Варикоцеле у мужчин: причины, классификация, последствия и влияние на организм. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Варикоцеле у мужчин: причины, классификация, последствия и влияние на организм" (отрывок из книги "Андрология. Клиническое руководство" - Курбатов Д. Г., Капто А. А.)

Определение варикоцеле, эпидемиология, этиология, классификация, влияние на мужской организм

Обобщая рекомендации Американской Урологической Ассоциации, Американского Общества Репродуктивной Медицины и Европейской Ассоциации урологов, показанием к оперативному лечению варикоцеле можно считать клинически выявляемое варикоцеле в сочетании с патоспермией или нарушением развития (гипотрофией) яичка у подростков. Вместе с тем в настоящее время варикоцеле характеризуется наличием противоречивых данных и отсутствием единой точки зрения на определение, эпидемиологию, этиологию, патогенез, диагностику, классификацию и лечение этого заболевания. В представленной работе проведен анализ известных и малоизвестных данных об этом заболевании.

Определение варикоцеле. Впервые варикоцеле описал древнегреческий врач Hippocrates (460 г. до н.э. — 356 г. до н.э.). С тех пор многие пытались определить это заболевание. В настоящее время классической является формулировка аргентинского профессора хирургии Ivanissevich O. (1960). Проанализировав опыт оперативного лечения по собственной методике 4470 пациентов в течение 42 лет, он определил варикоцеле как анатомо-клинический синдром. Анатомически он характеризуется варикозными узлами вен в мошонке, а клинически — венозным рефлюксом. В международной классификации болезней ICD-10 (Version 2018) варикоцеле имеет код I86.1 (Scrotal varices).

Эпидемиология варикоцеле. Данные о распространенности варикоцеле значительно отличаются друг от друга. Hargreave T. B. (1994) определял варикоцеле у 11% взрослых мужчин. Капто А. А. (2006) провел анализ обращаемости в кабинет уролога поликлиники № 132 ВАО г. Москвы на протяжении 10 лет (с 1996 по 2006 год). Клинически выраженное варикоцеле было выявлено у 323 больных из 1427 первично обратившихся к урологу мужчин, т.е. в 22,6% случаев. Вместе с тем мало кто из исследователей занимался диагностикой варикоцеле у пожилых мужчин. По данным Корякина М.В. и соавт., среди лиц пожилого возраста (50—79 лет) варикоцеле было выявлено в 77,3% случаев. Canales et al. (2005) сообщили о распространенности варикоцеле у мужчин в среднем возрасте 60,7 года в 42% случаев. Наиболее интересной является работа Levinger et al (2007), которые показали, что распространенность варикоцеле у взрослых мужчин связана с возрастом. Они изучили распространенность варикоцеле у 504 здоровых мужчин в возрасте старше 30 лет. Варикоцеле было выявлено в 34,7% случаев. Распространенность варикоцеле составила 18% в возрасте 30—39, 24% в возрасте 40—49 лет, 33% в возрасте 50—59 лет, 42% в возрасте 60—69, 53% в возрасте 70—79 и 75% в возрасте 80—89. Таким образом, распространенность варикоцеле увеличивается примерно на 10% в течение каждого десятилетия жизни и достигает 75% к 80 годам.

Данные о распространенности двустороннего варикоцеле противоречивы. Okuyama A. et al (1988) выявляли двустороннее варикоцеле в 16,6% случаев, Ledda A. (1996) — в 34% случаев, Abdulmaabud M.R. et al (1998) — в 38,6% случаев, Кадыров З. А. (2006) — в 36% случаев. Интересна серия работ Gat Y. et al, которые для диагностики варикоцеле использовали контактную скротальную термографию, допплеровскую сонографию и венографию. В 2003 году при обследовании 28 подростков они выявили двустороннее варикоцеле у 21 (87,5%), в 2004 году при обследовании 214 бесплодных мужчин — у 155 (79,5%), а в 2004 году при обследовании 286 бесплодных мужчин с варикоцеле — у 206 пациентов (80,8% случаев). Причиной столь высокой частоты выявления двустороннего варикоцеле было использование не только осмотра и ультразвукового исследования (УЗИ) органов мошонки, но и контактной скротальной термографии и венографии.

Прим. ред. Проценты в работах Gat Y. et al. рассчитаны от числа пациентов с подтвержденным варикоцеле, а не от всех обследованных: например, из 286 бесплодных мужчин варикоцеле было выявлено у 255, двустороннее — у 206 (80,8%).

Рис. 3-1. Зависимость частоты выявления варикоцеле от возраста у мужчин старше 30 лет, n=504. Levinger U. et al (2007)

Этиология и патогенез варикоцеле. Современные данные говорят о том, что варикоцеле является не самостоятельным заболеванием, а одним из проявлений абсолютно различных патологических состояний.

Идиопатическое варикоцеле развивается вследствие врожденной несостоятельности клапанного аппарата яичковых вен. Варикоцеле развивается у пациентов без какого-либо градиента венозного давления не менее чем в 10% случаев, что объясняется врожденной неполноценностью левой яичковой вены. Чаще всего это является проявлением врожденной дисплазии соединительной ткани.

Однако статистические данные свидетельствуют о том, что наиболее распространенным является не идиопатическое, а гипертензионное варикоцеле. Гипертензионное симптоматическое варикоцеле было впервые описано российским хирургом В.Г. Цеге-фон-Мантейфелем (Werner Zoege von Manteuffel) в 1896 году. Данный вид варикоцеле является приобретенным и вызывается механическим сдавлением яичковой вены содержимым пахового канала (паховая грыжа) или элементами семенного канатика (фуникулоцеле, липома). Но самой частой причиной развития гипертензионного варикоцеле являются артериовенозные конфликты верхнего (Nutcracker syndrome, Posterior nutcracker syndrome) и нижнего (May-Thurner syndrome) уровней.

Рис. 3-2. Гемодинамические типы варикоцеле: 1 — реносперматический, 2 — илеосперматический и 3 — смешанный тип (Coolsaet B. L., 1980)

Гемодинамическая классификация варикоцеле. Coolsaet B.L.R.A. (1980) представил результаты ангиографического обследования 67 пациентов с левосторонним варикоцеле. С помощью венографии почек, внутренней яичковой и общей подвздошной вен было выделено 3 типа варикоцеле: 1) во внутренней яичковой вене; 2) в экстрафуникулярных венах, что было вызвано обструкцией общей подвздошной вены, куда они впадают; 3) в обеих системах одновременно.

Обобщая данные литературы и исходя из наличия или отсутствия артериовенозных конфликтов, Капто А.А. (2016) предложил собственную классификацию варикоцеле:

1 тип — артериовенозные конфликты есть, гипертензионное верхнего уровня, Nutcracker syndrome.

2 тип — артериовенозные конфликты есть, гипертензионное верхнего уровня, Posterior nutcracker syndrome.

3 тип — артериовенозные конфликты есть, гипертензионное нижнего уровня, May-Thurner syndrome.

4 тип — артериовенозных конфликтов нет, гипертензионное симптоматическое, сдавление яичковой вены содержимым пахового канала или элементами семенного канатика (паховая грыжа, киста, липома).

5 тип — артериовенозных конфликтов нет, идиопатическое, дисплазия соединительной ткани, врожденная несостоятельность клапанного аппарата вен.

Таблица 3-1. Классификация варикоцеле

Жуков О. Б. и соавт. в 2013 году, обследовав 110 пациентов с варикоцеле, определили то, что реносперматический (тип I) встречался в 81%, илеосперматический (тип II) — в 11% и смешанный (тип III) — в 8% случаев. По данным Мазо Е.Б., Тирси К.А. и соавт. (1999), илеотестикулярный венозный рефлюкс имеет место в 20,3% случаев (2-й и 3-й гемодинамические типы) у взрослых мужчин с варикоцеле и в 60% случаев у пациентов с рецидивом варикоцеле.

Исходя из сосудистой анатомии, варикоцеле может влиять на: 1) органы мошонки; 2) левую почку и левый надпочечник (так как его центральная вена, не имея клапанов, впадает в левую почечную вену); 3) органы малого таза и простату (так как вена левого семявыносящего протока, начинаясь от яичка и его придатка, впадает в венозное сплетение предстательной железы).

Состояние органов мошонки при варикоцеле. Патологическое воздействие варикоцеле на яичко хорошо изучено, и его гипотрофия у подростков является одним из показаний к оперативному лечению. Однако, помимо гипотрофии яичка, часто встречается и другая патология органов мошонки.

В 2014 году Капто А. А. на научной конференции Лиги специалистов мужской репродукции «Фундаментальная и практическая андрология» в Москве представил работу «Оперативный доступ по линии Веслинга». В ней был проведен анализ 132 прооперированных с 2010 по 2014 год больных в возрасте от 19 до 83 (в среднем 35,9) лет, который показал то, что у 92 пациентов (69,7% случаев) варикоцеле сочеталось с другими заболеваниями органов мошонки, что потребовало проведения симультанных операций. Было выявлено сочетание варикоцеле с кистой придатка яичка, со сперматоцеле, с гидроцеле, со спаечным процессом в области яичка и его придатка, с гидатидой Морганьи, с конкрементами внутренней оболочки яичка и с липомой семенного канатика.

Состояние левой почки и левого надпочечника при венной почечной гипертензии. Mac Leod J. (1965) показал, что одним из факторов, повреждающих сперматогенез при варикоцеле, являются метаболиты и продукты секреции левой почки и надпочечника. В 1990 году Мазо Е.Б. и соавторы описали функциональную взаимосвязь надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле. Согласно этой концепции, при венной почечной гипертензии за счет рефлюкса крови по центральной вене левого надпочечника в корковом веществе последнего происходит гиперпродукция стероидных гормонов, обладающих антиандрогенной и антисперматогенной активностью (кортизола и прогестерона). Лабильность венной почечной гипертензии (восстановление нормального кровотока в покое) обуславливает то, что эти гормоны, попадая в общий кровоток, угнетают сперматогенез в обоих яичках. Мазо Е. Б. и Корякин М. В. (1992) определили, что повышение в периферической крови уровня кортизола приводит к тератозооспермии (неправильное строение головки), а прогестерона — к астенозооспермии.

В 1994 году Капто А. А. при оперативном лечении 127 пациентов с варикоцеле показал, что нормостероидемия в 77,3% случаев сочеталась с нормозооспермией и фертильностью, а гиперстероидемия надпочечникового происхождения в 97,1% случаев сочеталась с патоспермией и бесплодием. При этом гиперпрогестеронемия приводила к снижению подвижности, а гиперкортизолемия — к снижению концентрации и содержания морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте.

Рис. 3-3. Рено-портальные венозные анастомозы: 1 — анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra (Максименков А. Н., 1972); 2 — анастомоз между v. testicularis sinistra и v. mesenterica inferior (Тонков В. Н., 1962)

Увеличение венной почечной гипертензии после пересечения внутренней яичковой вены приводит к формированию рено-портального венозного анастомоза и к портализации насыщенной стероидами крови из левого надпочечника, где в печени эти стероиды (кортизол, прогестерон) подвергаются метаболизму. Личный опыт рентгенохирургического лечения бесплодия и варикоцеле при венной почечной гипертензии и анализ литературы позволили нам выделить два варианта формирования рено-портального венозного анастомоза при венной почечной гипертензии: 1) анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra, описанный Максименковым А. Н. (1972); 2) анастомоз между v. testicularis sinistra и v. mesenterica inferior, описанный Тонковым В. Н. (1962).

Если повышение давления в левой почечной вене не приводит к формированию рено-портального венозного анастомоза, избыточное количество стероидных антиандрогенов, попадая в общий кровоток, приводит к еще большему угнетению сперматогенеза. Этим объясняется то, что в одних случаях варикоцельэктомия приводит к фертилизации пациента, а в других — к появлению или усилению патоспермии и бесплодия.

Состояние простаты и органов малого таза при варикоцеле. Синдром венозного полнокровия малого таза у мужчин является мало изученным заболеванием. В международной классификации болезней ICD-10 (Version 2016) варикозная болезнь малого таза имеет код I86.2 (Pelvic varices). Однако этот код используется в основном в гинекологической практике. Наиболее близким по содержанию для урологов и андрологов является код N42.1 (Congestion and haemorrhage of prostate).

Гипотеза о роли венозного полнокровия малого таза в генезе различных заболеваний была высказана еще в 1895 г. немецким урологом Posner K. в его переведенной на русский язык монографии «Диагностика мочеполовых болезней». Яковенко В.В. (1955) впервые обратил внимание на связь варикоцеле с венозным полнокровием простаты и малого таза. По его мнению, расширение вен семенного канатика является патологическим процессом, возникающим в результате венозного застоя в мочеполовом сплетении. В 1990 году Мазо Е.Б. и соавторы начали изучать гемодинамические предпосылки развития простатита при левостороннем варикоцеле. Позднее в 1991 году Мазо Е.Б. и соавторы определили, что при варикоцеле 2—3 стадии у больных в 26,5% случаев отмечались симптомы, характерные для воспалительного заболевания простаты. Капто А. А. (2008) изучил распространенность сопутствующих хроническому простатиту заболеваний у 940 больных в возрасте 17—94 лет (средний возраст 52 года). Анализ показал, что варикоцеле встречалось у 124 (13,2 %), орхит — у 11 (1,2 %), уретрит — у 28 (3 %) и эпидидимит — у 22 (2,3 %) пациентов с простатитом.

Sakamoto H. и Ogawa Y. (2008) исследовали взаимосвязь между варикоцеле и простатическим венозным сплетением у 209 мужчин в среднем возрасте 35,3 года. По данным скротальной допплерэхографии, у 68 мужчин варикоцеле не было выявлено, у 94 было выявлено одностороннее варикоцеле и 47 мужчин имели двусторонние варикоцеле. Средний диаметр, пик и скорость антеградного кровотока в простатическом венозном сплетении были выше у мужчин с двусторонним варикоцеле и ниже у больных с односторонним варикоцеле и без него. Мужчины с односторонним варикоцеле имели большую среднюю скорость пика антеградного кровотока, чем у тех, у кого варикоцеле не было выявлено. У всех мужчин диаметр простатического венозного сплетения положительно коррелировал с диаметром правого и левого лозовидного сплетения. Таким образом, было установлено, что варикоцеле, особенно двустороннее, может быть связано с венозным полнокровием простаты.

Чанаканов З. И. (2012) обследовал 193 пациента в возрасте 11—18 лет. Из них 107 имели одностороннее варикоцеле, а 86 были здоровыми (группа сравнения). Частота простатопатий по данным эхографии у детей с варикоцеле составила 66% случаев. Из них — хронический абактериальный простатит верифицирован в 72%, а бактериальный — в 28% случаев. Таким образом, многими авторами была отмечена тесная обоюдная статистическая связь между варикоцеле и простатитом.

Рис. 3-4. Распространенность заболеваний, сопутствующих хроническому простатиту, n=940 (Капто А. А., 2006, 2007)

Ключом к пониманию связи между такими разными заболеваниями, как варикоцеле и простатит, является изучение сосудистой анатомии яичка и его придатка. Исследованием артериальных сосудистых анастомозов яичка занимались Henle F.G.J. (1871), Jarisch A. (1889), Маточкин И. Н. (1949), Копейкин И. Г. (1952, 1953, 1956), Лесин А.И. (1970), Дарнис Канда (1974), Кирпатовский И. Д. и Ромашкина И.К. (1988). В 1871 году немецкий патологоанатом и физиолог Friedrich Gustav Jakob Henle (1809—1885), изучая кровоснабжение яичка, описал то, что одна из ветвей яичковой артерии в мошоночном отделе направляется к головке придатка и, проходя через него, анастомозирует с артерией семявыносящего протока. Остальные ветви яичковой артерии проникают в яичко через медиастинум, не соединяясь с другими сосудами.

Австрийский дерматолог и венеролог Adolf Jarisch (1850—1902) в 1889 году, изучая кровоснабжение яичка, пришел к выводу о том, что конечные ветви яичковой артерии огибают яичко и анастомозируют с артерией семявыносящего протока и артерией мышцы, поднимающей яичко.

По данным профессора Архангельского медицинского института Ивана Никитича Маточкина (1899—1973) в 1949 году и позднее И. Г. Копейкина (1953, 1956), ветви артерии семявыносящего протока в 100% случаев анастомозируют с яичковой артерией, а ветви артерии мышцы, поднимающей яичко, в 11% случаев анастомозируют с ветвями яичковой артерии.

А. И. Лесин (1970), изучая кровоснабжение яичка, отметил анастомозы между артерией мышцы, поднимающей яичко, и ветвями яичковой артерии в 80% случаев в отличие от данных И.Н. Маточкина (1949) и И. Г. Копейкина (1952, 1953, 1956), которые отмечали этот анастомоз в 11 % случаев. Дарнис Канда, давая топографо-анатомическое обоснование орто- и гетеротопической аллотрансплантации яичка на артериовенозной ножке (1974), сообщил о том, что ветви артерии семявыносящего протока в 100% случаев анастомозируют с яичковой артерией, а ветви артерии мышцы, поднимающей яичко, в 73,1% случаев анастомозируют с ветвями яичковой артерии.

Игорь Дмитриевич Кирпатовский и Ирина Клементьевна Ромашкина в 1988 году описали «сосудистый анастомотический узел». Этот узел связывает все три артерии семенного канатика (тестикулярную, кремастерную и артерию семявыносящего протока). Результатом этих исследований является выявление «артериального анастомотического узла», образованного яичковой артерией, артерией семявыносящего протока и артерией мышцы, поднимающей яичко. И лишь в единичных работах отмечается такая же анастомотическая связь между тремя аналогичными венами яичка и его придатка. Ким В. В. и Казимиров В. Г. (2008) отметили три пути оттока крови от яичка: 1 — по яичковой вене; 2 — по вене мышцы, поднимающей яичко, и 3 — по вене семявыносящего протока, которые анастомозируют между собой.

По аналогии с артериями яичка и его придатка Капто А. А. (2016) предложил определить анатомическую связь между яичковой веной, веной мышцы, поднимающей яичко, и веной семявыносящего протока как «венозный анастомотический узел яичка и его придатка». Исходя из этого, анализ вариантов венозного оттока в норме и при различных вариантах артериовенозных конфликтов позволяет сделать следующее наблюдение. При всех вариантах варикоцеле происходит усиление венозного оттока от яичка и его придатка по вене семявыносящего протока в венозное сплетение простаты.

Капто А. А. (2006, 2007, 2008) впервые ввел термин «ренопельвикальный венозный анастомоз». Этот термин описывал процесс перераспределения венозной крови у больных с левосторонним варикоцеле при артериальном аорто-мезентериальном пинцете из бассейна левой почечной вены (через венозный анастомотический узел, образованный v. testicularis interna sinistra, v. ductus deferens sinistra et v. cremasterica sinistra) в венозный бассейн v. pudenda interna и plexus venosus prostaticus. Это позволило определить варикоцеле как гемодинамическую предпосылку развития и рецидивирования хронического простатита.

Рис. 3-5. Венозный отток от яичка при различных гемодинамических типах варикоцеле по Капто А. А. (2016)

Hideo Sakamoto и Yoshio Ogawa (2008) также исследовали взаимосвязь между варикоцеле и простатическим венозным сплетением у 209 мужчин в возрасте (в среднем) 35,3 года. По данным скротальной допплерэхографии, у 68 варикоцеле не было выявлено, у 94 было одностороннее варикоцеле и 47 имели двусторонние варикоцеле. Средний диаметр, пик и скорость антеградного кровотока в простатическом венозном сплетении были выше у мужчин с двусторонним варикоцеле и ниже у больных с односторонним варикоцеле и у тех, у кого варикоцеле не было выявлено (p <0,01). Мужчины с односторонним варикоцеле имели большую среднюю скорость пика антеградного кровотока, чем у тех, у кого варикоцеле не было выявлено (p <0,05). У всех мужчин диаметр простатического венозного сплетения положительно коррелировал с диаметром правого и левого лозовидного сплетения (p <0,0001). Таким образом, было установлено, что варикоцеле, особенно двустороннее, связано с венозными аномалиями простаты. Неймарк А. И. и соавторы (2013) предложили выделять варикоцеле двух видов:

1. изолированное варикоцеле — минимальные нарушения гемодинамики в правом семеннике, без вовлечения в патологический процесс предстательной железы;

2. варикоцеле в сочетании с тазовой конгестией — нарушения затрагивают не только левое яичко, но и контрлатеральный семенник и предстательную железу.

Рис. 3-6. Один из возможных механизмов развития двустороннего варикоцеле при тазовом венозном полнокровии

Gat Y. и соавторы (2008) сообщили о результатах обследования и лечения 28 пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) (с жалобами не менее 2 лет) на фоне двустороннего варикоцеле в возрасте 41—77 лет. Они показали, что при давлении крови в v. testicularis interna 6 mmHg клапаны функционируют и варикоцеле нет. При повышении давления крови в v. testicularis interna до 31,5 mmHg развивается варикоцеле и венозный отток от яичка осуществляется по v. ductus deferens в предстательную железу. При ретроградной флебографии гроздьевидного сплетения с 10-секундной задержкой происходило контрастирование перикапсулярной области простаты, таким образом, при повышении венозного давления в яичковой вене происходил сброс крови прямо в простату, где венозное давление ниже. Средняя концентрация общего тестостерона в нижней части внутренней яичковой вены была 2084 nmol/l по сравнению с 21,33 nmol/l в плазме крови, а свободного тестостерона 3632 nmol/l по сравнению с 27,33 nmol/l.

Прим. ред. В первоисточнике (Gat Y. et al., Andrologia, 2008) концентрация свободного тестостерона указана в пмоль/л: 3632 пмоль/л в нижней части внутренней яичковой вены и 27,33 пмоль/л в плазме крови.

Кравцов Ю. А. и соавторы (2012) провели рандомизированное исследование в двух группах пациентов: с варикоцеле (n=35) и с грыжами и водянками яичка (n=31). У пациентов с варикоцеле средняя концентрация общего тестостерона в крови из локтевой вены была 12,994 ± 0,110 нг/мл по сравнению с концентрацией в крови из лозовидного сплетения 1445,769 ± 119,175 нг/мл (кратность увеличения концентрации составила 163,989 ± 16,919 раза).

Рис. 3-7. Влияние повышенного давления в венозном коллекторе внутренней яичковой вены на репродуктивную систему по Gat Y. et al. (2008)

У пациентов с грыжами и водянками яичка средняя концентрация общего тестостерона в крови из локтевой вены была 15,444 ± 0,939 нг/мл по сравнению с концентрацией в крови из лозовидного сплетения 502,346 ± 62,539 нг/мл (кратность увеличения концентрации составила 33,938 ± 3,622 раза). Авторы сделали заключение, что застой венозной крови в лозовидном сплетении и повышение уровня половых гормонов вызывают на первой стадии развития варикоцеле состояние гормонозависимой флебопатии, могущей претерпевать обратное развитие по мере стабилизации и снижения уровня половых гормонов. У пациентов с дисплазией соединительной ткани флебопатия переходит в стадию необратимых изменений венозной стенки со значительным и стойким расширением просвета вен лозовидного сплетения, что требует проведения оперативного вмешательства. Результаты различных исследований предполагают, что тестостерон изменяет сосудистый тонус как через эндотелий-зависимый, так и эндотелий-независимый механизмы в различных сосудистых руслах. Эндотелий-зависимые эффекты тестостерона опосредуются частично через выработку оксида азота. Эндотелий-независимые эффекты тестостерона включают изменение проводимости одного или более типов каналов гладкомышечных клеток.

Многие авторы получили флебограммы, где контрастирование гроздьевидного сплетения на отсроченных снимках сопровождалось контрастированием вен простатического и пузырного сплетения.

Капто А. А. (2016) определил то, что анатомическая сосудистая связь между органами мошонки и органами малого таза осуществляется двумя путями: 1) через внутреннюю подвздошную вену; 2) через вену семявыносящего протока. С нашей точки зрения, это предполагает возможность формирования «скротопельвикальных венозных анастомозов» при варикоцеле: 1) описанный нами ранее «ренопельвикальный» (между левой почечной веной через левую яичковую вену и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в простату); 2) «илеопельвикальный» (между левой общей подвздошной веной через вену мышцы, поднимающей яичко, и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в простату).

Рис. 3-8. Ретроградная почечная флеботестикулография. Контрастирование парапростатического венозного сплетения на стороне варикоцеле. Слева преобладает сброс через внутреннюю подвздошную вену. Посередине и справа преобладает сброс через вену семявыносящего протока

Вы читали отрывок из книги "Андрология. Клиническое руководство" - Курбатов Д. Г., Капто А. А.

Дополнительный материал к лекции

Операция при варикоцеле: методы, рецидивы и осложнения, доступ по линии

Эхографические признаки слабо выраженного двухстороннего варикоцеле. УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола

УЗИ в урологии. 16 клинических случаев. Лекция для врачей

Эхографические признаки хронического преимущественно правостороннего эпидидимита, кисты придатка правого яичка, правостороннего гидроцеле. Протокол УЗИ

Эхографические признаки застойной предстательной железы. Шаблон (пример, бланк) протокола УЗИ

ТРУЗИ допплерография в диагностике заболеваний простаты. Лекция для врачей

УЗИ простаты. Анатомия предстательной железы (простаты)

Купить книги по андрологии в интернет-магазине shopdon.ru

Книга «Андрология. Клиническое руководство»

Авторы: Курбатов Д. Г., Капто А. А.

В руководстве представлено описание новейших технологий диагностики и лечения урологических заболеваний с помощью эндоваскулярных и комбинированных способов ангиохирургии, в том числе у детей и подростков. Подробно описаны сосудистая анатомия мочеполовой системы мужчины, методики традиционных и инновационных ультразвуковых и рентгеновских методов обследования, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Представлены альтернативные рентгенэндоваскулярные и гибридные вмешательства при варикоцеле, артериовенозных конфликтах, варикозной болезни вен таза, эректильной дисфункции, приапизме, аденоме и раке простаты.

Руководство будет интересно врачам урологам-андрологам, сосудистым хирургам, рентгенхирургам, лучевым диагностам, а также студентам медицинских образовательных учреждений и всем интересующимся ангиохирургическими технологиями.

Купить книги по андрологии в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Андрология. Клиническое руководство" - Курбатов Д. Г., Капто А. А.

Глава 1. Сосудистая нормальная и вариационная анатомия мочеполовой системы человека

Сосудистая анатомия органов малого таза

Сосудистая анатомия ренокавального сегмента

Сосудистая анатомия органов мошонки

Сосудистая анатомия полового члена

Глава 2. Артерио-венозные конфликты в урологии и андрологии

Синдром верхней брыжеечной артерии (Superior Mesenteric Artery Syndrome-SMA Syndrome)

Nutcracker syndrome

Posterior nutcracker syndrome

Подвздошная венозная компрессия

May-Thurner Syndrome

Глава 3. Варикоцеле

Определение варикоцеле, эпидемиология, этиология, классификация, влияние на мужской организм

Хирургическое лечение варикоцеле

Хирургическое лечение «Nutcracker Syndrome»

Хирургическое лечение синдрома компрессии подвздошных вен (May-Thurner syndrome)

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (Intravascular Ultrasound) в верификации и лечении синдрома подвздошной венозной компрессии

Заключение

Глава 4. Состояние левого надпочечника при венной почечной гипертензии

Глава 5. Варикозная болезнь органов малого таза у мужчин

История изучения варикозной болезни органов малого таза

Этиология

Клинические проявления

Диагностика

Лечение

Заключение

Купить книги по андрологии в интернет-магазине shopdon.ru

Глава 6. Эндоваскулярная и гибридная хирургия у мальчиков и подростков

Эпидемиология и патогенез варикоцеле

Клиническая картина и методы исследования нарушений гемодинамики в тестикулярном бассейне

Варикоцеле и стеноз левой почечной вены (Nutcracker синдром)

Варикоцеле и стеноз левой общей подвздошной вены (синдром May-Thurner)

Ретроградная эндоваскулярная окклюзия левой внутренней тестикулярной вены

Применение техники Foam-form по Tessari

Антеградная окклюзия левой тестикулярной вены

Хирургическая тактика при вторичном варикоцеле

Рецидивы варикоцеле

Заключение

Глава 7. Лучевая диагностика васкулогенной эректильной дисфункции

Ультразвуковая допплерография и фармакодопплерография полового члена

Ультразвуковая виртуальная эндоскопия Fly Thru — возможности и перспективы

Рентгеновское исследование полового члена

Динамическая мультиспиральная компьютерная контрастная ангиография внутренней половой артерии в диагностике артериогенной эректильной дисфункции

Динамическая мультиспиральная компьютерная фармакокавернозография в диагностике вено-окклюзивной эректильной дисфункции

Динамическая магнитно-резонансная фармакокавернозография в диагностике вено-окклюзивной эректильной дисфункции

Фаллосцинтиграфия в диагностике васкулогенной эректильной дисфункции

Глава 8. Эндоваскулярная и гибридная хирургия васкулогенной эректильной дисфункции

Эндоваскулярная коррекция артериогенной эректильной дисфункции

Гибридная хирургия веногенной эректильной дисфункции

Микрохирургическая реваскуляризация полового члена в лечении вено-окклюзивной эректильной дисфункции

Глава 9. Артериальный приапизм: современное состояние проблемы

Классификация приапизма

Эпидемиология артериального приапизма

Особенности клинической картины артериального приапизма и его дифференциальная диагностика

Лечение артериального приапизма

Методика

Прогноз

Глава 10. Эндоваскулярная хирургия опухолевых заболеваний предстательной железы

Рентгенэндоваскулярная эмболизация артерий простаты в лечении больных доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы

Эндоваскулярная технология лечения аденомы предстательной железы у больных сахарным диабетом

Купить книги по андрологии в интернет-магазине shopdon.ru

Предисловие к книге "Андрология. Клиническое руководство" - Курбатов Д. Г., Капто А. А.

Эндоваскулярная хирургия (ангиохирургия) — современное направление малоинвазивной хирургии, расширяющее лечебно-диагностические возможности оперативных вмешательств и позволяющее осуществлять операции через просвет сосудов, то есть эндоваскулярно. Это комплекс высокотехнологичных хирургических методик, выполняемых специальным инструментарием при помощи лучевой визуализации.

Эндоваскулярные методики сегодня широко распространены в различных областях хирургии, стали использоваться даже в лечении тех заболеваний, где до недавнего времени были показаны лишь открытые операции. Отсутствие травматичных разрезов и общей анестезии, короткий период госпитализации и быстрая реабилитация — вот неоспоримые плюсы ангиохирургии, выгодно отличающие ее от общепринятых традиционных хирургических методик. А возможность проведения таких операций пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском не только самого хирургического лечения, но и анестезиологического пособия позволяет в полной мере решать необходимые диагностические или лечебные задачи.

Кроме того, в ряде клинических ситуаций до патологического очага можно добраться только эндоваскулярным способом. Возможность достижения самых удаленных участков организма стала доступна благодаря появлению уникальных рентгенохирургических инструментов и современных контрастных веществ, по своему составу схожих с кровью. Они задерживают рентгеновское излучение, визуализируя сосудистое русло, и позволяют точно определить положение инструментов внутри сосуда.

Необходимо подчеркнуть, что ключевая роль в ангиохирургии принадлежит лучевым методам исследования, как традиционному рентгеновскому излучению, так и эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Постоянное развитие новейшей медицинской техники благоприятствует внедрению в практику высокоскоростных и мультислайсовых КТ и МРТ-комплексов, а также внутрисосудистых ультразвуковых датчиков. Эти методы позволяют проводить 3D-ангиографию (артериографию, флебографию), дополняя первичную диагностическую карту трехмерными сканами просвета сосуда.

Кроме того, внедрение лучевых систем трехмерного изображения органов и сосудов в практическую хирургию и урологию доказывает, что в настоящее время для установления правильного диагноза и выполнения необходимого лечебного пособия клиницисту важна уже не пальпация, а именно визуализация.

В последние годы все отчетливее формируется новое высокотехнологичное направление в эндоваскулярной хирургии — ангиоурология и ангиоандрология. Так, доказана несомненная роль эндоваскулярной техники в окклюзии артерий почки и мочевого пузыря с гемостатической целью злокачественных новообразований. С успехом применяется эндоваскулярная окклюзия семенных вен в лечении варикоцеле, известны рекомендации по коррекции артериального приапизма. Появляются первые результаты применения методов эндоваскулярной хирургии в лечении васкулогенной эректильной дисфункции — стентирование пудендальных артерий, окклюзия патологических дренирующих вен. Все больший интерес отмечается к окклюзии артерий в лечении опухолей предстательной железы. Кроме того, все увереннее внедряются методы ангиохирургии в лечении сосудистых заболеваний мочеполовых органов у детей.

Необходимым условием для дальнейшего развития и внедрения в практику данного направления является объединение специалистов — уролога-андролога, имеющего опыт лучевой диагностики и лечения, и рентгенэндоваскулярного хирурга. Умение видеть зону операции в двух- и трехмерном лучевом изображении, понимание принципов чрескатетерной хирургии, знание свойств самих имплантируемых материалов обеспечат правильное и безопасное внедрение рентген-эндоваскулярной хирургии в данную специальность.

Мы считаем, что использование методов эндоваскулярной хирургии с диагностической и лечебной целью применительно к заболеваниям мужских мочеполовых органов имеет право называть данное направление «Ангиоандрология». Кроме того, мы убеждены в том, что рассматривать это направление следует шире, не ограничиваясь только техникой эндоваскулярного воздействия на патологический очаг. Не следует забывать и про открытые вмешательства на артериях и венах мужской генитоуринарной области, также соответствующих новому направлению — «Ангиоандрологии». Одним из дополнительных востребованных векторов этого направления будут технологии, объединяющие лучевую визуализацию и хирургическую методику, как эндоваскулярную, так и открытую (так называемые гибридные операции), когда открытым доступом мобилизуется сосуд для проведения последующего интралюминального этапа лечения.

Представленная работа как раз и посвящена освещению поступательного развития данного направления, с демонстрацией возможностей диагностики и лечения различных заболеваний мужских мочеполовых органов с помощью новейших лучевых методов исследования, а также эндоваскулярных и гибридных хирургических технологий.

Купить книги по андрологии в интернет-магазине shopdon.ru