Антидепрессанты. Дозы и способы введения. Продолжительность лечения. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Антидепрессанты. Дозы и способы введения. Продолжительность лечения" (отрывок из книги "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга - Шацберг А. Ф.)
Дозы и способы введения
Оптимальная доза антидепрессанта — это наименьшая эффективная доза, которая вызывает минимальные побочные эффекты. Решение вопроса о том, до какого уровня повышать дозу, всегда сводится к балансированию между эффективностью и побочными эффектами. Если при определенной дозе антидепрессанта эффект не наблюдается через 4 нед., то в дальнейшем эффект на этой дозе маловероятен (Quitkin F. M. et al., 1996). У взрослых пациентов, страдающих депрессией, у которых после 4-недельной терапии не достигнуто 30%-ное клиническое улучшение, шансы на ремиссию к концу 12-й недели составляют только 17% (Sackeim H. A. et al., 2005). С другой стороны, частичный эффект в первые 4 недели позволяет предсказать более выраженный эффект в течение последующих 8 недель даже при неизменной дозе. Если доза хорошо переносится, но не обеспечивает даже частичного улучшения в первые 4 недели, следует ее увеличить, но не менять препарат. В целом повышение дозы 1 раз в 2 нед. позволяет врачу оценить эффективность и побочные эффекты каждой дозы. Если повышение дозы хорошо переносится, но не позволяет достичь полной ремиссии, дозу постепенно повышают вплоть до максимальной рекомендуемой.
Продолжительность лечения
Стандартные исследования антидепрессантов в 1960-е и 1970-е годы часто продолжались всего 4 нед., тогда как в настоящее время эталонным сроком считается 6–12 нед. Трудно оценить эффективность антидепрессанта при приеме в течение менее чем 4 нед. Более того, маловероятно, что можно будет оценить эффект высоких доз у толерантных пациентов. F. M. Quitkin и соавт. (1984) в результате наблюдения за большой выборкой пациентов с депрессией, которые получали традиционные ТЦА, обнаружили, что лишь у немногих пациентов значительное улучшение отмечалось в первые 2 недели лечения, тогда как многим для развития эффекта требовалось 6 нед. Много лет назад наша группа (Schatzberg A. F. et al., 1981) установила, что пациентов с медленным и быстрым ответом на мапротилин можно выявить биологическим методом по уровню 3-метокси-4-гидроксифенилгликоля (МГФГ), который является показателем функции норадреналина. Пациенты с низким уровнем МГФГ реагировали быстро (менее чем через 14 дней), а пациентам с очень высоким уровнем МГФГ требовалось 4–6 нед. для развития эффекта мапротилина. В более новых обзорах A. A. Nierenberg и соавт. (1995, 2000) также сообщают, что отсутствие признаков улучшения на фоне определенной дозы флуоксетина в течение первых 4 нед. является предиктором неэффективности препарата в течение 8–12 нед.
Все пациенты, которые отвечают на определенную дозу антидепрессанта, должны получать эту дозу не менее 6–12 мес. В настоящее время во всех длительных исследованиях антидепрессантов показано, что их применение связано со снижением риска рецидива. В масштабном исследовании Национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH) (Prien R. F. et al., 1984) имипрамин превосходил плацебо и литий в эффективности профилактики рецидива большой депрессии в течение 2 лет поддерживающей терапии. И напротив, в двух более ранних крупных исследованиях, одно из которых выполнено в США, а другое в Великобритании, обнаружено, что литий сопоставим с ТЦА в профилактике рецидивов униполярной депрессии. В американском исследовании R. F. Prien и соавт. (1984) зафиксирована относительно высокая общая частота рецидивов в группе униполярной депрессии (64% для всех изученных препаратов; 49% в группе имипрамина). Авторы подчеркивают необходимость разработки новых альтернативных стратегий, возможно, с применением препаратов, отличающихся от ТЦА. (Обсуждение поддерживающей терапии при аффективных расстройствах см. также в главе 4 «Антипсихотики».) В первом издании данного руководства мы указывали, что после проведения поддерживающей терапии в течение 3–4 мес. в дозе, на которую наблюдался ответ, многие пациенты могут получать более низкие дозы (1/2–3/4 от исходной дозы) в течение оставшихся месяцев. Тем не менее в работе E. Frank и соавт. (1990) показано, что для успешной поддерживающей терапии необходимы полные дозы препаратов. Эти исследователи обнаружили, что у 80% пациентов с рекуррентной депрессией не наблюдалось рецидива в течение 3 лет при сохранении полных доз имипрамина (200 мг/сут). Мы присоединяемся к рекомендациям E. Frank с соавт., в соответствии с которыми пациент должен продолжать прием терапевтической дозы, если нет выраженных побочных эффектов. Относительно недавно проведенные исследования эффективности поддерживающей терапии венлафаксином показали, что количество пациентов с хорошим самочувствием среди получавших в течение 2-летнего периода поддерживающую терапию венлафаксином было в 2 раза больше, чем среди пациентов, рандомизированных в контрольную группу и получавших плацебо. Пациенты, которые лечились венлафаксином, получали этот препарат в дозах, назначенных в остром периоде, и лишь после появления побочных эффектов были переведены на поддерживающие дозы (Komstein S. G., 2008). Поскольку клинические проявления депрессии часто рецидивируют (у 87% пациентов при наблюдении в течение 15-летнего периода), длительная поддерживающая терапия необходима всем пациентам, которые перенесли 3 тяжелых депрессивных эпизода или более либо 2 эпизода за последние 5 лет.
Однако результаты исследований по нейробиологии депрессии заставляют усомниться в том, что всегда целесообразно ждать второго или третьего эпизода депрессии, чтобы назначить длительную или пожизненную поддерживающую терапию. В настоящее время в ряде исследований было показано, что депрессия ассоциируется с постепенным уменьшением объема гиппокампа и, возможно, других участков мозга, включая переднюю поясную извилину и медиальный отдел орбитальной коры лобной доли. Более того, эти изменения коррелируют с длительностью депрессивного расстройства и количеством рецидивов (Maletic V. et al., 2007). Эти морфологические изменения трудно устранить, и, возможно, они являются необратимыми. Отметим также, что кумулятивные морфологические изменения в мозге во многих случаях соответствуют прогрессирующему течению депрессии. Последующие депрессивные эпизоды бывают более устойчивыми к терапии, склонны к хронизации, протекают тяжелее, и связь их со стрессом не столь отчетлива. Рецидивы могут сопровождаться также усилением дефицита когнитивной функции, особенно снижением памяти, которое коррелирует с уменьшением объема гиппокампа (Gorwood P. et al., 2008). Так, по оценкам P. Gorwood и соавт. (2008), после каждого из первых четырех эпизодов депрессии происходит стойкое снижение памяти на 2–3%. Поэтому, возможно, некоторым пациентам целесообразно назначить длительную поддерживающую терапию даже после одного серьезного депрессивного эпизода.
Длительная терапия антидепрессантами требует больших усилий от пациента в соблюдении назначенного режима лечения. Многие пациенты негативно относятся к мысли о длительном приеме антидепрессантов. Стигма психической болезни, побочные эффекты, расходы и неудобства, связанные с лечением, — все это способствует неприятию поддерживающей терапии антидепрессантами. Можно рекомендовать несколько подходов, позволяющих повысить комплаентность. Полезно объяснять пациентам и их близким закономерности течения депрессивного заболевания, сроки развития эффекта антидепрессантов и необходимость продолжать лечение после нормализации самочувствия. Мы все чаще пытаемся убедить пациентов в том, что депрессия сопровождается постепенными изменениями головного мозга и развитием когнитивного дефицита в отдаленном периоде, о чем все чаще сообщается в литературе. Также полезно обсуждать основные побочные эффекты антидепрессантов. С помощью обратной связи и ответов на вопросы пациента можно проверить, насколько он понимает смысл лечения. Полезно советовать пациенту не снижать дозу препарата и не отменять его без консультации со своим врачом.
Вы читали отрывок из книги "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Шацберг А. Ф.
Дополнительный материал к лекции
Бессонница симптомы. Диагностика. Лечение снотворными
Книга "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга"
Автор: Алан Ф. Шацберг, Чарлз ДеБаттиста
В руководстве приводятся подробные сведения о применении лекарственных средств в психиатрии. Информация о фармакологических свойствах, показаниях к применению, дозировках, побочных эффектах и лекарственных взаимодействиях психотропных препаратов сгруппирована по фармакологическим классам. В отдельных главах представлены психофармакотерапевтические стратегии при ургентных состояниях в психиатрии, особенности лекарственной терапии психических заболеваний у детей и пожилых, при беременности, лечение психосоматических расстройств и состояний, вызванных применением психоактивных веществ.
Книга предназначена для врачей-психиатров.
Содержание книги "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Алан Ф. Шацберг, Чарлз ДеБаттиста
1 Общие принципы психофармакотерапии
Общие советы
Практические рекомендации
Юридические, этические и экономические вопросы
Уровень технологического развития и психофармакология
Литература
2 Диагностика и классификация
Общая структура DSM-5
Расстройства психического развития
Расстройства шизофренического спектра и другие психотические состояния
Аффективные расстройства
Биполярные и связанные с ними расстройства
Депрессивные расстройства
Тревожные расстройства
Обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства
Расстройства, связанные с психическими травмами и стрессами
Психические расстройства с преобладанием соматических симптомов и родственные им расстройства
Расстройства личности
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
Расстройства питания и приема пищи
Одобрение FDA стратегий по устранению симптомов
DSM-5 и генетика
Заключение
Литература
3 Антидепрессанты
История
Общие принципы применения антидепрессантов
Выбор антидепрессанта
Дозы и способы введения
Продолжительность лечения
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Фармакологические эффекты
Показания
Побочные эффекты
Передозировка
Лекарственные взаимодействия
Дозы и способы введения
Отмена
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, десвенлафаксин, дулоксетин, левомилнаципран и милнаципран)
Фармакологические эффекты
Показания
Побочные эффекты
Передозировка
Лекарственные взаимодействия
Дозы и способы введения
Отмена
Антагонисты 5-HT2-рецепторов (тразодон и нефазодон)
Фармакологические эффекты
Показания
Побочные эффекты
Передозировка
Лекарственные взаимодействия
Дозы и способы введения
Отмена
Комбинированные норадренергические-дофаминергические антидепрессанты (бупропион)
Фармакологические эффекты
Показания
Побочные эффекты
Передозировка
Лекарственные взаимодействия
Дозы и способы введения
Миртазапин
Фармакологические эффекты
Показания
Побочные эффекты
Передозировка
Лекарственные взаимодействия
Дозы и способы введения
Вилазодон
Вортиоксетин
Трициклические и тетрациклические антидепрессанты
Химическая структура
Фармакологические эффекты
Показания
Концентрация препарата в крови
Побочные эффекты
Передозировка
Дозы и способы введения
Отмена
Ингибиторы моноаминоксидазы
Фармакологические эффекты
Показания
Побочные эффекты
Передозировка
Лекарственные взаимодействия
Дозы и способы введения
Отмена
Селективные и обратимые ингибиторы моноаминоксидазы
Антидепрессанты: новые препараты и препараты на стадии разработки
Кетамин и эскетамин
Аллопрегнанолон
Бупренорфин и опиаты
Другие антидепрессанты: новые препараты и препараты будущего
Литература
4 Антипсихотики
Общие принципы применения антипсихотиков
Препараты
Эффективность
Купирующая антипсихотическая терапия
Раннее лечение при первом эпизоде психоза
Лечение в стационаре
Поддерживающая фармакотерапия
Применение при других психических расстройствах
Антипсихотики второго поколения (атипичные)
Клозапин
Рисперидон
Палиперидон
Илоперидон
Оланзапин
Кветиапин
Зипрасидон
Арипипразол
Брекспипразол
Луразидон
Азенапин
Карипразин
Пимавансерин
Антипсихотики первого поколения (типичные)
Побочные эффекты
Инъекционные антипсихотические препараты пролонгированного действия
Вспомогательная терапия негативных и когнитивных симптомов
Альтернативы терапии антипсихотиками
Антипсихотики: новейшие препараты и препараты, находящиеся на стадии разработки
Литература
5 Нормотимики
Общие принципы лечения
Острая мания
Острая депрессия при биполярном расстройстве
Поддерживающая терапия
Биполярное расстройство с быстрой цикличностью
Смешанные состояния
Соли лития
История и показания
Фармакологические эффекты
Показания
Побочные эффекты
Препараты лития
Дозы и способы введения
Применение при беременности
Антиконвульсанты
Вальпроат
Карбамазепин
Ламотриджин
Другие антиконвульсанты
Антипсихотики
Бензодиазепины
Блокаторы кальциевых каналов
Омега-3-жирные кислоты
Литература
6 Противотревожные препараты
Бензодиазепины
Показания
Фармакологические эффекты
Деление на подклассы
Дозы и способы введения
Отмена
Побочные эффекты
Передозировка
Антидепрессанты
Агорафобия и панические атаки
Генерализованное тревожное расстройство
Социальное тревожное расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство
Обсессивно-компульсивное расстройство
Антиконвульсанты
Антипсихотики
Норадренергические препараты
Показания
Дозы и способы введения
Побочные эффекты
Антигистаминные препараты
Буспирон
Новые анксиолитики
Литература
7 Снотворные
Инсомния
Методы поведенческой терапии
Фармакологические подходы
Бензодиазепиновые снотворные
Небензодиазепиновые снотворные
Агонисты мелатониновых рецепторов: рамелтеон и тасимелтеон
Седативные антигистаминные и другие небензодиазепиновые психотропные препараты со снотворными свойствами
Другие снотворные
Двойные антагонисты орексиновых рецепторов
Общие выводы
Литература
8 Психостимуляторы и другие быстродействующие препараты
Злоупотребление амфетаминами
Применение психостимуляторов
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
Депрессия
Синдром приобретенного иммунодефицита
Компульсивное переедание
Другие соматические состояния
Сочетания препаратов
Психоз
Психостимуляторы: употребление или злоупотребление
Атомоксетин
Гуанфацин
Другие быстродействующие препараты
Литература
9 Стратегии усиления терапии при резистентных состояниях
Стратегии усиления терапии при депрессии
Сочетание солей лития с антидепрессантами
Сочетание тиреоидных добавок с антидепрессантами
Сочетание с антидепрессантами эстрогенов, дегидроэпиандростерона и тестостерона
Сочетание агонистов дофамина с антидепрессантами
Сочетание предшественников моноаминов с антидепрессантами
Сочетания бупропиона и миртазапина с другими антидепрессантами
Другие схемы аугментационной терапии антидепрессантами
Сочетание антипсихотиков с антидепрессантами
Новые препараты, используемые для аугментации терапии
Стратегии усиления терапии при биполярном аффективном расстройстве
Сочетание двух и более нормотимиков
Сочетание нормотимиков с антипсихотиками
Сочетание нормотимиков с антидепрессантами
Стабилизаторы настроения и тиреоидные гормоны
Нормотимики и омега-3-жирные кислоты
Стратегии усиления терапии при шизофрении
Сочетание двух антипсихотиков
Сочетание антидепрессантов с антипсихотиками
Сочетание нормотимиков с антипсихотиками
Другие стратегии усиления терапии
Литература
10 Терапия в отделениях неотложной помощи
Возбуждение и агрессивное поведение
Депрессия и суицидальное поведение
Острые психотические реакции
Смешанные психотические реакции
Шизофренические, шизофреноформные и маниакальные психозы
Делирий
Выраженная тревога
Ступор и кататония
Направление в отделение неотложной помощи
Литература
11 Фармакотерапия расстройств, связанных с приемом психоактивных веществ
Тесты на содержание психоактивных веществ в организме
Психостимуляторы
Опиаты
Детоксикация
Поддерживающая терапия
Седативные и снотворные препараты
Детоксикация
Бензодиазепины
Алкоголь
Детоксикация
Поддерживающая терапия
Никотин
Каннабис
Галлюциногены
Фенциклидин
Литература
12 Фармакотерапия в особых ситуациях
Беременность
Педиатрическая психофармакология
Психостимуляторы
Антипсихотики
Антидепрессанты
Нормотимики
Противотревожные препараты
Гериатрическая психофармакология
Антидепрессанты
Снотворные и анксиолитики
Нормотимики
Антипсихотики
Препараты против деменции
Препараты против возбуждения
Умственная отсталость
Соматические заболевания
Психические расстройства, вызванные соматическими заболеваниями
Психические расстройства, связанные с непсихотропными препаратами
Психические расстройства, осложненные соматическими заболеваниями
Выводы
Литература
13 Фармакотерапия под контролем лабораторных анализов
Фармакогеномное тестирование
Нейрокогнитивное тестирование
Предисловие к книге «Руководство по клинической психофармакологии Шацберга» — Алан Ф. Шацберг, Чарлз ДеБаттиста
Это девятое издание «Руководства по клинической психофармакологии», первое издание которого было выпущено в 1986 г. Как и при написании первого издания, нашей целью было составить легкое для чтения современное руководство по психофармакологии. Судя по реакции читателей, мы достигли поставленной цели. Тем не менее возрастающее число лекарственных препаратов и расширение показаний вынуждают выпускать следующие издания руководства. В последних изданиях мы сократили или вовсе убрали разделы, в которых описывались препараты, утратившие былую популярность, что дало нам возможность представить информацию о целом ряде новых препаратов, одобренных Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) для клинического применения (например, ингибиторах везикулярного транспорта моноаминов 2-го типа, применяемых для лечения поздней дискинезии, новых антипсихотиках пимавансерине и карипразине) или ознакомления в рамках программы последних месяцев обучения студентов (например, новых антидепрессантах, таких как брексанолон, эскетамин, бупренорфин/самидорфан). Кроме того, мы добавили главу по фармакогенетическому тестированию и другим коммерчески доступным тестам, призванным помочь клиницисту правильно выбрать препарат для лечения больного. Мы старались придерживаться коллегиальности и сохранить простоту изложения, характерную для всех предыдущих изданий данной книги. Поэтому мы по-прежнему приводим обобщающие таблицы с наиболее существенной справочной информацией о рассматриваемых классах психотропных препаратов.
В руководстве отражены последние данные о современных препаратах — эффективности, дозировании, побочных эффектах и т. д. Материал основан на доказательной базе в сочетании с нашим личным опытом. Этот опыт представлен как руководство для собственной практики читателя. Мы советуем читателям проверять рекомендации (особенно дозы) по другим источникам информации и руководствам, в первую очередь — по последнему изданию справочника Physician’s Desk Reference.
Мы должны поблагодарить за создание этой книги множество людей. Наши семьи были терпеливы и с пониманием относились к необходимости посвящать время этому проекту. В 2009 г., когда было выпущено седьмое издание этой книги, не стало Jonathan Cole. Мы потеряли одного из пионеров психофармакологии, специалиста с необыкновенным дарованием и высокими человеческими качествами.
Robert Chew внес множество издательских предложений, которые были крайне полезны. Благодарим сотрудников издательства American Psychiatric Association Publishing (APAP) — Erika Parker, Greg Kuny, Tammy Cordova и Judy Castagna — за поддержку, критические замечания, технические знания и опыт. Руководству APAP — Laura Roberts и John McDuffie — мы крайне признательны за непоколебимую уверенность в нас как авторах. Мы также благодарим наших коллег и учителей из Стэнфордского университета. Их проницательность углубила наши познания. И наконец, мы благодарны множеству пациентов, которых лечили за последние десятилетия. Они научили нас многому в фармакотерапии.
Мы надеемся, что читатели найдут девятое издание руководства еще более информативным и полезным, чем первые восемь, и очень ждем ваших отзывов, так как не собираемся останавливаться на этом издании.
Alan F. Schatzberg, M.D.
Charles DeBattista, D.M.H., M.D.
Отрывок из книги «Руководство по клинической психофармакологии Шацберга» — Алан Ф. Шацберг, Чарлз ДеБаттиста
Общие принципы психофармакотерапии
В течение двух десятилетий, начиная в основном с 1970-х годов, методы лечения в психиатрии претерпели значительные изменения. Смена преимущественно психоаналитической ориентации на более биологическую радикально изменила не только базовый подход к пациенту, но и профессиональную принадлежность психиатра. Психиатрам старшего поколения перемены 1980-х и 1990-х годов дались нелегко. Прежде всего, освоение огромного потока информации о биологических теориях, новых лабораторных анализах, компьютеризации, новых препаратах и новых показаниях для старых препаратов само по себе может быть большой нагрузкой, оставляя немного времени и сил для внедрения этой информации в практику. Более того, распространение биологической и психофармакологической информации происходит настолько быстро, что задача интегрировать биологические и психотерапевтические подходы становится еще более сложной. Тем не менее в настоящее время переход уже завершен, и за последние 20–30 лет появились психиатры, хорошо подготовленные в сфере психофармакологии.
Для многих ученых и врачей биологический и психофармакологический подход стал сутью психиатрии, тогда как в течение многих лет утверждалось, что препараты лишь слегка маскируют заболевания, лежащие в основе состояния, и не позволяют разрешиться конфликтам, препятствуют излечению и т. п. В процессе этого перехода большинство врачей выработали более уравновешенный и практический подход, сочетая элементы психотерапии и психофармакологии. Академическая психиатрия, которая, напротив, склонна к гипертрофированным и поляризованным подходам, отстает от клинической практики, хотя должна идти с ней в ногу. На самом деле интуитивно мы осознаем, что психиатрия как медицинская специальность включает элементы психосоциальных, психобиологических и психофармакологических теорий, формирующих принципиально новую психиатрию, хотя опыт обучения врачей в ординатуре не может сделать их подготовку оптимальной, так как это обучение длится совсем недолго и излишне опирается на критерии DSM.
Основная причина необходимости смешанного подхода заключается в том, что, хотя психотропные препараты оказывают глубокий положительный эффект на сознание, настроение и поведение, они часто не влияют на лежащий в основе заболевания процесс, который бывает чувствителен к интрапсихическим, межперсональным и психосоциальным стрессам. Как правило, благоприятный исход может быть достигнут только через одновременное уменьшение выраженности симптомов и улучшение способности человека адаптироваться к новым требованиям жизни. Неожиданно, но некоторые врачи-интернисты используют психосоциальные принципы в лечении таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ревматоидный артрит и сахарный диабет 1-го типа. Сходным образом, психиатры, которые считают психофармакологию «всем и вся», возможно, окажутся в таком же положении, как интернисты, которые считают, что назначение тиазидных диуретиков — простое решение проблемы гипертонической болезни. Наряду с этим психоаналитики и другие психотерапевты не должны рассчитывать на то, что им удастся значительно уменьшить или устранить вегетативные симптомы при эндогенной депрессии. Вместо этого они должны понимать потенциальные преимущества альтернативных методов лечения, особенно психотропных препаратов.
Для недостаточно опытных врачей переход к фармакологически ориентированному лечению будет нелегким. Улучшение клинических исходов после назначения психотропных препаратов укрепляет уверенность в психофармакологических подходах. В частности, поскольку положительный эффект психофармакологического подхода проявляется раньше, чем психотерапевтического, доверие к психофармакологии может быть достигнуто раньше. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) при легкости применения и широком спектре эффектов помогли врачам научиться эффективно применять фармакологический подход.
Эта книга — прежде всего руководство по психофармакологии, однако у читателя не должно создаваться впечатление, что понимание того, как выбрать и назначить психотропный препарат, заменяет главную задачу — тщательно оценить состояние психически больного. Наша основная цель — обеспечить читателя-врача базовой практической информацией о разных классах психотропных препаратов. Эта книга написана как практическое и доступное клиническое руководство по выбору и назначению оптимальной лекарственной терапии для конкретного пациента на основании научной литературы и собственного клинического опыта. Это не сборник обзоров и статей, поэтому не у всех утверждений в тексте имеются ссылки. Но для ключевых утверждений ссылки даны, и каждая глава оканчивается списком избранных статей и книг для читателей, которые хотят получить информацию помимо представленной в книге. Мы полагаем, что это облегчит чтение книги. В каждое следующее издание мы вносили изменения, учитывая замечания рецензентов и просьбы читателей, и мы надеемся, что читатель найдет настоящее издание не менее полезным, чем предыдущие.
Общие советы
Сегодня молодые психиатры обычно проходят более основательную подготовку по психофармакологии, чем проходили многие из их старших коллег. В целом мы советуем врачу сосредоточиться на одном или двух препаратах из класса и ознакомиться с их применением. Хотя сегодня это является разумным советом, вызывает все большую озабоченность тот факт, что фармацевтические компании урезают финансирование образовательных программ, а в академических учреждениях все больше отходят от детализации в преподавании; в результате врачи не получают достаточной информации о новых препаратах, которая позволила бы им уверенно назначать их. Это тем более печально, что многим больным эти препараты могут спасти жизнь. Остается надеяться, что со временем подход к данной проблеме станет более рациональным и взвешенным. Что должны предпринимать врачи, чтобы не отставать от жизни? Очевидно, нужно следить за литературой и участвовать в программах по непрерывному образованию, которые, однако, не могут своевременно предоставлять информацию о новых препаратах. Можно, например, пользоваться информационными бюллетенями по фармакологии, а также получить доступ к таким основополагающим источникам, как учебники психофармакологии и справочник Physician’s Desk Reference (PDR) (некоторые полезные ссылки приведены в Приложении). Тем, кто особенно предпочитает пользоваться современными достижениями техники, можно посоветовать инсталлировать в свой компьютер или смартфон очень удобный программный продукт Epocrates, который, по сути, дает возможность пользоваться электронным справочником PDR.
Помимо этого, врач должен ознакомиться с рядом книг, предназначенных для широкой аудитории, которые помогут предоставить информацию для пациентов (см. Приложение).
Хорошая практика — поддерживать связь с консультантами по психофармакологии, которые могут при необходимости служить экспертами, например при отсутствии эффекта или при тяжелых побочных эффектах.
Практические рекомендации
С начала 1990-х годов профессиональные сообщества и ассоциации врачей-психиатров, ведущие специалисты в области психиатрии при участии медицинских страховых компаний стали разрабатывать практические руководства по психофармакологии. Эти руководства могут быть полезны, поскольку они в основном основаны на доказательствах в литературе. К сожалению, чрезмерная надежда на такие источники накладывает некоторые ограничения. Во-первых, руководство быстро устаревает по мере публикации новых данных, или новых показаний к применению, или новых методов и схем…
0 комментариев