Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Стриктуры уретры у мужчин: современное состояние проблемы (обзор литературы) (отрывок из книги "Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики" - С. В. Котов)
Список сокращений
АА - аугментационный анастомоз
БГ - буккальный графт
ВОУТ - внутренняя оптическая уретротомия
ЮК - качество жизни
МРТ - магнитно-резонансная томография
ПСА - простатспецифический антиген
СНМП - симптомы со стороны нижних мочевых путей
ЭД - эректильная дисфункция
ВХО - balanitis xerotica obliterans (облитерирующий ксеротический баланит)
Qmax - максимальная скорость мочеиспускания
Стриктуры уретры у мужчин: современное состояние проблемы (обзор литературы)
Стриктура уретры - сужение переднего отдела мочеиспускательного канала вследствие рубцового поражения уретральной слизистой с различной степенью спонгиофиброза. Термин «стриктура уретры» правомочен при вовлечении в процесс отделов уретры, имеющих в своей структуре спонгиозное тело, т. е. только переднего отдела. Для заднего отдела уретры предпочтительными являются термины «стеноз», «дистракционный дефект» или «контрактура» в зависимости от локализации и причины сужения.
Стриктура уретры - заболевание, проявляющееся симптомами со стороны нижних мочевых путей (СНМП), рецидивирующей инфекцией мочевых путей, острой или хронической задержкой мочеиспускания, недержанием мочи, а иногда почечной недостаточностью.
Заболеваемость стриктурой уретры у мужчин
Заболеваемость и распространенность стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин в России точно не известны. R. Santucci и соавт. первые опубликовали данные о частоте диагноза стриктуры уретры среди медицинских обращений в США. По данным госпиталя ветеранов, в 1998 г. частота этого заболевания составила 274 случая на 100 тыс. всех обращений за медицинской помощью. К 2003 г. этот показатель снизился до 193 случаев на 100 тыс. обращений. Частота стриктуры уретры увеличивается с возрастом и составляет 0,6 % в возрасте от 65 до 69 лет и 1,9 % в возрасте старше 85 лет. Общая доля данного заболевания в США за период с 1992 по 2001 г. снизилась с 1,4 до 0,9 %. Это объясняется следующими причинами: более ранней диагностикой и правильным лечением заболеваний, передающихся половым путем, а также более широким распространением излечивающих методов лечения (различных вариантов уретропластики) стриктуры уретры. Среди пациентов со стриктурой уретры определяется высокая частота сопутствующей инфекции мочевых путей (42 %) и недержания мочи (11 %). Каждый 3-й пациент при установлении диагноза страдает сахарным диабетом.
В 2000 г. общие затраты на лечение мужчин с диагнозом стриктуры уретры в США составили 191 млн долларов США, из них 69 % пришлись на амбулаторные приемы.
Отсутствие реестра заболеваемости стриктурой уретры среди мужчин в г. Москве и России в целом не позволяет точно оценить распространенность данной патологии, эффективность лечения и экономические потери как от лечения самой болезни, так и от необходимости частых обращений пациентов к врачу, вследствие повсеместного применения паллиативных методов терапии.
Этиология стриктур мочеиспускательного канала у мужчин
Установление причины образования стриктуры уретры наравне с оценкой локализации, протяженности и степени сужения мочеиспускательного канала является важным фактором, определяющим выбор варианта оперативного лечения. Стриктуры уретры в зависимости от причины их формирования можно систематизировать следующим образом:
I. Врожденные.
II. Приобретенные:
1. Поствоспалительные, основная причина которых - бактериальный уретрит.
2. Посттравматические, возникшие вследствие тупой травмы промежности, мо-шонки или полового члена, открытой травмы, перелома полового члена.
3. Ятрогенные:
а) эндоскопические стриктуры, основными причинами которых являются трансуретральные операции, травматичная катетеризация. По характеру изменения уретры в эту группу можно отнести стриктуру, возникшую как результат интрауретрального применения инородных тел пациентом для сексуального удовлетворения, а также как последствие длительного бу-жирования;
б) «катетерные» стриктуры - следствие длительного стояния уретрального катетера, но по генезу это ишемические или поствоспалительные стриктуры;
в) «постгипоспадийные» стриктуры, образовавшиеся в результате неудачной коррекции гипоспадии;
г) постлучевые стриктуры - осложнения лучевой терапии рака предстательной железы, полового члена;
д) «химические» стриктуры, возникшие вследствие введения в уретру агрессивных химических (серебро- или спиртосодержащих) веществ.
4. Результат ВХО (осложненного течения склерозирующего лихена).
5. Идиопатические.
6. Дистракционный дефект уретры как следствие перелома костей таза.
Подавляющее большинство стриктур уретры являются приобретенными.
В отдельную группу причин рубцового изменения уретры выделяют травму задней уретры, обусловленную переломом костей таза. Данная зона поражения уретры кардинально отличается по механизму формирования рубцового сужения мочеиспускательного канала и, следовательно, требует отдельного лечебного подхода. Вследствие этого сужение данной части мочеиспускательного канала у мужчин определяется отдельным термином «повреждение уретры, обусловленное переломом костей таза», или «дистракционный дефект уретры». Термины «стриктура мембранозного отдела» и «стриктура задней уретры» являются устаревшими и некорректными.
Преобладание той или иной этиологии, а следовательно, локализации поражения, зависит от географического и социально-экономического статуса пациентов.
D. M. Stein и соавт. опубликовали анализ этиологии и локализации стриктуры уретры, ретроспективно оценив данные 2589 пациентов, при этом 1646 пациентов из Италии и 228 пациентов из США были объединены в 1-ю группу, а 715 пациентов из Индии - во 2-ю. В 1-й группе по сравнению со 2-й преобладали пациенты с ятрогенным повреждением мочеиспускательного канала (35 % против 16 %). Среди ятрогенных причин в 1-й группе преобладали стриктуры уретры после ранее леченных гипоспадий (49 %), во 2-й группе доля «постгипоспадийных» стриктур составила лишь 16 %. Во 2-й группе преобладали пациенты с поражением уретры вследствие наличия склерозирующего лихена (22 % против 7 %) и после наружной травмы (36 % против 16 %). Результатом этого в 1-й группе стало преобладание стриктур пенильного отдела уретры (27 % против 5 %), во 2-й - стеноза задней уретры (34 % против 9 %). Среди всех пациентов частота поствоспалительных стриктур была около 1 %.
E. Palminteri и соавт. опубликовали данные 1439 мужчин со стриктурой уретры, обследованных и прооперированных в период с 2000 по 2010 г. Стриктура передней уретры преобладала над стенозом задней уретры (92,2 % против 7,8 %). При поражении переднего отдела уретры локализация стриктуры распределилась следующим образом: пенильный отдел - 30,5 %, бульбозный отдел - 46,9 %, пенильный в сочетании с бульбозным отделом (мультилокусная стриктура) - 9,9 %, пануретральная стриктура - 4,9 %. Среди причин ятрогенные структуры составляли 38,6 %, идиопатические - 35,8 %, результат склерозирующего лихена или травмы - 13,4 и 10,8 % соответственно.
Преобладание ятрогенных причин в доле этиологии стриктуры уретры было продемонстрировано и в других публикациях и составляло от 32,0 до 45,5 %.
Другой причиной возникновения стриктуры уретры является склерозирующий лихен, или ВХО. Это хроническое воспалительное заболевание кожи. Встречаемость в западных странах составляет 1:300. Склерозирующий лихен распространен среди обоих полов, преимущественно страдают женщины. Для мужчин пик заболеваемости - 30-50 лет. Возможными этиологическими причинами склерозирующего лихена могут быть феномен Кебнера (латентный дерматит, обусловленный гистологическими и иммунологическими реакциями и проявляющийся только после определенного стимула - травмы, ультрафиолетового и рентгеновского излучения), генетическая предрасположенность, аутоиммунное поражение, оксидативный стресс и инфекции. Гистологическая картина ВХО достаточно вариабельна и зависит от стадии и тяжести поражения. Основными изменениями являются гидротическая дегенерация (вакуолизация) базальных кератиноцитов с нарушением целостности базальной мембраны. Также отмечаются отек и гомогенизация коллагена поверхностных слоев дермы, редукция эластиновых волокон, сосудистый стаз и отложение гликозаминогликанов. Зоны поражения склерозирующим лихеном - гениталии и промежность. Клинические проявления начинаются с формирования белесых участков, которые затем сливаются в пятна. У мужчин часто поражается крайняя плоть с формированием белесого склеротического кольца и фимоза. При вовлечении головки полового члена возможно как появление пятен, так и поражение только перимеатальной области с последующим распространением на мочеиспускательный канал и образованием стриктуры уретры.
Инструментальные вмешательства на уретре, особенно трансуретральная резекция, могут приводить к развитию так называемых сфинктерных стриктур, поскольку фиброзные изменения затрагивают сфинктер уретры либо локализуются на границе бульбозного и мембранозного отделов уретры.
С широким развитием новых технологий, использующихся для лечения различных заболеваний предстательной железы, таких как брахитерапия, криотерапия и лазерное лечение, встречаемость стеноза или облитерации простатического отдела уретры стремительно растет. S.P. Elliott и соавт. проанализировали данные 6597 пациентов из базы CaPSURE, получивших терапию по поводу рака предстательной железы (радикальная простатэктомия, брахитерапия, наружная лучевая терапия, андрогенная депривация, комбинации методов или динамическое наблюдение), и показали, что частота поражения мочеиспускательного канала составила 5,2 % (1,1- 8,4 %).
Методы лечения стриктур уретры у мужчин
Среди вариантов лечения стриктур уретры выделяют малоинвазивные/эндоскопические, являющиеся в большинстве случаев паллиативными, и различные варианты уретропластик, которые можно разделить на анастомотические, аугментационные (увеличивающие просвет) и заместительные методики. Отдельно выделяют методы лечения дистракционного дефекта уретры после перелома костей таза. При невозможности восстановления проходимости уретры применяют перинеостомию или деривацию мочи (континентную или инконтинентную).
Классификация методов лечения стриктур уретры
1. Малоинвазивные/эндоскопические методы:
1) бужирование уретры;
2) ВОУТ:
• «холодным» ножом;
• лазером;
3) уретральные стенты:
• постоянные;
• временные.
2. Уретропластика:
1) иссечение и первичный анастомоз:
• анастомотическая пластика уретры «конец в конец»;
• анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела;
2) аугментационная уретропластика:
• использование лоскута на питающей ножке (флэп) - методики Orandi, McAninch, Querty и т.д.;
• использование трансплантата (графта):
- без пересечения спонгиозного тела - методики onlay (ventral, dorsal/опе-рация Barbagli, dorso-lateral/one side/операция Kulkarni), методики Asopa (inlay), Palmintery, Kodama;
- с пересечением спонгиозного тела - аугментационный анастомоз (АА);
3) заместительная уретропластика - многоэтапные (двухэтапные) операции:
• полное иссечение уретральной площадки - методика Bracka (слизистая оболочка ротовой полости) или Shreiter (расщепленный кожный трансплантат);
• сохранение уретральной площадки и использование местных тканей - методика Johanson.
3. Бульбопростатический анастомоз при дистракционном дефекте уретры после пе-релома костей таза.
4. Перинеостомия.
5. Деривация мочи:
1) инконтинентная - илеум-кондуит (операция Bricker);
2) континентная - везикостома, континентный гетеротопический резервуар и др.
Эндоурологические методы лечения стриктуры уретры
Бужирование уретры является самым старым методом лечения стриктур уретры. Во время этой манипуляции происходит постепенное прогрессивное растяжения зоны спонгиофиброза. Однако вместе с расширением просвета измененной части уретры неизбежно возникают микронадрывы эпителиального слоя и рубца, что обязательно приводит к усугублению спонгиофиброза. По этим причинам бужирование может иметь только временный эффект, и, как правило, рецидив стриктуры возникает через 4-6 нед.
Нередко у пациента, длительное время проходящего бужирование уретры протяженность поражения мочеиспускательного канала при операции значительно больше по сравнению со снимками, выполненными до бужирования. Это подтверждается обнаружением во время уретропластики большим поражением слизистой уретры и более глубокой и протяженной зоной спонгиофиброза.
Бужирование уретры является возможным вариантом лечения у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, не позволяющей выполнить уретропластику и/или провести анестезиологическое пособие операции.
ВОУТ - самый распространенный малоинвазивный метод лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин. Интраоперационно под оптическим контролем происходит рассечение рубца (зоны спонгиофиброза) на 12 ч условного циферблата с использованием «холодного» ножа или энергии лазера. Результатом становятся расхождения краев стриктуры с последующим их заживлением посредством вторичного натяжения, что является причиной быстрых и частых рецидивов.
Проспективное сравнение результатов бужирования уретры и ВОУТ не продемонстрировало статистически достоверного различия между этими методами лечения стриктур уретры.
Прогностическими факторами неудачи после ВОУТ являются: предшествующая ВОУТ, стриктура >2 см, множественные стриктуры, нелеченная инфекция мочевых путей, распространенный спонгиофиброз.
При выполнении ВОУТ рассечению помимо рубцового кольца подвергаются дистальный и проксимальный здоровые концы уретры, что приводит к усугублению спонгиофиброза и, следовательно, к увеличению протяженности стриктуры. Сегодня доказанным является факт отрицательного влияния множественных уретротомий на последующие результаты уретропластики.
Таким образом, несмотря на более чем 40-летний опыт применения ВОУТ, ее результаты остаются противоречивыми. Однозначно, данная операция не может применяться у пациентов со стриктурой, локализующейся не в бульбозном отделе или протяженностью >1 см, при выраженном спонгиофиброзе или рецидиве после ранее выполненной ВОУТ. Революция, произошедшая за последние 25 лет в методах уретропластики, позволила достигнуть стабильно высоких результатов лечения мужчин, страдающих стриктурой уретры, которые недостижимы при эндоскопической технике. Однако отсутствие достаточного количества центров обучения уретральной хирургии, простота и легкая воспроизводимость малоинвазивных методик по-прежнему привлекают врачей к выполнению операций, заведомо обреченных на неудачу, результатами которых становятся усложнения стриктуры и снижение шансов на радикальное излечение пациентов в будущем.
Иссечение и прямой анастомоз
В настоящее время «золотым стандартом» лечения стриктур бульбозного отдела уретры протяженностью <2 см является операция «иссечение и прямой анастомоз». Более распространенные термины данного вида уретропластики, применяемые в нашей стране, - «пластика уретры «конец в конец», «анастомотическая уретропластика», «резекция уретры с концевым анастомозом» или «операция Кольцова». A.R. Mundy в 2005 г. опубликовал детальное описание метода операции с подробными иллюстрациями высокого качества. При невоспалительных стриктурах операция имеет высокий показатель эффективности, составляющий около 95 %.
Е.А. Eltahawy и соавт. опубликовали 10-летний опыт выполнения операций у 260 пациентов, страдающих стриктурой бульбозного отдела уретры. Средний период наблюдения составил 50,2 мес. Средняя протяженность стриктуры - 1,9 см. Положительные результаты были достигнуты в 98,8 % случаев.
N.P. Gupta и соавт. опубликовали результаты операций 114 пациентов со средним периодом наблюдения 26,7 мес и средней протяженностью стриктуры 2,2 см. Отличные результаты имели 82,6 % пациентов, приемлемые - 13,0 %, рецидив - 4,3 % .
G. Barbagli и соавт. достигли положительного результата в 90,8 % случаев, выполнив операцию 153 пациентам со стриктурами различной этиологии и протяженностью от 1 до 5 см.
Е. Michel и соавт. ретроспективно оценили результаты операции у 74 пациентов с протяженностью стриктуры <3 см и средним периодом наблюдения 60 мес. Безрецидивный результат был достигнут у 93 % пациентов без значимых послеоперационных осложнений.
В России наибольшим опытом выполнения уретропластики обладает ростовская урологическая школа. Суммарный опыт лечения пациентов, страдающих стриктурой уретры, профессорами В. И. Русаковым, В. В. Красулиным, М. И. Коганом и другими хирургами-урологами составляет более 5000 операций. Это, пожалуй, самый большой опыт уретропластик в мире. В руках таких экспертов уретральной хирургии резекция уретры с концевым анастомозом даже при осложненных случаях достигает 98,7 % положительных результатов.
Таким образом, иссечение и прямой анастомоз демонстрируют высокую эффективность при стриктурах бульбозного отдела уретры, реализуя основные принципы реконструктивной хирургии уретры: полное удаление рубцовой ткани, анастомоз здоровых краев, отсутствие натяжения в нем. Эффективность операции составляет 90-99 %. Однако детальное изучение качества жизни (КЖ) пациента после операции в некоторых публикациях указывает на значимое влияние пересечения спонгиозного тела на различные аспекты сексуальной функции пациента.
Аугментационные варианты уретропластики с использованием слизистой ротовой полости
С конца XIX в. и по настоящее время множество донорских тканей использовалось в экспериментальных и клинических работах для пластических операций на уретре, включая свободные или с сохраненным собственным кровообращением кожные лоскуты, слизистую мочевого пузыря, буккальную слизистую, влагалищную оболочку яичка, брюшину, кишечную слизистую и слизистую языка. Некоторые из этих методов применялись с ограниченным успехом или сопровождались высокой частотой осложнений и впоследствии были исключены. В течение последнего десятилетия широкое распространение при выполнении уретропластики получило использование слизистой внутренней поверхности щеки.
Использование слизистой ротовой полости ведет свою историю с 1884 г., когда метод был описан русским хирургом К.М. Сапежко. Однако работа не имела широкой известности в мировой литературе, и первооткрывателем применения слизистой полости рта в уретральной хирургии считается G. Humby, описавший технику операции в 1941 г. Позднее данный метод был забыт и повторно введен в педиатрическую урологическую практику в 1992 г. R.A. Burger и A. Dessanti. А пионерами применения слизистой ротовой полости при стриктурах уретры у взрослых стали египетский уролог A.W. El-Kasaby и соавт.
Аугментационная у ретропластика с использованием слизистой полости рта рутинно вошла в практику урологов около 20 лет назад. Новым методом является уретропластика с применением слизистой языка. Но большинство работ, посвященных данной методике, имеют короткий период наблюдения и представляют только ранние результаты.
Применение слизистой ротовой полости продемонстрировало высокие положительные результаты, которые неоднократно сравнивались с таковыми при использовании как свободных кожных трансплантатов, так и лоскутов с сохраненным собственным кровообращением.
Большинство работ, анализирующих использование слизистой полости рта, оценивают результаты аугментационной уретропластики бульбозного отдела. Традиционно пластика этого отдела выполняется по методу вентральной накладки (ventral onlay). Этот метод подразумевает продольное вскрытие спонгиозного тела и просвета уретры на уровне стриктуры по вентральной поверхности бульбозного отдела. Свободный трансплантат (графт) слизистой полости рта фиксируется к краям вскрытого просвета уретры, являясь, по сути, «заплаткой», приводя к закрытию дефекта слизистой уретры и увеличению просвета мочеиспускательного канала. Далее спонгиозное тело ушивают над буккальным графтом (БГ), создавая для него хорошо кровоснабжаемое ложе, что вместе с восстанавливаемой бульбоспонгиозной мышцей и мягкими тканями препятствует формированию дивертикула уретры.
Пластика дорзальной накладки (dorsal onlay) получила широкое распространение после ее описания G. Barbagli и соавт. в 1996 г. Метод, конкурентно применяемый при стриктуре бульбозного отдела, сегодня считается операцией выбора с использованием свободных графтов в пенильном отделе уретры. Техника dorsal onlay заключается в полной мобилизации уретры на уровне ее поражения, вскрытия спонгиозного тела и просвета уретры в продольном направлении по дорзальной поверхности и фиксации БГ к краям уретральной площадки и белочной оболочке кавернозных тел.
Третьим вариантом аугментационной пластики является техника дорзальной вставки (dorsal inlay), или операция Asopa, которая заключается во вскрытии просвета уретры в продольном направлении по вентральной поверхности с последующим продольным рассечением слизистой уретры на противоположной (дорзальной) стороне со вставкой БГ в образовавшийся дефект слизистой по дорзальной полуокружности. Стенка уретры по вентральной поверхности ушивается или выполняется методика вентральной накладки при дефиците слизистой и недостаточном просвете уретры в области стриктуры (операция Palminteri).
В случае выполнения полного иссечения стриктуры уретры в бульбозном отделе, протяженность которой была 2-3 см, дефект уретры с учетом необходимости спатуляции здоровых краев последней может составить 4-5 см. Пластика уретры «конец в конец» может закончиться натяжением анастомоза, что станет причиной ишемии последнего и приведет к рецидиву стриктуры. В такой ситуации возможно использование слизистой полости рта и техники АА, при которой по вентральной полуокружности выполняется анастомоз краев, а по дорзальной - техника onlay.
Вариантом применения слизистой оболочки полости рта в реконструктивной хирургии уретры является методы заместительной уретропластики - многоэтапные операции с формированием новой уретральной площадки и временной уретростомии.
Одной из основных проблем анализа результатов использования слизистой полости рта является малое число пациентов в группах и короткий период наблюдения. Поэтому особый интерес вызывают работы, авторы которых проводят систематический обзор результатов использования слизистой полости рта при уретропластике. Одна из таких работ - публикация M. R. Markiewicz и соавт. Авторы из 1267 работ, опубликованных в период с 1974 по 2006 г., согласно критериям отобрали и проанализировали 39 публикаций, посвященных результатам применения слизистой полости рта (щека и язык) при стриктурах уретры, гипо- и эписпадиях.
Общая частота положительных результатов аугментационной уретропластики при стриктуре уретры в 22 работах, включающих 724 пациента, составила 76,4 %. Техника onlay (п = 642) имела эффективность 79,2 %. Метод ventral onlay (10 работ; п = 325) был эффективен в 87,7 % случаев, dorsal onlay (7 работ; п = 267) - в 68,2 % (р <0,001).
Эффективность применения слизистой полости рта при лечении гипо- и эписпадий (17 работ; п = 629) составила 66,5 %, использования тубуля- ризированного графта (5 работ; п = 55) - 52,7 %, метода onlay (5 работ; п = 362) - 80,4 % (р <0,001). Техника venral onlay (4 работы; п = 316) имела положительный результат в 80,4 % случаев, dorsal onlay (1 работа; п = 46) - в 87,3 % (р = 0,234). Многоэтапная (2 работы; п = 49) и одноэтапная (15 работ; п = 483) уретропластики были эффективны в 81,6 и 71,5 % случаев соответственно (р = 0,716).
Надо отметить, что в этот анализ вошли работы, где в качестве свободного графта использовалась лишь слизистая нижней губы или внутренней поверхности щеки, но не слизистая языка. Авторы также не проводили анализ результатов методов в зависимости от локализации стриктуры: пенильный или бульбозный отдел.
J. M. Patterson и C. R. Chapple в 2008 г. опубликовали данные аугментацион- ных уретропластик с использованием слизистой полости рта начиная с 1985 г. без проведения метаанализа. Положительные результаты при применении техник ventral onlay и dorsal onlay в бульбозном отделе составили 81,6-100 и 80-100 % соответственно. Эффективность использования слизистой полости рта при стриктуре пенильного отдела уретры, по данным этого обзора, составила 57,1-100 %.
Сегодня еще меньше результатов представлено по техникам АА и дорзальной вставки (inlay/операция Asopa). Их эффективность составляет 60,0-93,7 и 80-90 % соответственно.
Вы читали отрывок из книги "Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики" - С. В. Котов
Купить книгу "Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики" - С. В. Котов
Книга "Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики"
Автор: С. В. Котов
В книге рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, классификации, а также современные методы диагностики и лечения стриктур и дистракционного дефекта уретры у мужчин.
Издание предназначено в качестве учебного пособия для студентов старших курсов медицинских вузов, ординаторов и врачей, изучающих основы реконструктивной урологии.
Купить книгу "Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики" - С. В. Котов
Содержание книги "Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики"
Глава 1. Стриктуры уретры у мужчин: современное состояние проблемы (обзор литературы)
1.1. Заболеваемость стриктурой уретры у мужчин
1.2. Этиология стриктур мочеиспускательного канала у мужчин
1.3. Методы лечения стриктур уретры у мужчин
1.4. Эндоурологические методы лечения стриктуры уретры
1.5. Иссечение и прямой анастомоз
1.6. Аугментационные варианты уретропластики с использованием слизистой ротовой полости
1.7. Новые методики уретропластики.
1.8. Повреждение уретры при переломе костей таза
1.9. Качество жизни пациентов, перенесших уретропластику
Глава 2. Методы обследования пациентов перед уретропластикой
Глава 3. Техника выполнения различных видов уретропластики
3.1. Анастомотическая пластика уретры «конец в конец» (иссечение и прямой анастомоз)
3.2. Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела
3.3. Аугментационная уретропластика с использованием слизистой ротовой полости
3.4. Аугментационная уретропластика с использованием кожных лоскутов с собственным кровоснабжением (кожных флэпов)
3.5. Промежностная уретростома (перинеостома)
3.6. Многоэтапная уретропластика
3.7. Бульбопростатический анастомоз
Глава 4. Выбор тактики оперативного вмешательства при стриктурах различных отделов мочеиспускательного канала: алгоритмы лечения
4.1. Бульбозный отдел уретры
4.2. Стриктуры пенильного отдела уретры
4.3. Стриктуры ладьевидной ямки.
4.4. Сложные стриктуры уретры
Глава 5. Дистракционный дефект уретры при переломе костей таза: варианты реконструкции мочеиспускательного канала
Купить книгу "Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики" - С. В. Котов
Введение к книге "Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики"
Вопросы лечения стриктур уретры относятся к наиболее сложным и актуальным разделам оперативной урологии. Именно поэтому к ним неоднократно были обращены научные и практические работы ведущих российских специалистов в реконструктивной урологии, таких как И. Х. Дзирне, Б. Н. Хольцов, В. И. Русаков, Н. А. Лопаткин, В. В. Красулин, О. Б. Лоран, М. И. Коган, М. Ф. Трапезникова, С. П. Даренков, П. А. Щеплев и Р. Т. Адамян, а также экспертов в эндоскопической урологии А.Г. Мартова, А.А. Камалова и многих других.
На сегодняшний день ввиду урбанизации и индустриализации общества отмечается рост заболеваемости стриктурами уретры, связанный с транспортным травматизмом. В будущем закономерно увеличение абсолютного числа больных стриктурами уретры в связи с повсеместным распространением эндоуретральных методов лечения по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и мочекаменной болезни. Все более частой причиной стриктур уретры становится специфическое кожное заболевание - облитерирующий ксеротический баланит (balanitis xerotica obliterans, BXO), или склерозирующий лихен (lichen sclerosus). Инфекции, передаваемые половым путем, и прежде всего гонорея, реже являются причиной стриктуры уретры, так как они успешно лечатся антибиотиками.
Отечественными и зарубежными урологами предложены различные консервативные и хирургические методы лечения стриктур мочеиспускательного канала, такие как бужирование, внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ), имплантация постоянных уретральных стентов и реконструктивно-восстановительные операции.
Изучение роли спонгиофиброза - ведущего процесса в формировании стриктуры - позволило объяснить причины неэффективности бужирования уретры и оценить результаты ВОУТ, в ходе которой не выполняется радикальное удаление склеротически измененных тканей мочеиспускательного канала. Становится очевидным, что единственным патогенетически обоснованным методом лечения стриктур уретры является уретропластика, при которой сужение иссекается в пределах здоровых тканей.
Однако не существует универсальной хирургической техники, приемлемой для различных видов стриктур, что обязывает урологов, занимающихся данной проблемой, владеть различными методами уретропластики и применять из их большого разнообразия наиболее подходящий вариант в соответствии с конкретной клинической ситуацией.
Основным достоинством открытой хирургической коррекции стриктуры уретры представляется значительно меньшая частота развития рецидивов заболевания по сравнению с альтернативными малоинвазивными методами. Устранение рубцового сужения и восстановление проходимости просвета уретры «любой ценой» зачастую влекут за собой те или иные нежелательные последствия, которые принимают еще более тяжелый характер у пациентов, перенесших неоднократные оперативные вмешательства.
Купить книгу "Стриктуры уретры у мужчин. Выбор метода уретропластики" - С. В. Котов
0 комментариев