Все лекции для врачей удобным списком

Постковидная астения и нейроковид: диагностика, лечение, реабилитация. Лекция для врачей

Поделиться:

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Лекция для врачей "Постковидная астения и нейроковид: диагностика, лечение". Лекцию для врачей проводит Решетова Татьяна Владимировна профессор кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии, профессор кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности СЗГМУ им. И.И. Мечникова, д.м.н., профессор

На лекции для врачей  рассмотрены следующие вопросы:

  • Постковидный синдром - ничья земля. Пациент приходит ко всем врачам.
    • Каково Ваше мнение? 
    • Восстановились ли Вы сами, если болели? 
    • Каковы были Ваши успехи в лечении пациентов с постковидной астенией?
  • Постковидный симптом - у кого и почему?
    • Персистенция вируса (как герпес) 
    • Последствия фиброза, миокардита, гепатита и др. симптомов острого периода. Длительное низкоактивное системное воспаление: СОЭ, СРБ, тромбоцитопения d-димер спустя 1-3 мес. (Путилина М. В. 2021) 
    • Аутоиммунные процессы 
    • Митохондриальная дисфункция, проблемы с АТФ 
    • ПТСР 
    • Присоединившиеся инфекции 
    • Изменения в микробиоте
  • Возможные причины развития астении при постковидном синдроме
    • Массивная медикаментозная нагрузка во время терапии COVID-19 (дексаметазон)
    • Длительное и изнуряющее течение болезни с дыхательной недостаточностью и водно-электролитными нарушениями 
    • Сопутствующие тяжелые и/или декомпенсированные системные заболевания
  • Причины нейроковида
    • Прямое повреждающее действие вируса
    • Тромботические и васкулярные расстройства (коагулопатия, дисфункция эндотелия, окклюзии церебральных сосудов, гипоксия) 
    • Повреждающее действие лекарств и цитокинов на ГЭБ, ЦНС; ПИТ-синдром 
    • Эндотелиотоксичность, воспаление, резкое ускорение нейродегенеративных процессов (Путилина МВ 2021)
  • Триггеры ускоренной нейродегенерации
    • Внутри клетки вирус может вызывать митохондриальную дисфункцию и повреждение лизосом, вызывая увеличение количества активных форм кислорода (АФК), неправильную укладку/ агрегацию белков и, в конечном итоге, гибель клетки
    • Эти процессы участвуют в патогенезе различных нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера (БА), болезнь паркинсона (БП) и боковой амиотрофический склероз (БАС) 
    • Связывание АСЕ2 со спайковым белком SARS-COV-2 может снизить превращение ангиотензина 2 (АТ2) в АТ 
    • Более высокие уровни АТ2 связаны с провоспалительными маркерами и сосудистыми повреждениями клеток мозга и других органов - всеми процессами, участвующими в нейродегенерации
    • Высокий уровень воспаления (цитокиновый шторм) и поражения ГЭБ в головном мозге с большой вероятностью будут иметь долгосрочные последствия для нейродегенерации
Триггеры ускоренной нейродегенерации
  • Причины нейроковида при постковидном синдроме
Причины нейроковида при постковидном синдроме
  • Разные виды постковидных больных
    • Из подтверждённых переболевших 35% не вернулись к своему обычному состоянию здоровья
    • Пациенты с различной продолжительностью выздоровления и реабилитации, которые напрямую коррелируют с тяжестью инфекции, поражением органов-мишеней и ранее существовавшими заболеваниями на момент первоначальной инфекции
    • Симптомы, сохраняющиеся в течение 6 недель с момента первоначального заражения
    • Период затишья или почти полного выздоровления после первоначальной инфекции, за которым следует возвращение симптомов, которые сохраняются в течение ≥ 3 или ≥ 6
    • Пациенты, у которых на момент положительного результата теста НА SARS-COV-2 симптомы отсутствуют, но симптомы проявляются через 1-3 или ≥ 3 месяцев позже, которые сохраняются разное время 
    • Пациенты, у которых на момент положительного результата теста на SARS-COV-2 симптомы отсутствуют или у них наблюдается внезапная смерть в течение следующих 12 месяцев
  • Показатели выздоровления после COVID-SARS19
Показатели выздоровления после COVID-SARS19
  • Шкала функционального статуса после COVID-19 (PCFS)
    • Предлагаемая «шкала функционального статуса после COVID-19 (PCFS)» може быть оценена при выписке из больницы, еще через 4 и 8 недель после выписки для мониторинга прямого выздоровления и через 6 месяцев для оценки функциональных последствий
  • Шкала функционального статуса после COVID-19 (The Post-COVID-19 Functional Status scale: a tool to measure functional status over time after COVID-19)
  • Насколько сильно заболевание COVID-19 повлияло на Вашу повседневную жизнь?
У меня нет ограничений в моей повседневной активности, нет симптомов, боли, депрессии или тревоги, связанных с инфекцией. 0
У меня есть незначительные ограничения в повседневной активности, я могу выполнять в полном объеме все свои повседневные обязанности и функции, но все еще сохраняются симптомы, боль, депрессия или тревога. 1
Я страдаю от ограничений моей повседневной активности, я частично ограничен(а) в выполнении своих повседневных обязанностей и функций, но справляюсь с ними самостоятельно. 2
Я страдаю от ограничений моей повседневной активности, я не могу выполнять в полном объеме все свои повседневные обязанности и функции, из-за симптомов, боли, депрессии или тревоги. Однако, я справляюсь с ежедневными делами самостоятельно. 3
Я сильно страдаю от ограничений моей повседневной активности, я не могу выполнять свои повседневные обязанности и функции, из-за симптомов, боли, депрессии или тревоги. Я не могу справиться с ежедневными делами без посторонней помощи. 4
  • Исследование 3762 участников после COVID19 в 56 странах мира
    • 35 недель в среднем требовалось на восстановление после перенесенной инфекции
    • 56 симптомов в среднем испытывал каждый заболевший. Чаще всего: астения, недомогания после физической нагрузки, когнитивная дисфункция 
    • 88 % всех возрастных групп длительное время жаловались на проблемы с памятью
    • С течением времени симптомы менялись
    • 85,9 % опрошенных испытывали рецидивы. Провоцировали физическая, умственная активность, стресс
    • 45,2 % требовался сокращенный график работы
    • 22,3 % уволились или были уволены с работы из-за постковида, так как не могли полноценно выполнять свои трудовые обязанности
  • Клиника 
    • Сильная слабость при любых усилиях. Снижение толерантности ко всем нагрузкам
    • Черные круги под глазами 
    • Вегетодистония 
    • Трудности засыпания 
    • Ухудшение переносимости боли 
    • Конфликтность 
    • Плохая репарация. Безволие 
    • Тотальность поражения
  • Фокус-группы с переболевшими врачами:
    • У 89% - когнитивные дисфункции (в осн. - память, замедление мышления, у части - улучшение через 2 недели, у 74% забывчивость остаётся надолго)
    • 78% - трудности принятия решения 
    • 82% - в освоении новой информации 
    • 58% - за рулём: реакция, принятие решений 
    • 76% - продолжающаяся астения 
    • 71% - лабильное настроение, конфликты 
    • 64% - частые простуды после (блокада вирусом интерфероногенеза) (С. А. Свитич, 2021)
  • Пожилые пациенты с деменцией склонны к делирию
    • Всем пациентам, а главное - пациентам с деменцией, изолированным от родственников или привычных ухаживающих лиц, необходимо предоставлять возможность дистанционного общения с привычным им окружением. Серьезное внимание уделяется стратегиям преодоления стресса, возникшего у пациента в связи с заболеванием. С целью улучшения настроения пациентов, качества сна могут быть назначены гипнотики, антидепрессанты, транквилизаторы. В некоторых случаях, по показаниям, необходимо рекомендовать консультацию психиатра
  • После нахождения в реанимации, гипоксии у пациентов развивается тревога, ПТСР, депрессия и КР. Рекомендуется проводить тест с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии 
    • Необходима нейропсихологическая реабилитация; психологические консультаций, психологическая поддержка, когнитивные тренинги
    • Надо помнить, что пациенты исходно могут страдать психическими заболеваниями: шизофрения, аутизм, послеродовая депрессия, алкогольная или наркотическая зависимость, депрессия и т.п. 
    • Пациенты должны продолжать лечение и реабилитацию, которые получали ранее без перерывов. Это обеспечит безопасность персонала и поддержку поведенческого статуса пациентов
  • У 40% с начала заболевания и далее - неврологические симптомы, выраженные колебания АД, ортостатическая и постпрандиальная ГипоТен синусовые тахикардии (+). ВСД, нужны вегетативные пробы (Чучалин А. Л. 2020)
  • Постковидный синдром на приёме у офтальмолога:
    • «Зрение упало»(с -5D до -12D) 
    • Тромбозы
    • Блефариты (холиновая медиация) 
    • Аллергии 
    • Дегенерация
      • Резкое прогрессирование катаракты
      • Ухудшение макулодистрофии 
      • Эпиретинальный фиброз
  • Наиболее частыми симптомами были:
    • Плохое внимание или концентрация 74,8% (ОТ 73,4% ДО 76,2%)
    • Трудности с мышлением 64.9% (ОТ 63,4% ДО 66,4%)
    • Трудности с исполнительными функциями (планирование, организация, определение последовательности действий, абстрагирование) 57,6 % (56,0-59,1%)
    • Трудности с решением проблем или принятием решений 54,1% (от 52.4% до 55,6%) 
    • Замедленные мысли (49,1%, от 40,2% до 43,4%)
  • Пантогам Актив:
    • Когнитивные нарушения различной этиологии 
    • Фенаминовая тревога 
    • Перевозбуждение детрузора (императивные позывы, императивное недержание, энурез) 
    • Помощь при отказе от курения
    • Безопасен, нет привыкания, нет синдрома отмены
    • 1-2 капсулы 3 раза в день, курс 1-4 месяца, до 12 мес.
  • Стэндфордский Консенсус-2020 Консенсус Stanford Hall по реабилитации пациентов после COVID-19 (Великобритания)
    • Все пациенты должны быть обследованы на наличие любых неврологических симптомов, так как данные симптомы могут быть выявлены и во время активной фазы инфекции, и в течение нескольких недель после COVID-19
    • Рекомендуется скрининг на когнитивные нарушения
  • Стэндфордский Консенсус-2020 Консенсус Stanford Hall по реабилитации пациентов после COV1D-19 (Великобритания)
    • Следует заверить пациентов, что незначительные неврологические симптомы, такие как: 
      • головная боль 
      • головокружение 
      • потеря обоняния или вкуса
      • сенсорные нарушения, вероятно, улучшатся при минимальном врачебном вмешательстве
      • Следует рассказывать пациентам о том, что неврологические симптомы легкой и средней степени тяжести, скорее всего, будут полностью нивелированы
  • Рекомендации М3 по реабилитации
    • Медицинская реабилитация пациентов с COVID-19:
      • 1. улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса
      • 2. продолжение нутритивной поддержки
      • 3. повышение общей физической выносливости пациентов
      • 4. коррекция слабости мышц
      • 5. повышение мобильности
      • 6. преодоление стресса, беспокойства, депрессии
      • 7. коррекция нарушения сна
  • Необходимо раннее выявление тревожных расстройств и зависимостей (алкоголизм, пристрастие к бензодиазепинам, каннабиоидная и опиоидная наркомания), имевшихся у пациентов до поступления
  • Рекомендуется проведение индивидуальных мероприятий по психологической коррекции и психотерапии пациентов, семьи и близких пациента в том числе в дистанционной форме для профилактики развития постстрессовых расстройств, депрессии, патологических зависимостей и психосоматических нарушении
  • Протокол управления синдромом Long Haul COVID-19 (LHCS)
    • Протокол консенсуса, основан на коллективном опыте наблюдения глубоких и устойчивых клинических нарушений Мобина Сайеда, Рам Йогендра, Брюса Паттерсона, Тины Пирс и Альянса FLCCC (учитывая отсутствие клинических испытаний лечения синдрома длительного COVID-19, эти рекомендации основаны на зафиксированных патофизиологических механизмах COVID-19 и поствирусных состояний, а также на лечении, достигнутом с помощью описанных ниже подходов)
    • Этот протокол также использовался и для лечения поствакцинальных воспалительных синдромов с аналогичным успехом. Как и во всех протоколах FLCCC Alliance, компоненты, дозы и продолжительность будут изменяться по мере накопления большего количества клинических данных
    • Синдром Long Haul COVID-19 (из «Руководства по лечению COVID-19» доктора Пола Марика)
      • Синдром Long Haul COVID-19 (LHCS) характеризуется длительным недомоганием, головными болями, общей усталостью, проблемами со сном, выпадением волос, нарушением обоняния, снижением аппетита, болезненными суставами, одышкой, болью в груди и когнитивной дисфункцией. 80% пациентов после COVID-19 страдают длительным заболеванием. LHCS наблюдается не только после заражения COVID-19, но и у некоторых людей после вакцины. LHCS может сохраняться в течение нескольких месяцев после острой инфекции, и почти половина пациентов сообщают о снижении качества жизни
      • Пациенты могут страдать длительными нейропсихологическими расстройствами, включая несколько областей познания. Загадочная особенность LHCS заключается в том, что она не определяется исходной тяжестью заболевания; Пост-COVID19 часто поражает пациентов от легкой до средней степени тяжести и молодых людей, которым не требуется респираторная поддержка или интенсивная терапия
      • LHCS встречается часто у молодых людей (по сравнению с тяжелым COVID-19, который поражает пожилых людей или людей с сопутствующими заболеваниями). LHCS может улучшаться сам по себе, хотя в большинстве случаев - медленно
      • Синдром LHCS очень неоднороден и, вероятно, является результатом различных патогенетических механизмов, наблюдается сходство между синдромом активации тучных клеток и LHCS, и многие считают, что ПОСТ COVID-19 является вариантом синдрома активации тучных клеток (MCAS):
        • Тучные клетки присутствуют в головном мозге, особенно в гипоталамусе, где они расположены периваскулярно рядом с нервными окончаниями, ответственными за высвобождение кортикотропина. После стимуляции тучные клетки высвобождают провоспалительные медиаторы, такие как гистамин, триптаза, хемокины и цитокины, что может привести к запуску нейроваскулярного воспаления
        • Пролонгированные респираторные симптомы (кашель, снижение толерантности к усилиям) могут быть связаны с неразрешенной или организующейся пневмонией (активация легочных макрофагов). Синдром активации моноцитов. Сохранение вирусных частиц в моноцитах приводит к продолжающемуся иммунному ответу в попытке иммунной системы очистить организм
        • Неврологические симптомы могут быть связаны с микро- и / или макрососудистым тромботическими нарушениями, которые часто встречается при тяжелом заболевании COVID-19. MPT головного мозга через 3 месяца после заражения продемонстрировала микроструктурные изменения у 55% пациентов. Энцефалопатия может быть связана с энцефалитом и аутореактивными антителами головного мозга, а также с серьезной церебральной вазоконстрикцией. Микрососудистая сеть головного мозга экспрессирует рецепторы АСЕ-2, a SARS-CoV-2 может связываться с эндотелием микрососудов, вызывая церебральное микрососудистое воспаление и образование тромбов
        • 1. Респираторные органы: одышка, заложенность, кашель.
        • 2. Неврологические /психиатрические: туман в голове, тяжесть, усталость, головные боли, депрессия, нарушение когнитивных функций: памяти, внимания, синтеза, неспособность сосредоточиться; бессонница, головокружение, панические атаки, шум в ушах, аносмия, агевзия, фантомные запахи и т. д. 
        • 3. Опорно-двигательный аппарат: миалгии, утомляемость, слабость, боли в суставах, неспособность выполнять упражнения, недомогание после нагрузки, неспособность выполнять нормальную повседневную деятельность
        • 4. Сердечно-сосудистая система: сердцебиение, аритмия, синдром Рейно, гипотензия и тахикардия при нагрузке
        • 5. Вегетативная: синдром постуральной тахикардии, аномальное потоотделение
        • 6. Дерматологические: зуд, сыпь, дерматография
        • 7. Слизистые оболочки: насморк, чихание, жжение и зуд в глазах
        • 8. Нарушение ЖКТ: анорексия, рвота, тошнота диарея, вздутие живота
  • Подход к лечению должен быть индивидуальным. Пациенты, которые получали неадекватную противовирусную и противовоспалительную терапию (кортикостероиды, статины, омега-3 жирные кислоты, флувоксамин, ивермектин) гораздо чаще имеют синдром PostCOVID-19. Пациентам с постоянными респираторными симптомами предлагается визуализация грудной клетки (предпочтительно компьютерная томография грудной клетки). Пациентам с не разрешенным легочным воспалением (организующейся пневмонией) следует пройти курс кортикостероидов (преднизолона). Этим пациентам следует измерить уровень СРБ и предложить пролонгированные кортикостероиды (с титрованием до уровня СРБ). 
    • Неизвестно количество пациентов, выздоровевших от пневмонии COVID-19, у которых разовьется фиброз легких. Исследование легочной функции демонстрирует паттерн рестриктивного типа с уменьшенным остаточным объемом. У этих пациентов может иметь значение антифиброзная терапия, однако необходимы дополнительные данные, прежде чем эту терапию можно будет рекомендовать в более общем плане.
  • Нельзя списывать всё на постковидный синдром, (как на климакс или истерию). Для подтверждения расстройства существуют неврологические и психодиагностические экспресс-методы
  • Вегетативная дисфункция - чаще всего синдромный диагноз, поэтому всегда хорошим тоном считается распознать и лечить и основное заболевание (постковидный синдром).
  • Этиологический аспект ВСД: три этажа, с которых чаще всего стартует вегетативная дисфункция
    • При вегетативной дисфункции тревожного генеза происходит функциональная разобщенность деятельности полушарий, сглаженность межполушарной активности, активация правого полушария. Поэтому не надо принимать серьезных решений в стрессе
    • Соматизация тревоги. Проявления тревоги вегетативной дисфункции или болезни тела легко перепутать. Под наркозом рекламы, убеждающей, что все мы больны - еще легче
    • Самые ригидные вегетативные дисфункции при sch, депрессии ОЗГМ, астении
    • При ВСД 2 типа мб конституциональная генетическая гипоталамическая недостаточность. Но ВСД мб вследствие перинатальной патологии, ОЗГМ, ХИМ, Covid19.
      • Стресс (-опланктон) = триггер субкомпенсированного состояния
  • Жалобы двух типов:
    • объективного вегетативного дисбаланса (потливость, субфебрилитет, сердцебиения, дрожь, бледность, покраснение и т.п.) 
    • субъективных ощущений: жжения, тяжести, распирания, болей и спазмов в определенных местах, которые сам больной и считает причиной своих бед
  • У большинства больных кард, вегетативной дисфункцией - гиперкинетический тип гемодинамики, может быть повышение сердечного выброса при отсутствии физиологически адекватного ему снижения общего периферического сопротивления
  • Несистемное головокружение в предобморочном состоянии идет с ощущением дурноты, общей слабости, тошноты, холодным потом, предчувствием падения, потери сознания. Причины: гипервентиляционный синдром (психогенного генеза), ортостатические гипотензии).
    Это головокружение нередко вследствие ПМС, гипотонии после ОРЗ, соматических заболеваний, анемии
  • Что делать?
    • Успокоиться, постараться избежать паники, чтобы не добавлять еще и тревожного головокружения. Сфокусировать взгляд на определенном предмете найти удобное положение, не закрывать глаза, измерить АД
  • «Нейрогенная гипервентиляция»
    • Одышка психогенной природы 
    • Психогенный кашель = «выразительное средство невербальной коммуникации» - А. М. Вейн
    • ГВС (одышка, «симптом пустого дыхания», f наводки, потеря автоматизма, мышечно-тонические расстройства, норма-Са-тетания, парестезии, тревога, Мg, газовый алкалоз): дыхание в мешок, метод Бутейко
  • Дифференциальная диагностика с тревожными расстройством, (где вегетодистония = синдром):
    • при тревоге - миграция симптомов без привязки к какому-то органу или системе
    • преобладание психического компонента над вегетативным дисбалансом
  • Доводы в пользу самостоятельности вегетативной дисфункции
    • Плохая переносимость независимо от стрессов: духоты, беременности, толпы, укачивания, бани, алкоголя 
  • Клиника: 
    • Эмоциональная лабильность, обостренное чувство страха, низкий порог к любым раздражителям, вегетативная лабильность (пульса, АД, зябкости, потливости, сна, равновесия, множество разных дисфункций внутренних органов)
  • Нестабильность паттерна ВНС: 
    • Чаще - избыточная симпатикотония, ±парасимпатикотония, (парасимпатическая недостаточность растет после нагрузки = дифдиагностический признак). Повышение амплитуды колебаний и длительный период возврата показателей к норме
  • Вегетативный индекс Кердо = (1- ДД:ЧСС) х 100
    • ВИ >1 при симпатикотонии 
    • ВИ < 1 при парасимпатикотонии 
    • Орто-клино-статические пробы (изменение пульса более, чем на 10-12 ударов в минуту)
      • Изменение пульса более, чем на 10-12 ударов в 1 мин. 
      • Симпатические проявления: Орто (встать) - пульс ускорен. Клино (лечь) - пульс замедлен
      • Парасимпатические проявления: Орто - пульс замедлен. Клино - пульс ускорен
  • Ортостатическая и клиностатическая проба. Orthostatic and clinostatic tests.
  • Реактивность у больных не повышена (адреналиновые пробы) и не понижена (КГР, сосудистый тонус), а извращена: т.е. нарушен паттерн целостных реакций
  • Симпатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные кризы 
  • Дифференциальная диагностика кризов на фоне резидуальной органической патологии ЦНС и на фоне расстройств чисто функционального характера
  • Провоцируют вегетативные нарушения
Провоцируют вегетативные нарушения
  • Функциональный фон
    • Неврастения 
    • Тревожность 
    • Астения
    • Истерия (диссоциативное конверсионное расстройство)
    • Расстройства адаптации 
    • Посттравматическое расстройство
    • Можно лечить врачу ОВП самостоятельно или + с психотерапевтом
  • Органический фон 
    • ЧМТ, последствия 
    • Последствия радиации 
    • Нейроинфекций
    • COVID 19
    • Алк-нарк-токс
    • Дисциркуляторная токсическая энцефалопатии
    •  Эпилепсия 
    • Резидуально-органическая патология ЦНС
    • Лучше лечить + с неврологом
  • Прием при обмороке пациента. Резко сильно надавить и пациент придет в сознание
Прием при обмороке пациента. Резко сильно надавить и пациент придет в сознание
  • Для достоверного диагноза F45 надо:
    • симптомы вегетативного возбуждения: 
      • сердцебиение, пот, тремор, покраснение носят хронический характер и беспокоят
      • + субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе: метеоризм, спазмы кишечника, ms + 4-7дней
      • озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но не определенного, не распознанного) заболевания 
      • отсутствуют данные о морфологическом или функциональном нарушении органа или системы.
  • После банальной острой кишечной инфекции у людей, имеющих генетическую предрасположенность (определенный тип нервной системы, тип микрофлоры в кишке, сензитивность клеточных рецепторов) - возникает СРК
  • Длительно течет низкоактивное воспаление
  • Стенка кишки содержит эндокринные клетки, нервы. Когда вокруг - воспаление, там повышается висцеральная чувствительность и нарушается продукция медиаторов и цитокинов. Там - больно. И это уже совсем не чисто функциональная патология
  • «Нейроциркуляторную дистонию, отражающую неустойчивость артериального давления, лабильность пульса, нарушение вегетативной регуляции ЧСС правильней считать лишь одним, хотя и наиболее постоянным компонентом вегетодистонии
  • «Нейроциркуляторная дистония является лишь частью вегетативной дистонии, а врач, поставивший диагноз НЦД не заметил более широкого вовлечения в процесс вегетативной дизрегуляции других систем организма, либо не придал этому значение» 
  • Какой поставить диагноз?
    • G90.8 Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы
    • G90.9 Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное
  • При постковидной астении не работают проверенные надёжные методики (MMPI) по выявлению астении (сумма симптомов?)
  • Шакала MFI-20. Норма < 12 по любой шкале
  • Дифференциальная диагностика
    • Астения гепатогенная (АЛТ, ЩФ: после интоксикации, лекарств: адеметионин)
      Астения соматическая (кашель, одышка, боль в груди, пот, головная боль, ВСД слабость мышц, диарея, высыпания, тахи, субфебрилитет, +сахар крови: L-карнитин)
    • Астения в психике (бессонница+аносмия, снижение воли, невозможность заставить себя взяться за работу, напряжение при умственном усилии, усталость от любой информации, слабость переработки, туман в голове, снижение концентрации внимания, памяти, конфликтность: раздражительная слабость): антиоксидант + ноотропный препарат
  • 2 основных пути получения АТФ: 
    • β-окисление жирных кислот и гликолиз. В обычных условиях синтез АТФ происходит преимущественно за счет окисления жирных кислот. Но мембраны митохондрий плохо пропускают жирные кислоты. L-карнитиновый челнок способен проникать через мембрану митохондрий, перенося за собой туда жирные кислоты
  • Направленные эффекты Карницетина при COVID-19
    • Антиоксидантный, кардиопротективный
    • Предупреждение повреждения миокарда и эндотелия сосудов. Геном-стабилизирующий. Иммуномодулирующий. Предупреждение цитокинового шторма. Подавление NF-kB (нуклеарного фактора kappa-В), который регулирует экспрессию генов, ответственных за воспалительные и аутоиммунные реакции (Вирус его активирует)
  • Левокарнитин - эффективное метаболическое средство, естественный регулятор метаболизма клетки, мощный природный антиоксидант, с мембраностабилизирующим, нейро- и кардио-протективным, анаболическим эффектами

Транспорт жирных кислот в митохондрии
  • Элькар и Карницетин 
    • Нейропротекторы: защищают НС от преждевременного старения
    • Улучшают память, концентрацию внимания, обучаемость
    • Улучшают работу мышц, способствует физиологическому восстановлению
    • Снижают астенические
  • L-Карнитин (Элькар)
    • Улучшает белковый и жировой обмен
    • Повышает секрецию и ферментативную активность желудочного и кишечного соков, улучшает усвоение пищи
    • Повышает устойчивость к нагрузкам либидо 
    • Улучшает детоксикацию
    • Способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах
    • Снижает избыточную массу тела и уменьшает содержание жира в мышцах (без гипоксии и при физкультуре+)
  • Последовательная энерготропная терапия
Последовательная энерготропная терапия
  • Слабость, астения: Вирус SARS Covid 19 образует белок PARP1, который поглощает НАД (Никотинамид аденин динуклеотидфосфат), поэтому снижается синтез АТФ
  • При гипоксии в митохондриях растёт количество недоокисленных жирных кислот, это уменьшает синтез АТФ. В условиях дефицита кислорода организм переключается с окисления жиров на аварийный, сберегающий режим анаэробного гликолиза, при котором снижается потребление кислорода. Малат цитруллин - Стимол
  • Вирус + физическая активность = самая опасная ситуация для увеличения потребления кислорода резкой гипоксии и пагубных последствий
  • Астения на клеточном уровне (до пандемии)
    • Расщепление глюкозы идет по анаэробному пути с выработкой всего 3 молекул АТФ вместо 32-39 при аэробном и накоплением большого количества молочной кислоты
    • Когда энергии АТФ — мало, организм расщепляет собственные белки и жиры. В результате растет количество NH2, NH3 и нагрузка на цикл мочевины
  • Вирус: снижение активности митохондрий, накопление большего количества молочной кислоты в мышцах
    • Вирус: повышение t + выработка at, повышение катаболизма белка, увеличение аммония в мышцах
    • В итоге: изменение pH в мышцах, ухудшение там нормального метаболизма (переход на аэробное окисление, а потом и оно снижается на 25%) 
  • Клинически: мышечные боли, рубящая усталость из-за повреждения миофибрилл
    • Увеличение иона аммония NH4 подавляет синтез медиаторов (наиболее уязвимы допамин и ацетилхолин), удлиняет время синаптического ответа
    • Увеличение иона аммония NH4 усиливает гипервентиляцию
    • И лактат, и NH4 угнетают цикл Кребса
    • Малат цитруллин помогает переработать продукты клеточного катаболизма, скорректировать ацидоз
  • Связь тромбоваскулярных расстройств с снижением серотониновой медиации (тревога, депрессия)
Связь тромбоваскулярных расстройств с снижением серотониновой медиации
  • Механизм действия Стимола основан на способности малата и цитруллина регулировать цикл Кребса, увеличивать уровень АТФ, уменьшать уровень лактата в клетках и предупреждать развитие метаболического ацидоза. Стимол способствует выведению мочевины. Клинически - он устраняет чувство усталости, повышает работоспособность
  • Стимол: показания
    • Астения: постинфекционная, послеоперационная, посталкогольная астения
    • Астении у лиц пожилого возраста
    • Астении эндокринного происхождения (при сахарном диабете:Не содержит сахара)
    • Астении после интенсивных физических нагрузок. Действительно лечит, а не стимулирует. Не допинг! Не включен в Список запрещенных препаратов WADA (Всемирной антидопинговой организации) Не взаимодействует с другими лекарствами
  • Стимол эффективен при лечении астении у пожилых и взрослых больных

Стимол эффективен при лечении астении у пожилых и взрослых больных
  • Дозировка
    • 3 пакетика в день - для взрослых 2 пакетика в день - для детей (от 5 до 15 лет). Курс 10-12 дней Начинает действовать на 3 сутки
  • Энергодефицит + усиленный выброс свободных радикалов: острое «старение мозга» 
    •  ХИМ при Covid19 возникает не за годы, а за дни (тромбоз капилляров, артериальные и венозные инсульты)
  • Холинергические синапсы - самые сложно устроенные, поэтому самые уязвимые. Ингибирование никотиновых рецепторов ацетилхолина участвует в ухудшении дегенеративных процессов (память, сухость глаз, рта)
  • Аксамон Ипидакрин 20 мг ОИХЭ
    • Замедляет разрушение ацетилхолина в синаптической щели, стимулирует нервно-мышечную передачу и проводимость импульсов
    • При ЦВБ ускоряет восстановление высших корковых функций: речи, праксиса и гнозиса, обладает ноотропным эффектом (BDNF) 
    • Увеличивает объем слухоречевой и зрительной памяти, тормозит дегенеративные процессы, улучшает обучаемость
    • Постковидные нейропатии, мононевриты. БА, энцефалопатии, восстановительный период ОЗГМ. Облегчает реабилитацию очагового дефицита 
    • Снижает апатию, заторможенность, увеличивает активность
      • Суточная доза подбирается индивидуально, обычно по 1 таблетке (20мг): 10-20 мг 2-3 раза в день, (max 100 мг/сут.)
        • 1-2 ml 1,5% р-ра 1-2 р. в д. (20-60 мг/сут.) Курс п\к, в\м 15-60 дней, потом перейти на таблетки
        • Поражения периф. НС: 10-20 мг 1-3 р. в д. Курс 1-2 мес. 2-3 курса в год можно повторять с перерывом
  • Ангиопротекторы, антиоксиданты
    • Ницерголин 
    • Циннаризин 
    • Токоферола ацетат
    • Ретинола ацетат 
    • Бенциклан 
    • Инстенон 
    • Диваза
    • Цитофлавин
    • L-карнитин 
    • ЭМГПС
    • Магнерот 
    • Магне-Вб 
    • Тиоктовая кислота
    • Пентовит
  • Ноотропные препараты
    • Церебролизин
    • Холина альфосцерат
    • Цитиколин
    • Актовегин 
    • Пиритинол
    • Церебрум-композитум
    • Пирацетам
    • Мебикар
    • Глицин 
    • Тенотен
    • Аминофенилмасляная кислота
    • Баклофен
    • Гопантеновая кислота
  • Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной естественным факторам нейронального роста (NGF), но работающий в условиях периферического введения. Нейротрофины - особые сигнальные молекулы, которые передают нейрону импульс, необходимый для экспрессии нужных генов. Это запускает и поддерживает нейропротекцию, защиту нейронов от повреждения. Риск прогрессирования ХИМ при лечении церебролизином в 2-6р ниже
    • Церебролизин оказывает нейропротекторное действие, защищает клетки мозга от повреждения, путем подавления эксайтотоксичности и снижения апоптоза
    • Церебролизин обеспечивает восстановление нейронов за счет активации нейрогенеза, нейропластичности. Церебролизин снижает риск развития депрессии
    • Добавление Церебролизина к терапии пациентов с депрессией 5мл внутримышечно № 20
    • 5+5мл N 10 ежедневно в\м (Антохин Е.Ю.) или 10мл в\в струйно N 10-20 усилит эффект антидепрессантов
    • По данным профессора Чукановой Е. И. последействие Церебролизина, сохраняется у пациентов при применении дозировки 5 мл внутримышечно 4-6 месяцев
    • Кроме ургентных состояний, Церебролизин в суточной дозе по 10 мл в\в №10-20 или по 5 мл в\м курсом № 15 показан пациентам, с постинфекционным астеническим синдромом, а также пациентам с ХИМ и синдромом эмоционального выгорания. Повторные курсы через 5-6 месяцев
  • Мероприятия по оздоровлению и восстановлению работоспособности сотрудников медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам
    • Сотрудников старше 65 лет и имеющим сопутствующие заболевания, которые повышают риск заражения или тяжелого течения желательно освободить от работы с пациентами с вероятным COVID-19
  • У части сотрудников наблюдается синдром выгорания, может развиться ПТСР. Для профилактики выгорания следует организовать продуктивное взаимодействие между персоналом и руководством. Совместное обсуждение достижений и проблем позволяет снизить напряжение в коллективе. Рекомендуется создать в клинике почтовый ящик для писем, куда сотрудники могут написать анонимные сообщения для руководства. Наличие такого инструмента позволит высказываться персоналу. Для своевременного выявления депрессии и тревоги у сотрудников, рекомендуется проводить тестирование по шкале HADS
  • При подозрении на выгорание или иные нарушения психического статуса сотрудника, рекомендуется провести его внеочередное тестирование и, при результате теста выше 7 баллов, направить на консультацию к психологу. Рекомендуется заменить сотрудника персоналом из резерва на время проведения психологической коррекции. После нормализации своего состояния, сотрудник может вернуться к работе в прежнем режиме. Необходимо обеспечить сотрудников полноценным питанием, богатым белками и витаминами (нередко при нарушении психического статуса возникает астенический синдром, что существенно снижает физическую работоспособность)
  • Каждый сотрудник должен иметь возможность в любой момент получить помощь психолога. Она должна быть организована в стационаре, либо при невозможности, по телефону или с использованием телемедицинских технологий. Все сотрудники должны быть оповещены о наличии возможности контактировать с психологом 
  • Выгорание врача, деперсонализация смертность его больных
  • Постковидную астению не вылечить только ЗОЖ! Физическая и когнитивная нагрузки должны быть очень дозированными. Психотерапию никто не отменял. Но и фармакологическое лечение последствий COVID-19 тоже

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Похожие материалы

Медицинские книги в интернет-магазине shopdon.ru


  • Содержание книги. Методики выполнения магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки — магнитно-резонансной томографии легких. Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки при внебольничной пневмонии. Особенности магнитно-резонансной томографии легких при COVID-19-ассоциированной пневмонии. Магнитно-резонансная томографическая картина внелегочных поражений у пациентов, перенесших инфекцию COVID-19. Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки в оценке легочной артериальной гипертонии у пациентов, перенесших COVID-19

    2 391 Р

  • В пособии приведена краткая характеристика этиологических, эпидемиологических, клинических особенностей, представлены современные подходы к диагностике и дифференциальной диагностике вирусных инфекций респираторного тракта, обозначены основные рекомендации по профилактике и лечению ОРВИ. Содержание книги. Тактика лечения ОРВИ и гриппа. Противовирусные препараты. Тактика лечения COVID-19. Этиотропная терапия. Патогенетическая терапия. Специфическая профилактика гриппа

    1 718 Р

  • Приведены современные принципы и стратегии ведения пациентов не только на госпитальном этапе, но и в другие периоды болезни, а также реабилитационные и профилактические мероприятия, непрерывно модифицирующиеся на различных этапах пандемии. Представлены основные разделы, касающиеся проблемы новой коронавирусной инфекции (COVID-19), включая аспекты этиологии, эпидемиологии, иммунопатогенеза, клинических особенностей заболевания, методов лабораторной диагностики.

    2 259 Р

  • В руководстве представлены результаты собственных исследований авторов, а также анализ отечественной и зарубежной литературы о пандемии COVID-19 и связанных с ней психических и неврологических последствиях. Рассмотрены особенности клинического течения инфекции, осложнений, их профилактики и лечения, социально-психологических последствий пандемии, организации медицинской помощи.

    2 228 Р

  • Рассмотрены принципы организации медицинской реабилитации больных с COVID-19, показания и противопоказания к реабилитационным методам. Отдельные главы посвящены особенностям респираторной, кардиологической, нейрокогнитивной и психологической реабилитации, образованию пациента, применению физических тренировок разного вида, нутритивной поддержке, медикаментозной терапии, оценке клинического состояния пациента в процессе реабилитации. Выделены группы пациентов с кардиопульмональными осложнениями на фоне COVID-19, сопутствующими хроническими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой патологией.

    5 047 Р

  • Исследованы 20 000 публикаций по коронавирусу. Он показал, что увеличение обеспеченности цинком и марганцем (витаминами АСД) и витаминами АСД-Decodon, куркумином, рутином способствует повышению резистентности организма человека к коронавирусной инфекции. Эти и другие микронутриенты также необходимы для ослабления эффекта «цитокинового шторма», часто приводящего к смерти пациентов. Книга дает простые и легкие рекомендации по коррекции микронутриентных дефицитов, особенно в период пандемии.

    2 013 Р

  • В справочнике собраны основные сведения, которые могут пригодиться неврологу, терапевту и врачу общей практики в повседневной деятельности. Подробно освещены вопросы патогенеза, клинической картины неврологических осложнений коронавирусной инфекции, уделено особенное внимание лечению заболеваний нервной системы, связанных с COVID-19, и тактике ведения неврологических пациентов в условиях пандемии. Представлена информация по вакцинации от коронавируса (особенности проведения и осложнения). Достаточно большой раздел справочника посвящен актуальному состоянию — постковидному синдрому: от происхождения этого термина и его определения до терапии.

    1 814 Р

  • Рассмотрен весь комплекс практически важных вопросов, которые связаны с диагностикой и лечением острого коронарного синдрома, включающий патофизиологические аспекты, особенности диагностики и стратификации риска, интерпретацию данных инструментальных и лабораторных методов обследования, современные принципы диагностики острого повреждения миокарда и использование высокочувствительных методов определения сердечного тропонина. Подробно разобраны вопросы выбора оптимальной медикаментозной терапии при остром коронарном синдроме и его осложнениях. Раскрыты проблемы ведения сложных, коморбидных пациентов и пациентов старческого возраста. Освещены особенности ведения пациентов с острым коронарным синдромом при пандемии COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019)

    3 780 Р

  • Руководство четко структурировано и содержит алгоритмы основных организационных мероприятий, необходимых для успешной работы патологоанатомической службы субъекта или региона РФ в случае возникновения неблагоприятной эпидемиологической ситуации и необходимости обеспечения ее функционирования в условиях специального санитарно-эпидемиологического режима.

    1 837 Р

  • В каждой главе описаны основные признаки и симптомы заболевания, а также его типичные и атипичные проявления. Процедуры дифференциальной диагностики представлены не только в описательной, но и в наглядной форме, что позволяет сравнить особенности КТ при схожих заболеваниях. Книга содержит множество иллюстраций, в том числе полноцветные гистологические микрофотографии с высоким разрешением, КТВР-изображения и конфокальные лазерные эндомикроскопические (альвеоскопичсские) фото. Сочетание данных элементов делает книгу ценным справочником и руководством для пульмонологов, радиологов, терапевтов, патологоанатомов, ревматологов, а также всех врачей, желающих расширить свой спектр знаний о редких заболеваниях легких.

    6 056 Р

  • Программа посвящена вопросам физической и психологической реабилитации пациентов, проходящих лечение по поводу пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в рамках инфекционного стационара. В основу настоящих рекомендаций положен опыт работы сотрудников Центра медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией

    2 181 Р

  • Внимание уделено описанию инфекционных болезней, предотвратимых с помощью вакцинации, даны характеристики всем зарегистрированным в РФ вакцинам отечественного и зарубежного производства, описаны национальный календарь профилактических прививок и национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Отдельная глава посвящена новой коронавирусной инфекции COVID-19, в том числе, принципам плановой вакцинации в период пандемии, описаны новые препараты для защиты от SARS-CoV-2.

    3 298 Р

  • Антибактериальная терапия при COVID-19. Респираторная поддержка у больных COVID-19. Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19. Лучевая диагностика у пациентов с COVID-19. Медицинская реабилитация у пациентов с COVID-19.

    4 257 Р

  • Подробно представлены принципы питания как неотъемлемого компонента реабилитации в условиях реанимационного отделения, стационара, в амбулаторных и амбулаторно-поликлинических условиях, а также в санаторно-курортных организациях. В приложении приведены варианты меню рационов питания, применяемых на всех этапах реабилитации, а также для лиц, находящихся в режиме самоизоляции или карантина в домашних условиях в связи с COVID-19.

    2 265 Р

  • Руководство содержит современную информацию об особенностях развития новой коронавирусной инфекции COVID-19, методах медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения пациентов, перенесших коронавирусную пневмонию и другие COVID-ассоциированные заболевания. Подробно представлены нормативные документы, позволяющие направлять больных на те или иные курорты/в санатории, выделены противопоказания. Иллюстрации, таблицы и схемы помогают усвоить рассматриваемый материал.

    3 572 Р

  • Представлены основные понятия и методы реабилитации пациентов с заболеваниями органов дыхания. Программы легочной реабилитации. Подходы в легочной реабилитации в зависимости от патологии

    2 260 Р

  • Руководство по борьбе c новой коронавирусной инфекцией. Подробно описаны этапы перепрофилирования многопрофильного стационара в инфекционный госпиталь, диагностика и лечение больных COVID-19, а также, что особенно ценно, — оказание помощи больным с различными видами острой и хронической хирургической, кардиологической, травматологической, нефрологической, акушерско-гинекологической и иной патологии, сочетающейся с новой коронавирусной инфекцией.

    3 555 Р

  • Атлас посвящен использованию рентгеновской компьютерной томографии в диагностике различных инфекционных заболеваний легких. В настоящее время общепризнанна ведущая роль этого метода лучевой диагностики не только при первичном обследовании пациентов с подозрением на данные заболевания, но и в процессе лечения и динамического наблюдения в качестве метода контроля. Представлены изображения и комментарии к ним, которые могут использоваться врачами-рентгенологами при написании заключений. В отдельной главе рассмотрены конкретные клинические примеры компьютерной томографии в диагностике пневмоний, вызванных новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

    4 528 Р

Написать комментарий

Ваш email будет скрыт и не опубликуется в отзыве. Ваши данные не будут переданы третьим лицам.