Операция при варикоцеле: методы, рецидивы и осложнения, доступ по линии Веслинга. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Операция при варикоцеле: методы, рецидивы и осложнения, доступ по линии Веслинга" (отрывок из книги "Андрология. Клиническое руководство" - Курбатов Д. Г., Капто А. А.)
Хирургическое лечение варикоцеле
Перевязка расширенных вен при варикоцеле производилась еще в первом веке нашей эры. Хронология различных методов хирургического лечения варикоцеле не имеет аналогов в урологии по своей емкости, начиная с Aulus Cornelius Celsus (I-II век) и Dionis (X век) и простираясь до наших дней. Проведенный нами анализ показал то, что в 38% случаев методики оперативного лечения варикоцеле были разработаны российскими хирургами. Наиболее распространенной в течение последних десятилетий была операция Иваниссевича, предложенная в качестве нового способа в 1918 году. Наиболее популярной в последнее время является операция по Мармару или субингвинальная варикоцельэктомия, предложенная в 1985 году.
Прим. ред. Авл Корнелий Цельс (Aulus Cornelius Celsus) жил приблизительно с 25 г. до н. э. по 50 г. н. э., то есть на рубеже I века до н. э. и I века н. э. Французский хирург Пьер Дионис (Pierre Dionis) жил в 1643—1718 годах, то есть в XVII—XVIII веках.
Поиск новых методов оперативного лечения варикоцеле продиктован относительно частыми рецидивами и послеоперационными осложнениями. Антеградная склеротерапия дает рецидивы в 9% случаев и осложнения (атрофия яичек, гематома мошонки, эпидидимит, эритема левой паховой области) в 0,3—2,2% случаев. Ретроградная склеротерапия дает рецидивы в 9,8% случаев и осложнения — побочные реакции на контрастное вещество, боль в боку, персистирующий тромбофлебит, перфорацию сосуда. Ретроградная рентгеноэндоваскулярная эмболизация яичковой вены дает рецидивы в 3,8—10% случаев и осложнения — боль вследствие тромбофлебита, кровоточащую гематому, инфекцию, перфорацию яичковой вены, гидроцеле, реакцию на контрастное вещество; миграцию эмбола (окклюдера) вследствие смещения катетера, ретроперитонеальное кровотечение, фиброз вплоть до обструкции мочеточника.
Паховый доступ дает рецидивы в 13,3% случаев. Высокое лигирование яичковой вены дает рецидивы в 29% случаев, в 5—10% случаев развивается гидроцеле. Микрохирургическое лигирование яичковой вены дает рецидивы в 0,8—4% случаев и осложнения — послеоперационное гидроцеле, повреждение артерии, гематома мошонки. Лапароскопическая резекция яичковых вен дает рецидивы в 3—7% случаев и осложнения — повреждение яичковой артерии и лимфатических сосудов, повреждение тонкой кишки, сосудов, нервов, тромбоэмболия легочной артерии, перитонит, кровотечение, послеоперационная боль в правом плече (в связи с растяжением диафрагмы при наложении пневмоперитонеума), пневмоскротум, раневая инфекция.
Наименее изученными и редко применяемыми являются операции на мошонке при варикоцеле. При операциях на мошонке: рецидивы не описаны, а из осложнений возможна атрофия яичек, повреждение артерии с риском нарушения кровоснабжения и гангрены яичка. Трансскротальный доступ при оперативном лечении варикоцеле стал более широко использоваться в последнее время. Braz M.P. et al. (2013) прооперировали 21 пациента с варикоцеле из трансскротального доступа в возрасте от 8 до 15 лет (в среднем 13,4). У всех пациентов было выявлено левостороннее варикоцеле 3 стадии в сочетании с гипотрофией левого яичка более 20%. Через год после операции осложнений и рецидивов выявлено не было, объем обоих яичек был одинаков. Оперативный доступ был рекомендован для предотвращения развития послеоперационного гидроцеле. Zampieri N. et al. (2014) с 2010 по 2012 гг. прооперировали 18 пациентов в возрасте от 13 до 16 лет с варикоцеле 3 степени с гипотрофией левого яичка более 20% из трансскротального доступа. Время операции составило 22 ± 08 min. В послеоперационном периоде рецидивов отмечено не было. Iacono F. et al. (2014) с 2012 по 2014 гг. прооперировали 34 взрослых пациента из единого доступа по срединному шву мошонки (raphe scroti) под местной анестезией с клиническим и субклиническим двусторонним варикоцеле и другими сопутствующими заболеваниями, такими как правостороннее гидроцеле (6), левостороннее гидроцеле (8), двустороннее гидроцеле (8) и кисты придатка яичка (12). В течение 6 месяцев рецидивов варикоцеле и послеоперационных осложнений отмечено не было.
С сентября 2008 года по декабрь 2017 года было нами обследовано и прооперировано 223 пациента с варикоцеле в возрасте от 18 до 69 лет (в среднем 34,4 года). Таким образом, нами представлен самый большой из опубликованных в последнее время материал оперативного лечения варикоцеле из трансскротального доступа. Инновационными в настоящей работе являются: выполнение разреза мошонки по шву (линии Веслинга), ревизия венозных коллекторов яичка и его придатка с определением направления в них кровотока и симультанное проведение пластики оболочек яичка по Винкельману для предупреждения развития послеоперационного гидроцеле (Капто А. А., 2016). Методика проведения операции включала в себя следующие этапы:
Разрез кожи сверху вниз по шву мошонки (линии Веслинга) и послойное вскрытие оболочек над левым яичком.
Выведение левого яичка в рану и ревизия трех венозных коллекторов с определением выраженности варикоза и направления кровотока (центробежный, центростремительный) — внутренней яичковой вены, вены семенного канатика и вены мышцы, поднимающей яичко. Компрессия вены с выдавливанием крови дистальнее позволяет по мере ее заполнения определить направление кровотока. Ревизия вен позволяет интраоперационно уточнить гемодинамический тип варикоцеле: реносперматический, илеосперматический, смешанный. Также возможно иссечение кист, липомы семенного канатика, гидатиды Морганьи.
Рис. 3-9. Разрез кожи сверху вниз по шву мошонки
Прецизионное выделение, лигирование и пересечение декомпенсированных расширенных вен с обратным кровотоком. Пластика оболочек левого яичка по Винкельману для предупреждения развития послеоперационного гидроцеле и погружение левого яичка в мошонку с послойным ушиванием оболочек и кожного разреза.
Рис. 3-10. Ревизия венозных коллекторов, реносперматический тип варикоцеле
Рис. 3-11. Ревизия венозных коллекторов, илеосперматический тип варикоцеле
Рис. 3-12. Прецизионное выделение декомпенсированных расширенных вен
При двустороннем процессе производится аналогичная процедура с правой стороны.
Показанием к оперативному лечению являлись патоспермия, гипотрофия яичка более 20% от объема контрлатерального яичка, варикоз простаты и ассоциированная с ним тазовая симптоматика в форме болевого синдрома, дизурии, копулятивной дисфункции (нарушения эрекции, эякуляции и оргазма). При анализе эякулята патоспермия была обнаружена в 62% случаев, а повышенное содержание лейкоцитов (более 1 млн в 1 мл) — в 72% случаев. Через 6 месяцев после операции без какого-либо дополнительного лечения пиоспермия исчезла в 65% случаев, а сперматогенез восстановился в 31% случаев.
Мы проанализировали результаты оперативного лечения варикоцеле 114 пациентов с пиоспермией вследствие инфекционного простатита. Содержание лейкоцитов в эякуляте (среднее арифметическое) до операции составляло 5,4 млн/мл, через 3 мес. после операции без терапии простатита — 1,2 млн/мл, а через 6 мес. — 0,5 млн/мл (рис. 3-13). Концепция лечения заключалась в том, что после устранения венозного полнокровия предстательной железы в результате операции организм справлялся с воспалительным процессом в предстательной железе без антибактериального и какого-либо иного лечения.
Рис. 3-13. Среднее количество лейкоцитов в эякуляте (млн/мл) у больных с инфекционным простатитом и варикоцеле до и после варикоцельэктомии без лечения простатита (n = 114)
Через 6 месяцев после операции без какого-либо дополнительного лечения у пациентов произошли следующие изменения: 1) уменьшился диаметр вен парапростатического венозного сплетения на стороне проведенной варикоцельэктомии в 1,5—2,5 раза у 175 пациентов (85,0%); 2) патоспермия осталась у 88 пациентов (сперматогенез восстановился в 30,7% случаев); 3) пиоспермия осталась у 52 пациентов (исчезла в 64,9% случаев).
Прим. ред. Проценты в этом абзаце, по-видимому, рассчитаны не от всех 223 прооперированных, а от 206 пациентов, обследованных через 6 месяцев после операции: например, 175 из 206 составляет 85,0%.
В послеоперационном периоде было отмечено развитие правостороннего варикоцеле после левосторонней варикоцельэктомии у 14 пациентов. При проведении магнитно-резонансного исследования нижней полой вены и сосудов малого таза у всех 14 пациентов был выявлен синдром Мея—Тюрнера (компрессия левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией), диагностика которого при физикальном осмотре и ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов мошонки была невозможной.
Рис. 3-14. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты у пациента К., 30 лет, с двусторонним варикоцеле 01.02.2016 (слева) и через 4 месяца (01.06.2016) после симультанной двусторонней варикоцельэктомии из срединного мошоночного доступа по линии Веслинга (от 09.02.2016) (справа)
Рис. 3-15. ТРУЗИ простаты у пациента З., 40 лет, с двусторонним варикоцеле 09.12.2015 (слева) и через 6 месяцев (10.06.2016) после симультанной двусторонней варикоцельэктомии из мошоночного доступа по линии Веслинга (от 22.12.2015) (справа)
Ипсилатеральных рецидивов варикоцеле отмечено не было. Вне зависимости от способа ушивания кожи мошонки оперативный доступ по линии Веслинга не оставлял послеоперационного рубца.
Рис. 3-16. Пациент П., 35 лет. Внешний вид наружных половых органов через 3 месяца после симультанной двусторонней варикоцельэктомии, иссечения кист придатков обоих яичек, пластики оболочек правого и левого яичка по Винкельману из мошоночного доступа по линии Веслинга (операция от 28.06.2016)
Опыт оперативного лечения варикоцеле позволил нам сделать выводы о том, что оперативный доступ по линии Веслинга является универсальным доступом к органам левой и правой половины мошонки. Он позволяет симультанно из одного разреза выполнить несколько операций, как на левой, так и на правой половине мошонки при сочетанной патологии (двустороннее варикоцеле, киста придатка яичка, водянка, липома семенного канатика, гидатида придатка яичка и др.). Из мошоночного доступа возможно интраоперационно верифицировать гемодинамический тип варикоцеле (реносперматический, илеосперматический или смешанный). Исходя из этого, он является практически безрецидивным при оперативном лечении варикоцеле. Вне зависимости от способа ушивания кожи мошонки не оставляет рубца, и в этом плане является косметическим. Эти обстоятельства позволяют нам рекомендовать оперативный доступ по линии Веслинга при двустороннем, рецидивном варикоцеле и при сочетанной патологии органов мошонки.
Вы читали отрывок из книги "Андрология. Клиническое руководство" - Курбатов Д. Г., Капто А. А.
Дополнительный материал к лекции
Варикоцеле у мужчин: причины, классификация, последствия и влияние на организм. Лекция для врачей
УЗИ в урологии. 16 клинических случаев. Лекция для врачей
Эхографические признаки застойной предстательной железы. Шаблон (пример, бланк) протокола УЗИ
ТРУЗИ допплерография в диагностике заболеваний простаты. Лекция для врачей
Купить книги по андрологии в интернет-магазине shopdon.ru
Книга «Андрология. Клиническое руководство»
Авторы: Курбатов Д. Г., Капто А. А.
В руководстве представлено описание новейших технологий диагностики и лечения урологических заболеваний с помощью эндоваскулярных и комбинированных способов ангиохирургии, в том числе у детей и подростков. Подробно описаны сосудистая анатомия мочеполовой системы мужчины, методики традиционных и инновационных ультразвуковых и рентгеновских методов обследования, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Представлены альтернативные рентгенэндоваскулярные и гибридные вмешательства при варикоцеле, артериовенозных конфликтах, варикозной болезни вен таза, эректильной дисфункции, приапизме, аденоме и раке простаты.
Руководство будет интересно врачам урологам-андрологам, сосудистым хирургам, рентгенхирургам, лучевым диагностам, а также студентам медицинских образовательных учреждений и всем интересующимся ангиохирургическими технологиями.
Купить книги по андрологии в интернет-магазине shopdon.ru
Содержание книги "Андрология. Клиническое руководство" - Курбатов Д. Г., Капто А. А.
Глава 1. Сосудистая нормальная и вариационная анатомия мочеполовой системы человека
Сосудистая анатомия органов малого таза
Сосудистая анатомия ренокавального сегмента
Сосудистая анатомия органов мошонки
Сосудистая анатомия полового члена
Глава 2. Артерио-венозные конфликты в урологии и андрологии
Синдром верхней брыжеечной артерии (Superior Mesenteric Artery Syndrome-SMA Syndrome)
Nutcracker syndrome
Posterior nutcracker syndrome
Подвздошная венозная компрессия
May-Thurner Syndrome
Глава 3. Варикоцеле
Определение варикоцеле, эпидемиология, этиология, классификация, влияние на мужской организм
Хирургическое лечение варикоцеле
Хирургическое лечение «Nutcracker Syndrome»
Хирургическое лечение синдрома компрессии подвздошных вен (May-Thurner syndrome)
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (Intravascular Ultrasound) в верификации и лечении синдрома подвздошной венозной компрессии
Заключение
Глава 4. Состояние левого надпочечника при венной почечной гипертензии
Глава 5. Варикозная болезнь органов малого таза у мужчин
История изучения варикозной болезни органов малого таза
Этиология
Клинические проявления
Диагностика
Лечение
Заключение
Купить книги по андрологии в интернет-магазине shopdon.ru
Глава 6. Эндоваскулярная и гибридная хирургия у мальчиков и подростков
Эпидемиология и патогенез варикоцеле
Клиническая картина и методы исследования нарушений гемодинамики в тестикулярном бассейне
Варикоцеле и стеноз левой почечной вены (Nutcracker синдром)
Варикоцеле и стеноз левой общей подвздошной вены (синдром May-Thurner)
Ретроградная эндоваскулярная окклюзия левой внутренней тестикулярной вены
Применение техники Foam-form по Tessari
Антеградная окклюзия левой тестикулярной вены
Хирургическая тактика при вторичном варикоцеле
Рецидивы варикоцеле
Заключение
Глава 7. Лучевая диагностика васкулогенной эректильной дисфункции
Ультразвуковая допплерография и фармакодопплерография полового члена
Ультразвуковая виртуальная эндоскопия Fly Thru — возможности и перспективы
Рентгеновское исследование полового члена
Динамическая мультиспиральная компьютерная контрастная ангиография внутренней половой артерии в диагностике артериогенной эректильной дисфункции
Динамическая мультиспиральная компьютерная фармакокавернозография в диагностике вено-окклюзивной эректильной дисфункции
Динамическая магнитно-резонансная фармакокавернозография в диагностике вено-окклюзивной эректильной дисфункции
Фаллосцинтиграфия в диагностике васкулогенной эректильной дисфункции
Глава 8. Эндоваскулярная и гибридная хирургия васкулогенной эректильной дисфункции
Эндоваскулярная коррекция артериогенной эректильной дисфункции
Гибридная хирургия веногенной эректильной дисфункции
Микрохирургическая реваскуляризация полового члена в лечении вено-окклюзивной эректильной дисфункции
Глава 9. Артериальный приапизм: современное состояние проблемы
Классификация приапизма
Эпидемиология артериального приапизма
Особенности клинической картины артериального приапизма и его дифференциальная диагностика
Лечение артериального приапизма
Методика
Прогноз
Глава 10. Эндоваскулярная хирургия опухолевых заболеваний предстательной железы
Рентгенэндоваскулярная эмболизация артерий простаты в лечении больных доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы
Эндоваскулярная технология лечения аденомы предстательной железы у больных сахарным диабетом
Купить книги по андрологии в интернет-магазине shopdon.ru
Предисловие к книге "Андрология. Клиническое руководство" - Курбатов Д. Г., Капто А. А.
Эндоваскулярная хирургия (ангиохирургия) — современное направление малоинвазивной хирургии, расширяющее лечебно-диагностические возможности оперативных вмешательств и позволяющее осуществлять операции через просвет сосудов, то есть эндоваскулярно. Это комплекс высокотехнологичных хирургических методик, выполняемых специальным инструментарием при помощи лучевой визуализации.
Эндоваскулярные методики сегодня широко распространены в различных областях хирургии, стали использоваться даже в лечении тех заболеваний, где до недавнего времени были показаны лишь открытые операции. Отсутствие травматичных разрезов и общей анестезии, короткий период госпитализации и быстрая реабилитация — вот неоспоримые плюсы ангиохирургии, выгодно отличающие ее от общепринятых традиционных хирургических методик. А возможность проведения таких операций пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском не только самого хирургического лечения, но и анестезиологического пособия позволяет в полной мере решать необходимые диагностические или лечебные задачи.
Кроме того, в ряде клинических ситуаций до патологического очага можно добраться только эндоваскулярным способом. Возможность достижения самых удаленных участков организма стала доступна благодаря появлению уникальных рентгенохирургических инструментов и современных контрастных веществ, по своему составу схожих с кровью. Они задерживают рентгеновское излучение, визуализируя сосудистое русло, и позволяют точно определить положение инструментов внутри сосуда.
Необходимо подчеркнуть, что ключевая роль в ангиохирургии принадлежит лучевым методам исследования, как традиционному рентгеновскому излучению, так и эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Постоянное развитие новейшей медицинской техники благоприятствует внедрению в практику высокоскоростных и мультислайсовых КТ и МРТ-комплексов, а также внутрисосудистых ультразвуковых датчиков. Эти методы позволяют проводить 3D-ангиографию (артериографию, флебографию), дополняя первичную диагностическую карту трехмерными сканами просвета сосуда.
Кроме того, внедрение лучевых систем трехмерного изображения органов и сосудов в практическую хирургию и урологию доказывает, что в настоящее время для установления правильного диагноза и выполнения необходимого лечебного пособия клиницисту важна уже не пальпация, а именно визуализация.
В последние годы все отчетливее формируется новое высокотехнологичное направление в эндоваскулярной хирургии — ангиоурология и ангиоандрология. Так, доказана несомненная роль эндоваскулярной техники в окклюзии артерий почки и мочевого пузыря с гемостатической целью злокачественных новообразований. С успехом применяется эндоваскулярная окклюзия семенных вен в лечении варикоцеле, известны рекомендации по коррекции артериального приапизма. Появляются первые результаты применения методов эндоваскулярной хирургии в лечении васкулогенной эректильной дисфункции — стентирование пудендальных артерий, окклюзия патологических дренирующих вен. Все больший интерес отмечается к окклюзии артерий в лечении опухолей предстательной железы. Кроме того, все увереннее внедряются методы ангиохирургии в лечении сосудистых заболеваний мочеполовых органов у детей.
Необходимым условием для дальнейшего развития и внедрения в практику данного направления является объединение специалистов — уролога-андролога, имеющего опыт лучевой диагностики и лечения, и рентгенэндоваскулярного хирурга. Умение видеть зону операции в двух- и трехмерном лучевом изображении, понимание принципов чрескатетерной хирургии, знание свойств самих имплантируемых материалов обеспечат правильное и безопасное внедрение рентген-эндоваскулярной хирургии в данную специальность.
Мы считаем, что использование методов эндоваскулярной хирургии с диагностической и лечебной целью применительно к заболеваниям мужских мочеполовых органов имеет право называть данное направление «Ангиоандрология». Кроме того, мы убеждены в том, что рассматривать это направление следует шире, не ограничиваясь только техникой эндоваскулярного воздействия на патологический очаг. Не следует забывать и про открытые вмешательства на артериях и венах мужской генитоуринарной области, также соответствующих новому направлению — «Ангиоандрологии». Одним из дополнительных востребованных векторов этого направления будут технологии, объединяющие лучевую визуализацию и хирургическую методику, как эндоваскулярную, так и открытую (так называемые гибридные операции), когда открытым доступом мобилизуется сосуд для проведения последующего интралюминального этапа лечения.
Представленная работа как раз и посвящена освещению поступательного развития данного направления, с демонстрацией возможностей диагностики и лечения различных заболеваний мужских мочеполовых органов с помощью новейших лучевых методов исследования, а также эндоваскулярных и гибридных хирургических технологий.
0 комментариев