Основы реографии. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Основы реографии" (отрывок из книги "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень)
Физические основы реографии
Реография (реоплетизмография, импедансная плетизмография) — метод регистрации пульсовых колебаний кровенаполнения участков тела человека путем измерения их электрического сопротивления. При реографическом исследовании через участок тела человека пропускается переменный ток высокой частоты (от 40 до 100 кГц) и малой силы (до 10 мА), не оказывающий повреждающего действия на ткани.
Живые ткани организма являются хорошими проводниками электрического тока. Электропроводность (величина, обратная сопротивлению) различных тканей неодинакова и зависит от особенностей строения ткани. Наибольшим электрическим сопротивлением (R) (наименьшей электропроводностью) обладают кожа, особенно ее роговой слой, и кости. Наименьшим сопротивлением (наибольшей электропроводностью) обладают жидкие среды организма, в том числе кровь.
При прохождении пульсовой волны через исследуемую область, заключенную между измерительными электродами, в межэлектродном пространстве увеличивается количество электропроводящего раствора (крови), что приводит к уменьшению сопротивления на величину ΔR. В последующем после оттока пульсовой волны электрическое сопротивление возвращается к исходному значению, называемому базисным сопротивлением (Ro). В количественном выражении величина ΔR — переменная составляющая сопротивления — не превышает 0,5—1,0% величины Ro. Метод реографии заключается в выделении этой переменной составляющей, ее усилении и графической регистрации.
Метод реографии позволяет проводить оценку пульсового кровенаполнения любого органа, доступного исследованию. В настоящее время наиболее часто исследуют кровенаполнение сосудов конечностей (реовазография), головного мозга [реоэнцефалография (РЭГ)], а также проводят оценку величины ударного объема (УО) левого желудочка (тетраполярная грудная реография).
Форма реографической кривой
Реограмма имеет восходящую часть — анакроту, соответствующую систолическому притоку крови в исследуемый участок (период, когда приток превышает отток), и нисходящую часть — катакроту, соответствующую диастолическому периоду, когда отток крови превышает приток. На катакроте выделяется инцизура (I).
На реограмме выделяют три основные волны (зубца) — систолическую (С), диастолическую (D), пресистолическую (Р) и инцизуру (I) (рис. 5.1).
Систолическая волна возникает в момент притока систолического объема крови в артериальное русло исследуемого участка тела.
Диастолическая волна возникает в период оттока крови из исследуемого участка тела.
Инцизура (выемка между систолической и диастолической волнами) формируется в результате взаимодействия волн, отраженных от разных участков сосудистого русла (от сомкнутых створок аортального клапана, бифуркации аорты и более дистальных участков сосудистого русла).
Пресистолическая волна не всегда дифференцируется, и ее происхождение рассматривается в специальных руководствах.
Качественная и количественная оценка реограммы
Основные показатели, которые рассчитываются при анализе реограммы, представлены на рис. 5.2.
Часто, кроме основной (объемной) реограммы, отражающей изменение объема рассматриваемого участка тела при прохождении пульсовой волны, записывают и ее первую производную — дифференциальную реограмму, отражающую скорость изменения кровенаполнения.
Амплитудные показатели
Амплитуда систолической волны (А2 — максимальное значение амплитуды волны) отражает величину пульсового кровенаполнения сосудов исследуемого региона. Эта величина зависит от тонуса артерий (при его повышении амплитуда уменьшается, при уменьшении тонуса — амплитуда увеличивается), а также от насосной функции сердца (А2 увеличивается при увеличении величины УО и скорости выброса крови в аорту). Амплитуду А2 обычно выражают в условной величине — реографическом индексе (РИ) (РИ=А2/К, где А2 и К измеряются в миллиметрах, где К — амплитуда калибровочного сигнала, равная обычно 0,1 Ом).
Рис. 5.1. Основные компоненты реограммы: систолическая (С), диастолическая (D), пресистолическая (Р) волны и инцизура (I)
Рис. 5.2. Реограмма с основными амплитудными и временными показателями (верхняя кривая) и ее первая производная (нижняя кривая)
Амплитуда А1 — высота реограммы в точке максимума первой производной. В этой точке разделяются периоды быстрого а, и медленного а,кровенаполнения.
Амплитуда АЗ на уровне инцизуры зависит от ригидности (тонуса) артериальной стенки, периферического сопротивления сосудов, адекватности объема регионарной фракции сердечного выброса и просвета артерий. При высокой эластичности артерий и низком тонусе инцизура глубокая, низко расположенная; при повышении тонуса инцизура располагается высоко. Вычисляют отношение величины АЗ к величине А2. Это дикротический индекс — ДКИ (ДКИ = АЗ/А2, выраженный в процентах). При нормальном тонусе ДКИ равен 40—70%.
Амплитуда диастолической волны (А4) в молодом возрасте в условиях высокой эластичности артериального русла представляет собой преимущественно волну отражения от дистальных разветвлений артериального дерева, мельчайших артерий и артериол. Она косвенно зависит от состояния венозного оттока.
Характер венозного оттока может быть оценен по амплитуде диастолической волны на уровне 4/5 кардиоцикла или 3/4 кардиоцикла — амплитуда А5. Рассчитывается показатель — индекс венозного оттока (индекс венозного оттока = А5/А2, выраженный в процентах). В норме индекс венозного оттока не превышает 20% для сосудов конечностей и 28% для сосудов головного мозга. Нормативы представлены в табл. 5.1—5.4.
Таблица 5.1. Нормальные значения показателей реовазограммы нижних конечностей (Иванов Л.Б., Макаров В.А., 2000)
Таблица 5.2. Нормальные значения величины мозгового кровенаполнения
Таблица 5.3. Нормальные значения реоэнцефалограммы во фронто-мастоидальных и окципито-мастоидальных отведениях
Таблица 5.4. Показатели реоэнцефалограммы здоровых детей в возрасте 3-16 лет
Временные показатели
Время распространения пульсовой волны (Q-а) измеряется от начала зубца Q (или иногда от вершины зубца R) на ЭКГ до начала реографической кривой. Разделив расстояние от сердца до места регистрации реограммы на время распространения пульсовой волны, получим величину скорости распространения пульсовой волны, которая зависит от эластических свойств сосудистой стенки и увеличивается с возрастом человека. Так, у молодых людей с эластичными сосудами скорость распространения пульсовой волны составляет 5—6 м/с, а у лиц пожилого возраста с атеросклеротически измененными сосудами может увеличиваться до 9—10 м/с.
Продолжительность периода быстрого наполнения (α1) измеряется от начала реограммы до максимального пика первой производной, она зависит от тонуса сосудистого русла на уровне крупных артерий (артерий распределения), а также от объема регионарной фракции сердечного выброса и скорости выброса. Чем выше тонус артерий (чем более ригидны их стенки), тем больше времени требуется для прохождения систолического объема крови (период удлиняется, скорость пульсового кровенаполнения уменьшается). При снижении тонуса стенки артерий становятся более мягкими и податливыми, требуется меньше времени для пропускания систолического объема крови, вследствие чего период α1, укорачивается.
Период медленного наполнения (α2) измеряется от максимального пика первой производной до вершины основной реограммы. Он зависит в основном от тонуса мелких артерий. Закономерности аналогичны описанным для α1: при увеличении тонуса мелких артерий этот показатель увеличивается, при уменьшении — уменьшается.
В норме α1, и α2 приблизительно равны между собой. При повышении тонуса и снижении эластичности сосудистой стенки обычно происходит изменение этого соотношения в сторону увеличения времени медленного кровенаполнения.
Период максимального кровенаполнения (α), или длительность анакроты, — это сумма периодов быстрого и медленного наполнения. Измеряется от начала пульсовой волны до максимальной амплитуды систолической волны.
Длительность катакроты (β) измеряется от вершины реограммы до начала следующей волны и характеризует длительность фазы оттока крови. Сумма α + β составляет длительность сердечного цикла.
Скоростные показатели
Скорость быстрого наполнения (V6ыстр = A1/α1 отражает скорость наполнения крупных артерий, зависит от их тонуса и насосной функции сердца. Скорость медленного наполнения [Vмедл = (А2—А1)/α2] зависит от тонуса мелких артерий. Увеличение значений скоростных показателей встречается при снижении тонуса, уменьшение — при повышении тонуса сосудов.
Относительные амплитудные показатели
Дикротический индекс (ДКИ) — соотношение АЗ/А2, выраженное в процентах, используют для оценки тонуса мелких артерий и артериол. В норме показатель составляет 40—70%, он увеличивается при увеличении тонуса артерий малого диаметра и артериол.
Диастолический индекс, или систоло-диастолический показатель, — соотношение А4/А2 (в процентах), косвенно свидетельствует о состоянии венозного оттока. В норме показатель не превышает 75%.
Относительные временные показатели
Географический коэффициент = α /(α + β), отражает тонус сосудистой стенки. Для большинства сосудистых областей этот показатель в норме не превышает 15—17%. При повышении тонуса сосудов этот показатель увеличивается (в результате возрастания а), и наоборот.
Сравнительные показатели
Коэффициент асимметрии применяется в РЭГ и реовазографии для количественной оценки различия уровней кровенаполнения симметричных сосудистых бассейнов. Рассчитывается как отношение разницы РИ слева и справа к меньшему значению РИ, выражается в процентах. Коэффициент асимметрии = (РИмакс — РИмин)/РИмин.
Кровенаполнение признается асимметричным, если коэффициент асимметрии более 10—25% (см. табл. 5.1, 5.2, 5.3).
Типы реограммы в зависимости от тонуса артерий
Реограммы могут быть разделены на следующие функциональные типы: нормотонический, гипертонический, гипотонический и дистонический. Различные варианты представлены на рис. 5.3.
На реограмме нормотонического типа отмечается быстрая анакрота, четко представлены вершина, инцизура, пологая катакрота.
Реограмма гипотонического типа регистрируется в случае низкого сосудистого тонуса. При этом выявляется высокая заостренная вершина, величина РИ выше нормы, инцизура располагается ниже нормального уровня (ДКИ уменьшен).
Рис. 5.3. Типы реограмм в зависимости от преобладающего тонуса: нормотонический (А), гипотонический (Б), гипертонический (В), дистонический, сочетание гипотонической конфигурации и низкой амплитуды (Г, Д), дистонической - в виде неустойчивости сосудистого тонуса (Е)
Реограмма гипертонического типа встречается при повышении сосудистого тонуса, например, при атеросклерозе, воспалительных изменениях сосудистой стенки, спазме сосудов. При этом амплитуда реограммы может быть уменьшена (РИ уменьшен), анакрота пологая, вершина реограммы уплощена, достигается с запозданием (увеличено время анакроты (а), инцизура расположена выше нормы (увеличение ДКИ).
Реограмма дистонического типа может проявляться в виде реографических волн разной формы и/или амплитуды либо признаками одновременно гипотонуса и гипертонуса сосудов. К примеру, на уровне артерий крупного диаметра выявляется гипотония, а на уровне мелких артерий — гипертонус. При РЭГ у больных после черепно-мозговой травмы, при мигрени, вегетососудистой дистонии с одной стороны мозга могут регистрироваться признаки гипертонуса, с другой — гипотонуса.
Таким образом, для состояния пониженного тонуса характерны следующие признаки.
1. Высокая амплитуда пульсового кровенаполнения (увеличение РИ).
2. Короткий период наполнения (уменьшение времени а).
3. Остроконечная вершина.
4. Низкорасположенная глубокая отчетливая инцизура (уменьшение ДКИ).
Для состояния повышенного тонуса характерны следующие признаки.
1. Возможна низкая амплитуда пульсового кровенаполнения (уменьшение РИ).
2. Для гипертонуса крупных артерий характерно удлинение периода быстрого наполнения α1.
3. Для гипертонуса мелких артерий характерны удлинение периода медленного наполнения α2, уплощение вершины, высокое расположение неотчетливо выраженной инцизуры (увеличение ДКИ).
Книга "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала"
Авторы: П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень
Руководство предназначено средним медицинским работникам, которые осваивают специальность «Функциональная диагностика» или повышают свою квалификацию. В нем рассмотрены методики, наиболее часто используемые в отделениях функциональной диагностики и в проведении которых роль медицинской сестры достаточно велика: электрокардиография, реография, спирометрия, электроэнцефалография, холтеровское мониторирование электрокардиографии и артериального давления. Описаны стандартные операционные процедуры, техника безопасности, санитарно-противоэпидемический режим, оказание первой доврачебной помощи.
Особое внимание обращено на правильность проведения исследований и тактику действий медицинской сестры при обнаружении тех или иных нарушений, приведен анализ наиболее частых ошибок в работе среднего медицинского персонала.
Издание рекомендовано Российской ассоциацией специалистов функциональной диагностики для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации среднего медицинского персонала по специальности «Функциональная диагностика», работников отделений и кабинетов функциональной диагностики, а также всем тем, кто занимается регистрацией электрокардиограммы и других функциональных показателей.
Содержание книги "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень
Глава 1. Общие вопросы организации сестринского дела в функциональной диагностике
1.1. История специальности, основные положения
1.2. Этический кодекс медицинской сестры России
Глава 2. Основные сведения по анатомии и электрофизиологии сердца
2.1. Общие представления о системе кровоснабжения
2.2. Венечный (коронарный) круг кровообращения
2.3. Проводящая система сердца
Глава 3. Электрокардиография
3.1. Устройство электрокардиографа
3.2. Электрокардиографические отведения
3.3. Основные компоненты электрокардиограммы
3.4. Порядок оценки электрокардиограммы
3.5. Функциональные пробы
3.6. Электрокардиографические признаки гипертрофии предсердий и желудочков
3.7. Электрокардиографические изменения при нарушениях ритма и проводимости (аритмиях)
3.8. Электрокардиографическая диагностика ишемической болезни сердца
3.9. Изменения электрокардиограммы при электрокардиостимуляции
3.10. Опасные нарушения на электрокардиограмме, требующие незамедлительных действий медицинской сестры
3.11. Особенности электрокардиографии у детей
3.12. Электрокардиограмма при декстрокардии
3.13. Ошибки в работе медицинской сестры при регистрации электрокардиограммы
Контрольные вопросы
Глава 4. Холтеровское мониторирование и суточное мониторирование артериального давления
4.1. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы
4.2. Суточное мониторирование артериального давления
Контрольные вопросы
Глава 5. Реография
5.1. Физические основы реографии
5.2. Форма реографической кривой
5.3. Реовазография
5.4. Пробы, применяемые в реовазографии
5.5. Реоэнцефалография
5.6. Функциональные пробы в реоэнцефалографии
5.7. Тетраполярная грудная реография
Контрольные вопросы
Глава 6. Спирометрия
6.1. Основы анатомии, физиологии и патофизиологии внешнего дыхания. Обструктивный и рестриктивный синдромы
6.2. Легочные объемы и емкости. Оценка функциональной остаточной емкости легких методами разведения
6.3. Показатели легочной вентиляции: частота дыхания, минутный объем дыхания. Жизненная емкость легких. Максимальная вентиляция легких
6.4. Проба форсированной жизненной емкости легких. Кривая «поток-объем»
6.5. Дефекты выполнения маневра форсированной жизненной емкости легких
6.6. Показания и противопоказания к спирометрии.
Методика проведения спирометрии (на основании Стандартов ATS/ERS 2005 и 2019 гг.)
6.7. Должные величины
6.8. Оценка спирометрических показателей и построение заключения по спирометрическому исследованию (на основе рекомендаций ATS/ERS 2005 и 2019 гг.)
6.9. Оценка качества маневра форсированной жизненной емкости легких
6.10. Бронходилатационные тесты
6.11. Особенности спирометрии у детей
6.12. Технические и методические аспекты спирометрии
6.13. Обозначения основных параметров функции внешнего дыхания
6.14. Другие методы исследования внешнего дыхания
Контрольные вопросы
Глава 7. Пульсоксиметрия
Контрольные вопросы
Глава 8. Электроэнцефалография и видеомониторинг с помощью электроэнцефалографии
8.1. Виды электроэнцефалографии и показания к ее проведению
8.2. Подготовка к стандартной электроэнцефалографии и видеомониторингу с помощью электроэнцефалографии
8.3. Регистрация электроэнцефалограммы
8.4. Выявление и устранение артефактов
8.5. Порядок проведения активирующих проб
8.6. Действия при эпилептическом приступе
8.7. Наиболее распространенные ошибки в регистрации электроэнцефалограммы
Контрольные вопросы
Глава 9. Стандартные операционные процедуры. примерные образцы СОП для использования в кабинетах и отделениях функциональной диагностики
9.1. Подготовка к работе и окончание работы кабинета функциональной диагностики
9.2. Техника регистрации электрокардиограммы
9.3. Техника проведения спирометрии
9.4. Длительное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру
9.5. Суточное мониторирование артериального давления
9.6. Выполнение рутинной электроэнцефалографии
9.7. Велоэргометрия
Глава 10. Основы охраны труда, техники безопасности и санитарно-противоэпидемического режима в отделениях и кабинетах функциональной диагностики
10.1. Охрана труда
10.2. Основы техники безопасности в отделении функциональной диагностики
10.3. Основы санитарно-противоэпидемического режима в отделении функциональной диагностики
Контрольные вопросы
Глава 11. Доврачебная медицинская помощь при неотложных состояниях
11.1. Неотложные состояния: наиболее распространенные симптомы
11.2. Неотложные состояния в кардиологии.
Доврачебная медицинская помощь
Контрольные вопросы
0 комментариев