Артроскопия колена, артроскопия мениска: техника и колено после артроскопии. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Артроскопия колена, артроскопия мениска: техника и колено после артроскопии" (отрывок из книги "Хирургия колена. Оперативная техника" - Марк Д. Миллер, Джеймс А. Браун)
Диагностическая артроскопия коленного сустава
Показания
- Разрывы и другие поражения менисков
- Повреждения связок
- Хондромаляция или очаговые поражения хряща
- Свободные внутрисуставные тела
- Патология надколеннико-бедренного сустава
- Локальный или диффузный синовит
- Опухолеподобные состояния (например, пигментный виллонодулярный синовит, древовидная липома)
- Периартикулярные переломы
- Септический артрит
Нюансы укладки пациента
- Использование упора для стопы и боковых упоров обеспечивает большую степень свободы при необходимости формирования добавочных портов и более значительное сгибание коленного сустава, чем использование ногодержателя.
Ошибки укладки пациента
- При использовании ногодержателя не следует перетягивать его, поскольку в таком случае он может работать как турникет. Этот момент может быть особенно важен при длительных операциях.
- Слишком низкое расположение артроскопического ногодержателя, турникета или операционного белья может помешать формированию добавочных задних портов.
Клиническое обследование/лучевая диагностика (см. главу 1)
- Тщательный сбор анамнеза и исчерпывающее физикальное исследование являются обязательными этапами диагностики внутрисуставной патологии коленного сустава, для лечения которой планируется минимально инвазивное вмешательство.
- Стандартная рентгенография в положении стоя в четырех проекциях (в прямой, боковой, проекциях по Rosenberg и Merchant) и сопоставление жалоб пациента с данными клинического обследования, дифференциальный диагноз.
- В отдельных случаях может быть показана рентгенография в специальных проекциях или стресс-рентгенография.
- Магнитно-резонансная томография нередко рассматривается как метод, позволяющий более полно оценить характер внутрисуставной патологии, в частности патологии связок, суставного хряща и/или менисков.
Оснащение
- В качестве упора для стопы можно воспользоваться мешком с песком весом 2,5–5 кг, гелевой подушкой или валиком.
- Мягкий боковой упор.
- Подушки из пенистого материала, гелевые подушки, мягкие подушки с хлопчатобумажным наполнителем.
- Турникет.
- Валик под тазобедренный сустав.
Спорные вопросы
- Использование турникета в ряде случаев позволяет оптимизировать артроскопическую визуализацию коленного сустава, однако большой необходимости в его использовании в большинстве случаев нет. Кроме того, турникет может работать как венозный жгут, что нежелательно, и его применение может быть связано с увеличением частоты болевого синдрома в области бедра в послеоперационном периоде.
Хирургическая анатомия
Поверхностная анатомия
Хирургическая анатомия переднего (рис. 2.2, А), медиального (рис. 2.2, Б), латерального (рис. 2.2, В) и заднего (рис. 2.2, Г) отделов коленного сустава представлена на рис. 2.2. Перед формированием портов необходимо убедиться в доступности следующих анатомических структур в области коленного сустава (рис. 2.1):
- Границы надколенника
- Сухожилие надколенника
- Бугристость большеберцовой кости
- Медиальная и латеральная суставная щель коленного сустава
- Бугорок Жерди
- Прикрепление сухожилий гусиной лапки
- Медиальный и латеральный мыщелки бедра
- Медиальный и латеральный надмыщелки
- Медиальная коллатеральная связка (МКС)
- Латеральная коллатеральная связка (ЛКС)
- Медиальная надколеннико-бедренная связка
- Подколенная мышца
- Головка и шейка малоберцовой кости
- Сухожилие двуглавой мышцы бедра
- Подвздошно-большеберцовый тракт
- Общий малоберцовый нерв
- Поднадколенниковая ветвь подкожного нерва
- Подколенная артерия
Рисунок 2.1. Поверхностные и костные анатомические ориентиры, используемые при артроскопии коленного сустава: вид спереди (А), вид изнутри (Б) и вид снаружи (В).
Рисунок 2.2. Анатомические ориентиры переднего (А), медиального (Б), латерального (В) и заднего (Г) отделов коленного сустава.
Положение пациента
- Пациент укладывается на спину, используется стандартный операционный стол.
- В области всех костных выступов для предупреждения сдавления тканей подкладываются мягкие подушки. Под здоровую ногу в области малоберцового нерва и пяточной кости также подкладываются мягкие подушки.
- Под ягодицу на стороне операции для нейтрализации наружной ротации бедра подкладывается валик.
- На оперируемую конечность как можно выше накладывается турникет (рис. 2.3, А).
Рисунок 2.3. Укладка пациента с использованием бокового упора (А), турникета и упора для стопы (Б); сгибание коленного сустава за счет свешивания голени за край операционного стола (В); окончательная укладка (Г).
Им можно воспользоваться во время операции при недостаточной визуализации внутрисуставных структур. Боковой упор устанавливается на уровне по меньшей мере ширины ладони выше верхнего полюса надколенника или на уровне середины бедра и используется в качестве точки опоры при вальгусном отклонении коленного сустава (см. рис. 2.3, А). Упор для стопы устанавливается и фиксируется к операционному столу таким образом, чтобы коленный сустав сгибался до 70–90° (рис. 2.3, Б), и в то же время была возможность свободно свесить голень за край операционного стола (рис. 2.3, В) после завершения укладки (рис. 2.3, Г).
В зависимости от предпочтений пациента операция выполняется в условиях общей или регионарной анестезии.
Альтернативный вариант
- Противоположная нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах и укладывается в положении отведения на подставку (рис. 2.4, А).
- Боковой упор (рис. 2.4, Б) или артроскопический ногодержатель (здесь не представлен) устанавливаются на уровне середины бедра, а голень свободно свисает за край операционного стола (рис. 2.4, В).
Рисунок 2.4. Альтернативный вариант укладки с использованием отвода для здоровой ноги (А) и бокового упора (Б) или артроскопического ногодержателя (здесь не представлен). Окончательная укладка (В).
Порты/доступы
Стандартные порты
Формируются стандартные антеромедиальный и антеролатеральный артроскопические порты (рис. 2.5, А).
Антеролатеральный порт (смотровой порт): антеролатеральный порт формируется в области латерального мягкого пятна примерно в 10 мм ниже нижнего полюса надколенника и сразу снаружи от сухожилия надколенника.
Антеромедиальный порт (рабочий порт):
- Используется для введения артроскопического щупа или рабочего инструмента и формируется в области медиального мягкого пятна примерно на 10 мм выше медиальной суставной щели и в 5–10 мм кнутри от внутреннего края сухожилия надколенника.
- Идеальную траекторию и расположение этого порта предварительно оценивают с помощью спинальной иглы 18G (рис. 2.5, Б и В).
Рисунок 2.5. (А) Стандартные и добавочные артроскопические порты; (Б) использование антеролатерального порта для определения с помощью спинальной иглы оптимального положения антеромедиального порта; (В) точка и оптимальная траектория введения иглы.
Дополнительные порты
Верхнемедиальный и верхнелатеральный порты (для оттока жидкости из полости сустава):
- Порты формируются в положении полного разгибания коленного сустава на 2–3 поперечных пальца выше соответствующих границ верхнего полюса надколенника ниже уровня сухожилия четырехглавой мышцы и под углом 30° к вертикальной линии, соответствующей середине наднадколенникового заворота.
Чаще всего эти порты используются для отведения жидкости из полости коленного сустава и улучшения тем самым артроскопической визуализации, однако также их можно использовать для оценки трекинга надколенника, вмешательств на надколеннико-бедренном суставе или для удаления свободных внутрисуставных тел.
Нюансы формирования стандартных портов
- При формировании портов необходимо учитывать высоту стояния надколенника (например, patella alta).
- Инфильтрация тканей раствором местного анестетика с эпинефрином позволит уменьшить кровоточивость в области портов и улучшит визуализацию полости сустава.
- При формировании портов во избежание ятрогенных повреждений внутрисуставных структур следует направлять инструментарий в область межмыщелковой вырезки.
- При формировании переднего нижнемедиального порта для оптимального его расположения вначале можно воспользоваться спинальной иглой 18G.
Ошибки при формировании стандартных портов
- Следует избегать формирования портов в непосредственной близости друг от друга или на одной и той же высоте, так как это может помешать работе инструментами, вводимыми через порты.
- При слишком низком формировании порта или использовании с этой целью острого инструмента возможно повреждение переднего рога мениска.
- При формировании заднемедиального порта с помощью острого инструментария возможно повреждение подкожных вены или нерва.
- Сразу позади сухожилия двуглавой мышцы бедра располагается общий малоберцовый нерв.
Заднемедиальный порт (рис. 2.6, А)
- Артроскоп направляется через межмыщелковую вырезку под заднюю крестообразную связку (ЗКС) в задний отдел коленного сустава, срез артроскопа направлен медиально.
- Порт формируется на три поперечных пальца выше заднемедиальной суставной щели и один поперечный палец кзади от точки прикрепления МКС. Для его локализации используется спинальная игла 18G.
- По игле рассекается кожа, глубже лежащие ткани вплоть до капсулы сустава тупо разводятся зажимом, стержнем Wissinger и/или мягкотканными диляторами.
- Этот порт используется для визуализации задних отделов коленного сустава или удаления свободных внутрисуставных тел, а также для шва заднего рога или корня внутреннего мениска.
Инструментарий
- Спинальная игла 18G
- Скальпель № 11 для кожных разрезов
- Прямой гемостатический зажим
- Стержень Wissinger или мягкотканные диляторы
- Резьбовая артроскопическая канюля диаметром 5–7 мм
Заднелатеральный порт (рис. 2.6)
Рисунок 2.6. Добавочный заднемедиальный артроскопический порт.
- Риск повреждения общего малоберцового нерва при неправильном формировании порта.
- Пальпация костных ориентиров в положении конечности «цифра 4».
- Сначала необходимо локализовать порт с помощью спинальной иглы, он должен располагаться кзади от ПКС, но кпереди от сухожилия двуглавой мышцы.
- Порт может использоваться для удаления свободных внутрисуставных тел, шва заднего рога/корня наружного мениска.
Нюансы формирования дополнительных портов
- Окончательный план операции может быть определен только после обследования в условиях анестезии.
Техника операции
1 этап: обследование в условиях анестезии
- На этом этапе выполняется повторное физикальное исследование коленного сустава в условиях расслабления мышц или активного сопротивления пациента.
- Объем пассивных движений в суставе, трекинг и стабильность надколенника, состоятельность крестообразных (тест Лахмана, передний и задний выдвижной ящик, тест pivot shift) и коллатеральных связок (варус/вальгус стресс, циферблатный тест, тест Slocum) — все эти исследования в условиях релаксации и седации пациента отличаются более высокой информативностью.
- Аналогичные тесты для сравнения можно выполнить на здоровой конечности.
Нюансы 1 этапа
- Чаще всего используется артроскоп с 30° оптикой, однако для осмотра заднемедиального и заднелатерального отдела сустава с использованием модифицированной методики Gillquist (через межмыщелковую вырезку) оптимальней может быть использование 70° артроскопа.
- Обследование в условиях анестезии позволяет обнаружить не выявленные ранее патологические изменения коленного сустава, что в свою очередь может повлиять на план оперативного лечения.
2 этап: верхний заворот
В положении сгибания коленного сустава 70–90° через антеролатеральный порт в области межмыщелковой вырезки вводится шахта артроскопа с тупоконечным обтуратором, после чего коленный сустав разгибается, и шахта перемещается в верхний заворот (рис. 2.7). Троакар меняется на 30° артроскоп, коленный сустав удерживается в положении полного разгибания. Верхний заворот полностью осматривается сверху вниз и от внутренних отделов к наружным.
Рисунок 2.7. Осмотр верхнего заворота (А) и верхней части медиального канала (В) коленного сустава.
В верхнем завороте могут обнаруживаться такие изменения, как синовит, складки синовиальной оболочки, свободные суставные тела, депозиты кристаллов и сращения синовиальной оболочки.
Нюансы 2 этапа
Модифицированная классификация повреждений суставного хряща Outerbridge/Insall:
- I — размягчение, отек или неровность поверхности хряща.
- II — неполнослойное (<50%) расслоение/трещина или дефект диаметром <1,5 см.
- III — разволокнение или полнослойная отслойка, дефект хряща диаметром >1,5 см.
- IV — хондральные дефекты с обнажением субхондральной кости.
Классификационная система Международного общества восстановления хряща (International Cartilage Repair Society):
- 0 — норма.
- 1 — практически норма с поверхностным расслоением или расщелинами в хряще.
- 2 — неполнослойные повреждения, захватывающие не более 50% толщины хряща.
- 3 — тяжелые изменения с дефектами глубиной более 50% толщины хряща (А), достигающие кальцифицированного слоя (Б), субхондральной кости (В) или массивная отслойка хряща (Г).
- 4 — тяжелые изменения, сопровождающиеся поражением, в т. ч. субхондральной кости.
Ошибки 2 этапа
- Во избежание ятрогенного повреждения суставного хряща артроскоп следует вводить осторожно.
Инструментарий/импланты
- Тупоконечный троакар
- 30° артроскоп
- Артроскопический щуп
- Артроскопический шейвер
- Артроскопический граспер
- Артроскопические выкусыватели
- Канюли для отвода жидкости (опционально)
3 этап: надколеннико-бедренный сустав
Артроскоп перемещается ниже и ротируется срезом вверх для осмотра суставной поверхности надколенника, состоящей из медиальной и латеральной фасеток, разделенных центральным гребешком.
- Осмотр надколеннико-бедренного сустава на предмет хондральных повреждений, оценка трекинга и медиального/латерального скольжения надколенника осуществляется из антеролатерального порта (рис. 2.8, А–В), в идеале — без турникета и при минимальном наполнении полости сустава жидкостью.
- Как вариант, оценить трекинг надколенника можно из верхненаружного порта с помощью 70° артроскопа (рис. 2.8, Г).
Ротация артроскопа и аккуратное сгибание коленного сустава позволяет осмотреть хрящевую поверхность межмыщелковой борозды. Внимательно осмотрите область прикрепления к надколеннику медиальной и латеральной капсулы сустава на предмет наличия патологических синовиальных складок или нестабильной дольки надколенника (например, при patella bipartita).
Рисунок 2.8. Осмотр надколеннико-бедренного сустава включает оценку состояния его латеральной (А), медиальной (Б) фасеток и центрального гребешка; (В) «горизонт» между надколенником и блоком мыщелка бедра; (Г) верхнемедиальный отдел надколеннико-бедренного сочленения.
4 этап: латеральный канал
В положении полного разгибания артроскоп перемещается из верхнего заворота вдоль латеральной части блока мыщелка бедра в латеральный канал. Здесь артроскоп несколько выводится на себя и направляется дистально, обеспечивая визуализацию латеральной складки капсулы сустава, периферической области наружного мениска, сухожилия подколенной мышцы и края наружного мыщелка бедра.
Массирование или надавливание в этот момент на задние отделы коленного сустава позволит освободить находящиеся там свободные суставные тела, привести к опорожнению кисты мениска, расположенной между мениском и сухожилием подколенной мышцы, в латеральный канал коленного сустава.
5 этап: медиальный канал
Артроскоп перемещается из верхнего заворота вдоль медиального края блока мыщелка бедра и ротируется для осмотра медиального канала коленного сустава (рис. 2.9).
Рисунок 2.9. Осмотр (А) сухожилия подколенной мышцы и прикрепления мениска к капсуле сустава в латеральном канале, (Б) прикрепления мениска к капсуле, края внутреннего мыщелка бедра и заднемедиального угла в медиальном канале коленного сустава.
Медиальный канал осматривается на предмет свободных суставных тел, синовита или патологической медиопателлярной складки, при этом одновременно массируют заднемедиальный отдел коленного сустава и подколенную ямку. Затем перед сгибанием коленного сустава для осмотра его внутреннего отдела артроскоп перемещается ниже и кпереди от внутреннего мыщелка бедра.
Нюансы 5 этапа
- Во избежание повреждения суставной поверхности при перемещении артроскопа над верхнелатеральной частью блока мыщелка бедра погрузите артроскоп глубже в верхний заворот и приподнимите его над канюлей.
6 этап: медиальный отдел
Медиальный отдел коленного сустава раскрывается за счет вальгус-стресса и наружной ротации голени.
- При слишком тесном медиальном отделе можно выполнить этапный релиз МКС с помощью спинальной иглы, который выполняется на уровне медиальной суставной щели или проксимального прикрепления связки к мыщелку бедра и позволяет добиться увеличения объема рабочего пространства в медиальном отделе сустава (техника «pie-crusting» [корочка пирога]) (рис. 2.10, А).
- Целиком осматривается внутренний мениск: передний рог, тело, задний рог и точки прикрепления его корней (рис. 2.10, Б).
- С помощью артроскопического щупа пальпируется верхняя и нижняя поверхность мениска.
- При разрывах мениска необходимо определить локализацию, размеры, характер и стабильность разрыва.
- Оцениваются суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей.
- Пальпация суставных поверхностей артроскопическим щупом позволяет обнаружить размягчение суставного хряща, его отслойку или коллапс субхондральной кости.
Рисунок 2.10. (А) Чрескожный релиз медиальной коллатеральной связки с использованием техники «pie-crusting», дающий возможность полноценно осмотреть медиальный отдел коленного сустава (Б).
Нюансы 6 этапа
- Медиальная синовиальная складка соединяет верхний заворот коленного сустава с жировым телом, расположенным под надколенником.
- Медиальная синовиальная складка встречается у 40% людей, однако лишь у некоторых из них она становится источником жалоб, тогда можно говорить о патологической синовиальной складке.
- Патологические синовиальные складки могут быть источником соответствующих хондральных изменений внутреннего мыщелка бедра.
7 этап: межмыщелковая вырезка
Артроскоп и щуп перемещаются из медиального отдела сустава в межмыщелковую вырезку.
- Для лучшей визуализации этой области допускается резекция небольшого участка жирового тела или слизистой связки, однако во избежание кровотечения, ограничения визуализации и формирования послеоперационных сращений прибегать к этому по возможности не следует.
- Выполняется ревизия и пальпация следующих расположенных в межмыщелковой вырезке образований (рис. 2.11): слизистая связка; переднемедиальный и заднелатеральный пучки передней крестообразной связки (ПКС); ЗКС; медиальный и латеральный бугорки межмыщелкового возвышения; межменисковая связка.
Рисунок 2.11. Визуализация и пальпация передней и задней крестообразных связок в области межмыщелковой вырезки.
Заднемедиальный отдел
- Модифицированная техника Gillquist: шахта артроскопа с тупоконечным обтуратором вводится через антеролатеральный порт и в положении легкого вальгуса под небольшим давлением проводится в несколько дистальном направлении вдоль медиальной стенки межмыщелковой вырезки и под ЗКС. После чего обтуратор меняется на 30°, или лучше 70°, артроскоп и осматривается задний отдел коленного сустава.
- Заднемедиальный отдел коленного сустава осматривается на предмет повреждения ЗКС, свободных суставных тел, повреждения корня внутреннего мениска и т. н. «рамповых повреждений», т. е. разрывов в области прикрепления заднемедиальной части мениска к капсуле сустава (рис. 2.12), которые часто сопровождаются повреждениями ПКС.
- При необходимости вмешательств в этой области в случаях синовита, повреждений ЗКС или при крупных внутрисуставных телах возможно использование дополнительного заднемедиального порта.
Рисунок 2.12. Визуализация заднемедиального отдела коленного сустава со стороны межмыщелковой вырезки.
Заднелатеральный отдел
- Для осмотра этого отдела коленного сустава также можно использовать 70° артроскоп, который проводится через антеролатеральный порт под ПКС вдоль наружной стенки межмыщелковой вырезки.
- Заднелатеральный отдел коленного сустава осматривается на предмет свободных суставных тел, синовита, разрывов корня наружного мениска, повреждений в области прикрепления мениска к капсуле сустава и разрывов подколенно-менисковой связки, которые нередко бывает сложно увидеть и которые могут сопровождать хондральные повреждения заднего отдела наружного мыщелка бедра.
Нюансы 7 этапа
- Перед формированием антеромедиального порта, особенно при необходимости вмешательств по поводу повреждений ПКС или мениска, его положение и траекторию можно оценить с помощью спинальной иглы 18G.
- Износ суставного хряща в медиальном отделе коленного сустава раньше всего наступает в области заднего отдела мыщелка бедра, визуализация которого обеспечивается при глубоком сгибании и вальгусном отклонении голени.
- Для осмотра заднемедиального или заднелатерального отделов коленного сустава с использованием модифицированной техники Gillquist лучше всего использовать 70° артроскоп.
- При избыточной подвижности заднего рога наружного мениска внимательно осмотрите заднелатеральный отдел коленного сустава на предмет возможного разрыва подколенно-менисковой связки и хондральных повреждений наружного мыщелка бедра.
Ошибки 7 этапа
- Приложение усилий при введении артроскопа в медиальный отдел коленного сустава может вызвать повреждение суставного хряща.
- При использовании техники Gillquist необходимо стараться не повредить заднемедиальную капсулу сустава, в противном случае возможна экстравазация жидкости из полости сустава и существует риск повреждения сосудисто-нервного пучка.
8 этап: латеральный отдел
Для визуализации наружного отдела коленного сустава конечности придается положение «цифра 4» либо, если голень свешена за край операционного стола, к ней прикладывается варусная нагрузка (рис. 2.13, А).
Рисунок 2.13. (А) Артроскопическая картина наружного отдела коленного сустава в положении конечности «цифра 4» (Б) и положительный симптом «сквозного проезда» в наружный отдел коленного сустава (В), свидетельствующий о несостоятельности задненаружного угла, которая в данном случае сочетается с хондральным дефектом наружного мыщелка бедра.
- С тем чтобы оптимизировать визуализацию наружного отдела коленного сустава, дополнительно можно надавить на внутреннюю часть дистального конца бедра или изменить степень сгибания коленного сустава.
- Артроскоп и артроскопический щуп перемещаются из межмыщелковой вырезки в наружный отдел коленного сустава, при этом необходимо следить, чтобы в процессе изменения положения коленного сустава не допустить повреждения инструментом суставного хряща.
- Пропальпируйте целиком наружный мениск, начиная от его заднего корня и заканчивая точкой прикрепления переднего рога (рис. 2.13, Б).
- Необходимо осмотреть и пропальпировать верхнюю и нижнюю поверхность наружного мениска на предмет разрывов, паракапсулярных повреждений, а также дискоидного варианта строения наружного мениска.
- При недостаточности ЛКС/задненаружного угла при ограниченной варусной нагрузке наблюдается избыточное раскрытие наружного отдела коленного сустава и становится видна щель между сухожилием подколенной мышцы и наружным мениском — артроскопический признак «сквозного проезда». Этот признак может подтвердить находки, обнаруженные в ходе обследования в условиях анестезии.
- Осмотрите суставные поверхности бедра и большеберцовой кости на предмет хондральных повреждений, оцените характер изменений центральной нагружаемой зоны мыщелков в положении сгибания коленного сустава.
- При небольшом сгибании коленного сустава в области наружного мыщелка бедра можно увидеть область депрессии суставной поверхности, которая носит название терминальной борозды. При повреждении ПКС и гиперэкстензионных травмах коленного сустава эта депрессия может быть усилена.
Ошибки 8 этапа
- Грубые манипуляции артроскопом или инструментами на наружном отделе коленного сустава могут привести к повреждению суставного хряща.
- Избыточный дебридмент жирового тела над наружным мениском может привести к повреждению в области прикрепления его переднего рога к капсуле сустава, экстравазации жидкости или ограничению визуализации.
Послеоперационное ведение и результаты
В течение первых 1–2 дней после операции пациенты начинают заниматься ЛФК в домашних условиях, а также посещают занятия с физиотерапевтом, за исключением случаев реконструктивных вмешательств по поводу повреждений менисков или связок коленного сустава.
0–3 неделя
- Стандартная физиотерапия 2–3 раза в неделю.
- Криотерапия.
- Компрессия нижних конечностей (эластичный бинт, противоэмболические чулки).
- Восстановление полного разгибания или переразгибания (аналогично объему движений в противоположном коленном суставе).
- Тренировка четырехглавой мышцы и подъемы прямой ноги (в брейсе или без него).
Упражнения, способствующие мобилизации и восстановлению скольжения надколенника:
- Сгибание коленного сустава в положении на животе, на спине, упражнения, направленные на растяжение мышц голени и задних мышц бедра.
- Использование костылей прекращается по достижении полного разгибания в коленном суставе и после исчезновения хромоты.
- Начинаются упражнения, направленные на укрепление четырехглавой мышцы и задних мышц бедра.
3–6 неделя
- Физиотерапия 2–3 раза в неделю.
- Предпочтение упражнениям с «закрытой кинетической цепью» (изометрические упражнения).
- Упражнения, направленные на тренировку выносливости.
- Медленный бег по прямой и постепенное возвращение к обычному бегу.
6–12 неделя
- Занятия в домашних условиях 3–5 раз в неделю.
- Силовые тренировки.
- Начало функциональных тренировок (спринт, бег с быстрыми поворотами), специфичных для тех или иных видов спорта.
Возвращение к полноценным занятиям спортом
- Отсутствие выпота в суставе.
- Полный объем движений.
- Отсутствие атрофии четырехглавой мышцы.
- Нормальная сила мышц (>90% по сравнению с противоположной ногой).
- Отсутствие нарушений походки и восстановление способности бегать.
- Восстановление способности заниматься специфичными для тех или иных видов спорта физическими нагрузками.
Нюансы послеоперационного ведения
- Пациенту и физиотерапевту необходимо четко разъяснить задачи и сроки послеоперационной реабилитации.
- В раннем послеоперационном периоде основное внимание должно уделяться массажу/десенситизации послеоперационных рубцов, криотерапии, упражнениям, способствующим скольжению надколенника и активации четырехглавой мышцы.
Ошибки послеоперационного ведения
- Отказ от вспомогательных средств опоры до восстановления полного разгибания в коленном суставе может способствовать сгибательной контрактуре, формированию стереотипа походки «с согнутым коленом» и болевому синдрому в переднем отделе сустава.
Вы читали отрывок из книги "Хирургия колена. Оперативная техника" - Марк Д. Миллер, Джеймс А. Браун
Книга "Хирургия колена. Оперативная техника"
Авторы: Марк Д. Миллер, Джеймс А. Браун
Издание посвящено оперативному лечению пациентов с заболеваниями и повреждениями коленного сустава. Подробно описана оперативная техника при восстановительных и ревизионных операциях на передней и задней крестообразных связках, бедренно-надколенниковом суставе, а также при вмешательствах на суставном хряще. Отдельный раздел посвящен современным особенностям и возможностям тотального эндопротезирования коленного сустава. Большой практический интерес представляет обобщение новейшего хирургического опыта артроскопической синовэктомии, артролиза и менискэктомии. Книга содержит более 600 высококачественных иллюстраций.
Издание предназначено для ортопедов и травматологов.
От авторов книги "Хирургия колена. Оперативная техника" - Марк Д. Миллер, Джеймс А. Браун
С нескрываемой гордостью представляем вам второе издание книги Operative Techniques: Knee Surgery, которое явилось плодом нескольких лет кропотливой работы, связанной с планированием, написанием, редактированием и, наконец, публикацией того, что, наверное, можно включить в ТОП-10 медицинской литературы как одно из наиболее глубоко переработанных повторных изданий. Возможно некоторые читатели могли бы даже поспорить с нами, что такой вариант редакции книги нельзя считать ее вторым изданием. Первое издание называлось Sports Medicine Knee Surgery и было полностью сосредоточено на проблемах коленного сустава с позиций спортивной медицины, тогда как в настоящее издание мы включили разделы, посвященные тотальному эндопротезированию коленного сустава, тем самым осветив все аспекты хирургии коленного сустава. Поэтому и название книги изменилось.
Кроме написания нескольких новых глав и внесения значительных изменений, мы пригласили для работы над настоящим изданием еще несколько авторов. Эти замечательные хирурги должны были привнести новые знания и дополнить страницы книги новыми материалами, с чем они справились на «отлично». Отдельное спасибо Rachel McMullen, Katy Meert, Laura Schmidt и всей «семье» Elsevier, без которой эта книга не состоялась бы. Это был поистине благородный труд, который, как и различные другие проекты, многому научил нас. И мы убеждены, дорогие читатели, что результат этого труда будет полезен и вам. Мы искренне надеемся, что настоящее издание не только займет достойное место на полке рядом с другими вашими книгами, но и станет постоянным помощником на вашем рабочем столе и в операционной.
Содержание книги "Хирургия колена. Оперативная техника" - Марк Д. Миллер, Джеймс А. Браун
Раздел I Артроскопия коленного сустава/мениски
Глава 1 Клиническое обследование и лучевая диагностика
Глава 2 Диагностическая артроскопия коленного сустава
Глава 3 Артроскопическая синовэктомия и артроскопия заднего отдела коленного сустава
Глава 4 Артроскопический артролиз коленного сустава
Глава 5 Артроскопическая менискэктомия и декомпрессия кист менисков
Глава 6 Артроскопическое лечение дискоидного мениска
Глава 7 Шов мениска: техники Inside-Out и Outside-In
Глава 8 Шов мениска: техника All-inside и шов корня мениска
Глава 9 Артроскопически ассистированная аллотрансплантация мениска
Раздел II Вмешательства при поражении суставного хряща
Глава 10 Хондропластика и микрофрактуринг
Глава 11 Остеохондральная аутотрансплантация
Глава 12 Имплантация аутологичных хондроцитов
Глава 13 Остеохондральная аллотрансплантация
Глава 14 Рассекающий остеохондрит
Глава 15 Открытая клиновидная высокая тибиальная остеотомия
ГЛАВА 16 Дистальная остеотомия бедра
Глава 17 Субхондропластика
Раздел III Связки
Глава 18 Выбор трансплантата и техники фиксации
Глава 19 Первичная реконструкция передней крестообразной связки
Глава 20 Ревизионная реконструкция передней крестообразной связки
Глава 21 Повреждения передней крестообразной связки у детей
Глава 22 Восстановление и реконструкция задней крестообразной связки
Глава 23 Восстановление и реконструкция медиальной коллатеральной связки
Глава 24 Восстановление и реконструкция задненаружного угла
Глава 25 Мультисвязочные повреждения коленного сустава
Раздел IV Бедренно-надколенниковый сустав
Глава 26 Свежие и несвежие разрывы сухожилия надколенника
Глава 27 Восстановление сухожилия четырехглавой мышцы
Глава 28 Артроскопический релиз и удлинение латерального удерживателя надколенника
Глава 29 Тендинопатия сухожилия надколенника
Глава 30 Свежий вывих надколенника: восстановление медиальной бедренно-надколенниковой связки
Глава 31 Перелом надколенника
Глава 32 Реконструкция медиальной бедренно-надколенниковой связки
Глава 33 Остеотомия бугристости большеберцовой кости — антеромедиализация и дистализация
Глава 34 Углубляющая трохлеопластика
Раздел V Реконструктивные вмешательства на коленном суставе у взрослых
Глава 35 Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава
Глава 36 Артропластика бедренно-надколенникового сустава
Глава 37 Хирургические доступы, используемые при тотальном эндопротезировании коленного сустава
Глава 38 Методы позиционирования компонентов при тотальном эндопротезировании коленного сустава
Глава 39 Эндопротезы с сохранением задней крестообразной связки и заднестабилизированные эндопротезы
Глава 40 Методы фиксации компонентов при тотальном эндопротезировании коленного сустава
Глава 41 Тотальное эндопротезирование коленного сустава в условиях варусной деформации
Глава 42 Тотальное эндопротезирование коленного сустава в условиях вальгусной деформации
![Книга "Концепция подотейпирования" - Йорг Хальфманн](/wa-data/public/shop/products/65/19/11965/images/13935/13935.200.jpg "Книга "Концепция подотейпирования" - Йорг Хальфманн")
0 комментариев