Рак яичника на УЗИ: признаки злокачественной опухоли, критерии IOTA, ЦДС и СА-125. Лекция для врачей
Лекция для врачей «Рак яичников (эпителиальный). УЗИ-диагностика» (отрывок из книги «Ультразвуковые исследования в гинекологии» — Берил Бенасэрраф, Стивен Голдстейн, Иветта Гроцман)
Рак яичников (эпителиальный)
Синонимы/описание
Злокачественное новообразование яичника.
Этиология
Рак яичников занимает 2-е место по частоте среди всех злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (после рака эндометрия) с риском развития в течение жизни 1–2%; у пациенток с раком яичников наблюдается высокая смертность (общая 5-летняя выживаемость — 45%). Семейная предрасположенность у женщин с раком яичников прослеживается в 5–10% случаев и обычно связана с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2. Риск развития рака яичников увеличивается с возрастом; чаще всего заболевание встречается у женщин в постменопаузе. Большая часть опухолей яичников относится к эпителиальному типу, среди которых чаще всего встречается серозная цистаденокарцинома (более 50%); клеточные типы рака яичников те же, что и обнаруживаемые в маточных трубах. Эндометриоидные аденокарциномы (15–20% всех эпителиальных опухолей яичников) и светлоклеточные опухоли яичников (6% всех эпителиальных опухолей) сочетаются с тазовым эндометриозом и чаще встречаются у молодых женщин. Муцинозная аденокарцинома (5–10% всех эпителиальных опухолей) является муцинпродуцирующей опухолью, представленной клетками кишечного или эндоцервикального типа. Другими редкими видами рака яичников являются карциносаркома (эпителиально-мезенхимальная смешанная опухоль), переходноклеточный рак, плоскоклеточный рак и опухоль Бреннера (см. разделы по указанным заболеваниям).
Считается, что рак яичника растет de novo из поверхностного эпителия (мезотелия) яичника. Однако последние данные свидетельствуют о том, что наиболее часто рак яичника растет из маточной трубы. Предшествующее поражение, называемое серозным интраэпителиальным раком маточной трубы, очень похоже на низкодифференцированный серозный рак яичника. Согласно современным представлениям, наибольшее количество таких опухолей развивается из серозного интраэпителиального трубного рака на фимбриях маточных труб с последующим распространением на яичник.
Даже после удаления яичника у пациентки может развиваться первичный рак брюшины. Это новообразование, известное как серозный поверхностный папиллярный рак, имеет внеяичниковое происхождение и считается очень агрессивным.
Данные УЗИ
Данные ЦДС при изучении объемных образований яичников наиболее показательны для дифференциации между злокачественными и доброкачественными опухолями — при условии, что исследование проводит опытный специалист. В целом однокамерные простые кисты с ровными краями, без узлов и признаков внутреннего кровотока, как правило, являются доброкачественными. Пальцевидные выросты с богатым кровотоком, крупными или неровными солидными компонентами, толстыми перегородками и неровными стенками являются характерными признаками злокачественных новообразований. Однако эти признаки характерны для всех эпителиальных опухолей яичников, поэтому по данным УЗИ невозможно поставить точный гистологический диагноз. При прогрессировании опухоли зачастую могут возникать асцит и обсеменение брюшины опухолевыми тканями (метастазами), что хорошо видно при УЗИ.
ЦДС и оценка визуальной картины играют важную роль в обнаружении видимых сосудов или их отсутствия в солидных участках опухоли. Ранее было показано, что спектральное ЦДС может быть эффективным для разграничения злокачественных и доброкачественных поражений. Несмотря на то что сосуды в злокачественных новообразованиях имеют более низкий индекс сопротивления и более выраженный диастолический кровоток по сравнению с таковыми при доброкачественных опухолях, эти признаки в пременопаузе не являются диагностически значимыми. Желтое тело хорошо васкуляризировано и имеет низкий индекс сопротивления, схожий с таковым у доброкачественных опухолей, что делает волновую спектральную допплерографию диагностически ценным методом, но только у женщин в постменопаузе. Картирование кровеносных сосудов в центре образования еще более информативно, чем волновая спектральная допплерография. Совсем недавно несколько авторов предложили использовать 3D-УЗИ и энергетическую допплерографию для количественной оценки кровотока в солидных областях опухолей. Сосудистые индексы по данным 3D-УЗИ, использовавшиеся для количественной оценки кровотока, включали индекс васкуляризации, индекс кровотока и индекс «васкуляризация–кровоток». Несмотря на то что индексы кровотока в образовании могут иметь разные значения, это не означает, что их обязательно следует учитывать при субъективной оценке результатов УЗИ, когда исследование выполняет опытный специалист.
Многоцентровая Международная группа анализа опухолей яичников (IOTA) исследовала несколько подходов к определению факта злокачественности объемного образования в придатках матки. Выведено 5 простых признаков, позволяющих предположить злокачественную природу опухоли яичника:
- М1 — неровные контуры;
- М2 — асцит;
- М3 — ≥4 выростов;
- М4 — многокамерная солидная опухоль неправильной формы с наибольшим диаметром ≥100 мм;
- М5 — выраженное кровоснабжение.
Группа также выделила 5 признаков, характерных для доброкачественных образований:
- В1 — однокамерность;
- В2 — солидные компоненты имеют наибольший диаметр <7 мм;
- В3 — акустические тени;
- В4 — многокамерность опухоли с ровными границами;
- В5 — отсутствие видимого кровотока.
Наличие как минимум одного М-признака при отсутствии В-признаков говорит о злокачественной природе опухоли. Если, напротив, присутствует как минимум один В-признак, а М-признаков нет, то опухоль считается доброкачественной. Если в образовании присутствуют как В-, так и М-признаки, диагноз на основании этих данных не может быть установлен.
Группа исследовала 1938 пациенток с объемными образованиями в придатках матки, из которых 1396 (72%) имели доброкачественные опухоли, 373 (19,2%) — первичный инвазивный рак, 111 (5,7%) — пограничный рак, а 58 (3%) пациенток — метастатические опухоли яичников. М- и В-признаки позволили поставить диагноз в 77% случаев. В оставшихся 23% случаев для постановки диагноза потребовалась помощь специалиста, имеющего большой опыт в интерпретации визуальной картины опухолей. Чувствительность и специфичность этих простых принципов определения злокачественности образования составили 92 и 96% соответственно. Для сравнения, чувствительность и специфичность субъективной оценки специалистом — 91 и 96% соответственно. Группа IOTA также сообщила, что определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови не улучшает показатели диагностической УЗ-модели. Последние данные свидетельствуют о том, что серийная оценка уровней онкомаркера СА-125 с учетом динамики у каждой пациентки отдельно может быть более эффективной, чем использование фиксированного порогового значения нормы.
Таким образом, оценка морфологических критериев по УЗИ и субъективная оценка экспертом имеют схожие параметры, но неидеальную точность. В обоих случаях около 15% доброкачественных и 10% злокачественных новообразований при диагностике будут интерпретированы неверно. Кроме того, не существует данных о том, что какие-либо другие методы визуализации подходят для оценки новообразований яичников больше, чем УЗИ.
Рис. Р3-1. Рак яичника размером 7 см. Трансвагинальный доступ. Видно образование, напоминающее солидное, с выраженным кровотоком и неровными извитыми сосудами.
Рис. Р3-2. Рак яичника размером 9 см: внутри крупного солидного образования видны мелкие кистозные области с выраженной васкуляризацией. C. Низкий индекс сопротивления (0,4) при проведении спектрального ЦДС. Такой выраженный диастолический кровоток чаще всего наблюдается в злокачественных опухолях, однако явное наличие дезорганизованных сосудов в центре образования — наиболее важный признак, обнаруженный при ЦДС.
Дополнительный материал к лекции
Книга «Ультразвуковые исследования в гинекологии»
Авторы: Берил Бенасэрраф, Стивен Голдстейн, Иветта Гроцман
Данное издание представляет собой богато иллюстрированный (более 600 иллюстраций) справочник по ультразвуковой диагностике наиболее частых гинекологических заболеваний.
Книга «Ультразвуковые исследования в гинекологии» состоит из трех разделов.
В первом из них помещены статьи по ультразвуковой диагностике отдельных заболеваний, построенные по определенной схеме, которая включает наряду с прочими рубриками лаконичное и в то же время содержательное описание клинических сведений, позволяющих лучше понять и правильно интерпретировать изменения, выявляемые при УЗИ. В зависимости от особенностей патологии даются рекомендации по оптимальной методике исследования — в В-режиме, 3D-УЗИ, цветовому допплеровскому картированию и соногистерографии с введением физиологического раствора в полость матки.
Во втором, сравнительно небольшом, разделе описана нормальная ультразвуковая картина органов малого таза и наиболее часто встречающиеся варианты нормы. Завершающий раздел — описание 26 клинических случаев.
Книга предназначена для врачей лучевой диагностики, акушеров-гинекологов, репродуктологов, а также врачей других специальностей, которым приходится в своей практике сталкиваться с пациентками, страдающими патологией органов таза.
Содержание книги «Ультразвуковые исследования в гинекологии» — Берил Бенасэрраф, Стивен Голдстейн, Иветта Гроцман
Раздел 1. Заболевания
Аденомиоз
Аномалии мюллеровых протоков
Атрофия эндометрия
Внематочная беременность
Внутриматочное средство и его дислокация
Внутрисосудистый лейомиоматоз
Гематометра и гематокольпос
Гидросальпинкс
Гиперплазия эндометрия и дифференциальная диагностика при утолщении эндометрия
Гранулезоклеточная опухоль
Дермоидная киста
Дисгерминома
Желтое тело и геморрагические кисты
Заболевания кишечника
Кальцификаты яичников
Камень в мочеточнике
Кисты Тарлова
Метастазы в яичник
Миома матки
Мукоцеле аппендикса
Муцинозная цистаденома
Объемные образования мочевого пузыря
Объемные образования влагалища
Объемные образования шейки матки
Опухоль Бреннера
Остаточные продукты зачатия
Паратубарные или параовариальные кисты
Перекрут яичников/маточных труб
Пограничные опухоли яичников
Поликистозные яичники
Полипы эндометрия
Преждевременное угасание функции яичников
Рак маточной трубы
Рак эндометрия
Рак яичников (эпителиальный)
Рубец на матке после кесарева сечения
Рубцы на матке и синдром Ашермана
Саркома матки
Серозная цистаденома
Синдром застоя крови в малом тазу
Спайки (перитонеальные кисты)
Струма яичника
T-образная матка
Тазовая дистопия почки
Тека-лютеиновая киста
Тромбоз яичниковой вены
Тубоовариальный абсцесс и воспалительные заболевания органов малого таза
Увеличение лимфатических узлов
Фиброма, текома и фибротекома яичников
Функциональные кисты
Цистаденофиброма
Шваннома
Эндометриоз
Эпидермоидная киста
Раздел 2. Нормальные результаты УЗИ органов малого таза и наиболее часто встречающиеся варианты нормы
Нормальные результаты УЗИ органов малого таза и наиболее часто встречающиеся варианты нормы
Раздел 3. Клинические случаи для контроля знаний
0 комментариев