Тревога и депрессия в общей врачебной практике: диагностика, лечение. Лекция для врачей
Поделиться:
Лекция для врачей "Тревога и депрессия в общей врачебной практике: диагностика, лечение". Лекцию для врачей проводит профессор Решетова Татьяна Владимировна
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Какие расстройства сейчас чаще всего встречаются на приёме?
- 1 Тревога
- 2 Астения
- 3 Депрессия
- 4 Тревога и астения
- 5 Тревога и депрессия
- 6 Астения и депрессия
- Каким лекарством Вы чаще всего лечите тревогу?
- Каким лекарством Вы чаще всего лечите астению?
- Каким лекарством Вы чаще всего лечите депрессию?
- Тревога -> Астения -> Депрессия
- Проблемы психического здоровья в условиях пандемии COVID-19:
- до 40% населения испытывают тревожные и тревожно-депрессивные расстройства
- до 37% - диагностируются клинически значимые симптомы ПТСР, острая реакция на стресс
- до 17-20% - диагностируются расстройства адаптации
- наблюдается значительное увеличение доли тяжелых психотических расстройств (сверхценные и индуцированные бредовые расстройства, острая психотическая симптоматика)
- увеличение числа суицидов
- увеличение числа злоупотребления алкоголем (абузус)
- число выписанных рецептов на анксиолитики за февраль-апрель 2020 года увеличилось на 34%, антидепрессантов -18,6%, снотворных - 14,8%
- Всего 25%-33% до пандемии больных использовали лекарство правильно. Чем больше тревога, беспокойство, страх или паника, тем неправильнее прием назначенных лекарств
- Меньше половины пациентов с тревогой и депрессией признаются в этом своему доктору. Поэтому их надо прицельно обследовать
- Пандемия +фон
- Мы привыкли, что есть ответы на вопросы, а сейчас - эпоха нестабильности и быстрых перемен, когда ответов - нет а решения надо принимать быстро
- 1. Мировой культурно-философский кризис: не дает осмысления глобальных изменений в жизни людей. Поставлены под сомнение ответы на вопросы: что такое человек? Что он должен знать и понимать? Что ему позволено и что запрещено?
- 2. Мировой морально-поведенческий кризис: не объясняет, почему идет замена традиционной морали и нравственности на новые нормы поведения, основанные на цифровой цивилизации. Понятия совести, сознания, долга, чести, справедливости не поддаются счету, поэтому они не являются ценностями глобализации
- 3. Мировой научно-интеллектуальный кризис: у власти нет решения конкретных глобальных проблем современности: экологии, занятости, преступности, образования, культуры, медицины
- 4. Мировой промышленно-финансовый кризис: люди не верят материалам дискуссий на международных форумах финансистов экономистам
- VUCA эпоха. Тревога - отрицательная эмоция, ощущение неопределённости, ожидание отрицательных событий трудно определимые негативные предчувствия
- Итак. VUCA - это акроним английских слов «нестабильность», «неопределенность», «сложность», «неоднозначность». Мир описывается как нестабильный, неопределенный, сложный и неоднозначный. Такое понимание мира требует определенных особенностей поведения и реагирования в разных условиях. Обобщая, можно сказать, что VUCA-мир -это мир, главной константой которого является нестабильность, порождающая три главных вызова: дефицит смысла (как страх потери смысла жизни), дефицит понимания (как страх потери свободы), дефицит доверия (как страх одиночества и страх смерти).
- Мы с вами хорошо видим, что понимание мира в концепции VUCA приводит к столкновению с экзистенциальными данностями и к актуализации экзистенциальных страхов, замечательно описанных Ирвином Яломом в монографии «Экзистенциальная динамическая психотерапия». Ответом на вызовы VUCA-мира стало появление нового типа психотерапии - социальной психотерапии
- Норма и здоровье. Психическое благополучие = позитивный и конкретный образ будущего
- Лиги VUCA
- Видение (Vision) вместо Нестабильности (Volatility). В лихорадочное время формирование видения будущего клиента важнее, чем в обычное время. Это помогает клиенту противостоять турбулентности, кризису или выдерживать конкуренцию. Клиенту важно развивать проактивность - иметь отдаленную жизненную цель, понимание как и, главное, зачем идти к этой цели
- Лиги VUCA
- «Психотерапия = лечение личности личностью»
- Такого ещё не было: пациент и помогающий врач оба в одном поле тревоги
- Не разобравшись со своей проблемой (тревогой), нельзя начинать лечить пациента с аналогичной проблемой!
- Сначала привести себя в порядок!
- Соц. заказ: смена методов на более краткие, но эффективные
- Научить пациента различать тревожность адаптационную и патологическую
- Нормальная
- Обусловлена реальной внешней угрозой
- Усиливается при недостатке информации, при нехватке времени, способствует ускорению принятия решения
- Может контролироваться и подавляться самим человеком
- Субъективно переживается, как естественная реакция на ситуацию
- Патологическая
- Не адекватна реальной ситуации
- Не зависит от объективной информации
- Блокирует принятие конструктивного решения
- Не поддается контролю, овладевает сознанием
- Человек понимает, что она чрезмерна и неадекватна, но не справляется с ней
- Нормальная
- Тревога может быть связана с инфекцией или изоляцией в связи с пандемией (страх заболеть, страх потерять близких из-за вирусной инфекции, опасения стать источником инфекции для близких, страх потерять работу и средства к существованию, опасения при общении с лицами, прибывшими из неблагоприятных по эпидемиологической ситуации районов, опасения нехватки средств индивидуальной защиты, страх остаться без медицинской помощи и т.д.)
- Тревога сблизилась со страхом
- Алекситимия
- Словарный запас есть
- Но есть привычка сдерживать эмоции
- Перепутывание своих чувств и телесных ощущений
- Любимый ответ: «Все нормально»
- «Будильником для пациентов является язык органов»
- Время
- Тревога
- Симпатикотония
- Спазм сосудов
- Артериальная гипертензия
- Эндотелиальная дисфункция
- Атеросклероз
- Маски тревоги в ОВП
- Психосоматическая классика: тревога = триггер
- Абдоминальная: СРК, диарея, тошнота, психогенное переедание сладким, «перехватывание»
- Кардиологическая: АД, син. тахикардии, кардиалгии
- Астмоподобная маска тревожности: ГВС, дыхательные аритмии («клапаны, заслонки»)
- Сексопатологические: синдром ожидания неудачи, преждевременная эякуляция
- Урологическая, дерматологическая, бессонница
- Псевдоневрологическая: головокружение, боли в голове, спине и шее, ВСД (кризы и постоянно)
- Социальные маски: трудоголик (спешка, а не энтузиазм), спешка (в еде, речи) избегание стрессовых жизненных ситуаций (похороны), тревожная мамочка конфликтность, алкоголизация
- Тревожно-фобические расстройства F 40
- F 40.0- Агорафобия (страх быть вне дома: толпы, транспорта, избегающее поведение, появился и страх быть одному дома
- F 40.1 - Социальные фобии (выступлений, критики, антропофобия, избегание этого)
- F 40.2 - Специфические (простые) фобии (грозы, вида крови, собак, стоматологов)
- F 41.0 - Паническое расстройство
- F 41.1 - Генерализованное тревожное расстройство (постоянное ожидание плохого)
- F 41.2 - Смешанное тревожное и расстройство
- Критерии панической атаки:
- Повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с четырьмя или более и ниже перечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика и заканчиваются через 30 мин
- пульсации, сильное сердцебиение
- потливость; волны жара и холода; озноб
- ощущение нехватки воздуха, одышка
- затруднение дыхания, удушье
- боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки
- тошнота или абдоминальный дискомфорт
- головокружение, неустойчивость
- слабость, дурнота, предобморочное состояние; боли или дискомфорт в голове
- ощущение онемения или покалывания (парестезии); тремор;
- ощущение дереализации, деперсонализации
- страх смерти
- страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок
- Повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с четырьмя или более и ниже перечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика и заканчиваются через 30 мин
- Патоморфоз во времени панического расстройства (ипохондрия, ограничительное поведение, депрессия)
- Метод лечения - плановая терапия СИОЗС (Элицея Ку-таб) + по требованию в кризе Феназепам
- Очень большая опасность зависимости!
- Эффекты и морфологические мишени Феназепама!
- Феназепам нового поколения - инновационный продукт, более управляемая и безопасная терапия
- меньше выражена утренняя сонливость по сравнению с обычной формой
- начинает действовать раньше прежней обычной формы, сохраняя при этом оптимальный профиль безопасности (нет «пикообразного» нарастания эффекта)
- Не нужно глотать и запивать водой при панических атаках, при дисфагии)
- Время действия 36 часов
- Соматоформные расстройства
- F 45.0 - Соматизированное расстройство. Масса ощущений и симптомов (без адекватного объяснения более 2 лет, множественное психосоматическое расстройство)
- F 45.2 - Ипохондрическое расстройство. Озабоченность возможностью заболевания (искаженная ВКБ)
- f 45.3 - Соматоформная вегетативная дисфункция
- F 45.4 - Хроническое соматоформное болевое расстройство (без адекватного объяснения)
- Тералиджен. Фармакологические свойства
- Жизнь - это разнообразные рефлексы вегетативной нервной системы, на которые наслаиваются отношения между людьми
- Критерии генерализованного тревожного расстройства
- 1. Напряженное ожидание плохого: ’’Что-то случится!”. Неадекватное беспокойство по
поводу жизненных обстоятельств более 6 месяцев - 2. Отсутствие др. причин: тиреотоксикоза, кофе
- 3. Наличие не менее 6 критериев
- Вечная спешка
- Поллакиурия
- Потливость, холодные руки
- Приливы жара или холода
- Чувство неполного вдоха
- Тремор, подергивания
- Спазмы или ком в горле
- Переедание в тревоге, тошнота, спазмы и боли в животе, диарея
- 1. Напряженное ожидание плохого: ’’Что-то случится!”. Неадекватное беспокойство по
- Соматические симптомы соматоформной вегетативной дисфункции:
- гиперемия, бледность
- тахи-, брадикардия (в пределах 50-90 в мин)
- нестабильное АД
- боли в области сердца
- потливость
- похолодание рук
- Диарея-запоры до 48 часов
- сухость во рту
- субфебрилитет
- учащенное мочеиспускание
- абдоминальные боли
- пульсирующие головные боли
- кардиалгии
- нарушение потенции
- мелкое дрожание пальцев
- ощущение нехватки воздуха
- Дифдиагностика с ГТР, (где вегетодистония = синдром):
- при тревоге - миграция симптомов без привязки к какому-то органу или системе
- преобладание психического компонента над вегетативным дисбалансом
- Рекомендованные дозировки Тералиджена для достижения терапевтического эффекта
- Титрация Тералиджена - обеспечивает высокую приверженность к терапии
- Alimemazin
- Новая форма
- Тералиджен ретард таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг №30
- Новая форма
- Alimemazin
- Тревожно-депрессивное расстройство F 41.2
- Тревожность
- Депрессия
- Вегетативная дисфункция
- Обсессии: Коронофобия с навязчивыми мыслями и действиями. В клинической картине навязчивые идеи заражения COVID-19, страх снижения сопротивляемости организма, формирование системы постепенно усложняющихся защитных ритуалов: полное избегание возможных источников заражения, значимо нарушающих социализацию, многократная обработка вещей, после посещения общественных мест
- Тревожно-мнительный, неуверенный в себе и в своем теле больной: дневник наблюдений, авторитарность врача, чёткие письменные рекомендации
- Энергию страха - в мирных целях: контроль = средство от тревоги неопределенности
- F 43.0 — Острая реакция на стресс (Минуты - часы. Шок, кризисная реакция с проявлениями депрессии, оглушенности, гиперактивности, тревоги. Через 2 -3 суток симптомы уменьшаются)
- F 43.2 - Расстройства адаптации (от 1 месяца до 2 лет) смешанная тревожно-депрессивная реакция с преобладанием других эмоций (гнев, регрессивное, асоциальное поведение, разгул вредных привычек)
- Паника и разумное поведение. 2 полушария мозга. Контроль за ситуацией и БАВ. Как быстро и эффективно помочь пациенту это сделать?
- Острые стрессовые реакции
- Нормальная реакция на ненормальные события
- Пострадавший с трудом, но тестирует реальность, и нету продуктивной симптоматики
- Когнитивная дисфункция
- Рухнуло базовое доверие к миру. Резкое одиночество
- Индивидуальная паника (похоже на истерику):
- Удалить зрителей или стать самым внимательным слушателем
- Умыться ледяной водой
- Задержать, а потом считать дыхания, пульс
- Не вступать в диалог (по делу), пока реакция не пойдёт на убыль
- Первая психологическая помощь:
- 1. Представьтесь, «я здесь для того, чтобы Вам помочь» Конфиденциальность
- 2. «Могу я чем-то помочь?» Не удивляться отказу (но сказать что помощь может быть получена в любое время)
- 3. Выслушать. Если не хочет говорить, просто быть рядом
- 4. Задействовать
- 5. «Вы уже вне опасности»
- 3адача - не успокоить, а хотя бы вернуть человеку его прежний функционал
- Что делать? - Дела сегодняшнего дня
- Напоминание о необходимости заботиться о своих конкретных потребностях (в еде, питье, сне)
- Методики стабилизации
- 1. Техника «Здесь и сейчас» - что вижу (№10), что слышу, что ощущаю кожей, что из запахов, что чувствую в теле. Так человек из внешнего страха возвращается в себя
- 2. Самомассаж чего угодно (кисти лучше)
- 3. Билатеральная стимуляция - техника "Объятие бабочки". Скрестите руки на груди (правая кисть легла на левое плечо, а левая - на правое); сцепив большие пальцы, медленно поочередно постукивать по плечам, рассказывая про стресс
- Не оставляйте человека одного
- Имя, счёт ЧД, пульса
- Левое полушарие:
- Анамнез - цифры
- Биография, любые даты, рассказ про 90-е
- Быстро уменьшат тревогу:
- Имя
- Майндфулнесс - счёт ЧД
- Ритмичное дыхание
- Дыхание по квадрату
- Физкультура немедленно недолго, но интенсивно
- Польза психофармакотерапии: быстрее, дешевле, но: нет личностного роста. Кто-то справится сам, кому-то надо помогать лекарствами
- Скорая помощь при вегетативном кризе (панической атаке, шоковой психотравме) Феназепам 1 мг под язык или 0,1%р-р 1мл в\м в\в Рескью ремеди 3-4к. п/я
- Стресс и время
- 1. Острая стрессовая реакция - до 3-5 дней
- 2. Острое стрессовое расстройство - до месяца (бывают отсроченные реакции)
- 3. Посттравматическое стрессовое расстройство - от 3 до 6 месяцев
- 4. Посттравматическое расстройство личности - на всю последующую жизнь
- Человек может ничего этого не иметь или справиться сам
- Распространенность ПТСР в начале 2020 года достигала 40% у больных. Длительное ПТСР у медицинских работников
- A. Воздействие кризисного события или ситуации угрожающего характера
- B. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых ярких воспоминаниях, снах, при воздействии триггеров или алкоголя
- C. избегание обстоятельств, напоминающих о стрессе
- D. амнезия частичная важных аспектов стресса. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до стресса)
- 1. бессонница, опасность зависимостей!!
- 2. раздражительность или вспышки гнева
- 3. затруднения концентрации внимания
- 4. повышения уровня бодрствования
- Диагностика ПТСР с помощью опросников
- Миссисипская шкала ПТСР
- Расстройство адаптации диагноз “мусорной корзины” ввиду “неустойчивости” его расплывчатых всеохватных критериев (Greenberg et aL, 1995). В общемедицинской практике такой диагноз - чаще всего
- Чтобы выдержать силу тревоги, страх жизни: соматизация (Норадреналин) или симптом деперсонализации-дереализации
- Деперсонализация. Пациент жалуется, что отдалился или находится "на самом деле не здесь«, чувствует себя, как на сцене
- Дереализация. Больной жалуется на чувство нереальности. Например, могут быть жалобы, что окружение или определенные объекты выглядят незнакомыми, плоскими, как на сцене, где каждый играет
- Сохранение понимания пациентом того, что эти изменения внутри него самого, а не навязаны извне другими людьми или силами
- Стресс-реализующая и стресс-лимитирующая системы в организме их медиаторы и клиника от них зависящая
- Важность подбора препаратов стресс-протективного действия
- Основные медиаторы тревоги:
- Кортизол - система оповещения организма об угрозе. Кортизол - желание сладкого (сахар на время снижает АКТГ) - люди полнеют (ожирение типа «яблоко»), инсулинорезистентность, снижение тестостерона, получение энергии из мышечной ткани: меньше сил, усталость, снижение иммунитета: аллергии и воспаления
- Кортизол и повышение норадреналина (страх, тревога +тахисистолия, спазмы, поллакиурия)
- Норадреналиновая медиация
- Снижение концентрации внимания, неусидчивость
- Тревога: дрожь, озноб, тремор
- Тахикардия (синусовая), АД.ЧД
- Агрессивность, дисфория
- Торможение: мышления, движения
- Отвращение
- Безнадёжность
- Бессонница
- Повышают кортизол:
- Стресс (ответственность, проблемы выбора, любые неконтролируемые ситуации, отвержения, беспомощности), кофе, голодание
- Воображаемая угроза повышает кортизол так же, как реальная!
- К несчастью, подавленные эмоции не умирают. Их заставляют замолчать и они продолжают влиять на человека изнутри
- Снижают кортизол:
- Умеренная физкультура, магний, смех, плач, контроль над ситуацией (дома - снять часы). Безопасное пространство (дома, в гараже, в лесу, на работе?)
- Передача ответственности (бренды, консультанты)
- Противопоставить кортизоловым цепочкам можно другие БАВ (Кортизол и мелатонин)
- Перепороты с адренолитическим эффектом
- В-адреноблокаторы
- Тералиджен
- Глицин
- Серотониновая медиация
- Подавленное настроение, тоска
- Неуверенность, тревога: сладкое. Переедание, ВД
- Соматизация тревоги: СРК, ДБ
- Хроническая боль
- Снижение радости от реальных достижений
- Агрессивность
- Вина, отчаяние
- Серотониновую медиацию снижают:
- власть надо мной (есть преимущество: не я отвечаю)
- любой прессинг (денежный)
- фиаско (особенно статуса)
- критика, упрёки, жесткий регламент
- непредсказуемость рядом (человека или ситуации)
- Серотониновая медиация улучшается от чувства собственной важности, власти, уважения других, от демонстрации своих конкурентных преимуществ; при похвале и хвастовстве, контроле за ситуацией, миссии спасателя (больных, борьбе с несправедливостью и «охота на ведьм»); при внимании, оргазме, а также - от статусных вещей (платье, муж), пищи с триптофаном, физкультуры
- Допаминовая медиация
- Утрата радости, удовольствия
- Снижение памяти на воспроизведение: страх забыть; плохая переключаемость, инертность мышления, повторы
- Неаккуратные движения
- Желание нового, фаббинг, курение
- Рентные установки: все что-то должны
- Меланхолия, нытьё, утраты
- Эндорфиновая медиация приносит эйфорию («бегунов»)
- В норме их уровень низкий
- Её улучшают:
- разнообразная физкультура
- оргазм, смех (=лекарство от страха)
- плач (а лучше - под музыку)
- недолгое голодание 1-2 дня
- растяжки: потянуться, полежать на жестком столе 5 минут
- Её улучшают:
- В норме их уровень низкий
- Психическое напряжение всегда сопровождается напряжением мышц
- Цена вопроса - соответствующая патология
- Шейный мышечный зажим и магний
- А если там уже были морфологические изменения?
- ГАМК-медиация
- Тревога, седация
- Когниции
- Боль
- ПМС и климакс - периоды риска тревоги и депрессии из-за дисбаланса медиаторов
- В ПМС у 75% раствора эмоциональной сферы, (у 13% - в рамках невроза, у 10% депрессии)
- Прогестерон способен подавлять активность ГАМК-ергических нейронов в нервной системе, его снижение в головном мозге способствует повышению уровня тревоги
- Когда доктор должен задуматься о тревоге-депрессии у больного?
- Плохой комплаенс, а причин «нет»
- Толстая медицинская карточка, а реальных болезней - мало
- Вызов - на ССС, но «ни о чем»
- Дома много нормальных ЭКГ справок
- Плохо работают реально принятые проверенные соматические лекарства, они куплены, но их не принимают
- Экспресс-диагностика человека с тревогой: невозможность ждать, мышечные зажимы, заедаемая тревога, конфликтность, неверие врачу, контроль, жесты напряженности
- Диагностика тревоги:
- Ускорение темпа жизни (ходить, говорить, думать, работать, есть, секс-быстрее!). Это не энтузиазм, а боязнь не успеть)
- Лифт, Метро-тест (темнота, толпа)
- Суточные ритмы депрессии. «...О как растет тревога к ночи!..»
- Сдержанный пациент сам себя не считает тревожным. Врач тоже не считает его тревожным
- Как говорить о тревожной перспективе? «Что мы можем сделать, чтобы этого избежать или сильно отодвинуть?» «Я вас не оставлю»
- Протокол сообщения плохих новостей: Кто?
- Лечащий врач, автор, заведующий отделением
- 1. Предостерегающие фразы: «Мне очень тяжело вам это говорить»...
- 2. Возможно написать всё кратко на бумаге
- 3. Возможно в присутствии близких (М/С)
- 4. Быть готовым к эмоциональным и медицинским реакциям (М/С)
- 5. Возможно попытка переключить на организационные вопросы
- 6. Дать время, и возможность переживать где-то потом (М/С)
- Не стоит брать пациента на плановую операцию, не снизив уровень тревоги. Иначе потом будет нестандартный болевой синдром и больше, чем надо лекарств. После операции тревога не исчезает! Курс-2-4 недели до операции
- Закон суммации тревоги. «Лист тревоги»
- Запретить "интернет"!
- Основное безрецептурное?
- Малые транквилизаторы убирают тревожное ожидание чего-то плохого, катастрофическое мышление
- 48% пациентов с подтвержденным COVID-19 на ранней стадии госпитализации демонстрируют: депрессию, тревожность, фобии, панические атаки. Психическое состояние пациента необходимо отслеживать каждую неделю и перед выпиской. Для пациентов предлагаются: методы дыхательного расслабления и обучение осознанности, сочетания медикаментозного лечения и психотерапии. Для пациентов среднего пожилого старшего возраста Циталопрам, Эсциталопрам и т.д. «Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19»
- Человеку легче, когда он контролирует болезнь. Чем больше эмоциональной поддержки от врача, тем меньше страх болезни (Всё должно быть хорошо и мы,.,)
- Испуганный пациент. Устранять дефицит информации. Хвалить (за наблюдательность, оперативность, сотрудничество...). Вы обратились сюда правильно». Психологическое сопровождение своих действий («Сейчас Вам предстоит исследование...»)
- Кто-то должен нести спокойствие. Безмятежность тренинг со своим лицом+зеркалом
- Тревога по конкретному поводу. Гиперреакции на обычные стрессоры, паника по пустякам. Тревожность = фон жизни
- Астения
- Депрессия истощения
- Клинику астении очень легко перепутать с депрессией. Сейчас уже появляются рекомендации при постковидной астении "назначать антидепрессанты"
- Реальность: значительный рост назначений
- В поврежденном нейроне нарушается синтез медиаторов, поэтому назначение только антидепрессантов часто малоэффективно. Если у пациента уже наступила депрессия в постковидном синдроме, то могут потребоваться предельные дозы антидепрессантов или надо последовательно или параллельно полечить астению, тогда заработают обычные дозы антидепрессантов
- И до пандемии было широко известно мембранопротективное действие Церебролизина, особенно у пациентов, многократно и бессистемно применявших психофармакотерапию. В составе Церебролизина - необходимые для синтеза БАВ элементы: тирозин, триптофан
- Добавление Церебролизина к терапии пациентов с депрессией 5мл внутримышечно № 20 5+5мл N 10 ежедневно в\м (Антохин Е.Ю.) или 10мл в\в струйно N 10 усилит эффект антидепрессантов.
- По данным проф. Чукановой Е. И. последействие церебролизина, сохраняется у пациентов при применении дозировки 5 мл внутримышечно 4-6 месяцев
- Церебролизин оказывает нейропротекторное действие, защищает клетки мозга от повреждения, путем подавления эксайтотоксичности и снижения апоптоза
- Церебролизин обеспечивает восстановление нейронов за счет активации нейрогенеза, нейропластичности. Церебролизин снижает риск развития депрессии
- Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной естественным факторам нейронального роста (NGF), но работающий в условиях периферического введения - особые сигнальные молекулы, которые передают нейрону импульс, необходимый для экспрессии нужных генов. Это запускает и поддерживает нейропротекцию, защиту нейронов от повреждения. Риск прогрессирования ХИМ при лечении церебролизином в 2-6 раз ниже (Чуканова Е. И. 2011)
- Кроме ургентных состояний, Церебролизин в суточной дозе по 10 мл в\в №10 или по 5 мл в\м курсом № 15-20 показан пациентам, с постинфекционным астеническим синдромом, а также пациентам с ХИМ и синдромом эмоционального выгорания. Повторные курсы через 5-6 месяцев
- Депрессия истощения в общей врачебной практике встречается намного чаще «больших» БАР депрессий, требующих вмешательства психиатра
- Больные с депрессией наблюдающиеся врачами-психиатрами. Больные с депрессией наблюдающиеся врачами общей практики
- «Житейские ситуации»
- Утрата (чего угодно), траур
- Эмоциональное выгорание профессиональное, семейное
- Депрессии истощения
- Соматогенные депрессии (не настроение, а тонус)
- Частые сочетания с патологией щитовидной железы:
- Гипо-Гипертиреоз
- Недостаточность
- Недостаточность питания
- Анемии
- Рак
- После БАВ
- Постковид
- ИБС
- Гипертензия
- ХНМК и ОНМК
- Энцефалопатии
- Паркинсонизм
- Деменция Альцгеймера
- 40% пациентов с депрессий получают депрессогенные препараты. При наличии депрессии болевой порог достоверно ниже, чем без депрессии
- Альфа- и бета-адреноблокаторы
- Контрацептивы
- Кортикостероидные гормоны
- Дигоксин, Нифедипин
- L-допа, Допегит
- Амантадин
- Интерфероны
- Бензодиазепины
- Сульфаниламиды
- Скрытые депрессии (соматизированные, депрессии без депрессии улыбающиеся, маскированные, ларвированные)
- Ж > М
- Внешний вид, хорошее отношение врача. Диагностика в динамике. Фазы: -0, -+, 0-+
- Социальный взгляд: болезнь - грех уныния?
- Главное: беспокойство + астения
- Соматизированные депрессии
- + соматическое расстройство: органическое или функциональное
- Остеохондроз, вазомоторный ринит, вегетодистония, вся психосоматика
- Психоортопедия: диагностируя, уже лечить
- Диагностика, которой не видно:
- По внешнему виду, мимике
- По агрессивности (мат, мышечные зажимы)
- По музыкальным предпочтениям (Цой, «Альбинони и Моцарт, чтобы поплакать»)
- По усилению вредных привычек (сладости и водка — не антидепрессанты!)
- По частоте визитов к врачу (ипохондрия)
- Масса соматических жалоб
- Резистентность к соматическому лечению
- Нарушения пищевого поведения
- Снижение либидо, со временем - аноргазмия
- Боли, «чувство этого места»
- Панические атаки, кризы
- Истерия у интеллигентов = истеро-депрессивный синдром, а у глупых = истеро-ипохондрический «вся не могу»
- Беспокойство + астения
- Ощущение беспомощности
- Трудности принятия решения, сомнения по ерунде
- Чувство малоценности для семьи и работы
- Снижение памяти на воспроизведение
- «Автопилот» с близкими
- Жизнь воспоминаниями
- Замедление времени
- Избирательная память на плохое
- Псевдодеменция, когнитивная дисфункция (брать на себя чужую или лишнюю ответственность)
- Снижение воли
- Трудности приказа, любого выбора
- ВСД
- Любовь к уединению
- Разбитость, дискомфорт в теле, в голове, сухость во рту
- Жизнь через силу
- Страхи всего: + Но работа, несмотря ни на что
- Клинические маски скрытой депрессии
- Алгическая
- 1. Цефалгическая (мигрени)
- 2. Абдоминальная и (псевдо-ЯЗВА)
- 4. Кардиологическая (псевдо-ИБС)
- 5. Паналгическая
- Агрипническая
- Токсикоманическая
- Навязчиво-фобическая
- 1. Псевдо-АСТМА
- 2. Вазомоторноаллергическая
- 3. Вегетативно-висцеральная
- Алгическая
- Диагностические критерии скрытой депрессии:
- Субдепрессия, беспокойство, астения в клинике
- Упорные соматические жалобы
- Витальные расстройства
- Суточные ритмы (дифдиагноз!)
- Волнообразность, фазы
- Сезонность (весна)
- Миграция симптомов
- Эффект дозы (адекватной) антидепрессантов
- Критерии депрессии по МКБ-10
- Для достоверного диагноза надо 2 из трех основных симптомов
- Сниженное настроение
- Утрата интересов и способности получать удовольствие от того, что радовало раньше
- Повышенная утомляемость
- Для достоверного диагноза надо еще 2 признака из перечисленных ниже дополнительных
- Снижение самооценки, уверенности в себе
- Самоповреждающие действия или идеи
- Снижение концентрации внимания
- Идеи виновности и уничижения
- Пессимизм на будущее
- Изменение аппетита
- Нарушения сна
- Для достоверного диагноза надо 2 из трех основных симптомов
- Депрессивный эпизод (степени тяжести)
- При легком депрессивном эпизоде несмотря на сниженное настроение, слабость нарушения либидо из-за чего человек обеспокоен своим состоянием, но продолжает работать, не пользуясь больничным листом
- Мужская депрессия: агрессивность алкоголизация «Эх, ребята, всё не так всё не так, как надо»
- Соматические проявления депрессии помимо критериев МКБ 10
- Мимика
- Зуд
- Экстрим
- Алгии, сон
- Либидо
- Мигрени
- Глубокие вздохи
- Запоры
- Лимфоциты-киллеры при подавленности менее активны
- Когда человек сдается, иммунитет сдается тоже
- Наркоз работой, трудоголик
- Ничегонеделание, безволие
- Зависимости, уход в хобби, в секс, в физкультуру
- Не канализированная агрессия (РПП, ипохондрия, АД)
- Самоагрессия (самоедство, 5 работ, прыщи)
- Суицидные мысли « ...есть, но нет морального права их реализовать». У 50% больных
- Суицидные мысли возникают в каждой голове и особенно в интеллигентной. Весь вопрос: что человек с ними делает. Суициды при большой депрессии и при депрессии истощения. Дифференциальная диагностика. Что Вы думаете о смерти?
- В ОВП депрессивных пожилых больных лечатся от соматических болезней
- Ключевые симптомы старческой депрессии
- астения, тревожность
- более выраженная клиника имеющихся соматических страданий
- псевдодеменции
- Любимый ответ: «Я не знаю...» Бестолковость, агрессия
- Псевдодеменция = предиктор сосудистой деменции в будущем: надо сразу или после к антидепрессантам присоединить ноотропы, антиоксиданты, нейро-ангиопротекторы
- Решительные к смертям 1:1 у мужчин 2:1 у женщин в отличие от 10:1 у молодых больных депрессией
- NB: бензодиазепины!
- Риск суицида:
- Одиночество
- Утрата (NB: 1 месяц!)
- Алкоголь
- Сопутствующая болевая патология
- Тревога
- Бессонница
- Безнадежность
- Реальная вина
- Плохая самооценка
- Депрессия в любом возрасте (особенно в пожилом) = большой риск деменций из-за снижения нейропластичности нейронов
- Помните о Церебролизине
- Постинсультные депрессии: У 50-70% ОНМК (больше, чем при ОИМ). Особенно при правополушарной локализации. Депрессия с аффектом, меняющимся порой внутри суток (тревога-депрессия). Болевые миофасциальные симптомы
- Депрессивный больной равнодушен к врачу, диагнозу, а в апогее и к смерти. Говорить он тоже не хочет.
Если нельзя дать надежду, надо хотя бы поставить цель - Астения, депрессия снижают волю к жизни
- Беспомощность: тест
- 1. Я чувствую, что целей, к которым я стремлюсь, достичь невозможно
- 2. Будущее кажется мне безнадежны
- 3. Не думаю, что что-нибудь в моей жизни изменится к лучшему
- При двух «да» - смертность от рака у раковых больных через 6 лет втрое выше
- Беспомощность: тест
- Выученная беспомощность
- Недостаток ресурсов, снижение активности
- Агрессия, не нашедшая выхода, направленная на себя
- Следствие тревоги и астении, клиника дефицита медиаторов
- Разумный фатализм
- Суточные ритмы
- Депрессия
- Астения
- Тревога
- Тест с часами. Вопрос пациенту "Сколько времени длится ваша субъективная минута?". Закрываем часы. Если пациент тревожный - время бежит быстро. В депрессии - медленно. Здоровый пациент может ошибиться на плюс-минус 7 секунд
- Что более всего соответствует Вашему состоянию?
- Сейчас плохо, но будет лучше
- Сейчас плохо, но будет хуже
- Сейчас ни хорошо, ни плохо: серенько, нормально
- Кому сейчас легко? И будет также
- Круги времени Каттла. Нарисуйте в виде трех кругов. Ваше прошлое. Ваше настоящее Ваше будущее
- Нельзя амбулаторно лечить: тяжелые депрессии, рекуррентные, резистентные, на фоне зависимостей, с суицидом в анамнезе, с психотическими симптомами
- Лечение депрессии = ПТ+ПФТ
- Пациент в ОВП не хочет ПТ, это свидетельство «несерьезности», он ориентирован на конкретное соматическое лечение, в лучшем случае на ПФТ. ПФТ не назначают, о ней договариваются. Объяснить механизм, когнитивно-сберегающее действие, отсутствие риска зависимости
- Алгоритм лечения депрессий:
- Степень тяжести, поддержка дома
- Сопутствующий синдром (тревога, астения, ипохондрия, боли, снижение аппетита, бессонница и т.д.)
- Финансы пациента на 6-12 месяцев
- Анализ интеракций, учет возраста, м:ж, нужд
- Выбор препарата
- Антидепрессанты
- Курс не менее 12 месяцев
- Максимальный эффект часто достигается через 3-4 недели
- Использование их + противотревожного действия
- Опасность самостоятельной отмены: Рикошет при паузе более 2 недель
- Депрессия после коронавируса поддерживается системным воспалением, 40% пациентов страдают от депрессии после COVID-19, в том числе те, кто перенес инфекцию легко. СИОЗС были эффективны у 91% в Милане
- Эсциталопрам (Escitalopram)
- Элицея Ку-таб (Elicea Q-tab)
- Антидепрессанты
- Каким пациентам подойдет Дулоксента?
- Дулоксента 30мг, 60мг
- Лечение намного эффективнее вместе с реабилитацией (психотерапией). Обсуждение того, что эмоциональные, телесные и поведенческие трудности, которые больной испытывает, вызваны депрессией. Снизить планку завышенных жизненных целей, сделать выполнимыми задачи, а не винить себя за несостоятельность
- Не принуждать себя к эмоциональным, сексуальным, интеллектуальным усилиям, а принятие важных решений, если возможно, отложить. Когда появятся силы, обратить внимания на неудовлетворённые потребности, начать тестировать: что в жизни ещё приятно, чтобы начать жить по-новому
- Система реанимации своих маленьких радостей
- Система наблюдения за позитивом (вечером)
- Система поощрений и наград себя!
- Если потребности не удовлетворяет жизнь, попытаться удовлетворить хоть что-то самому
- Что делать?
- Не уходить в прошлое, не искать немедленного излечения от депрессии
- Делать дела сегодняшнего дня
- Депрессию нельзя считать лишь дурным характером, или грехом уныния: это болезнь, которую можно и нужно вовремя распознать и лечить
- Бог помогает тому, кто помогает себе сам.
- Стать не щепкой в реке судьбы, а активным участником своей жизни. Приоритет здоровья, семьи разумный фатализм. Бороться за то, что еще можно поправить (не умрите от невежества). Примириться с тем, что не исправить не впечатляться там, где ничего не можешь сделать (Ж и М)
- «Выживает не самый сильный, не самый умный, а самый гибкий; тот, кто быстрее всех перестраивается в неблагоприятных обстоятельствах" Ч. Дарвин
- Ответы на вопросы
0 комментариев