Все лекции для врачей удобным списком

Плечелопаточный периартроз. Что происходит с суставом? Схема лечения. Лекция для врачей

Поделиться:

Лекция для врачей "Плечелопаточный периартроз. Что происходит с суставом? Схема лечения". Лекцию для врачей проводит врач-кинезиолог, невролог, мануальный терапевт Алексеев Антон Владимирович

Часть 1 "Плечелопаточный периартроз. Что происходит с суставом?"

Лекция 2 "Плечелопаточный периартроз. Причины". Часть 2

Дополнительный материал

Плечелопаточный периартроз в практике невролога

Авторы: И. Е. Гордеева, к.м.н., А. М. Ткачев, 3, А. В. Епифанов, Х.Ш. Ансаров

Периартропатии, или периартрозы, к которым относится плечелопаточный периартроз (ПЛП), до сих пор остаются предметом обсуждения врачей смежных специальностей: неврологов, ортопедов, ревматологов и др. Боли в плече могут быть обусловлены первичным дегенеративным процессом в мышцах и сухожилиях, патологическими процессами, связанными с хронической микротравматизацией, ишемией или реактивным воспалением периартикулярных тканей. 

Периартропатию можно рассматривать как «шлейф» любой артропатии, поскольку боль всегда порождает мышечный спазм, изменение двигательного стереотипа, ограничение двигательной активности в суставе и т.п. 

Однако плечевой сустав – один из самых сложных суставов человеческого тела, по сути сложный анатомический комплекс. Поражение околосуставных тканей – наиболее частая патология из всех видов артралгий этого сустава. До сих пор нет однозначного понимания данной нозологической проблемы, в том числе патогенеза, алгоритмов диагностики и терапии. Пациенты с ПЛП в основном получают рекомендации общего характера: ограничение нагрузки на поврежденный сустав, массаж (по показаниям), лечебная физическая культура, мануальная терапия, физиотерапия. 

Медикаментозное лечение включает в себя различные виды блокад с использованием глюкокортикостероидов, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, но, как известно, эти препараты имеют определенные побочные эффекты и противопоказания. В связи с этим их целесообразно применять совместно с адекватной гастропротекцией и короткими парентеральными курсами. Например, можно рекомендовать Элокс-СОЛОфарм (мелоксикам) и Лидамитол (толперизон и лидокаин) компании Solopharm – высокотехнологичного отечественного производителя современных лекарственных препаратов. Крайне актуально применение при ПЛП хондропротекторов, в частности препарата Артогистан, поскольку они способствуют ослаблению болевого синдрома и положительно влияют на функциональное состояние суставов, как глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, но в отличие от последних профиль их безопасности гораздо выше.

Боли в области плечевого сустава могут сопутствовать целому ряду не только неврологических, но и соматических заболеваний, а также ортопедической и травматологической патологии. Их распространенность в популяции варьируется от 7 до 26%, причем в некоторых странах боль в плече служит причиной выдачи 18% оплачиваемых больничных листов.

Как известно, синдром артралгии полиэтиологичен. Он может быть вызван вирусными и бактериальными инфекциями, кристалл-индуцированными синовитами, включая подагру, ревматическими заболеваниями, спондилоартропатиями, злокачественными опухолями и рядом других патологических состояний (саркоидозом, остеопорозом, остеомиелитом, туберкулезом, травмами суставов, наследственными скелетными дисплазиями, фибромиалгиями, радикулопатиями и др.). У пожилых пациентов около 65% случаев болей в плече обусловлено патологией вращательной манжеты плеча, 11% – болезненностью перикапсулярной мускулатуры, 10% – патологией акромиально-ключичного сустава, 3% – артритом плечевого сустава, а в 5% случаев боли носят характер иррадиирущих из шейного отдела позвоночника.

Обычно артралгия в области плечевого сустава связана с плечелопаточным периартрозом/периартритом (ПЛП) (этот термин был введен в 1872 г. французским хирургом S. Duplay). ПЛП имеет много терминов-синонимов (например, импинджмент-синдром, плечевая периартропатия, адгезивный капсулит, синдром «замороженного плеча») и до сих пор является предметом обсуждения врачей смежных специальностей: неврологов, ортопедов, ревматологов и др. ПЛП составляет 80% от числа всех ревматических заболеваний плеча. Его доля в структуре причин боли в плече на специализированном приеме достигает 43%. Такая высокая частота возникновения данной патологии в значительной степени обусловлена особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани: большой подвижностью и недостаточной стабильностью головки плеча в суставной впадине лопатки, уязвимостью структур периферической нервной системы области плечевого пояса и плеча, высокими нагрузками на мышцы плечевого сустава.

Заболеваемость ПЛП достигает максимума в возрасте 41–50 лет (61,11%), что можно объяснить характерными для этого периода дегенеративными изменениями в нервномышечно-скелетном аппарате плечевого сустава.

Частота встречаемости ПЛП у мужчин выше (55,56%), чем у женщин (44,44%), хотя в этом вопросе нет однозначности. Однако и у мужчин (79%), и у женщин (73%) поражена, как правило, одна сторона.

Анатомия и физиология плечевого сустава

По форме плечевой сустав является типичным шаровидным суставом и образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости, которая ввиду больших размеров лишь частично контактирует с суставной впадиной, благодаря чему плечевой сустав по сравнению с остальными суставами более подвижен и имеет более сложное строение. Анатомический комплекс плечевого сустава состоит из плечелопаточного, грудино-ключичного и акромиально-ключичного суставов, а также двух ложных суставов – подплечевого и лопаточно-грудинного.

Плечевой сустав позволяет совершать различные движения: приведение и отведение, сгибание и разгибание, наружную и внутреннюю ротацию, циркумдукцию (круговые движения попеременно вокруг всех осей, когда вся конечность описывает форму конуса). Мышцы, осуществляющие весь объем движений в плечевом суставе, перечислены в табл. 1. Значительная амплитуда движений в этом суставе обусловлена структурными факторами: серьезными диспропорциями суставных поверхностей, просторной и слабо натянутой суставной капсулой, недостаточной развитостью связочного аппарата, большим количеством периартикулярных мышц.
Конгруэнтность суставных поверхностей обеспечивается за счет суставной губы (аналога мениска), фиксирующейся по периферии суставной впадины и образующей замкнутое кольцо. Она углубляет суставную впадину, в 1,5 раза увеличивая ее площадь и в четыре раза – ее объем. Кроме того, она ослабляет толчки и сотрясения при движениях в плечевом суставе и выступает дополнительной опорой для головки плечевой кости, предотвращая ее дислокацию. Она также отвечает за свободу движений. Снижение ее эластичности или чрезмерное натяжение приводит к сокращению объема движений.

Таблица 1. Мышцы, обеспечивающие объем движений в плечевом суставе

Движение Мышцы
Отведение Дельтовидная мышца, надостная мышца
Приведение Большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, подостная мышца, большая и малая круглые мышцы, подлопаточная мышца, длинная головка трехглавой мышцы плеча, клювовидно-плечевая мышца
Сгибание Передняя часть дельтовидной мышцы, большая грудная мышца, клювовидно-плечевая мышца, двуглавая мышца плеча
Разгибание Задняя часть дельтовидной мышцы, широчайшая мышца спины, подостная мышца, большая и малая круглые мышцы, трехглавая мышца плеча
Пронация Подлопаточная мышца, большая грудная мышца, передняя часть дельтовидной мышцы, широчайшая мышца спины, большая круглая мышца, клювовидно-плечевая мышца
Супинация Подостная мышца, малая круглая мышца, задняя часть дельтовидной мышцы плеча
Круговое движение плеча Поочередное сокращение всех мышц, расположенных вокруг плечевого сустава

В мобильности плечевого сустава существенную роль играют синовиальные сумки, составляющие вспомогательный аппарат. Самые крупные среди них – подакромиальная, поддельтовидная, подклювовидная и подсухожильная сумка подлопаточной мышцы. Подакромиальная сумка уменьшает трение дельтовидной мышцы об акромион, способствует скольжению надостной мышцы под клювовидно-акромиальной дугой. Подсухожильная сумка подлопаточной мышцы и подклювовидная сумка сообщаются с полостью сустава.

Статическую стабильность плечевому суставу придают суставная капсула, верхняя, средняя и нижняя плечелопаточные связки, клювовидно-акромиальная связка.

Капсула плечевого сустава имеет два отверстия. Через одно отверстие проходит сухожилие подлопаточной мышцы, через другое – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Последнее располагается в межбугорковой борозде и укрепляет сустав спереди, препятствуя подвывиху головки вперед. Существенный вклад в стабильность плечевого сустава вносят окружающие его мышцы, особенно мышцы, образующие так называемую вращательную манжету (малая круглая, над- и подостная, подлопаточная). 

Эти мышцы начинаются на лопатке и прикрепляются к бугоркам плечевой кости. Надостная мышца удерживает в центре суставной впадины головку плечевой кости и вместе с пучками дельтовидной мышцы способствует отведению плеча. Подостная и малая круглая мышцы вращают кнаружи плечо и предупреждают смещение головки плечевой кости вверх, что имеет особое значение при интенсивных нагрузках. В центрировании головки плечевой кости также принимает участие подлопаточная мышца, которая ротирует плечо кнутри.

В целом факторы, определяющие стабильность плечевого сустава в соотношении 30:70, можно условно разделить на две группы: пассивные (статические) и активные (динамические). Среди первых следует выделить костные структуры, суставные губы, связки, суставную капсулу, а также отрицательное давление в полости плечевого сустава (вогнутая и выпуклая поверхности с эластичной губой по периферии впадины и минимальным количеством жидкости между ними функционируют как присоска). Ко вторым относятся мышцы – элементы вращательной манжеты и другие мышцы, окружающие плечевой сустав.

Структуры верхней части плечевого сустава и его капсулы (задняя ее сторона), а также большую часть вращательной манжеты иннервирует надлопаточный нерв, переднюю сторону сустава и капсулы – подмышечный нерв. В целом иннервация мышц плеча обеспечивается плечевым сплетением.

Анатомия плечевого сустава (подробная). Лекция для врачей

Патогенез

Причины, вызывающие плечелопаточным периартрозом (ПЛП), многочисленны. Рассмотрим наиболее известные этиологические факторы ПЛП.

Патогенетически ПЛП может рассматриваться как миофасциальный болевой синдром. Воспалительно- дегенеративные изменения в мышцах манжеты ротаторов плеча (ее составляют надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы) вызывают гипертонус и локальную болезненность межбугорковой борозды с проходящим в ней сухожилием длинной головки бицепса в области сухожилия надостной мышцы, подостной и малой круглой мышц, а также сухожилия подлопаточной мышцы (чаще в местах прикрепления).

В результате острого перенапряжения мышцы или хронических нагрузок происходит перегрузка сократительных элементов в каком-либо локусе с повреждением тканей и выходом ионов Са2+ из саркоплазматического ретикулума, что инициирует и поддерживает устойчивую контрактуру вовлеченных в патологический процесс мышечных волокон.

Формируется область с усиленным метаболизмом, сниженным кровотоком и сильно сокращенными мышечными волокнами, которая при пальпации ощущается в виде плотного тяжа. При этом уплотнения особенно часто определяются в местах перехода мышц в сухожилия и фасции. Таким образом, складывается устойчивая патологическая система – порочный круг, генератором которого являются триггерные точки. В ряде случаев может развиваться анталгическая миогенная контрактура плечевого сустава.

Выделяют также неврологические причины ПЛП, которые могут стать следствием нарушений как в периферической, так и в центральной нервной системе. К подобным периферическим расстройствам относятся поражение корешков в шейном отделе позвоночника, нервных стволов в области капсулы плечевого сустава, сегментов спинного мозга, плечевого сплетения и его коротких ветвей (паралич Дюшена – Эрба), а также рефлекторная цервикобрахиалгия.

По мнению Я.Ю. Попелянского, в случае поражения корешков в позвоночнике и нервных стволов в области капсулы плечевого сустава формируются очаги нейро остеофиброза по рефлекторным механизмам. Периартикулярные ткани плечевого сустава – лишь один из адресатов патологических нервных импульсов из позвоночника или других
очагов. В качестве доказательства возможной неврогенной природы ПЛП можно рассматривать: 

  • развитие заболевания на фоне шейного остеохондроза или спондилоартроза с компрессией корешков
  • развитие у пациентов с шейным остеохондрозом заболеваний, близких по патогенезу к ПЛП (эпикондилита, стилоидита)
  • ликвидацию симптомов плечелопаточного периартроза (ПЛП) дерецепцией пораженного диска.

Вертеброгенная радикулопатия корешков С4–С6 проявляется болью в области шеи, плеча и лопатки, иррадиирущей вниз по наружному краю плеча. При длительном течении возникают слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы и бицепса. Снижается или отсутствует рефлекс с бицепса. Отмечаются гипалгезия кожи в области лопатки, наружной поверхности плеча и парестезии в области первого пальца кисти, могут возникать вегетативно-трофические расстройства в форме ПЛП. E. Schlesinger и H. Liss считают, что в формировании плечелопаточного периартроза (ПЛП) существенную роль играет неврит подкрыльцового нерва. По мнению А. И. Арутюнова и М. К. Бротмана, помимо плечелопаточного периартроза (ПЛП), обусловленного местной травматизацией и инфекционно-воспалительными заболеваниями, имеют место идиопатические формы ПЛП, и таких большинство. Они не являются заболеванием sui generis, а только выражают трофические расстройства, вызванные ирритативным процессом в симпатическом образовании шейного отдела, преимущественно в звездчатом узле.

Поражение центральной нервной системы, в частности пирамидного пути, и экстрапирамидные нарушения способны привести к ПЛП. Это подтверждает тот факт, что ПЛП может развиться у пациентов с очаговыми заболеваниями центральной нервной системы, а также то, что процесс способен затронуть и вторую сторону. Отдельной разновидностью ПЛП можно считать некоторые формы постинсультного болевого синдрома в области плеча, распространенность которого варьируется от 16 до 80% среди лиц, перенесших инсульт.

 Условно причины такого болевого синдрома можно разделить на две группы: связанные с невральной дисфункцией/повреждением и вызванные локальным повреждением околосуставных тканей. К неврологическим причинам постинсультного болевого синдрома в области плеча относятся комплексный регионарный болевой синдром, центральная постинсультная боль, повреждение плечевого сплетения, изменение мышечного тонуса в паретичных конечностях, к локальным повреждениям – адгезивный капсулит, ротационные надрывы манжеты плеча, артрит плечевого сустава и акромиально-ключичного сочленения, тендовагинит двуглавой мышцы, поддельтовидный тендовагинит, синдром ротаторов плеча.

Острые травмы анатомических составляющих плечевого сустава, травмы ключицы, вывих плечевого сустава и т.п. могут вызвать слабость и затруднение при поднятии руки вверх, что говорит о разрыве сухожилий вращательной манжеты. При этом обычно повреждаются сухожилия всех трех мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы сухожилий надостной мышцы или только по- достной и малой круглой мышц.

На ранних этапах диагностика ПЛП затруднена симптомами вывиха плеча и других травм и дальнейшей гипсовой иммобилизацией. Но впоследствии в процессе реабилитации часто выставляется диагноз ПЛП. В его патогенез входят сами структурные повреждения тканей сустава, длительная иммобилизация, нарушение двигательного стереотипа и др.

Как правило, основной структурой, вовлеченной в синдром ПЛП, является вращательная манжета плеча.
Главный механизм повреждения – микротравматизация дистальных отделов вращательной манжеты (тендиниты) и разрывы сухожилий (и/или мышц) вследствие стереотипных, силовых движений у людей, занимающихся физическим трудом или спортом (работа с поднятыми руками), привычного статического удержания плеча у офисных работников и т.д. Чаще страдают мужчины старше 40 лет, обычно поражается доминантная рука.
В 1972 г. C. Neer предложил термин «импинджмент-синдром», или «синдром столкновения», поскольку в его основе лежит столкновение вращательной манжеты с передненижней частью акромиона. При этом чаще страдает сухожилие надостной мышцы, которое находится между плечевой костью и акромионом, как между молотом и наковальней, и, будучи наиболее уязвимым, сдавливается (рис. 1). К факторам риска компрессии сухожилия надостной мышцы относятся особенности анатомического строения канала надостной мышцы, образованного снизу верхним краем головки плечевой кости, а сверху – клювовидно-акромиальной дугой и акромиально-ключичным суставом.

 Рис. 1. Анатомия плечевого сустава

Рис. 1. Анатомия плечевого сустава

Повреждаться может не только сухожилие надостной мышцы, но и вся вращательная манжета, что обусловлено тесным контактом анатомических структур (клювовидно-акромиальной дуги, бугорков плечевой кости, сухожилий вращательной манжеты и субакромиальной сумки) в области под акромиальным отростком. Вращательная манжета имеет толщину 5–6 мм, а пространство, необходимое для ее движения под клювовидно-акромиальной дугой, составляет 6–7 мм. В результате такого ограничения сухожилия вращательной манжеты при подъеме плеча вверх могут ущемляться между головкой плечевой кости и акромионом. Большое значение имеет форма акромиона, которая, по данным L. Bigliani и соавт., в 43% случаев бывает изогнутой, в 40% – крючковидной и в 17% случаев – плоской (рис. 2).

Рис. 2. Вариабельность формы акромиона: А – плоская; Б – изогнутая; В – крючковидная

Рис. 2. Вариабельность формы акромиона: А – плоская; Б – изогнутая; В – крючковидная

Разрывы вращательной манжеты происходят чаще у пациентов с крючковидной формой акромиона. При сгибании плеча и его ротации внутрь большой бугорок плечевой кости прижимается к нижней поверхности акромиона и клювовидно-акромиальной дуге. Смещение головки плечевой кости вверх приводит к постоянному столкновению и повреждению нижней поверхности акромиона, что в свою очередь вызывает дегенерацию суставного хряща и нарушение секреции синовиальной жидкости в плечевом суставе.

Причинами ущемления в канале надостной мышцы также может быть уменьшение пространства, в котором движется вращательная манжета, в результате фиброза подакромиальной сумки, утолщения клювовидно-плечевой связки, костных разрастаний (остеофитов) на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава, увеличения большого бугорка головки плечевой кости.

Повреждение вращательной манжеты повышает нагрузку на статические стабилизаторы сустава, что способствует растяжению и истончению суставной капсулы, улучшению подвижности плеча. Несостоятельность статических механизмов стабилизации ведет к патологическому смещению головки плечевой кости и дальнейшему ущемлению вращательной манжеты. Из-за боли пациент ограничивает движения в суставе и щадит мышцы вращательной манжеты, тем самым выключая динамические механизмы стабилизации и усиливая нагрузку на статические. Дегенеративное изменение манжеты ротатора усугубляется механизмом трения. Трение с нижней поверхностью акромиона приводит к ее полному разрыву. В результате формируется порочный круг развития импинджмент-синдрома.

В динамике патологического процесса импинджмент-синдрома C. Neer выделил три стадии, которые можно учитывать при выборе терапии и прогнозировании течения заболевания: 

  • стадия I – острое воспаление, отек (и возможное кровоизлияние) сухожилий мышц вращательной манжеты плеча. Возникает у пациентов до 25 лет и регрессирует при адекватной консервативной терапии; 
  • стадия II – утолщение сухожилий, которое создает повышенные условия для трения и развития необратимых явлений тендинита и фиброза. Отмечается в возрасте 25–45 лет; 
  • стадия III – фактически механическое разрушение сухожилий вращательной манжеты плеча.

Артриты плечевого сустава, асептический некроз головки плечевой кости, артроз плечевого и/или акромиально-ключичного сустава часто сопровождаются ПЛП. Однако четкие критерии постановки диагноза и подразделения форм ПЛП на подтипы отсутствуют. Только для синдрома «замороженного плеча», или адгезивного капсулита, как клинической формы ПЛП описаны первичный и вторичный подтипы. При этом вторичный адгезивный капсулит может быть внутренним, внешним и связанным с системным заболеванием, что важно для дифференцированного лечения. Многие врачи, к сожалению, вообще не выделяют в данном случае диагноз ПЛП. Хотя ПЛП следует рассматривать как «шлейф» любой артропатии, поскольку боль всегда порождает мышечный спазм, изменение двигательного стереотипа, ограничение двигательной активности в суставе и т.п. При выборе адекватной терапии необходимо учитывать все компоненты артралгии, не забывая о периартропатии.

По нашему мнению, целесообразно подразделять ПЛП на первичный и вторичный. Первичный ПЛП развивается на фоне нарушения двигательного стереотипа, длительного напряжения определенных групп мышц и т.п. Вторичный ПЛП в свою очередь возникает на фоне различных заболеваний: патологии опорно-двигательного аппарата (ортопедических аномалий развития, артрозов, артритов, спондилоартритов, синдрома дисплазии соедини- тельной ткани, гипермобильности суставов), эндокринно-обменных нарушений (сахарного диабета, нарушений жирового, кальциевого обмена, гипотиреоза, гиповитаминоза), ревматологической патологии, нейротрофических нарушений, сосудистых расстройств, онкопатологии и т.п.

Как известно, в Международной классификации болезней 10-го пересмотра диагноз «периартрит плечевого сустава» отсутствует.

Все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации T. Thornhill:

  • 1) тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы); 
  • 2) тендинит двуглавой мышцы плеча; 
  • 3) кальцифицирующий тендинит; 
  • 4) разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава; 
  • 5) адгезивный капсулит (хроническое фиброзное воспаление капсулы плечевого сустава, характеризующееся значительным ограничением активных и пассивных движений).

В рутинной клинической практике периартикулярные поражения целесообразно разделять на патологию вращательной манжеты (первые четыре пункта классификации) и поражение собственно капсулы (пункт 5).

В целом ПЛП – нозология гетерогенного характера, и в большинстве случаев (90–95%) причиной боли в области плечевого сустава является поражение периартикулярных структур. Однако во избежание расхождений всем смежным специалистам было бы полезно иметь четкую классификацию, позволяющую выделять подтипы ПЛП с учетом всех возможных вариантов и определять для каждого алгоритм лечения.

При ведении пациента с болью в плече нельзя забывать и о «красных флажках» – признаках серьезной патологии (первичных опухолей, метастазов, инфекционных артритов и др.). Опасен синдром Панкоста, когда боли в плечевом суставе и клинические проявления ПЛП возникают на фоне опухолевого поражения верхних долей легких и купола диафрагмы. ПЛП при этом рассматривается как «симптом на отдалении» основного заболевания и требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов.

Под нашим наблюдением находилась пациентка 64 лет с симптомами ПЛП на фоне остеоартроза плечевого сустава, сопровождавшегося высокой скоростью оседания эритроцитов (47 мм/ч), у которой в дальнейшем при тщательном обследовании была выявлена гомолатеральная саркома лопатки.

Клиническая картина

Как известно, независимо от причин ПЛП проявляется одинаково – болевым синдромом и ограничением подвижности в плечевом суставе. Пациенты с ПЛП при сборе анамнеза редко могут сказать, что именно вызвало заболевание и когда оно дебютировало.

К ПЛП могут привести прямая или непрямая травма, длительное перенапряжение регионарных мышц, резкое «неправильное» движение в суставе, длительная микротравматизация структур плечевого сустава. Нужно помнить и о внутренних факторах, которые также могут стать причиной ПЛП: врожденные аномалии структур сустава, гиподинамия (иммобилизация), нарушение кровоснабжения отдельных зон сухожилий, возрастная инволюция опорно-двигательного аппарата.

Боль развивается постепенно, локализуясь по переднебоковой поверхности плечевого сустава и реже по его задней поверхности. Сначала боль вызывают отведение, подъем вперед или заведение руки за спину. В этот период пациенты в основном занимаются самолечением и стараются избегать болевых движений в плечевом суставе. В результате объем движений в плечевом суставе ограничивается, боль приобретает постоянный, а временами нетерпимый, стреляющий характер. Больные начинают испытывать сложности в быту: им трудно расчесываться, одеваться, держаться за верхний поручень в транспорте, делать домашнюю уборку. Из-за боли часто нарушается сон, пациентам приходится чаще спать на спине или здоровом боку.

Развернутая клиническая картина ПЛП формируется в течение двух-трех месяцев от дебюта процесса, и только тогда больные впервые обращаются за медицинской помощью.

В неврологическом статусе отсутствуют анизорефлексия и нарушения чувствительности. Сила в конечностях не снижена, однако исследовать силу в некоторых мышцах проблематично, поскольку многие движения в плечевом суставе вызывают сильную боль. Невролог должен оценить симметричность положения лопаток, ключиц, верхних конечностей, пропальпировать паравертебральные и межостистые точки шейного отдела позвоночника, точки Эрба, периартикулярные ткани плечевого сустава, выявить зоны гипертонуса, болезненные триггерные пункты. 

Внешний вид плечевой области и пальпация мышц иногда позволяют определить асимметричную гипотрофию (неспецифический признак, свидетельствующий о длительности присутствия патологии), деформацию мышц в результате полного разрыва сухожилий (надостной и длинной головки бицепса плеча), провести пробы Аллена, Адсона для исключения скаленус-синдрома. Дополнительно могут быть выявлены следующие клинические характеристики ПЛП: 

  • большая интенсивность болевого синдрома и степени ограничения объема движений при адгезивном капсулите;
  • отчетливая тенденция к хронизации болевого синдрома у пациентов с мышечно-тоническим синдромом плечевого пояса;
  • большая частота дисфункции в шейном отделе позвоночника; 
  • патологии структур вращательной манжеты плеча у больных этой группы.

Чтобы оценить объем движений в плечевом суставе, невролог должен зафиксировать ладонью надплечье сверху вниз, захватив лопатку и ключицу. Измерение объема движений в суставе выполняется с помощью гониометра (угломера), который состоит из двух браншей (подвижной и неподвижной), соединенных с измерительной шкалой от 0 до 180 либо 360°. Методику измерения объема движений в суставах конечностей предложил R. Braddom. Объем движений в плечевом суставе в норме показан на рис. 3.

Объем движений в плечевом суставе

Рис. 3. Объем движений в плечевом суставе: А – передняя флексия – экстензия, отведение – приведение, наружная – внутренняя ротация; Б – горизонтальная флексия – экстензия

Для патологии вращательной манжеты плеча характерна разлитая тупая, ноющая, глубокая, временами жгучая боль в верхненаружном отделе плеча с иррадиацией до уровня локтя по передней, задней и боковой части плеча. Боль усиливается при подъеме руки вверх и заведении ее за спину.

Любые резкие движения в плечевом суставе могут усиливать боль, и, замечая это, больные начинают сознательно ограничивать объем движений. Патология акромиально-ключичного сустава проявляется острой болью в месте его проекции, а также глубоко в надостной ямке и области верхней порции трапециевидной мышцы.

Адгезивный капсулит и импинджмент-синдром вызывают тупые, ноющие боли в верхненаружном отделе плеча по наружной поверхности плеча до локтя, но последний может давать острую/стреляющую боль в передней, задней и боковой части плеча и тупую ноющую боль в переднелатеральной и заднелатеральной части руки. Боль при артрите плечевого сустава острая, стреляющая через плечо, в переднелатеральный и заднелатеральный отделы руки, а также тупая ноющая, достигающая середины предплечья. Наиболее сильная боль у пациентов с артритом плечевого сустава – 8,46 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Чуть менее выражена боль при патологии вращательной манжеты плеча (8,41 балла по ВАШ), импинджмент-синдроме (7,72 балла по ВАШ), адгезивном капсулите (6,95 балла по ВАШ). Наиболее терпимую боль вызывает патология акромиально-ключичного сустава (6,42 балла по ВАШ).

Артрит плечевого сустава можно отличить от патологии вращательной манжеты плеча по большей области распределения боли. Локализация и характер боли в зависимости от пораженных структур приведены на рис. 4.

Рис. 4. Локализация и характер боли в зависимости от пораженных структур

Рис. 4. Локализация и характер боли в зависимости от пораженных структур

Болевой синдром при периартропатиях обычно интенсивный, длительный и часто сопровождается психологическими нарушениями.
Для описания больных с таким синдромом был даже предложен термин «периартритная личность». Хотя не все были согласны с тем, что определенные психологические черты – результат болезни, а не ее причина. Наиболее часто у пациентов с ПЛП выявлялись бессонница и тревожность.

Прогноз

В 2014 г. вышло Руководство по диагностике и лечению субакромиального болевого синдрома (синдрома вращательной манжеты), подготовленное Нидерландской ортопедической ассоциацией. В основу руководства положен мультидисциплинарный подход. Отмечается, что длительность симптомов свыше трех месяцев ассоциируется с плохим прогнозом. Прогноз ухудшается также при высокоинтенсивной боли в дебюте заболевания, возрасте пациента 45–55 лет, изогнутой и крючковидной формах акромиона по L. Bigliani. Негативные психосоциальные факторы способствуют хронизации процесса. Для предупреждения возникновения поражений вращательной манжеты плеча или их обострения рекомендуется избегать повторяющихся нагрузок на мышцы плечевого пояса, избыточного напряжения мышц рук, вибрации, соблюдать принципы эргономики при работе. Раннее возвращение к труду улучшает прогноз заболевания.

В проспективном исследовании показано, что в течение десяти лет только у 39% пациентов наблюдалось полное восстановление, у 54% имелись клинические признаки без функциональных ограничений, а 7% остались инвалидами.

Диагностика

Рациональный подход к диагностике предполагает возможность определения пораженной структуры на этапе клинического осмотра с дальнейшим уточнением (при необходимости) характера патологического процесса с помощью инструментальных методов. В основе выявления поражений мягких тканей области плечевого сустава лежит клинический метод: тщательный анализ жалоб, истории развития заболевания, данные осмотра, включая оценку функциональных тестов. Рассмотрим наиболее распространенные тесты для диагностики ПЛП.

Тесты «почесывания» Apley. Позволяют исключить поражение суставов и периартикулярных тканей плечевого пояса. Тест «почесывания» Apley (отведение и наружная ротация): пациенту предлагают заложить руку за голову и дотронуться до верхнего медиального края лопатки противоположной стороны (рис. 5А). Тест «почесывания» Apley 1 (приведение и внутренняя ротация): пациенту предлагают заложить руку за спину и попытаться дотронуться до нижнего угла лопатки (рис. 5Б). Тест «почесывания» Apley 2 (приведение и внутренняя ротация): пациенту предлагают положить руку на противоположное плечо (рис. 5В). В норме пациент выполняет все движения в полном объеме и не чувствует боли. Появление или усиление боли и/или затруднения при выполнении этих тестов свидетельствуют о патологии в структурах плечевого пояса.

Рис. 5. Тесты «почесывания» Apley: А – Apley; Б – Apley 1; В – Apley 2

Рис. 5. Тесты «почесывания» Apley: А – Apley; Б – Apley 1; В – Apley 2

Тест «Расстояние большой палец кисти – СVII» 1. При выполнении теста можно одновременно оценить отведение, наружную ротацию, сгибание в плечевом суставе, а также функцию надостной, подостной, малой круглой мышц. Пациенту предлагают заложить руки за голову и положить кисти на затылок или заложить руку за голову и дотронуться большим пальцем кисти до CVII. В норме пациент полностью касается позвонка пальцем (рис. 6А).

Тест «Расстояние большой палец кисти – СVII» 2. При выполнении теста можно одновременно оценить приведение, разгибание и внутреннюю ротацию в плечевом суставе, а также функцию подлопаточной мышцы. Пациенту предлагают заложить руки за спину. Врач определяет расстояние от большого пальца кисти до CVII. В норме это расстояние не превышает 20 см (рис. 6Б).

Рис. 6. Тест «Расстояние большой палец кисти – СVII»: А – 1; Б – 2

Рис. 6. Тест «Расстояние большой палец кисти – СVII»: А – 1; Б – 2

Тест надостной мышцы. Тест подразумевает отведение руки в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз) или наружной ротации (первый палец смотрит вверх). Дополнительно врач может оказывать давление на руку, а пациент должен сохранять исходное положение. Появление боли или снижение мышечной силы указывает на поражение сухожилия надостной мышцы или подлопаточного нерва.

Тест подостной мышцы. Позволяет диагностировать целостность подостной мышцы и/или ее сухожилия. Пациент сидит или стоит, руки согнуты в локтях, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией (первый палец смотрит вверх). Врач фиксирует свои ладони на тыльной поверхности кистей пациента. Пациент пытается развести руки в стороны, преодолевая сопротивление врача. Положительным тест считается при возникновении боли и слабости.

Тест болезненной дуги (проба Dowborn). Тест заключается в активном отведении и подъеме руки пациента, которая в норме описывает дугу в 180° (рис. 7). Появление боли при отведении руки в промежутке между 60–120° (средняя дуга) свидетельствует о поражении сухожилия надостной мышцы и/или субакромиальной сумки, а при последних 20–30° отведения (верхняя дуга) – о поражении ключично-акромиального сустава.


Рис. 7. Тест болезненной дуги

Рис. 7. Тест болезненной дуги

Тест Neer. Фиксируя лопатку пациента одной рукой, другой рукой врач поднимает вытянутую руку пациента под углом, средним между передним сгибанием и отведением (рис. 8). При этом происходит пассивное сдавление структур под передней частью акромиона.
Боль при выполнении этого движения свидетельствует о субакромиальном синдроме.

Рис. 8. Тест Neer

Рис. 8. Тест Neer

Тест Speed. Позволяет диагностировать поражение двуглавой мышцы плеча. Пациент сидит или стоит, плечевой сустав согнут под углом 60–90°, локоть разогнут, предплечье супинировано так, что ладонь пациента направлена вверх (рис. 9). Пациенту предлагают выполнить дальнейшее сгибание в плечевом суставе, преодолевая сопротивление руки врача, расположенной на дистальной части предплечья пациента. Появление боли, локализованной в области межбугорковой борозды плечевой кости, считается положительным результатом теста и характерно для тендинита длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Рис. 9. Тест Speed

Рис. 9. Тест Speed

Тест Yocum. Тест проводят для диагностики импинджмент-синдрома сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава. Исследуемая рука пациента располагается на противоположном плече. Испытуемому предлагается поднять локоть, не допуская подъема плеча (рис. 10). Появление боли при подъеме локтя считается положительным результатом теста.

Рис. 10. Тест Yocum

Рис. 10. Тест Yocum

Тест Hawkins – Kennedy. Проводится для выявления импинджмент-синдрома. Плечевой и локтевой суставы пациента согнуты под углом 90°. Одна рука врача располагается в области локтевого сустава пациента, другая – в области исследуемого плечевого сустава. Затем врач выполняет форсированную внутреннюю ротацию плечевого сустава до завершения полного объема движения (рис. 11). Появление выраженной боли считается положительным результатом теста.

Рис. 11. Тест Hawkins – Kennedy

Рис. 11. Тест Hawkins – Kennedy

Для топической диагностики поражения мышц манжеты ротаторов плеча наиболее показательны резистивные активные движения, то есть движения через сопротивление. При данном обследовании рука больного опущена вдоль туловища и согнута в локтевом суставе вперед под углом 90°. В этот момент врач фиксирует руку пациента, не давая ей совершать движения. Болезненность, появляющаяся в плече при попытке больного привести кисть медиально к животу, свидетельствует о поражении подлопаточной мышцы.

Боль при попытке отведения руки в латеральную сторону указывает на поражение подостной и малой круглой мышц. Возникновение болевого синдрома при стремлении отвести руку через сторону вверх заставляет предположить патологию надостной мышцы. Боль в плече при попытке супинировать предплечье указывает на поражение сухожилия длинной головки бицепса (симптом Эргазона, или симптом «поворота ключа в дверном замке»).

Специфические изменения на рентгенограмме при ПЛП обычно отсутствуют (могут быть обнаружены остеопороз головки плечевой кости, кистовидная перестройка костной ткани большого бугорка и т.п.). Однако рентгенологическое исследование имеет значение для исключения других серьезных причин боли в плече, сопровождающихся резким ограничением подвижности (кальцифицирующего тендинита, артрита, травм, асептического некроза головки плечевой кости, остеофитов, неровности нижней поверхности акромиона и др.).

Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование также носят вспомогательный характер для диагностики ПЛП, но позволяют визуализировать патологию мягких периартикулярных тканей. Эти высокочувствительные методы с большой точностью могут определять локализацию и размеры патологических очагов (зоны дегенерации, надрывы, отек сухожилий, утолщение коракобрахиальной связки и суставной капсулы, облитерацию аксиллярного кармана, жидкость в субакромиальной сумке и т.д.), но эти изменения могут быть найдены и у тех, кто не испытывает боль в области исследуемого плечевого сустава.

Поэтому результаты таких исследований всегда должны соотноситься с клиническими данными. Инвазивные методы диагностики, такие как артрография и артроскопия, целесообразны лишь в ситуациях, когда решается вопрос о хирургическом лечении (например, при частичном и полном разрыве сухожилий вращательной манжеты) или в сложных диагностических случаях.

Проводя дифференциальную диагностику болевого синдрома в области плечевого сустава, необходимо оценить ревматологический анамнез, выполнить анализ крови на ревмопробы и другие лабораторные анализы (общий анализ крови, коагулограмма, анализ на гликированный гемоглобин и др.), провести магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника, в сложных случаях электромиографию, электронейромиографию, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, ультразвуковую допплерографию сосудов шеи, верхних конечностей. Основные дифференциально-диагностические различия ПЛП со сходными заболеваниями приведены в табл. 2.

Таблица 2 Дифференциально-диагностические различия ПЛП и других нозологий

Нозология Характеристика
Вертеброгенные болевые синдромы шейного отдела позвоночника Локальная боль в шейном отделе позвоночника, которая усиливается при движении и/или перкуссии шейного отдела. Дефанс паравертебральных мышц, ограничение подвижности позвоночника на шейном уровне. Боль распространяется по всей руке, включая кисть, и сопровождается сенсорными проявлениями в виде онемения, парестезий, возможно, моторными и гипотрофическими нарушениями. Положителен симптом Сперлинга: наклон головы в сторону пораженных корешков ведет к усилению боли в связи с нарастанием корешковой компрессии в области межпозвоночных отверстий
Синдром "плечо-кисть" (синдром Штейнброкера). или рефлекторная дистрофия верхней конечности, или комплексный регионарный болевой синдром 1 типа Боль с отеком и другими вегетативно-трофическими изменениями в области плечевого сустава, кисти и лучезапястного сустава. Атрофии мышц кисти, сгибательная контрактура пальцев. Боль носит жгучий характер и нарушает двигательные функции. Есть объективные признаки вегетативной дисфункции конечности
Синдром передней лестничной мышцы Сенсорные и вазомоторные расстройства разной степени выраженности в руке, особенно ночью. Усиление боли при наклоне головы в здоровую сторону, отведении и ротации плеча
Тромбоз подключичной артерии Слабость, боль, онемение, похолодание в пальцах, кисти, мышцах предплечья. В глубоко зашедших стадиях – синюшность, отечность пальцев руки, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук
Синдром малой грудной мышцы (Райта-Менделовичя) Болк в трудной клетке в проекции малой трудной мышцы с иррадиацией в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопаточную область. Боль усиливается при физической нагрузке. Парестезии в области IV-V пальцев кисти. При отведении руки возникает легкая артериальная и венозная недостаточность руки, изменяется пульсация леченой артерии
Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения [Верхняя плечевая плексопатия Дюшена-Эрба) Вялый парез или паралич, в дальнейшем гипотрофия мышц проксимальной части руки (дельтовидной, двуглавой, плечевой, клювовидно-плечевой, большой грудной, над- и подостной, надлопаточной, ромбовидной, передней зубчатой и др.). При этом рука свисает, приведена и пронирована. Пассивная супинация тотчас сменяется ее ротацией внутрь. Больной не может поднять руку и поднести ее ко рту. Возможны боль и гипалгезия по корешковому типу в зоне дерматомов С5-С6. Не вызываются рефлекс с двуглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс. При пальпации выявляется болезненность в области точки Эрба
Туннельный синдром надлопаточного нерва, иннервирующий надостную и подостную мышцы Надлопаточный нерв, иннервирующий надостную и подостную мышцы, наиболее часто страдает в вырезке верхнего края лопатки над поперечной связкой лопатки. После физической нагрузки или травмы появляется глубокая боль в надлопаточной области, при абдукции плеча может быть жгучей, стреляющей, становится интенсивнее при пальцевом давлении и перкуссии на уровне вырезки лопатки. Из-за слабости иннервируемых мышц нарушаются поднимание руки вперед, отведение и наружная ротация плеча, развивается пронационное положение свисающей кисти. Может наступить атрофия надостной и подостной мышц
Туннельный синдром подмышечного нерва Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, может ущемляться в четырехстороннем отверстии на плече или в месте выхода под кожу у края дельтовидной мышцы. Появляются парестезии и боль в области плечевого сустава по ночам, а затем и в дневное время, усиливаясь при отведении руки до горизонтального уровня и наружной ротации. Затем развиваются гипестезия в дельтовидной области, гипотрофия и слабость дельтовидной мышцы

Лечение

Несмотря на понимание причин и механизмов развития ПЛП, лечение этой патологии далеко не всегда можно назвать успешным и эффективным. По официальной статистике, выздоровления удается добиться в 56–80% случаев, значительного улучшения – в 25–44%, незначительного восстановления – в 3–11% случаев. У 5–20%  пациентов эффект от лечения отсутствует.

Программа лечения и реабилитации должна быть индивидуальной и включать в себя как прием лекарственных препаратов, так и немедикаментозные методы воздействия. Безусловно, предпочтителен мультидисциплинарный подход. В Руководстве по диагностике и лечению субакромиального болевого синдрома (синдрома вращательной манжеты) (2014) предпочтение отдается не хирургическому, а консервативному лечению: приему нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в первые две недели заболевания, низкоинтенсивным (в границах болевого диапазона) и частым домашним занятиям физкультурой.

Эффективность физиотерапевтических методик (ультразвукового воздействия, электростимуляции, иглоукалывания) не доказана. Кинезиотерапия в дополнение к классическому медицинскому лечению существенно улучшает прогноз. НПВП традиционно используют при ПЛП, начиная с ранних стадий, их эффективность показана в систематических обзорах.

Однако из-за множества побочных реакций рекомендуется назначать НПВП селективного действия короткими курсами на фоне гастропротекторов и начинать терапию с внутримышечных инъекций.

Применение миорелаксантов (тизанидина, толперизона) позволяет снизить дозу НПВП и тем самым уменьшить риск появления нежелательных эффектов. В связи с частой хронизацией ПЛП необходимо учитывать, что терапия может продолжаться достаточно долго. Поэтому в целях безопасности рекомендуется проводить парентеральные недлительные курсы НПВП и миорелаксантами, например такими препаратами, как ЭлоксСОЛОфарм (мелоксикам 1,5 мл, 10 мг/мл) и Лидамитол (толперизон 1,0 мл 100 мг/мл и лидокаин 2,5 мг/мл). Препараты изготавливаются на высокотехнологичном российском фармацевтическом предприятии Solopharm с использованием новейших методов очистки субстанции и контроля ее качества.

Рекомендованы ограничение нагрузки на сустав, проведение блокад с глюкокортикостероидами (ГКС) и местными анестетиками, различные виды физиотерапии, постизометрическая релаксация, растягивание мышц, массаж и мануальная терапия. Локальные инъекции – лечебно-медикаментозные блокады (с ГКС и анестетиками) и лечебно-медикаментозные инъекции (с хондропротекторами и антигомотоксическими препаратами) широко применяются при периартропатиях. Они зарекомендовали себя как высокоэффективный и быстродействующий инструмент лечения ПЛП и иных периартропатий, который может сочетаться с другими медикаментозными и немедикаментозными терапевтическими методами.

Метаанализ, включавший семь исследований, в которых сравнивались эффективность и безопасность субакромиальных инъекций растворов ГКС и плацебо, и три исследования, в которых сопоставлялись эффективность и безопасность субакромиального введения растворов ГКС с применением НПВП при синдроме вращательной манжеты плеча, определил эффективность введения ГКС при данной патологии, а наблюдение в течение девяти месяцев показало их большую результативность по сравнению с НПВП и высокими дозами ГКС. Был проанализирован десятилетний опыт использования пери- и интраартикулярных блокад бетаметазона (Дипроспан) в ортопедической практике у 793 пациентов, в том числе с болью в плече.

Отмечены высокая эффективность (в 92% случаев) и хорошая переносимость препарата. В схему лечения пациентов с некоторыми видами хронических периартропатий целесообразно включать препарат ботулинического токсина типа А (Ботокс). Так, при ПЛП с адгезивным капсулитом и мышечно-тоническим синдромом плечевого пояса ботулинотерапия показана при отсутствии: 

  • ярко выраженной патологии структур вращательной манжеты плеча;
  • сформированных депрессивных расстройств, признаков соматоформного болевого расстройства;
  • признаков компрессионной радикулопатии шейных корешков; 
  • клинически значимого синдрома верхней апертуры грудной клетки (синдрома передней лестничной мышцы). 

В комплексном лечении ПЛП используют витамины группы В: для метаболических и нейротрофических эффектов – витамин В1, а поддержания процессов миелинизации нервных волокон – витамин В6, который участвует в синтезе медиаторов не только периферической, но и центральной нервной системы, и В12. Витамины группы B, будучи адъювантными средствами, при назначении вместе с НПВП усиливают их анальгетический эффект, что позволяет уменьшить дозу НПВП и сроки лечения, а следовательно, снизить риск побочных эффектов.

Кроме того, витамины группы B ослабляют болевой синдром и как кофакторы метаболических процессов оказывают благоприятное влияние на нервную систему. Препарат Ларигама компании Solopharm представляет собой комплекс витаминов группы B (пиридоксина гидрохлорид 100 мг, тиамина гидрохлорид 100 мг, цианокобаламин 1 мг, лидокаина гидрохлорид 20 мг) с анальгезирующим, улучшающим кровоснабжение тканей, стимулирующим регенерацию нервной ткани действием и может широко использоваться при хроническом течении ПЛП.

У больных с тенденцией к хронизации процесса приветствуется широкое применение антидепрессантов, антиконвульсантов, анксиолитиков.
Одним из важнейших факторов, предопределяющих вероятность хронического течения боли при периартропатиях, считаются прогрессирующие дегенеративные процессы в хрящевой ткани суставов. Хрящ не имеет нервных окончаний и сосудов. Его питание осуществляется пассивно из синовиальной жидкости и сосудов подлежащей кости. По мере старения организма в хрящевой ткани уменьшаются концентрация протеогликанов и связанная с ними гидрофильность ткани, ослабляются процессы размножения хондробластов и молодых хондроцитов. 

Именно дегенеративные изменения этих структур вызывают стойкие биомеханические нарушения, приводящие к затяжному рецидивирующему течению болевого синдрома. Поэтому целесообразно применение фармакологических средств, стимулирующих продукцию нормальной хрящевой ткани и замедляющих ее разрушение, – так называемых симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия, или хондропротекторов.

Длительная и систематическая терапия хондропротекторами при периартропатиях, которые зачастую сопровождают остеоартрозы, может замедлить текущий дегенеративный процесс и преодолеть тенденцию к хронизации боли. Достаточно большой опыт использования хондропротекторов при дегенеративных заболеваниях периферических суставов (остеоартрозе) показал, что они способствуют более быстрому купированию болевого синдрома и восстановлению подвижности пораженных суставов. К препаратам этой группы относятся предшественники хрящевого матрикса (глюкозамин, хондроитина сульфат и гиалуроновая кислота) и модуляторы цитокинов (диацереин и ингибиторы металлопротеиназ). 

Хондроитина сульфат – ключевой компонент внеклеточного матрикса хрящевой ткани, ответственный за сохранение ее эластичности и сопротивление нагрузкам. Антивоспалительные свойства хондроитина сульфата хорошо изучены, но о его воздействии на ангиогенез известно немного. Хондроитина сульфат влияет на выработку синовиальными фибробластами про- и антиангиогенных факторов в пораженной остеоартрозом синовиальной мембране и способен восстанавливать баланс между ними. 

С учетом того что в развитии остеоартроза одним из ключевых процессов является ангиогенез, положительный эффект хондроитина сульфата может объясняться именно антиангиогенными свойствами. Препарат Артогистан (хондроитина сульфат 1 и 2 мл в ампулах 100 мг/мл) компании Solopharm – инъекционный хондропротектор, который применяется при ПЛП с признаками дегенеративно-дистрофических изменений суставной ткани плечевого сустава.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии и определяется размерами разрыва мышц и сухожилий. К артроскопическим операциям следует прибегать в случае полного разрыва манжеты ротаторов плеча или неэффективности консервативной терапии в течение шести месяцев. Однако у молодых пациентов, особенно после травмы, вмешательство возможно и в более ранние сроки.

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Похожие материалы

Купить книги по ортопедии в интернет-магазине shopdon.ru


  • В книге также представлены клинические наблюдения результатов лечения детей с врожденными искривлениями позвоночного столба, описаны особенности послеоперационного ведения пациентов с данной патологией. Представлены и проанализированы осложнения, которые встречаются при хирургической коррекции врожденных деформаций позвоночника, определены причины их возникновения. Отражены принципы и подходы к лечению детей с врожденными пороками развития позвонков в сочетании с аномалиями развития спинного мозга и позвоночного канала.

    2 471 Р

  • В книге дана характеристика современной боевой хирургической травмы, раскрыты вопросы организации оказания медицинской помощи раненым в военных конфликтах, приведены научно обоснованные сведения о травматической болезни, объективной оценке тяжести травмы, хирургической обработке огнестрельных и минно-взрывных ран, тактике многоэтапного хирургического лечения (damage control surgery), синдроме длительного сдавления, комбинированных поражениях, инфекционных осложнениях ранений. В качестве справочных материалов приведены сведения о задачах, организационно-штатной структуре и медицинском оснащении этапов медицинской эвакуации. Издание хорошо иллюстрировано.

    2 990 Р

  • В книге решения фундаментальных проблем анатомии и физиологии к практической реализации этих идей в хирургии. Самый большой раздел «Хирургия некоронарогенных кардиомиопатий» представлен изложением оригинальных концепций и принципов хирургического подхода к лечению, включающего пересадку сердца и имплантацию искусственных насосных устройств. Отличительной особенностью является научно обоснованное стремление автора внедрять в клиническую работу кардиохирургов достижения современной генетики, реализуемое в деятельности специализированной генетической лаборатории, впервые созданной в хирургическом центре России.

    3 537 Р

  • Индекс фертильности эндометриоза был разработан для прогнозирования исходов фертильности у пациентов, перенесших операцию по поводу эндометриоза. Показатель ENZIAN (ENZIAN score) позволяет не только описать локализацию, но и оценить тяжесть глубокого инвазивного эндометриоза в баллах. Основное преимущество показателя ENZIAN – топографическое отображение эндометриоза, позволяющее составить план будущей операции: например, предположить, потребуется ли частичная или полная резекция участка кишки, а также предсказать ее продолжительность.

    580 Р

  • В книге дана краткая информация об анатомии и физиологии лор-органов, принципах и методах исследования, симптомах и клиническом течении болезни, методах лечения и профилактике. Изложены современные представления о причинах возникновения, патогенезе, а также клиническая характеристика наиболее часто встречающихся заболеваний уха, горла и носа. Представлены современные подходы к решению проблем, связанных с диагностикой, профилактикой и лечением лор-заболеваний. Уделено внимание предупреждению и раннему выявлению заболеваний, тактике оказания неотложной помощи больным с лор-заболеваниями и повреждениями.

    1 140 Р

  • Содержание книги. Факторы риска. Снижение риска развития заболевания. Морфологическая диагностика и классификация рака легкого. Цитологическая диагностика опухолей дыхательной системы Рак легкого. Немелкоклеточный рак легкого. Тактика при метастазах в головном мозге. Перспективы в лечении немелкоклеточного рака легкого. Мелкоклеточный рак легкого. Морфология мелкоклеточного рака легкого

    2 398 Р

  • В книге рассмотрены наиболее частые инфекционные осложнения, встречающиеся при лечении злокачественных опухолей у детей: орофарингеальный мукозит, катетер-ассоциированные инфекции кровотока, фебрильная нейтропения, нозокомиальная пневмония и др. Приведены современные диагностические алгоритмы и показания к противомикробной терапии.

    2 176 Р

  • Содержание книги. Регенеративные подходы к лечению стоматологических заболеваний. Костные дефекты. Стволовые клетки зубного происхождения для регенерации тканей. Восстановление комплекса дентин–пульпа. Клинический подход в регенеративной эндодонтии. Биоинженерия зуба и полная регенерация зуба. Регенеративные подходы в пародонтологии.

    5 145 Р

  • В книге рассмотрены факторы риска и профилактики травм зубов, организационные вопросы маршрутизации пациентов с травмами зубов с пошаговым алгоритмом принятия решений при их возникновении. Подробно изложена тактика ведения пациентов с различными травмами зубов. Приведено большое количество клинических примеров и наглядных иллюстраций. Издание адресовано широкому кругу читателей — студентам медицинских вузов, ординаторам и стоматологам всех специальностей.

    3 990 Р

  • Освещены новые стратегии в области терапии, хирургии и мини-инвазивной хирургии, а также локализованные и системные методы лечения, включая таргетную терапию и/или биологическую терапию, дающие обнадеживающий прогноз. Исследован контроль нейроэндокринных опухолей различного анатомического происхождения и/или со специфической биологией. Представлены спектр существующих вариантов и наиболее актуальные результаты клинических испытаний.

    4 988 Р

  • Подробно описаны самые актуальные протоколы детской стоматологии во всех аспектах, от налаживания коммуникации с юным пациентом, до внедрения в ежедневную практику профилактических мероприятий и консервативного лечения кариеса. Особое внимание авторы обращают на обсуждение современных концепций лечения синдрома обструктивного апноэ стоматологами, миофункциональную терапию, а также на работу с пациентами с ограниченными возможностями.

    10 890 Р

  • В рекомендациях подробно освещены вопросы УЗИ диагностики глубокого эндометриоза на основе IDEA, ENZIAN. Специальный раздел посвящен классификации ENZIAN, которая используя стандартизированные подходы, является наиболее оптимальной в предоперационной диагностике эндометриоза. Методические рекомендации IDEA, ENZIAN предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.

    2 310 Р

  • Содержание книги. Анафилаксия. Бронхоспазм. Сниженный уровень сознания. Трудные дыхательные пути. Диабетический кетоацидоз беременной. Акушерское кровотечение. Гипертензия у беременных. Гипогликемия у матери. Гипотензия у матери. Гипоксия у матери. Системная токсичность местных анестетиков. Протокол массивного переливания крови. Преждевременная отслойка плаценты. Врастание плаценты. Выпадение пуповины. Судороги у матери…

    3 167 Р

  • В книге рассматривается комплекс проблем, куда входят: оценка состояния здоровья и резервных возможностей организма работников промышленных объектов, вопросы психологической устойчивости в экстремальных условиях, оценка производственных рисков и рисков для здоровья, возможности физического восстановления в вахтовый период, организация экстренной помощи и экстренной медицинской эвакуации, эффективное использование цифровых технологий и др. Это первый труд, обобщающий собственный многолетний практический опыт авторов и имеющиеся отечественные и зарубежные данные по теме «Удаленное здравоохранение».

    5 844 Р

  • Книга содержит описание лекарственных растений, широко рекомендуемых как народной медициной, так и современной наукой. Представлены сведения о механизмах действия биологически активных веществ растительного происхождения на мочеотделение, элиминацию продуктов азотистого обмена, солей и конкрементов, на гемостаз и микроциркуляцию в почках, а также обладающих противовоспалительным, антибактериальным и спазмолитическим действием, улучшающих акт мочеиспускания и влияющих на половую функцию.

    1 732 Р

  • В руководстве рассматриваются практические аспекты диагностики основных заболеваний сердечно-сосудистой системы: представлена стандартная методика современного ультразвукового исследования сердца, подробно освещены базовые принципы комплексной клинической и эхокардиографической оценки морфологии и функционального состояния сердца, а также качественного и количественного анализа состояния внутрисердечной гемодинамики.

    4 219 Р

  • В книге описаны основные клинические проявления, особенности функциональной и лабораторной диагностики, медико-генетического консультирования и современные подходы к терапии данной группы заболеваний. Содержание книги. Классификация митохондриальных заболеваний. Клинические проявления и особенности течения митохондриальных заболеваний.

    2 990 Р

  • В руководстве, детально излагаются все современные сведения о метаболической внерепродуктивной функции тестостерона. Содержание книги. Возрастной дефицит тестостерона: динамика уровня глобулина, связывающего половые гормоны, и роль расчетного свободного тестостерона. Возрастной дефицит тестостерона, развитие сахарного диабета и смертность. Тестостерон, ожирение и метаболическая дисфункция

    3 877 Р

  • Атлас посвящен врожденным порокам развития плода. Книга начинается с текстового раздела, служащего введением в проблему. Следующая часть издания (непосредственно атлас) представлена сотнями фотографий отдельных пороков развития, подобранными в зависимости от поражения тех или иных органов и систем. Отдельные части атласа содержат ультразвуковые изображения различных пороков развития, а также кариограммы ряда генетических нарушений.

    2 933 Р

  • В книге представляет собой пошаговый алгоритм диагностики заболеваний эндокринологического профиля и ведения таких пациентов (детей и взрослых). Фармакотерапия заболеваний рассмотрена с позиции базового и продвинутого уровня знаний. В каждой нозологии отражены критерии оценки эффективности лечения, показания для лабораторных и функциональных исследований и направления пациента на консультацию к врачам-специалистам, а также на лечение в стационар, реабилитационные и профилактические мероприятия.

    3 191 Р

  • Яркие иллюстрации позволяют быстро сориентироваться в патогенезе, а емкое изложение текста позволяет получить общее представление о картине заболеваний и быстро найти ответ на интересующий вопрос. Для удобства восприятия информация в книге разделена на шесть разделов, посвященных вопросам бактериальной, вирусной, микотической, паразитарной и системной инфекционной патологии.

    4 125 Р

  • В книге представлены примеры протоколов, которые носят ознакомительный, а не рекомендательный характер. К каждой выбранной патологии дано три варианта протокола. При этом все три протокола равнозначны, описывают одну и ту же патологию у одного и того же пациента. Содержание книги. Эмбриогенез и аномалии развития трахеобронхиального дерева. Дополнительные диагностические методы при трахеобронхоскопии. Показания, противопоказания к трахеобронхоскопии и возможные осложнения. Трахеобронхоскопия при различных заболеваниях и состояниях. Интубация трахеи по бронхоскопу.

    2 690 Р

  • В книге представлены современные данные о диагностике и лечении данных патологий, включая медикаментозные и оригинальные хирургические методы с использованием лазерных технологий. Книга содержит большое количество фотоматериалов патологических состояний и этапов оперативного лечения. Содержание книги. Аденоиды. Аденоидит. Острый синусит. Ринит. Хронический

    3 123 Р

  • Содержание книги. Методики выполнения магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки — магнитно-резонансной томографии легких. Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки при внебольничной пневмонии. Особенности магнитно-резонансной томографии легких при COVID-19-ассоциированной пневмонии. Магнитно-резонансная томографическая картина внелегочных поражений у пациентов, перенесших инфекцию COVID-19. Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки в оценке легочной артериальной гипертонии у пациентов, перенесших COVID-19

    2 391 Р

  • В сборнике представлены результаты анализа данных, поступивших из 215 медицинских организаций России по итогам 2022 г., об операциях, проведенных пациентам с НРС, о развившихся осложнениях у оперированных пациентов, о проведенной антиаритмической и антикоагулянтной лекарственной терапии больных с аритмиями. Выполнен анализ обеспеченности пациентов с аритмиями (жителей субъектов Российской Федерации) высокотехнологичной медицинской помощью. Сборник адресован научным сотрудникам, аспирантам, врачам различных специальностей, в первую очередь сердечно-сосудистым хирургам, кардиологам, специалистам по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению.

    3 044 Р

  • Книга отличается от подобных тем, что содержит не только детальное описание этого метода, его возможностей в выявлении патологии головного мозга, но и обобщает отечественные работы по этой проблеме. полезна начинающим электрофизиологам, а также студентам и аспирантам медицинских вузов и университетов, выбравшим своей специальностью электрофизиологию головного мозга, неврологию, нейрореаниматологию и другие направления исследований головного мозга человека.

    2 383 Р

  • Книга посвящена различным аспектам длительного амбулаторного мониторинга ЭЭГ (АМЭЭГ) в неврологической практике. Обобщен многолетний опыт проведения АМЭЭГ у пациентов в НЦ неврологии РАМН. Приведены результаты около 100 наиболее интересных исследований с длительностью от 3 до 24 часов в естественных условиях поведения человека во время бодрствования и сна. АМЭЭГ проводился как амбулаторно на дому у пациента, так и в палатах различных отделений клиники, в отделении реанимации и палате интенсивной терапии.

    5 940 Р

  • В книге подробно освещены принципы проведения инвазивного электрофизиологического исследования при различных видах наджелудочковых и желудочковых аритмий, представлены механизмы аритмий и диагностические маневры, применяемые при наджелудочковых тахиаритмиях, в том числе при инцизионных послеоперационных тахикардиях. Приведены основы выполнения радиочастотной аблации аритмий. Несомненным преимуществом пособия является иллюстративный материал (рисунки, схемы, эндограммы), способствующий наилучшему пониманию электрофизиологических механизмов аритмий.

    2 154 Р

  • В книге все задания разработаны практикующими специалистами и состоят из описания клинической картины заболевания, обусловившего назначение соответствующего диагностического метода, и его результата, который необходимо правильно оценить. Варианты ответов подобраны особым образом, исключающим угадывание, а к правильному ответу добавлен комментарий с объяснением логики его выбора в свете клинического применения. В основе главы, посвященной электроэнцефалографии, лежит словарь для описания визуальной картины электроэнцефалографии как у детей, так и у взрослых, а каждый из терминов является возможным вариантом ответа (дистрактором) в задачах. Это поможет читателям быстро находить соответствующий электрографический признак и сравнивать его с альтернативными вариантами

    3 302 Р

  • Подробно анализируются общие методические и технические особенности выполнения нагрузочного теста, а также рассматривается специфика его проведения у практически здоровых индивидуумов, включая спортсменов и лиц профессий повышенного риска. Кроме того, в этот том включена глава, посвященная ЭКГ с физической нагрузкой при кардиомиопатиях и каналопатиях, с учетом особой значимости данной темы для лиц молодого возраста.

    7 035 Р

  • редставлены список нормативных документов, регламентирующих проведение скрининга на 1-м и 2-м этапах, а также документы, оформляемые по результатам скрининга, включая формы и примеры заполнения. Описаны правила обслуживания оборудования для аудиологического скрининга, типичные ошибки выполнения обследования и ведения документации. В пособие включены памятка и вопросы для самопроверки для специалиста, выполняющего аудиологический скрининг, а также рекомендации для родителей ребенка, не прошедшего скрининг, и ребенка, имеющего факторы риска по тугоухости.

    2 016 Р

  • В книге детально обсуждаются механизм действия, различные варианты протоколов стимуляции, юридические и организационные вопросы проведения процедуры, побочные эффекты, предосторожности и особенности применения ТМС при различных психических расстройствах (депрессии, шизофрении, тревожных и стрессовых расстройствах, зависимостях, расстройствах личности, деменциях и др.), а также некоторых неврологических нарушениях, встречающихся в психиатрической практике. Приведены образцы скринингового опросника и информационного листка с формой добровольного информированного согласия на проведение ТМС.

    8 310 Р

  • В книге описан метод, который способствует созданию направленного тока медикаментов, повышая в 2-4 раза эффективность медикаментов при их внутривенном и ретробульбарном введении. Выявлено положительное влияние инфразвука на диффузию, гидродинамику и гемодинамику, синтез РНК в тканях глаза. Инфразвук устраняет циркуляторную гипоксию не только переднего, но и заднего отрезка глаза, обладает обезболивающим эффектом, улучшает синтез нуклеопротеидов.

    1 654 Р

  • В пособии представлены результаты многолетней клинической работы по использованию методов костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти с применением аутотрансплантатов и местных костных тканей, направленных на устранение дефектов челюстей, дефектов зубных рядов и различных видов атрофии челюстных костей.

    3 291 Р

  • Базовые сведения об анатомии и гистологии молочной железы, а также данные о реактивных, воспалительных и непролиферативных ее поражениях. Обсуждаются различные виды пролиферативных процессов, а также склерозирующие, фиброэпителиальные, сосудистые и другие поражения. Целый ряд глав посвящен различным видам рака молочной железы. Отдельно обсуждается поражение молочной железы у детей и подростков, грудной железы у мужчин, вопросы патоморфоза под воздействием лечения, а также оценка препаратов и формулировка заключения.

    5 228 Р

  • Содержание книги. Акушерские эмболии. Заболевания печени у беременных. Ятрогенная патология. Анестезиологические осложнения. Смерть, связанная с трудной или неудачной интубацией. Патологическая анатомия общепатологических процессов (синдромов) при материнской смерти. Особенности проведения патологоанатомических вскрытий при материнской смерти. Патологоанатомический диагноз и оформление медицинского свидетельства о смерти при материнской смерти

    3 142 Р

  • Приводятся принципы интерпретации данных лабораторной спермограммы согласно рекомендациям 6-го издания руководства ВОЗ по исследованию спермы человека. Первые главы посвящены общим вопросам сперматогенеза и методам исследования сперматозоидов. Описаны морфология отдельных частей этих клеток и их аномалии. Последние главы включают сведения о внутригаметном вирусном инфицировании сперматозоидов и бактериальном инфицировании эякулята. Приводятся данные об особенностях электронно-микроскопического исследования сперматозоидов для оценки их фертилизационного потенциала.

    2 981 Р

  • Книга большое количество наглядных таблиц и иллюстраций, что позволит освоить и выработать определенные принципы диагностики, а также правильную тактику ведения и лечения данной категории больных. Материал в книге может быть использован в учебном процессе. Рекомендовано врачам акушерам-гинекологам, специалистам ультразвуковой и лабораторной диагностики, анестезиологам-реаниматологам, врачам скорой медицинской помощи, а также хирургам.

    1 891 Р

  • В книге рассмотрены особенности лабораторной диагностики у женщин при заболеваниях органов репродуктивной системы и во время беременности. Представлены сведения о дополнительных исследованиях в акушерстве и гинекологии (общеклинических, биохимических, иммунологических и других показателях), функциональных методах исследования органов и их систем у женщин в различные периоды жизни. Приведены нормативные показатели гомеостаза и функциональных тестов у беременных, интерпретация полученных результатов исследований и изменений в течение беременности.

    1 698 Р

  • В руководстве приведены материалы о современной боевой хирургической патологии, дана детальная характеристика ранений кассетными боеприпасами и взрывных поражений. Представлены данные о травматической болезни, синдроме длительного сдавления, комбинированных поражениях, боевой термической травме, инфекционных осложнениях ранений, тактической медицине. Подробно описаны мероприятия квалифицированной хирургической помощи и техника операций тактики «контроля повреждений». Особое внимание уделено приближению специализированной хирургической помощи к раненым с применением инновационных технологий. Издание хорошо иллюстрировано и снабжено справочными материалами.

    8 358 Р

  • Отражены диагностические критерии различных подтипов мигрени, сведения о коморбидных нарушениях и дифференциальной диагностике с другими цефалгиями. Специальный акцент сделан на преимуществах таргетной терапии Анти-CGRP моноклональными антителами. Книга содержит клинические примеры и полезные практические сведения, основанные на 30-летнем опыте автора в области диагностики и лечения головной боли.

    1 871 Р

  • В третьем томе в доступной форме изложены основы молекулярно-генетических, санитарно-гигиенических и гистологических исследований. Подробно описаны процедуры отбора проб и лабораторные технологии, используемые при проведении анализа. Основная цель данного учебника — дать будущему специалисту лаборатории системное представление о современной клинической лабораторной диагностике, ее методах, технологиях и их связях с клинической практикой.

    2 902 Р

  • Во втором томе в доступной форме изложены основы паразитологических, цитологических, биохимических, иммунологических, серологических, гормональных и бактериологических исследований, а также исследований при проведении переливания крови. Достаточно подробно описаны устройство и принципы работы различных типов автоматических анализаторов.

    3 903 Р

  • В доступной форме освещены основы общей патологии, возможности аналитических лабораторных технологий, современных лабораторных методов диагностики заболеваний. Достаточно подробно описаны устройство и принципы работы различных типов автоматических анализаторов. Отдельная глава содержит современные принципы организации деятельности клинико?диагностической лаборатории лечебно?профилактического учреждения. Особого внимания заслуживает весьма полезный раздел учебника, посвященный основам менеджмента качества лабораторных исследований.

    4 327 Р

  • Цель учебного пособия - ознакомить специалистов с современной диагностикой заболеваний миокарда. Пособие направлено на популяризацию использования современной лабораторной технологии для решения клинических задач, эффективной диагностики патологий сердечно-сосудистой системы. Содержание пособия соответствует содержанию образовательной программы высшего образования - подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре и дополнительной профессиональной программы переподготовки врачей по специальности

    1 660 Р

  • Книга поможет практикующему стоматологу разобраться в причинах неудач ортоградного лечения. Также читателям предоставляется подробная информация об этапах диагностики, планирования и проведения лечения в различных клинических ситуациях. Подробно описаны истинные и ложные показания к проведению вмешательств, аспекты проведения местной анестезии, особенности работы с твердыми и мягкими тканями. Представлены современные материалы для ретроградной обтурации и ушивания хирургических ран.

    10 490 Р

  • Уникальными являются: цитологический атлас с иллюстрациями, полученными методом «жидкостная цитология», диагностическое значение маркеров внутриклеточных сигнальных путей, влияющих на опухолевый процесс в щитовидной железе, диагностика раков с использованием микро-РНК, определенных на фиксированных цитологических препаратах. На клинических примерах проводится подробное обсуждение лабораторных показателей заболеваний щитовидной железы с использованием молекулярных и генетических маркеров опухолевых процессов, обосновываются лабораторные технологии контроля за эффективностью лечения опухолей при таргетной терапии.

    5 592 Р

  • В книге отражена важнейшая роль ствола мозга и мозжечка в процессах организации движений, формировании когнитивных и эмоциональных функций. В монографии содержится детальная справочная информация по функциональной анатомии и патофизиологии, а также практические рекомендации для врачей ЛФК, реабилитологов, психотерапевтов, психологов, работающих с детьми, перенесшими опухоли задней черепной ямки.

    3 926 Р

  • Содержание книги. Озонотерапия в гинекологии. Озонотерапия острых воспалительных заболеваний органов малого таза. Озонотерапия инфекционно-воспалительных заболеванийнижнего отдела гениталий. Озонотерапия в лечении неспецифического кольпитаи бактериального вагиноза. Озонотерапия в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных. Озонотерапия в комплексном лечении трубно-перитонеального бесплодия

    2 906 Р

  • В монографии приводятся современные данные о биологических механизмах действия озона: о роли перекисного окисления липидов в физиологических условиях и об изменениях проантиоксидантного состояния организма и иммунной системы при опухолевом росте. Представлены результаты экспериментальных и клинических исследований: возможности использования озонированных растворов в качестве компонента лечения онкологических заболеваний.

    2 446 Р

  • ​В руководстве представлены современные материалы по клиническому использованию метода озонотерапии​ при наиболее часто встречающихся заболеваниях. Содержание книги. Клинические эффекты озонотерапии. Методы лечебного воздействия озона. Противопоказания к проведению озонотерапии и оценка результатов лечения.

    3 410 Р

  • В руководстве изложены основные принципы организации нутритивной поддержки больных в многопрофильных лечебных учреждениях с позиции современных основ нутритивной поддержки в мировой практике, отражены общие вопросы парентерального и энтерального питания, показано место диагностики питательной недостаточности в определении показаний к нутритивной поддержке, выборе метода искусственного лечебного питания, питательных смесей и способов оценки эффективности их применения с точки зрения доказательной медицины.

    7 830 Р

  • Содержание книги. I. Патофизиология зависимостей. Влияние психоактивных веществ на систему вознаграждения. Нейробиология компульсивного поведения. Синдром отмены. II. Общая наркология. Антипсихотики. Антидепрессанты. Анксиолитики. Средства для коррекции нарушений сна. III. Частная наркология. Злоупотребление алкоголем. Злоупотребление опиоидами. Злоупотребление седативными средствами. Злоупотребление каннабиноидами

    2 581 Р

  • Отражены основные понятия и базовые теоретические представления о механизмах психотерапевтических воздействий. Описаны направления и формы психотерапии, широко представлены методы и техники, продемонстрированы результаты доказательных исследований. Рассмотрено применение психотерапевтических подходов при различных заболеваниях, выделены мишени психотерапевтических интервенций, предложены алгоритмы психотерапевтических стратегий. Издание является базовым для обучения и практической деятельности специалистов.

    5 491 Р

  • В книге обобщают современные взгляды на взаимосвязи между депрессией и личностью, рассматривая депрессию как многофакторное и многоуровневое явление, а расстройства личности — как многомерное понятие. Анализ проводится через призму функциональных доменов, которые затрагиваются при депрессии, сочетающейся с дисфункцией личности. На клинических примерах приводятся конкретные модели взаимосвязи депрессии и расстройств личности.

    4 336 Р

  • В книге описываются сложности, которые возникают в психотерапии трудных пациентов, имеющих множество психопатологических черт и симптомов разного уровня. Содержание книги. Метапознание как общий фактор патологий личности. Предваряющая лечение фаза: оценочная беседа и информирование о диагнозе. Фармакологическое лечение пациентов с расстройствами личности. Синтез: метакогнитивная межличностная терапия

    3 895 Р

  • Клинически описаны неотложные наркологические состояния: острые интоксикации психоактивными веществами, делирии и другие психозы, вызванные их приемом. Приведены современные данные об их эпидемиологии, патогенезе, диагностике и лечении. Рассмотрены генерализованное влечение к психоактивным веществам и осложнения проводимой фармакотерапии – резистентность и интолерантность (отсутствие эффекта от назначенного патогенетически обоснованного лечения и его непереносимость).

    1 804 Р

  • В руководстве изложены вопросы пропедевтики психиатрических заболеваний, общей психопатологии и частной психиатрии (шизофрения, психозы и др.). Общая психопатология освещена с учетом формирования эпистемологического профиля важнейших психопатологических симптомов и синдромов. Особое внимание уделено правильному написанию клинической истории болезни с учетом выделения главных особенностей психического состояния больного и важности получения не только субъективных, но и объективных данных анамнеза, соблюдения юридических требований.

    4 188 Р

  • Инновационные подходы к раннему выявлению патологии молочных желез, рационально построенное консервативное лечение позволяют добиваться удовлетворительных результатов, улучшать показатели качества жизни и психоэмоционального состояния женщин. Тем не менее у ряда пациенток возникают показания к хирургическому лечению, прежде всего при фиброзно-кистозной болезни с преобладанием кистозного компонента.

    3 320 Р

  • Подробно изложены современные подходы к диагностике, хирургическому, системному и лучевому лечению РМЖ, последние эпидемиологические данные и представления об этиологии заболевания. Для практикующих специалистов-хирургов самую большую ценность составит подробное изложение самых современных способов хирургического лечения с исчерпывающей доказательной базой исследований применения этих методов.

    7 425 Р

  • В книге более 220 иллюстраций. В руководстве методичный и аналитический подход, с помощью которого вы сможете разобраться как в типичных, так и нетипичных случаях заболеваний органов грудной клетки. Этот метод предполагает изложение сочетания основных анатомических и патологических деталей, а также физических основ получения рентгеновских изображений, что позволяет считать эту книгу универсальным руководством для детального изучения нюансов интерпретации рентгенограмм органов грудной клетки.

    3 170 Р

  • Свыше 1000 полноцветных фотографий ускоряют диагностику дерматологических заболеваний, наиболее часто встречающихся в практике оказания первичной медицинской помощи. В нем собраны цветные изображения поражений кожи, дан обзор эпидемиологии и патофизиологии, а также изложена подробная информация о диагностике и лечении.

    11 657 Р

  • Книга, написанная понятным и доступным языком и насыщенная иллюстрациями, что помогает быстрому пониманию принципов диагностики и разрешения проблем в области респираторной поддержки. Вы найдете в ней неожиданные сравнения, метафоры и аллюзии, благодаря которым любой сможет понять сложную тему респираторной поддержки.

    4 517 Р

  • В книге изложены современные вопросы здорового (оптимального) и лечебного питания. Дана характеристика макро- и микронутриентов. Особое внимание уделено применению в питании специализированных пищевых продуктов, в частности биологически активных добавок к пище (БАД). Раскрыты механизмы их действия. Представлен материал, включающий применение БАД на фоне здорового питания у спортсменов, лиц пожилого возраста, беременных и кормящих женщин. Освещены вопросы использования БАД в лечении (диетотерапии) сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ожирения, костно-суставной системы, заболеваний желудочно-кишечного тракта, для улучшения состояния кожи.

    2 729 Р

  • Книга включает в себя более 50 иллюстраций и снимков реальных патологий. Краткая суть ультразвукового метода и основные принципы работы эхокардиографа. Показания и кратность проведения эхокардиографии в норме и при различной патологии сердца. Интерпретация состояний и патологий (нарушение систолической и диастолической функций сердца, кардиомиопатии, клапанные патологии и др.). Виды ЭКГ (стресс-ЭХОКГ, Чреспищеводная ЭХОКГ)

    1 680 Р

  • ​Руководство посвящено антенатальной ультразвуковой диагностике диабетической фетопатии — осложнению беременности, формирующемуся у женщин с плохо контролируемым сахарным диабетом. Риск формирования диабетической фетопатии имеется при любых формах сахарного диабета во время беременности, включая гестационный сахарный диабет, сахарный диабет 1-го и 2-го типа. Своевременная диагностика фетопатии позволяет провести коррекцию терапии и улучшить перинатальные исходы.

    3 335 Р

  • В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков центральной нервной системы. Представлена современная методика ультразвукового исследования головного мозга плода и эхографические признаки различных врожденных пороков. Особое внимание уделено вопросам применения объемной эхографии и магнитно-резонансной томографии в оценке структур головного мозга плода и пренатальной диагностики пороков центральной нервной системы.

    10 690 Р

  • Рассмотрены преимущественно неотложные андрологические и гинекологические заболевания, принципы их эхографической диагностики и дифференциальной диагностики в условиях скоропомощного приема и отсутствия достоверных анамнестических данных. Значительное внимание уделено патологии периода новорожденности, особенностям выполнения исследований и интерпретации их результатов.

    4 262 Р

  • В учебно-методическом пособии представлены базовые анатомо-физиологические аспекты молочных желез в соответствии с гендерными, возрастными и цикличными изменениями у женщин: разбираются вопросы ультразвуковой терминологии, используемой при описании образований молочных желез в В-режиме. с применением цветокодированных методик и эластографии; проводится подробный разбор различных вариантов эластографии. применяемых для оценки жесткости выявленных узловых образований: представлены варианты изменений молочных желез после пластических операций в соответствии со шкалой US BI-RADS, а также раздел по выполнению различных видов биопсии выявленных образований молочных желез. Для оценки усвоения материала учебно-методическое пособие содержит контрольные вопросы, тестовые задания и ситуационные задачи.

    4 090 Р

  • Подробно разбирается этапность хирургического и нехирургического пародонтологического лечения на фоне использования различной ортодонтической аппаратуры. Богато иллюстрированные клинические ситуации пошагово визуализируют повышение предсказуемости традиционных реконструктивных пародонтологических и имплантологических вмешательств при оптимальном ортодонтическом подходе с использованием как вестибулярной, так и лингвальной аппаратуры.

    7 529 Р

  • В книге с современных позиций отражена физиология ребенка от периода новорожденности до подросткового возраста, детально рассмотрены фармакология и фармакокинетика с учетом индивидуальных особенностей ребенка. Врач, который прочтет эту книгу, получит необходимые знания в области детской анестезиологии, а в ряде случаев даже пересмотрит прежние стереотипы, что поможет избежать ошибок и осложнений.

    5 197 Р

  • В книге подняты вопросы эпигенетики, барьерной функции физиологических барьеров, роли иммунной системы в развитии местного воспалительного процесса, участия в патологическом процессе микробиоты и условно-патогенной флоры, места аллергии в прогрессирующем течении атопического дерматита и влияния психоэмоционального перенапряжения на тяжесть проявления болезни.

    4 475 Р

  • В справочнике рассмотрено использование народной медицины в восстановлении показателей крови при различных заболеваниях. Содержание книги. Кровоочистительные чаи. Народная медицина для устранения анемии. Нормализация уровня тромбоцитов. Нормализация уровня лейкоцитов в крови при лейкопении. Травы, нормализующие содержание лейкоцитов в крови. Лейкозы: опухолевые заболевания кроветворной системы. Лекарственные растения, эффективные при лейкозах…

    2 026 Р

  • Содержание книги. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы. Заболевания щитовидной железы. Расстройства паращитовидной железы. Нарушения функции надпочечников. Заболевания гонад. Сахарный диабет у детей. Ортопедические проблемы. Спортивная медицина. Скелетные дисплазии. Метаболические заболевания костей. «Педиатрия по Нельсону» — это современный, надежный и авторитетный источник фундаментальных знаний как для студентов и практикующих врачей педиатрического профиля, так и для всех специалистов, оказывающих медицинскую помощь детям.

    11 486 Р

  • Глистные заболевания. Печень и желчевыводящая система. Заболевания респираторного тракта. Обследование сердечно-сосудистой системы и обследование ребенка с шумом в сердце. Аритмии. Приобретенные заболевания сердца. Заболевания миокарда и перикарда. Лечение заболеваний сердца. Анемии, связанные с нарушением кроветворения. Гемолитические анемии. Полицитемия (эритроцитоз). Гемотрансфузия компонентов крови. Патология тромбоцитов и кровеносных сосудов…

    12 663 Р

  • Содержание книги. Оценка состояния иммунной системы. Системы Т-, В- и NK-клеток. Фагоцитарная система. Система комплемента. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Грамположительные бактериальные инфекции. Грамотрицательные бактериальные инфекции. Анаэробные бактериальные инфекции. Микобактериальные инфекции. Спирохетные инфекции. Микоплазменные инфекции. Хламидийные инфекции. Риккетсиальные инфекции. Риккетсиозы группы тифа. Антипаразитарная терапия

    12 663 Р

  • Подробно показан каждый этап хирургической техники — от подготовки к операции и анестезии, до послеоперационного ведения. Приведены примеры различных клинических ситуаций и практические советы по их решению. Предлагаемая работа призвана помочь практическим оториноларингологам, пластическим и челюстно-лицевым хирургам в решении проблем, возникающих при диагностике и лечении пациентов с перфорацией перегородки носа. Авторы убеждены, что точное следование описанным этапам и хирургическим приемам позволит каждому хирургу успешно выполнить считавшуюся некогда сложной операцию по пластическому закрытию перфорации перегородки носа.

    3 046 Р

  • В руководстве представлены алгоритмы антибактериальной профилактики при оперативных вмешательствах по поводу травм яичка и мошонки, а также эмпирической антибактериальной терапии инфекционно-воспалительных осложнений. Каждая схема детально разъяснена и обоснована, и все они оптимизированы по трем направлениям: клиническая эффективность, экономическая целесообразность, эпидемиологическая безопасность (предотвращение селекции полирезистентных штаммов микроорганизмов). Рассмотрена проблема снижения фертильности в отдаленном периоде травмы яичка. Предложен алгоритм экстренной урологической помощи при травме яичка и мошонки.

    2 122 Р

  • Книга содержит свыше 800 фотографий и 1300 рисунков (большинство из них цветные), сотни таблиц, графиков и схем. Руководство охватывает широкий спектр вопросов хирургии: от основ организации помощи при необходимости хирургического лечения и фундаментальных и прикладных аспектов лечения пациентов до наиболее актуальных медико-социальных проблем. Именно поэтому оно будет полезно не только хирургам, но и широкому кругу врачей смежных специальностей.

    10 569 Р

  • Изучая эту книгу вы сможете сможет ориентироваться в возможностях не только своего направления, но и смежных, таких как лучевая диагностика, лучевая терапия, пластическая хирургия и др. педагогическая направленность издания с акцентом на сложные вопросы, что повышает усвояемость информации. Последовательность глав представляет процесс лечения как некую технологическую цепочку, в завершении которой проводится хирургическая реабилитация как пролог полного восстановления пациентки в обществе.

    10 020 Р

  • Книга состоит из пяти глав, включающих современные представления о микробиоме кожи, пиодермиях, микозах кожи и ее придатков, а также папилломавирусной инфекции. Отражены последние данные об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, классификациях, клинической картине, патоморфологии и лечении инфекционных дерматозов. Подробно рассмотрены современные вопросы диагностики и терапии с учетом новых сведений. Включены фотографии из личных архивов авторов, которые послужат дополнительным справочным материалом.

    2 459 Р

  • Семь глав специальной части содержат описание оперативных методик, используемых при коррекции пролапса тазовых органов, недержания мочи и других оперативных вмешательствах, осуществляемых влагалищным доступом, — от ушивания пузырно-влагалищных свищей до лабиопластики. Подробно освещены вопросы подготовки пациенток к предстоящему вмешательству и организации операционной работы.

    4 583 Р

  • В книге приведены сведения о заболеваниях и состояниях, описания которых обычно отсутствуют в учебниках и национальных руководствах по оториноларингологии, таких как перфорации перегородки носа, назальная ликворея, синдром обструктивного апноэ сна, ларингофарингеальный рефлюкс. В соответствии с вышедшими за последние 5 лет новыми клиническими рекомендациями и согласительными документами полностью переработаны разделы по аллергическому риниту, острому и хроническому риносинуситу, добавлена информация по ольфакторной дисфункции, некоторым отоневрологическим заболеваниям (нейроваскулярному конфликту, синдрому Минора), особенностям течения ЛОР-заболеваний при новой коронавирусной инфекции.

    2 468 Р

  • содержит обновленную информацию о раке молочной железы, в нем приводятся современная молекулярная классификация и стадирование. Показано, как визуализация с патологической корреляцией может быть использована для принятия решения при назначении соответствующего лечения, а также определяются наиболее подходящие методы визуализации для скрининга, диагностики и мониторинга по каждому клиническому случаю.

    5 908 Р

  • Цель руководства — помочь врачам интерпретировать и использовать на практике результаты лабораторных исследований, отражающих нарушения свертывания крови. В нем дано диагностическое значение лабораторных показателей, характеризующих функциональную активность и возможные патологические процессы тромбообразования и кровотечений, вероятных нарушений свертывания крови в практике терапевта, хирурга, гематолога, акушера-гинеколога, педиатра. Приведены клинические примеры интерпретации результатов диагностики и лечения нозологических форм. Руководство подготовлено для использования в повседневной медицинской практике.

    1 948 Р

  • В книге демонстрируются особенности изменения скорости церебрального кровотока под действием транскраниальной электростимуляции на различных стадиях заболевания. Авторы описывают новейший метод комплексной инструментальной диагностики хронического нарушения мозгового кровообращения с использованием магнитно‑резонансной томографии головного мозга с бесконтрастной ASL-перфузией и транскраниальной электростимуляцией.

    2 170 Р

  • Книга посвящена проблеме хронической тромбоэмболической легочной гипертензии — редкой тяжелой форме легочной гипертензии. Для оптимизации диагностики и определения операбельности пациентов предлагается современный алгоритм, включающий в себя обязательные и дополнительные методы обследования. Рассматриваются современные подходы к эндоваскулярному и медикаментозному лечению, данные ключевых рандомизированных контролируемых клинических исследований.

    3 335 Р

  • В учебнике рассмотрены теоретические аспекты инвалидности, медико-социальной экспертизы, основные нормативно-правовые документы и принципы организации медико-социальной экспертизы и реабилитации в современных условиях. Учебник соответствует требованиям основных образовательных программ федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология». Для студентов медицинских вузов (факультетов), преподавателей, аспирантов, ординаторов и практических врачей.

    3 118 Р

  • An important feature of the atlas is the consistent and detailed captions under the images, which create a fairly solid primary idea for the student both about these images and about the topic being studied as a whole. At the same time, together with the textbook by S.L. Kuznetsov and N.N. Mushkambarov the atlas forms a unique educational complex. A complex that, relying on almost the same illustrations, offers the student material presented at several levels of complexity and informativeness.

    5 830 Р

  • The main methods of neurological examination, symptoms, syndromes and topical diagnosis of lesions of the nervous system are described in the textbook. The etiology, pathogenesis, clinical picture, diagnosis, differential diagnosis, conservative and surgical treatment of the main diseases of the nervous system are outlined. The textbook is aimed at the formation of clinical thinking, the ability to diagnose major neurological diseases, prescribe effective treatment and conduct timely prevention. Clinical problems and tasks in a test form will allow students and young doctors to check the assimilation of educational material, prepare for tests and exams. For students of medical universities, clinical residents and neurologists

    5 057 Р

  • USMLE Step 1 is a veritable blueprint for preparing for this critical exam, revealing all the content you'll encounter on test day. This unmatched text is written by carefully chosen students who excelled on the Step 1 exam, it's reviewed by top faculty-all the ensure that the content is relevant, high-yield, and accurate-and it's organized and formatted in ways that help you easily hone in on the most important content. First Aid for the USMLE Step 1 is filled with 1,000 color clinical images, including more depicting diverse patients; 1,300+ high-yield facts and mnemonics organized into basic principles and organ system; and test-taking advice from students who have passed the exam.

    10 160 Р

  • Книга представляет мультидисциплинарное исследование кататонических расстройств и их взаимосвязей с другими психопатологическими дименсиями, выступающими в клиническом пространстве шизофрении, расстройств шизофренического и шизоаффективного спектра. Представлена эпидемиология кататонии, основанная на современной дименсиональной парадигме психических расстройств, систематика и психопатологическая дифференциация двигательных симптомокомплексов. Рассматриваются психологические модели и клинические шкалы оценки кататонии. Специальный блок посвящен нейробиологическим (иммунологическим, генетическим, нейрофизиологическим и нейровизуализационным) исследованиям кататонии.

    3 335 Р

  • В книге рассматриваются вопросы питания взрослого и детского населения, лиц пожилого возраста, спортсменов и др. Особое внимание уделено немедикаментозному лечению (диетотерапии) при различных заболеваниях, в том числе алиментарно-зависимых. Рассмотрены теоретические, методологические и практические вопросы по проблемам продовольственной безопасности как важной составной части национальной и экономической безопасности

    4 109 Р

  • Книга по рациональному применению физических методов в лечении и реабилитации пациентов с заболеваниями глаз. В общей части изложены современные физиотерапевтические методы, наиболее широко используемые в офтальмологической практике. В специальной части кратко приводятся клиника основных форм офтальмологических заболеваний, цель назначения физических методов, методики лечения, показания к их применению. Уделено внимание сравнительно новым преформированным физическим факторам — применению низкоинтенсивного лазерного излучения, крайне высокой частоты — КВЧ-терапии, магнитотерапии

    3 336 Р

  • Книга посвящена судебно-медицинской экспертной оценке неблагоприятных исходов заболеваний и неблагоприятных результатов оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология»: проанализированы основные проблемы и предложены пути их решения; рекомендованы к использованию основные понятия и термины; приведены правовые нормы, регулирующие деятельность врача — анестезиолога-реаниматолога, привлекаемого для участия в проведении судебно-медицинской экспертизы; описан порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и требования к выводам эксперта; рассмотрены и другие вопросы.

    1 868 Р

  • Подробно представлены хирургия приобретенных и врожденных пороков сердца, лечение патологий клапанов и аорты, терапия ишемической болезни, трансплантация, опухоли сердца, аномалии артерий и вен, операция Фонтена, дефекты межпредсердной, межжелудочковой и атриовентрикулярной перегородок, обструкции выводных трактов правого и левого желудочков, коарктация аорты, а также другие вопросы. Последнее, пятое, издание дополнено информацией о новых подходах при операции Норвуда, альтернативных анатомических коррекциях при врожденно-корригированной транспозиции магистральных артерий, транскатетерной имплантации аортального клапана, устранении аномалии Эбштейна и эндоваскулярных операциях.

    8 927 Р

  • Книга освещает заболевания гипоталамуса и гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, половых органов, мультисистемные расстройства, нарушения метаболизма, включая сахарный диабет типов 1 и 2, гипогликемию и гиперлипидемию. Раздел, посвященный эндокринным новообразованиям, изучает синдромы MEN и карциноидный. Книга охватывает стационарные и амбулаторные методы лечения, рассматривает симптомы, острые и хронические состояния с практической точки зрения.

    4 884 Р

  • В книге актуальная информация об особенностях диагностики и лечения повреждений ключицы. Главная задача книги — продемонстрировать широкий спектр решений проблемы переломов и вывихов ключицы. Авторы ставили перед собой цель обобщить обширную литературу и личный опыт в отношении выбора методов лечения повреждений ключицы

    4 110 Р

  • Книга подготовлена специалистами, ведущими исследования в области инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой и половой систем человека, относящихся к компетенции урологии. Включены литературные обзоры, материалы экспериментальных и клинических исследований, выполненных на инновационном методическом уровне. Монография предназначена врачам урологам, микробиологам, клиническим фармакологам, акушерам-гинекологам, а также исследователям, работающим в этой области науки.

    3 109 Р

  • Содержание книги. Желудочковая экстрасистолия и парасистолия. Желудочковые тахикардии. Внезапная сердечная смерть и желудочковые нарушения ритма сердца. стратификация риска внезапной сердечной смерти. профилактика внезапной сердечной смерти. Врожденные желудочковые нарушения ритма сердца. Синдром укороченного интервала QT

    1 697 Р

Написать комментарий

Ваш email будет скрыт и не опубликуется в отзыве. Ваши данные не будут переданы третьим лицам.