ЭКГ: кардиостимуляторы, дефибрилляторы. Как использовать лечения нарушений ритма сердца? Лекция для врачей
Отрывок из книги "ЭКГ в практике врача" - Хэмптон Дж. Р.
Данная глава описывает наиболее часто используемые внутрисердечные устройства и показывает, как использовать электрофизиологическое исследование сердца для диагностики и лечения нарушений ритма сердца.
ЭКГ в 12 отведениях имеет решающее значение для диагностики нарушений сердечной проводимости и ритма сердца, а следовательно, и для принятия решения о лечении, в том числе о целесообразности применения кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. После имплантации одного из таких устройств с помощью ЭКГ в 12 отведениях можно установить его тип и диагностировать неисправности в его работе.
Внутрисердечную запись электрического сигнала можно произвести с помощью одного или нескольких металлических электродов, введенных в сердце чрескожно через венозную систему. Такие записи (эндокардиальная ЭКГ) способны более точно проследить распространение волны возбуждения по сердцу по сравнению с обычной накожной записью ЭКГ.
Кардиостимуляторы
Кардиостимуляторы и другие внутрисердечные устройства применяются все чаще, особенно у пожилых пациентов. Хотя обычно установкой и контролем их работы занимаются специалисты - аритмологи, врачи других специальностей все чаще сталкиваются с широким спектром клинических ситуаций, когда важно провести правильную оценку ЭКГ у пациента с имплантированным кардиостимулятором. Различные типы кардиостимуляторов могут быть классифицированы по числу задействованных камер сердца (см. табл. 6.1, с. 328). Пациенты часто носят с собой специальные карты с указанием типа имплантированного прибора, но тип кардиостимулятора можно также определить по характерному внешнему виду при рентгеновском исследовании грудной клетки. Поэтому рентгеновское исследование является необходимой частью обследования пациента с имплантированным кардиостимулятором (в данной главе представлены характерные рентгенограммы). Важно установить тип устройства до интерпретации ЭКГ.
Все кардиостимуляторы выполняют две фундаментальные функции: стимуляцию и распознавание. Большинство изменений ЭКГ, связанных с нормальной и нарушенной работой кардиостимулятора, можно объяснить с помощью оценки функций распознавания и стимуляции.
Стимуляция
Электрический импульс генерируется между полюсом на кончике электрода кардиостимулятора и либо другим полюсом, расположенным более проксимально на том же электроде (биполярный электрод), либо корпусом самого кардиостимулятора (униполярный электрод). Этот импульс вызывает деполяризацию расположенного рядом миокарда, за которой следуют распространение потенциала действия из этого очага и сокращение стимулируемой камеры сердца. Такой процесс повторяется с базовой частотой, установленной при программировании кардиостимулятора, однако генерация стимулирующих импульсов может подавляться при работе системы распознавания (см. ниже).
Распознавание
Кардиостимулятор постоянно мониторирует электрическую активность миокарда, расположенного рядом с кончиком электрода кардиостимулятора.
При распознавании однокамерным кардиостимулятором спонтанной деполяризации миокарда происходит ингибирование стимуляции в течение определенного предустановленного периода времени. Таким образом при наличии спонтанной электрической активности сердца предотвращается одновременная кардиостимуляция.
При двухкамерной кардиостимуляции распознавание деполяризации может либо ингибировать стимуляцию той же самой камеры, либо запускать стимуляцию другой камеры. Например, при распознавании собственного желудочкового импульса желудочковая стимуляция будет прекращена на определенный промежуток времени. При распознавании предсердной деполяризации стимулирующий импульс на желудочек будет послан спустя запрограммированный интервал PQ, но только в том случае, если не будет распознана собственная желудочковая активность. Таким образом, стимуляция желудочков может управляться собственной электрической активностью предсердий при наличии АВ блокады, что обеспечивает хорошую координацию предсердной и желудочковой систолы.
Таблица 6.1. Типы кардиостимуляторов и показания к их применению
Кодировка кардиостимуляторов
Режим работы большинства систем кардиостимуляции описывается с использованием кодировки NBG, где:
• первая буква обозначает камеру(ы) стимуляции (А, V или D)
• вторая буква описывает камеру(ы) распознавания (А, V или D)
• третья буква характеризует реакцию аппарата на распознавание (I, T или 0)
• четвертый символ (R) используется при возможности программирования модуляции частоты стимуляции.
Буквы в коде NBG означают:
А = правое предсердие
V = правый желудочек
D = двойное действие (и предсердие, и желудочек)
0 = отсутствие
I = ингибирование
Т = триггер.
Правожелудочковая кардиостимуляция (WI)
Один из наиболее часто используемых типов кардиостимуляции, имеется единственный электрод, размещаемый в правом желудочке, обычно в области верхушки (рис. 6.1). Через этот электрод аппарат распознает электрическую активность правого желудочка и, если спонтанная электрическая активность сердца не выявляется, посылает на желудочек стимулирующий импульс с определенной предустановленной частотой. Обратите внимание, что униполярные и биполярные стимулирующие электроды легко отличить друг от друга при рентгеновском исследовании грудной клетки. Показания к WI кардиостимуляции перечислены в списке 6.1.
Особенности ЭКГ
При биполярной правожелудочковой стимуляции на ЭКГ видны импульсы кардиостимуляции (спайки), за которыми следуют широкие комплексы QRS, имеющие форму, характерную для полной блокады левой ножки пучка Гиса (из-за того, что источником деполяризации миокарда служит кончик электрода в правом желудочке) (рис. 6.2). Спайки кардиостимуляции различаются по размеру и форме в различных отведениях ЭКГ и у различных пациентов, в некоторых отведениях их бывает трудно рассмотреть.
Список 6.1. Показания к WI кардиостимуляции
• Мерцательная аритмия с малой частотой желудочковых сокращений или большими паузами
• Синоатриальная болезнь (синдром брадикардии-тахикардии), при которой связанные с предсердиями тахиаритмии (например, тахисистолическая форма мерцательной аритмии) сочетаются с периодами брадикардии, что делает невозможным фармакологический контроль ЧСС
• «Подстраховочный» кардиостимулятор у пациентов со случающимися время от времени паузами вследствие синдрома слабости синусового узла или атриовентрикулярной блокады
• У пациентов очень преклонного возраста, у которых использование более сложных устройств вряд ли приведет к улучшению функции
При униполярной кардиостимуляции, когда электрический контур замыкается между кончиком электрода и корпусом кардиостимулятора, определяется огромный спайк по сравнению с биполярной кардиостимуляцией, когда два полюса расположены рядом друг с другом на одном электроде (рис. 6.3).
Если кардиостимулятор распознает спонтанную активность сердца, в течение предустановленного интервала времени стимуляция будет прекращена. В этом случае на ЭКГ будет видна интермиттирующая кардиостимуляция — вариабельные сочетания эпизодов спонтанного и стимулированного возбуждения желудочков (рис. 6.4 и 6.5).
На ЭКГ у пациентов с кардиостимулятором, запрограммированным на «подстраховку» на случай возможного редкого желудочкового ритма, спайки кардиостимуляции могут вовсе отсутствовать, если собственная ЧСС превышает запрограммированную частоту стимуляции.
С помощью ЭКГ можно определить существующий предсердный ритм, что может быть важным для принятия клинических решений, например, о проведении антикоагулянтной терапии. Можно обнаружить синусовый ритм, мерцательную аритмию (рис. 6.4), трепетание предсердий (рис. 6.5) или полную АВ блокаду (рис. 6.6).
- Биполярная VVI кардиостимуляция
- Желудочковая кардиостимуляция
Дополнительные функции
Режим модуляции ЧСС (WIR) обеспечивает увеличение частоты кардиостимуляции до предустановленного уровня при повышенной активности пациента, которая выявляется с помощью детекции движений. Эта функция обеспечивает некоторое увеличение ЧСС при физической нагрузке.
Правопредсердная кардиостимуляция (AAI)
Эта разновидность кардиостимуляции используется редко, одиночный электрод располагается в правом предсердии, обычно в предсердном ушке (рис. 6.7). Кардиостимуляторы данного типа распознают спонтанную электрическую активность правого предсердия и посылают стимулирующий импульс, если частота импульсов из синусового узла снижается ниже предустановленного уровня.
Показания к AAI кардиостимуляции суммированы в списке 6.2.
Список 6.2. Показания к AAI кардиостимуляции
- Синдром слабости синусового узла при отсутствии поражения атриовентрикулярного узла
- Молодые пациенты с синкопальными атаками при синдроме каротидного синуса
- Рентгенограмма грудной клетки у пациента с правопредсердным кардиостимулятором
Особенности ЭКГ
При предсердной стимуляции ЭКГ характеризуется наличием спайков кардиостимуляции, за которыми следуют стимулированные зубцы Р. Интервалы PQ и комплексы QRS обычно нормальные, что свидетельствует об отсутствии поражения АВ узла (рис. 6.8).
При интермиттирующей кардиостимуляции, когда кардиостимулятор распознает спонтанную активность предсердий, стимуляция предсердий в течение предустановленного промежутка времени прекращается. Имплантация предсердного кардиостимулятора обычно проводится для «подстраховки» на случай редко возникающих пауз в работе синусового узла. Поэтому большую часть времени у таких пациентов регистрируется обычная ЭКГ без стимулирующих импульсов.
Дополнительные функции
Режим модуляции ЧСС (AAIR) обеспечивает повышение частоты стимуляции до предварительно установленного более высокого уровня при повышенной активности пациента, которая выявляется с помощью детекции движений. Эта функция обеспечивает некоторое увеличение ЧСС при физической нагрузке.
Функция «ответа на падение частоты» дает возможность кардиостимулятору реагировать на внезапное снижение частоты предсердных импульсов стимуляцией с более высокой частотой и направлена на предотвращение потери сознания во время нейро- кардиогенных синкопальных атак.
Список 6.3. Показания для двухкамерной кардиостимуляции
- Атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц 2
- Атриовентрикулярная блокада III степени
- Синдром брадикардии-тахикардии
Двухкамерная кардиостимуляция (DDD)
DDD кардиостимуляторы — часто используемые устройства с двумя электродами, один из которых имплантируется в правом предсердии, а другой - в правом желудочке (рис. 6.9).
Распознавание собственной электрической активности производится в обеих камерах сердца. На предсердный электрод стимулирующий импульс подается, если в течение предустановленного интервала времени не отмечается спонтанной предсердной активности. Также заранее устанавливается максимальное значение интервала PQ. Если он превышается (как после спонтанного, так и после стимулированного зубца Р) и не происходит распознавания желудочковой активности, кардиостимулятор посылает желудочковый стимулирующий импульс.
Двухкамерная кардиостимуляция подходит для клинических ситуаций, перечисленных в списке 6.3.
- Рентгенограмма грудной клетки у пациента с двухкамерным кардиостимулятором
Особенности ЭКГ
При стимуляции и предсердий и желудочков за спайком предсердной стимуляции следует стимулированный зубец Р, затем за импульсом желудочковой стимуляции следует стимулированный желудочковый комплекс (рис. 6.10).
Если собственная частота электрической активности предсердий превышает порог предсердной кардиостимуляции, режим предсердной стимуляции отключается (отмечается так называемый «предсердный трекинг»), но распознавание собственных зубцов Р продолжается. Если собственный интервал PQ превышает запрограммированное время АВ задержки, кардиостимулятор генерирует импульс желудочковой стимуляции. В этом случае спайки предсердной стимуляции на ЭКГ отсутствуют, а за спонтанно возникающими зубцами Р видны спайки желудочковой стимуляции, за которыми следуют стимулированные желудочковые комплексы (рис. 6.11).
Предсердная стимуляция с желудочковым трекингом является необычной, но теоретически возможной ситуацией. Она возникает, если частота собственной электрической активности предсердий ниже порога предсердной стимуляции, а собственный интервал PQ пациента короче запрограммированной АВ задержки. Поэтому имеются стимулированные зубцы Р и собственные комплексы QRS. На ЭКГ будут видны спайки предсердной стимуляции, стимулированные зубцы Р и возникшие в результате спонтанного АВ проведения желудочковые комплексы QRS.
При интермиттирующей кардиостимуляции будет распознаваться спонтанная предсердная или желудочковая активность, что ведет к прекращению стимуляции данной камеры. Если не происходит превышения запрограммированного максимального интервала PQ, распознанное предсердное сокращение проводится на желудочки и вызывает появление распознанного комплекса QRS. При этом на ЭКГ будут отмечаться эпизоды собственного ритма сердца в сочетании с интермиттирующими эпизодами кардиостимуляции (рис. 6.12).
Специальные функции
Кардиостимуляция с регуляцией частоты стимулов (DDDR) дает возможность увеличения частоты стимуляции до предустановленного более высокого уровня при повышении активности, что обеспечивает увеличение ЧСС при физической нагрузке.
Специальный анти-AF алгоритм (против фибрилляции предсердий) включает предсердную стимуляцию при распознавании высокой частоты предсердной активности, свидетельствующей о возникновении предсердной аритмии. Цель кардиостимуляции — удержать более низкую частоту сокращений предсердий.
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)
Этот метод также известен как бивентрикулярная кардиостимуляция (сокращенно — «бивент»).
У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, особенно при наличии на ЭКГ признаков блокады левой ножки с широким комплексом QRS, может отмечаться диссинхронное сердечное сокращение. Вместо того чтобы во время систолы оба структурных компонента левого желудочка сокращались одновременно, отмечается значительная временная задержка между сокращением межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка. Это приводит к уменьшению ударного объема и увеличению выраженности сердечной недостаточности. Сокращение можно ресинхронизировать с помощью одновременной стимуляции перегородки и свободной стенки левого желудочка. Такая стимуляция достигается при использовании двух электродов кардиостимуляции — один из них размещается в ветви коронарного синуса (венозный отдел коронарного кровообращения, дренирующийся в правое предсердие), а другой, правожелудочковый электрод — в правом желудочке для стимуляции перегородки. Ресинхронизация улучшает как сердечный выброс, так и симптоматику сердечной недостаточности. В дополнение к электродам в правом желудочке и коронарном синусе, при сохраненном синусовом ритме обычно используется и предсердный электрод, так как систола предсердий может вносить существенный вклад в формирование сердечного выброса (рис. 6.13).
Показания к СРТ
Многочисленные клинические исследования показали, что у подходящих пациентов СРТ способна улучшать функцию левого желудочка и фракцию выброса, а также физическую работоспособность. Показано, что СРТ снижает смертность и число осложнений у пациентов, у которых при проведении оптимальной фармакотерапии сохраняется симптоматика сердечной недостаточности. Поэтому СРТ в настоящее время рассматривается как стандартный метод лечения сердечной недостаточности (см. список 6.4), но его возможности у пациентов с менее выраженной симптоматикой, мерцательной аритмией или зависимостью от кардиостимулятора остаются не до конца изученными.
Список 6.4. Показания для сердечной ресинхронизирующей терапии
Остаются нечетко определенными, в настоящее время рекомендуются для пациентов:
• получающих оптимальную фармакотерапию и имеющих
• фракцию выброса менее 35% и
• блокаду левой ножки пучка Гиса с шириной QRS более 150 мс (или 120-149 мс при наличии эхокардиографических признаков диссинхронии) и
• симптоматику сердечной недостаточности ФК III или IV по классификации NYHA
- Рентгенограмма грудной клетки у пациента с бивентрикулярным кардиостимулятором
Так как процедура является инвазивной и дорогостоящей, особую важность приобретает отбор пациентов.
Изменения ЭКГ
Бивентрикулярная кардиостимуляция имеет облигатный характер, так как ресинхронизации не удается достичь без навязывания сердцу стимулированного ритма. Постоянная стимуляция достигается тщательным программированием кардиостимулятора, а при необходимости — фармакологическим угнетением собственного ритма сердца.
На ЭКГ могут быть видны два компонента спайка кардиостимуляции. Стимулированный комплекс QRS может иметь форму, либо характерную для узкого комплекса с блокадой левой ножки, либо характерную для блокады правой ножки (рис. 6.14).
У пациентов без предсердного электрода обычно отмечается мерцательная аритмия или трепетание предсердий.
Специальные функции
У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью отмечается повышенный риск желудочковых аритмий, поэтому некоторые устройства для СРТ включают имплантируемый в желудочек элемент для кардиоверсии-дефибрилляции. Такое устройство функционирует как обычный бивентрикулярный кардиостимулятор, но имеет дополнительную функцию ИКД (см. ниже).
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Такие устройства предназначены для пациентов с повышенным риском желудочковой аритмии или внезапной сердечной смерти. Они имеют следующие функции:
• кардиостимуляция,
• дефибрилляция,
• купирование желудочковой тахикардии.
Функция кардиостимуляции
ИКД имеют те же функции, что и обычный кардиостимулятор. Они могут быть однокамерными, двухкамерными или предназначаться для сердечной ресинхронизирующей терапии (бивентрикулярная кардиостимуляция). В случаях, когда функция кардиостимуляции не требуется, обычно используются ИКД с однокамерной системой кардиостимуляции, запрограммированные как WI, функционирующие в постоянном режиме распознавания.
Функция дефибрилляции
На рентгенограммах грудной клетки ИКД выглядят сходно с обычными кардиостимуляторами. Однако устройства с функцией дефибрилляции имеют больший размер и батареи повышенной мощности, необходимые для генерации шокового импульса. Кроме того, на правожелудочковом электроде видны два утолщения — полюсы для испускания дефибриллирующего разряда (рис. 6.15).
В дополнение к функциям распознавания обычного кардиостимулятора, ИКД способен распознавать высокую частоту желудочковой активности. При превышении предустановленного уровня частоты желудочковых импульсов аппарат посылает шоковый разряд между двумя полюсами дефибрилляции на желудочковом электроде с целью купирования угрожающей жизни желудочковой аритмии (рис. 6.16). Если после первого разряда частота желудочковых импульсов не упала ниже порогового уровня, аппарат может генерировать повторные шоковые импульсы.
Противотахикардийная кардиостимуляция
Аппарат может также попытаться купировать желудочковую тахикардию путем «навязывающей кардиостимуляции». При распознавании желудочковой активности определенной степени (обычно значительно выше нормальной ЧСС, но ниже пороговой частоты дефибрилляции) ИКД начинает желудочковую стимуляцию с высокой частотой и постепенно уменьшает частоту стимуляции. Захват желудочков при стимуляции с высокой ча-стотой иногда позволяет оборвать желудочковую тахикардию. Если несколько попыток такой антитахикардийной стимуляции оказываются безуспешными, аппарат обычно использует для купирования приступа функцию дефибрилляции.
Показания для применения ИКД
Показания суммированы в списке 6.5.
Изменения ЭКГ
ЭКГ у пациентов с ИКД не отличается от ЭКГ у пациентов с обычными кардиостимуляторами, за исключением случаев рас-познавания аппаратом желудочковой аритмии.
Список 6.5. Показания для применения ИКД
Обоснование показаний для ИКД остается предметом клинических исследований. Современные рекомендации:
• Состояние после клинической смерти вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии
• Спонтанные эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии с синкопальными атаками или гемодинамическими нарушениями
• Устойчивая желудочковая тахикардия или остановка сердца на фоне фракции выброса < 35% (но с симптоматикой не тяжелее NYHA класс III)
• Семейный риск внезапной сердечной смерти в связи с гипертрофической кардиомиопатией, синдромом удлиненного QT, синдромом Бругады или АПЖД (аритмогенной правожелудочковой дисплазией)
• Хирургическая коррекция врожденных пороков сердца
• Неустойчивая желудочковая тахикардия на фоне фракции выброса
< 35% (но с симптоматикой не тяжелее NYHA класс III) плюс инфаркт миокарда в анамнезе (длительность > 4 нед.) плюс индуцируемая при электрофизиологическом исследовании желудочковая тахикардия
• Фракция выброса < 35% и комплексы QRS > 120 мс при отсутствии инфаркта миокарда в ближайшие 4 недели
Нарушения функционирования кардиостимулятора
Сбои в работе кардиостимулятора наблюдаются редко и в большинстве своем обусловлены проблемами с функциями стимуляции и/или распознавания. Полная диагностика состояния кардиостимулятора, включая оценку электродов, возможна путем считывания информации о работе с самого прибора с помощью помещаемого над его корпусом специального считывающего устройства, соединенного с программатором.
Существуют различные потенциальные причины сбоев в работе кардиостимулятора. В ранние сроки после имплантации возможно смещение электрода (рис. 6.17). К более редким причинам относятся повреждение изоляционного слоя электрода или перелом электрода (рис. 6.18). Неожиданное истощение батареи отмечается редко, так как кардиостимуляторы обычно имеют функцию оценки состояния батареи с заблаговременным предупреждением о разрядке.
Хотя оценка нарушений функционирования кардиостимулятора требует специального оборудования и опыта, чрезвычайно информативной и полезной для оценки причин может быть ЭКГ в 12 отведениях.
Нарушение захвата миокарда стимулирующим импульсом
Данное нарушение возникает в том случае, когда мощности импульса, посылаемого на электрод кардиостимулятора, оказывается недостаточно для запуска деполяризации миокарда. Характерным ЭКГ признаком является наличие спайков кардиостимуляции без последующей деполяризации предсердий или желудочков (рис. 6.19 и 6.20).
Недостаточное распознавание
О «недостаточном распознавании» говорят, если кардиостимулятор теряет способность распознавать собственную активность сердца и вследствие этого не блокирует стимуляцию в ответ на спонтанные сокращения сердца. ЭКГ характеризуется появлением стимулированных комплексов вслед за спонтанными до истечения запрограммированного интервала (рис. 6.21 и 6.22).
Избыточное распознавание
Избыточное распознавание отмечается, если кардиостимулятор «распознает» спонтанную электрическую активность сердца в том случае, когда она в реальности отсутствует, что ведет к необоснованному прекращению кардиостимуляции. ЭКГ характеризуется слишком длинными интервалами между комплексами и отсутствием ожидаемой стимуляции (рис. 6.23).
Тахикардия, обусловленная кардиостимуляцией
Это редкое осложнение возникает, если стимулированный желудочковый импульс проводится ретроградно на предсердия, а эта деполяризация предсердий затем распознается и запускает желудочковую стимуляцию с очень коротким интервалом между стимулами (рис. 6.24). Кардиостимуляторы имеют функцию для предупреждения такой тахикардии — PVARP (post-ventricular atrial refractory period, постжелудочковый период рефрактерности к предсердной активности) — наличие после желудочковой стимуляции рефрактерного периода, в течение которого не производится распознавания предсердной активности. При неадекватно частой кардиостимуляции требуется консультация специалиста.
Магнитная частота
Простую оценку функции кардиостимуляции можно провести с помощью наложения магнита на кожу над корпусом прибора. При этом запускается режим облигатной кардиостимуляции с «магнитной частотой» (рис. 6.25). Импульсы стимуляции генерируются с фиксированной предустановленной частотой вне зависимости от спонтанного ритма сердца и вызывают деполяризацию во всех случаях, кроме тех, когда импульс стимуляции попадает на спонтанный комплекс — в этом случае возможно появление сливных комплексов. После удаления магнита кардио-стимулятор возвращается к обычному режиму работы.
Нарушение функционирования ИКД
Сбои в работе ИКД могут сопровождаться нарушением функции кардиостимуляции или функции дефибрилляции. Нарушение функции дефибрилляции может сопровождаться либо отсутствием инициации разряда при развитей желудочковой аритмии, либо инициацией разряда при отсутствии в нем необходимое. Такие нарушения требуют технической оценки и консультации специалиста. В случае повторных дефибриллирующих разрядов при отсутствии в них необходимости ИКД может быть инактивирован в условиях мониторного наблюдения путем наложения магнита.
Следует проводить техническое обслуживание ИКД после каждого случая дефибрилляции, даже если дефибрилляция проводилась обоснованно — необходимо проконтролировать функционирование аппарата и оценить заряд батареи. Наличие кардиостимулятора или ИКД не ограничивает применение наружной дефибрилляции, следует только избегать размещения электродов дефибриллятора непосредственно над устройством.
Вы читали отрывок из книги "ЭКГ в практике врача" - Хэмптон Дж. Р.
В книге "ЭКГ в практике врача" всемирно известного британского автора подробно описываются варианты нормальной ЭКГ, детально излагается практическое использование электрокардиографии для диагностики и выбора лечения при основных кардиологических синдромах (сердцебиения, синкопальные состояния, боли в грудной клетке, одышка), рассматриваются нагрузочное тестирование, холтеровское мониторирование, а также изменения ЭКГ, не связанные с заболеваниями сердца.
Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике.
Купить книгу "ЭКГ в практике врача" - Хэмптон Дж. Р.
Атлас содержит 150 ЭКГ, записанных в самых различных клинических ситуациях. Детально обсуждаются все практические аспекты клинической интерпретации представленных электрокардиограмм и дальнейшее обследование и лечение в зависимости от данных ЭКГ. Каждая ЭКГ снабжена перекрестными ссылками на соответствующие разделы из двух других книг автора по электрокардиографии. Книга помогает быстрому формированию клинического опыта в ЭКГ и кардиологии.
Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике, студентов медицинских ВУЗов.
Купить книгу "Атлас ЭКГ. 150 клинических ситуаций" - Хэмптон Дж.
В книге всемирно известного британского автора в простой для усвоения форме даны основы электрокардиографии, позволяющие читателю за короткий срок самостоятельно освоить и начать использовать данный метод исследования. Для студентов, врачей-стажеров, терапевтов, кардиологов, а также врачей других специальностей, желающих быстро приобрести или освежить знания по ЭКГ.
!["Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова](/wa-data/public/shop/products/68/21/12168/images/16253/16253.200.jpg ""Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова")
![Коронарное шунтирование на "работающем сердце" - В. А. Подкаменный](/wa-data/public/shop/products/46/21/12146/images/15987/15987.200.png "Коронарное шунтирование на "работающем сердце" - В. А. Подкаменный")
0 комментариев