Сердечно-легочная реанимация при утоплении детей. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Сердечно-легочная реанимация при утоплении детей" (отрывок из книги "Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста: практическое руководство" - Курек В. В. Кулагин А. Е.)
Сердечно-легочная реанимация при утоплении
Утопление — вторая после травм по частоте причина смерти от несчастного случая у детей в возрасте до 14 лет. Частота эффективных реанимационных мероприятий при утоплении у детей приближается к 90% (США, 2003). В случае выживания утопление служит одной из главных причин, приводящих к стойким неврологическим расстройствам. 10-24% переживших утопление имеют пролонгированные неврологические проблемы. Ввиду высокого уровня выживаемости у детей реанимация при утоплении должна выполняться в полном объеме.
Смертью от утопления считается смерть, наступившая в результате погружения в воду, в течение суток после погружения (пережившие сутки считаются выжившими).
Понятие вторичное утопление подразумевает смерть, наступившую в результате аспирационных или других осложнений, развившихся в течение 48 часов после погружения в воду.
Среди утонувших детей существенно преобладают мальчики (> 65%). Среди факторов риска утопления:
• социальное неблагополучие;
• плохо организованное наблюдение за младшими детьми;
• судорожный синдром в анамнезе;
• задержка психомоторного развития;
• % случаев утопления у подростков и взрослых происходит на фоне легкого/среднего алкогольного опьянения.
Эффекты погружения в воду
Дети до 3 лет погружаются в воду без сопротивления, у старших детей погружению в воду могут предшествовать паника либо полное изнеможение от купания или ныряния. У 12-18% пациентов погружение в воду может быть результатом кратковременной потери сознания или возникновения вагус-рефлекса, особенно при резком погружении в холодную воду после перегрева на солнце или после обильной еды, с рефлекторной остановкой сердца (ложное утопление).
В первые секунды небольшое количество воды попадает в гортаноглотку, инициируя стойкий ларингоспазм, который длится несколько минут до возникновения значимых циркуляторных нарушений. Первый рефлекторный вдох в большинстве случаев происходит уже после потери сознания, приводит к аспирации первой порции воды. Значительное количество воды проглатывается.
Около 10-18% утонувших не аспирируют воду (ложное утопление). До 65% аспирируют в малом объеме — менее 10 мл/кг, чаще 1-5 мл/кг. Этого объема не может быть достаточно для тотального разрушения сурфактанта и коллабирования альвеол, для значительного изменения ОЦК при абсорбции аспирированной воды и для существенного нарушения водно-электролитного баланса.
Тем не менее у большинства утонувших уже на этом этапе возникает стойкий внутрилегочный шунт в результате альвеолярной гипоксической вазоконстрикции. Аспирация объема воды более 22 мл/кг (25% утонувших) для большинства является смертельной. Отметим, что 5-28% утонувших имеют сопутствующую черепно-мозговую травму или травму шейного отдела позвоночника.
У детей, в отличие от взрослых, существует два механизма защиты от глубоких гипоксических повреждений:
• низкая масса тела по отношению к площади поверхности, что приводит к более быстрому охлаждению, которое обычно начинается до остановки кровообращения. Прекращение циркуляции наступает в среднем через 40-120 с после остановки дыхания, за это время внутренняя среда ребенка при температуре воды 20 °C охлаждается до 32-31 °C;
• более эффективная централизация кровообращения в пользу миокарда и головного мозга.
Рефлекс ныряльщика (diving reflex) может возникать при относительно низкой температуре воды (ниже 19 °C), характеризуется длительным (до 30 мин) сохранением сердечных сокращений с практически полным выключением периферического кровообращения (перфузируется головной мозг, миокард), быстрым снижением внутренней температуры.
Патофизиология и клиника
Головной мозг: имеет место повышение внутричерепного давления, снижение церебральной перфузии, нарушение внутриклеточной ауторегуляции, метаболизма, аноксическое повреждение нейронов. Клинически неврологическая симптоматика может быть не выражена, сознание может быть угнетено, больной может находиться в глубокой коме. Степень выраженности неврологических расстройств определяется длительностью гипоксии, наличием отека мозга, глубиной гипотермии, наличием черепно-мозговой травмы, сопутствующей утоплению.
При утоплении (как и в любой другой критической ситуации) объективизация уровня сознания и оценка глубины комы выполняется по шкале ком Глазго. В процессе исследования неврологических исходов при утоплении были выявлены два неблагоприятных признака в отношении необратимых повреждений головного мозга:
• оценка по шкале Глазго менее 7 баллов;
• широкий зрачок без фотореакции в течение 1-го часа после восстановления циркуляции, адекватной оксигенации, вентиляции и восстановлении температуры тела выше 32°C.
Дети, прибывшие в стационар в сознании, даже при наличии серьезных нарушений газообмена имеют благоприятный неврологический прогноз.
Легкие — орган-мишень при утоплении. Независимо от химических свойств воды (соленая или пресная) аспирация даже небольшого количества приводит:
• к повреждению эпителия дыхательных путей (от гортани до бронхиол, с последующей потерей мукоцилиарной функции, возникновением отека, повышением продукции мокроты);
• снижению легочного комплайенса, сурфактант теряет свои свойства либо в результате изменения осмолярности (соленая вода), либо по причине разведения (пресная вода), и в дальнейшем, вторично в результате гипоксического повреждения альвеолоцитов второго порядка, временно замедляется продукция сурфактатнта;
• заполненные водой альвеолы некоторое время продолжают перфузироваться (интралегочное шунтирование венозной крови), затем наступает тотальная легочная гипоксическая вазоконстрикция, следствием которой являются повышение давления в малом круге кровообращения и снижение сердечного выброса;
• независимо от химических свойств аспирация большого количества воды приводит к отеку легких;
• часто при утоплении происходит заглатывание объема воды, большего, чем был аспирирован, у 40% пострадавших детей при реанимации наблюдается рвота, аспирация желудочного содержимого может оказаться более повреждающей для легочной ткани, чем вода.
Симптомы повреждения респираторной системы могут отсутствовать, однако даже при минимальном объеме аспирации у большинства перенесших утопление уже при поступлении в стационар наблюдаются серьезные респираторные расстройства. Дыхательная недостаточность может возникнуть после кратковременного (12-36 ч) светлого промежутка в виде острого респираторного дистресс-синдрома. Поэтому дети даже после короткого периода пребывания под водой, при отсутствии признаков дыхательной недостаточности к моменту поступления в приемное отделение, подлежат госпитализации, обследованию и наблюдению в течение 24-48 ч.
Сердечно-сосудистая система. У большинства детей с сохраненной циркуляцией к моменту извлечения из воды наблюдается стойкая брадикардия и выраженная периферическая вазоконстрикция. Брадикардия может быть результатом тяжелой гипоксии, гипотермии и ацидоза, либо рефлекса ныряльщика (не более чем у 15-20%). У 20% утонувших в пресной воде развивается фибрилляция желудочков. Периферическая вазоконстрикция возникает по причине гипотермии, и низкого сердечного выброса. ЦВД повышается у большинства пациентов немедленно после погружения в воду за счет повышения сосудистого сопротивления в малом круге. В целом, изменения гемодинамики определяются глубиной и длительностью гипоксемии и почти не зависят от качества и объема аспирированной жидкости. Восстановление адекватной циркуляции после извлечения из воды возможно при быстрой ликвидации трех повреждающих факторов: гипоксии, ацидоза и гипотермии. По восстановлении кровообращения, по мере согревания, на фоне низкого сердечного выброса отмечаются вазодилатация и относительный дефицит внутрисосудистого объема; кроме этого, создаются условия для реперфузионного повреждения.
ЖКТ. Характерны некрозы слизистой, расширение объема желудка. На этапе реанимации — рвота, аспирация. В последующем, в результате гипоксического повреждения, нарушаются все функции ЖКТ (моторная, ферментативная, барьерная). По восстановлении витальных функций возможен стойкий парез кишечника, серьезные затруднения энтерального кормления. В результате нарушения барьерной функции — транслокация бактерий, бактеремия, сепсис, СПОД.
Почки. Глубина повреждения определяется степенью гемодинамических расстройств и длительностью пережитой гипоксемии. В тяжелых случаях возникает некроз канальцев, гипоксическое повреждение клубочков, нарушения реабсорбции. У большинства пострадавших в течение первых суток наблюдается олигурия, альбуминурия, электролитные нарушения.
Гематологические изменения. Дисфункция тромбоцитов может иметь место при массивной аспирации. В результате массивного тканевого гипоксического повреждения у части пациентов происходит выброс тканевого тромбопластина, запуск коагуляционного каскада, ДВС-синдром. Склонность к кровоточивости наблюдается к середине — концу первых суток. Гемолиз из-за выраженного сдвига осмолярности плазмы происходит редко, при аспирации более 20-25 мл/кг пресной воды. У большинства утонувших может быть снижение функциональной активности гранулоцитов и транзиторное снижение сопротивляемости к инфекциям.
Нарушения водно-электролитного баланса. Исторически некорректно придавалось большое значение химическим свойствам воды при утоплении (пресная/соленая) в отношении влияния на водно-электролитный баланс и вообще на патофизиологию утопления. Подразумевалось, что при утоплении в соленой воде в результате высокой тоничности разрушается сурфактант, возникает миграция плазмы через альвеоло-капиллярную мембрану по градиенту концентрации, возникает отек легких, внутрилегочный шунт и одновременно относительное повышение осмолярности плазмы.
В свою очередь, пресная вода (гипотоничная по отношению к плазме), попав в легкие (по градиенту концентрации), устремляется во внутрисосудистое пространство, вызывает гемодилюцию и гиперволемию, снижение концентрации плазменных электролитов и снижение осмолярности плазмы.
Эти эффекты действительно присутствуют при массивной аспирации (более 22 мл/кг) что было показано в экспериментах на животных с инстилляцией в трахею соответствующего объема воды, и что действительно имеет место не более чем у 20-25% утонувших.
При утоплении в соленой воде электролитные нарушения и острая почечная недостаточность наблюдаются несколько чаще, чем при утоплении в пресной.
Доказано, что электролитные сдвиги (наблюдаемые при утоплении в соленой воде) обусловлены не аспирированной водой, а проглоченной и всосавшейся из ЖКТ. В остальном утопление в пресной воде по патофизиологии, клинической картине, исходам, необходимому объему мероприятий достоверно не отличается от утопления в соленой воде.
Основной повреждающий фактор при утоплении — гипоксия, механизмы ее следующие:
• коллабирование альвеол;
• легочная гипоксическая вазоконстрикция;
• отек легких;
• внутрилегочное шунтирование венозной крови.
Остальные органы и функции страдают в результате гипоксического повреждения, усугубляющегося ацидозом, гиперкарбией, гипотензией, гипотермией и затем реперфузионным повреждением.
Оказание неотложной помощи
Принципы оказания первой неквалифицированной помощи при утоплениии не отличаются от проведения протокола АВС при других терминальных состояниях.
СЛР должна начинаться немедленно. Учитывая хорошие результаты реанимации у детей при утоплении, должен проводиться полный комплекс СЛР. При значительном удалении от берега, невозможности быстрого извлечения жертвы из воды вентиляция изо рта в рот инициируется еще в воде: часть пострадавших имеют сердечные сокращения, и в этом случае раннее восстановление газообмена существенно влияет на оксигенацию миокарда, головного мозга и, в конечном итоге, на прогноз.
Особенности СЛР при утоплении:
• факт ныряния подразумевает наличие повреждений шейного отдела позвоночника, требуется фиксация шеи, минимизация подвижности головы;
• выполнение приема Гемлиха неэффективно при утоплении — с учетом циркуляторных нарушений, полного желудка, угнетения защитных рефлексов создаются дополнительные условия для аспирации;
• начало реанимации в 40% случаев утопления сопровождается рвотой и аспирацией содержимого желудка, поэтому постановка желудочного зонда и декомпрессия желудка оправдана в первые минуты СЛР;
• ИВЛ выполняется 100% кислородом мешком Амбу;
• показания к интубации трахеи на догоспитальном этапе:
— отсутствие сознания (менее 9 баллов по шкале ком Глазго);
— отсутствие или нерегулярное самостоятельное дыхание;
— отсутствие или рецидивирующие нарушения сердечного ритма;
• непрямой массаж сердца при утоплении должен продолжаться до достижения температуры тела не ниже 32 °C;
• при восстановлении спонтанных сердечных сокращений у 60% пострадавших требуется внутривенное введение теплых растворов кристаллоидов (Рингералактата) для коррекции ОЦК (20-40 мл/кг).
Транспортировка
Госпитализации подлежат все больные, перенесшие утопление. Даже те пациенты, которые по прибытии бригады скорой помощи не имеют респираторных нарушений, находятся в сознании, гемодинамически стабильны, должны быть госпитализированы на срок 24 ч, при наличии минимальных респираторных жалоб — 48 ч.
Транспортировка больного без самостоятельного дыхания и кровообращения во время продолжающейся реанимации, при проведении масочной вентиляции не может быть успешной. Целесообразно приложить максимум усилий для восстановления спонтанного сердечного ритма на месте происшествия, при тяжелой гипоксии, отсутствии сознания, транспортировать в условиях ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
При наличии сознания рекомендуется сопровождение родителя (родственника) для уменьшения стрессовой реакции как у ребенка, так и у родителя.
Объем обследования в приемном отделении (ОРИТ)
1. Анамнез. Уделить внимание:
• типу воды (соленая/пресная);
• приблизительная длительность погружения;
• сопутствующим повреждениям (пневмоторакс/ повреждение шейного отдела позвоночника);
• статус при прибытии бригады скорой помощи (отсутствие/наличие дыхания, кровообращения, сознания);
• время появления спонтанного дыхания;
• время выполнения интубации трахеи;
• время появления сердечного ритма;
• уровень сознания во время транспортировки.
2. Объективно:
• оценить проходимость ДП;
• частота и адекватность дыхания;
• температура тела (ректальная);
• уровень сознания по шкале ком Глазго.
3. Лабораторно-инструментальное обследование:
• КОС, газы крови (из артерии);
• общий анализ крови, биохимический анализ крови, электролиты, глюкоза, лактат;
• рентгенография органов грудной клетки (исходное состояние легких, пневмоторакс); данные первой рентгенограммы редко коррелируют с исходом, но выполнение ее необходимо для оценки состояния легких в динамике;
• рентгенография шейного отдела позвоночника;
• наладить мониторинг ЭКГ, артериального давления, SpO2.
Принципы ведения в ОРИТ
Респираторная поддержка. Показания к ИВЛ:
• кома (< 9 баллов по шкале Глазго);
• цианоз, без ответа на ингаляцию кислорода;
• избыточная или нарастающая работа дыхания (даже при нормальных показателях газов крови);
• нестабильный сердечный ритм и/или артериальное давление.
Интубация трахеи выполняется трубкой с манжетой, обязательно использование недеполяризующих мышечных релаксантов. С учетом ожидаемого рестриктивного характера поражения легких с самого начала ИВЛ рекомендуется назначение высокого уровня PEEP (8-10 см вод. ст.), использование режима контролируемого по давлению, при необходимости с инверсированным соотношением времени вдоха к выдоху. Умеренная гипервентиляция целесообразна (РаСО2 30-33 мм рт. ст.) в первые 12 ч для предотвращения отека мозга и повышения внутричерепного давления, в то же время избыточная гипервентиляция может способствовать внутримозговой вазоконстрикции, фокальной или генерализованной церебральной ишемии. Рекомендуемые значения рО2 находятся в пределах 80-100 мм рт. ст., гипероксия усиливает реперфузионные повреждения.
Большинство детей, находящихся на И ВЛ после утопления, требуют глубокой седации и, часто, миоплегии для синхронизации с ИВЛ в первые 12-48 ч. Средняя длительность ИВЛ после утопления составляет 3-7 суток в зависимости от выраженности острого повреждения легких, контролируемая вентиляция редко требуется дольше 48 ч.
Кровообращение. Нестабильная гемодинамика требует обеспечения центрального венозного доступа. Перенесенная гипоксия может сопровождаться снижением сократительной способности миокарда. Стартовый инотропный препарат — дофамин в дозе от 5 мкг/кг/мин, при необходимости увеличение дозы свыше 10 мкг/кг/мин, показан адреналин от 0,1 мкг/кг/мин. Большинство детей требуют коррекции ОЦК (кристаллоид в дозе 20-60 мл/кг) еще на догоспитальном этапе. Сохраняющийся или нарастающий ацидоз (реперфузия), требует при pH < 7,2 активного использования би-карбоната (если уже проводится ИВЛ). Гипоксия, гипотермия, ацидоз — основные причины нестабильного сердечного ритма.
Неврологический статус. Оценка уровня сознания по шкале Глазго каждые три часа (за исключением случаев с глубокой медикаментозной седацией). Профилактика и быстрое купирование судорог (судорожная активность увеличивает потребление кислорода). Минимизация болезненных манипуляций: санация трахеи, венепункция и другие, требует предварительной седации и аналгезии. С целью улучшения венозного оттока, снижения внутричерепного давления показано приподнятое положение головного конца кровати (30°) и центральное расположение головы.
Антибактериальная терапия. Используют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорин III поколения, карбапенем) — назначается всем пациентам, перенесшим аспирацию. Эффективность глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза, витаминов при утоплении не доказана.
Мониторинг. КОС, газы крови, электролиты для больных в тяжелом состоянии определяются каждые три часа. ЭКГ, пульсоксиметрия, капнография, артериальное давление инвазивным методом — необходимый набор показателей для мониторинга тяжелого пациента после утопления. Рентгенография грудной клетки выполняется ежедневно.
Дети, находящиеся в сознании, при отсутствии респираторных нарушений госпитализируются для наблюдения на 24-48 ч. Появление кашля, цианоза — повод для полного обследования и госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Мероприятия, определяющие исход при утоплении:
• полный объем СЛР на берегу;
• оптимальная оксигенация с начала СЛР (интубация, ИВЛ 100% О2);
• своевременная коррекция гипотензии;
• быстрое согревание;
• профилактика регургитации;
• профилактика вторичных повреждений шейного отдела позвоночника;
• адекватный мониторинг неврологического статуса;
• своевременная транспортировка.
Книга "Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста: практическое руководство"
Автор: Курек В. В. Кулагин А. Е.
В руководстве представлены современные данные по клинической физиологии дыхательной и сердечно-сосудистой системам, водно-электролитному балансу и кислотно-основному состоянию организма ребенка. Освещены вопросы клинической фармакологии и дана характеристика применяемых лекарственных средств. Описаны терминальные состояния и сердечно-легочная реанимация. Вторая часть руководства посвящена основным проблемам клинической анестезиологии в педиатрической практике. В третьей части рассматриваются частные вопросы интенсивной терапии детского возраста. Анализируя проблемы анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии, авторы постарались уделить основное внимание детскому возрасту.
Для практических врачей анестезиологов-реаниматологов, педиатров, неонатологов, детских хирургов, а также врачей-стажеров данных специальностей.
Содержание книги "Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста: практическое руководство"
Часть I
Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии
Глава 1. Основы организации педиатрической анестезиолого-реанимационной службы
Глава 2. Клиническая физиология системы дыхания
Глава 3. Клиническая физиология кровообращения
Глава 4. Клиническая физиология терморегуляции
Глава 5. Клиническая физиология и оценка системы гемостаза у детей
Глава 6. Клиническая нейрофизиология
Глава 7. Анатомо-физиологические особенности детского организма с позиции анестезиолога
Глава 8. Основы клинической фармакологии с позиции анестезиолога (
Глава 9. Сердечно-сосудистые препараты в педиатрии
Глава 10. Cедация и обезболивание в практике интенсивной терапии
Глава 11. Cердечно-легочная реанимация
Глава 12. Основы транспортировки новорожденных и детей раннего возраста
Глава 13. Первичная оценка состояния ребенка
Глава 14. Методики инвазивных процедур в интенсивной терапии
Часть II
Клиническая анестезиология
Глава 15. Ингаляционные анестетики
Глава 16. Внутривенные анестетики
Глава 17. Центральные анальгетики
Глава 18. Миорелаксанты
Глава 19. Предоперационное обследование и задачи анестезиологического пособия
Глава 20. Премедикация у детей
Глава 21. Индукция и поддержание анестезии, общие моменты
Глава 22. Выход из общей анестезии
Глава 23. Осложнения общей анестезии
Глава 24. Синдромы в педиатрии и анестезиологическое обеспечение
Глава 25. Анестезиологическое обеспечение недоношенных новорожденных
Глава 26. Анестезиологическое обеспечение детей с тяжелой сочетанной травмой
Глава 27. Анестезиологическое обеспечение детей при черепно-мозговой травме
Глава 28. Анестезиологическое обеспечение нейрохирургических операций
Глава 29. Анестезиологическое обеспечение у детей с эндокринными заболеваниями
Глава 30. Анестезиологическое обеспечение у детей с почечной дисфункцией
Глава 31. Анестезиологическое обеспечение амбулаторных вмешательств
Глава 32. Частные проблемы
Глава 33. Регионарная анестезия у детей
Глава 34. Мониторинг в анестезиологии
Глава 35. Специальные методы
Часть III
Интенсивная терапия
Глава 36. Водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние у детей
Нарушения и коррекция
Глава 37. Шок
Глава 38. Коматозные состояния
Глава 39. Эпилептический статус
Глава 40. Острая массивная кровопотеря
Глава 41. Дыхательная недостаточность
Глава 42. Технологические аспекты обеспечения искусственной вентиляции легких
Глава 43. Синдром острого легочного повреждения. Острый респираторный дистресс-синдром
Глава 44. Обструкция верхних дыхательных путей
Глава 45. Астматические состояния у детей
Глава 46. Терапия аритмий у детей
Глава 47. Гипертензивный криз
Глава 48. Сепсис у детей
Глава 49. Интенсивная терапия пневмоний
Глава 50. Бронхиолит
Глава 51. Антибактериальная терапия
Глава 52. Нозокомиальная инфекция
Глава 53. Интенсивная терапия при эндокринных заболеваниях у детей
Глава 54. Острая почечная недостаточность
Глава 55. Фульминантная печеночная недостаточность у детей
Глава 56. Нарушения функции желудочнокишечного тракта
Глава 57. Искусственное питание
Глава 58. Диагностика и первичная интенсивная терапия острых отравлений
Глава 59. Первичная интенсивная терапия ожоговой травмы
Глава 60. Асфиксия новорожденного
Глава 61. Принципы интенсивной терапии новорожденных
Глава 62. Клиническая оценка и стабилизация состояния новорожденного с врожденным пороком сердца
0 комментариев