Пролапс тазовых органов. Симптомы. Консервативное лечение. Принципы хирургического лечения. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Пролапс тазовых органов. Симптомы. Консервативное лечение. Принципы хирургического лечения" (отрывок из книги Урогинекология: оксфордский справочник - Джефферис Э.)
Пролапс тазовых органов
Обзор
Определение
Пролапс тазовых органов (ПТО) — это когда тазовые органы (матка/верхушка влагалища/мочевой пузырь/ кишечник) выходят во влагалище или за его пределы из своего нормального анатомического положения.
Распространенность.
► Истинная распространенность ПТО неизвестна, так как многие женщины не имеют жалоб или не обращаются за медицинской помощью.
• По оценкам, у половины всех рожавших женщин наблюдается некоторая потеря поддержки тазового дна, и из них 10-20% обращаются за помощью.
• Риск операции на тазовом дне к 80 годам составляет 11%.
• Цистоцеле - пролапс передней стенки влагалища с вовлечением мочевого пузыря. Если сосуществует пролапс уретры, используется термин цистоуретроцеле.
• Апикальный пролапс - пролапс матки, шейки матки и верхней части влагалища или свода влагалища, если матка отсутствует.
• Энтероцеле - пролапс верхней задней стенки влагалища, обычно содержащий петли тонкой кишки.
• Ректоцеле - пролапс нижней задней стенки влагалища с вовлечением прямой кишки.
Оценка пролапса тазовых органов
• Для описания пролапса тазовых органов использовалось несколько систем оценки.
• Двумя наиболее часто используемыми являются классификация Бадена-Уокера и балльная система POP-Q.
Классификация пролапса
Бадена-Уокера
• Первая степень — нижняя часть пролапса опускается на полпути вниз по оси влагалища в направлении к входу во влагалище.
• Вторая степень — нижняя часть пролапса спускается до уровня входа во влагалище.
• Третья степень — нижняя часть пролапса опускается через вход во влагалище и лежит за пределами влагалища (также называемая процидентией).
Система POP-Q
• Направлена на стандартизацию описания ПТО, обеспечивающую более объективную и воспроизводимую оценку.
• Девять точек во влагалище измеряются относительно уровня девственной плевы в положении лежа на левом боку в состоянии покоя и в точке Вальсальвы.
• Табл. 4.1, 4.2 и рис. 4.2.
Таблица 4.1. Ориентиры для POP-Q (диапазоны в скобках)
Таблица 4.2. Система оценки POP-Q
Рис. 4.2. Точки и ориентиры для проверки системы POP-Q (более подробную информацию см. в табл. 4.1)
Оценка
Симптомы
! Часто наблюдается удивительно слабая корреляция между тяжестью симптомов и результатами обследования.
Вагинальные симптомы
• Тяжесть, тянущее ощущение.
• «Что-то опускается».
• Уплотнение, которое можно увидеть вне влагалища и которое может потребовать обратного пальцевого введения.
• Сложность удержания тампонов.
• Сексуальная дисфункция.
• Может вызвать трение, и как следствие, изъязвление и кровотечение, если пролапс опускается за пределы отверстия.
Симптомы мочевого пузыря (пролапс переднего отдела)
• Неотложность, учащение мочеиспускания.
• Ощущение неполного опорожнения.
• Необходимость изменения положения для опорожнения.
• Рецидивирующие ИМП (при значительном объеме остаточной мочи).
• Обструкция мочеточника/гидронефроз при тяжелой проциденции (редко).
Симптомы кишечника (пролапс заднего отдела)
• Сложность опорожнения.
• Необходимость дигитации (удержания пальцами) влагалища или наложения шины на промежность для опорожнения.
► Боль в спине может быть связана с пролапсом, но ее трудно отличить от других распространенных причин боли в пояснице.
Качество жизни
Лечение должно основываться на симптомах и влиянии на качество жизни. Проверенные инструменты оценки, такие как Международная консультация по анкете по недержанию, — вагинальные симптомы (ICIQ-VS), могут помочь в этой оценке.
Осмотр
• Поиск атрофии, изъязвления.
• Двуручная пальпация для исключения новообразования таза.
• Оценка и определение степени пролапса: в положении лежа на левом боку, используя расширитель Sims, осмотрите каждую стенку влагалища и верхушку влагалища; пациентку просят натужиться.
• Иногда пролапс проявляется только в положении стоя.
• Оцените силу мышц тазового дна (табл. 4.3).
► Дальнейшие исследования требуются редко.
Таблица 4.3. Модифицированная оксфордская система оценки силы мышц тазового дна
Лечение: консервативное
Когда следует рассматривать консервативное лечение:
• бессимптомный пролапс;
• если пациентка еще не завершила деторождение и может отложить окончательное лечение;
• если пациентка не подходит для инвазивного лечения;
• если это желание пациентки.
► Пациенток следует заверить в том, что пролапс является доброкачественным заболеванием, и что единственным показанием для лечения является желание пациентки.
Изменение образа жизни
• Похудение.
• Нормализация и регулярность стула.
• Лечение хронического кашля (в том числе отказ от курения).
Эстрогены
• Вагинальные эстрогены не решат механическую проблему, но могут облегчить симптомы зуда и сухости и помочь устранить изъязвление.
Физиотерапия
• Тренировка мышц тазового дна может уменьшить симптомы и замедлить прогрессирование легкого пролапса.
Лечение: пессарии
Это виниловые или силиконовые приспособления различных размеров и форм, поддерживающие влагалище и/или матку.
Показания к пессарию
• Предпочтение пациентки.
• В качестве краткосрочной меры в ожидании операции.
• При пролапсе во время беременности.
Примерка пессария
• Цифровое обследование используется для оценки размера влагалища.
• Подходящий пессарий должен быть удобным и адекватно контролировать пролапс.
• Начните с малого и увеличивайте размер по мере необходимости.
• Если пессарий слишком мал, он вряд ли будет удерживаться или не сможет контролировать пролапс.
• Если он будет слишком большим, будет неудобно.
• Пациенток следует предупредить, что подбор подходящего пессария может быть процессом, состоящим из проб и ошибок.
Текущее лечение
• Пессарии следует менять как минимум каждые 6 мес (и ещё чаще для полочного типа или типа Gellhorn).
• Рекомендуется использование вагинального эстрогена для снижения риска экскориации.
Проблемы с пессариями
• Удержание мочи.
• Выделения (часто).
• Изъязвление и кровотечение.
• Вагинальные перетяжки, приводящие к тяжелым изменениям.
• Свищ (редко — наблюдается при запущенных пессариях).
Лечение: принципы хирургии
Пессарии и сексуальная функция
► Перед установкой пессария очень важно выявить у пациентки желание продолжать половую жизнь.
• Половой акт возможен с кольцевым пессарием in situ.
• Пациенток можно научить удалять и снова вставлять кольцевые пессарии для облегчения полового акта.
• С полочными пессариями или пессариями типа Gellhorn вагинальный половой акт невозможен.
Лечение: принципы хирургии
Существует множество вариантов хирургического лечения пролапса тазовых органов (ПТО), но основные принципы применимы ко всем.
Принципы хирургии.
• Идеальная операция при пролапсе тазовых органов (ПТО) должна облегчить симптомы, иметь долговременный эффект, иметь низкую болезненность и сохранить сексуальную функцию.
• К сожалению, необходимость в повторной операции возникает относительно часто.
• Пролапс часто не изолирован в одном отделе. При пролапсе нескольких отделов безуспешность лечения всех дефектов может привести к постоянным симптомам.
• Требуется тщательный разговор с пациентом о его ожиданиях, особенно в отношении половой функции, функции мочевого пузыря и кишечника после операции.
• Известно, что лечение пролапса может выявить скрытое стрессовое недержание мочи (СНМ), и пациентки должны получать соответствующую консультацию. Существует тенденция выполнять сопутствующие процедуры при СНМ, чтобы предотвратить это, но это приведет к чрезмерному лечению и более высокой болезненности. Большинство специалистов будет рекомендовать более консервативный подход и оценивать симптомы мочеиспускания после коррекции пролапса тазовых органов (ПТО).
• Хирургические предпочтения будут зависеть от подготовки и опыта хирурга.
• Пациенткам должен быть предложен выбор лечения, и если хирург лично не выполняет конкретную операцию, пациентке при желании следует предложить направление в другое место. Сообщество урогинекологов движется в направлении региональных сетей в тесном взаимодействии между вторичными и третичными специализированными центрами.
• Междисциплинарный подход должен быть краеугольным камнем лечения для всех сложных пациенток, повторные операции и имплантаты сетки обсуждаются и утверждаются консилиумом.
Купить книги по гинекологии и акушерству в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru
Книга "Урогинекология: оксфордский справочник"
Автор: Джефферис Э.
У вас в руках первое издание Оксфордского справочника по урогинекологии, написанное английскими клиницистами. Его особенностью является попытка интеграции опыта коллег в термины и понятия, знакомые нашим специалистам. В книге подробно отражены аспекты дисфункции тазового дна, пролапса гениталий, многие урологические, гинекологические, колоректальные и неврологические заболевания, а также обсуждены варианты их медикаментозной терапии. Детально описаны хирургические (в том числе и лапароскопические) техники, возможные осложнения операций, их профилактика и способы коррекции. Представлены особенности работы органов таза в зависимости от возраста, сопутствующих болезней, отдельная глава посвящена беременности.
Издание "Урогинекология: оксфордский справочник" предназначено как опытным, так и начинающим свою профессиональную деятельность врачам.
Купить книги по гинекологии и акушерству в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru
Содержание книги "Урогинекология: оксфордский справочник" - Джефферис Э.
Глава 1. Анатомия и физиология
Глава 2. Оценка мочевыводящих путей
Глава 3. Заболевания нижних мочевыводящих путей
Глава 4. Пролапс тазовых органов
Глава 5. Урология
Глава 6. Колоректальная хирургия
Глава 7. Неврология
Глава 8. Беременность и роды
Глава 9. Возраст и тазовое дно
Глава 10. Лапароскопическая урогинекология
Глава 11. Прочее
Купить книги по гинекологии и акушерству в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru
0 комментариев