Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового
описания
патологии щитовидной железы)
Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 19,8 куб см. ( без объёма перешейка). Перешеек толщиной 4 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Правая доля размерами 48 х 29 х 20 мм., объёмом – 13,7 куб. см., контуры ровные, чёткие, эхоструктура изоэхогенная, неоднородная за счет гипоэхогенного образования 30 х 28 х 17 мм, занимающего верхний и частично средний сегменты, имеющего четкие ровные границы, неоднородное внутреннее строение за счет зон низкой эхогенности; к медиальному краю образования прилежит гипоэхогенный узел с гиперэхогенным включением диаметром 4 мм.; также вблизи образования лоцируется гипоэхогенный узел 6 х 5 мм., однородного строения.
Левая доля размерами 43 х 16 х 18 мм., объёмом - 6,1 куб. см, контуры ровные, зхоструктура изоэхогенная, однородная.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки гиперплазии правой доли щитовидной железы за счет узловых образований, занимающих до половины объема доли.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового
описания
патологии щитовидной железы)
Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 22,4 куб см. (с объёмом перешейка до 27 куб. см.). Перешеек толщиной 5-6 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Правая доля размерами 55 х 21 х 18 мм., объёмом – 10,2 куб. см.., контуры ровные, чёткие, эхоструктура изоэхогенная, неоднородная за счёт множества гипоэхогенных очагов размерами 3-6 мм., сливающихся в очаг 15 х 12 мм. в нижнем полюсе, имеющих нечёткие неровные границы с неизмененной тканью.
Левая доля размерами 55 х 23х 21 мм., объёмом - 12,2 куб. см, зхоструктура неоднородная за счёт изоэхогенного узла в паренхиме нижнего полюса размерами 30 х 21 х 23 мм., имеющего нечёткие волнистые контуры, неоднородное внутреннее строение из-за множества анэхогенных включений размерами 3 –14 мм.; .на остальном протяжении ткань доли изоэхогенная с очагами пониженной эхогенности.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки смешанного зоба щитовидной железы: диффузные изменения ткани обеих долей, аденома с кистовидной дегенерацией левой доли.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования предстательной железы
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры предстательной железы)
Предстательная железа симметричной овальной формы, размерами 55 х 41 х 40 мм., объёмом 49 куб. см., контуры волнистые, чёткие, эхоструктура гипо-изоэхогенная, неоднородная из-за узла в краниальном отделе 45 х 25 мм., выступающего в пузырь на 11 мм., в заднем контуре узла гиперэхогенный линейный сигнал 25 х 8 мм.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
Матка размерами 64 х 63 х 35 мм, anteflexio, грушевидной формы, типичного расположения, контуры ровные, миометрий изоэхогенный однородный, полость щелевидная, эндометрий толщиной 8 мм, изоэхогенный с гипоэхогенным базальным слоем, просвет свободен от дополнительных эхоструктур.
Правый яичник представлен жидкостным образованием размерами 47 х 36 х 35 мм, имеющим овальную форму, ровные контуры, однородное содержимое. Латеральнее полости лоцируется часть яичника 24 — 15 мм., контуры ровные, корковый слой и центральная зона умеренно дифференцированы, гипоэхогенные, фолликулы не лоцированы.
Левый яичник 32 х 19 мм, овальной формы, контуры ровные, типичного расположения, корковый слой и центральная зона умеренно дифференцированы, гипоэхогенные, в коре не менее 7-ми фолликулов диаметрами 2-4 мм.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки функциональной кисты правого яичника.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
Матка размерами 67 х 65 х 44 мм, anteflexio, грушевидной формы, типичного расположения, контуры ровные, миометрий изоэхогенный однородный, полость щелевидная, эндометрий толщиной 18 мм, изоэхогенный, просвет свободен от дополнительных эхоструктур. Позади матки и вдоль правого её ребра лоцируется анэхогенная структура вытянутой формы размерами 50 х 13 мм без внутренних аккустических отражений.
Правый яичник 31 х 18 мм, овальной формы, контуры ровные, типичного расположения, корковый слой и центральная зона слабо дифференцированы, гипоэхогенные, фолликулы не лоцированы.
Левый яичник 39 х 26 мм, овальной формы, контуры ровные, прилежит к левому ребру матки, корковый слой и центральная зона не дифференцированы, гипоэхогенные, в толще лоцируется гладкостенная жидкостная полость размерами 34 х 28 мм, имеющая однородное содержимое. К полости примыкает маточная труба в виде трубчатой извитой жидкостной структура с просветом диаметром 9 мм, содержимое её однородное, анэхогенное.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки хронического преимущественно левостороннего аднексита, функциональной кисты левого яичника, левостороннего гидросальпинкса.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Зубочелюстная система (синонимы — зубочелюстной аппарат, жевательно-речевой аппарат) выполняет в организме человека совершенно особую роль, основным предназначением которой является прием пищи. В процессе эволюции прежде примитивный орган развился в высокодифференцированный и работоспособный аппарат, чувствительный к изменениям внешней и внутренней среды и подверженный различным нарушениям. В первую очередь соотношение нижней челюсти к основанию черепа (т. е. к верхней челюсти) не является стабильным вследствие особого строения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Во-вторых, тонкий механизм рецепторов зубочелюстной системы способствует тому, что малейшие изменения окклюзионной поверхности зуба воспринимаются как фактор, причиняющий неудобства. Таким образом, неблагоприятные анатомические соотношения могут возникать не только потому, что изменилась морфология зуба или его положение в зубном ряду, но и потому, что варьирует положение нижней челюсти.
В последнее время сформировалась новая медицинская специальность — постурология, которая занимается диагностикой, динамическим наблюдением и изучением различных нарушений функции равновесия человеческого тела и поддержания баланса в основной стойке и переходных процессах. Биомеханика — раздел естественных наук, изучающий на основе моделей и методов механики механические свойства живых тканей, отдельных органов и систем, или организма в целом, а также происходящие в них механические явления. Биомеханика человека включает разнообразные знания других наук: механики и математики, функциональной анатомии и физиологии и др.
Область знаний в стоматологии, изучающую биомеханику нижней челюсти, а также морфофункциональные взаимосвязи тканей и органов зубочелюстной системы в норме и патологии, называют гнатологией (gnathos — челюсть и logos — наука, учение или знание). Гнатологический подход является основой любого реконструктивного лечения функциональной окклюзии, лечения заболеваний ВНЧС и мышечно-суставной дисфункции.
Биомеханика — одна из самых старых ветвей биологии. В ее основу заложены работы Аристотеля, Галена, Леонардо да Винчи.
В своих естественнонаучных трудах «Части движения и перемещение животных» Аристотель заложил основу того, что в дальнейшем, спустя 2300 лет, назовут биомеханикой. В своих научных трактатах он со свойственным ему мышлением описывает животный мир и закономерности движения животных и человека. Величайшим ученым-медиком античного времени (после Гиппократа) был Клавдий Гален (131—201 гг. н. э.). Гален изучал назначение частей человеческого тела и экспериментально показал, что конечность попеременно то сгибается внутренними, то разгибается наружными мышцами.
На развитие механики в Средние века существенное влияние оказали исследования Леонардо да Винчи (1452—1519 гг.) по теории механизмов, трению и другим вопросам. Изучая функции органов, он рассматривал организм как образец природной механики. Он впервые описал ряд костей и нервов, а особое внимание уделял проблемам сравнительной анатомии, стремясь ввести экспериментальный метод и в биологию.
В XVI в. французский хирург Амбруаз Паре (1510—1590 гг.) разработал лечебный аппарат с обтуратором для замещения дефектов нёба. Однако основателем биомеханики по праву считается Джованни Борелли, итальянский натуралист и профессор университетов в Мессине (1649) и Пизе (1656). Помимо работ в области физики, астрономии и физиологии Борелли изучал анатомию и физиологию с позиций математики и механики. Он показал, что движение конечностей и частей тела у человека и животных при поднятии тяжестей, ходьбе, беге, плавании можно объяснить принципами механики, впервые истолковал движение сердца как мышечное сокращение, изучая механику движения грудной клетки, установил пассивность расширения легких.
Пьер Фошар (1678—1761) — отец современной зубоврачебной науки. В начале XVIII в. он предложил первую штифтовую конструкцию для разрушенных зубов. В 1865 г. был создан механический имитатор зубочелюстной системы — артикулятор, который, в дальнейшем претерпев некоторые модификации, до сих пор остается необходимым инструментом для окклюзионной и суставной диагностики зубочелюстной системы и проведения эффективного стоматологического лечения.
Биомеханика нижней челюсти
Биомеханику нижней челюсти следует рассматривать с точки зрения функций зубочелюстной системы: жевание, глотание, речь и т. д. Из сложной биомеханики жевательного аппарата выделяют артикуляцию и окклюзию. Наиболее распространенное определение артикуляции было сформулировано А. Я. Катцем: «Артикуляция — это всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней (жевание, речь, различные виды смыкания зубных рядов) посредством жевательной мускулатуры». Все движения нижней челюсти происходят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной (рис. 3.1).
Смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов определяется как окклюзия. Окклюзия зубов — частный случай артикуляции, характеризуется как статическим смыканием зубов верхней и нижней челюсти, так и различными движениями последней.
Рис. 3.1. Плоскости движения нижней челюсти: фронтальная, сагиттальная, горизонтальная
Рис. 3.2. Протрузия нижней челюсти
При пространственных перемещениях нижней челюсти принято выделять протрузию (смещение вперед), латеротрузию вправо и влево (боковое смещение), ретрузию (смещение назад). Протрузия характеризуется выдвижением нижней челюсти вперед (рис. 3.2).
Это происходит при двустороннем сокращении латеральных крыловидных мышц. При этом достигается смыкание передних зубов встык, в боковых отделах может наблюдаться контакт между дистальными бугорками моляров или его отсутствие (дизокклюзия) (рис. 3.3). В норме при протрузии средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами.
Латеротрузия возникает при движении нижней челюсти кнаружи от срединно-сагиттальной линии. Головка нижней челюсти на стороне смещения, слегка вращаясь, остается у основания суставного бугорка, а на противоположной стороне она перемещается к его вершине (медиотрузия) (рис. 3.4 и 3.5). Средняя линия лица не совпадает с линией, проходящей между центральными резцами.
Рис. 3.3. Перемещение зубов (А) и смещение мыщелка (Б) при протрузии нижней челюсти (красными линиями показаны перемещения головки нижней челюсти и центрального резца нижней челюсти из положения центральной окклюзии)
Рис. 3.4. Смещение нижней челюсти вправо (латеротрузия в области правого височно-нижнечелюстного сустава и медиотрузия в области левого височно-нижнечелюстного сустава)
Рис. 3.5. Медиотрузия в области левого височно-нижнечелюстного сустава при латеротрузии вправо (зеленой линией показано перемещение медиотрузионной головки нижней челюсти из положения центральной окклюзии)
Рис. 3.6. Одностороннее сокращение латеральной крыловидной мышцы слева
Ретрузия происходит при заднем смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение центрального соотношения. Головки нижней челюсти при этом находятся в нейтральном (наиболее центральном) положении в нижнечелюстной ямке (рис. 3.7).
Рис. 3.7. Ретрузия нижней челюсти из центральной окклюзии в центральное соотношение (красными линиями показаны перемещения головки нижней челюсти). ЦО — центральная окклюзия; ЦС — центральное соотношение
Иногда из этого положения возможно дополнительное смещение головок нижней челюсти кзади (дополнительная ретрузия из центрального соотношения), из этой позиции невозможны боковые смещения нижней челюсти.
Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава
В артикуляции нижней челюсти важна роль ВНЧС. Движения нижней челюсти происходят в результате сложного взаимодействия жевательных мышц, ВНЧС и зубов, координируемого и контролируемого центральной нервной системой. Рефлекторные и произвольные движения нижней челюсти регулируются нервно-мышечным аппаратом и осуществляются последовательно. Начальные движения, такие как откусывание и помещение куска пищи в рот, произвольны. Последующее ритмическое жевание и глотание происходят бессознательно. Нижняя челюсть совершает движения в трех направлениях: вертикальном, переднезаднем и трансверзальном (поперечном). Любое движение нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и вращении ее головок (рис. 3.8).
Рис. 3.8. Схема вращательных и поступательных движений головки нижней челюсти
ВНЧС обеспечивает достаточно стабильное (фиксированное) положение нижней челюсти по отношению к верхней и создает направляющие плоскости для ее движения вперед, в стороны и вниз в пределах границ движения. При отсутствии контакта между зубами движения нижней челюсти направляются артикулирующими поверхностями суставов и проприорецептивными нервно-мышечными механизмами. Стабильное вертикальное и дистальное взаимодействие нижней челюсти с верхней обеспечивается межбугорковым контактом зубов-антагонистов. Бугорки зубов также образуют направляющие плоскости для движения нижней челюсти вперед и в стороны в пределах контактов между зубами. Когда нижняя челюсть движется и зубы находятся в контакте, окклюзионные поверхности зубов направляют движение, а ВНЧС играет пассивную роль.
Движения нижней челюсти
Вертикальные движения, характеризующие открывание рта, осуществляются при активном двустороннем сокращении мышц, идущих от нижней челюсти к подъязычной кости, а также в силу тяжести самой челюсти (рис. 3.9). В открывании рта (опускании нижней челюсти) различают три фазы: незначительное, значительное, максимальное. Амплитуда вертикального перемещения нижней челюсти составляет 4—5 см.
Рис. 3.9. Движения нижней челюсти при открывании рта
При закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется одновременным сокращением мышц, поднимающих нижнюю челюсть. При этом в ВНЧС головки нижней челюсти вращаются в суставных дисках вокруг собственной оси и перемещаются вниз и вперед по скату суставных бугорков до вершин при открывании рта и в обратном порядке при закрывании.
Переднезадние движения нижней челюсти характеризуют выдвижение нижней челюсти вперед, т. е. комплекс движений в сагиттальной плоскости в пределах границ перемещения межрезцовой точки.
Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц, частично височных и медиальных крыловидных мышц. Движение головки нижней челюсти может быть разделено на две фазы. В первой диск вместе с головкой скользит по поверхности суставного бугорка. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется ее шарнирное движение вокруг собственной поперечной оси, проходящей через головки.
Расстояние, которое проходит головка нижней челюсти при ее движении вперед, носит название сагиттального суставного пути. В среднем оно равно 7—10 мм (рис. 3.10, 1).
Рис. 3.10. Биомеханика нижней челюсти при движении из центральной окклюзии в переднюю: 1 — сагиттальный суставной путь; 2 — сагиттальный путь моляра; 3 — сагиттальный резцовый путь
Для дальнейшего рассмотрения необходимо понимать основные плоскости, которые проецируются в сагиттальной проекции в виде линий и являются отправными для оценки функции зубочелюстной системы:
окклюзионная плоскость (ОР — occlusal plane) проходит по точке соединения медиальных режущих краев центральных резцов нижней челюсти (т. е. резцовой точки) и дистальным бугоркам первых моляров нижней челюсти (рис. 3.11, 1);
камперовская плоскость (носоушная линия) проходит от середины козелка уха до наружного края крыла носа (на черепе — от нижнего края костной части наружного слухового прохода до передней носовой ости, Spina nasalis anterior) (рис. 3.11, 2);
франкфуртская плоскость проходит от нижнего края орбиты до верхнего края наружного слухового прохода (рис. 3.11, 3).
Угол, образованный пересечением линии сагиттального суставного пути с окклюзионной плоскостью (или другой отправной плоскостью: камперовской, франкфуртской), называется углом сагиттального суставного пути.
В зависимости от степени выраженности суставного бугорка этот угол меняется, но в среднем (по данным Гизи) равен 33° по отношению к окклюзионной плоскости (рис. 3.12, Iк, Iо).
Сагиттальная компенсационная окклюзионная кривая Шпее (Spee) проходит от верхней трети дистального ската нижнего клыка до дистального щечного бугорка последнего нижнего моляра (рис. 3.13).
При выдвижении нижней челюсти благодаря наличию сагиттальной окклюзионной кривой возникают множественные межзубные контакты, обеспечивающие гармоничные окклюзионные взаимоотношения между зубными рядами. Сагиттальная окклюзионная кривая компенсирует окклюзионный рельеф поверхностей зубов, анатомию ВНЧС и их взаимное расположение в пространстве черепа, поэтому она называется компенсаторной кривой.
Упрощенно механизм движения нижней челюсти выглядит следующим образом: при движении вперед головка мыщелкового отростка движется вперед и вниз по скату суставного бугорка, при этом зубы нижней челюсти также движутся вперед и вниз. Однако, встречаясь со сложным рельефом окклюзионной поверхности верхних зубов, образуют с ними непрерывный контакт до того момента, пока не произойдет разобщения зубных рядов за счет высоты центральных резцов.
Рис. 3.12.Биомеханика нижней челюсти: 1к — угол сагиттального суставного пути по отношению к камперовской плоскости; 1о — угол сагиттального суставного пути по отношению к окклюзионной плоскости; 2К — угол сагиттального резцового пути по отношению к камперовской плоскости; 2О — угол сагиттального резцового пути по отношению к окклюзионной плоскости
При сагиттальном движении центральные нижние резцы скользят по нёбной поверхности верхних, проходя сагиттальный резцовый путь (рис. 3.10, 3).
Угол резцового пути, образованный вектором резцового пути и окклюзионной плоскостью, зависит от высоты бугорков центральных резцов и в среднем равен 40—50° (рис. 3.12, 2К, 2О ).
Таким образом, гармоничное взаимодействие между бугорками боковой группы зубов и режущими краями, формирующее резцовый и суставной пути, сохраняет контакты зубов при выдвижении нижней челюсти (рис. 3.14).
Рис. 3.13. Компенсационная кривая Шпее
Рис. 3.14. Соотношение сагиттального резцового (А) и сагиттального суставного (Б) путей
Трансверзальные (боковые) движения нижней челюсти осуществляются в результате преимущественно одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При движении нижней челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, и наоборот. При этом головка нижней челюсти на рабочей стороне (сторона смещения) в основном совершает вращательные движения с небольшим отклонением (движение Беннетта: кнаружи, вверх, назад или комбинацию этих движений). На противоположной балансирующей стороне (сторона сократившейся мышцы) головка нижней челюсти скользит вместе с диском по суставной поверхности бугорка вниз, вперед и несколько внутрь, совершая боковой суставной путь.
Угол, образованный между линиями сагиттального и трансверзального суставных путей, называется углом трансверзального суставного пути. В литературе он известен как угол Беннетта и в среднем равен 5—8° (рис. 3.15, 1).
Трансверзальные движения характеризуются определенными изменениями в положении зубов. Кривые боковых перемещений передних зубов в межрезцовой точке пересекаются под тупым углом. Этот угол называется готическим, или углом трансверзального резцового пути. Он определяет размах резцов при боковых движениях нижней челюсти и в среднем равен 100—110° (рис. 3.15, 2).
Эти данные необходимы для программирования суставных механизмов аппаратов, которые имитируют движения нижней челюсти и называются артикуляторами.
При трансверзальных движениях боковые зубы на рабочей стороне устанавливаются относительно друг друга одноименными бугорками, а на балансирующей стороне зубы находятся в разомкнутом состоянии (рис. 3.16). В случае сбалансированной окклюзии имеется контакт и на балансирующей стороне (рис. 3.17).
Рис. 3.15. Боковые движения нижней челюсти (угол Беннетта — 1 и готический угол — 2)
Рис. 3.16. Характер смыкания боковых зубов при левой боковой окклюзии без балансирующих контактов: 1 — балансирующая и 2 — рабочая стороны
Рис. 3.17. Характер смыкания боковых зубов при левой боковой окклюзии с балансирующими контактами: 1 — балансирующая и 2 — рабочая стороны
Известно, что боковые зубы верхней челюсти имеют наклон оси в щечную сторону, а нижние зубы — в язычную. Таким образом формируется трансверзальная окклюзионная кривая, соединяющая щечные и язычные бугорки боковых зубов одной стороны с одноименными бугорками другой стороны.
В литературе трансверзальная окклюзионная кривая называется кривой Вильсона (Уилсона — Wilson) и имеет различный радиус кривизны, проходящий через два одноименных зуба противоположных сторон челюсти. Как отмечалось выше, при боковых движениях нижней челюсти мыщелковый отросток на балансирующей стороне движется вперед, вниз и внутрь, изменяя плоскость наклона челюсти. Зубы-антагонисты при этом находятся в непрерывном контакте, размыкание зубного ряда происходит только в момент контакта клыков. Такой тип размыкания называется «клыковое ведение». Если в момент размыкания моляров на рабочей стороне в контакте остаются клыки и премоляры, такой тип размыкания называется «клыково-премолярное, или групповое ведение». Соблюдение радиуса кривизны трансверзальной окклюзионной кривой поможет избежать возникновения суперконтактов в жевательной группе зубов при боковых движениях нижней челюсти.
Центральное соотношение челюстей является отправной точкой всех движений нижней челюсти и характеризуется самым верхним положением головок нижней челюсти и бугорковым контактом боковых зубов (рис. 3.18).
Далее нижняя челюсть скользит в более стабильное положение, при котором достигается максимальный фиссурно-бугорковый контакт. Скольжение зубов (в пределах 1 мм) из положения центрального соотношения в центральную окклюзию направлено вперед и вверх в сагиттальной плоскости, иначе его называют скольжением по центру (рис. 3.19).
Рис. 3.18. Открывание рта из положения центрального соотношения (1) и центральной окклюзии (2)
Рис. 3.19. Движение нижней челюсти из центрального соотношения в центральную окклюзию
При смыкании зубов в центральной окклюзии нёбные бугорки верхних зубов контактируют с валиками, ограничивающими центральные ямки, или краевыми выступами нижних одноименных моляров и премоляров. Щечные бугорки нижних зубов контактируют с центральными ямками или краевыми выступами одноименных верхних моляров и премоляров. Иначе говоря, происходит либо смыкание «1 зуб — 1 антагонист», либо «1 зуб — 2 антагониста» (рис. 3.20).
Рис. 3.20. Характер смыкания боковых зубов в центральной окклюзии
Щечные бугорки нижних зубов и нёбные верхних называют опорными или удерживающими, язычные бугорки нижних и щечные бугорки верхних зубов называют направляющими или защитными (защищают язык или щеку от прикусывания) (рис. 3.21).
При жевательных движениях нижняя челюсть должна беспрепятственно скользить по окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти, т. е. бугорки должны плавно скользить по скатам зубов-антагонистов, не нарушая окклюзионных взаимоотношений. В то же время они должны находиться в плотном контакте.
На окклюзионной поверхности первых нижних моляров сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти отражаются расположением продольных и поперечных фиссур, что получило название окклюзионный компас (рис. 3.22). Данный ориентир очень важен при моделировании окклюзионной поверхности зубов.
При движении нижней челюсти вперед и назад (протрузия — рис. 3.22, а; ретрузия — рис. 3.22, г) направляющие бугорки боковых зубов верхней челюсти скользят по центральной фиссуре нижних зубов. При латеротрузии скольжение происходит по фиссуре, разделяющей щечные бугорки нижнего моляра (рис. 3.22, б). При медиотрузии скольжение происходит по диагональной фиссуре, разделяющей язычный бугорок. Окклюзионный компас наблюдается на всех зубах боковой группы.
Рис. 3.22. Окклюзионный компас на первом моляре верхней и нижней челюсти справа на одной окклюзионной точке: а — протрузия; б — латеротрузия; в — медиотрузия; г — ретрузия
Важным фактором в биомеханике зубочелюстной системы является высота бугорков боковых зубов. От этого параметра зависит величина начального суставного сдвига (смещения нижней челюсти).
Рис. 3.23. Начальный суставной сдвиг
Дело в том, что при боковых движениях нижней челюсти, прежде чем начать вращательное движение, головка на рабочей стороне смещается кнаружи, а мыщелок на балансирующей стороне — внутрь. Такое движение осуществляется в пределах 0—2 мм (рис. 3.23).
Чем более пологие скаты бугорков, тем больше начальный суставной сдвиг. Таким образом определяется свободная подвижность зубных рядов относительно друг друга в пределах центральной окклюзии. Следовательно, при моделировании искусственных зубов крайне важно соблюдать параметры бугорков и наклоны скатов боковых зубов. В противном случае возникают нарушения во взаимодействии элементов ВНЧС, развивается мышечно-суставная дисфункция.
Книга "Анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы. Учебник"
Авторы: С. Д. Арутюнов, Л. Л. Колесников, В. П. Дегтярёв, И. Ю. Лебеденко
Учебник предназначен для учащихся, получающих среднее профессиональное образование по специальностям стоматологического профиля. Авторы обобщили собственный опыт в области клинического применения знаний и технологий обучения. Основные акценты сделаны на взаимосвязь анатомии, физиологии и биомеханики, практическое применение описанных теоретических знаний, таких как работа с имитаторами зубочелюстного аппарата ― артикуляторами, воспроизводящими особенностиартикуляции нижней челюсти, взаимоотношения зубов и зубных рядов, их окклюзионные контакты, работу височно-нижнечелюстного сустава.
Издание может быть интересным для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов, практикующих зубных техников и врачей-стоматологов и будет полезным при проведении курсов дополнительного профессионального образования.
Осмотр нижних конечностей всегда проводим в положении стоя (рис. 11). Для этого удобно использовать различные приспособления в виде ступеней и т. п. Как уже отмечалось, симптомы заболеваний венозной системы большей частью неспецифические, т. е. они встречаются и при заболеваниях иных систем. Симптомы принято разделять на субъективные и объективные. Последние делятся на физикальные (полученные при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации), лабораторные и инструментальные. Субъективные симптомы, как правило, неспецифичные, однако бывают и очень специфичные, почти патогномоничные, например, варикозно расширенные вены при варикозной болезни. Эти вены имеют извитое, выступающее над кожей строение. Их название «вариксы» или узлы, говорит само за себя.
Следующий симптом, на который обращает внимание пациент — это боль по ходу вен или непосредственно в самой вене. Боль может быть разной интенсивности, от тянущих ощущений при начальных формах варикозного расширения вен (вены «болят» при начальных формах, когда ещё в них сохраняется структура стенки. Последняя растягивается и ей становится «больно». В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания венозная стенка всё больше и больше замещается соединительной тканью, болевые рецепторы, вероятно, также замещаются этой тканью, и вена «болеть» перестаёт). Теперь боль в вене может возникнуть позже, уже при развитии осложнений в виде варикотромбофлебита. Тогда в воспалительный процесс вовлекаются окружающие вену структуры, в том числе и кожа. В этом случае боль начинает носить постоянный, острый, распирающий характер.
Тяжесть в ногах. Пока человек живой, он ощущает своё тело, и эти ощущения не всегда бывают приятными (или нейтральными). В возникновении этих ощущений принимает участие множество факторов и систем — от мышечных рецепторов до нейронов ассоциативных зон коры головного мозга, которые, собственно, и формируют эти ощущения для нашего сознания. Следует отдавать себе отчёт, что у любого здорового человека существует некий постоянный фон из ощущений в ногах, который в норме может иметь разную интенсивность. Эта интенсивность зависит от множества факторов, в том числе и случайных, начиная с тесной обуви и числа шагов, пройденных человеком за день, до погоды и настроения. Сила этих ощущений зависит от возраста: чем старше человек, тем громче для него звучит оркестр из этих фоновых ощущений. Не существует чёткой границы между характером и интенсивностью фоновых ощущений в норме и при патологии. Это рождает разные спекуляции, например, гипердиагностику или установку так называемого «коммерческого диагноза». В итоге, когда здоровый человек обращается на приём к врачу со своими нормальными фоновыми ощущениями, на выходе он практически всегда получает диагноз. Последний может колебаться в пределах всех 22 классов МКБ 10 и зависит в основном от специальности и широты кругозора врача, его принявшего.
Тяжесть в ногах — наверное, самый неспецифичный из всех симптомов, которые могут иметься у пациента. Тем не менее, при заболеваниях вен ощущение тяжести может быть обусловлено, во-первых, скоплением избыточной крови в ногах, во-вторых, возникающим отёком. В этой ситуации фактическая масса ноги увеличивается, и название симптома говорит само за себя. Также тяжесть в ногах может быть вызвана другими причинами, например, накоплением молочной кислоты и других метаболитов. Часто, наряду с тяжестью в ногах, пациенты указывают на чувство отёчности. Это субъективное ощущение, жалобу, которую иногда предъявляет нам пациент, не следует путать с отёком — отёк это объективный симптом, выявляемый при физикальном или инструментальном исследовании.
Судороги в икроножных мышцах — пациенты довольно часто рассказывают нам о них при заболеваниях венозной системы, но симптом этот весьма неспецифичный. Он может встречаться при широком спектре других заболеваний — от железодефицитной анемии до остеохондроза позвоночника.
Объективные симптомы, выявляемые при осмотре
Ещё раз следует напомнить, что мы практически в 100 % случаев осмотр пациента с заболеваниями вен нижних конечностей проводим в положении стоя. Первое, на что обращает внимание врач, начиная осмотр — это цвет кожи. Над варикозно расширенными венами кожа редко меняет свою окраску. Лишь в далеко зашедших случаях, когда узлы своим расширением растягивают кожу над собой, последняя истончается и через неё просвечивает тёмная венозная кровь. Или в случае развития флебита, кожа над воспалённой веной приобретает ярко-красную окраску.
Иногда вся конечность меняет свою окраску. Так, в случае острого нарушения оттока от конечности развивается застой крови в сосочковом слое дермы. Этот слой имеет мощное венозное сплетение, и он расположен непосредственно под эпидермисом (который наполовину прозрачен). В момент, когда пациент встаёт, конечность, за счёт просвечивающего под эпидермисом венозного сплетения, приобретает выраженную цианотичную окраску. При надавливании на кожу пальцем возникает белое пятно, которое на глазах исчезает (рис. 12).
Рис. 12. Изменение окраски (цианоз) кожных покровов голени при тромбозе глубоких вен
Флебэктатический венец (corona phlebectatica) — расширение вен и наличие телеангиоэктазий в области медиальной лодыжки (рис. 13). Есть вполне обоснованное мнение о том, что наличие этого симптома говорит о переходе нарушения венозного оттока из конечности из состояния компенсации в состояние субкомпенсации. Это специфический симптом хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В своё время даже предпринимались попытки включить этот симптом в классификацию СЕАР, но в какой-то момент международные эксперты посчитали это ненужным.
Отёк. Весьма неспецифический симптом, который может встречаться при различных заболеваниях.
Рис. 14. Венозный отёк
Венозный отёк характеризуется возникновением во второй половине дня и исчезающий после ночного отдыха. Отёк возникает в нижней трети голени и никогда не спускается ниже щели голеностопного сустава (рис. 14). Этим он отличается от отёка лимфатического, для которого характерен отёк тыла стопы и «сосискообразные» пальцы (рис. 15). Тем не менее, важно подчеркнуть, что по мере перехода хронической венозной недостаточности во всё более «запущенные» стадии к ней неизбежно присоединяется и лимфатическая недостаточность. В таких случаях мы говорим о лимфовенозной недостаточности.
Для неё очевидно совмещение признаков отёка венозного и отёка лимфатического. Венозный отёк чаще всего имеет односторонний характер на стороне поражения венозной системы, это особенно хорошо заметно при посттромботической болезни (рис. 16). Из-за того, что степень выраженности того же варикозного расширения вен на обеих ногах, как правило, различается, различается и степень выраженности отёка. Теоретически, когда венозная система на обеих нижних конечностях поражается симметрично и одинаково, мы можем не найти разницы между отёком конечностей, но это ситуация казуистически редкая. Лишь при нарушении оттока крови непосредственно в стволе нижней полой вены мы обнаруживаем достаточно равномерный отёк обеих нижних конечностей.
Сердечные отёки отличаются именно в этом отношении — они всегда одинаковы на обеих нижних конечностях и никогда не бывают односторонними (рис. 17). На венозный отёк могут походить суставные отёки, особенно в ситуации, когда имеет место отёк голеностопного сустава и на этой же конечности имеются какие-либо изменения в венозной сети. Выяснить причину отёка здесь помогут дополнительные исследования.
Иногда у совершенно здоровых людей мы можем обнаружить отёки, которые появляются вечером и проходят после ночного отдыха. Как правило, они появляются у женщин молодого и среднего возраста, которым по долгу службы приходится длительно пребывать в сидячем положении (бухгалтера и т. п.). У некоторых из них выраженность отёков сильно колеблется в зависимости от фазы менструального цикла. В этой ситуации мы говорим о гипостатических отёках (рис. 18).
Липедема — отложение жира под кожей голеней таким образом, что внешний вид симулирует отёк (рис. 19). В отличие от лимфедемы, при липедеме не увеличиваются в объёме пальцы и тыл стопы.
Рис. 15. Лимфатический отёк правой нижней конечности, развившийся на фоне рожи
Рис. 16. Односторонний отёк у пациентки с посттромботической болезнью правой нижней конечности
Цель пособия — ознакомить врачей-хирургов с современными возможностями диагностики заболеваний венозной системы человека, основами методологии клинического мышления и правилами формулировки диагноза. Предназначено для слушателей циклов дополнительного профессионального образования по специальностям «Хирургия», «Сердечно-сосудистая хирургия», практикующих врачей-хирургов и сердечно-сосудистых хирургов, клинических ординаторов по этим специальностям, а также студентов 5–6 курсов по специальности «Лечебное дело».
Настоящее пособие должно помочь расширить знания практических врачей о методах диагностики заболеваний вен и правилах формулировки диагноза в различных клинических ситуациях. Автор надеется, что они будут интересны и полезны для практических врачей всех специальностей, интересующихся данной проблемой.
Полипэктомия в толстой кишке — наиболее частая терапевтическая процедура.
Все неопластические колоректальные полипы, даже маленькие/микроскопические образования, теоретически должны быть удалены, потому что потенциал малигнизации не известен до тех пор, пока не будет выполнено гистологическое исследование.
Перед выполнением полипэктомии эндоскописты должны установить гистологическую природу каждого образования, возраст, сопутствующую патологию у пациента и риски вмешательства, а пациенты должны понимать преимущества и риски полипэктомии, включая возможность развития кровотечения и перфорации.
Техники полипэктомии в последние годы совершенствовались, и сегодня имеется разнообразный перечень оборудования и техник, которые можно использовать при различных клинических ситуациях. Эндоскописты могут выбрать подходящую технику, основываясь на размерах полипа, его морфологических характеристиках и положении в толстой кишке.
Определение характеристик очага поражения, особенно области, прилегающей к стенке толстой кишки, оптимизация изображения и положения эндоскопа, знание инструментов и электрохирургического блока (ESU), коммуникация с ассистентом имеют важное значение для безопасной и успешной полипэктомии.
Эндоскопический татуаж толстокишечных полипов и участков слизистой полезен для определения локализации полипов, когда после выполнения хирургического вмешательства или полипэктомии требуется наблюдение.
Общая информация
Колоректальный рак — наиболее частая патология в большинстве индустриальных стран; она характеризуется ежегодным увеличением численности в 1 млн случаев и ежегодной смертностью свыше 550 тыс. случаев. Частота выявления колоректального рака неуклонно растет, и на сегодняшний день в группе риска вероятность развития рака составляет 5%. В этой связи полипэктомия при колоноскопии оказывается основной терапевтической процедурой по предупреждению колоректального рака. Раннее выявление и удаление аденоматозных полипов способствуют снижению частоты данной патологии и связанной с ней смертностью. Тем не менее полипэктомия при колоноскопии в последнее время рассматривается как процедура, которая во многом зависит от опыта оператора. Опыт в выполнении полипэктомии при колоноскопии и исходы лечения сильно варьируют у разных врачей-эндоскопистов. Все врачи, которые выполняют колоноскопию, должны владеть базовой техникой полипэктомии и проводить данную процедуру безопасно и эффективно. В этой главе мы обсудим необходимые условия, инструменты, базовые принципы и различные техники, а также осложнения полипэктомии при колоноскопии.
Показания
Теоретически любая поверхностная неоплазия толстой кишки может быть показанием к выполнению полипэктомии. Полипэктомия при колоноскопии включает разнообразные техники с использованием электрокоагуляции, форцептов и петель (табл. 9.1). Эндоскопист должен учитывать размер, морфологическую характеристику и локализацию в толстой кишке для выбора подходящей техники.
Тем не менее следующие терапевтические техники могут быть предложены при подтвержденном или предполагаемом малигнизированном колоректальном полипе — эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) и хирургическое лечение (см. гл. 10, ESD при колоректальной неоплазии). Как правило, не приподнимающиеся, «сидячие», полипы ассоциируются с массивной инвазией рака, что является абсолютным противопоказанием к полипэктомии при колоноскопии (рис. 9.1).
Маленькие полипы до 5 мм могут быть удалены с использованием форцептов из любого отдела толстой кишки («холодная» биопсия или биопсия с помощью форцепта). «Горячая» биопсия с использованием электрохирургического блока (ESU) не рекомендуется при удалении маленьких полипов в связи с медленной скоростью резекции из-за опасности перфорации кишки и получением некачественного материала для гистологического исследования.
Несколько большие по размеру «сидячие» полипы (до 7 мм) хорошо удаляются с помощью «холодной» петли, «горячей» петлевой биопсии или эндоскопической резекции слизистой (EMR).
Большие полипы на ножке удаляют с помощью электропетли. Профилактические процедуры (в виде наложения съемной петли или клипс) помогают предупредить ранние кровотечения во время удаления полипов на толстой ножке (>1 см).
Большие «сидячие» полипы можно удалить с помощью стандартной электропетли, но эндоскопическая резекция слизистой (EMR) становится все более популярной и является более безопасной, особенно при удалении полипа из правой половины толстой кишки. Субмукозные инъекции во время полипэктомии помогают предупредить ранние кровотечения, а также эффект отсроченного кровотечения.
Эндоскопист должен выполнить резекцию единым блоком путем наложения петли однократно, но он должен предполагать возможность удаления фрагментами при образованиях >2 см.
Плоские и углубленные колоректальные образования могут быть успешно удалены с помощью диссекции в подслизистом слое, при этом необходимо учитывать, что при углубленных поражениях высока вероятность инвазии карциномы в подслизистый слой, поэтому образование полноценно удаляется с помощью эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD) или хирургии.
Таблица 9.1. Различные техники полипэктомии в зависимости от размера и формы образования
Рис. 9.1. Признаки отсутствия лифтинга малигнизированного «сидячего» полипа: а — образование диаметром 10 мм, тип 0—Is в нисходящей ободочной кишке. Осмотр в белом свете; б — узкоспектральная эндоскопия того же образования; в — изображение образования после окрашивания индигокармином; г — эффективное приподнятие полипа после введения раствора не достигнуто (признак отсутствия лифтинга малигнизированного полипа), это является противопоказанием к полипэктомии при колоноскопии
Необходимые условия
Кровотечение после полипэктомии — наиболее частое осложнение. Прекращение приема антикоагулянтов и антиагрегантов для лечения кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний должно предполагаться в соответствии с последними руководствами, предложенными обществом гастроинтестинальной эндоскопии.
Адекватная подготовка толстой кишки — необходимое условие для безопасной и эффективной полипэктомии в толстой кишке. Неадекватная подготовка толстой кишки может снизить возможности технического выполнения полипэктомии и впоследствии увеличить потенциальный риск осложнений, связанных с процедурой. Подходит как разделение дозы препарата для подготовки к утренней колоноскопии, так и прием полной дозы при подготовке к колоноскопии, выполняемой днем.
Перед началом полипэктомии нужно подготовить несколько вспомогательных инструментов: гемостатические клипсы и лигирующие устройства (съемные петли).
Комментарий
Щербаков Петр Леонидович — д-р мед. наук, профессор, ФГБУ ФНКЦ Физико-химической медицины ФМБА России Кнорринг Герман Юрьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Необходимость максимально тщательной подготовки кишечника для обеспечения лучшей визуализации обосновано тем, что плохая подготовка кишечника является причиной плохой визуализации слизистой оболочки при проведении эндоскопического исследования. Недостаточное качество обследования может приводить к серьезным диагностическим промахам. Особенно важна адекватная очистка при исследовании правых отделов ободочной кишки, где проводить диагностику ранних форм злокачественных новообразований и/или плоских, зубчатых новообразований технически сложнее. Кроме того, недостаточная очистка кишечника зачастую приводит к вынужденному прерыванию уже начатой колоноскопии, а это вызывает дополнительные затраты на повторную подготовку пациента к колоноскопии и на само проведение эндоскопического исследования.
П. А. Никифоров и соавт. обнаружили, что у 28 из 377 пациентов через год после выполнения колоноскопии был выявлен рак II или III стадии, а у 34 — рак I стадии, что косвенно свидетельствует о пропуске этой патологии при первичном осмотре из-за неадекватной подготовки. Практически такие же результаты приводят V. Lebwohl и соавт. на основании анализа работы эндоскопического отделения большой многофункциональной клиники, где из 12 787 колоноскопий подготовка кишечника была недостаточной в 24% случаев. Решением указанных проблем может быть применение раствора фосфата натрия — одного из наиболее часто назначаемых в настоящее время для очищения кишечника препаратов при подготовке к колоноскопии и оперативным вмешательствам на толстой и прямой кишке.
Исследование с участием 400 членов Канадской гастроэнтерологической ассоциации продемонстрировало, что раствор фосфата натрия у амбулаторных пациентов, подвергавшихся колоноскопии, назначался чаще, чем полиэтиленгликоль (ПЭГ) (46% против 35%, р < 0,015). У больных, находящихся в стационаре, препараты применялись практически с одинаковой частотой (44% и 43%). Опрос 1295 членов Американского общества колопроктологов показал, что 46% респондентов перед вмешательством на толстой кишке отдают предпочтение раствору фосфата натрия, 32% — ПЭГ, 15% избирательно чередуют эти методы.
По данным ряда исследований, приверженность к препарату Фосфо-сода выше, чем к препарату макрогол. Количество завершенных процедур при применении Фосфо-соды составляет 96%, в то время как макрогола — только 90%. Качество подготовки кишечника с помощью Фосфо-соды также выше: по данным 18 рандомизированных клинических исследований (2792 наблюдения), количество пациентов с отличной и хорошей подготовкой к исследованию на Фосфо-соде — 82%, на макроголе — 77%. Более поздний метаобзор, охвативший более 10 000 больных (71 рандомизированное исследование), также продемонстрировал преимущества фосфата натрия над макроголом: 76,3% против 71,5% хорошего и отличного качества подготовки; количество завершенных процедур благодаря удобству для пациентов — 97,3% против 89,5%.
В ходе Национального исследования ACRIN 6664 было подтверждено преимущество препарата Фосфо-сода, согласно предпочтениям врачей, перед макроголом и магния цитратом по критерию переносимости и приверженности, качество подготовки статистически не различалось.
Показанием к применению раствора фосфата натрия (Фосфо-соды) является подготовка к эндоскопическому или рентгенологическому исследованию толстой кишки и к оперативному вмешательству на ней. В России препарат разрешен к применению начиная с 18 лет.
Схемы назначения раствора фосфата натрия, когда первая доза препарата принимается накануне вечером перед процедурой, а вторая — утром перед колоноскопией (с интервалом 10—12 ч), в целом оказались более эффективными в отношении качества подготовки кишечника, чем режимы на основе ПЭГ (80—90% против 33—73%, р < 0,05). Прием же обеих доз раствора фосфата натрия по 45 мл за день перед колоноскопией приводил к сравнимым с использованием ПЭГ результатам (63—91% против 54—92% пациентов с хорошим и отличным качеством подготовки кишечника). Таким образом, раствор фосфата натрия (Фосфо-сода) является доказано эффективным препаратом для подготовки кишечника к эндоскопическим исследованиям, так как обеспечивает хорошую подготовку кишечника и отличную визуализацию слизистой оболочки и удобен для применения. Использование раствора фосфата натрия предпочтительно по сравнению с другими схемами подготовки к исследованию, поскольку он не требует приема большого объема жидкости и является более комфортным для пациентов.
Рис. 9.8. Смесь с индигокармином четко демонстрирует край полипа и подслизистую область: а — осмотр в белом свете перед субмукозной инъекцией; б — субмукозная инъекция с использованием физиологического раствора с индигокармином
Техника
Базовые принципы полипэктомии в толстой кишке
Техника полипэктомии зависит от локализации, размера и морфологии образования, подлежащего удалению. Различные полипы предполагают использование различных техник для успешного удаления.
Тщательное исследование слизистой необходимо для визуализации краев образования и последующего полноценного удаления полипов толстой кишки, особенно плоских полиповидных неоплазм и зубчатых поражений (рис. 9.9). Для этой цели используют увеличительную эндоскопию HNBI.
Рис. 9.9. Полипэктомия из толстой кишки «сидячих» зубчатых аденом: а — изображение в белом свете зубчатой аденомы размером 15 мм, тип 0—IIа в поперечной ободочной кишке; б — узкоспектральная эндоскопия того же образования показывает четко выраженные края; в—г — полипэктомия с помощью введения раствора
Колоноскоп должен быть выпрямлен, не должен иметь петель во время процедуры, поле операции не должно выходить за пределы поля зрения в течение процедуры.
Образование должно быть расположено на 5—6 ч до наложения петли, что достигается путем вращения колоноскопа (рис. 9.10). Неправильная позиция колоноскопа оказывается одной из причин неполноценного наложения петли (рис. 9.11).
Рис. 9.10. Позиция на 6 ч: а — маленькая аденома размером 5 мм, тип 0—IIа, находится в положении на 8—9 ч в поле зрения эндоскопа; б—г — изменение позиции полипа на 6 ч достигнуто путем ротации колоноскопа, на полип наложена «холодная» петля
Тщательная оценка краев резекции и выявление остатков аденоматозной ткани необходимы для подтверждения полноты удаления полипа (см. рис. 9.11).
Рис. 9.11. Полипэктомия «сидячей» зубчатой аденомы с использованием инъекций раствора: а — изображение «сидячей» зубчатой аденомы размером 22 мм, тип 0—Па, в белом свете с налетом слизи в восходящей ободочной кишке; б — то же образование после окрашивания индигокармином для более четкой визуализации краев; в — изображение после введения раствора в подслизистое пространство; г — неполный захват петлей в положении на 9 ч; д — остаточная ткань опухоли видна по латеральному краю после полипэктомии; е — остаточная ткань удалена путем аргоноплазменной коагуляции
Взаимодействие с эндоскопической медицинской сестрой необходимо для успешности процедуры, поскольку она манипулирует эндоскопическими вспомогательными устройствами (биопсийными форцептами и петлями).
Все резецированные участки рекомендуется немедленно извлекать. В случае множественных колоректальных полипов все извлеченные образцы должны быть помещены в отдельные контейнеры и направлены на гистологическое исследование. Период выживания полипа после резекции зависит от их общего количества, размера и гистологической структуры каждого неопластического образования (рис. 9.12).
Рис. 9.12. Контейнеры с образцами после полипэктомии. Все извлеченные образцы должны быть помещены в раздельные контейнеры
• Стратегия резекции и оставления удаленного полипа в кишке возможна при маленьких полипах (< 5 мм в диаметре), когда гистологическая структура может быть определена опытными эндоскопистами с использованием технологий осмотра в белом свете и/или виртуальной хромоэндоскопии, такой как узкоспектральная визуализация (NBI).
Книга "Терапевтическая эндоскопия желудочно-кишечного тракта: атлас"
Авторы: Х. Дж. Чун, С.-К. Янг, М.- Г. Чой
Атлас "Терапевтическая эндоскопия желудочно-кишечного тракта" со множеством высококачественных изображений содержит полный обзор терапевтических эндоскопических техник, используемых при заболеваниях верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. В атласе широко освещены как уже устоявшиеся технологии, так и новые терапевтические методы, при которых используются современные эндоскопические устройства. Краткий сопроводительный текст эндоскопических фотографий и иллюстраций позволит читателям понять детали каждой процедуры. В атласе даны советы практического значения, а также выделены потенциальные сложности, которые могут встретиться при выполнении процедур.
Авторы атласа являются экспертами в эндоскопии и обладают обширными знаниями по широкому спектру терапевтических эндоскопических процедур. Эндоскопия является основным инструментом для исследования и лечения большинства заболеваний желудочно-кишечного тракта.
При хирургическом лечении врожденных аномалий развития сердца и магистральных сосудов важно знать соответствующие размеры сердечных структур и/или сосудов нормально развитого здорового организма. Такая нормативная база данных параметров сердца и/или сосудов позволяет оценить степень отклонения параметра от его должной величины; при замене клапана(ов) сердца прогнозировать функциональное соответствие имплантированного протеза, что особенно важно для детей с учетом их дальнейшего развития; количественно оценивать морфологические изменения клапанов сердца и сосудов при различных патологических состояниях.
Клапаны сердца
При выборе нормативной базы данных для оценки размеров предсердно-желудочковых или полулунных клапанов сердца следует учитывать, что фиксация препарата сердца вызывает уменьшение размера клапана (EcknerF. А. О. и соавт., 1969).
Наиболее полно нормативные параметры клапанов сердца, полученные на базе нефиксированных препаратов здоровых сердец, представлены в публикациях D. М. Schulz, D. A. Giordano (1962 г.) и S. В. Capps и соавт. (2000 г.). В первом упомянутом исследовании выполнена морфометрия 1847 препаратов нефиксированных сердец детей различного возраста, начиная с внутриутробного периода до 15 лет; материал статистически обработан и содержит сведения о периметрах предсердно-желудочковых и полулунных клапанов (М ± SD). Результаты измерений распределены по возрасту (начиная с плодов) и в соответствии с полом. Во второй работе представлена нормативная база только для полулунных клапанов по результатам морфометрии 6801 донорского сердца людей в возрасте от рождения до 59 лет; значения диаметров полулунных клапанов представлены в виде (М ± SD) в соответствии со значениями ППТ с инкрементом 0,1 м2. Еще одно известное нам исследование на нефиксированных препаратах (препаратах сердец детей различного возраста, начиная с внутриутробного периода до 14 лет 7 мес) выполнено Н. Sairanen, I. Louhimo (1992 г.).
Наиболее популярной морфометрической нормативной базой клапанов сердца для фиксированных препаратов являются данные, представленные в публикации U. F. Rowlatt и соавт. (1963 г.). Авторы установили существование корреляции между периметрами клапанов сердца, с одной стороны, и возрастом и антропометрическими данными - с другой, и предложили по 8 математических уравнений для вычисления нормативных размеров каждого клапана. Мы провели исследование по сравнительной оценке точности расчета нормативных размеров клапанов сердца разными способами, опубликованными в литературе (Бокерия Л. А. и соавт., 2005). Полученные результаты позволили сделать вывод, что уравнения, предложенные U. F. Rowlatt и соавт., не могут быть универсальными, так как величина относительной погрешности вычислений при использовании этих уравнений значительно варьирует и зависит от типа клапана и возрастной группы. Например, одно и то же уравнение для расчета периметра аортального клапана (где в качестве переменных величин выступают масса и длина тела) у новорожденных дает 1% относительной погрешности, у младенцев - 9,3%, у детей - 1,7%, а у подростков - 15,8%. То же можно сказать и о двух других работах, содержащих уравнения для вычисления периметров клапанов сердца, - D. G. Scholz и соавт. (1988 г.) и Н. Van Meurs-Van Woezik и соавт. (1982, 1987 гг.). Поэтому в каждом конкретном случае следует выбирать уравнения, дающие наименьшее значение относительной погрешности (Бокерия Л. А. и соавт., 2005).
Для оценки параметров клапанов сердца и магистральных сосудов у взрослых мы приводим также результаты исследования D. W. Kitzman и соавт. (1988 г.), так как оно имеет большой по объему материал (п = 765), и результаты исследований М. П. Митрофанова и N. Sternby (1974 г.), G. Rahlf (1981 г.), В. D. King и соавт. (1982 г.), D. G. Scholz и соавт. (1988 г.), так как они содержат статистический анализ.
Предсердно-желудочковые клапаны сердца
Нормативные значения периметров/диаметров предсердно-желудочковых клапанов сердца у детей и подростков
Таблица 2. Периметр митрального и трехстворчатого клапанов у новорожденных и детей до 1 года (по данным D. М. Schulz, D. A. Giordano, 1962)
Таблица 3. Периметр митрального и трехстворчатого клапанов у детей старше 1 года и подростков (по данным D. М. Schulz, D. A. Giordano, 1962)
Таблица 4. Расчетные значения периметра митрального и трехстворчатого клапанов у новорожденных, детей и подростков (по данным D. G. Scholz и соавт., 1988)
Таблица 5. Расчетные значения диаметра митрального и трехстворчатого клапанов как функции массы тела у детей весом до 60 кг (по данным Н. Sairanen, I. Louhimo, 1992)
Таблица 6. Нормативные значения периметров/диаметров предсердно-желудочковых клапанов сердца у взрослых
Таблица 7. Периметр митрального клапана у взрослых в зависимости от возрастной группы (по данным разных авторов)
Таблица 8. Периметр трехстворчатого клапана у взрослых в разных возрастных группах (по данным разных авторов)
Таблица 9. Расчетные значения периметра митрального и трехстворчатого клапанов у лиц 17-19 лет (по данным D. G. Scholz и соавт., 1988)
Таблица 10.1. Коэффициент k для расчета нормативного диаметра митрального клапана у мальчиков (по методу НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001)
Уравнения для вычисления нормативных значений периметра/диаметра митрального клапана (таблица 10)
Книга "Нормативные параметры клапанов сердца и магистральных сосудов (по данным морфометрических исследований). Учебное пособие для врачей."
Авторы: Л. А. Бокерия, О. А. Махачев, М. С. Панова, Т. Ю. Филиппкина
В пособии представлена нормативная база данных значений периметров / диаметров предсердно-желудочковых и полулунных клапанов сердца, легочной артерии и ее ветвей, а также нормативная база данных значений диаметров аорты на разных уровнях ее измерения. Наряду с цифровыми данными параметров вышеперечисленных структур приведены уравнения для расчета их нормативных значений. Пособие содержит рекомендации по выбору нормативной базы для разных возрастных категорий.
Содержание книги "Нормативные параметры клапанов сердца и магистральных сосудов (по данным морфометрических исследований). Учебное пособие для врачей." - Л. А. Бокерия
Клапаны сердца
Предсердно-желудочковые клапаны сердца
Нормативные значения периметров/диаметров предсердно-желудочковых клапанов сердца у детей и подростков
Нормативные значения периметров/диаметров предсердно-желудочковых клапанов сердца у взрослых
Уравнения для вычисления нормативных значений периметра/диаметра митрального клапана
Уравнения для вычисления нормативных значений периметра/диаметра трехстворчатого клапана
Полулунные клапаны сердца
Нормативные значения периметров/диаметров полулунных клапанов сердца у детей и подростков
Нормативные значения периметров/диаметров полулунных клапанов сердца у взрослых
Уравнения для вычисления нормативных значений периметра/диаметра аортального клапана
Уравнения для вычисления нормативных значений периметра/диаметра легочного клапана
Рекомендации по выбору нормативной базы данных предсердно-желудочковых и полулунных клапанов сердца
Магистральные сосуды сердца
Нормативные значения диаметров аорты у детей и подростков
Нормативные значения диаметров аорты на разных уровнях измерения у взрослых
Уравнения для вычисления нормативных значений диаметра аорты
Нормативные значения периметров/диаметров легочной артерии и ее ветвей у детей и подростков
Уравнения для вычисления нормативных значений диаметров легочной артерии и ее ветвей
Рекомендации по выбору нормативной базы данных параметров магистральных сосудов сердца
Термин «ишемическая болезнь сердца» предложен для обозначения нескольких взаимосвязанных синдромов, обусловленных ишемией миокарда, то есть нарушением равновесия между потребностями миокарда и обеспечением сердца кровью (перфузия) и доставкой кислорода и питательных веществ в миокард. Большую часть энергии миокард получает за счет окислительного фосфорилирования в митохондриях кардиомиоцитов, поэтому функция сердца напрямую зависит от непрерывности потока крови, насыщенной кислородом, по коронарным артериям. Несмотря на прогресс медицины, произошедший за последнюю четверть века, различные формы ИБС остаются главной причиной смерти в Соединенных Штатах и других развитых странах. А во всем мире на ИБС ежегодно приходится 7,5 млн смертей.
ИБС более чем в 90% случаев возникает в связи со снижением кровотока в коронарных артериях в результате обструкции просвета атеросклеротическими бляшками (см. глава 10). (ИБС возникает при относительной или абсолютной недостаточности коронарного кровотока в результате закупорки просвета коронарной артерии тромбом, тромбоэмболом, атероматозными массами, спазма, а также при повышенной потребности миокарда при недостаточности коронарного кровотока. Вместе с тем в коронарных артериях имеются атеросклеротические бляшки со степенью стеноза просвета сосуда более чем на 70%. — Примеч. ред.) Таким образом, ИБС часто рассматривается как синоним болезни коронарных артерий. В большинстве случаев различные синдромы ИБС — это позднее проявление атеросклероза коронарных артерий, который развивался постепенно на протяжении нескольких десятилетий (начиная с детства или подросткового возраста). Гораздо реже ИБС развивается при повышении потребности организма в кислороде (например, при увеличении частоты сердечных сокращений или гипертензии); уменьшении объема крови (например, при гипотонии или шоке); уменьшении насыщения крови кислородом (например, при пневмонии или застойной сердечной недостаточности) или уменьшении способности эритроцитов связывать кислород (например, при анемии или отравлении угарным газом).
Клинические проявления ИБС являются следствием недостаточного кровоснабжения сердца и могут включать в себя один или более сердечных синдромов.
Стенокардия (angina pectoris, что в буквальном смысле означает «боль в груди»): ишемия вызывает боль, но не приводит к гибели кардиомиоцитов. Стенокардия может быть стабильной (логично, что такая стенокардия развивается только при определенном уровне физической нагрузки), может быть связана со спазмом сосудов (стенокардия Принцметала, или спонтанная стенокардия) или быть нестабильной (которая возникает при незначительном напряжении или даже в покое).
Острый инфаркт миокарда: тяжелая и продолжительная ишемия с гибелью кардиомиоцитов.
Хроническая ИБС с последующим развитием застойной сердечной недостаточности: прогрессирующая декомпенсация сердечной деятельности развивается после острого инфаркта миокарда или после повторных мелких ишемических инфарктов и в конце концов приводит к сердечной недостаточности.
Внезапная сердечная смерть может наступить из-за повреждений в миокарде, связанных с инфарктом миокарда, но гораздо чаще возникает в результате летальной аритмии без некроза кардиомиоцитов (см. далее в разделе «Аритмии»), развившейся в течение первых 5 ч после сердечного приступа (Примеч. ред.)
Термин «острый коронарный синдром» используется при любом из трех тяжелых проявлений ИБС — при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда и внезапной сердечной смерти.
Эпидемиология
У почти 700 000 американцев ежегодно возникает ИБС, и практически половина больных умирает от ИБС. И несмотря на эти высокие цифры, сегодня мы можем говорить о впечатляющем прогрессе в лечении ИБС по сравнению с прошлым веком. Например, после пика 1963 г. смертность от ИБС в Соединенных Штатах снизилась на 50%. Это улучшение в значительной степени можно связать с воздействием на факторы риска (отказ от вредных привычек или изменение условий, способствовавших развитию атеросклероза)! (см. глава 10), в том числе внедрение программ направленных на борьбу с курением, лечение артериальной гипертензии и сахарного диабета и использование препаратов для снижения уровня холестерина. Небольшой вклад в снижение смертности был связан с успехами диагностики] и лечения ИБС, включая использование ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) для профилактики ИБС, контроль за аритмиями, открытие кардиологических отделений, разработка эффективного тромболизиса при инфаркте миокарда, внедрение ангиопластики и эндоваскулярного стентирования и коронарного шунтирования. Снижение показателей смертности от ИБС стало представлять проблему в связи с увеличением продолжительности жизни среди «бэби-бумеров», а также с эпидемией ожирения, охватившей США другие страны.
Патогенез
ИБС является, прежде всего, прямым следствием недостаточного коронарного кровоснабжения по сравнению с потребностями миокарда. Такое нарушение равновесия возникает при сочетании ранее существовавшей окклюзии коронарных артерий («фиксированной») атеросклеротической бляшкой и только что возникшего тромбоза и/или спазма сосудов. Атеросклеротическое сужение может возникнуть в любой коронарной артерии — в левой передней нисходящей, левой огибающей и правой коронарной артерии, при этом в одной или одновременно в нескольких. Клинически значимые атеросклеротические бляшки могут располагаться где угодно, но, как правило, формируются в непосредственной близости от устьев левой передней нисходящей и левой огибающей артерий и по всей длине правой коронарной артерии. Иногда вовлекаются ответвления коронарных артерий (например, диагональные ветви левой передней нисходящей артерии, ветви тупого края левой огибающей артерии или задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии).
Атеросклеротические бляшки, которые забывают менее 70% просвета коронарных сосунов, как правило, протекают без симптоматики, даже при повышенной нагрузке. А если бляшки закрывают более 70% просвета коронарного сосуда, то возникает так называемый критический стеноз и появляются клинические симптомы три повышенной нагрузке на сердце. При критическом стенозе определенные уровни нагрузки вызывают боль в груди, что свидетельствует о стабильной стенокардии больного. Стеноз с закрытием 90% просвета сосудов и более может привести к нарушению коронарного кровотока и развитию симптоматики даже в состоянии покоя и к одной из форм ИБС — нестабильной стенокардии (см. далее).
Очень важно понимать, что при медленном и постепенном закрытии просвета коронарной артерии атеросклеротической бляшкой (на протяжении многих лет) происходит перестройка (ремоделирование) других коронарных артерий, что может компенсировать кровоснабжение зоны риска; коллатеральное кровообращение в дальнейшем позволяет сохранить миокард, пока не разовьется полная окклюзия сосуда. К сожалению, при остром коронарном синдроме нет времени для формирования коллатерального кровообращения, и поэтому развивается инфаркт.
Ниже приведены состояния, которые вносят вклад в развитие атеросклероза коронарных артерий.
Воспаление играет важную роль на всех этапах атеросклероза — с момента формирования до разрыва покрышки бляшки (см. главу 10). Атеросклероз начинается со взаимодействия эндотелиальных клеток с циркулирующими лейкоцитами, что приводит к мобилизации и активации Т-лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки обеспечивают последующую пролиферацию гладкомышечных клеток, образование внеклеточного матрикса, формирование липидного ядра, накопление холестерина, отложение солей кальция и образование некротического детрита. На более поздних стадиях происходит дестабилизация атеросклеротической бляшки под действием металлопротеиназы, которую секретируют макрофаги, что приводит к формированию нестабильной атеросклеротической бляшки (Примеч. ред).
Тромбоз, связанный с разрывом покрышки бляшки, часто вызывает острый коронарный синдром. Частичное закрытие просвета сосуда свежим тромбом, возникающим в месте нарушения целостности атеросклеротической бляшки, со временем может привести к нестабильной стенокардии, инфаркту или внезапной смерти. С другой стороны, даже частичное закрытие просвета сосуда тромбом значительно ухудшает кровоснабжение и может стать причиной небольшого инфаркта субэндокардиальной зоны миокарда (субэндокардиальный инфаркт). Организующиеся тромбы вырабатывают мощные активаторы пролиферации гладкомышечных клеток, что усиливает атеросклеротические поражения. Пристеночный тромб коронарной артерии может стать эмболом. И действительно, при аутопсии можно обнаружить небольшие эмболы в дистальных внутриорганных сосудах миокарда (вместе с микроинфарктами) у больных нестабильной стенокардией. При самом худшем сценарии полная обструкция просвета сосуда тромбом (при разрыве атеросклеротической бляшки) приводит к массивному инфаркту миокарда.
Спазм сосудов становится причиной значительного сужения просвета. Более того, за счет местного механического сдавливания спазм сосудов может привести к разрыву бляшки. Спазм сосудов возникает из-за стимуляции гладкомышечных клеток стенки артерии в зоне атеросклеротической бляшки:
циркулирующими адренергическими агонистами;
локально высвобождающимся содержимым тромбоцитов;
нарушенным равновесием между расслабляющими факторами эндотелиального происхождения (оксид азота) и сокращающими факторами (эндотелии) в связи с эндотелиальной дисфункцией;
Развитие ишемии миокарда зависит не только от степени и выраженности атеросклеротических процессов, но и от динамических изменений в структуре бляшек коронарных сосудов. У большинства больных нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть возникают из-за дестабилизации бляшки и последующего тромбоза — отсюда и происхождение термина «острый коронарный синдром» (рис. 11.7).
Рис. 11.7. Схема последовательного прогрессивного поражения коронарных артерий и развития различных вариантов острого коронарного синдрома. (С изменениями из: Schoen F.J. Interventional and Surgical Cardiovascular Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles. Philadelphia: W.B. Saunders, 1989. P. 63)
Все начинается с внезапного нарушения целостности (от поверхностных дефектов до разрыва) покрышки атеросклеротической бляшки, частично закрывающей просвет сосуда. Этот процесс протекает с вовлечением нескольких механизмов повреждения: разрыв, трещины или изъязвление покрышки бляшки, что сопровождается «обнажением» высокотромбогенных компонентов или субэндотелиальной базальной мембраны и приводит к тромбозу. Кроме того, кровоизлияние в ядро бляшки способствует увеличению ее объема и стремительному уменьшению просвета сосуда.
Факторы, вызывающие дестабилизацию бляшки, включают повреждение эндотелия и апоптоз, возможно, в сочетании с воспалением и токсическим воздействием. С другой стороны, при остром повреждении бляшки также вовлекаются факторы, которые воздействуют на ее устойчивость к механическому повреждению. Они включают сочетание внутренних факторов, в том числе структуру бляшки (см. главу 10), с внешними факторами, такими как давление крови и реактивность тромбоцитов.
• Бляшки с крупным атеросклеротическим ядром или тонкой фиброзной покрышкой склонны к разрыву и поэтому относятся к самым уязвимым. Трещины часто возникают в зоне соединения фиброзной покрышки с прилегающим «нормальным» участком артерии, находящимся за пределами бляшки, где механическое напряжение выше, а фиброзная покрышка потоньше. Фиброзная покрышка постоянно подвергается изменениям (ремоделированию); хрупкое равновесие между синтезом коллагена и его разрушением определяет механическую прочность покрышки и стабильность бляшки. Коллаген образуется гладкомышечными клетками и разрушается под действием металлопротеаз, вырабатываемых макрофагами. Следовательно, атеросклеротические бляшки с единичными гладкомышечными клетками или с большим числом клеток воспаления наиболее подвержены разрыву. Интересно, что статины (ингибиторы гидрокси-метил-глутарил-СоА-редуктазы, ключевой фермент, участвующий в синтезе холестерина) могут дать дополнительное преимущество при лечении болезней коронарных артерий и ИБС, поскольку снижают активность воспалительных процессов в атеросклеротических бляшках и повышают стабильность бляшек, а не просто снижают уровень холестерина.
• Важное влияние внешних факторов на атеросклеротическую бляшку. Адренергическая стимуляция вызывает повышение артериального давления и спазм сосудов, тем самым оказывая физическое воздействие на бляшку. И действительно, влияние адренергического всплеска (процесс пробуждения и вставание с кровати) можно связать с высокой частотой острых инфарктов миокарда, которые возникают во временном промежутке с 6 ч утра и до 12 ч дня. Выраженный эмоциональный стресс также вызывает адренергическую стимуляцию, что объясняет зависимость между стихийными бедствиями (землетрясения и наводнения) и волной инфарктов миокарда у предрасположенных лиц.
В большинстве случаев стеноз сосудов, который наблюдается у больных, перенесших инфаркт миокарда, не был критическим. Как отмечалось выше, симптомы стенокардии, как правило, возникают при стабильных бляшках, которые закрывают просвет более чем на 70%. Морфологические и клинические исследования показывают, что 2/3 разорванных бляшек находили в сосудах со стенозом 50% и меньше; и в 85% случаев отмечалась окклюзия просвета 70% или меньше. Таким образом, можно сделать печальный вывод, что большая часть взрослого населения без каких-либо симптомов подвергается высокому риску развития смертельного сердечного приступа. И в настоящее время невозможно предсказать, когда возникнет разрыв бляшки у любого человека.
Разрыв покрышки атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом без окклюзии коронарной артерии встречается довольно часто, возникает неоднократно и нередко протекает без осложнений в бляшке. Заживление таких субклинических повреждений в атеросклеротической бляшке с сопутствующим тромбозом становится важным механизмом прогрессивного увеличения бляшки (см. рис. 11.7).
Стенокардия
Стенокардия определяется как приступ боли в груди, связанный с проходящей, обратимой ишемией миокарда. Боль, возможно, является следствием вызванного ишемией высвобождения аденозина, брадикинина и других молекул, которые стимулируют вегетативные афферентные волокна. Выделяют три варианта стенокардии.
Типичная, или стабильная, стенокардия — предсказуемый приступ боли в груди, связанный с определенным уровнем стресса или увеличением нагрузки на сердце (например, тахикардия). Классическим описанием боли является чувство «сдавливания» или сжатия за грудиной с иррадиацией вниз — в левую руку или в левую часть челюсти (отраженная боль). Боль обычно исчезает в покое (при уменьшении нагрузки на сердце) или после приема препаратов, например нитроглицерина, которые расширяют сосуды и увеличивают коронарный кровоток.
Стенокардия Принцметала, или спонтанная (вариантная) стенокардия, возникает в покое и связана со спазмом коронарной артерии. Хотя такие спазмы, как правило, возникают в сосудах с атеросклеротическими бляшками, но даже в неизмененных сосудах может возникать спазм. Больные со стенокардией Принцметала обычно хорошо отвечают на сосудорасширяющие препараты, такие как нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов.
Нестабильная стенокардия (или прогрессирующая стенокардия) характеризуется нарастающей болью, которая возникает при незначительной нагрузке или в покое. Нестабильная стенокардия связана с нарушением целостности бляшки и последующим тромбозом, дистальной тромбоэмболией (закрытие просвета мелких ветвей) и/или спазмом сосудов. Кроме того, нестабильная стенокардия нередко служит предвестником инфаркта миокарда в результате полной окклюзии просвета сосудов.
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда обычно называют сердечным приступом, он проявляется некрозом сердечной мышцы в результате ишемии. Основная причина ИБС — атеросклероз коронарных артерий сердца. Хотя инфаркт миокарда может возникнуть в любом возрасте, частота встречаемости повышается по мере старения и увеличения факторов риска атеросклероза (см. главу 10). Тем не менее примерно 10% всех инфарктов миокарда возникает в возрастной группе до 40 лет и 45% — до 65 лет. Инфаркт с одинаковой частотой встречается у представителей белой и черной расы. Риск инфаркта миокарда у мужчин значительно выше по сравнению с женщинами, хотя различия между полами стирается в старшей возрастной группе. Похоже, что репродуктивный период защищает женщин от этого заболевания. Однако в менопаузе, которая сопровождается снижением уровня эстрогенов, происходит обострение ИБС, которая становится самой частой причиной смерти пожилых женщин.
Патогенез
Подавляющее большинство инфарктов миокарда вызвано острым тромбозом коронарных артерий (см. рис. 11.7). В большинстве случаев нарушается целостность (разрыв или эрозия) покрышки атеросклеротической бляшки, что становится «плацдармом» для образования тромбов, окклюзии сосуда с последующим развитием трансмурального инфаркта миокарда, соответствующего бассейну пораженного сосуда. Однако в 10% случаев всех инфарктов трансмуральный инфаркт возникает в отсутствие окклюзии; такие инфаркты связывают со спазмом коронарных артерий или эмболией от пристеночных тромбов (например, при фибрилляции предсердий) и вегетаций клапана. Но иногда при инфаркте миокарда (субэндокардиальном) тромбы и эмболы не находят. В таких случаях выраженный диффузный атеросклероз
коронарных артерий становится причиной маргинального кровоснабжения сердца; длительный период сердце работает с повышенной нагрузкой (при тахикардии или артериальной гипертензии), что может привести к ишемическому некрозу миокарда в участках, которые питают дистальные веточки коронарных артерий. Помимо атеросклероза и тромбоэмболических состояний ишемия миокарда может возникнуть при нарушении кровообращения в мелких артериолах миокарда, например, при васкулитах, отложении амилоида и серповидноклеточной анемии.
Окклюзия коронарных артерий
Типичный инфаркт миокарда возникает при следующей последовательности событий.
В атеросклеротической бляшке внезапно нарушается целостность покрышки в результате повреждения эндотелия, кровоизлияния внутрь бляшки или действия механических сил; происходит обнажение коллагеновых волокон, расположенных под эндотелием; некротический детрит бляшки попадает в кровь.
Тромбоциты прилипают (адгезия), агрегируются и активируются, высвобождая тромбоксан А2, АДФ и серотонин, что вызывает дальнейшую агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов (см. главу 4).
Активация процесса свертывания под действием тканевого фактора и других механизмов, которые усиливают рост тромба.
В течение нескольких минут тромб может полностью закрыть просвет коронарных артерий. Доказательством такого сценария служат результаты аутопсий погибших от острого инфаркта миокарда, а также исследований, представивших высокую частоту окклюзии просвета сосудов на ранних стадиях инфаркта. При ангиографии, проведенной в первые 4 ч инфаркта, в 90% случаев выявляется тромбоз коронарных артерий. Однако, когда ангиография проводилась через 12—24 ч после возникновения симптоматики, тромбоз обнаруживался только у 60% пациентов, даже без терапевтического вмешательства. Это значит, что в некоторых случаях окклюзия может разрешаться спонтанно благодаря растворению тромба или в связи с расслаблением сосуда после спазма. Понимание закономерностей развития типичного инфаркта миокарда позволяет проводить патогенетическое лечение: ранний тромболизис и/или ангиопластика становятся залогом успешного лечения, направленного на ограничение площади некроза в миокарде.
Ответная реакция миокарда на ишемию
Ухудшение кровоснабжения миокарда приводит к глубоким функциональным, биохимическим и морфологическим последствиям. В течение нескольких секунд после обструкции сосудов нарушается аэробный гликолиз, что приводит к снижению уровня АТФ и накоплению побочных продуктов обмена глюкозы (например, молочной кислоты) в кардиомиоцитах. Нарушения функции кардиомиоцитов проявляются потерей сократительной способности, которая возникает практически через одну минуту от начала ишемии. Ультраструктурные изменения (которые включают расслабление миофибрилл, истощение запасов гликогена, отек цитоплазмы и митохондрий) также возникают достаточно быстро. Такие ранние изменения в целом носят обратимый характер. И только выраженная ишемия, которая продолжается не менее 20—40 мин, вызывает необратимые повреждения и коагуляционный некроз кардиомиоцитов (см. главу 2). При более длительной ишемии возникают повреждения сосудов, что приводит к тромбозу микроциркуляторного русла.
Таким образом, восстановление кровоснабжения в миокарде до появления необратимых повреждений кардиомиоцитов сохраняет жизнеспособность клеток; и это основная причина ранней диагностики инфаркта миокарда, проведения тромболизиса или ангиопластики. Тем не менее, как будет обсуждаться ниже, неблагоприятные последствия могут быть связаны также и с реперфузионными повреждениями. Но даже при своевременном восстановлении кровоснабжения после ишемии миокард еще в течение нескольких дней практически не функционирует. Такие изменения связаны со стойким нарушением биохимических процессов в клетках, что приводит к снижению сократительной функции («оглушенный» миокард). «Оглушенный», или «уснувший», миокард является достаточно серьезным состоянием и может вызвать сердечную недостаточность, носящую кратковременный (обратимый) характер.
Ишемия миокарда вносит вклад в развитие аритмий, что, вероятнее всего, связано с электрической нестабильностью той области сердца, которая подверглась ишемии. Хотя массивные повреждения миокарда могут привести к смерти, тем не менее внезапная сердечная смерть при ишемии миокарда чаще всего (в 80—90%) развивается из-за фибрилляции желудочков, что связано с электрической нестабильностью миокарда.
Необратимые ишемические изменения в кардиомиоцитах вначале возникают в субэндокардиальной зоне (рис. 11.8). Как было отмечено ранее, эта область особенно чувствительна к ишемии, потому что получает кровь из коронарных артерий в самую последнюю очередь в условиях ухудшения кровоснабжения; а еще потому, что эта зона испытывает относительно высокое пристеночное давление, которое препятствует притоку крови. При длительной ишемии волна гибели клеток распространяется и на другие зоны миокарда в связи с нарастающим тканевым отеком и высвобождением АФК и медиаторов воспаления. Инфаркт, как правило, достигает своего пика в течение 3—6 ч. И без лечения в зону инфаркта вовлекается вся толща миокарда (трансмуральный инфаркт). Только терапевтическое вмешательство в этот критический период может уменьшить размеры инфаркта микарда в «зоне риска».
Рис. 11.8. Прогрессирование некроза миокарда при окклюзии коронарной артерии. Сегмент миокарда в толще стенки желудочка из-за расположения в бассейне сосуда, подвергшегося окклюзии, представляет зону риска (отмечено пунктиром). Некроз начинается с субэндокардиальной области в центре участка ишемии, и со временем площадь некроза увеличивается и захватывает всю толщу стенки. Обратите внимание, что узкая полоска миокарда, расположенная непосредственно под эндокардом, остается сохранной и не подвергается некрозу, потому что путем диффузии осуществляется поступление кислорода из желудочка
Признаки инфаркта миокарда
Локализация инфаркта, его размеры и морфологические проявления зависят от многих факторов:
размера и степени вовлеченности сосуда в патологический процесс (рис. 11.9);
темпов развития окклюзии и ее продолжительность;
метаболических потребностей миокарда (зависящих от уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений);
степени коллатерального кровообращения.
Острое закрытие проксимального сегмента левой передней нисходящей артерии является причиной 40—50% всех инфарктов миокарда и, как правило, приводит к инфаркту передней стенки левого желудочка, передних двух третей межжелудочковой перегородки и большей части верхушки сердца; при дистальной окклюзии этого же сосуда инфаркт развивается только на верхушке сердца. Аналогично острая окклюзия проксимального участка левой огибающей артерии (составляет 15—20% всех инфарктов миокарда) становится причиной некроза боковой стенки левого желудочка, а окклюзия проксимального сегмента правой коронарной артерии (30—40% всех инфарктов миокарда) вовлекает большую часть правого желудочка. Острую обструкцию левой коронарной артерии образно называют «создатель вдов» из- за высокой частоты смертельных исходов вследствие вовлечения обширных участков миокарда. (Нисходящую межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии называют «артерия жизни и смерти». — Примеч. ред.)
Рис. 11.9. Инфаркт миокарда в зависимости от локализации и степени выраженности недостаточности кровоснабжения. Слева — вариант развития трансмурального инфаркта, возникающего при окклюзии крупной коронарной артерии. Правый желудочек вовлекается в ишемический процесс при окклюзии правой коронарной артерии (на рисунке не показано). Справа — варианты инфарктов, возникших при частичной или временной окклюзии (наверху), на фоне системной артериальной гипотензии при сочетании с поражением трех коронарных артерий (в центре) или при окклюзии мелких внутриорганных (интрамиокардиальных) сосудов (внизу). RV — правый желудочек; LV — левый желудочек
Задняя треть межжелудочковой перегородки и задняя стенка левого желудочка получают кровь из задней нисходящей артерии. Задняя нисходящая артерия отходит или от правой коронарной артерии (90%), или от левой огибающей артерии (10%). В зависимости от того, какая коронарная артерия (правая коронарная артерия или левая огибающая артерия) продолжается в заднюю нисходящую артерию и кровоснабжает заднюю треть перегородки, та считается доминирующим сосудом. Так, при праводоминирующем типе коронарной системы окклюзия правой коронарной артерии может привести к ишемии правого желудочка, а при леводоминирующем типе коронарной системы окклюзия левой коронарной артерии, как правило, вовлекает в патологический процесс весь левый желудочек и перегородку.
Окклюзия может возникать в ветвях коронарных артерий, например диагональных ветвях, отходящих от передней нисходящей артерии, или маргинальных ветвях левой огибающей артерии. Интересный факт, что атеросклероз — это в первую очередь патология субэпикардиальных сосудов; выраженный атеросклероз и тромбоз внутриорганных интрамиокардиальных ветвей коронарных артерий встречается крайне редко — хотя возможны васкулит, спазм или окклюзия эмболами.
Несмотря на то что все три крупные коронарные артерии в анатомическом плане зрения относятся к конечным артериям, тем не менее они связаны между собой многочисленными анастомозами (коллатеральное кровообращение). Анастамозы в условиях нормы закрыты, но сужение просвета одной артерии обеспечивает поступление крови из области более высокого давления в область низкого давления через коллатеральные каналы. И таким способом постепенно расширяющаяся коллатеральная сосудистая сеть обеспечивает адекватное питание тех областей миокарда, которые находятся в бассейне кровоснабжения окклюзированного субэпикардиального сосуда. В зависимости от размера вовлеченного сосуда и степени выраженности коллатерального кровообращения инфаркт миокарда может протекать по следующим сценариям.
Трансмуральный инфаркт миокарда вовлекает всю толщу стенки желудочка и обусловлен окклюзией субэпикардиального сосуда при сочетании хронического атеросклероза и острого тромбоза. При трансмуральном инфаркте миокарда обычно на ЭКГ происходит подъем сегмента ST, проявляется отрицательный зубец Q, уменьшается амплитуда зубца R. Такие инфаркты называют инфарктами миокарда с подъемом сегмента ST. (Они также называются Q-позитииными инфарктами. — Примеч. ред.)
Субэндокардиальный инфаркт миокарда охватывает внутреннюю треть миокарда. Такие инфаркты, как правило, не проявляются подъемом сегмента ST или волной зубца Q на ЭКГ (так называемые инфаркты миокарда без подъема сегмента ST), хотя при них может быть снижение сегмента ST или аномалия зубца Т. Как уже отмечалось ранее, субэндокардиальная область наиболее уязвима к снижению кровоснабжения и гипоксии. И поэтому в условиях острого нарушения коронарного кровообращения даже временное уменьшение поступления кислорода (при гипотонии, анемии или пневмонии) или усиленное потребление кислорода (при тахикардии или гипертензии) может привести к субэндокардиальным ишемическим повреждениям. Субэндокардиальный инфаркт может развиться в случаях, когда вызвавший окклюзию тромб подвергается лизису раньше, чем развивается трансмуральный инфаркт.
Микроинфаркт возникает при окклюзии мелких сосудов и может отсутствовать на ЭКГ. Микроинфаркты развиваются при васкулите, эмболии фрагментами вегетаций, пристеночном тромбозе или спазме сосудов в связи с повышением уровня катехоламинов из-за воздействия эндогенных факторов (например, феохромоцитома или острый стресс) или экзогенных факторов (например, кокаин).
Морфология
Практически при всех трансмуральных инфарктах (50% или более стенки желудочка) в процесс вовлекается стенка левого желудочка и/или межжелудочковая перегородка. Примерно в 15-30% всех инфарктов задней стенки или заднеперегородочной области процесс распространяется на правый желудочек. Изолированные инфаркты правого желудочка встречаются только в 1-3% случаев. Даже при трансмуральных инфарктах сохраняется узкая зона (около 0,1 мм) жизнеспособного субэндокардиального миокарда благодаря поступлению питательных веществ и кислорода непосредственно из просвета желудочка.
Макроскопические и микроскопические проявления инфаркта миокарда зависят от давности повреждения. Поврежденный миокард при прогрессировании процесса проходит через целую серию характерных морфологических изменений — от коагуляционного некроза, острого воспаления, затем хронического воспаления до фиброза (табл. 11.2). В исходе некроза миокарда всегда формируется рубец без каких-либо других проявлений регенерации. Исследования, которые посвящены изучению тканевых стволовых клеток и возможности использования их для восстановления функции миокарда, проводятся, но до сих пор не принесли никаких результатов.
Макроскопическая и микроскопическая диагностика острого инфаркта миокарда достаточно сложная, особенно если смерть наступает в течение нескольких часов. Если инфаркт миокарда возник меньше чем 12 ч назад, то при макроскопическом исследовании его не видно. Тем не менее инфаркт, возникший более 3 ч назад, можно выявить при использовании специальных красителей, например трифенилтетразолин хлорида, который является субстратом лактатдегидрогеназы.
Уровень этого фермента резко снижается в области ишемического некроза (он высвобождается из поврежденных клеток), поэтому область инфаркта не окрашивается (бледная), в то время как старые рубцы выглядят белыми и блестящими (рис. 11.10). (Другая проба проводится с теллуритом калия. При этом окись теллура черного цвета образуется только в сохранноммиокарде. Зона ишемии не окрашивается. — Примеч. ред.) Уже через 12-24 ч инфаркт миокарда можно увидеть при макроскопическом исследовании: зона инфаркта имеет красновато-синюшный цвет, что связано с застоем крови. И после 12-24 ч зона инфаркта становится все более и более очерченной, имеет вид мягкого участка желто-коричневого цвета. На 10-14-й день зона инфаркта окружена «венчиком» из грануляционной ткани, включающей полнокровные сосуды. В дальнейшем зона инфаркта превращается в рубцовую ткань.
Таблица 11.2. Динамика морфологических изменений в инфаркте миокарда
Рис. 11.10. Острый инфаркт миокарда заднебоковой стенки левого желудочка. Зоны некроза (стрелка) не окрашиваются трифенилтетразол хлоридом, что связано с исчезновением фермента после гибели клеток. Обратите внимание на рубец на передней стенке (стрелка слева), что указывает на ранее перенесенный инфаркт. Справа звездочкой отмечено кровоизлияние, связанное с разрывом стенки желудочка в зоне инфаркта; разрыв стенки левого желудочка стал причиной смерти больного (заднебоковая стенка левого желудочка находится в верхней части рисунка)
Рис. 11.11. Гистологические признаки инфаркта миокарда и его заживления: А — однодневный инфаркт: виден участок коагуляционного некроза и «волнистые» кардиомиоциты рядом с неизмененными кардиомиоцитами (справа). Некротизированные клетки разделены зонами отека; Б — выраженная нейтрофильная инфильтрация в очаге 2-3-дневного инфаркта; В — некротизированные кардиомиоциты отсутствуют благодаря фагоцитозу с участием макрофагов (возраст инфаркта — от 7 до 10 дней); Г — грануляционная ткань представлена рыхлой соединительной тканью и множеством капилляров; Д — заживление зоны инфаркта за счет образования плотного коллагенового рубца. Видны единичные сохранившиеся кардиомиоциты. Г и Д, окраска трихромом по Массону — коллаген окрашен в синий цвет
Гистологические изменения зоны инфаркта отличаются определенной последовательностью (табл. 11.2, рис. 11.11). Характерные признаки коагуляционного некроза (см. главу 2) можно видеть в зоне инфаркта через 4-12 ч. Кроме того, на периферии инфаркта появляются «волнистые» кардиомиоциты; они образуются при перерастяжении и деформации несократившихся погибших кардиомиоцитов. Сублетальная ишемия может также вызвать внутриклеточную вакуолизацию кардиомиоцитов. Такие клетки остаются жизнеспособными, но теряют способность сокращаться.
В некротизированном миокарде развивается острое воспаление (наиболее выражено на 1-3-й день инфаркта миокарда); воспаление сопровождается макрофагальной реакцией, благодаря которой удаляются погибшие кардиомиоциты и фрагменты нейтрофилов (наиболее выражена на 5-10-й день инфаркта миокарда). Зона инфаркта постепенно замещается грануляционной тканью (наиболее выражена через 1-2 нед инфаркта миокарда), которая формирует структурную основу для образования рубца. В большинстве случаев в конце 6-й недели образуется рубец, но степень заживления зависит от размера инфаркта. В заживлении участвуют клетки воспаления и образуются новые сосуды за счет пограничной с зоной инфаркта ткани. То есть заживление инфаркта миокарда происходит в направлении от периферии к центру, и в обширных инфарктах невозможно полное заживление в отличие от маленьких инфарктов. Более того, недоедание, слабая степень васкуляризации и экзогенные противовоспалительные стероиды препятствуют формированию рубцов при инфаркте (см. главу 3). После того как инфаркт зажил, определить возраст инфаркта невозможно: возник ли инфаркт 8 нед тому на-зад или 10 лет назад — независимо от возраста рубцы выглядят одинаково.
Книга "Патологическая анатомия по Роббинсу: учебник"
Автор: Кумар В., Аббас А. К., Астер Д. С.
Настоящее издание отражает инновационные тенденции развития современной медицины и включает основы молекулярной патологии физиологических процессов и болезней. Материал дается интегративно на генетическом, молекулярном, субклеточном, клеточном и органном уровнях. Книга изобилует таблицами и иллюстрациями высочайшего качества, представленными как макро- и микропрепаратами, так и цветными схемами, выполненными в ЗБ-формате, что значительно облегчает обучение. Учебник рекомендован студентам медицинских вузов 2—3-го курса, ординаторам и врачам-патологоанатомам, а также медицинским работникам общего профиля.
Учебник патологии Роббинса является закономерным продолжением предыдущих изданий и раскрывает инновационные тенденции развития современной медицины. В то же время он имеет и свои особенности. Во-первых, в книге представлена «клеточная патология Вирхова» с учетом достижений последних лет в молекулярной, клеточной биологии и патологической анатомии.
Продемонстрировано строение и функционирование клеток в нормальных и патологических условиях. Во-вторых, обновлены и более глубоко представлены в разных главах книги данные, являющиеся предметом раздела «Молекулярная патология». Механизмы развития патологических процессов разбираются с учетом генетических, эпигенетических, молекулярных и метаболических перестроек. Таким образом, изложение патологических процессов и болезней дается интегративно на молекулярном, субклеточном, клеточном и органном уровнях. При этом в каждом разделе приводится клиника процесса. В-третьих, описываются недавно открытые органеллы клеток (инфламмасомы, микровезикулы, экзосомы и др.), типы клеточной гибели, механизмы повреждения клеток, воспаления, опухолевого роста, обсуждается молекулярный профиль и сигнатура наиболее значимых опухолей, лежащие в основе их таргетной терапии. В-четвертых, следует отметить обилие таблиц и высочайший уровень иллюстративного материала, представленного как макро- и микропрепаратами, так и цветными схемами, выполненными в 3D-формате. В то же время в учебнике относительно кратко раскрыты классическая морфология, для изучения которой авторы отсылают читателя к дополнительной литературе.
Десятое издание патологии Роббинса может быть рекомендовано для изучения патологической анатомии студентам-медикам, ординаторам и врачам, стремящимся знать и понимать материальный субстрат и молекулярные механизмы патологических процессов и болезней.
