты базовые, фундаментальные сведения, а для сохранения актуальности представленных материалов, приведены ссылки на электронные ресурсы, где информация постоянно обновляется и находится в свободном доступе для читателей. Издание предназначено специалистам-гастроэнтерологам, а также врачам общего профиля, которые хотят более подробно ознакомиться с вопросами современной гепатологии.

6 722 Р
Использование позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, при подозрении на инфекцию имплантированных электронных внутрисердечных устройств: Учебно-методическое пособие - Асланиди И. П., Пурсанова Д. М., Мухортова О. В., Шур

Книга содержит информацию по обследованию больных с подозрением на инфекцию имплантированных электронных внутрисердечных устройств с помощью одного из современных методов неинвазивной диагностической визуализации – позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, с 18F-фтордезоксиглюкозой. В пособии подробно изложены показания к выполнению исследования, а также методологические основы его проведения и интерпретации результатов.

2 085 Р
Расслоение восходящего отдела и дуги аорты. Учебно-методическое пособие - Мироненко В. А., Соборов М. А.

Настоящее учебно-методическое пособие предназначено для того, чтобы в краткой форме дать общее представление об основных аспектах данной проблемы и вместе с тем осветить наиболее важные в практической деятельности частные вопросы.

2 203 Р
Медицинское право: юридическая грамотность врача. Учебно-методическое пособие - Семина Т. В.

В книге рассмотрены вопросы законодательного обеспечения охраны здоровья населения, права и ответственность медицинских организаций, медицинских работников, актуальные вопросы трудовых прав медицинских работников, гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности, виды ущерба (вреда), причиненного пациенту, и способы его компенсации. Приводится судебная практика по гражданским делам в судах первой и апелляционных инстанций

2 941 Р
Эхокардиография в норме для начинающих от Рыбаковой - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков, Д. Г. Балдин

В книге подробно разбираются все основные возможные стандартные измерения как в В-, М- режимах, так и в режиме допплерэхокардиографии. Авторы приводят таблицы нормативов стандартных измерений и расчетов, исходя из новых рекомендаций Европейской ассоциации эхокардиографии. Данное издание содержит большое количество иллюстраций и схем. Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

3 484 Р
Клинические разборы в психиатрической практике. Часть 4 - А. А. Шмилович

Клинические разборы – это живые конкретные примеры взаимодействия феноменологического и герменевтических методов, т.е. непредвзятого описания и адекватного истолкования. Книга о непредвзятом и, по возможности, полном описании спонтанного поведения больного в разное время, в разных ситуациях, с разными людьми, в том числе со своим врачом, и взаимодействия с ним в ходе общения и беседы; беседы как способа установления неформальной коммуникации с больным, а не простого получения информации. Достижение неформальных отношений качественно повышает информативность.

2 970 Р
Жизнь с гипертрофической кардиомиопатией. Практические рекомендации для пациентов и их родственников - Хугаева А. А., Берсенёва М. И.

В книге представлена информация о гипертрофической кардиомиопатии. Описываются состояние, диагноз, симптомы, сообщается о том, как заболевание влияет на пациента и на его семью и как жить с этим заболеванием. Изложены принципы медикаментозного и хирургического лечения, физической и психической реабилитации, а также затронуты вопросы планирования семьи при гипертрофической кардиомиопатии.

2 118 Р
Клиническое мышление - Инзель Т. Н.

В первой части руководства обсуждаются общие вопросы диагностики и поиска верного алгоритма мышления. Во второй части говорится о диагностике сочетанной патологии, а в третьей приводятся конкретные примеры из практики. Автор опирается на свой более чем пятидесятилетний опыт работы и утверждает, что главную роль в пред отвращении врачебных ошибок играет самостоятельная работа с больными, сопряженная с целенаправленным анализом жалоб, сбором анамнеза, полноценным физическим обследованием с одновременным проведением дифференциального диагноза уже в момент первого контакта с больным.

4 342 Р
Интерфероны: роль в патогенезе, место в терапии и профилактике заболеваний вирусной и бактериальной этиологии - Косенкова Т. В., Беженарь В. Ф., Горелов А. В., Малиновская В. В.

Подробно изложен универсальный механизм противовирусного действия интерферонов, показана их роль в патогенезе, терапии и профилактике инфекций вирусной и бактериальной этиологии. Описаны механизмы эвазии — ускользания вирусов от факторов врожденного иммунитета. Особое внимание уделено беременным женщинам и новорожденным детям, так как лечение вирусных инфекций у данного контингента пациентов всегда затруднено из-за возможности побочного действия лекарственных препаратов.

4 341 Р
Ультразвуковая диагностика - Терновой С. К., Маркина Н. Ю., Кислякова М. В.

В атласе представлена структура различных органов и систем, полученная эхографическим способом. Предложен методологический подход к их ультразвуковому исследованию с использованием современных технологий, таких как трехмерная эхография, режим многолучевого сканирования, ультразвуковая ангиография и др. Предназначен специалистам по ультразвуковой диагностике, рентгенологам, врачам широкого профиля (терапевтам, хирургам и др.)

2 456 Р
Протокол eFAST. Практическое руководство для неотложной медицины - Ю. И. Логвинов, Е. П. Родионов

eFAST протокол представляет собой ультразвуковое обследование у кровати больного и предназначен для выявления перитонеальной и перикардиальной жидкости, пневмоторакса и/или гемоторакса у пациента после травмы. В руководстве рассмотрены теоретические аспекты, касающиеся физики ультразвука, описания основных режимов сканирования и возможностей использования различных ультразвуковых датчиков, а также приведены практические разделы, содержащие детальное описание методик проведения сканирования и интерпретации данных ультразвука для диагностики в экстренных случаях.

2 581 Р

Написать комментарий

Ваше имя

Ваш email будет скрыт и не опубликуется в отзыве. Ваши данные не будут переданы третьим лицам.

Комментарий

Подходы к ведению пациентов с хронической болезнью почек 1-4-й стадии. Лекция для врачей

Купить медицинскую литературу в магазине shopdon.ru

Мануальная терапия. Новый подход к блуждающему нерву и вегетативной нервной системе - Эрик Марльен

Питание беременных и кормящих женщин. Грудное вскармливание - В. А. Тутельян, Д. Б. Никитюк

Проекционная анатомия. Карманный справочник - Мирджалили С. А.

Международная анатомическая терминология - Д. Б. Никитюк

Неотложные состояния в акушерстве - Е. Н. Коптилова, Н. Ю. Каткова

Невынашивание беременности - Л. В. Боровкова, С. О. Колобова

Церебральный токсоплазмоз - П. Г. Шнякин, А. В. Ботов, Н. В. Исаева, В. А. Хоржевский

Нейросонография плода - М. В. Медведев, О. И. Козлова

Ультразвуковая оценка плаценты, пуповины и околоплодных вод - М. В. Медведев

Нутритивная поддержка в онкологии. Руководство - Шакирова Л. В., Гайнуллин А. Х.

Морфологическое исследование биопсийного и операционного материала при гинекологических заболеваниях - Сумина Т. В.

Рубец на матке. Проблемы и пути их решения - В. Ф. Беженаря, В. А. Линде

Функциональная и ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии - М. В. Александров, В. Б. Войтенков, В. Н. Команцев

Мастит: диагностика и лечение - О. И. Терентьева, Т. В. Румянцева

Лабораторная диагностика инфекций, передаваемых половым путем - Андосова Л. Д., Тихомирова Ю. Р., Шахова К. А.

Заболевания шейки матки: современные методы диагностики и лечения - Т. С. Качалина

Диагностика опухолей яичников - Л. В. Боровкова, Д. В. Першин, Л. П. Загрядская

Диагностика и лечение заболеваний шейки матки. Современные возможности, анализ ошибок - И. А. Кузнецова, Л. В. Боровкова

Внутренние болезни и беременность: тактика применения лекарств. Часть II - З. Д. Михайлова, Л. Б. Постникова, А. В. Клеменов

Внутренние болезни и беременность: тактика применения лекарств. Часть I - З. Д. Михайлова, Л. Б. Постникова, А. В. Клеменов

Акушерские кровотечения - Л. В. Боровкова

Мануальная терапия. Подход к терапии головного мозга. Том 1 - Жан-Пьер Барраль

Инновационная хирургия камней почек и мочеточников - М. И. Коган, А. Г. Мартов, В. В. Дутов, Н. А. Григорьев, Ф. А. Акилов

Практикум по электрокардиографии: тесты (часть 1). Учебно-методическое пособие - Голухова Е. З.

Минимизация рисков в современной коронарной хирургии - Ю. А. Шнейдер, В. А. Мироненко

Психоэндокринология. Практическое руководство - Л. Н. Горобец, И. В. Доровских

Рентгенологическая диагностика огнестрельных ранений и повреждений грудной полости - В. М. Китаев, М. И. Ахиев, Б. Ш. Бадуров

Шизофрения и современная антипсихотическая терапия - Медведев В. Э.

Искусственный интеллект в ультразвуковой диагностике - А. Н. Сенча, П. В. Метелкина

Ультразвуковое исследование поверхностно-расположенных органов. Атлас - А. Н. Сенча, П. В. Метелкина

Краткий справочник по интенсивной терапии – Н .Г. Дипенброк

Молочная железа. Цитологический атлас с основами гистологической и молекулярной диагностики - И. П. Шабалова, Т. В. Джангирова

Оперативные доступы в травматологии и ортопедии - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Золото и серебро в экспериментальной терапии опухолей - Островская Л. А., Корман Д. Б.

Ортопедия: Справочное руководство - Черкашина З. А.

Новые решения ультразвуковой диагностики аденомиоза - Н. А. Алтынник, М. В. Медведев

Биохимия - Абали Э. Э.

Анализ осадка мочи - Нойендорф Ж.

"Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова

Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике. Руководство. В 2-х томах. Том II - Васильев А. Ю., Ольхова Е. Б.

Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике. Руководство. В 2-х томах. Том I - Васильев А. Ю., Ольхова Е. Б.

Биохимия метаболического ядра. Руководство - Рослый И. М., Муфтеева Г. Р.

Еще раз о питании: уроки биохимии - Рослый И. М.

Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка - Качковский М. А.

Неврология по Неттеру. Том 1. - Шринивасан Дж.

Справочник медицинской сестры - Обуховец Т. П., Барыкина Н. В., Чернова О. В., Соколова Н. Г.

Основы сестринского дела: практикум - Т. П. Обуховец

Основы сестринского дела: учебное пособие – Т. П. Обуховец, О. В. Чернова

МРТ костно-мышечной системы - Н. М. Мэйджор, М. У. Андерсон, К. Э. Хелмс, Ф. Э. Каплан, Р. Дассо

Книга: Атлас остеопатических техник - Александер Николас, Эван Николас

Международная классификация цитопатологии выпотных жидкостей - Чандры А., Кротерс Б., Куртича Д., Шмитта Ф.

Научные основания, практика и перспективы трансплантации органов в Санкт-Петербургском НИИ СП им. И.И. Джанелидзе - Резник О. Н.

Фибрилляция предсердий: хирургическое лечение. Учебно-методическое пособие - Бабокин В. Е., Трофимов Н. А., Медведев

Хирургическое лечение послеоперационных стерномедиастинитов - Фургал А. А.

Хирургия сосудистого доступа для гемодиализа - Ханц Шольц

Коронарное шунтирование на "работающем сердце" - В. А. Подкаменный

Тромботические заболевания вен нижних конечностей - Медведев А. П., Трофимов Н. А., Бабокин В. Е.

Подарочный набор. Набор врача-педиатра "Кубики". Ручка и блокнот

Подарочный набор. Набор лучшего врача "Сердце в руках". Ручка и блокнот

Подарочный набор. Набор лучшего врача "Сердце". Ручка и блокнот

Подарочный набор для врача "Скелет". Ручка и блокнот

Подарочный набор для врача-стоматолога "Резной зуб". Ручка и блокнот

Набор для лучшего хирурга "Скальпель". Подарок для врача

Герб Российской Федерации (многослойный) 40 см х 43 см

Герб Российской Федерации из акрила, инкрустация

Герб Российской Федерации (шелкография)

Герб Российской Федерации (ламинированный)

Купить подарочный сертификат на медицинскую литературу

Герб Российской Федерации в буковой рамке

Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. Методические рекомендации - М. В. Медведев

Ультразвуковая фетометрия – Н. А. Алтынник, М. В. Медведев

Опухоли женской репродуктивной системы. Распознавание и дифференциальная диагностика. Руководство для врачей - Нейштадт Э. Л., Ожиганова И. Н.

Игровые коррекционно-развивающие занятия для дошкольников с ЗПР - Кондратьева С. Ю., Агапутова О. Е.

Подвижные игры для детей 3-5 лет. Конспекты физкультурных занятий и сценарии развлечений в ДОО - Утробина К. К.

Подвижные и спортивные игры с мячом – П. А. Киселев

Терапевтические игры для детей и подростков.150 упражнений для повышения самооценки, налаживания отношений и совладания со стрессом - Грузевски Кевин

Сценарии занятий и практикумов для воспитанников с интеллектуальной недостаточностью - Танцюра С. Ю., Басангова Б. М.

Воспитание и обучение детей с интеллектуальными нарушениями - Стребелева Е. А.