Слинговая операция при недержании мочи у женщин: золотой ли стандарт? Лекция для врачей
Лекция для врачей "Слинговая операция при недержании мочи у женщин: золотой ли стандарт?" Лекцию для врачей проводит врач-уролог, доктор медицинских наук Шкарупа Дмитрий Дмитриевич
Книга автора лекции, врача-уролога, доктора медицинских наук Шкарупы Дмитрия Дмитриевича "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия" Д. Д. Шкарупы, Н. Д. Кубина
Купить книгу "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия" Д. Д. Шкарупы, Н. Д. Кубина
Название этой монографии соответствует наименованию субспециальности, которую в США называют FPMRS, – Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. Данная специализация подразумевает насущно необходимый в клинической практике синтез женской урологии, урогинекологии, нейроурологии и уродинамики, алгологии и реконструктивной хирургии урогенитальной области у женщин.
Монография содержит в себе широкий массив данных по всему, что касается недержания мочи и пролапса тазовых органов, урогенитальных свищей, нейрофизиологии нижних мочевыводящих путей, нейроурологии и уродинамики, инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин.
Содержание книги "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия" - Д. Д. Шкарупа
Глава 1. Эпидемиология и социальная значимость пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи
Глава 2. Хирургическая анатомия тазового дна
2.1. Поддерживающие структуры тазового дна
Эндопельвикальная фасция
Диафрагма таза
Мочеполовая диафрагма
2.2. Теоретические механизмы удержания мочи у женщин
2.3. Значимые точки фиксации при хирургическом лечении пролапса тазовых органов
Глава 3. Этиология и патогенез пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи
3.1. Этиология и патогенез пролапса тазовых органов
3.2. Этиология и патогенез стрессового недержания мочи...
Дополнительный материал
В настоящее время главные приоритеты в хирургическом лечении стрессового недержания мочи, несомненно, принадлежат слинговым операциям. Это связано с возможностью создания адекватной уретральной поддержки и коррекцией гиперподвижности пузырно-уретрального сегмента. Главной целью хирургических вмешательств данного типа является восстановление достаточной резистентности уретры, предотвращающей утечку мочи при напряжении. При этом в идеале должно сохраняться самостоятельное мочеиспускание без признаков уретральной обструкции и гиперактивности детрузора.
Слинг (от англ. sling — праща, петля) представляет собой ленту вариабельной длины и ширины, которая проводится под средней частью уретры или под везико-уретральным сегментом. Концепция слинговой хирургии была внедрена в клиническую практику R. Goebell еще в 1910 г. С тех пор предложено множество модификаций этой операции, касающихся прежде всего путей проведения и способов фиксации ленты. Для формирования слинга используются как органические (апоневроз прямых мышц живота, широкая фасция бедра, стенка влагалища, круглая связка матки, дермальный трансплантат, лиофилизированная твердая мозговая оболочка, лиофилизированный перикард), так и синтетические материалы (политетрафторэтилен, силикон, мерсилен, полиэтилен, полипропилен).
Наиболее распространенная в настоящее время методика пубо-уретральной слинговой операции включает использование надлобкового и вагинального доступа с фиксацией слинговых лигатур на апоневрозе прямых мышц живота путем их завязывания. Многие специалисты для проведения лигатур предпочитают применять различные игольчатые или троакарные проводники. Для большей надежности и улучшения отдаленных результатов некоторые хирурги выполняют фиксацию слинга непосредственно к лонной кости.
В 1990 г. Р Petros и U. Ulmsten выдвинули теорию о важной физиологической роли позадилонного фиксирующего механизма (пубо-уретральные связки), связанного со слоем соединительной ткани, располагающейся между влагалищем и уретрой. При этом в 1996 г. была предложена операция TVT, предусматривающая проведение синтетического слинга в надлобковую область со свободной фиксацией в тканях без какого-либо натяжения. За десять лет своего существования эта операция завоевала множество приверженцев среди врачей и была выполнена более чем у 600 тыс. пациенток . Не так давно группой французских авторов во главе с Е. Delorme был описан трансобтураторный путь установки ленты, при котором также применяется свободная фиксация без натяжения. Этот подход уже пользуется большой популярностью благодаря своей эффективности и меньшему, чем при, количеству осложнений. С целью редукции осложнений, связанных с проведением троакаров в позадилонном пространстве, N. Daher et al. в 2003 г. опубликовали результаты предлонной TVT техники. Совсем недавно предложена фиксация слинговой петли к заднее-нижней поверхности лонных костей.
Несмотря на общие хорошие результаты слинговой хирургии, все же существуют проблемы, вызванные неправильным выбором степени натяжения ленты. Недостаточное натяжение приводит к неудовлетворительному результату операции либо только к частичному улучшению. Излишнее натяжение является причиной обструктивной симптоматики и гиперактивности мочевого пузыря, а в ряде случаев приводит к стойкой задержке мочеиспускания. При использовании синтетических материалов сильное натяжение слинга может сопровождаться эрозией уретры, вплоть до проникновения ленты в полость мочевого пузыря.
Нужно учитывать, что для коррекции всех перечисленных проблем, как правило, необходимо повторное оперативное вмешательство, поскольку стандартные слинговые процедуры не предусматривают проведения послеоперационной регуляции натяжения.
Проблемы, связанные с эмпиричностью степени натяжения слинга
Большая часть специалистов не рекомендуют завязывать слинг сильно: в случае выполнения пубоуретрального слинга между завязанными лигатурами и апоневрозом прямых мышц живота должно проходить два пальца, при операциях ТVТ или ТОТ пространство между слинговой лентой и уретрой должно свободно пропускать кончик мизинца или указательного пальца.
Недостаточное натяжение. Общий уровень успеха непосредственно после выполнения современных модификаций слинговых процедур в среднем составляет 90 %, но снижается до 80 %-85 % при более длительном наблюдении — 12-24 мес [8]. В 4 %-10 % случаев отмечается персистирование недержания на фоне определенного улучшения. Тем не менее необходимо объективно констатировать, что примерно у 10 % пациенток имеет место либо неудовлетворительный, либо недостаточно хороший результат. Концепция свободной фиксации без натяжения оказывается правильной в большинстве ситуаций, но у ряда больных коррекция только уретральной поддержки является недостаточной. У пациенток с тяжелыми изменениями сфинктерного аппарата требуется дополнительная компрессия уретры посредством слинга. При этом в операционной весьма сложно выбрать необходимую степень натяжения, так как пациентка находится в горизонтальном положении и не имеет возможности оценить результат операции. Для объективной и правильной констатации положительного или отрицательного исхода этого хирургического вмешательства необходимо, чтобы женщина длительное время находилась в вертикальном положении и чтобы у нее была возможность проверить адекватность удержания на фоне своей привычной физической нагрузки и привычного образа жизни. Поэтому ошибка в определении интенсивности натяжения может быть исправлена в подавляющем большинстве случаев лишь с помощью еще одной операции, результат которой также сложно прогнозировать.
Излишнее натяжение. Необходимо отметить, что различные проявления дисфункции мочеиспускания в послеоперационном периоде характерны для любого вида хирургического лечения недержания мочи. Как уже указывалось выше, излишнее натяжение слинговой ленты приводит к трем главным проблемам: обструктивной симптоматике, гиперактивности детрузора и к атрофии или эрозии уретры. Среди урологов, занимающихся хирургией недержания мочи, хорошо известен тезис — все хотят получить хороший результат в плане удержания мочи, но никто не хочет столкнуться с обструктивной симптоматикой после операции.
Вместе с тем необходимо отметить, что частота временной задержки мочеиспускания, требующей катетеризации на протяжении от нескольких дней до нескольких недель, варьирует от 2,0 до 19,5 %. Сводная литературная статистика свидетельствует, что 23-50 % пациенток не способны мочиться непосредственно после операции. Стойкая задержка мочи наблюдается у 0,3-4,9 % больных. В частности, R. Abouassaly et al. описали обструктивную симптоматику у 19,5 % из 241 больной после операции ТVТ; у 68 % из них мочевая ретенция отмечалась на протяжении менее 48, а у 32 % — более 48 ч.
Операции, проводимые по поводу стойкой задержки мочи (уретролизис, рассечение, удлинение слинга), в 10-50 % случаев заканчиваются возникновением рецидива недержания. В крупном исследовании Е. Laurikainen, Р Kiilholma, включавшем 9040 пациенток, оперированных по методике ТVТ в 56 различных финских больницах, проведен детальный анализ результатов лечения у 50 больных (0,6 %), у которых потребовалось рассечение ленты из-за стойкой задержки мочи. При этом сохранение удержания без признаков ретенции было зафиксировано всего лишь в 49 % случаев. Авторы рекомендуют выполнять операцию только под местной анестезией, так как при этом сохраняется возможность проведения кашлевой пробы. Обструкция уретры чаще возникает при использовании классической пубо-уретральной слинговой методики или операции ТVТ, чем при трансобтураторном слинге. Это связано с более острым углом охвата уретры слинговой лентой.
Учитывая серьезность влияния обструктивных проблем на качество жизни пациенток, некоторые исследователи попытались идентифицировать факторы риска возникновения задержки мочи после операции. В частности, I. K. Barron et al. пришли к выводу, что пациентки с тремя и более родами в анамнезе, давлением утечки при пробе Вальсальвы более 60 см. вод. ст. и высоким дооперационный уровнем беспокойства имеют низкую вероятность мочевой ретенции непосредственно после операции. H. A. M. Vervest et al. к факторам риска относят существование проблем с мочеиспусканием до операции, а также одновременное хирургическое вмешательство по поводу пролапса.
Послеоперационная задержка мочи далеко не всегда объясняется излишней компрессией уретры слингом. Среди причин этого осложнения выделяют отек парауретральных тканей, повышенную сократимость гладкомышечного сфинктера, недостаточную релаксацию поперечно-полосатого сфинктера и супрессию сократительной способности детрузора.
Возникновение de novo ирритативной симптоматики обнаруживается у 0-26 % пациенток. Причины этого явления изучены плохо. Считается, что гиперактивность детрузора может быть обусловлена выделением парауретральных тканей, наличием слинга, но в большинстве случаев ее выраженность четко коррелирует со степенью обструкции мочеиспускания.
Эрозии уретры и/или мочевого пузыря — проблема, весьма характерная для использования синтетических слингов. Она опосредована трофическими изменениями тканей и излишним давлением ленты. Хотя современные методики, не использующие натяжения слинга, редко сопровождаются эрозией нижних мочевых путей, это осложнение описано в большинстве крупных отчетов, посвященных оценке результатов данного типа хирургии [8].
Методы регуляции натяжения слинга
Оптимизация ранних и отдаленных результатов слинговой хирургии прежде всего подразумевает правильный выбор степени натяжения слинга во время операции и возможность его коррекции в ранние и поздние сроки после операции.
Интраоперационные методики. Е. J. McGuir et al. предложили завязывать слинговые лигатуры таким образом, чтобы между ними и апоневрозом свободно проходили два пальца. U. Ulmsten, разработавший концепцию свободной ленты, рекомендовал устанавливать слинг без натяжения, чтобы между ним и уретрой проходил кончик пальца. Е. S. Rovner et al. для определения нужной степени натяжения использовали ригидный цистоскоп. После введения инструмента в уретру его смещали на 30° вниз по отношению к уретральной оси и только после этого затягивали лигатуры. Оригинальный способ был представлен в 1998 г. Т. Yamada et al.. В качестве главного критерия нужной степени натяжения они предложили значение 90° заднего пузырноуретрального угла, измеренного при интраоперационной ультрасонографии.
J. M. Choe для решения этой задачи разработал специальную скорректированную по массе тела пациентки номограмму. После выведения слинговых лигатур на апоневроз на них накладываются гемостатические зажимы, служащие маркерами натяжения. Например, если масса пациентки идеальна, то зажим накладывают на 2 мм выше апоневроза и после этого свободно завязывают лигатуры. Если масса превышает идеальную на 25 кг, то фиксирующий зажим устанавливают в 4 мм от апоневроза прямых мышц живота. При избытке массы более 50 кг инкремент между зажимом и апоневрозом должен составлять 6 мм.
Несмотря на то что перечисленные рекомендации в ряде случаев помогают хирургу угадать нужную степень натяжения, нельзя не отметить их эмпиричность и субъективность. Ни один врач не может быть уверен в оптимальном результате операции, полагаясь лишь на пред- или интраоперационные критерии натяжения слинга. Все это привело к необходимости разработки новых методик регуляции натяжения в ближайшие и отдаленные сроки после хирургического вмешательства.
Послеоперационные методики. В 2003 году X. Iglesias, M. Espuna представили результаты новой техники — пубоуретрального слинга со специальным имплантатом, позволяющим регулировать натяжение лигатур после операции. Это устройство было названо Remeex (Mechanical External Regulation; Neomedic International). Оно состоит из трех частей:
варитензора (собственно механизм регуляции, сконструированный из полипропилена и титана);
манипулятора (ключ к варитензору, вращение которого по часовой стрелке приводит к усилению натяжения, а против часовой стрелки — к его ослаблению);
разъединителя (помогает удалить манипулятор после регуляции).
Установка Remeex осуществляется следующим образом. После выведения на апоневроз слинговых лигатур последние проводятся в варитензор и прочно завязываются. Затем вращением манипулятора по часовой стрелке варитензор опускают таким образом, чтобы между ним и апоневрозом прямых мышц живота свободно помещались два пальца (3 см). После этого надлобковая рана ушивается. На следующий день, после удаления уретрального катетера, проверяется уровень удержания и остаточной мочи. По необходимости, вращая манипулятор, увеличивают или уменьшают степень натяжения лигатур. После достижения желаемого результата манипулятор удаляется с помощью разъединителя. На апоневрозе остается варитензор, фиксирующий лигатуры. Процедуры регуляции можно повторять под местной анестезией по прошествии длительного времени после операции.
Однако этот вопрос еще недостаточно изучен и требует накопления дальнейшего опыта данных операций. Не совсем ясно, насколько элементы варитензора совместимы с тканями организма при длительном нахождении имплантата в подкожной клетчатке. По предварительным данным Neomedic International, среди 750 пациентов, которым была установлена система Remeex, отторжение устройства зафиксировано лишь у 5 человек (0,67 %). Среди 21 пациентки из группы X. Iglesias, M. Espuna задержка мочи не была отмечена ни в одном из наблюдений, а необходимость в усилении натяжения слинга возникла в 10 случаях.
В 2002 г. группой харьковских урологов, включая и автора данной статьи, была разработана альтернативная трубчатая система регуляции послеоперационного натяжения слинговых лигатур. Это устройство носит название «Харьковской антенны». Патент на изобретение был оформлен в 2005 г.. Система «Харьковская антенна» состоит из двух тефлоновых или полипропиленовых трубок различных диаметров (8 и 10 Ch) и длины (зависит от толщины подкожной жировой клетчатки пациентки). Установка устройства и собственно регуляция осуществляются следующим образом. После выведения на апоневроз слинговых лигатур последние проводят через просвет трубки большего диаметра с помощью прямой хирургической иглы. Слинг при этом не натягивают. Лигатуры фиксируют путем введения трубки меньшего диаметра в просвет трубки большего диаметра. Надлобковую рану послойно ушивают. При этом конец фиксирующей системы выводят над кожей. На следующие сутки удаляют уретральный катетер и оценивают степень удержания мочи и наличие остаточной мочи. При возникновении эпизодов утечки мочи лигатуры подтягивают, предварительно вынув трубку меньшего диаметра из просвета большей. Фиксацию необходимой степени натяжения также осуществляют введением одной трубки в другую. В ситуации мочевой ретенции натяжение лигатур ослабляют таким же образом. Регуляцию можно проводить на протяжении 2-3 нед. после восстановления привычной физической активности. Удаление фиксирующей системы выполняют с помощью наложения хирургического зажима на лигатуры ниже проксимального конца большой трубки. Это позволяет сохранить необходимую степень натяжения слинга. Затем меньшую трубку удаляют из просвета большей.
Слинговые лигатуры окончательно завязывают над апоневрозом, а зажим удаляют.
С 2002 по 2007 г. с помощью данной методики было прооперировано 40 пациенток, страдавших
стрессовым недержанием мочи 2-й и 3-й степени. При этом мы не зафиксировали выраженной
обструктивной симптоматики ни в одном из наблюдений. Регуляция осуществлялась в среднем
на протяжении 10 дней (от 3 до 60 дней). Количество эпизодов регуляции варьировало от 0 до
7 (в среднем 2). Необходимость в осуществлении дозированного усиления натяжения слинга имела место у 22 пациенток.
В сравнении с системой remeex «Харьковская антенна» имеет следующие преимущества:
данное устройство устанавливается на определенное время (как правило, ранний послеопе-
рационный период) и не требует оставления постоянного имплантата;
«антенна» может быть легко собрана из под-ручных материалов (тефлоновые нефростомические бужи, системы для внутривенных инфузий), что делает ее доступной для каждого врача и пациента;
для выполнения регуляции не требуются вскрытия раны и анестезии.
С другой стороны, система Remeex обладает несомненным приоритетом, заключающимся в возможности регуляции через несколько лет после операции.
Таким образом, послеоперационная регуляция натяжения слинга — наиболее перспективное средство коррекции этой проблемы. Данный подход наиболее оправдан у пациенток с выраженным дефицитом внутреннего сфинктера и тяжелой степенью недержания, а также у больных с рецидивными формами недержания мочи.
0 комментариев