Билиарный панкреатит симптомы. Хирургическое лечение. Лекция для врачей
Отрывок из книги "Руководство по хирургии желчных путей" - Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев
Билиарный панкреатит
Эпидемиология
Билиарный панкреатит (син.: холангиогенный панкреатит, холепанкреатит, ретенционный панкреатит) - вторичное воспаление ПЖ вследствие заболеваний билиарной системы, чаще ЖКБ (желчнокаменная болезнь).
Острый и хронический панкреатиты являются серьезными осложнениями ЖКБ (желчнокаменная болезнь). Считают, что 40% всех панкреатитов является следствием заболеваний желчных путей.
Однозначно определить первичность патологического процесса в системе желчные пути - ПЖ (поджелудочная железа) часто бывает крайне трудно, так как длительность заболевания, первоначально рассматриваемого как вторичное, приводит к его ведущей роли. И в литературе нередко используют термин «холецистопанкреатит», которым обозначают комплекс патологических изменений желчных протоков и ПЖ без определения первичности заболевания той или другой системы. Однако, как правило, врач по манифестации клинических проявлений старается определить преобладание патологического процесса в билиарном тракте или ПЖ. И поэтому часто можно встретить выражение «хронический панкреатит с билиарным синдромом».
Этиология и патогенез
В основе современного понимания этиологии развития и патогенеза билиарного панкреатита лежат представления о структурно-функциональной организации этой области. Здесь можно выделить две основные точки зрения на развитие билиарного панкреатита. Первая, наиболее часто встречающаяся, - возникновение рефлюкса желчи в ППЖ (проток поджелудочной железы) при нарушении проходимости БСДПК (большой сосочек двенадцатиперстной кишки). Вторая точка зрения основана на анатомической близости органов этой зоны, общности лимфатической и кровеносной систем, которые обеспечивают контактные пути передачи инфекции и воспаления.
Наличие общего канала между протоками двух основных пищеварительных желез дает возможность предположить наличие рефлюкса желчи в ППЖ (проток поджелудочной железы) и секрета ПЖ в ОЖП (общий желчный проток). Такое представление принято называть «теорией общего канала». Она признается далеко не всеми авторами, так как экспериментальные работы на животных показали, что введение желчи
Осложнения, сопутствующие механической желтухе в ППЖ не вызывает воспаление ПЖ. Быстрое развитие панкреатита наблюдается только в случае введения в ППЖ застойной желчи. Такую последовательность развития реакции ПЖ можно объяснить только тем, что в развитии панкреатита имеют значение биохимические процессы. В частности, активация ферментных систем и переход коэнзимов в энзимы не всегда является результатом заброса желчи в ППЖ (проток поджелудочной железы). Так, существует «особенный» лимфогенный путь стимуляции липазы, которая активируется через градиент насыщения лимфатической системы жирами, а не в результате взаимодействия с желчью. В пользу лимфогенного пути передачи воспаления между билиарным трактом и ПЖ существует множество свидетельств. Во время операции часто наблюдают картину увеличенных, рыхлых, воспали тельных лимфатических узлов в зоне ПДС (печеночно-двенадцатиперстная связка) и парапанкреатическом пространстве. Этот путь подтвержден и экспериментальными данными на животных.
По многочисленным исследованиям, анатомические условия, способствующие рефлюксу желчи, существуют у 65-85% населения. Используя «теорию общего канала», авторы, как правило, выделяют две причины развития билиарного панкреатита. Во-первых, ущемленный камень БСДПК (большой сосочек двенадцатиперстной кишки), во-вторых, гипертонус, спазм или стеноз сфинктера Одди. Однако при опухолях БСДПК, когда имеется стойкое нарушение оттока желчи и сока ПЖ, мы редко наблюдаем острый панкреатит.
В развитии билиарного панкреатита лежат тесные гидродинамические, анатомические, гуморальные связи протоковых и сосудистых систем печени и ПЖ. Во многом это оправдывает наличие такого диагноза, как холецистопанкреатит.
Патологическая анатомия
Патологоанатомическая картина билиарного панкреатита характеризуется теми же изменениями, которые наблюдаются и при других формах панкреатита. Однако есть некоторые отличительные особенности гистологической картины билиарного панкреатита, в которой можно выделить постнекротическую, ретенционно-индуративную и сочетанную формы. Первая форма сопровождается оживленными клеточными реакциями с фиксацией гамма-глобулина. Некротические изменения в ПЖ, как правило, носят очаговый характер, тогда как при первичном панкреатите наблюдается диффузное поражение ткани ПЖ. Индурация ткани ПЖ обусловлена ретенцией дуктальной системы с застоем неоднородного мукоидного секрета, с возможной петрификацией и камнеобразованием. Это ведет к диффузному склерозу до фиброзного перерождения ткани железы.
Очаги некроза ткани ПЖ, возникающие при билиарном панкреатите, не имеют тенденции к слиянию. И после устранения патологического процесса в желчных протоках зоны некроза замещаются соединительной тканью, в которой наблюдается отчетливая реканализация кровеносных сосудов, что способствует восстановлению жизнеспособности и функции ткани ПЖ.
Классификация
Билиарный панкреатит относят к вторичным панкреатитам в классификациях панкреатитов, но собственной морфологической или клинической классификации он не имеет. Правда, существует классификация, в которой он выделяет четыре формы билиарного панкреатита и в основе которой лежит анатомо-топографическая организация этой зоны. 1- я форма - холецистопанкреатит, возникающий в результате передачи инфекции от ЖП на ПЖ по лимфогенным путям. 2- я форма - ретенционный панкреатит, возникающий в результате ущемления камня в БСДПК. Эта форма острого панкреатита еще имеет название «синдром Спи». 3- я форма - ретенционный панкреатит как следствие стеноза БСДПК, наиболее часто встречающаяся форма. 4-я форма - трубкообразный стеноз панкреатической части ОЖП и стеноз терминальной части ППЖ.
Клиническая картина
Заболевание начинается, как правило, остро, часто сопровождается желтухой, болевым синдромом и набором симптомов, характерных для заболеваний ЖП (желчный пузырь) и всего билиарного тракта. Больные отмечают чувство тяжести в эпигастральной области, которое может распространяться на левое подреберье.
Боль - наиболее частый признак панкреатита. Чаще она возникает в эпигастрии, но нередко боли могут появляться в левом или правом подреберье. Как правило, боли очень разные по своему характеру. Они могут быть постоянны ми и периодическими, интенсивными и слабыми, резкими и тупыми. Выделить что-то одно не представляется возможным. Пациенты характеризуют боли совершенно по-разному: сверлящие, режущие, опоясывающие и др. Боли могут иррадиировать в левую руку, под лопатку, левую половину грудной клетки и даже в паховые области. Болевой синдром обусловлен вовлечением в процесс капсулы железы, брюшины, чревного ствола, сосудисто-нервной ножки брыжейки кишечника, появлением выпота в брюшной полости.
Панкреатит нередко сопровождается синдромом интоксикации и общей слабостью, что объясняется системными нарушениями гомеостаза. Первые клинические проявления наблюдаются в изменениях показателей гемодинамики и всей сердечно-сосудистой системы. У больных наблюдаются тахикардия, снижение давления, акроцианаз, кожные покровы принимают тусклый цвет и мраморную окраску.
Желтуха при билиарном панкреатите носит, как правило, смешанный характер. Холестаз является причиной механического фактора, который может усугубляться увеличением объема ПЖ при ее воспалении. Интоксикационный синдром, единые лимфатическая и кровеносная системы печени с зоной воспаления привносят паренхиматозную составляющую в развитие желтухи.
Нередко панкреатит сопровождается диспептическими расстройствами. Наиболее часто наблюдаются тошнота, рвота, слюнотечение. Может отмечаться метеоризм, вызванный инфильтративным воспалением, переходящим на сосудисто-нервную ножку корня брыжейки как тонкой, так и толстой кишки. Этот процесс может приводить к чередующимся поносам, запорам, динамической кишечной непроходимости.
Диагностический поиск при билиарном панкреатите не отличается от такового при панкреатитах иного генеза. Однако необходимо отметить, что диагноз билиарного панкреатита можно ставить только в тех случаях, когда имеется патологический процесс в билиарной системе. Если панкреатит вызван воспалением ЖП без патологии желчных протоков, то клиническая картина холецистита должна преобладать над явлениями панкреатита как минимум в начале заболевания.
Основным лабораторным маркером острого панкреатита является амилаза. Ее повышение отмечается как в моче, так и в крови. Если деструктивные процессы локализованы в хвосте ПЖ, то может отмечаться гипергликемия, которую трудно компенсировать пролонгированными инсулинами и приходится использовать дробное введение коротких инсулинов.
При развитии холестаза и интоксикационного синдрома повышаются уровни общего билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ.
Изменения структуры ПЖ при УЗИ характеризуются при остром процессе неоднородной гипоэхогенностью ее ткани, удвоением контура. У таких больных, как правило, имеется избыток жировой клетчатки, а воспалительный процесс в корне кишечника приводит к его парезу, вздутию, что резко снижает чувствительность УЗИ.
Последнее время для диагностики панкреатита активно используют КТ и МРТ. Они позволяют определить изменения коэффициента плотности тканей, расширение протоков ПЖ, однородность ее ткани, наличие парапанкреатических изменений.
В настоящее время в диагностике билиарного панкреатита широко используют ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография). Это позволяет изучить рентгенологическую структуру желчных протоков, провести их декомпрессию в случае непроходимости.
Эндоскопическая папиллотомия позволяет выполнить декомпрессию и панкреатического протока.
Осложнения
Билиарный панкреатит имеет те же осложнения, что и панкреатит любой другой этиологии. Прогрессирование процесса приводит к деструкции ткани ПЖ с развитием абсцессов, забрюшинной флегмоны, перитонита.
В этом случае он становится ведущим заболеванием независимо от первопричины. Более того, попытка радикально решить проблему ЖКБ при активном разрушении ПЖ может оказаться фатальной. Поэтому более предпочтительны в этой ситуации дренирующие малоинвазивные вмешательства на билиарном тракте. Исходом билиарного панкреатита могут быть кисты и псевдокисты ПЖ, индурация ее ткани, сахарный диабет со всеми вытекающими последствиями.
Вы читали отрывок из книги "Руководство по хирургии желчных путей - Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев"
ISBN 5-88429-120-1
В «Руководство по хирургии желчных путей» описаны основные заболевания желчных путей, приведен скрупулезный разбор операций на желчных путях, включающий действия хирургов в нестандартных ситуациях, описана профилактика возможных осложнений и наиболее целесообразные выходы из них.
Основное внимание уделено диагностике и хирургическому лечению основных синдромов, что в действительности определяет действие хирурга от момента поступления больного до окончания лечения. В хирургии желчных путей рано начатое синдромное лечение обеспечивает успех всей терапии.
Разделы написаны наиболее компетентными хирургами нашей страны. Главный редактор – профессор Э. И. Гальперин.
Руководство рассчитано на врачей-хирургов широкого профиля, врачей-гепатологов, клинических ординаторов, интернов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов.
Содержание книги "Руководство по хирургии желчных путей"
Глава 1. Основные сведения по анатомии, физиологии и терминологии желчевыводящих путей
1.1. Анатомия желчевыводящих путей
1.1.1. Общий печеночный и общий желчный протоки
1.1.2. Желчный пузырь.
1.1.3. Сфинктерный аппарат. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки
1.1.4. Кровоснабжение, лимфоотток
1.1.5. Иннервация
1.2. Физиология желчеобразования
1.2.1. Желчеобразование
Билиарная секреция
Регуляция желчеобразования
Билиарная экскреция
1.2.2. Желчевыведение
1.3. Терминология
1.3.1. Анатомическая терминология
1.3.2. Терминоэлементы
1.3.3. Другие термины
1.3.4. Терминология заболеваний желчевыводящих путей
Литература
Глава 2. Основы предоперационной подготовки, наркоза и ведения раннего послеоперационного периода
2.1. Общие вопросы
2.1.1 Водно-электролитный баланс
2.1.2. Нарушение кислотно-основного состояния
2.1.3. Коагуляционно-литические процессы
2.1.4. Нарушения функции легких
2,1.5. Кровообращение в нормальных и измененных условиях
2.2. Предоперационная подготовка
2.3. Премедикация, обезболивание и интраоперационный период
2.4. Ведение раннего послеоперационного периода
2.5. Периоперационная аналгезия в билиарной хирургии
2.5.1. Предоперационный период
2.5.2. Преднаркозный период
2.5.3. Посленаркозный период
Раздел I
Синдром поражения желчного пузыря
Глава 3. Краткая характеристика основных доброкачественных заболеваний и повреждений желчного пузыря
3.1. Хронический калькулезный холецистит
3.1.1. Эпидемиология
3.1.2. Этиология и патогенез
3.1.3. Патологическая анатомия
3.1.4. Классификация
3.1.5. Клиническая картина
3.1.6. Особенности диагностики
3.1.7. Осложнения
Водянка желчного пузыря
«Сморщенный» желчный пузырь
Синдром Миризй и билиодигестивные свищи
3.2. Холестероз желчного пузыря
3.3. Полипы желчного пузыря
3.4. Хронический бескаменный холецистит
3.5. Острый холецистит
3.5.1. Эпидемиология
3.5.2. Этиология и патогенез
3.5.3. Патологическая анатомия
3.5.4. Классификация
3.5.5. Клиническая картина
3.5.6. Особенности диагностики
3.5.7. Осложнения
Околопузырный инфильтрат
Околопузырный абсцесс
Перфорация желчного пузыря и перитонит.
Острый бескаменный холецистит
3.6. Паразитарные заболевания желчного пузыря
3.6.1. Описторхоз и клонорхоз
3.6.2. Эхинококкоз
3.6.3. Аскаридоз
3.6.4. Лямблиоз (гиардиоз)
3.7. Травматические повреждения желчного пузыря
Глава 4. Рак желчного пузыря
4.1. Эпидемиология и факторы риска
4.2. Молекулярно-генетические и биологические особенности
4.3. Патологическая анатомия
4.4. Особенности клинического течения
4.5. Диагностика
4.6. Функциональная оценка печени
Операции на желчном пузыре
Глава 5. Хирургическое лечение хронического холецистита
5.1. Тактика лечения
5.2. Традиционная холецистэктомия
5.2.1. Холецистэктомия при «сморщенном» желчном пузыре
5.2.2. Холецистэктомия при свищевой форме синдрома Миризй
5.2.3. Холецистэктомия при внутренних билиодигестивных свищах
Глава 6. Особенности операций при остром холецистите
6.1. Тактика лечения
6.2. Традиционная холецистэктомия при остром холецистите
6.2.1. Выделение желчного пузыря из воспалительного инфильтрата
6.2.2. Интраоперационное кровотечение
6.2.3. Интраоперационное желчеистечение
6.2.4. Холецистэктомия по Прибраму
6.3. Особенности операций при травматических повреждениях желчного пузыря
6.4. Операции при паразитарных заболеваниях желчного пузыря
Глава 7. Лапароскопическая холецистэктомия
7.1. Лапароскопическая холецистэктомия при хроническом холецистите
7.2. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите
7.2.1. Особенности гемостаза
7.2.2. Интраоперационное желчеистечение
Глава 8. Холецистэктомия из минимального доступа
8.1. Холецистэктомия при хроническом холецистите
8.2. Особенности холецистэктомии при остром холецистите
Глава 9. Сравнительный анализ различных видов холецистэктомии
Глава 10. Операции при опухолях желчного пузыря
10.1. Операции при раке желчного пузыря
10.2. Комбинированное лечение рака желчного пузыря
10.3. Хирургическая тактика при полиповидных образованиях желчного пузыря
Глава 11. Манипуляции под контролем УЗИ
11.1. Пункционная санация и декомпрессия желчного пузыря под контролем УЗИ
11.2. УЗИ в диагностике и лечении отграниченных жидкостных скоплений
Раздел II
Синдром болевой механической желтухи
Глава 12. Заболевания, вызывающие острую непроходимость желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки
12.1. Холедохолитиаз
12.1.1. Этиология и патогенез
12.1.2. Патологическая анатомия
12.1.3. Клиническая картина
12.1.4. Диагностика
12.2. Стеноз БСДПК
12.2.1. Эпидемиология
12.2.2. Этиология и патогенез
12.2.3. Патологическая анатомия
12.2.4. Классификация
12.2.5. Клиническая картина
12.2.6. Диагностика
12.2.7. Осложнения
12.3. Кисты желчных протоков
12.3.1. Эпидемиология
12.3.2. Этиология и патогенез
12.3.3. Патологическая анатомия
12.3.4. Классификация
12.3.5. Клиническая картина
12.3.6. Диагностика
12.3.7. Осложнения
12.4. Болезнь Кароли
12.4.1. Эпидемиология
12.4.2. Этиология и патогенез
12.4.3. Патологическая анатомия
12.4.4. Классификация
12.4.5. Клиническая картина
12.4.6. Диагностика
12.4.7. Осложнения
12.5. Первичный склерозирующий холангит
12.5.1. Эпидемиология
12.5.2. Этиология и патогенез
12.5.3. Патологическая анатомия
12.5.4. Классификация
12.5.5. Клиническая картина
12.5.6. Диагностика
12.5.7. Осложнения
12.6. Атрезия желчных протоков
12.6.1. Эпидемиология
12.6.2. Этиология и патогенез
12.6.3. Патологическая анатомия
12.6.4. Классификация
12.6.5. Клиническая картина
12.6.6. Диагностика
12.6.7. Осложнения
Глава 13. Гемобилия
13.1. Эпидемиология
13.2. Этиология и патогенез
13.3. Патологическая анатомия
13.4. Классификация
13.5. Клиническая картина
13.6. Диагностика
13.7. Осложнения
Глава 14. Паразитарная инвазия
14.1. Описторхоз и клонорхоз
14.1.1. Эпидемиология
14.1.2. Этиология и патогенез
14.1.3. Патологическая анатомия
14.1.4. Клиническая картина
14.1.5. Диагностика
14.1.6. Осложнения
14.2. Эхинококкоз желчных протоков
14.2.1. Эпидемиология
14.2.2. Этиология и патогенез
14.2.3. Клиническая картина
14.2.4. Диагностика
14.3. Альвеококкоз
14.3.1. Эпидемиология
14.3.2. Этиология и патогенез
14.3.3. Клиническая картина
14.3.4. Диагностика
14.4. Аскаридоз
14.4.1. Эпидемиология
14.4.2. Этиология и патогенез
14.4.3. Клиническая картина
14.4.4. Диагностика
14.5. Фасциолез
14.5.1. Эпидемиология
14.5.2. Этиология и патогенез
14.5.3. Клиническая картина
14.5.4. Диагностика
14.6. Дикроцелиоз
14.7. Шистосомоз
14.7.1. Эпидемиология
14.7.2. Этиология и патогенез
14.7.3. Клиническая картина
14.7.4. Диагностика
Глава 15. Осложнения, сопутствующие механической желтухе
15.1. Гнойный холангит
15.1.1. Этиология и патогенез
15.1.2. Клиническая картина
15.1.3. Диагностика
15.2. Холангиогенные абсцессы печени
15.2.1. Этиология и патогенез
15.2.2. Патологическая анатомия
15.2.3. Микробиология
15.2.4. Классификация
15.2.5. Клиническая картина и диагностика
15.3. Билиарный панкреатит
15.3.1. Эпидемиология
15.3.2. Этиология и патогенез
15.3.3. Патологическая анатомия
15.3.4. Классификация
15.3.5. Клиническая картина
15.3.6. Диагностика
15.3.7. Осложнения
Хирургическое лечение синдрома болевой механической желтухи
Глава 16. Эндоскопическая диагностика и лечение синдрома болевой механической желтухи (А.Е. Котовский)
16.1. Эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатикография
16.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
16.3. Эндоскопические вмешательства у больных, ранее оперированных на желчных протоках
16.4. Назобилиарное дренирование и эндопротезирование желчных протоков
Глава 17. Операции на желчных протоках
17.1. Первичные операции
17.1.1. Подход к общему желчному протоку
17.1.2. Мобилизация ДПК по Кохеру
17.1.3. Холедохотомия и зондирование протока
17.1.4. Удаление камней желчных протоков
17.1.5. Дренирование ОЖП
17.1.6. Операции при синдроме Мириззи
17.1.7. Наложение БДА.
17.1.8. Глухой шов ОЖП
17.2. Операции на БСДПК
17.2.1. Определение места расположения БСДПК и проведение дуоденотоми
17.2.2. Выведение БСДПК в разрез передней стенки ДПК
17.2.3. Вмешательства на БСДПК и окончание операции
17.3. Повторные операции на желчных путях
17.3.1. Причины повторных операций
17.3.2. Показания к повторным операциям
17.3.3. Особенности повторных операций на желчных путях
17.3.4. Восстановительные операции
17.3.5. Реконструктивные операции
17.3.6. Особенности повторных операций на БСДПК
17.4. Результаты операций на желчных путях
17.4.1. Осложнения раннего послеоперационного периода
Желчно-геморрагический затек
Ситуации, связанные с введением дренажей в желчные протоки
Несостоятельность БДД
Длительное выделение желчи из ОЖП, образование желчного свища
Желтуха
Холангит
Послеоперационный панкреатит.
17.4.2. Осложнения отдаленного послеоперационного периода
Боли в верхней половине живота
Желтуха и холангит в отдаленные сроки после операции
Частые подъемы температуры через длительные сроки после операции
Оценка результатов лечения
Глава 18. Лапароскопические вмешательства при холедохолитиазе и холедохотомия из мини-доступа
18.1. Лапароскопические вмешательства
18.1.1. Извлечение камней ОЖП через пузырный проток
18.1.2. Холедохолитотомия
18.1.3. Лапароскопическая антеградная папиллотомия
18.2. Холедохотомия из мини-доступа
Глава 19. Операции при болезни Кароли, атрезии желчных протоков, первичном склерозирующем холангите
19.1. Операции при болезни Кароли
19.2. Лечение атрезии желчных протоков
19.3. Лечение первичного склерозирующего холангита
Глава 20. Особенности операций при паразитарных заболеваниях
20.1. Описторхозный холецистит.
20.2. Эхинококкоз желчных путей
Классификация, морфология
Клиническая картина, диагностика
23.3.2. Опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки
Эпидемиология
Классификация, морфология
Клиническая картина, диагностика
Осложнения
Лечение синдрома безболевой механической желтухи
Глава 24. Хирургическое лечение синдрома безболевой механической желтухи
24.1. Хирургическое лечение рака общего печеночного протока (опухоли Клатскина)
24.1.1. Радикальные операции
Доступы
Центральная (локальная) резекция ПП с конфлюенсом
Левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией ПП
Левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией I сегмента печени
Правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией ПП
Правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией хвостатой доли печени и ПП
24.1.2. Паллиативные операции
Реканализация опухоли
Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование
Паллиативная резекция конфлюенса ПП с формированием БДД на ТПД
24.2. Хирургическое лечение рака среднего отдела ОЖП
24.2.1. Радикальные операции (резекция ОПП и ОЖП)
24.2.2. Паллиативные вмешательства
Глава 25. Чрескожные чреспеченочные вмешательства на желчных протоках
Глава 26. Щадящие операции, различные воды холецистостомии
Глава 27. Внутрипросветная лучевая терапия опухолей внепеченочных желчных протоков
27.1. Проблемы диагностики и лечения рака ВЖП
27.2. История развития внутрипросветной лучевой терапии опухолей ВЖП
27.3. Методика внутрипросветной лучевой терапии рака ВЖП
27.4. Результаты лечения
Литература
Раздел IV
Синдром повреждения желчных протоков
Глава 28. Интраоперационные повреждения желчных протоков
28.1. Причины повреждений
28.2. Классификация
28.3. Диагностика
Литература
Глава 29. Стриктуры желчных протоков
29.1. Эпидемиология
29.2. Этиология и патогенез
29.3. Патологическая анатомия
29.4. Классификация
29.5. Клиническая картина
29.6. Диагностика
Глава 30. Лечение повреждений желчных протоков (СП Шаповальянц)
30.1. Хирургическое лечение
30.2. Эндоскопическое лечение
30.3. Отдаленные результаты
Глава 31. Операции при Рубцовых стриктурах желчных протоков
31.1. Общие положения
31.1.1. Показания к операции
31.1.2. Нужна ли предварительная декомпрессия желчных путей?
31.1.3. Особенности операций на рубцово-измененных протоках
31.1.4. Каркасный дренаж
Осложнения, связанные с проведением СТПД
31.2. Восстановительные операции
31.3. Реконструктивные операции
31.3.1. Этап идентификации ПП в зоне стриктуры
Идентификация желчных протоков в зоне стриктуры у больных с наружным желчным свищом
Идентификация желчных протоков в зоне стриктуры у больных с ранее наложенным БДД.
Идентификация желчных протоков в зоне стриктуры у больных, не имеющих наружных желчных свищей или ранее наложенных ЕДА.
Надворотная резекция печени как метод идентификации ПП в зоне стриктуры
Осложнения, наблюдаемые на этапе идентификации ПП
31.3.2. Этап подготовки желчных протоков для анастомозирования с тонкой кишкой
Осложнения, встречающиеся на втором этапе реконструктивных операций
31.3.3. Этап наложения БДА.
31.4. Паллиативные операции
31.4.1. Фистулодигестивный анастомоз
31.4.2. Введение стентов в просвет стриктуры эндоскопически или путем рентгеноэндобилпарного вмешательства
31.5. Ведение послеоперационного периода
31.5.1. Осложнения, их профилактика и лечение
31.5.2. Отдаленные результаты
Предисловие к книге
Авторы «Руководства по хирургии желчных путей» хотели бы, чтобы это издание стало на какое-то время настольным для хирургов, которые могли бы обращаться к нему как до операции для уточнения предстоящих возможных ситуаций, возникающих при ее проведении, так и после вмешательства для планирования и оценки своих дальнейших действий.
Нам представлялось важным также отойти от принятого модуса написания руководства, предусматривающего подробное и поочередное изложение нозологических форм, что практически повторило бы уже многое написанное и известное. Основное внимание, как нам кажется, должно быть уделено действиям хирурга от момента поступления больного до финального завершения лечения. Такие действия зависят не столько от нозологической формы заболевания, сколько от доминирующего в данный момент клинического синдрома. Он определяет врачебную тактику при заболеваниях желчных путей еще до постановки окончательного клинического диагноза. Руководство построено по синдромно-нозологическому признаку.
Этот принцип особенно важен при лечении заболеваний желчных путей, где рано начатое синдромное лечение обеспечивает успех всей комплекс ной терапии. Этим объясняется отсутствие в руководстве, например, главы со специально выделенным названием «Желчнокаменная болезнь», так как такая глава потребовала бы описания клинической картины камней в желчном пузыре, во внутрипеченочных, общем печеночном и общем желчном протоках, что нарушило бы идею расположения материала по синдромному принципу.
Авторы стремились к тому, чтобы настоящее руководство не только со держало новую информацию о диагностике и лечении заболеваний желчных путей, но и отражало бы современную доктрину в этой области. На наш взгляд, ее можно сформулировать следующим образом: «Проведение максимально радикальных операций, способных обеспечить или продлить до статочно качественную жизнь больного, и наряду с этим проведение мини- инвазивных вмешательств, если они радикально излечивают больного и обеспечивают достаточно высокое качество жизни. Миниинвазивные, щадящие хирургические вмешательства показаны также пожилым ослаб ленным больным, отягощенным сопутствующими заболеваниями, у которых радикальная операция сопряжена с большим риском».
Мы выделили четыре синдрома (раздела), определяющих во многом тактику лечения. Это синдром поражения желчного пузыря, когда в зависимости от степени его воспаления или других изменений проводятся операции или миниинвазивные вмешательства на самом желчном пузыре.
Это синдром болевой механической желтухи, при котором прежде всего должны быть проведены вмешательства на желчных протоках для их де компрессии и устранения остро возникшего препятствия естественному току желчи.
Это синдром безболевой механической желтухи, когда в начале лечения основное внимание должно быть уделено ликвидации желтухи - декомпрессии желчевыводящих путей, учитывая, что длительное ее существование резко ухудшает состояние больного и делает нередко невозможным проведение радикальной операции.
И, наконец, это синдром повреждения желчных протоков и развития Рубцовых стриктур, требующий проведения сложных восстановительных и реконструктивных вмешательств.
В руководстве, как уже указывалось, основное внимание обращено не столько на детальное изложение нозологических форм заболевания, сколько на описание проведения оперативных вмешательств и других манипуляций, связанных с использованием новейших технологий. При описании операций авторы старались отразить их нюансы, возможное развитие нестандартных ситуаций и выхода их них. предупреждение наиболее вероятных ошибок и осложнений.
В работе над руководством приняли участие авторы, работы которых широко известны медицинской общественности. Несмотря на желание унифицировать подход к изложению различных разделов, в руководстве имеются главы, написанные разностильно, что связано с индивидуальным стилем авторов, за что весь коллектив приносит уважаемым читателям свои извинения.
Профессор Э. И. Гальперин
Профессор П. С. Ветшев
0 комментариев