Постковидная астения и нейроковид: диагностика, лечение, реабилитация. Лекция для врачей

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Лекция для врачей "Постковидная астения и нейроковид: диагностика, лечение". Лекцию для врачей проводит Решетова Татьяна Владимировна профессор кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии, профессор кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности СЗГМУ им. И.И. Мечникова, д.м.н., профессор

На лекции для врачей  рассмотрены следующие вопросы:

• Постковидный синдром - ничья земля. Пациент приходит ко всем врачам.
  • Каково Ваше мнение? 
  • Восстановились ли Вы сами, если болели? 
  • Каковы были Ваши успехи в лечении пациентов с постковидной астенией?
• Постковидный симптом - у кого и почему?
  • Персистенция вируса (как герпес) 
  • Последствия фиброза, миокардита, гепатита и др. симптомов острого периода. Длительное низкоактивное системное воспаление: СОЭ, СРБ, тромбоцитопения d-димер спустя 1-3 мес. (Путилина М. В. 2021) 
  • Аутоиммунные процессы 
  • Митохондриальная дисфункция, проблемы с АТФ 
  • ПТСР 
  • Присоединившиеся инфекции 
  • Изменения в микробиоте
• Возможные причины развития астении при постковидном синдроме
  • Массивная медикаментозная нагрузка во время терапии COVID-19 (дексаметазон)
  • Длительное и изнуряющее течение болезни с дыхательной недостаточностью и водно-электролитными нарушениями 
  • Сопутствующие тяжелые и/или декомпенсированные системные заболевания
• Причины нейроковида
  • Прямое повреждающее действие вируса
  • Тромботические и васкулярные расстройства (коагулопатия, дисфункция эндотелия, окклюзии церебральных сосудов, гипоксия) 
  • Повреждающее действие лекарств и цитокинов на ГЭБ, ЦНС; ПИТ-синдром 
  • Эндотелиотоксичность, воспаление, резкое ускорение нейродегенеративных процессов (Путилина МВ 2021)
• Триггеры ускоренной нейродегенерации
  • Внутри клетки вирус может вызывать митохондриальную дисфункцию и повреждение лизосом, вызывая увеличение количества активных форм кислорода (АФК), неправильную укладку/ агрегацию белков и, в конечном итоге, гибель клетки
  • Эти процессы участвуют в патогенезе различных нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера (БА), болезнь паркинсона (БП) и боковой амиотрофический склероз (БАС) 
  • Связывание АСЕ2 со спайковым белком SARS-COV-2 может снизить превращение ангиотензина 2 (АТ2) в АТ 
  • Более высокие уровни АТ2 связаны с провоспалительными маркерами и сосудистыми повреждениями клеток мозга и других органов - всеми процессами, участвующими в нейродегенерации
  • Высокий уровень воспаления (цитокиновый шторм) и поражения ГЭБ в головном мозге с большой вероятностью будут иметь долгосрочные последствия для нейродегенерации

• Причины нейроковида при постковидном синдроме

• Разные виды постковидных больных
  • Из подтверждённых переболевших 35% не вернулись к своему обычному состоянию здоровья
  • Пациенты с различной продолжительностью выздоровления и реабилитации, которые напрямую коррелируют с тяжестью инфекции, поражением органов-мишеней и ранее существовавшими заболеваниями на момент первоначальной инфекции
  • Симптомы, сохраняющиеся в течение 6 недель с момента первоначального заражения
  • Период затишья или почти полного выздоровления после первоначальной инфекции, за которым следует возвращение симптомов, которые сохраняются в течение ≥ 3 или ≥ 6
  • Пациенты, у которых на момент положительного результата теста НА SARS-COV-2 симптомы отсутствуют, но симптомы проявляются через 1-3 или ≥ 3 месяцев позже, которые сохраняются разное время 
  • Пациенты, у которых на момент положительного результата теста на SARS-COV-2 симптомы отсутствуют или у них наблюдается внезапная смерть в течение следующих 12 месяцев
• Показатели выздоровления после COVID-SARS19

• Шкала функционального статуса после COVID-19 (PCFS)
  • Предлагаемая «шкала функционального статуса после COVID-19 (PCFS)» може быть оценена при выписке из больницы, еще через 4 и 8 недель после выписки для мониторинга прямого выздоровления и через 6 месяцев для оценки функциональных последствий
• Шкала функционального статуса после COVID-19 (The Post-COVID-19 Functional Status scale: a tool to measure functional status over time after COVID-19)
• Насколько сильно заболевание COVID-19 повлияло на Вашу повседневную жизнь?

• Исследование 3762 участников после COVID19 в 56 странах мира
  • 35 недель в среднем требовалось на восстановление после перенесенной инфекции
  • 56 симптомов в среднем испытывал каждый заболевший. Чаще всего: астения, недомогания после физической нагрузки, когнитивная дисфункция 
  • 88 % всех возрастных групп длительное время жаловались на проблемы с памятью
  • С течением времени симптомы менялись
  • 85,9 % опрошенных испытывали рецидивы. Провоцировали физическая, умственная активность, стресс
  • 45,2 % требовался сокращенный график работы
  • 22,3 % уволились или были уволены с работы из-за постковида, так как не могли полноценно выполнять свои трудовые обязанности
• Клиника 
  • Сильная слабость при любых усилиях. Снижение толерантности ко всем нагрузкам
  • Черные круги под глазами 
  • Вегетодистония 
  • Трудности засыпания 
  • Ухудшение переносимости боли 
  • Конфликтность 
  • Плохая репарация. Безволие 
  • Тотальность поражения
• Фокус-группы с переболевшими врачами:
  • У 89% - когнитивные дисфункции (в осн. - память, замедление мышления, у части - улучшение через 2 недели, у 74% забывчивость остаётся надолго)
  • 78% - трудности принятия решения 
  • 82% - в освоении новой информации 
  • 58% - за рулём: реакция, принятие решений 
  • 76% - продолжающаяся астения 
  • 71% - лабильное настроение, конфликты 
  • 64% - частые простуды после (блокада вирусом интерфероногенеза) (С. А. Свитич, 2021)
• Пожилые пациенты с деменцией склонны к делирию
  • Всем пациентам, а главное - пациентам с деменцией, изолированным от родственников или привычных ухаживающих лиц, необходимо предоставлять возможность дистанционного общения с привычным им окружением. Серьезное внимание уделяется стратегиям преодоления стресса, возникшего у пациента в связи с заболеванием. С целью улучшения настроения пациентов, качества сна могут быть назначены гипнотики, антидепрессанты, транквилизаторы. В некоторых случаях, по показаниям, необходимо рекомендовать консультацию психиатра
• После нахождения в реанимации, гипоксии у пациентов развивается тревога, ПТСР, депрессия и КР. Рекомендуется проводить тест с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии 
  • Необходима нейропсихологическая реабилитация; психологические консультаций, психологическая поддержка, когнитивные тренинги
  • Надо помнить, что пациенты исходно могут страдать психическими заболеваниями: шизофрения, аутизм, послеродовая депрессия, алкогольная или наркотическая зависимость, депрессия и т.п. 
  • Пациенты должны продолжать лечение и реабилитацию, которые получали ранее без перерывов. Это обеспечит безопасность персонала и поддержку поведенческого статуса пациентов
• У 40% с начала заболевания и далее - неврологические симптомы, выраженные колебания АД, ортостатическая и постпрандиальная ГипоТен синусовые тахикардии (+). ВСД, нужны вегетативные пробы (Чучалин А. Л. 2020)
• Постковидный синдром на приёме у офтальмолога:
  • «Зрение упало»(с -5D до -12D) 
  • Тромбозы
  • Блефариты (холиновая медиация) 
  • Аллергии 
  • Дегенерация
    • Резкое прогрессирование катаракты
    • Ухудшение макулодистрофии 
    • Эпиретинальный фиброз
• Наиболее частыми симптомами были:
  • Плохое внимание или концентрация 74,8% (ОТ 73,4% ДО 76,2%)
  • Трудности с мышлением 64.9% (ОТ 63,4% ДО 66,4%)
  • Трудности с исполнительными функциями (планирование, организация, определение последовательности действий, абстрагирование) 57,6 % (56,0-59,1%)
  • Трудности с решением проблем или принятием решений 54,1% (от 52.4% до 55,6%) 
  • Замедленные мысли (49,1%, от 40,2% до 43,4%)
• Пантогам Актив:
  • Когнитивные нарушения различной этиологии 
  • Фенаминовая тревога 
  • Перевозбуждение детрузора (императивные позывы, императивное недержание, энурез) 
  • Помощь при отказе от курения
  • Безопасен, нет привыкания, нет синдрома отмены
  • 1-2 капсулы 3 раза в день, курс 1-4 месяца, до 12 мес.
• Стэндфордский Консенсус-2020 Консенсус Stanford Hall по реабилитации пациентов после COVID-19 (Великобритания)
  • Все пациенты должны быть обследованы на наличие любых неврологических симптомов, так как данные симптомы могут быть выявлены и во время активной фазы инфекции, и в течение нескольких недель после COVID-19
  • Рекомендуется скрининг на когнитивные нарушения
• Стэндфордский Консенсус-2020 Консенсус Stanford Hall по реабилитации пациентов после COV1D-19 (Великобритания)
  • Следует заверить пациентов, что незначительные неврологические симптомы, такие как: 
    • головная боль 
    • головокружение 
    • потеря обоняния или вкуса
    • сенсорные нарушения, вероятно, улучшатся при минимальном врачебном вмешательстве
    • Следует рассказывать пациентам о том, что неврологические симптомы легкой и средней степени тяжести, скорее всего, будут полностью нивелированы
• Рекомендации М3 по реабилитации
  • Медицинская реабилитация пациентов с COVID-19:
    • 1. улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса
    • 2. продолжение нутритивной поддержки
    • 3. повышение общей физической выносливости пациентов
    • 4. коррекция слабости мышц
    • 5. повышение мобильности
    • 6. преодоление стресса, беспокойства, депрессии
    • 7. коррекция нарушения сна
• Необходимо раннее выявление тревожных расстройств и зависимостей (алкоголизм, пристрастие к бензодиазепинам, каннабиоидная и опиоидная наркомания), имевшихся у пациентов до поступления
• Рекомендуется проведение индивидуальных мероприятий по психологической коррекции и психотерапии пациентов, семьи и близких пациента в том числе в дистанционной форме для профилактики развития постстрессовых расстройств, депрессии, патологических зависимостей и психосоматических нарушении
• Протокол управления синдромом Long Haul COVID-19 (LHCS)
  • Протокол консенсуса, основан на коллективном опыте наблюдения глубоких и устойчивых клинических нарушений Мобина Сайеда, Рам Йогендра, Брюса Паттерсона, Тины Пирс и Альянса FLCCC (учитывая отсутствие клинических испытаний лечения синдрома длительного COVID-19, эти рекомендации основаны на зафиксированных патофизиологических механизмах COVID-19 и поствирусных состояний, а также на лечении, достигнутом с помощью описанных ниже подходов)
  • Этот протокол также использовался и для лечения поствакцинальных воспалительных синдромов с аналогичным успехом. Как и во всех протоколах FLCCC Alliance, компоненты, дозы и продолжительность будут изменяться по мере накопления большего количества клинических данных
  • Синдром Long Haul COVID-19 (из «Руководства по лечению COVID-19» доктора Пола Марика)
    • Синдром Long Haul COVID-19 (LHCS) характеризуется длительным недомоганием, головными болями, общей усталостью, проблемами со сном, выпадением волос, нарушением обоняния, снижением аппетита, болезненными суставами, одышкой, болью в груди и когнитивной дисфункцией. 80% пациентов после COVID-19 страдают длительным заболеванием. LHCS наблюдается не только после заражения COVID-19, но и у некоторых людей после вакцины. LHCS может сохраняться в течение нескольких месяцев после острой инфекции, и почти половина пациентов сообщают о снижении качества жизни
    • Пациенты могут страдать длительными нейропсихологическими расстройствами, включая несколько областей познания. Загадочная особенность LHCS заключается в том, что она не определяется исходной тяжестью заболевания; Пост-COVID19 часто поражает пациентов от легкой до средней степени тяжести и молодых людей, которым не требуется респираторная поддержка или интенсивная терапия
    • LHCS встречается часто у молодых людей (по сравнению с тяжелым COVID-19, который поражает пожилых людей или людей с сопутствующими заболеваниями). LHCS может улучшаться сам по себе, хотя в большинстве случаев - медленно
    • Синдром LHCS очень неоднороден и, вероятно, является результатом различных патогенетических механизмов, наблюдается сходство между синдромом активации тучных клеток и LHCS, и многие считают, что ПОСТ COVID-19 является вариантом синдрома активации тучных клеток (MCAS):
      • Тучные клетки присутствуют в головном мозге, особенно в гипоталамусе, где они расположены периваскулярно рядом с нервными окончаниями, ответственными за высвобождение кортикотропина. После стимуляции тучные клетки высвобождают провоспалительные медиаторы, такие как гистамин, триптаза, хемокины и цитокины, что может привести к запуску нейроваскулярного воспаления
      • Пролонгированные респираторные симптомы (кашель, снижение толерантности к усилиям) могут быть связаны с неразрешенной или организующейся пневмонией (активация легочных макрофагов). Синдром активации моноцитов. Сохранение вирусных частиц в моноцитах приводит к продолжающемуся иммунному ответу в попытке иммунной системы очистить организм
      • Неврологические симптомы могут быть связаны с микро- и / или макрососудистым тромботическими нарушениями, которые часто встречается при тяжелом заболевании COVID-19. MPT головного мозга через 3 месяца после заражения продемонстрировала микроструктурные изменения у 55% пациентов. Энцефалопатия может быть связана с энцефалитом и аутореактивными антителами головного мозга, а также с серьезной церебральной вазоконстрикцией. Микрососудистая сеть головного мозга экспрессирует рецепторы АСЕ-2, a SARS-CoV-2 может связываться с эндотелием микрососудов, вызывая церебральное микрососудистое воспаление и образование тромбов
      • 1. Респираторные органы: одышка, заложенность, кашель.
      • 2. Неврологические /психиатрические: туман в голове, тяжесть, усталость, головные боли, депрессия, нарушение когнитивных функций: памяти, внимания, синтеза, неспособность сосредоточиться; бессонница, головокружение, панические атаки, шум в ушах, аносмия, агевзия, фантомные запахи и т. д. 
      • 3. Опорно-двигательный аппарат: миалгии, утомляемость, слабость, боли в суставах, неспособность выполнять упражнения, недомогание после нагрузки, неспособность выполнять нормальную повседневную деятельность
      • 4. Сердечно-сосудистая система: сердцебиение, аритмия, синдром Рейно, гипотензия и тахикардия при нагрузке
      • 5. Вегетативная: синдром постуральной тахикардии, аномальное потоотделение
      • 6. Дерматологические: зуд, сыпь, дерматография
      • 7. Слизистые оболочки: насморк, чихание, жжение и зуд в глазах
      • 8. Нарушение ЖКТ: анорексия, рвота, тошнота диарея, вздутие живота
• Подход к лечению должен быть индивидуальным. Пациенты, которые получали неадекватную противовирусную и противовоспалительную терапию (кортикостероиды, статины, омега-3 жирные кислоты, флувоксамин, ивермектин) гораздо чаще имеют синдром PostCOVID-19. Пациентам с постоянными респираторными симптомами предлагается визуализация грудной клетки (предпочтительно компьютерная томография грудной клетки). Пациентам с не разрешенным легочным воспалением (организующейся пневмонией) следует пройти курс кортикостероидов (преднизолона). Этим пациентам следует измерить уровень СРБ и предложить пролонгированные кортикостероиды (с титрованием до уровня СРБ). 
  • Неизвестно количество пациентов, выздоровевших от пневмонии COVID-19, у которых разовьется фиброз легких. Исследование легочной функции демонстрирует паттерн рестриктивного типа с уменьшенным остаточным объемом. У этих пациентов может иметь значение антифиброзная терапия, однако необходимы дополнительные данные, прежде чем эту терапию можно будет рекомендовать в более общем плане.
• Нельзя списывать всё на постковидный синдром, (как на климакс или истерию). Для подтверждения расстройства существуют неврологические и психодиагностические экспресс-методы
• Вегетативная дисфункция - чаще всего синдромный диагноз, поэтому всегда хорошим тоном считается распознать и лечить и основное заболевание (постковидный синдром).
• Этиологический аспект ВСД: три этажа, с которых чаще всего стартует вегетативная дисфункция
  • При вегетативной дисфункции тревожного генеза происходит функциональная разобщенность деятельности полушарий, сглаженность межполушарной активности, активация правого полушария. Поэтому не надо принимать серьезных решений в стрессе
  • Соматизация тревоги. Проявления тревоги вегетативной дисфункции или болезни тела легко перепутать. Под наркозом рекламы, убеждающей, что все мы больны - еще легче
  • Самые ригидные вегетативные дисфункции при sch, депрессии ОЗГМ, астении
  • При ВСД 2 типа мб конституциональная генетическая гипоталамическая недостаточность. Но ВСД мб вследствие перинатальной патологии, ОЗГМ, ХИМ, Covid19.
    • Стресс (-опланктон) = триггер субкомпенсированного состояния
• Жалобы двух типов:
  • объективного вегетативного дисбаланса (потливость, субфебрилитет, сердцебиения, дрожь, бледность, покраснение и т.п.) 
  • субъективных ощущений: жжения, тяжести, распирания, болей и спазмов в определенных местах, которые сам больной и считает причиной своих бед
• У большинства больных кард, вегетативной дисфункцией - гиперкинетический тип гемодинамики, может быть повышение сердечного выброса при отсутствии физиологически адекватного ему снижения общего периферического сопротивления
• Несистемное головокружение в предобморочном состоянии идет с ощущением дурноты, общей слабости, тошноты, холодным потом, предчувствием падения, потери сознания. Причины: гипервентиляционный синдром (психогенного генеза), ортостатические гипотензии).
  Это головокружение нередко вследствие ПМС, гипотонии после ОРЗ, соматических заболеваний, анемии
• Что делать?
  • Успокоиться, постараться избежать паники, чтобы не добавлять еще и тревожного головокружения. Сфокусировать взгляд на определенном предмете найти удобное положение, не закрывать глаза, измерить АД
• «Нейрогенная гипервентиляция»
  • Одышка психогенной природы 
  • Психогенный кашель = «выразительное средство невербальной коммуникации» - А. М. Вейн
  • ГВС (одышка, «симптом пустого дыхания», f наводки, потеря автоматизма, мышечно-тонические расстройства, норма-Са-тетания, парестезии, тревога, Мg, газовый алкалоз): дыхание в мешок, метод Бутейко
• Дифференциальная диагностика с тревожными расстройством, (где вегетодистония = синдром):
  • при тревоге - миграция симптомов без привязки к какому-то органу или системе
  • преобладание психического компонента над вегетативным дисбалансом
• Доводы в пользу самостоятельности вегетативной дисфункции
  • Плохая переносимость независимо от стрессов: духоты, беременности, толпы, укачивания, бани, алкоголя 
• Клиника: 
  • Эмоциональная лабильность, обостренное чувство страха, низкий порог к любым раздражителям, вегетативная лабильность (пульса, АД, зябкости, потливости, сна, равновесия, множество разных дисфункций внутренних органов)
• Нестабильность паттерна ВНС: 
  • Чаще - избыточная симпатикотония, ±парасимпатикотония, (парасимпатическая недостаточность растет после нагрузки = дифдиагностический признак). Повышение амплитуды колебаний и длительный период возврата показателей к норме
• Вегетативный индекс Кердо = (1- ДД:ЧСС) х 100
  • ВИ >1 при симпатикотонии 
  • ВИ < 1 при парасимпатикотонии 
  • Орто-клино-статические пробы (изменение пульса более, чем на 10-12 ударов в минуту)
    • Изменение пульса более, чем на 10-12 ударов в 1 мин. 
    • Симпатические проявления: Орто (встать) - пульс ускорен. Клино (лечь) - пульс замедлен
    • Парасимпатические проявления: Орто - пульс замедлен. Клино - пульс ускорен
• Ортостатическая и клиностатическая проба. Orthostatic and clinostatic tests.

• Реактивность у больных не повышена (адреналиновые пробы) и не понижена (КГР, сосудистый тонус), а извращена: т.е. нарушен паттерн целостных реакций
• Симпатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные кризы 
• Дифференциальная диагностика кризов на фоне резидуальной органической патологии ЦНС и на фоне расстройств чисто функционального характера
• Провоцируют вегетативные нарушения

• Функциональный фон
  • Неврастения 
  • Тревожность 
  • Астения
  • Истерия (диссоциативное конверсионное расстройство)
  • Расстройства адаптации 
  • Посттравматическое расстройство
  • Можно лечить врачу ОВП самостоятельно или + с психотерапевтом
• Органический фон 
  • ЧМТ, последствия 
  • Последствия радиации 
  • Нейроинфекций
  • COVID 19
  • Алк-нарк-токс
  • Дисциркуляторная токсическая энцефалопатии
  •  Эпилепсия 
  • Резидуально-органическая патология ЦНС
  • Лучше лечить + с неврологом
• Прием при обмороке пациента. Резко сильно надавить и пациент придет в сознание

• Для достоверного диагноза F45 надо:
  • симптомы вегетативного возбуждения: 
    • сердцебиение, пот, тремор, покраснение носят хронический характер и беспокоят
    • + субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе: метеоризм, спазмы кишечника, ms + 4-7дней
    • озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но не определенного, не распознанного) заболевания 
    • отсутствуют данные о морфологическом или функциональном нарушении органа или системы.
• После банальной острой кишечной инфекции у людей, имеющих генетическую предрасположенность (определенный тип нервной системы, тип микрофлоры в кишке, сензитивность клеточных рецепторов) - возникает СРК
• Длительно течет низкоактивное воспаление
• Стенка кишки содержит эндокринные клетки, нервы. Когда вокруг - воспаление, там повышается висцеральная чувствительность и нарушается продукция медиаторов и цитокинов. Там - больно. И это уже совсем не чисто функциональная патология
• «Нейроциркуляторную дистонию, отражающую неустойчивость артериального давления, лабильность пульса, нарушение вегетативной регуляции ЧСС правильней считать лишь одним, хотя и наиболее постоянным компонентом вегетодистонии
• «Нейроциркуляторная дистония является лишь частью вегетативной дистонии, а врач, поставивший диагноз НЦД не заметил более широкого вовлечения в процесс вегетативной дизрегуляции других систем организма, либо не придал этому значение» 
• Какой поставить диагноз?
  • G90.8 Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы
  • G90.9 Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное
• При постковидной астении не работают проверенные надёжные методики (MMPI) по выявлению астении (сумма симптомов?)
• Шакала MFI-20. Норма < 12 по любой шкале
• Дифференциальная диагностика
  • Астения гепатогенная (АЛТ, ЩФ: после интоксикации, лекарств: адеметионин)
    Астения соматическая (кашель, одышка, боль в груди, пот, головная боль, ВСД слабость мышц, диарея, высыпания, тахи, субфебрилитет, +сахар крови: L-карнитин)
  • Астения в психике (бессонница+аносмия, снижение воли, невозможность заставить себя взяться за работу, напряжение при умственном усилии, усталость от любой информации, слабость переработки, туман в голове, снижение концентрации внимания, памяти, конфликтность: раздражительная слабость): антиоксидант + ноотропный препарат
• 2 основных пути получения АТФ: 
  • β-окисление жирных кислот и гликолиз. В обычных условиях синтез АТФ происходит преимущественно за счет окисления жирных кислот. Но мембраны митохондрий плохо пропускают жирные кислоты. L-карнитиновый челнок способен проникать через мембрану митохондрий, перенося за собой туда жирные кислоты
• Направленные эффекты Карницетина при COVID-19
  • Антиоксидантный, кардиопротективный
  • Предупреждение повреждения миокарда и эндотелия сосудов. Геном-стабилизирующий. Иммуномодулирующий. Предупреждение цитокинового шторма. Подавление NF-kB (нуклеарного фактора kappa-В), который регулирует экспрессию генов, ответственных за воспалительные и аутоиммунные реакции (Вирус его активирует)
• Левокарнитин - эффективное метаболическое средство, естественный регулятор метаболизма клетки, мощный природный антиоксидант, с мембраностабилизирующим, нейро- и кардио-протективным, анаболическим эффектами

• Элькар и Карницетин 
  • Нейропротекторы: защищают НС от преждевременного старения
  • Улучшают память, концентрацию внимания, обучаемость
  • Улучшают работу мышц, способствует физиологическому восстановлению
  • Снижают астенические
• L-Карнитин (Элькар)
  • Улучшает белковый и жировой обмен
  • Повышает секрецию и ферментативную активность желудочного и кишечного соков, улучшает усвоение пищи
  • Повышает устойчивость к нагрузкам либидо 
  • Улучшает детоксикацию
  • Способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах
  • Снижает избыточную массу тела и уменьшает содержание жира в мышцах (без гипоксии и при физкультуре+)
• Последовательная энерготропная терапия

• Слабость, астения: Вирус SARS Covid 19 образует белок PARP1, который поглощает НАД (Никотинамид аденин динуклеотидфосфат), поэтому снижается синтез АТФ
• При гипоксии в митохондриях растёт количество недоокисленных жирных кислот, это уменьшает синтез АТФ. В условиях дефицита кислорода организм переключается с окисления жиров на аварийный, сберегающий режим анаэробного гликолиза, при котором снижается потребление кислорода. Малат цитруллин - Стимол
• Вирус + физическая активность = самая опасная ситуация для увеличения потребления кислорода резкой гипоксии и пагубных последствий
• Астения на клеточном уровне (до пандемии)
  • Расщепление глюкозы идет по анаэробному пути с выработкой всего 3 молекул АТФ вместо 32-39 при аэробном и накоплением большого количества молочной кислоты
  • Когда энергии АТФ — мало, организм расщепляет собственные белки и жиры. В результате растет количество NH2, NH3 и нагрузка на цикл мочевины
• Вирус: снижение активности митохондрий, накопление большего количества молочной кислоты в мышцах
  • Вирус: повышение t + выработка at, повышение катаболизма белка, увеличение аммония в мышцах
  • В итоге: изменение pH в мышцах, ухудшение там нормального метаболизма (переход на аэробное окисление, а потом и оно снижается на 25%) 
• Клинически: мышечные боли, рубящая усталость из-за повреждения миофибрилл
  • Увеличение иона аммония NH4 подавляет синтез медиаторов (наиболее уязвимы допамин и ацетилхолин), удлиняет время синаптического ответа
  • Увеличение иона аммония NH4 усиливает гипервентиляцию
  • И лактат, и NH4 угнетают цикл Кребса
  • Малат цитруллин помогает переработать продукты клеточного катаболизма, скорректировать ацидоз
• Связь тромбоваскулярных расстройств с снижением серотониновой медиации (тревога, депрессия)

• Механизм действия Стимола основан на способности малата и цитруллина регулировать цикл Кребса, увеличивать уровень АТФ, уменьшать уровень лактата в клетках и предупреждать развитие метаболического ацидоза. Стимол способствует выведению мочевины. Клинически - он устраняет чувство усталости, повышает работоспособность
• Стимол: показания
  • Астения: постинфекционная, послеоперационная, посталкогольная астения
  • Астении у лиц пожилого возраста
  • Астении эндокринного происхождения (при сахарном диабете:Не содержит сахара)
  • Астении после интенсивных физических нагрузок. Действительно лечит, а не стимулирует. Не допинг! Не включен в Список запрещенных препаратов WADA (Всемирной антидопинговой организации) Не взаимодействует с другими лекарствами
• Стимол эффективен при лечении астении у пожилых и взрослых больных

• Дозировка
  • 3 пакетика в день - для взрослых 2 пакетика в день - для детей (от 5 до 15 лет). Курс 10-12 дней Начинает действовать на 3 сутки
• Энергодефицит + усиленный выброс свободных радикалов: острое «старение мозга» 
  •  ХИМ при Covid19 возникает не за годы, а за дни (тромбоз капилляров, артериальные и венозные инсульты)
• Холинергические синапсы - самые сложно устроенные, поэтому самые уязвимые. Ингибирование никотиновых рецепторов ацетилхолина участвует в ухудшении дегенеративных процессов (память, сухость глаз, рта)
• Аксамон Ипидакрин 20 мг ОИХЭ
  • Замедляет разрушение ацетилхолина в синаптической щели, стимулирует нервно-мышечную передачу и проводимость импульсов
  • При ЦВБ ускоряет восстановление высших корковых функций: речи, праксиса и гнозиса, обладает ноотропным эффектом (BDNF) 
  • Увеличивает объем слухоречевой и зрительной памяти, тормозит дегенеративные процессы, улучшает обучаемость
  • Постковидные нейропатии, мононевриты. БА, энцефалопатии, восстановительный период ОЗГМ. Облегчает реабилитацию очагового дефицита 
  • Снижает апатию, заторможенность, увеличивает активность
    • Суточная доза подбирается индивидуально, обычно по 1 таблетке (20мг): 10-20 мг 2-3 раза в день, (max 100 мг/сут.)
      • 1-2 ml 1,5% р-ра 1-2 р. в д. (20-60 мг/сут.) Курс п\к, в\м 15-60 дней, потом перейти на таблетки
      • Поражения периф. НС: 10-20 мг 1-3 р. в д. Курс 1-2 мес. 2-3 курса в год можно повторять с перерывом
• Ангиопротекторы, антиоксиданты
  • Ницерголин 
  • Циннаризин 
  • Токоферола ацетат
  • Ретинола ацетат 
  • Бенциклан 
  • Инстенон 
  • Диваза
  • Цитофлавин
  • L-карнитин 
  • ЭМГПС
  • Магнерот 
  • Магне-Вб 
  • Тиоктовая кислота
  • Пентовит
• Ноотропные препараты
  • Церебролизин
  • Холина альфосцерат
  • Цитиколин
  • Актовегин 
  • Пиритинол
  • Церебрум-композитум
  • Пирацетам
  • Мебикар
  • Глицин 
  • Тенотен
  • Аминофенилмасляная кислота
  • Баклофен
  • Гопантеновая кислота
• Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной естественным факторам нейронального роста (NGF), но работающий в условиях периферического введения. Нейротрофины - особые сигнальные молекулы, которые передают нейрону импульс, необходимый для экспрессии нужных генов. Это запускает и поддерживает нейропротекцию, защиту нейронов от повреждения. Риск прогрессирования ХИМ при лечении церебролизином в 2-6р ниже
  • Церебролизин оказывает нейропротекторное действие, защищает клетки мозга от повреждения, путем подавления эксайтотоксичности и снижения апоптоза
  • Церебролизин обеспечивает восстановление нейронов за счет активации нейрогенеза, нейропластичности. Церебролизин снижает риск развития депрессии
  • Добавление Церебролизина к терапии пациентов с депрессией 5мл внутримышечно № 20
  • 5+5мл N 10 ежедневно в\м (Антохин Е.Ю.) или 10мл в\в струйно N 10-20 усилит эффект антидепрессантов
  • По данным профессора Чукановой Е. И. последействие Церебролизина, сохраняется у пациентов при применении дозировки 5 мл внутримышечно 4-6 месяцев
  • Кроме ургентных состояний, Церебролизин в суточной дозе по 10 мл в\в №10-20 или по 5 мл в\м курсом № 15 показан пациентам, с постинфекционным астеническим синдромом, а также пациентам с ХИМ и синдромом эмоционального выгорания. Повторные курсы через 5-6 месяцев
• Мероприятия по оздоровлению и восстановлению работоспособности сотрудников медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам
  • Сотрудников старше 65 лет и имеющим сопутствующие заболевания, которые повышают риск заражения или тяжелого течения желательно освободить от работы с пациентами с вероятным COVID-19
• У части сотрудников наблюдается синдром выгорания, может развиться ПТСР. Для профилактики выгорания следует организовать продуктивное взаимодействие между персоналом и руководством. Совместное обсуждение достижений и проблем позволяет снизить напряжение в коллективе. Рекомендуется создать в клинике почтовый ящик для писем, куда сотрудники могут написать анонимные сообщения для руководства. Наличие такого инструмента позволит высказываться персоналу. Для своевременного выявления депрессии и тревоги у сотрудников, рекомендуется проводить тестирование по шкале HADS
• При подозрении на выгорание или иные нарушения психического статуса сотрудника, рекомендуется провести его внеочередное тестирование и, при результате теста выше 7 баллов, направить на консультацию к психологу. Рекомендуется заменить сотрудника персоналом из резерва на время проведения психологической коррекции. После нормализации своего состояния, сотрудник может вернуться к работе в прежнем режиме. Необходимо обеспечить сотрудников полноценным питанием, богатым белками и витаминами (нередко при нарушении психического статуса возникает астенический синдром, что существенно снижает физическую работоспособность)
• Каждый сотрудник должен иметь возможность в любой момент получить помощь психолога. Она должна быть организована в стационаре, либо при невозможности, по телефону или с использованием телемедицинских технологий. Все сотрудники должны быть оповещены о наличии возможности контактировать с психологом 
• Выгорание врача, деперсонализация смертность его больных
• Постковидную астению не вылечить только ЗОЖ! Физическая и когнитивная нагрузки должны быть очень дозированными. Психотерапию никто не отменял. Но и фармакологическое лечение последствий COVID-19 тоже

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации