Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
Матка 104 х 88 х 73 мм., anteflexio, шаровидной формы, типичного расположения, контуры ровные, миометрий изоэхогенный, в полости плодный пузырь диаметром 42 мм. с одним эмбрионом – КТР 17 мм., пульсация сердечной трубки которого отчётлива; в миометрии вдоль левой боковой стенки и верхушки плодного пузыря анэхогенный серповидной формы участок размерами 40 х 14 мм.; на остальном протяжении миометрий однородный.
Правый яичник прикрыт тенью кишечника.
Левый яичник 30 х 20 мм., овальной формы, типичного расположения, контуры ровные, изоэхогенный, дифференциация слоёв не выражена.
Заключение
Эхографические признаки ретрохориальной гематомы при маточной беременности сроком 8 недель.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования поджелудочной железы
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания поджелудочной железы)
Поджелудочная железа обычной формы, с чёткими ровными контурами, толщина головки 25 мм., тела - 15 мм., хвоста – 27 мм., эхоструктура изоэхогенная, неоднородная за счёт анэхогенной полости в проекции переднего отдела головки на границе с телом размерами 22 х 15 мм., имеющей правильную овальную форму, ровные чёткие контуры, однородное содержимое.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки простой кисты головки поджелудочной железы.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования предстательной железы
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры предстательной железы)
Предстательная железа симметричной овальной формы, размерами 51 х 42 х 39 мм., объёмом 45 куб. см., контуры ровные, нечёткие, эхоструктура повышенной эхогенности, неоднородная за счёт гиперэхогенных очагов размером 1 –3 мм. и очага в центральной зоне размером 8 х 6 мм. без дорсального ослабления сигнала.
Заключение
Эхографические признаки гиперплазии предстательной железы на фоне хронического простатита.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)
Печень - границы печени не расширены: нижний край правой доли прикрыт верхним полюсом жидкостного образования в проекции ложа правой почки, контуры печени ровные, диафрагмальный контур нечёткий, эхоструктура однородная, изоэхогенная, рисунок зернистости чёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны; сосудистый рисунок хорошо выражен. Общий жёлчный проток диам. 6 мм., стенки не утолщены, просвет свободный.
Жёлчный пузырь размерами 73 х 28 мм., овальной формы, контуры ровные, чёткие; стенка на всём протяжении хорошо контурирована, однородная, толщиной 2 мм.; в полости подвижная гиперэхогенная структура 15 х 10 мм. с акустической тенью.
Правая половина живота от правой доли печени до гребня подвздошной кости занята многокамерным жидкостным образованием размерами до 220 х 130 мм. с гомогенным содержимым без отражений. Ограниченное неровными гиперэхогенными стенками толщиной 3-4 мм.
Собственно ткань почки не идентифицируется.
Левая почка 105 х 48 мм., положение и форма типичные, контуры волнистые, паренхима толщиной 17 –18 мм., однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена.
Заключение
Эхографические признаки кистозного перерождения правой почки, хронического калькулёзного холецистита.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
Матка размерами 76 х 69 х 52 мм., retroflexio, грушевидной формы, типичного расположения, передний контур тела деформирован гипоэхогенным однородным узлом 30 х 19 мм., имеющим чёткие ровные контуры, на остальном протяжении контуры матки ровные, миометрий изоэхогенный, однородный, полость щелевидная, в проекции просвета дополнительных эхоструктур не лоцировано, эндометрий толщиной до 6 мм.
Правый яичник 26 х 18 мм., овальной формы, контуры ровные, типичного расположения, корковый слой и центральная зона не дифференцированы, гипоэхогенные, фолликулы не визуализируются.
Левый яичник не лоцирован.
Заключение
Эхографические признаки интерстициально-субсерозной миомы тела матки.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
В ходе проведения фетометрии необходимо придерживаться 5 базовых принципов, соблюдение которых позволит корректно измерить любой биометрический параметр:
оптимизация изображения (измерения любой структуры плода требует мак-симально четкой визуализации ее границ, что достигается путем применения правильных настроек ультразвукового аппарата, т.е. оптимизацией изображения);
адекватное увеличение (изучаемые орган или структура плода должны полностью занимать всю активную площадь экрана, при этом необходимо добиваться четкой визуализации крайних опознавательных точек изучаемого объекта);
выбор правильного сечения (строгое соблюдение методологических аспектов получения корректного сечения для измерения большинства структур плода);
расположение калиперов (точное расположение центра калипера в месте раздела акустических сред; линия, соединяющая калиперы, должна всегда быть строго перпендикулярна воображаемой оси изучаемой структуры; калиперы всегда располагаются в точках, максимально удаленных друг от друга; калиперы позиционируют строго в соответствии с методологией, которой придерживались авторы, разработавшие нормативы изучаемой структуры).
В этих методических рекомендациях мы постарались представить нормативы как фетометрии, так и биометрии различных органов и структур плода, сделав упор на отечественные нормативы, которые более точно отражают популяционные особенности. Также в рекомендациях представлены основные нормативы фетометрии, разработанные специалистами Республики Беларусь, Республики Казахстан и Республики Узбекистан.
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы проведения фетометрии при скрининговых и консультативных ультразвуковых исследованиях в разные сроки беременности. Подробно представлены методика и нормативные значения фетометрических параметров в зависимости от срока беременности. Специальный раздел посвящен оценке плаценты, околоплодных вод и допплерометрии кровотока в маточных артериях и различных сосудах плода.
Нейробиологическая номенклатура: частичный агонист дофаминовых и серотониновых рецепторов.
Частичный агонист дофаминовых рецепторов (атипичный антипсихотик; антипсихотик второго поколения; иногда его также называют антипсихотиком третьего поколения; также стабилизатор настроения, который иногда называют стабилизатором дофамина).
Будучи частичным агонистом дофаминовых D2-рецепторов, теоретически арипипразол снижает выделение дофамина при его высокой концентрации, уменьшая таким образом позитивную симптоматику (антипсихотическое и антиманиакальное действие), а также повышает выделение дофамина при его низкой концентрации, улучшая таким образом настроение и благоприятно влияя на негативные симптомы и когнитивные нарушения.
Частичный агонизм в отношении рецепторов серотонина типа 5-НТ1А имеет клиническое значение при приёме в дозах, вызывающих усиленный выброс дофамина в определённых участках головного мозга. В результате снижается риск двигательных расстройств и, возможно, смягчается аффективная и негативная симптоматика, а также когнитивные нарушения.
В терапевтических дозах блокирует серотониновые 5-НТ2А-рецепторы — это усиливает выброс дофамина в определённых зонах головного мозга и теоретически снижает риск двигательных расстройств.
Блокада серотониновых 5-НТ2А- и 5-НТ7-рецепторов, а также частичный агонизм по отношению к 5-НТ1А-рецепторам может подавлять депрессивную симптоматику.
Показания к применению, зарегистрированные FDA (Food and Drug Administration, Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США) у детей и подростков*
Шизофрения (Абилифай, возраст от 13 лет).
Острый/смешанный маниакальный эпизод (Абилифай, возраст от 10 лет, монотерапия, вспомогательная терапия).
* В РФ разрешён с 18 лет, несмотря на указание, что фармакокинетика арипипразола у детей от 10 до 17 лет была такой же, как у взрослых, после корректировки разницы в массе тела. — Примеч. ред.
Применение в педиатрии вне зарегистрированных показаний
По показаниям, зарегистрированным у взрослых*:
Шизофрения (Абилифай Мейнтена, Аристада).
Поддержание стабильного состояния в межприступный период при шизофрении (Абилифай).
Поддержание стабильного состояния в межприступный период при биполярном расстройстве: монотерапия (Абилифай, Абилифай Мейнтена), вспомогательная терапия (Абилифай).
Депрессия (вспомогательная терапия) (Абилифай).
Острая ажитация на фоне шизофрении или биполярного расстройства (в/м) (Абилифай).
Другие варианты применения вне зарегистрированных показаний:
ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство, как препарат, усиливающий действие СИОЗС — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).
Обследование
Перед назначением арипипразола:
За массой тела и показателями метаболизма у детей и подростков надо следить тщательнее, чем у взрослых, из-за большей склонности к отклонениям этих параметров.
Всех пациентов взвешивают, прибавку массы тела сравнивают с ожидаемой для нормального роста, используя педиатрические номограммы для роста/массы тела.
Перед назначением препарата собирают семейный анамнез сахарного диабета, ожирения, дислипидемии, гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний.
Измеряют окружность талии (на уровне пупка), АД (артериальное давление), уровень глюкозы в крови натощак, липидный профиль натощак.
После начала применения арипипразола:
ИМТ (индекс массы тела) измеряют каждые 3 месяца, затем ежеквартально.
Пациентам с повышенным риском метаболических осложнений измеряют уровень триглицеридов натощак (ежемесячно в течение нескольких месяцев).
АД, уровень глюкозы и липидов натощак проверяют 1 раз в 3 месяца, позже — ежегодно.
При избыточной массе тела, ожирении, нарушении толерантности к глюкозе, сахарном диабете, артериальной гипертензии или дислипидемии пациента направляют на лечение; может потребоваться перевод на другой атипичный антипсихотик.
Даже при отсутствии диагноза сахарного диабета необходимо помнить о риске диабетического кетоацидоза — редкого, но угрожающего жизни осложнения, требующего немедленного вмешательства. Оно проявляется быстро развивающейся полиурией, полидипсией, потерей массы тела, тошнотой, рвотой, обезвоживанием, учащением дыхания, слабостью, угнетением сознания и даже комой.
Пациентам с низким числом лейкоцитов или лекарственной лейкопенией/нейтропенией в анамнезе следует в первые месяцы после назначения арипипразола регулярно делать развернутый общий анализ крови. При первых признаках снижения числа лейкоцитов, не имеющих иного объяснения, препарат следует отменить.
Что говорить родителям об эффективности
При острой психотической симптоматике препарат начинает действовать немедленно.
Внутримышечно арипипразол может вводиться медицинским работником по потребности, при таких симптомах, как ажитация. Внутрь арипипразол вне зарегистрированных показаний могут по потребности давать пациенту родители под наблюдением медицинского работника.
Внутрь арипипразол принимают ежедневно.
Важно рассказать, почему был выбран арипипразол, на какие симптомы он влияет, и объяснить механизм его действия.
Если ребёнок/подросток начинает вести себя спокойнее (после однократного введения препарата, через несколько дней или после продолжительного применения), необходимо оценить целесообразность продолжения терапии.
Препарат позволяет облегчить симптоматику и улучшить функции, но не излечивает основное заболевание. Таким образом, для сохранения лечебного действия препарат нужно принимать постоянно.
Так как решение о назначении препарата зависит от соотношения пользы и риска, родители должны в полной мере понимать краткосрочные и долгосрочные риски, а также благоприятные эффекты медикаментозной терапии.
Проведено несколько исследований этого препарата в дополнение к обширному клиническому опыту применения арипипразола у детей и подростков.
Важно рассказать родителям, что выбранный препарат одобрен для лечения именно этого заболевания. Или, в случае назначения вне зарегистрированных показаний, нужно объяснить, что выбор основан на надлежащей клинической практике, согласованном мнении специалистов и/или экстраполяции данных контролируемых исследований с участием взрослых больных.
Безопасность и переносимость
Что говорить детям и подросткам об эффективности
Уточните, на какие именно симптомы вы собираетесь воздействовать: «Мы стараемся тебе помочь с…».
«Мы проведём пробное лечение этим препаратом. Если он не будет работать как надо, мы его отменим и попробуем что-то другое».
«Иногда пробное лечение занимает несколько месяцев».
«Если тебе станет лучше, прекращать лечение нельзя, так как очень велик риск, что состояние снова станет хуже».
«Лекарства не меняют тебя как личность. Они просто усиливают твои положительные качества».
Значимые побочные эффекты
У детей:
Экстрапирамидные расстройства (ЭПР, также известные как лекарственный паркинсонизм), акатизия, седация, тремор, головная боль, головокружение, бессонница.
Тошнота, рвота, усиленное слюноотделение.
Повышение аппетита и массы тела.
Иногда в начале лечения наблюдается ортостатическая гипотензия.
Риск поздней дискинезии у детей выше, чем у взрослых.
Что говорить учителям о медикаментозной терапии (с разрешения родителей пациента)
Арипипразол может вызывать у детей и подростков двигательное беспокойство.
Арипипразол может оказывать на детей и подростков седативное действие.
Он не вызывает злоупотребления.
Налаживайте диалог с родителями или опекунами, чтобы они охотнее делились наблюдениями о любых изменениях в поведении или настроении ребёнка.
Опасные побочные эффекты
Редко — нарушение импульсного контроля.
Редко — злокачественный нейролептический синдром (риск гораздо ниже, чем при применении антипсихотиков первого поколения).
Редко — судороги.
Рост и развитие
О долгосрочном воздействии сведений нет
Повышение массы тела
Побочные эффекты возникают реже и менее тяжелы, чем при использовании других антипсихотиков
Тем не менее риск увеличения массы тела у детей выше, чем у взрослых
Седативное действие
Описано у немногих пациентов, ожидается не всегда
Более выражено у детей, чем у взрослых
Возможно активирующее действие
Что делать в случае побочных эффектов
Ждать, ждать и ещё раз ждать. Лёгкие побочные эффекты довольно распространены. Они появляются рано, чаще всего проходят со временем, но при этом положительное воздействие лечения может наступать позже ожидаемого.
Необходимо отслеживать возникновение побочных эффектов, особенно в начале терапии.
Дети и подростки с расстройствами аутистического спектра особенно чувствительны к побочным эффектам, поэтому в этой группе терапию нужно начинать с низких доз и медленно их повышать.
У арипипразола довольно длительный период полувыведения. Поэтому для купирования побочных эффектов имеет смысл принимать препарат через день либо отменить препарат на неделю до полного выведения, чтобы возобновить приём с половины дозы или через день.
Лучше всего давать препарат на ночь: это позволяет уменьшить дневные побочные эффекты.
Как правило, лучше попробовать монотерапию другим антипсихотиком, а не добавлять ещё один препарат для купирования побочных эффектов.
При высоком ИМТ, сахарном диабете, дислипидемии показаны физические упражнения и диета, а также наблюдение у терапевта или эндокринолога.
Снизить дозу препарата, особенно при экстрапирамидных расстройствах, акатизии, седации и треморе.
При двигательных расстройствах показан дифенгидрамин или бензтропин. При этом необходимо соблюдать осторожность, так как дети более чувствительны к действию этих препаратов, чем взрослые.
При акатизии следует снизить дозу либо назначить β-адреноблокатор или, возможно, бензодиазепин (с осторожностью у детей и подростков). При отсутствии эффекта — повысить дозу β-адреноблокатора или назначить антагонист 5-НТ2A-рецепторов, такой как миртазапин или ципрогептадин.
При повышенной возбудимости (ажитации, неусидчивости, бессоннице):
принимать препарат утром;
можно временно снизить дозу или медленнее её повышать;
можно добавить антагонист 5-НТ2A-рецепторов, такой как тразодон или миртазапин (предпочтительнее, чем бензодиазепин или снотворные препараты золпидем, зопиклон и залеплон);
можно кратковременно назначить бензодиазепин (с осторожностью у детей и подростков);
возможна смена антипсихотика.
Бывает сложно распознать ажитацию, вызванную недостаточно эффективным лечением или недостаточно высокой для конкретного расстройства дозой препарата, и отличить её от лекарственной акатизии и повышенной активности. Если ажитацию/повышенную активность/акатизию сложно интерпретировать однозначно, один из вариантов действий заключается в повышении дозы арипипразола. Также можно попробовать оценить акатизию по шкале Barnes.
Если в ответ на повышение дозы арипипразола состояние пациента улучшается, симптоматика, скорее всего, была обусловлена его недостаточной дозой.
Если в ответ на повышение дозы арипипразола состояние ухудшилось, скорее всего, симптомы имеют лекарственный генез, и дозу необходимо снизить, а также назначить пациенту препарат для повышения переносимости либо сменить антипсихотик.
Что говорить родителям о побочных эффектах
Необходимо объяснить, что в начале лечения побочные эффекты наблюдаются очень часто.
Расскажите родителям, что многие побочные эффекты со временем проходят, и как раз тогда становится заметным терапевтический эффект препарата.
Прогнозируйте развитие побочных эффектов: это позволяет выглядеть знающим и компетентным в глазах родителей. При этом не стоит пугать их слишком большим объёмом информации, рискуя вызвать эффект ноцебо: в этом случае родители могут «найти» у ребёнка множество побочных эффектов и прекратить приём препарата. Подходите к вопросу критически. Честное, но взвешенное предоставление информации — скорее искусство, чем наука.
Попросите родителей помочь пациенту справиться с побочными эффектами.
Родители должны иметь полное представление о краткосрочных и долгосрочных рисках, а также о пользе лечения.
Объяснив родителям, чего ожидать от медикаментозного лечения, особенно в отношении побочных эффектов, можно избежать раннего отказа от препарата.
Что говорить детям и подросткам о побочных эффектах
«Даже если у тебя возникнут побочные эффекты, большая их часть пройдёт за несколько недель».
«Если какие-то побочные эффекты будут сильно тебя беспокоить, нужно сказать об этом родителям, а они расскажут мне».
Подумайте о том, чтобы поговорить с подростком о нежелательных явлениях, затрагивающих половую функцию: с одной стороны, подростки стыдятся о них рассказывать, а с другой — подобные нежелательные явления воспринимаются как особенно тягостные.
Объяснив ребёнку/подростку, чего ожидать от медикаментозного лечения, особенно в отношении побочных эффектов, можно избежать раннего отказа от препарата.
Как препарат вызывает побочные эффекты
Блокада α1-адренорецепторов может стать причиной головокружения, седации и гипотензии.
Частичный агонизм в отношении дофаминовых D2-рецепторов в полосатом теле может вызывать двигательные расстройства, акатизию и повышенную двигательную активность.
Частичный агонизм в отношении серотониновых 5-НТ1А-рецепторов может вызывать тошноту, иногда рвоту.
Механизм увеличения массы тела неизвестен.
Механизмы повышения заболеваемости сахарным диабетом, а также развития дислипидемии неизвестны. Клиническая практика позволяет предположить, что эти осложнения при приёме арипипразола возникают реже, чем при приёме других антипсихотиков.
Особые указания и меры предосторожности
У детей и подростков:
Важно предоставить опубликованные FDA и фармацевтическими компаниями информационные брошюры или попросить родителей взять их в аптеке.
При назначении ребёнку арипипразола (в самостоятельном виде или в дополнение к СИОЗС/СИОЗСН) вне зарегистрированных показаний для лечения депрессивного расстройства нужно предупредить пациента и ухаживающих за ним лиц о возможном активирующем эффекте и усилении суицидальности (то же характерно для любого антидепрессанта, применяемого в этой возрастной группе). О соответствующих симптомах надо немедленно рассказать лечащему врачу.
У пациентов любого возраста:
Важно тщательно взвесить пользу и риск применения и неприменения антипсихотиков. Желательно отразить это в медицинской документации.
Во время приёма арипипразола описаны случаи нарушения контроля за импульсами, в том числе компульсивное влечение к азартным играм, шопингу, перееданию, половой активности, особенно у взрослых пациентов. Необходимо соблюдать осторожность при назначении пациентам со склонностью к импульсивному поведению (например, с биполярным расстройством или обсессивно-компульсивным расстройством, склонностью к химической зависимости, импульсивным поступкам). При появлении признаков нарушения контроля за импульсами дозу следует снизить или отменить препарат.
При состояниях, предрасполагающих к гипотензии (обезвоживание, перегревание), арипипразол следует применять с осторожностью.
Некоторые антипсихотики способствуют развитию дисфагии, поэтому пациентам с риском аспирационной пневмонии арипипразол лучше не назначать.
Арипипразол отличается длительным периодом полувыведения, так что его полное выведение из организма может занять несколько недель. Вследствие этого добавить второй антипсихотик или перейти на другой препарат (с осторожностью) можно через несколько недель после отмены арипипразола.
Пациентам с судорогами в анамнезе арипипразол, как и любые антипсихотики, назначают с осторожностью.
Противопоказания
Подтверждённая аллергия на арипипразол в анамнезе.
Применение с целью контроля поведения ребёнка, не имеющего психиатрического диагноза.
Долгосрочное применение
У взрослых пациентов с шизофренией или биполярным расстройством при длительном применении арипипразол доказано удлиняет период между обострениями.
Его часто используют для длительного лечения различных расстройств поведения.
Формирование зависимости
Не вызывает.
Передозировка
Летальных случаев не описано; возможны седация и рвота.
Дозы и способ применения
Стандартный диапазон доз
У детей и подростков:
5–15 мг/сут при агрессии или раздражительности на фоне аутизма.
5–20 мг/сут (в зависимости от массы тела) при синдроме Туретта.
10–30 мг/сут при шизофрении и мании.
Дозы у взрослых пациентов (для сравнения):
15–30 мг/сут при шизофрении и мании.
2–10 мг/сут в дополнение к СИОЗС/СИОЗСН при депрессии или обсессивно-компульсивном расстройстве.
2–10 мг/сут при депрессии в рамках биполярного расстройства.
5–30 мг/сут при агрессии, импульсивном поведении.
2–30 мг/сут при посттравматическом стрессовом расстройстве.
300–400 мг 1 раз в 4 недели (Абилифай Мейнтена).
441, 662 или 882 мг ежемесячно; 882 мг каждые 6 недель; или 1064 мг каждые 2 месяца (Аристада).
Формы выпуска
Таблетки: 2; 5; 10; 15; 20; 30 мг.
Таблетки, диспергируемые в полости рта: 10; 15 мг.
Раствор для приёма внутрь: 1 мг/мл.
Раствор для внутримышечных инъекций: 9,75 мг/1,3 мл.
Депо (Абилифай Мейнтена): 300; 400 мг.
Депо (Аристада): 441; 662; 882; 1064 мг.
Дозы
У детей и подростков:
Аутизм: начальная доза 2 мг/сут; можно повышать на 5 мг/сут с интервалом не менее 1 недели; максимальная доза — 30 мг/сут.
Мания в рамках биполярного расстройства: начальная доза 10 мг/сут; можно повышать на 5 мг/сут с интервалом не менее 1 недели; максимальная доза — 30 мг/сут.
Депрессия (вспомогательный препарат): начальная доза 2–5 мг/сут; можно повышать на 5 мг/сут с интервалом не менее 1 недели; максимальная доза — 15 мг/сут.
Обсессивно-компульсивное расстройство (вспомогательный препарат): начальная доза 2–5 мг/сут; можно повышать на 5 мг/сут с интервалом не менее 8–12 недель; максимальная доза — 15 мг/сут.
Синдром Туретта (масса тела < 50 кг): начальная доза 2 мг/сут; можно повысить на 5 мг/сут через 2 дня; при необходимости ещё через неделю можно повысить до 10 мг/сут.
Синдром Туретта (масса тела ≥ 50 кг): начальная доза 2 мг/сут; можно повысить на 5 мг/сут через 2 дня; ещё через 5 дней можно повысить до 10 мг/сут; далее можно повышать на 5 мг/сут с интервалами не менее 1 недели; максимальная доза — 20 мг/сут.
Шизофрения, мания: начальная доза 2 мг/сут; можно повысить на 5 мг/сут через 2 дня; ещё через 2 дня можно повысить до 10 мг/сут. Далее дозу увеличивают на 5 мг, максимальная одобренная доза — 30 мг/сут.
Депрессия (вспомогательный препарат, перорально): начальная доза 2–5 мг/сут, можно повышать на 5 мг/сут с интервалами не менее 1 недели; максимальная доза — 15 мг/сут.
Абилифай Мейнтена: сначала нужно убедиться в переносимости арипипразола (в клинических исследованиях для проверки переносимости использовали две дозы препарата для приёма внутрь или для внутримышечного введения короткого действия). При переходе с пероральной формы на Мейнтену первую инъекцию 400 мг вводят на фоне приёма арипипразола, за 14 дней до его отмены.
Аристада: сначала нужно убедиться в переносимости арипипразола (в клинических исследованиях для проверки переносимости использовали две дозы препарата для приёма внутрь или для внутримышечного введения короткого действия). При переходе с пероральной формы на Аристаду первую инъекцию (441; 662; 882 или 1064 мг) вводят на фоне приёма арипипразола, за 21 день до его отмены.
Способы применения
Раствор для приёма внутрь: доза раствора соответствует дозе таблеток (миллиграмм к миллиграмму) до 25 мг. Пациенту, получавшему 30 мг в форме таблетки, следует назначить 25 мг в форме раствора.
Инъекционные формы пролонгированного действия не зарегистрированы для применения у детей и подростков; проведено всего несколько исследований. Вероятно, у детей их лучше не применять, а у подростков вне зарегистрированных показаний использовать с осторожностью, преимущественно в старшем подростковом возрасте и при достаточной массе тела.
Фармакокинетика
Метаболизируется главным образом изоферментами CYP2D6 и CYP3A4 системы цитохрома P450.
Средний период полувыведения у взрослых составляет около 75 часов (арипипразол) и 94 часа (основной метаболит дегидроарипипразол).
В клинических исследованиях у пациентов 10–17 лет клиренс арипипразола с коррекцией на массу тела был таким же, как у взрослых.
Приём пищи не влияет на всасывание.
Лекарственные взаимодействия
Кетоконазол и другие ингибиторы CYP3A4 (например, флувоксамин, флуоксетин) могут повышать концентрацию арипипразола в плазме.
Карбамазепин и другие индукторы CYP3A4 могут снижать концентрацию арипипразола в плазме.
Хинидин и другие ингибиторы CYP2D6 (пароксетин, флуоксетин, дулоксетин) могут повышать концентрацию арипипразола в плазме.
Арипипразол может усиливать действие некоторых антигипертензивных препаратов.
Арипипразол может ослаблять действие леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов.
Советы по выбору доз
У детей и подростков:
В начале лечения следует назначать минимально возможные дозы.
1–5 мг арипипразола можно давать в виде раствора для приёма внутрь.
У пациентов любого возраста:
Пациентам без острой психотической симптоматики часто требуются более низкие дозы (2–10 мг/сут), что позволяет избежать акатизии и повышенной двигательной активности и достичь лучшей переносимости.
Из-за длительного периода полувыведения на достижение равновесной концентрации арипипразола требуется больше времени, чем для многих других антипсихотиков; ещё больше времени уходит на полное выведение препарата после отмены.
Лечение следует прервать, если абсолютное число нейтрофилов снижается ниже 1,0×10⁹/л.
Как перевести на препарат
С другого антипсихотика на арипипразол:
Схему снижения дозы и отмены предыдущего антипсихотика можно найти в данном руководстве или руководстве по лечению взрослых пациентов.
Нужно постараться отменить первый препарат до назначения арипипразола, чтобы побочные эффекты арипипразола можно было отличить от эффектов отмены первого препарата.
При срочном изменении терапии проводят перекрёстное титрование: начинают приём арипипразола в дозе 2–10 мг/сут; одновременно в течение нескольких дней снижают дозу первого антипсихотика, после чего его можно отменить и повысить дозу арипипразола, исходя из потребности и переносимости.
Переход с перорального антипсихотика на арипипразол
С арипипразола на другой антипсихотик:
При резкой отмене арипипразола концентрация родительского вещества и активного метаболита в плазме снижается постепенно, в течение 2–6 недель. В этот период дозу нового антипсихотика постепенно наращивают.
Арипипразол обладает более высокой аффинностью к D2-рецепторам, чем многие другие антипсихотики, поэтому до полного выведения арипипразола антипсихотик с более низкой аффинностью к D2-рецепторам не будет действовать в полной мере.
Как отменить препарат
Быстрая отмена любого антипсихотика теоретически может привести к обострению психоза и усилению симптоматики, но с арипипразолом это менее вероятно из-за длительного периода полувыведения.
Постепенное снижение дозы арипипразола чаще всего не требуется: препарат и его активные метаболиты ещё некоторое время сохраняются в плазме после отмены.
Когда назначать нельзя
При применении несовместимых препаратов.
При аллергии на арипипразол.
Если семейная терапия, когнитивно-поведенческая терапия или другие методы психотерапии достаточно эффективны.
При отсутствии обоснованного психиатрического диагноза или чёткой целевой симптоматики.
Чего ожидать
Начало действия
При психозе или мании симптоматика обычно начинает купироваться при приёме пероральной формы в течение примерно 1 недели, но для стабилизации когнитивных и аффективных функций может потребоваться несколько недель.
При отсутствии ответа в течение 6–8 недель следует рассмотреть повышение дозы или отмену препарата как неэффективного.
После внутримышечной инъекции для купирования ажитации действие наступает в интервале от нескольких минут до часа (это показание у детей и подростков изучено недостаточно и не зарегистрировано).
Продолжительность действия
Действие пероральной формы длится около суток.
При длительном приёме препарат может сохранять эффективность годами, предотвращая рецидивы.
Основные целевые симптомы
Позитивная симптоматика при психозе.
Негативная симптоматика при психозе.
Симптомы мании.
Нестабильное настроение и депрессия.
Обсессивное и/или компульсивное поведение.
Агрессия.
Ажитация.
Раздражительность или нарушение поведения (при аутизме).
Двигательные и фонические тики (синдром Туретта).
Перед началом лечения важно составить список целевых симптомов, чтобы контролировать динамику и корректно оценивать ответ на терапию.
Что считать положительным результатом?
При шизофрении:
Позитивная симптоматика обычно становится менее выраженной, но полностью не исчезает.
Могут смягчаться негативные симптомы, агрессия, когнитивные и аффективные нарушения, но в меньшей степени, чем позитивные симптомы.
Может уменьшиться острая ажитация.
У взрослых с шизофренией полной ремиссии достигают не всегда, но удаётся снизить выраженность симптомов примерно на треть. У детей и подростков с первым эпизодом психоза ответ нередко более выражен, чем у взрослых с повторными эпизодами.
При биполярном расстройстве:
У многих пациентов симптомы мании уменьшаются как минимум наполовину.
Иногда удаётся купировать ажитацию при мании в рамках биполярного расстройства.
В ряде случаев удаётся облегчить и/или полностью купировать депрессивную симптоматику.
При депрессии:
Возможна полная ремиссия депрессивной симптоматики, тревоги и других симптомов депрессивного спектра.
При обсессивно-компульсивном расстройстве:
Снижение выраженности обсессивной и/или компульсивной симптоматики.
При аутизме:
Уменьшение раздражительности, социального отчуждения, стереотипий и неадекватной речи.
При синдроме Туретта:
Снижение выраженности двигательных и фонических тиков.
Длительность лечения
При шизофрении и биполярном расстройстве:
Лечение продолжают до достижения плато улучшения состояния.
При первом эпизоде психоза или мании после достижения плато лечение продолжают как минимум 1 год.
При втором и последующих эпизодах психоза или мании лечение может продолжаться неопределённо долго.
Даже при первом эпизоде психоза или мании желательно продолжать лечение как можно дольше, чтобы снизить риск повторного эпизода.
При депрессии:
При первом эпизоде лечение после наступления ремиссии продолжают 6–12 месяцев.
При втором эпизоде — 12–24 месяца.
При третьем и последующих эпизодах лечение может продолжаться неопределённо долго.
При обсессивно-компульсивном расстройстве:
После достижения ремиссии лечение продолжают 6–12 месяцев.
Через год можно провести пробную отмену препарата, чтобы оценить необходимость продолжения терапии в той же дозе.
У ряда пациентов лечение продолжают неопределённо долго.
При аутизме:
Лечение продолжают до тех пор, пока арипипразол снижает раздражительность.
Иногда при хорошем контроле симптоматики можно с осторожностью временно отменить препарат, чтобы проверить, требуется ли его дальнейший приём.
По мере неврологического развития ребёнка с аутизмом выраженность раздражительности может меняться, и медикаментозная терапия иногда становится ненужной.
При синдроме Туретта:
Лечение часто продолжают длительно, иногда неопределённо долго, поскольку арипипразол снижает выраженность тиков, но не излечивает само заболевание.
Через год можно на время прервать терапию, чтобы оценить необходимость продолжения лечения в прежней дозе.
Книга "Основы психофармакологии Шталя. Руководство для практикующих врачей: дети и подростки"
Автор: Стефан М. Шталь
В книге успешно объединены плоды клинической практики и научные данные по психофармакологии и изложены наиболее актуальные рекомендации по назначению некоторых основных психотропных препаратов, применимых в детской психиатрии. Собранная и изложенная по единому стандарту информация позволит быстро и удобно сравнить препараты по широкому кругу признаков.
За пределами очевидного: оптимизация красоты с помощью ботулотоксина
Нейромодуляторы на основе ботулотоксина появились в эстетической медицине в начале 1990-х годов. Сейчас они прочно обосновались в косметологии, и их использование традиционно ограничивается коррекцией мимических морщин — наиболее типичных признаков старения лица. Однако истинная задача косметолога, чьи пациентки в основном женщины, заключается в стремлении максимально повысить их внешнюю привлекательность, выйдя за рамки омоложения. Хотя просьбы убрать морщины чрезвычайно часты, красота лица не связана напрямую с их отсутствием. Создание лучшей, а не другой «версии» пациентки требует комплексного подхода к восстановлению утраченного объема, четкого овала и естественных черт лица (см. главу 7).
Несмотря на доступность и широкое применение аутологичного жира и дермальных филлеров, нейромодуляторы на основе ботулотоксина также могут играть важную роль в оптимизации красоты, создавая идеальные пропорции. Меняющееся под влиянием вводимого ботулотоксина взаимодействие мышц-агонистов и антагонистов не только снижает динамическую мимическую активность, но и приводит к изменению статического положения частей лица в состоянии покоя благодаря их влиянию на мышечный тонус. При использовании ботулотоксина в сочетании с филлерами действие довольно часто оказывается синергетическим, позволяя достичь оптимального результата и повысить удовлетворенность пациентов. Именно поэтому специалист должен глубоко понимать красоту и цели, необходимые для достижения хорошего результата. Эта глава посвящена творческому подходу к применению ботулотоксина не только по очевидному показанию — для коррекции морщин, но и для создания красивого лица.
Понимание красоты
Действительно красивое лицо привлекает повышенное внимание других людей и вызывает положительные эмоции. Восприятие красоты — врожденная способность. Многочисленные исследования подтверждают, что младенцев больше привлекают красивые лица. Внимание к гармоничным чертам лица — основа нашего выживания и эволюции, поскольку красота свидетельствует о безупречном здоровье и хорошей репродуктивной функции. Кроме того, в современной культуре существует «премия за красоту» и «штраф за невзрачность» — привлекательных людей охотнее берут на работу, продвигают в должности и предлагают более высокую зарплату.
Масштабное исследование еще раз показало, что независимо от расовой принадлежности мы обладаем похожими субъективными представлениями о привлекательности. Эксперты по красоте утверждают, что привлекательность универсальна и не зависит от рас и культур, но непонятно, по каким объективным критериям мы оцениваем и считаем одно лицо красивее другого. Доказано, что оценка привлекательности происходит за миллисекунды — мы смотрим глазами, но видим мозгом. Возможно, в этом заключается разгадка. Действительно ли наш мозг работает как суперкомпьютер, оценивая красоту с математической точностью? Один из самых знаменитых мыслителей, Леонардо да Винчи, утверждал, что математической основой всего прекрасного служат «божественные пропорции», или золотое сечение. На протяжении столетий другие великие умы, включая Галилея, Микеланджело и Эйнштейна, восхищались связью естественной красоты с «божественной пропорцией».
«Золотая» пропорция — соотношение двух величин, равное 1,618:1 и обозначающееся греческой буквой «фи» (Ф) в честь архитектора Фидия (V век до н. э.), одного из величайших древнегреческих скульпторов периода высокой классики. С точки зрения математики золотое сечение — это деление отрезка точкой на две части так, что меньшая часть относится к большей, как большая ко всему отрезку (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Золотое сечение: отрезок b (1,0) так относится к отрезку a (1,618), как a к a+b (2,618).
Да Винчи был убежден, что «золотые», или «божественные», пропорции присущи всем красивым лицам (рис. 8.2).
Рис. 8.2. «Золотые» пропорции присущи всем красивым лицам независимо от расовой принадлежности.
Судя по тому, насколько точно мы подсознательно распознаем «пропорции Фидия», тяга к красоте, вероятно, генетически встроена в наш мозговой компьютер. Возможно, этим и объясняется, почему независимо от происхождения у большинства людей во всем мире субъективные представления о привлекательности лица совпадают. Различные цвета кожи и индивидуальные особенности создают бесконечные вариации на тему красоты. Перефразируя ирландскую писательницу Margaret Wolfe Hungerford, можно сказать: «Красота — это «золотая» пропорция в глазах смотрящего».
Инъекционная коррекция возвращает молодость, сглаживая морщины, восстанавливая объемы и плавные линии овала лица. Однако творческий подход к применению ботулотоксина и филлеров позволяет повысить привлекательность лица, создавая идеальные пропорции. Для определения индивидуальных идеальных пропорций лица можно воспользоваться специальным кронциркулем для измерения золотого сечения. Восстановите правильные пропорции — и вы вернете молодость, задайтесь целью омоложения — и вы вряд ли создадите красивое лицо (рис. 8.3).
Рис. 8.3. Создание красоты — создание молодости: пациентка в возрасте 20 лет (а); пациентка в возрасте 45 лет (б); любительская фотография пациентки в возрасте 45 лет через 4 нед. после введения ботулотоксина и филлера (в).
Нейромодуляторы и коррекция верхней части лица
Красивые виски и ботулотоксин
Врачи эстетической медицины, обращающие внимание только на морщины и складки, часто не замечают, насколько на красоту всего лица влияют лоб и виски. Запавшие виски свидетельствуют о возрастных изменениях и лишают лицо привлекательности. Но излишне выпуклые виски у женщины могут выглядеть мужеподобно и искажать форму лица «овал» или «сердечко», предпочтительную в большинстве культур.
Виски у женщины должны быть ровными или слегка вогнутыми/выпуклыми, придавая верхней части лица сбалансированный и гармоничный вид. Для гармоничной пропорции расстояние от внутреннего угла глаза до самой латеральной точки щеки, как правило, не превышает величины, кратной «фи» (1,618) (рис. 8.4).
Рис. 8.4. Пациентка до (а) и после бьютификации: фотографии демонстрируют уменьшение ширины висков до идеальных пропорций (белый отрезок = 1,0, желтый — 1,618).
Введение ботулотоксина в височные мышцы может «облегчить» верхнюю часть лица и придать ей плавные женственные изгибы S-образной формы.
Височная мышца состоит из поверхностной и глубокой порций, которые начинаются от височной кости и фасции в височной ямке теменной кости. Для уменьшения объема височной области ботулотоксин следует вводить в глубокую порцию, которая вносит основной вклад в формирование объема. Изолированная хемоденервация поверхностной порции височной мышцы приведет к спазмированию необработанной глубокой мышцы и выбуханию височной области (подобно тому, как это встречается при гипертрофии жевательной мышцы). Обычно достаточно двух глубоких инъекций ботулотоксина (10 Ед OnaBTX-A/IncoBTX-A или 25 Ед AboBTX-A) на расстоянии 2 см в максимально выпуклый участок мышцы. Затем следует несколько минут прижимать точку инъекции, чтобы минимизировать риск поверхностных гематом.
Эстетический результат устойчивый. Как правило, необходимо повторять процедуру 2 раза в год. Кроме того, несмотря на уменьшение максимальной силы сжатия зубов, не отмечалось никакого отрицательного воздействия на жевание, так как основная роль в этом процессе принадлежит жевательным и латеральным крыловидным мышцам.
Тонкости хирургической анатомии. Поскольку височная мышца является жевательной, она должна быть прочно прикреплена к подлежащей височной кости, чтобы подтягивать кверху венечный отросток нижней челюсти. Поэтому верхняя порция мышцы плотно примыкает непосредственно к подлежащей кости и лишена фасции. Поскольку надкостница и глубокая фасция лба (сухожильный шлем) располагаются под лобной мышцей, они не могут простираться под височную мышцу и лежат выше в качестве глубокой и поверхностной пластинки височной фасции соответственно. Такая анатомическая особенность — глубокая фасция, лежащая на поверхности одноименной мышцы, — создает прочную пластинку, которая хорошо ощущается при проникновении иглы в эту область. Над этой фасцией в глубоком листке поверхностной пластинки височной фасции располагаются поверхностные височные сосуды (артерии и вены), в частности лобная ветвь поверхностной височной артерии. В толще мышцы располагаются передние и задние глубокие височные артерии (ветви второго порядка внутренней верхнечелюстной артерии), срединная височная артерия (соединяющая глубокую и поверхностную артериальные системы) и средняя височная вена, проходящая примерно на 2 см выше скуловой дуги. Ботулотоксин необходимо вводить глубоко под фасцию, чтобы, как указано выше, получить доступ к объемной глубокой порции мышцы. Для этого потребуется игла 30G длиной как минимум 12 мм. Правильная техника требует выполнения аспирационной пробы перед введением токсина в височную мышцу, чтобы свести к минимуму ограничивающую клинический эффект возможность попасть в сосуд. После инъекции рекомендуется на несколько минут прижать точку введения, даже если не выступила кровь, чтобы снизить риск отсроченного появления гематомы.
Красивая область межбровья и ботулотоксин
Малейшие изменения в межбровной области заметно сказываются на внешности. Возрастные изменения кожи и УФ-излучение вызывают появление морщин, складок и дисхромии, которые усугубляются атрофией ткани и потерей объема. Изменения костной ткани приводят к увеличению высоты и ширины области межбровья, о чем часто свидетельствуют необычно приподнятые брови у пожилых людей (рис. 8.5).
Рис. 8.5. Приподнятые брови часто характерны для пожилого возраста: никому из пациентов не выполнялись инъекции ботулотоксина или хирургический лифтинг бровей.
Такое явление следует отличать от гиперактивности лобной мышцы, компенсирующей частичную несостоятельность мышцы, поднимающей верхнее веко.
Красивая область межбровья — это не только отсутствие статических или мимических морщин. Большинство специалистов по ботулинотерапии обычно следуют рутинным процедурам и ограничиваются только коррекцией морщин, что иногда приводит к смещению медиального края брови или птозу век. Однако введение ботулотоксина позволяет улучшить эту область, оптимизируя расположение и высоту медиального края брови в соответствии с фи-пропорциями.
В области межбровья взаимно переплетаются две поверхностные мышцы — лобная (леватор) и процерус (депрессор) и две глубокие — корругатор и мышца, опускающая бровь. Прикрепляясь к коже, эти мышцы-антагонисты изменяют положение медиального края брови в зависимости от эмоционального состояния человека. Комплекс леваторов и депрессоров в области межбровья имеет послойное строение лишь отчасти, так как волокна поверхностно расположенной лобной мышцы смешиваются с более глубокими депрессорами.
Определение границ каждой мышцы глабеллярного комплекса клинически невозможно; однако на практике следует иметь в виду, что лифтинговые волокна лобной мышцы расположены между более поверхностными волокнами процеруса и глубокими волокнами корругатора/мышцы, опускающей бровь. Изменяя положение точки и глубину введения ботулотоксина в зависимости от активности мышц, можно изменить положение средней части брови в покое. Согласно «золотым» пропорциям верхней части лица, медиальный край брови должен располагаться на вертикальной линии, проведенной через внутренний угол глаза, на расстоянии от него, составляющем 0,618 расстояния между внутренними углами глаз (рис. 8.6).
Рис. 8.6. «Золотые» пропорции женского лба: медиальный край брови располагается над внутренним углом глаза на расстоянии, равном 0,618 части от расстояния между внутренними углами глаз. Затем бровь направляется латерально вверх, под углом 10–20° к верхней точке, расстояние от которой до вертикальной линии, проведенной через внутренний угол глаза, равно расстоянию между внутренними углами глаз. Длина брови составляет 1,618 этого расстояния.
Рис. 8.7. Привлекательное положение бровей в 29 лет (а); приподнятое положение бровей в 40 лет (б); модификация инъекций (более поверхностно и чуть выше — точки у) ботулотоксина приводит к смещению бровей в более низкое положение, соответствующее молодому возрасту.
Рис. 8.8. Низкое положение медиального края брови (а); приподнятое положение медиального края брови после введения ботулотоксина в корругатор и мышцу, опускающую бровь (см. текст) (б).
Введение ботулотоксина в корругатор более поверхностно (на промежуточную глубину) и немного выше, чем обычно (точки у на рисунке 8.7), окажет более сильное воздействие на лобную мышцу и приведет к понижению излишне поднятого медиального края брови.
Эта техника показана при слишком высоком расположении медиального конца брови и недостатке объема в медиальном отделе верхнего века, учитывая, что после процедуры произойдет смещение возможного избытка кожи книзу. В свою очередь, более низкое, чем обычно, и глубокое введение ботулотоксина в брюшко корругатора и мышцу, опускающую бровь, не затрагивая вышележащих волокон лобной мышцы, может приподнять низко расположенный медиальный край брови (рис. 8.8).
В отличие от других областей лица, где для сохранения естественной мимики желательно ослабить мышечную активность, целью коррекции глабеллы часто становится блокада мышцы, опускающей бровь, ответственной за появление морщин. Однако полный паралич корругатора и мышцы, опускающей бровь, приведет к неподвижности нижнемедиальной части брови, и потеря тонуса этих мышц в покое может стать причиной латерального смещения «головки» брови далеко от ее идеального положения над внутренним углом глаза. Проще говоря, полностью устранив ограничивающий медиальный вектор натяжения корругатора в сочетании с беспрепятственным косым натяжением лобной мышцы, можно получить неестественно широкое расстояние между бровями (рис. 8.9). У пациентов с риском такого смещения медиальной части брови после хемоденервации корругатора, как правило, очень подвижная ткань межбровной области. Это легко определить при пальпации во время осмотра перед процедурой. Если у пациента выявлена такая особенность, то при коррекции глабеллы можно дополнительно ввести небольшое количество токсина в точку, расположенную в верхней части лобной мышцы на вертикальной линии, проведенной через центр зрачка. Часто это ослабляет деформирующие натяжения, приводящие к неэстетичному расширению области межбровья (рис. 8.10).
Рис. 8.9. До введения ботулотоксина в область межбровья (а); смещение медиальных краев бровей после процедуры (б).
Рис. 8.10. Пациентка с «подвижной» областью межбровья до введения ботулотоксина (а); введение нескольких единиц ботулотоксина в точку, расположенную в верхней части лобной мышцы на линии, проведенной через центр зрачка, позволяет избежать смещения брови (б).
Таким образом, чтобы оптимизировать красоту области межбровья, необходимо выполнить тщательное обследование и пальпацию всех мышц и определить сопротивляемость кожи растяжению, чтобы индивидуально выбрать дозы и точки введения нейротоксина.
Тонкости хирургической анатомии. Локализация артерий в области межбровья (терминальные ветви внутриглазничной артерии) довольно постоянна, поскольку они выходят из черепа. Надглазничная артерия выходит через одноименное отверстие, расположенное на надглазничном крае на расстоянии 1 мм от вертикальной линии, проведенной через центр зрачка. Надблоковая артерия обычно находится на 8–12 мм медиальнее надглазничной, под наиболее медиальной складкой корругатора. Для минимизации гематом при инъекции токсина следует избегать этих точных топографических ориентиров.
Корругатор, процерус и мышца, опускающая бровь, действуют как депрессоры медиальной порции брови. Корругатор начинается глубоко от лобной кости, направляется латерально поверхностно и вплетается в кожу средней трети брови. Размеры корругатора больше, чем считалось ранее, и их можно легко определить с помощью фиксированных костных ориентиров. Мышца состоит из двух головок: поперечной и косой.
Мышца, опускающая бровь, отделена от корругатора и медиальной головки глазничной части круговой мышцы глаза. Это объясняется тем, что лобный отросток верхней челюсти расположен примерно на уровне медиальной связки века. Угловая артерия расположена кпереди от мышцы. Ее вплетение в дерму — на 13–14 мм выше медиальной связки века. Процерус треугольной формы располагается более поверхностно и может считаться мышечно-апоневротическим расширением лобной мышцы на корень носа.
Фактически лобная мышца состоит из парных плоских мышц, идущих сверху вниз от затылочно-лобного апоневроза скальпа в косом направлении, медиально вплетаясь в глабеллярный комплекс и покрывающую его кожу бровей. В медиальной и средней третях брови лобная мышца вплетается в дерму непосредственно по линии брови, а в латеральной трети — в кожу верхнего века, примерно на 0,5 см ниже линии брови. При мимических движениях лобная мышца легко скользит по лобной кости благодаря подлежащему «апоневротическому шлему» — плотной фасции, расположенной между задней поверхностью мышцы и подлежащей надкостницей. Глубокое введение ботулотоксина в лоб и под фасцию приведет к недостаточному расслаблению мышцы. Поэтому в области лба желательно вводить токсин субдермально, что позволит избежать гематом и достичь того же эффекта, что и при внутримышечной инъекции. Наибольшая амплитуда движений — у нижней трети мышцы непосредственно над бровью — до 2 см, в то время как вертикальное смещение верхней части мышцы ограничено примерно 8 мм. В подапоневротическом пространстве вдоль всего лба до нижней границы лобного выступа проходят несколько важных сосудов (периостальные ветви надглазничной и надблоковой артерий, глубокая ветвь надглазничной артерии, сопровождающей одноименный нерв). Это традиционная плоскость диссекции при хирургическом лифтинге бровей. Хотя обычно лобная мышца имеет два брюшка, соединенных между собой центрально расположенным апоневрозом и латеральной границей вдоль височного шва, в некоторых случаях отдельные мышечные волокна могут располагаться центрально, а также простираться латерально за пределы края височного гребня. Врач эстетической медицины должен учитывать эти анатомические варианты строения, которые могут стать причиной появления центральных морщин или «бровей Мефистофеля» после введения ботулотоксина (рис. 8.11).
Рис. 8.11. Пациентка в покое после традиционной хемоденервации лобной мышцы с помощью введения ботулотоксина медиальнее височного шва (белая линия) (а); попытка пациентки поднять брови: латеральнее височного шва видны необработанные волокна лобной мышцы («брови Мефистофеля»).
Красивые брови и ботулотоксин
Начинаясь выше надбровной дуги, над внутренним углом глаза, красивая женская бровь отклоняется латерально вверх под углом 10–20°. Мужские брови, обычно более плоские, располагаются латерально, под углом 0–10°. Идеальная длина брови и у мужчин, и у женщин не должна превышать 1,618 расстояния между внутренними углами глаз. Согласно золотому сечению, идеальное положение высшей точки женской брови — на расстоянии от вертикальной линии, проведенной через внутренний угол глаза, составляющем 0,618 длины брови и равном расстоянию между внутренними углами глаз (см. рис. 8.6). Мужская бровь, как правило, имеет менее выраженную вершину и располагается более латерально. Хвост женской брови должен быть расположен на высоте, равной или выше медиальной части.
Бровь — очень подвижная структура, и ее положение обусловлено разнонаправленной активностью лобной мышцы (леватора) и ее антагонистов — мышц-депрессоров (процеруса, корругатора, мышцы, опускающей бровь, и круговой мышцы глаза). Индивидуальный выбор дозы и точек введения ботулотоксина в эти мышцы может улучшить результат, не просто достигнуть лифтинга, но и придать брови новую форму. Авторы главы утверждают, что приподнять опущенную бровь — мастерство, но придать ей новую форму — волшебство.
Знание локальной анатомии при инъекциях ботулотоксина может еще больше улучшить результат, если перед процедурой врач проведет всестороннюю оценку и определит, какие пациенты смогут выиграть от изменения положения бровей. Например, у пациентов с изначально высоким латеральным изгибом бровей инъекции, преимущественно воздействующие на верхнелатеральную порцию круговой мышцы глаза, ответственную за каудальное смещение брови, могут привести к еще более высокому положению вершины тела брови. Как правило, это приводит к появлению вторичных морщин над латеральной частью брови, что разрушает общую гармонию лица. Таким пациентам лучше ввести ботулотоксин каудально, в латеральную часть периорбитальной области, а некоторым пациентам, чтобы предупредить образование вторичных морщин, можно одновременно ввести филлеры в латеральную часть лба.
Как упоминалось ранее, у большинства людей лобная мышца не выходит за пределы височного шва (височной линии лобной кости). Хвост брови, расположенный далеко за височным гребнем (у большинства пациентов), подвержен действию силы тяжести и направленного вниз вектора сокращения вертикальных волокон круговой мышцы глаза. Эти силы уравновешиваются направленным вверх вектором сокращения лобной мышцы, действующим на среднюю часть брови. У пациентов с изначальным значительным опущением наружного края брови и его медиальным смещением при зажмуривании можно до такой степени приподнять хвост брови, расслабив вертикальные верхнелатеральные волокна круговой мышцы глаза введением ботулотоксина, что случайно получаются «брови Мефистофеля». В случае, если до процедуры опущение хвоста брови при плотном смыкании глазной щели было минимально, может потребоваться одновременное введение ботулотоксина в центральную точку межбровья, придав, таким образом, некоторую избыточную активность латеральной части лобной мышцы.
Индивидуально подобрав дозу и делая инъекции в лобную мышцу по схеме, определенной в соответствии с намеченной формой бровей, можно приблизиться к идеальным пропорциям (рис. 8.12), особенно в сочетании с введением в лоб соответствующего филлера.
Рис. 8.12. Асимметрия бровей до процедуры (а); пропорции бровей в соответствии с золотым сечением после инъекций ботулотоксина (б).
Тонкости хирургической анатомии. Круговая мышца глаза, смыкающая глазную щель, плотно прикреплена к кости в своей средней части выше и ниже внутреннего угла глаза. Латеральнее расположена подвижная часть, поскольку снизу мышца скользит по подглазничному жиру (SOOF), а сверху — по надглазничному жиру (ROOF). Поэтому круговая мышца действует, скорее, как сфинктер, смещая бровь книзу и медиально к носу, нежели просто обеспечивает смыкание век. Этим объясняется, почему хемоденервация латеральных вертикальных волокон очень часто приводит к восходящему и латеральному смещению хвоста брови.
Круговая мышца глаза намного шире, чем проявляется внешне: она уходит выше и ниже за край глазницы в виде «очков-авиаторов» и иногда латерально доходит до височной линии роста волос. Для достижения желаемого эффекта иногда необходим второй ряд инъекций ботулотоксина кнаружи от латерального края глазницы.
Нейромодуляторы и красота средней части лица
Наиболее очевидные проявления старения средней части лица — потеря объема, ухудшение качества кожи, нарушение пропорций и птоз мягких тканей. Верхняя челюсть, включая грушевидную область носа, с возрастом уменьшается в размерах. Нос удлиняется, его кончик опускается, колумелла укорачивается, а основание крыльев носа расширяется и выдается вверх.
Как правило, признаки старения периорбитальной области появляются на третьем десятке жизни в виде изменения цвета и текстуры кожи. Такое раннее хронологическое старение обусловлено тем, что тонкая кожа периорбитальной области выдерживает огромную нагрузку из-за моргания в среднем 1200 раз в 1 ч. Кроме того, расширение нижнебокового (в среднем возрасте) и верхнемедиального (в преклонном возрасте) краев глазницы приводит к увеличению объема глазницы относительно ее содержимого. Предполагается, что в сочетании с опущением и удлинением латеральной связки века и поддерживающей связки Локвуда, а также псевдогрыжевым смещением глазничного жира это может привести к возрастному энофтальму и сужению глазной щели («прищуренные» глаза у пожилых людей) (рис. 8.13).
Рис. 8.13. Сужение глазной щели после 30 лет.
Основными методами коррекции и омоложения средней части лица традиционно остаются восстановление объема, а также лазерная и хирургическая подтяжка. Ботулотоксин обычно используется лишь для смягчения мимических морщин или нежелательной привычной мимики. Однако простое введение токсина в периорбитальную область и область носа за счет незначительных особенностей анатомического строения может привести к заметному изменению внешности. Виртуозное введение минимальных доз токсина может изменить взаимодействие мышц-антагонистов и создать более привлекательные формы глаз, бровей или носа.
Красивые глаза и ботулотоксин
Роль глаз в общем восприятии привлекательности лица огромна. Западный критерий женской красоты — большие, широко распахнутые глаза — в восточной культуре также считается одним из основных признаков привлекательности. Как упоминалось ранее, ботулотоксин традиционно используется в верхней части лица, а в периорбитальной области преимущественно с целью коррекции латеральных морщин в уголках глаз. Несмотря на то что он довольно эффективно улучшает внешность и смягчает выражение лица, очевидно, что к другим результатам введения токсина в эту область относится изменение положения латеральной части (хвоста) брови, как описано выше. Знание локальной анатомии при введении ботулотоксина может еще больше улучшить эстетический эффект, если перед инъекцией врач проведет всестороннее обследование для выявления асимметрии глазной щели.
Не следует недооценивать влияние на коммуникативную функцию даже незначительного изменения положений век. В некоторых случаях асимметрия глазных щелей становится явной после устранения компенсаторного влияния лобной мышцы введением ботулотоксина. Пациенты, обеспокоенные асимметрией глазных щелей, обычно с облегчением узнают, что улучшения можно достичь с помощью нехирургического лечения. Пациенты часто рассказывают, что замечали проблему на своих фотографиях, но не знали о существовании малоинвазивных методов лечения. Концепция взаимодействия мышц-агонистов и антагонистов применима к положению век так же, как и к другим участкам лица. Основные леваторы верхнего века: мышца, поднимающая верхнее веко, и мюллерова мышца, в то время как главные депрессоры — верхняя порция круговой мышцы глаза. Такие адренергические средства, как глазные капли нафазолин, антазолин, апраклонидин и неосинефрин, при контакте с поверхностью глаза оказывают побочное адренергическое действие на мюллерову мышцу, приводя к ее временному сокращению и поднятию верхнего века. Их использование рекомендовано при некоторых вариантах «узкой глазной щели», включая птоз века, вызванный введением ботулотоксина. Точно так же можно поднять верхнее веко и получить эффект «круглых глаз», снижая активность депрессоров верхнего века (круговой мышцы глаза) с помощью точного введения ботулотоксина.
Тонкости хирургической анатомии. Здесь также существует путаница в отношении наиболее эффективного места введения и дозы ботулотоксина. Разобраться в этом снова поможет знание особенностей анатомического строения периорбитальной области. Поскольку пресептальная часть круговой мышцы глаза действует как сфинктер, охватывая верхние и нижние веки и наружный угол глаза, понятно, что ее латеральное сокращение частично способствует появлению радиальных морщин в уголках глаз. Латеральные волокна круговой мышцы расположены более вертикально, следовательно, их сокращение приведет к формированию «гусиных лапок» и латеральному опущению брови. Аналогичным образом волокна центральной (претарзальной) порции круговой мышцы глаза имеют горизонтальное направление, однако оно становится более вертикальным вблизи от внутреннего и наружного углов глаз, из-за чего их сокращение тянет верхнее веко вниз. Поэтому наиболее эффективным было бы введение ботулотоксина в самую латеральную и самую медиальную точки этой мышцы (рис. 8.14).
Рис. 8.14. Точки субдермального введения ботулотоксина и результат в виде расширения глазной щели.
Обычно для улучшения положения верхнего века при минимальном риске лагофтальма достаточно введения 0,5–1,0 Ед ОpaBTX. Подобные инъекции при соответствующей дозировке можно выполнять пациентам с асимметрией нижнего века.
Книга "Ботулинические токсины в клинической эстетической практике"
Автор: Бенедетто А.
Издание посвящено преимущественно фундаментальным вопросам молекулярных механизмов действия ботулотоксинов, иммунологическим реакциям и фармакологии, новым показаниям к применению БоНТ, по которым в настоящее время ведутся клинические исследования. Кроме того, книга содержит очень подробный анатомо-функциональный анализ каждой эстетической зоны лица с рекомендациями по точкам и дозам БоНТ для эффективной и безопасной коррекции и описание возможных осложнений, путей их профилактики и лечения.
Книга, несомненно, займет достойное место в библиотеке каждого практикующего специалиста в области инъекционной косметологии.
Опасные зоны при инъекциях препаратов ботулотоксина А
Мимические мышцы имеют определенную специфику, связанную с выполняемой ими функцией. Они располагаются поверхностно, вплетаясь одним концом в дерму, и при проявлении эмоциональных реакций сокращаются, вызывая смещение кожи. Часто один и тот же участок кожи находится под влиянием мышц с взаимно противоположным вектором действия, например депрессоров и леваторов. Понятно, что инъекция препарата в эти мышцы может привести к абсолютно разным результатам: если мы вводим ботулинотоксин в леваторы, то происходит опущение кожи в месте, куда вплетаются мышцы, если же в депрессоры, то произойдет поднятие этой зоны (лифтинг). Неправильный выбор точек инъекции, глубины и направления введения иглы, а также использование неадекватной дозы БТА могут быть причиной различных осложнений, таких как птоз, пастозность, если речь идет о периорбитальной зоне и асимметрии. Опубликованные научные работы по результатам лечения БТА подтверждают, что примерно 99% побочных эффектов связаны с неправильной техникой, дозой, глубиной, направлением иглы и не имеют отношения к препарату.
Инъекции БТА должны выполняться на правильно определенной глубине и в строго определенной точке, чтобы воздействовать только на тело мышцы, а иногда только на отдельные ее волокна
На лице существуют 4 специфические области, где волокна леваторов и депрессоров, мышц с антагонистической функцией, находятся близко друг от друга
В этих зонах особенно важно правильно выбирать инъекционные точки и следовать простым правилам, которые позволят избежать осложнений.
Рис. 10. Опасные зоны при инъекциях препаратов БТА.
Классификация опасных зон при инъекциях препаратов ботулотоксина А (Редаэлли А., 2017)
Я выделяю 4 зоны (рис. 10):
Глабеллярная зона лобная мышца (зона glabella frontalis)
Рис. 10. Опасные зоны при инъекциях препаратов ботулотоксина А.
Зона glabella frontalis (рис. 11)
Волокна m. frontalis спускаются довольно низко и практически достигают зоны бровей.
Они расположены очень поверхностно, в то время как mm. corrugatores superciliorum расположены в этой же зоне, глубоко и латерально, a m. procerus глубоко и медиально.
В этой зоне глубина инъекции в мышцы депрессоры должна быть достаточной, чтобы препарат не затронул поверхностные волокна m. frontalis.
И конечно, я всегда избегаю коррекции в центральной зоне лба, где проходят волокна только м. frontalis, с целью предупреждения птоза медиального края бровей.
Следует отметить, что механизм действия БТА является обратимым, и нервно-мышечная блокада, вызываемая им, длится лишь несколько недель, поэтому осложнения, связанные с инъекцией БТА, обычно разрешаются не позднее чем через 1 мес.
Эстетическая медицина - это часть медицины, охватывающая различные аспекты профилактики и устранения старческих изменений тела, особенно лица, с целью улучшения физического и психологического состояния пациента.
В отличие от врачей других специальностей, специалисты по эстетической медицине работают со здоровыми людьми, нуждающимися в небольшой эстетической коррекции. Мы не боремся с болезнью - мы замедляем ход времени. Именно поэтому возникновение осложнения после эстетических процедур становится неимоверной драмой как для пациента, который перед коррекцией был полностью здоров, так и для врача.
Как можно свести к минимуму возможность осложнений? Осложнения при лечении пациентов возможны в любой области медицины, но, по моему глубокому убеждению, именно в эстетической медицине можно, правильно выбирая методику и способ коррекции, максимально уменьшить их риск!
И сегодня мне не раз приходится наблюдать, принимая участие в работе конгрессов и присутствуя на мастер классах, как рискованно некоторые, даже опытные доктора или новоиспеченные специалисты работают на опасных зонах лицах, например в области носа.
Я надеюсь, что эта брошюра поможет специалистам по эстетической медицине, дерматологам, косметологам, пластическим хирургам и врачам общей практики критически пересмотреть всю информацию, полученную на конгрессах и конференциях, и взять на вооружение только действительно полезную, научно обоснованную, которая необходима для успешной работы в области эстетической медицины.
Наша цель при написании этой книги состояла в том, что бы обсудить опасные зоны лица при коррекции дефектов инъекциями ботулотоксина типа А (БТА) и филлеров и сформулировать рекомендации, как обезопасить работу в этих зонах и добиться совершенных результатов.
Безопасность пациента предпосылка его удовлетворенности лечением - остается важной частью каждодневной практической работы врача.
Глубокие знания анатомии и нормальной физиологии - ключевой фактор успеха, дающий возможность врачам избежать осложнений. Осторожность должна быть догмой в работе врача косметолога!
Часто в рамках моих мастер классов я демонстрирую врачам стажерам замечательные фотографии, представленные на рисунке 1, которые были опубликованы моим хорошим другом проф. Yves Saban. Комментируя их, я обычно говорю стажерам, что специалист по эстетической медицине работает, как в густом тумане, и не знает точно истинное расположение анатомических структур.
У каждого пациента пространственное расположение артерий всегда имеет свои анатомические особенности.
оскольчатые – переломы в виде нескольких фрагментов;
вдавленные – переломы со вдавлением кости на всю толщину костной пластинки;
дырчатые – дырчатые переломы (пробоины) наблюдаются в основном при огнестрельных ранениях черепа (с наличием или отсутствием инородных тел).
На снимке по МСКТ костей черепа в 3D-реконструкции определяются многооскольчатые переломы лобной кости, теменных костей
Линейные переломы костей свода черепа
Рентгенологические характеристики переломов:
резкое и четкое очертание краев;
«симптом молнии» – в отличие от сосудистых борозд ход переломов прямолинейный, изгибы угловатые;
большая прозрачность и контрастность при относительной узости просвета;
наличие участков разделенного отображения переломов наружной и внутренней пластинок – «симптом веревочки».
На снимке по МСКТ костей черепа в 3D-реконструкции определяется линейный перелом теменной кости с переходом на височную кость. Линия перелома обозначена стрелками
Вдавленные переломы
Морфологические характеристики вдавленных переломов:
импрессионные – переломы, при которых костные отломки сохраняют связь с прилежащими сохраненными участками свода черепа при расположении костных фрагментов под углом к по верхности этих участков;
депрессионные – переломы, при которых костные отломки утрачивают связь с интактными костями свода черепа и располагаются ниже их поверхности.
На снимке по МСКТ костей черепа определяется депрессионный вдавленный перелом затылочной кости (обозначено стрелкой)
Вдавленные переломы
На снимке по МСКТ костей черепа в 3D-реконструкции определяется депрессионный вдавленный многооскольчатый перелом лобной пазухи, левой орбитальной пластинки.
На снимке по МСКТ головного мозга в аксиальной проекции определяется депрессионный вдавленный многооскольчатый перелом теменной кости слева.
Вдавленные переломы
На снимке по МСКТ костей черепа в 3D-реконструкции определяется депрессионный вдавленный многооскольчатый перелом лобной пазухи.
На снимке по МСКТ головного мозга в аксиальной проекции определяется депрессионный вдавленный многооскольчатый перелом лобной пазухи.
Книга "Атлас МРТ- И МСКТ- изображений нейрохирургической патологии головного мозга и позвоночника"
Авторы: П. Г. Шнякин, А. В. Протопопов, И. С. Усатова, П. Г. Руденко, А. В. Ботов, И. Е. Милехина, Н. В. Тюменцев
Учебное наглядное пособие разработано в соответствии с требованиями ФГОС ВО (2020 г.) в рамках рабочей программы модуля «Нейрохирургия» дисциплины «Факультетская хирургия, нейрохирургия» для обучающихся по специальности 31.05.01 «лечебное дело». В пособии отражены основные режимы компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии для исследования структур головного мозга и позвоночника. Представлены наглядные изображения различной патологии головного мозга и позвоночника: черепно-мозговая травма, позвоночно-спинномозговая травма, цереброваскулярные заболевания, опухоли головного мозга, остеохондроз позвоночника.
Содержание книги "Атлас МРТ- И МСКТ- изображений нейрохирургической патологии головного мозга и позвоночника" - П. Г. Шнякин, А. В. Протопопов, И. С. Усатова, П. Г. Руденко, А. В. Ботов, И. Е. Милехина, Н. В. Тюменцев
Глава первая. КТ и МРТ в диагностике заболеваний и травм нервной системы
Классификация опухолей по ВОЗ (2016 г.) Нейроэпителиальные опухоли головного мозга Опухоли оболочек головного мозга Опухоли хиазмально-селлярной области Невринома слухового нерва (вестибулярная шваннома) Другие первичные опухоли головного мозга Вторичные опухоли головного мозга
Глава шестая. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника
Грыжи межпозвоночных дисков на шейном уровне Грыжи межпозвоночных дисков на грудном уровне Грыжи межпозвоночных дисков на поясничном уровне Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента
