Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Лекция для врачей
Отрывок из книги "Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения" (отрывок из книги "Несостоятельный рубец на матке - Глухов Е. Ю.)
Дополнительный материал "Методы УЗИ, МРТ диагностики несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения вне беременности. Лекция для врачей."
А. А. Попов, Е. Ю. Глухов, Е. И. Нефф, А. А. Федоров, А. С. Ковальчук
Ключевые положения
• Несостоятельность рубца на матке после кесарево сечения (КС) - исход несостоятельного шва, основной причиной которого являются гнойно-септические осложнения послеоперационного периода.
• Хронический эндометрит (ХЭ) сопутствует несостоятельности рубца на матке после кесарево сечения (КС) в 52% случаев.
• Наиболее достоверными методами диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины, которые взаимно дополняют друг друга, являются УЗИ, МРТ и гистероскопия.
• При наличии несостоятельного рубца на матке на этапе прегравидарной подготовки с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показана реконструктивная операция - метропластика нижнего сегмента матки или пластика перешейка матки.
Эпидемиология, этиология, факторы риска и патогенез несостоятельного рубца на матке
Van der L.F. Voet и соавт. (2014) среди 263 женщин через 6-12 нед после КС выявили распространенность ниши в 50 и 65% случаев по данным трансвагинального УЗИ и гель-инстилляционной соногистерографии соответственно. Через 6 нед после кесарево сечения (КС) при УЗИ у 101 пациентки M. Pomorski и соавт. (2017) определили нишу у 26% из них. По данным C. Bamberg и соавт. (2017), при трансвагинальном УЗИ в те же сроки у 435 женщин частота обнаружения ниши составила от 32 до 43%, а через 6-24 мес у тех же пациенток - от 23 до 30% (данные несколько различались в зависимости от способа закрытия раны, но не имели статистически значимой разницы).
Изучение данных литературы показало значительную вариабельность сведений о причинах формирования несостоятельного рубца на матке.
Считается, что основными причинами, приводящими к развитию несостоятельного рубца на матке, служат послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде и наличие любых внутриматочных вмешательств в течение первого года после КС.
Основной этиологический фактор формирования неполноценного рубца на матке - это послеродовой эндомиометрит. Частота послеродового эндометрита в общей популяции родивших составляет 3-8%, после патологических родов - 20%, а после КС достигает 25-34% (Краснопольский В. И., 2013). Кокрейновский обзор по эндометриту, проведенный в 2015 г., выявил, что уровень заболеваемости после вагинального родоразрешения составляет 1-3%, а после КС - в 5-10 раз выше (27%) (Mackeen A.D., 2015).
Определены особенности клинической картины послеродового эндометрита, исходом которого в дальнейшем является несостоятельный рубец:
• первично-хроническое течение или короткая острая фаза манифестации заболевания, часто скрывающегося за различными «масками» (лохио- и гематометра);
• дальнейшее стертое клиническое течение, обусловленное, как правило, применением массивной антибактериальной терапии (в среднем два курса - 4-5 антибиотиков) и различных методов местной санации матки: вакуум-аспирации, выскабливания полости матки, лаважа (у 76% родильниц, перенесших послеродовой эндометрит);
• скрытая или поздняя (после выписки) манифестация воспалительного процесса с волнообразным течением заболевания (ремиссия-обострение);
• преобладание инфильтративных и некротических форм воспаления в отсутствие типичных клинических и лабораторных признаков инфекции (Ананьев В. А., 2003).
Н. В. Пучкова (2014) отмечает, что клинической особенностью формирования несостоятельного шва на матке является прогрессирующий эндометрит, имеющий 2 варианта течения: с выраженной воспалительно-интоксикационной симптоматикой (в 22% наблюдений) и стертой клинической картиной с преобладанием астенического синдрома (в 30%).
И. Г. Гогсадзе (2016) выделяет две формы эндометрита после КС: эндометрит на фоне хориоамнионита (выявляется на 2-3-и сутки после родоразрешения и характеризуется яркой клинической симптоматикой: лихорадка, гнойные лохии, болезненная, увеличенная в размерах матка) и эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, сгустков крови (выявляется на 3-4-е сутки после операции и характеризуется прежде всего наличием обильных выделений из половых путей).
По данным гинекологической клиники МОНИИАГ (Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии), в структуре осложненных форм гнойного воспаления доминируют осложнения, обусловленные длительным ношением внутриматочного контрацептива (ВМК) (44%), а послеродовые заболевания занимают второе место (16,9%).
Факторы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после родов, по данным МОНИИАГ, включают:
• «воспалительный» акушерский и гинекологический анамнез (эндометрит после родов - 35%, мастит - 8%, раневая инфекция - 24%, эндометрит после аборта - 18%, острый и хронический сальпингоофорит - 13 и 29% соответственно);
• предшествующее бесплодие в анамнезе (22%);
• ношение внутриматочного контрацептива (ВМК), предшествующее настоящей беременности (4%);
• перенесенные или имеющиеся хронические заболевания бронхолегочной системы (29%);
• предлежание плаценты к разрезу на матке (39%);
• проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента (23%);
• наличие технических погрешностей в ходе операции (использование методики Гусакова - 73%, применение грубых ручных приемов выведения головки - 14%, использование непрерывного шва для зашивания матки - 39%, применение реактогенного материала - 9%, проведение неадекватного гемостаза - 9%);
• продолжительность операции более 2 ч (5%);
• наличие патологической кровопотери (9%).
Среди факторов риска формирования дефектов в рубце на матке после кесарево сечения (КС) считают:
• несколько КС в анамнезе;
• положение матки в retroflexio.
Толщина миометрия, перекрывающая рубец, и глубина дефекта имеют статистическую значимость у пациентов с вагинальным родоразрешением в анамнезе, постменструальным кровотечением, двумя КС или более в прошлом, ретрофлексией матки, низким положением рубца над внутренним зевом шейки матки и возрастом матери.
В среднем полное морфологическое формирование рубца на матке наблюдается через 8-12 мес после операции КС. Однако в случаях, когда имеется наименьшая вероятность развития несостоятельности рубца, временной интервал может составлять от 2 до 5 лет. Это объясняется тем, что до 2 лет полноценный рубец еще не успевает сформироваться, а через 5 лет в зоне рубца прогрессируют склеротические процессы, вследствие которых снижается его способность к растяжению.
Временной интервал после кесарево сечения (КС) имеет определяющее значение для формирования полноценного рубца на матке.
В то же время есть сведения о том, что определяющим фактором формирования состоятельного рубца является характер заживления раневой поверхности с преимущественным образованием мышечной ткани.
Способность миометрия к регенерации после миомэктомии, метро-пластики, перфорации матки и КС была описана еще в работах начала XX в. (Williams J., 1917). В 1990-е годы на основании гистохимических исследований отмечалась сложность процесса заживления матки после операции КС. В более поздних работах было показано, что при заживлении матки могут наблюдаться два типа регенерации: субституция, представляющая собой неполноценную регенерацию, и реституция, при которой рубец клинически не выявляется. Естественно, замещение дефекта миометрия не инертной соединительной, а проявляющей сократительную активность гладкой мышечной тканью более адекватно.
Для полноценной регенерации рассеченной стенки матки большое значение имеет сосудистый фактор. Именно новообразование мелких сосудов необходимо для полноценного врастания миоцитов в соединительную ткань, которое происходит на начальных этапах заживления рассеченной стенки матки. Склеротические изменения сосудов препятствуют полноценной регенерации мышечной ткани и нередко выявляются при наличии несостоятельного рубца.
Изменения тинкториальных свойств миоцитов (уменьшение количества гликозаминогликанов, кислых гликозаминоглюкуронгликанов и гликогена, вплоть до их полного отсутствия) свидетельствуют о морфофункциональных сдвигах в данном отделе матки. Уменьшение содержания рибонуклеиновой кислоты (РНК) в этих отделах указывает на угнетение окислительно-восстановительных процессов, вследствие которого снижаются возбудимость мышечной ткани и сократительная способность нижнего сегмента матки.
Таким образом, несостоятельность рубца на месте ранее произведенного разреза на матке характеризуется наличием и выраженностью как морфологических (структурных), так и функциональных признаков дезорганизации миометрия нижнего сегмента матки (рис. 4.1, см. цв. вклейку).
Рис. 4.1. Кесарево сечение. А - пациентка Н., 35 лет. Беременность 36 нед. Несостоятельный рубец с формированием маточной грыжи. Врастание плаценты в рубец. Б - пациентка Н., 30 лет. Беременность 38 нед. Несостоятельный рубец с формированием маточной грыжи. Врастание плаценты в рубец.
Во многих работах большое значение придается виду шовного материала и способу зашивания раны на матке как значимым факторам риска формирования несостоятельного рубца на матке. По поводу оптимальной методики зашивания раны на матке после кесарево сечения (КС) единая точка зрения отсутствует. Одни авторы предпочитают двухрядный шов, другие - однорядный. Взгляды разнятся и по вопросу прошивания эндометрия при наложении швов. Не существует единого мнения относительно того, какие швы следует накладывать на матку: непрерывные или отдельные.
Техника зашивания разреза на матке может иметь решающее значение для формирования полноценного рубца, однако убедительных данных в отношении оптимального метода в настоящее время нет.
Сегодня используют следующие техники зашивания разреза на матке после кесарево сечения (КС): отдельные узловые швы в один или два ряда, непрерывный шов по Ревердену, однорядный или двухрядный непрерывный шов без захлеста. Однако при двухрядном наложении швов на матку толщина рубца больше, чем при зашивании матки однорядным швом, и при использовании техники многослойного зашивания в полости матки на уровне шва создается препятствие, нарушающее ее нормальную инволюцию. Кроме того, однорядный шов, в отличие от двухрядного, уменьшает время оперативного вмешательства и кровопотерю.
Для обеспечения формирования в последующем полноценного рубца считают клинически обоснованным использование однорядного непрерывного викрилового шва.
При использовании однорядного непрерывного шва с дополнительной кооптацией краев раны на матке создаются оптимальные условия кровоснабжения в области шва, что обусловливает благоприятное течение раннего послеоперационного периода и позволяет улучшить исходы кесарево сечения (КС) по сравнению с однорядным непрерывным и двухрядным швами, а также снизить процент гнойно-воспалительных осложнений.
В исследовании В. И. Краснопольского и соавт. (2013) при использовании отдельных слизисто-мышечных швов по Ельцову-Стрелкову частота несостоятельных рубцов составила 38,5%; при наложении отдельных мышечно-мышечных швов и непрерывного шва на собственную фасцию матки - 13,2%; при зашивании разреза на матке одно- и двухрядными непрерывными швами - 95,4%; непрерывным швом по Ревердену - 9%.
Как подтверждено большим опытом МОНИИАГ (Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии), методом зашивания разреза на матке при КС, создающим оптимальные условия репарации тканей, является однорядный мышечно-мышечный шов с использованием тонких рассасывающихся нитей с дополнительной герметизацией за счет наложения непрерывного шва на собственную фасцию матки. Такая методика служит профилактикой генерализованной инфекции, а также способствует снижению числа случаев развития эндометрита в послеоперационном периоде в 2 раза.
В отдаленные сроки после кесарево сечения (КС) в отсутствие осложнений в послеоперационном периоде структура рубца матки не зависит от используемого шовного материала. Так, при применении различных швов (однорядного или двухрядного) не получено статистически значимых различий в размере кровеносных и лимфатических сосудов и цитограмме тканевых лейкоцитов в рубце и пограничных тканях.
Итог многолетним дискуссиям подвели систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (9 рандомизированных клинических исследований, 3969 участников), выполненные в 2017 г. A. Di Spiezio Sardo и соавт., в котором было показано, что одно- и двухслойное закрытие разреза матки после КС связано с аналогичной частотой дефектов рубца (25 против 43%; ОР= 0,77), а также одинаковой частотой расслоения рубца (0,4 против 0,2%; ОР=1,34) и разрыва матки при последующей беременности (0,1 против 0,1%; ОР=0,52).
Большинство ученых, проводивших морфологическое исследование иссеченных рубцов матки после корпорального КС, сообщают о невысокой частоте их полноценности - 34-54%. Установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде в корпоральном рубце прогрессируют склеротические процессы: мукоидное набухание, фибриноидные изменения и гиалиноз соединительной ткани и сосудов, деструкция и распад коллагеновых волокон на белковую и полисахаридную составные части. Вследствие этого вросшие в рубец мышечные волокна с течением времени подвергаются атрофии, то есть происходит демускуляризация корпорального рубца. Все это свидетельствует о прогрессирующей неполноценности заживления данного разреза на матке.
При наличии продольного (корпорального) разреза на матке с течением времени после операции рубец часто становится несостоятельным.
Учитывая это обстоятельство, принципиальным (при наличии корпорального разреза) является промежуток времени, прошедший от момента операции до наступления последующей беременности. При этом наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через 2 года после операции, но не более 4 лет.
Степень подобных нарушений значительно меньше выражена при наличии поперечного рубца. При этом промежуток времени между предшествующим КС влияния на характер состоятельности рубца не оказывает.
Вместе с тем критерии полноценного заживления нижнего сегмента матки и несостоятельности поперечного рубца, приводимые разными авторами, далеко не бесспорны и должны быть уточнены. Вследствие этого сообщаемые в современной литературе данные о несостоятельности поперечного рубца в нижнем сегменте матки имеют большой разброс частоты - от 4,7 до 55,4%. Такими интраоперационными критериями исследователи считают четко определяемый слой миометрия и превалирование в зоне рубца мышечной ткани над соединительной.
Характер репаративных процессов, протекающих в области шва, в решающей мере зависит от выраженности реактивно-деструктивных изменений в системе гемомикроциркуляции и в прилегающих к микрососудам тканях. Состояние гемомикроциркуляции определяет уровень
тканевого метаболизма, снабжение кислородом и нормальную жизнедеятельность тканей. Чем тяжелее поражение отдельных компонентов микроциркуляции, тем более выражены нарушения транскапиллярного обмена и реологических свойств крови. Шовный материал вызывает ишемию тканей.
В конечном счете несостоятельность и расхождение швов происходят вследствие нарушения тканевой микроциркуляции в стенке органа (матки).
Именно поэтому, кроме чисто технических вопросов, связанных с соединением тканей матки, ведущую роль играет состояние местной микроциркуляции при наложении хирургического шва и на разных этапах течения раневого процесса. Одним из ключевых звеньев в механизме заживления тканей после наложения шва являются изменения в микрососудах тканей и восстановление нормального кровоснабжения.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что крупные успехи в проведении КС достигнуты не столько за счет устранения инфекции и применения антисептики, сколько благодаря совершенствованию хирургической техники. Реальным резервом снижения частоты гнойных послеоперационных осложнений, профилактики формирования неполноценного рубца на матке, определяющим исход последующих беременностей и родов, являются адекватная техника наложения швов на матку и высокое качество шовного материала.
В качестве факторов, способствующих формированию несостоятельного рубца на матке, могут рассматриваться не только инфекционные осложнения, технические аспекты выполнения КС и временной интервал между родами, но и индивидуальные, генетически обусловленные особенности течения раневого процесса. В настоящее время недостаточно изучена специфика репаративных процессов после КС у пациенток с дисплазией соединительной ткани. Под этим термином понимают группу генетически гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, характеризующихся нарушением формирования соединительной ткани с уменьшением содержания отдельных видов коллагена, что снижает механическую прочность ткани и может приводить к нарушению процессов репарации (рис. 4.2, см. цв. вклейку).
Рис. 4.2. Кесарево сечение. Пациентка Р., 35 лет. Беременность 38 нед. Дисплазия соединительной ткани. Несостоятельный рубец на матке.
Несостоятельный рубец у пациенток с дисплазией соединительной ткани характеризуется относительно сниженным уровнем ангиогенеза, что может приводить к дезорганизации соединительной ткани, обусловленной локальной ишемией. Показано, что полиморфизмы генов Е8К.1 при дисплазии соединительной ткани играют роль в дезорганизации рубцовой ткани либо напрямую, управляя процессами ремоделирования соединительной ткани, либо через регуляцию процессов воспаления и репарации. Носительство гаплотипа СА по полиморфизмам Е8Я1-397 Т>С (Руц11) и -351 О>А (ХЬа1) является фактором риска формирования неполноценного рубца, а высокая частота встречаемости этого фактора в популяции обусловливает целесообразность проведения генетического скрининга среди женщин с рубцом на матке для определения тактики родоразрешения (Сухих Г.Т., 2012).
Течение репаративных процессов в миометрии при недифференцированной дисплазии соединительной ткани характеризуется преобладанием механизмов субституции, приводящих к формированию неполноценного рубца матки, морфологическими критериями которого являются увеличение доли фиброзной ткани (более 10%) и признаки дезорганизации соединительной ткани. Возможным молекулярным фактором формирования неполноценного рубца матки является полиморфизм гена эстрогенового рецептора-α, ламинина и сосудисто-эндотелиального фактора роста.
Таким образом, в настоящее время проблему формирования рубца на матке следует рассматривать только в рамках современной концепции заживления ран, в которой можно выделить три стадии: воспаления, репарации и ремоделирования. При этом следует признать, что роль дисплазии соединительной ткани в развитии несостоятельного рубца на матке недооценена.
Вы читали отрывок из книги "Несостоятельный рубец на матке - Глухов Е. Ю.
Книга "Несостоятельный рубец на матке"
Автор: Глухов Е. Ю.
В руководстве представлены сведения об эпидемиологии, этиологии и патогенезе несостоятельности шва (рубца) на матке после кесарева сечения. Подробно изложены методы диагностики этого состояния, включающие ультразвуковые и функциональные исследования, хирургические методы коррекции с детальным описанием методики их выполнения, освещены вопросы профилактики осложнений и реабилитации после оперативного вмешательства, ведения последующей беременности и родов, а также рассмотрены резервы снижения частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве.
Издание предназначено акушерам-гинекологам, урологам, проктологам, врачам общей практики, ординаторам, может быть полезно организаторам здравоохранения.
Вы читали отрывок из книги "Несостоятельный рубец на матке - Глухов Е. Ю.
Содержание книги "Несостоятельный рубец на матке" - Глухов Е. Ю.
Глава 1. Кесарево сечение в современном акушерстве
Ключевые положения
1.1. Эпидемиология кесарева сечения
1.2. Современные техники кесарева сечения
1.3. Хирургический шов и шовный материал в современном акушерстве
1.4. Осложнения кесарева сечения
1.5. Кесарево сечение и инфекционно-воспалительные заболевания после абдоминального родоразрешения: региональные особенности на примере Екатеринбурга
Заключение
Глава 2. Ультразвуковая диагностика состояния рубца на матке
Ключевые положения
2.1. История и современное состояние вопроса
2.2. Показания и методика ультразвуковой оценки состояния рубца на матке
2.3. Оценка состояния рубца на матке вне беременности
2.4. Оценка состояния рубца на матке в ранние сроки беременности
2.5. Диагностика несостоятельности шва после кесарева сечения в позднем послеоперационном периоде
2.6. Оценка состояния шва на матке
Заключение
Глава 3. Несостоятельность шва на матке после кесарева сечения
Ключевые положения
3.1. Причины несостоятельности шва на матке после кесарева сечения
3.2. Гнойно-воспалительные осложнения после кесарева сечения как причина несостоятельности шва на матке
3.3. Динамика инфекционно-воспалительных осложнений и микробного состава возбудителей у пациенток с после родов за 1998-2017 гг. в Екатеринбурге
3.4. Диагностика несостоятельности шва на матке после кесарева сечения
3.4.1. Ультразвуковое исследование и допплерография
3.4.2. Гистероскопия
3.4.3. Диагностическая лапароскопия
3.4.4. Косвенные методы
3.5. Органосохраняющие хирургические вмешательства у пациенток с несостоятельностью шва на матке после кесарева сечения
3.5.1. Реконструктивные операции на матке при несостоятельности шва после кесарева сечения
3.5.2. Лапароскопическая метропластика нижнего сегмента матки в послеродовом периоде
3.5.3. Хирургическая тактика у пациенток с несостоятельностью шва на матке после кесарева сечения
3.5.4. Особенности органосохраняющих операций при полной несостоятельности шва после кесарева сечения
3.5.5. Особенности радикальных операций при полной несостоятельности шва на матке после кесарева сечения
3.6. Ведение послеоперационного периода после органосохраняющих и радикальных операций у пациенток с полной несостоятельностью шва на матке
Заключение
Глава 4. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения
Ключевые положения
4.1. Эпидемиология, этиология, факторы риска и патогенез несостоятельного рубца на матке
4.2. Методы диагностики несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения вне беременности
4.3. Лапароскопическая метропластика нижнего сегмента матки в интервальном периоде
4.4. Реабилитация после лапароскопической метропластики нижнего сегмента матки
4.5. Лапароскопическая пластика перешейка матки после кесарева сечения
4.6. Роль хронического эндометрита в формировании неполноценного рубца на матке после кесарева сечения и его влияние на результаты метропластики
Заключение
Глава 5. Профилактика несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения
Ключевые положения
5.1. Оригинальная методика кесарева сечения как фактор профилактики осложнений
5.1.1. Кесарево сечение с использованием электрохирургических технологий
5.1.2. Морфология рубца на матке после аргоноплазменной коагуляции в клинической практике
5.2. Методы профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения и их эффективность
Заключение
Глава 6. Контрацепция и прегравидарная подготовка женщин
Ключевые положения
6.1. Выбор и обоснование длительности интергенеративного интервала
6.2. Обзор групп коротких интервалов и осложнений, полученных при несоблюдении оптимального интергенеративного интервала у женщин с рубцом на матке
6.3. Состояние после кесарева сечения и субфертильность
6.4. Контрацепция у женщин после кесарева сечения (при неосложненном течении пуэрперия)
6.5. Контрацепция у женщин после кесарева сечения, осложнившегося инфекционно-воспалительными заболеваниями
6.6. Контрацепция после прерывания беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
6.7. Прегравидарная подготовка женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
Заключение
Глава 7. Ведение беременности и родов после кесарева сечения и метропластики
Ключевые положения
7.1. Течение беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
7.2. Ведение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
7.3. Методы диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения во время беременности
7.4. Ведение родов у женщин с рубцом на матке
7.4.1. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
7.4.2. Оперативные роды у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
7.5. Ближайшие и отдаленные результаты повторного кесарева сечения
Заключение
Глава 8. Врастание плаценты в рубец на матке. Разрыв матки по рубцу во время беременности и в родах
Ключевые положения
8.1. Врастание плаценты в рубец на матке. Органосохраняющие операции при врастании плаценты в рубец на матке
8.1.1. Эпидемиология и этиология врастания плаценты в рубец на матке
8.1.2. Врастание плаценты: осложнения и исходы
8.1.3. Врастание плаценты. Клиническая картина.
Диагностика
8.1.4. Ведение беременности и дородовая госпитализация
8.1.5. Лечение
8.2. Разрыв матки по рубцу во время родов
8.2.1. Клиническая картина разрыва матки по рубцу
8.2.2. Локализация беременности в рубце на матке
8.2.3. Профилактика разрыва матки по рубцу
Заключение
Глава 9. Прерывание беременности у женщин с рубцом на матке.
Потенциальные риски
Ключевые положения
9.1. Медикаментозное прерывание беременности у женщин с рубцом на матке
9.2. Исходы медикаментозного аборта в ранние сроки у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
9.3. Врастание хориона в рубец на матке в ранние сроки беременности
9.4. Ведение пациенток с врастанием хориона в рубец на матке при прерывании беременности в ранние и поздние сроки
9.4.1. Рекомендации по прерыванию беременности у женщин с локализацией хориона/плаценты в области рубца на матке после кесарева сечения
9.5. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений при прерывании беременности у женщин с рубцом на матке
Заключение
Глава 10. Резервы снижения частоты кесарева сечения в современном акушерстве
Ключевые положения
10.1. Показания к первому кесареву сечению — взвешенный подход
10.2. Модификация образа жизни при беременности как фактор снижения частоты абдоминального родоразрешения
Вы читали отрывок из книги "Несостоятельный рубец на матке - Глухов Е. Ю.
Дополнительный материал "Методы УЗИ, МРТ диагностики несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения вне беременности. Лекция для врачей."
!["Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова](/wa-data/public/shop/products/68/21/12168/images/16253/16253.200.jpg ""Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова")
0 комментариев