2022 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования матки с придатками

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)

Матка размерами 72 х 68 х 43 мм, anteflexio, грушевидной формы, типичного расположения, контуры ровные, в миометрии передней стенки тела матки вблизи наружной поверхности лоцируется гипоэхогенный узле диаметром 11 мм, имеющий ровные, чёткие контуры, однородное внутреннее строение; на остальном протяжении миометрий изоэхогенный, однородный, полость щелевидная, эндометрий толщиной 7 мм, изоэхогенный с гипоэхогенным базальным слоем, просвет свободен от дополнительных эхоструктур. 

Правый яичник 31 х 18 мм, овальной формы, контуры ровные, типичного расположения, корковый слой и центральная зона умеренно дифференцированы, гипоэхогенные, в коре пять фолликулов диаметрами 3 — 6 мм.

Левый яичник не лоцируется.

Заключение

Эхографические признаки интрамуральной миомы передней стенки тела матки. Состояние после резекции левого яичника.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания патологии щитовидной железы)

Щитовидная железа резко уменьшена за счет обеих долей в объёме, типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 6,9 куб см. Перешеек толщиной 3 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, гипооэхогенная.

Правая доля размерами 31 х 12 х 16 мм., объёмом – 3,4 куб. см., контуры ровные, чёткие, эхоструктура гипоэхогенная, однородная. 

Левая доля размерами 33 х 12 х 17 мм., объёмом - 3,5 куб. см, контуры ровные, зхоструктура гипоэхогенная, однородная.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение 

Эхографические признаки гипоплазии щитовидной железы.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Лекция для врачей "Дуплексное сканирование сосудов". Часть 2. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.

Дуплексное сканирование сосудов. Часть 1 >>>

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Основные заболевания вен нижних конечностей терминология
  • Острый венозный тромбоз: тромбоз глубоких вен (ТГВ, флеботромбоз), тромбоз | поверхностных вен (ТПВ, тромбофлебит, варикотромбофлебит)
  • Посттромботическая/Посттромбофлебитическая болезнь/синдром (ПТБ/ПТС/ПТФБ/ПТФС) (для глубоких вен)
  • Последствия перенесенного тромбоза (для поверхностных вен) 
  • Хронические заболевания вен (ХЗВ)
  • Варикозная болезнь (первичная, вторичная) 
  • Врожденные заболевания вен: гипоплазия (аплазия) глубоких вен (синдром Клиппеля-Треноне); артериовенозные свищи (болезнь Паркса-Вебера)
  • Травмы вен 
  • Хроническая венозная недостаточность - синдром, характеризующийся отеками нижних конечностей и трофическими изменениями кожи вплоть до венозных язв
• Классы МКБ-10 / 100-199 / I80-I89 /
  • 180 Флебит и тромбофлебит (180) 
  • 180.0 флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
  • 180.1 флебит и тромбофлебит бедренной вены 
  • 180.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
  • I87.0 Посттромботический синдром
  • I87.2 Венозная недостаточность (хроническая) (периферическая)
  • I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой
  • I83.1 ...с воспалением
  • I83.2 ... с язвой и воспалением
  • I83.9 ...без язвы или воспаления
• 2020 New CEAP J Vase Surg

• Этиология
  • 1. Любое внутрисосудистое поражение, ассоциированное с повреждением венозной стенки или венозного клапана в результате тромбоза, травматической АВ-фистулы, первичной опухоли (саркомы) или другого состояния
  • 2. Отсутствие поражения венозной стенки или клапана при наличии прочих системных или локальных нарушений гемодинамики, например, центральная венозная гипертензия (ожирение, сердечная недостаточность, аортомезентериальная компрессия, тазовое венозное полнокровие), внешняя компрессия избытком тканей (внесосудистая опухоль или фиброз), дисфункция мышечно-венозной помпы вследствие поражения опорнодвигательного аппарата (паралич, артрит, хроническая иммобилизация, адгезивный капсулит голеностопного сустава, сидячий образ жизни)

• Анатомия

• Классификация СЕАР 2020

• 2-3- Дуплексный ультразвук DUS является основным диагностическим тестом выбора у пациентов с ССЗ (15,43/44). Он предоставляет информацию об анатомии вен, проходимости, патологии стенок вен и кровотоке
  • Рекомендация з
    Для диагностики и планирования лечения пациентов с подозрением или клинически очевидным ХЗВ рекомендуется полное дуплексное исследование вен нижних конечностей в качестве основного метода визуализации I, В. Blomgren et al. (2011), 43

• Два методических подхода к УЗИ при ТГВ:
  • CUS (Compression Ultrasound Scanning) двух- или трехточечное компрессионное ультразвуковое сканирование (обычно ОБВ, БВ, ПкВ). Хотя проксимальные сегменты большеберцовых вен могут быть исследованы во время подколенной оценки, изолированный ТГВ голени не исключается этим методом. Единственное отрицательное обследование CUS не может исключить ТГВ и повторное сканирование может потребоваться через пять-семь дней (33)
  • WLUS (Whole Leg Ultrasound Scanning) - полное ультразвуковое сканирование ноги. Обследование, при котором сканируется вся сеть глубоких вен ноги от ОБВ до дистальных вен (29,31). WLUS можно считать окончательным после одной оценки, что устраняет необходимость в повторном сканировании или дополнительных обследования (34), но требует квалифицированного оператора, современных УЗ-аппаратов и большего времени, что ограничивает его доступность
• Нарушение компрессивности вен - самый достоверный признак венозной обструкции

• Визуализация тромбомасс в В-режиме и поток крови в ЦДК не могут исключить оценку компрессивности

• Положение пациента
  • 4.4.1.2 В правильное позиционирование пациента 
    • 2019 При первичной оценке клапанной функции, конечность должна быть помещена в зависимое положение. Положение стоя является предпочтительным, если оно не ограничено физическим состоянием пациента. Положение сидя или обратное положение Тренделенбурга могут быть использованы, если пациент не может стоять. Позиция пациента должна быть отмечена в итоговом протоколе
    • Глубокие вены предпочтительно исследовать в положении пациента лежа, в то время как подкожные — стоя 

• Направление кровотока в PWD
  • Нужно учитывать положение метки датчика: краниально\каудально Всегда краниально!

• Приоритет графического допплера для регистрации рефлюкса
  • Section 4B: Peripheral VenousTesting
  • 4.4.1.11В Допплер-оценка... с или без цветового картирования
  • 4.7.2.2В Спектральные Доплеровские сигналы с демонстрацией базового потока и ответа на дистальную компрессию с его увеличением и, если рефлюкс присутствует, то измерение продолжительности ретроградного потока с калиперами и документированием в соответствии с требованиями протокола, который должен включать как минимум: ОБВ; СФ-соустье; БПВ; середина БВ; ПкВ; МПВ

• Положение пациента
  • 2019: При первичной оценке клапанной функции, конечность должна быть помещена в зависимое положение. Положение стоя является предпочтительным, если оно не ограничено физическим состоянием пациента. Положение сидя или обратное положение Тренделенбурга могут быть использованы, если пациент не может стоять. Позиция пациента должна быть отмечена в итоговом протоколе
  • 2.3-1... Морфологическое исследование глубоких вен и оценка нормального фазового кровотока в ОБВ могут быть выполнены в положении лежа
  • Чтобы оценить наличие или отсутствие рефлюкса, DUS предпочтительно выполняется в вертикальном положении со слегка согнутым коленом исследуемой ноги

• Приоритет пробы дистальной компрессии для оценки рефлюкса
  • 4.4.1.12 В качестве провокационных маневров, оценивающих клапанную функцию, для оценки компетентности клапанов или рефлюкса во всех оцениваемых венозных сегментах нижних конечностей, должны использоваться - ручная дистальная компрессия или автоматизированные устройства быстрого нагнетания/стравливания воздуха из манжеты
  • Маневр Вальсальвы может заменить дистальную компрессию при исследовании общей бедренной вены и сафенофеморального соустья
  • Компрессия-декомпрессия с  манжетой шириной 12 см (DE Hokanson Inc, Issaquah, Wash) расположенной в самом широком месте икры. Компрессия в течение 0,3 сек нажатием педали с последующей декомпрессией повторным нажатие педали
  • Система с манжетой позволяет стандартизовать пробу и улучшает ее эргономичность и поэтому рекомендуется в стандартной практике.
    Но оборудование в РФ не зарегистрировано

• Положение пациента
  • В ключевой работе 2013 года Carty и соавт. показали, что продолжительность рефлюкса в положении RT была больше (в 2,8 раза) по сравнению с положением стоя
• Нужно измерять диаметр вен
  • 4.4.1.8 В. Правильные измерения в соответствии с протоколом:
    • измерения диаметра вены должны: 
    • проводиться от передней наружной стенки до задней наружной стенки
  • 2019  проводится в поперечном сечении, от передней к задней стенке - «наружней» убрали 
  • + измерения диаметра перфорантной вены при наличии активных или заживших венозных язв, должны быть проведены там, где перфорант пересекает глубокую фасцию

• Позиционирование. Поперечное сечение. Метка на правую половину тела

• Микки Маус. Диаметры и компрессивность ОБВ и БПВ в поперечном сечения

• ОБВ и БПВ в продольном сечении

• Дистальная компрессия. Рефлюкс

• Регистрация рефлюкса по бедренной вене

• Египетский глаз / Глаз Сафены. Средняя 1/3, область коленного сустава. Тип строения БПВ. Протяженность рефлюкса

• Варикозная деформация БПВ

• Перфорантная вена

• Подколенная вена. Запирательный клапан

• Малая подкожная вена

• Левая конечность

• Левая конечность

• Протокол
  • Заключение:
    Рефлюкс по правой БПВ от СФС до прокс/з голени. Варикозная деформация правой БПВ в прокс/з голени и ее переднего притока. Эктазия перфорантной вены медиальной группы правой голени (Кокетта 12 см), рефлюкс. Локальный рефлюкс полевой БПВ в прокс/з голени. Эктазия перфорантной вены медиальной группы левой голени (Кокетта 12 см) с антеградным кровотоком

• 2.3.1... Протокол DUS, должен давать точное графическое представление результатов исследования поверхностных и глубоких вен исследуемых конечностей, называемое "венозным картированием". Это важный инструмент для планирования и выполнения венозных вмешательств

• Допускается одностороннее исследование, но первичное УЗИ при ВББ, или полное УЗИ при.ТГВ, как правило, двухстороннее
  • 4.7.1.2В. регистрация спектральных доплеровских сигналов, демонстрирующих спонтанный венозный кровоток, фазность и/или увеличение расхода (скорости), должны быть документально подтверждены и включать, как минимум: правую и левую ОБВ;
    Комментарий: для односторонних осмотров, спектральные доплеровские сигналы должны быть документированы с правой и левой ОБВ

• Допускается исследование только конечностей, без абдоминального УЗИ, но все чаще с абдоминальным!
  • 4.7.1.2B
    Если визуализируется тромб ОБВ или присутствует асимметрия кровотока по ОЕВ, обследование должно включать
    • подвздошные вены
    • подколенную вену
    • регистрацию дополнительных сигналов, если этого требует протокол

• Допускается исследование только конечностей, без абдоминального УЗИ, но все чаще с абдоминальным!
  • Рекомендация 4 
    • Для пациентов с подозрением на надпаховую венозную обструкцию, в дополнение к полному дуплексному обследованию ног, следует рассмотреть УЗИ брюшных и тазовых вен в качестве части первоначальной оценки
  • Рекомендация 85
    • Для пациенток с подозрением на нарушения венозной системы малого таза следует рассмотреть возможность проведения абдоминального и/или трансвагинального ультразвукового исследования для подтверждения наличия венозной патологии

Дуплексное сканирование сосудов. Часть 1 >>>

Лекция для врачей "Дуплексное сканирование сосудов". Часть 1. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.

Дуплексное сканирование сосудов". Часть 2 >>>

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Стандартизация УЗИ БЦС. Как это делается в мире?
  • Протокол разрабатывает каждая медицинская организация (локальный протокол)
    • На основе: Рекомендаций аккредитующих организаций (IAC, 2019/2020) - минимальные требования. И не только к Протоколу...:
• Стандартизация УЗИ БЦС. Как в России?
  • Нет системы Аккредитации Сосудистого тестирования. Протокол (шаблон) разрабатывает каждый специалист, иногда утверждает медицинская организация или региональный М3
  • Нет четкого Регламента
  • Обычно выполняют на основе: Руководств и монографий... Как пример монография "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

• Купить книгу «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
  В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
  Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

• Стандартизация УЗИ БЦС. Как в России?
  • На основе: Российских клинических рекомендаций (статус обязательных с 2022, но по УЗИ лишь констатация важности и фрагменты протокола...)
  • На основе: Рекомендаций профессиональных сообществ - тех же международных и российских (РАСУДМ)!

• Локальный протокол Клиники Хелми (шаблон) на основе Рекомендаций IAC 2020

• Дуплексное сканирование (ДС) обычно первая линия визуализации из-за своей низкой цены и доступности. В-режим сочетается с ЦДК и допплеровскими измерениями
  • Мета-анализ (НТА) показал, что ДС, МРА и КТА были эквивалентны для выявления значимых стенозов ВСА. Катетерная АГ в настоящее время используется редко 
  • В центрах, где полагаются только на данные ДС, пациент должен пройти второе сканирование, желательно с помощью второго оператора
• Показания к каротидной сонографии:
  • цервикальный шум у бессимптомных пациентов 
  • динамическое наблюдение при установленном стенозе (>20%) у бессимптомных пациентов 
  • пациенты с множественными факторами риска атеросклероза 
  • оценка риска инсульта пациентам с ишемическим поражением миокарда (КБС) или периферических артерий 
  • amaurosis fugax (преходящая слепота) и ТИА 
  • кандидаты на реваскуляризацию сонных артерий (инсульт) 
  • наблюдение после реваскуляризации сонных артерий
• Рекомендация 15
  • Регулярный популяционный скрининг на бессимптомный каротидный стеноз не рекомендуется (3,С) 
  • Рекомендация 16 
    • Селективный скрининг на бессимптомный каротидный стеноз может рассматриваться у пациентов с множественными факторами сердечно-сосудистого риска для управления ими, а не для выявление кандидатов на инвазивные вмешательства (2в,С)
• Позиционирование. Поперечное сечение. Метка на правую половину тела

• Размеры и структура ОСА и ВЯВ

• Позиционирование. Поперечное сечение. Метка направую половину тела

• Скрининг поражения ВСА

• Размеры и структура ОСА и ВЯВ

• БЦС и исток ПКА

• Продольное сканирование ОСА. Метка краниально

• Бифуркация ОСА. Строение

• Планиметрия степени стеноза

• Локализация

• Бифуркация ОСА. Строение

• АСБ представляют собой очаговые структуры, выступающие в просвет артерии не менее 0,5 мм или 50% прилегающей ТИМ, или толщиной больше 1,5 мм
  • (1) ТИМ должна быть измерена предпочтительно на дальней стенке ОСА, не менее чем на 5 мм ниже его конца (дистальный см ОСА)
  • (2) ТИМ можно измерить на каротидной бифуркации или луковице ВСА в области, свободной от АСБ, Это должно быть отмечено в протоколе
  • (4) для АСБ: Максимальная толщина требует демонстрации от 2 различных углов инсонации - в продольном и поперечном сечениях

• Измерение ТИМ ОСА

• (1) системы автоматического измерения ТИМ обеспечивают точные измерения. Ручные измерения требуют строгого контроля качества и требуют больше времени. Автоматизированные системы могут обеспечить значение 150 измерений, выполненных на отрезке 10 мм ОСА мгновенно
  • (3) параметры измерений ТИМ включают средние и максимальные значения. Предпочтительно использовать среднее значение

• Изменение парадигмы УЗ-оценки атеросклероза для прогнозирования рисков
  • 1 Приоритет УЗ-оценки бляшек по сравнению с CIMT
  • 2 УЗ-анализ морфологии и состава бляшки, независимо от степени стеноза, важный параметр стратификации риска 
  • 3 УЗ-оценка локальной артериальной жесткости в концепции сосудистого старения
• Идентификация и гемодинамика ВСА и НСА

• Идентификация
  • Осцилляции в НСА при поколачивании по ветвям НСА в области козелка

• Дистальный ВСА

• Гемодинамическая значимость 

• V2 ПА

• Гемодинамическая значимость

• V1 ПА. Исток

• Дистальная ПКА

• Размеры и структура контрлатеральной ОСА и ВЯВ

• Исток левой ОСА и ПКА

• Точки расположения УЗИ датчика

• Конвексное сканирование

• Топография ПА

• Протокол БЦС
  • Как минимум 
  • 1.7В Продольно: ОСА, бифуркация, ВСА, стент (если есть) проке и диет конец 
  • 1.7.2. В Спектр: ОСА прокс/ср/дист, ВСА прокс/дист (насколько возможно), НСА один участок, ПА один участок, стент: прокс/дист нативная артерия и прокс/ср/дист стент
  • Дополнительные измерения в соответствии с требованиями локального протокола Клиники «Хелми» 
  • В: Поперечно OCA/ВЯВ, Продольно БЦС, ПКА, прокс/ср/дист ПА Спектр: БЦС, прокс/дист ПКА, проке ПА

• Протокол

• Книга для лекции "Нейросонология и нейровизуализация при инсульте" - Вальдуэза Хосе М.
  • В книге в качестве приоритетной методики визуализации нарушений мозгового кровообращения и других патологических состояний ЦНС рассматривается УЗИ.
    В первой части (А) представлены основные принципы УЗ-диагностики, а также базовые сведения о цереброваскулярных заболеваниях. Детально описаны и проиллюстрированы анатомия, патология и патофизиология артерий головы и шеи. Кроме того, подробно освещены и другие методы визуализации сосудов (в частности, КТ и МРТ с контрастированием). 
  • Во второй части (В) рассматриваются преимущества и недостатки УЗИ в сравнении с другими методами диагностики сосудистой патологии ЦНС на основании описаний 30 клинических случаев, сгруппированных по уровню сложности нейросонографической диагностики и интерпретации ее результатов. Клинические случаи затрагивают различные патологические состояния - стенозы и окклюзии экстра- и интракраниальных отделов, артериит, тромбоз венозных синусов, сосудистые мальформации. 
  • Для специалистов ультразвуковой и функциональной диагностики, нейроренггенологов, неврологов, нейрохирургов, сосудистых и эндоваскулярных хирургов, кардиологов, а также для врачей других специальностей, встречающихся в своей практике с цереброваскулярными заболеваниями.
  • Купить книгу "Нейросонология и нейровизуализация при инсульте - Вальдуэза Хосе М.

• Книга для лекции "Ультразвуковая диагностика в ангиологии и сосудистой хирургии" - Хатчисон С.
  • В руководстве доступно и логично описаны методика ультразвукового обследования артериальной и венозной систем, использование технических приемов и их диагностическая ценность. Книга содержит высокоинформативные иллюстрации, наглядно демонстрирующие возможности ультразвука при различной сосудистой патологии и потенциал современной хирургии в ликвидации выявленных поражений. Приведены фрагменты клинических рекомендаций по диагностике и лечению ряда сосудистых заболеваний, что позволяет лучше оценить место и значение ультразвукового исследования в клинической практике.
    Издание предназначено врачам ультразвуковой диагностики, а также будет полезно специалистам, работающим в области сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии, так как поможет им понять возможности и ограничения этой диагностической методики.
  • Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в ангиологии и сосудистой хирургии" - Хатчисон С.

Дуплексное сканирование сосудов". Часть 2 >>>

Вопрос

Асимметрия голосовых складок наблюдается:

Ответ

• при параличе гортани

Вопрос

Вздутие нижней челюсти характерно:

Ответ

• для амелобластомы

Вопрос

Воздушная киста гортани (ларингоцеле) располагается:

Ответ

• в черпалонадгортанной складке и грушевидном синусе

Вопрос

Возрастные особенности черепа включают:

Ответ

• состояние швов

Вопрос

Гемосинус является косвенным симптомом

Ответ

• травматического поражения костей черепа

Вопрос

Гиперостозом костной пластинки черепа часто сопровождается:

Ответ

• менингиома

Вопрос

Для выявления врожденных аномалий среднего и внутреннего уха показана

Ответ

• компьютерная томография

Вопрос

Для выявления патологии среднего уха наибольшей разрешающей способностью обладают рентгенограммы черепа

Ответ

• в проекциях Шюллера и Майера

Вопрос

Для выявления перелома костей основания черепа рекомендуется произвести

Ответ

• обзорную рентгенограмму в аксиальной проекции

Вопрос

Для выявления переломов лицевого скелета применяются:

Ответ

• рентгенограмма в носо-подбородочной проекции

Вопрос

Для гемангиомы костей свода черепа характерны:

Ответ

• локальный остеопороз с грубоячеистой структурой

Вопрос

Для определения инородного тела глазницы следует выполнить рентгенограмму

Ответ

• в носо-лобной, задней и боковой проекциях

Вопрос

Для рентгенодиагностики лабиринтита и фистулы наружного полуокружного канала необходимы

Ответ

• рентгенограммы в проекции Стенверса

Вопрос

Затемнение лобной пазухи при мукоцеле имеет

Ответ

• округлую форму с костной капсулой

Вопрос

Изменения в костях свода черепа при фиброзной деформирующей остеодистрофии сводятся:

Ответ

• к очагам уплотнения структуры в сочетании с утолщением костей

Вопрос

Изменения в костях черепа при гормональных нарушениях чаще характеризуются:

Ответ

• остеопорозом

Вопрос

Изменения структуры костей основания черепа при фиброзной дисплазии сводятся:

Ответ

• к остеосклерозу

Вопрос

К вариантам нормальной лобной пазухи относят все перечисленные, кроме:

Ответ

• негомогенной сетчатой структуры пазухи

Вопрос

К вариантам переломов костей черепа относятся:

Ответ

• вдавленный

Вопрос

К методикам рентгенологического исследования при заболеваниях щитовидной железы относятся:

Ответ

• рентгенография трахеи в прямой и боковой проекциях

Вопрос

К наиболее часто определяемым нормальным формам турецкого седла относятся:

Ответ

• овальная

Вопрос

К обызвествлениям нормальных анатомических образований черепа относятся все перечисленные ниже, кроме:

Ответ

• сосудистых сплетений

Вопрос

К признакам, патогномоничным для ушной холестеатомы относятся:

Ответ

• округлой формы костный дефект в аттико-антральной области

Вопрос

К рентгеновским признакам синдрома Моргани относятся:

Ответ

• утолщение внутренней костной пластинки лобной кости

Вопрос

К рентгенологическим симптомам аденоидов относятся:

Ответ

• дополнительная тень в носоглотке

Вопрос

К рентгенологическим симптомам врожденных черепно-мозговых грыж относятся все симптомы кроме:

Ответ

• округлого дефекта височной кости

Вопрос

К рентгенологическим симптомам опухоли зрительного нерва относятся:

Ответ

• деструкция отверстия зрительного нерва

Вопрос

К рентгенологическим симптомам травм гортани чаще относятся:

Ответ

• перелом подъязычной кости

Вопрос

К рентгеносемиотике гнойных воспалительных заболеваний черепа относятся:

Ответ

• остеопороз и остеолиз с некротическим участком

Вопрос

К симптомам отосклероза относятся:

Ответ

• уплотнение костного лабиринта внутреннего уха с очагами разрежения

Вопрос

К симптомам, позволяющим дифференцировать первичное и вторичное поражение турецкого седла, относятся:

Ответ

• деструкция элементов седла

Вопрос

К часто встречающимся доброкачественным опухолям свода черепа относятся:

Ответ

• гемангиома

Вопрос

Кайма остеосклероза по стенкам костного дефекта в среднем ухе наблюдается:

Ответ

• при холестеатоме

Вопрос

Кисты щитовидной железы при УЗИ определяются в виде образований

Ответ

• правильной округлой формы с четкими контурами

Вопрос

Малодоступными при ларингоскопии, но хорошо выявляемыми при рентгенологическом исследовании, отделами гортани являются:

Ответ

• подскладочное пространство

Вопрос

Наиболее быстрая динамика рентгенологической картины отека слизистой верхнечелюстных пазух наблюдается:

Ответ

• при вазомоторной риносинусопатии

Вопрос

Наиболее важным рентгенологическим симптомом базиллярной импрессии является:

Ответ

• расположение зубовидного отростка второго шейного позвонка выше линий Мак-Грегера и Чемберлена на 6 мм и более

Вопрос

Наиболее достоверным рентгенологическим признаком аденомы гипофиза является:

Ответ

• увеличение размеров турецкого седла

Вопрос

Наиболее достоверным рентгенологическим признаком внутричерепной гипертензии у ребенка является:

Ответ

• расхождение швов

Вопрос

Наиболее достоверным рентгенологическим симптомом внутричерепной гипертензии у взрослого является:

Ответ

• остеопороз структуры, уплощение турецкого седла

Вопрос

Наиболее достоверным рентгенологическим симптомом флегмоны шеи считают:

Ответ

• воздух в клетчатке в виде "пузырьков" и "прослоек"

Вопрос

Наиболее достоверным симптомом злокачественной опухоли пазухи является:

Ответ

• костная деструкция

Вопрос

Наиболее информативной в диагностике линейного перелома костей свода черепа являются:

Ответ

• прицельные касательные рентгенограммы

Вопрос

Наиболее информативной для исследования турецкого седла является:

Ответ

• рентгенограмма прицельная в боковой проекции

Вопрос

Наиболее информативной методикой исследования гортани является:

Ответ

• функциональная томография

Вопрос

Наиболее информативной методикой исследования при черепной травме является:

Ответ

• краниография

Вопрос

Наиболее информативными дополнительными рентгенологическими методиками исследования пазух являются все перечисленные, кроме

Ответ

• ангиографии

Вопрос

Наиболее точную информацию при вдавленном переломе костей свода черепа дает:

Ответ

• прицельные касательные рентгенограммы

Вопрос

Наиболее характерным симптомом краниофарингиомы является:

Ответ

• патологическое обызвествление в области турецкого седла

Вопрос

Наиболее характерным симптомом периферической менингиомы является:

Ответ

• ограниченный гиперостоз

Вопрос

Наиболее целесообразными методиками выявления локализации инородных тел пазухи являются:

Ответ

• обзорная рентгенограмма черепа в прямой и боковой проекциях

Вопрос

Наиболее часто переломы черепа бывают в области

Ответ

• лобной кости

Вопрос

Наиболее частой локализацией остеом черепа является:

Ответ

• лобная пазуха

Вопрос

Наиболее частой причиной двигательных нарушений гортани, связанной с заболеванием других органов, является:

Ответ

• рак легких

Вопрос

Наиболее частой причиной сужений просвета гортани является:

Ответ

• рубцовые процессы (разной этиологии)

Вопрос

Наиболее частым осложнением хронического гнойного отита является:

Ответ

• холестеатома

Вопрос

Наиболее частым показанием к применению рентгенологического метода исследования в процессе активного лечения зуба является:

Ответ

• определение проходимости канала

Вопрос

Наибольшую информацию о соотношении костей краниовертебральной области дает рентгенограмма

Ответ

• в боковой проекции

Вопрос

Наибольшую информацию о состоянии внутреннего уха дает:

Ответ

• рентгенограмма черепа в проекции Стенверса

Вопрос

Наибольшую информацию о состоянии канала зрительного нерва дает рентгенограмма черепа

Ответ

• в косой проекции по Резе

Вопрос

Наибольшую информацию о состоянии костей лицевого черепа дает рентгенограмма

Ответ

• в носо-подбородочной проекции

Вопрос

Наибольшую информацию о состоянии практически всех придаточных пазух носа дают:

Ответ

• рентгенограмма черепа в подбородочной проекции

Вопрос

Наибольшую информацию при опухоли слухового нерва дает проекция

Ответ

• по Стенверсу

Вопрос

Наибольшую информацию при переломе боковой стенки глазниц дает рентгенограмма

Ответ

• в аксиальной проекции

Вопрос

Незначительное гомогенное затемнение нескольких пазух наблюдается:

Ответ

• при нарушении вентиляции, связанной с патологией носа

Вопрос

Нормальные вертикальные размеры турецкого седла на рентгенограммах в боковой проекции составляют:

Ответ

• 7-12 мм

Вопрос

Нормальные сагиттальные размеры турецкого седла у взрослых составляют:

Ответ

• 9-14 мм

Вопрос

Обызвествление является наиболее характерным

Ответ

• для краниофарингиомы

Вопрос

Оптимальной методикой для дифференциальной диагностики одонтогенной и внутрипазушной кисты является:

Ответ

• контрастная гайморография

Вопрос

Оптимальной методикой изучения для грушевидных синусов является:

Ответ

• контрастная фарингография

Вопрос

Оптимальной методикой рентгенологического исследования для уточнения локализации остеомы в левой лобной пазухе является:

Ответ

• рентгенография черепа в левой боковой проекции

Вопрос

Оптимальной проекцией для выявления клеток решетчатого лабиринта является:

Ответ

• косая рентгенограмма черепа в носо-подбородочной проекции

Вопрос

Оптимальным положением для выявления жидкости в верхне-челюстных пазухах являются:

Ответ

• рентгенография черепа в носо-подбородочной проекции и вертикальном положении больного

Вопрос

Оптимальным сочетанием проекций при обследовании больного с верхушечной формой мастоидита являются:

Ответ

• проекции Шюллера и Стенверса

Вопрос

Основной методикой выявления инородных тел гортаноглотки считается:

Ответ

• обзорная телерентгенография в боковой проекции

Вопрос

Основным рентгенологическим симптомом миеломной болезни костей свода черепа является:

Ответ

• множественные, округлой формы и различной величины очаги деструкции

Вопрос

Основным рентгенологическим симптомом парезов и параличей гортани является все перечисленное, кроме

Ответ

• утолщения голосовых складок

Вопрос

Основным симптомом полного краниостеноза является:

Ответ

• раннее закрытие швов

Вопрос

Основными областями локализации кист шеи являются:

Ответ

• преднадгортанниковое пространство

Вопрос

Основными рентгенологическим симптомом кисты пазухи является:

Ответ

• полукруглая гомогенная тень на широком основании

Вопрос

Остеосклероз костей черепа характерен:

Ответ

• для фиброзной дисплазии

Вопрос

Очаг деструкции в костях свода может самопроизвольно исчезнуть

Ответ

• при эозинофильной гранулеме

Вопрос

Переломы нижней челюсти и зубов в рентгенологическом изображении проявляются:

Ответ

• наличием линии просветления

Вопрос

Повышение внутричерепного давления сопровождается:

Ответ

• истончением костей свода черепа

Вопрос

Под термином "рельеф костей свода черепа" понимают:

Ответ

• рисунок артериальных борозд

• рисунок венозных синусов

• рисунок пальцевых вдавлений

Вопрос

Показаниями для применения ортопантомографии являются:

Ответ

• заболевания челюстей и зубов

Вопрос

Предлежание венозного сигмовидного синуса лучше всего определяется в проекции

Ответ

• по Шюллеру

Вопрос

При развитии гемосинуита после травмы черепа возникает:

Ответ

• гомогенное затемнение пазухи

Вопрос

При хроническом среднем отите преобладает:

Ответ

• склеротическая структура сосцевидного отростка

Вопрос

При эпидермоидах костей черепа характерны:

Ответ

• четкие склеротические контуры

Вопрос

Принципы исследования больных при острой мозговой травме включают, в первую очередь, выполнение только

Ответ

• обзорных рентгенограмм черепа в прямой и боковой проекциях

Вопрос

Причинами возникновения гидроцефалии чаще всего являются:

Ответ

• воспалительные процессы

Вопрос

Причинами эмфиземы глазницы могут быть:

Ответ

• переломы лобной пазухи

Вопрос

Причиной мастоидита может быть все, кроме

Ответ

• отосклероза

Вопрос

Продольный перелом пирамиды височной кости определяется на рентгенограммах

Ответ

• в проекциях по Шюллеру и Майеру

Вопрос

Развитие верхнечелюстных пазух заканчивается:

Ответ

• ко второму прорезыванию зубов

Вопрос

Развитием периостальных изменений черепа сопровождается:

Ответ

• остеосаркома

Вопрос

Раки щитовидной железы выявляются на эхограммах в виде образований

Ответ

• однородной эхогенности с размытыми, нечеткими границами

Вопрос

Раковая опухоль в гортани чаще локализуется:

Ответ

• в голосовых складках

Вопрос

Расширение гортанного желудочка является симптомом

Ответ

• паралича гортани

Вопрос

Рентгенологическая картина метастазов в череп характеризуется чаще

Ответ

• множественными очагами деструкции

Вопрос

Рентгенологическая картина оперированного уха (после радикальной операции) выявляет:

Ответ

• дефект кости в аттико-антральной области

Вопрос

Рентгенологическая методика исследования носоглотки включает все перечисленное, кроме

Ответ

• рентгенографии черепа в носо-лобной проекции

Вопрос

Рентгенологическими симптомами доброкачественных опухолей гортани являются:

Ответ

• множественные дополнительные тени

• округлая дополнительная тень с четкими контурами

Вопрос

Рентгенологическими симптомами доброкачественных опухолей пазух является все перечисленное, кроме

Ответ

• деструкции стенок пазухи

Вопрос

Рентгенологическими симптомами ларингита являются:

Ответ

• утолщение складок гортани

Вопрос

Рентгенологическими симптомами парезов гортаноглотки при контрастном исследовании являются:

Ответ

• задержка бариевой взвеси в карманах глотки

Вопрос

Рентгеносемиотика опухоли внутреннего уха (невриномы) включает:

Ответ

• расширение внутреннего слухового прохода

Вопрос

Рентгеносемиотика хондро-перихондрита включает:

Ответ

• беспорядочное обызвествление хрящей гортани

Вопрос

Симптом вздутия костей свода черепа наблюдается:

Ответ

• при фиброзной дисплазии

Вопрос

Степень пневматизации пазух и варианты их развития зависят:

Ответ

• от возраста

Вопрос

Типом строения сосцевидного отростка при патологии является:

Ответ

• склеротический

Вопрос

Увеличение объема пазухи наблюдается:

Ответ

• при кисте

Вопрос

Функциональная томография при исследовании гортани необходима во всех случаях, кроме

Ответ

• абсцесса надгортанника

Вопрос

Характерным изменением для гемиатрофии головного мозга является:

Ответ

• истончение костей свода черепа

Вопрос

Характерным рентгенологическим симптомом опухоли носоглотки является:

Ответ

• дополнительная тень в носоглотке

Вопрос

Характерным симптомом острого синуита является:

Ответ

• горизонтальный уровень жидкости в пазухе

Вопрос

Характерным симптомом первично-костной злокачественной опухоли костей свода черепа является:

Ответ

• очаг деструкции неправильной формы

Вопрос

Характерным симптомом хронического синуита является:

Ответ

• слоистость пристеночного затемнения пазухи

Вопрос

Характерными особенностями очагов деструкции черепа при миеломной болезни являются:

Ответ

• отсутствие слияния

Вопрос

Характерными симптомами рака гортани является все, кроме

Ответ

• расширения гортанных желудочков

Вопрос

Чаще всего метастазируют в кости черепа

Ответ

• рак легкого

Вопрос

В рентгеновском кабинете имеются следующие факторы вредности:

Ответ

• рентгеновское тормозное и характеристическое излучение

Вопрос

В соответствии с НРБ-96 для лиц, непосредственно не работающих с источниками излучения, но находящихся по условиям работы в сфере их воздействия (персонал группы Б), основные дозовые пределы установлены на уровне:

Ответ

• в 4 раза ниже дозовых пределов для персонала группы А

Вопрос

В соответствии с НРБ-96 для лиц, работающих с источниками излучения (персонал группы А), установлены следующие основные дозовые пределы:

Ответ

• эквивалентная доза в коже, кистях и стопах 500 мЗв в год

• эквивалентная доза в хрусталике 150 мЗв в год

• эффективная доза 20 мЗв в год

Вопрос

В соответствии с НРБ-96 для населения основные дозовые пределы установлены на уровне:

Ответ

• эквивалентная доза в коже, кистях и стопах 50 мЗв в год

• эквивалентная доза в хрусталике 15 мЗв в год

• эффективная доза 1 мЗв в год

Вопрос

В соответствии с НРБ-96 при проведении профилактических рентгенологических исследований предел годовой эффективной дозы установлен на уровне:

Ответ

• 1 мЗв

Вопрос

Входная доза на поверхности тела пациента меняется следующим образом:

Ответ

• увеличивается пропорционально времени исследования и силе тока

• уменьшается обратно пропорционально квадрату расстояния

Вопрос

Детерминированные эффекты в результате однократного облучения могут возникать при дозах превышающих:

Ответ

• 0,17 Грея в гонадах у молодых мужчин

• 0,2 Грея при облучении области живота у беременной женщины

• 0,25 Грея при облучении головного мозга

• 0,5-1 Грей облучении красного костного мозга

Вопрос

Дозиметрическая величина, равная дозе за единицу времени, называется:

Ответ

• мощность дозы

Вопрос

Дозиметрическая величина, равная дозе, создаваемой вторичными электронами, возникающими при взаимодействии рентгеновского излучения с веществом, называется:

Ответ

• керма

Вопрос

Дозиметрическая величина, равная количеству ионов с отрицательным зарядом, деленному на массу воздуха в ионизационной камере, называется:

Ответ

• экспозиционная доза

Вопрос

Дозиметрическая величина, равная количеству энергии, поглощенной веществом на единицу массы, называется:

Ответ

• мощность дозы

Вопрос

Дозиметрическая величина, равная произведению поглощенной дозы на коэффициент качества (взвешивающий фактор излучения), называется:

Ответ

• эквивалентная доза

Вопрос

Дополнительный фильтр на энергию излучения действует следующим образом

Ответ

• жесткость излучения увеличивается

Вопрос

Единицей измерения поглощенной дозы является:

Ответ

• грей

• рад

Вопрос

Единицей измерения эквивалентной дозы является:

Ответ

• бэр

• зиверт

Вопрос

Единицей измерения экспозиционной дозы является:

Ответ

• рентген

Вопрос

Женщина в возрасте 40 лет пришла на рентгенологическое исследование. Врач должен задать ей, с точки зрения радиационной защиты, следующий вопрос

Ответ

• когда были последний раз месячные

Вопрос

Защита гонад при исследовании органов грудной клетки осуществляется следующими способами:

Ответ

• правильный выбор направления пучка

• правильный выбор режима и диафрагмирования пучка

Вопрос

Защита от излучения рентгеновского аппарата необходима:

Ответ

• только во время генерирования рентгеновского излучения

Вопрос

Защита рук врача-рентгенолога при проведении пальпации во время рентгенологического исследования осуществляется:

Ответ

• диафрагмированием пучка

• правильным выбором режима работы аппарата

• применением защитных перчаток

• размещением рук за пределами светящегося поля

Вопрос

Наиболее вероятная доза облучения в год, полученная врачом в кабинете рентгенодиагностики общего профиля, составляет:

Ответ

• 0,5-1,5 Р

Вопрос

Наиболее удачное сочетание использования технических возможностей рентгеновского аппарата с точки зрения уменьшения дозы облучения больного

Ответ

• увеличение силы тока, уменьшение напряжения, уменьшение поля облучения, уменьшени КФР

Вопрос

Наибольшему облучению врач-рентгенолог подвергается при выполнении следующих исследований

Ответ

• рентгеноскопия при горизонтальном положении стола

Вопрос

Наибольшему облучению при проведении рентгенологических исследований подвергаются следующие специалисты

Ответ

• врачи-рентгенологи в кабинетах ангиографического профиля

Вопрос

Наименьшую дозу облучения за 1 процедуру больной получает при проведении

Ответ

• рентгеноскопии с УРИ

Вопрос

Норма нагрузки врача-рентгенолога определяется:

Ответ

• количеством исследований, которые врач может выполнить за рабочее время

Вопрос

Окончательное решение о проведении рентгенологического исследования принимают:

Ответ

• врач-рентгенолог

• пациент или опекающие его лица

Вопрос

Основными принципами обеспечения радиационной безопасности персонала и населенияявляются:

Ответ

• принцип нормирования

• принцип обоснования

• принцип оптимизации

Вопрос

Поглощенная доза в исследуемом органе или области тела формируется главным образом за счет:

Ответ

• рабочего пучка рентгеновского излучения

Вопрос

Поглощенной дозе 1 Грей рентгеновского излучения соответствует эквивалентная доза, равная:

Ответ

• 1 Зиверт

Вопрос

При выборе дозиметрического прибора для измерения мощности дозы рентгеновского излучения учитываются, главным образом, следующие параметры:

Ответ

• вес прибора

• класс точности прибора

Вопрос

При направлении на рентгенологическое исследование с точки зрения уменьшения дозы облучения пациента главным является все перечисленное, кроме

Ответ

• невозможности получения информации другими методами

Вопрос

При подготовке пациента к рентегологическому исследованию врач-рентгенолог обязан:

Ответ

• в случае необходимости составить мотивированный отказ от проведения исследования

• информировать пациента о пользе и риске проведения исследования и получить его согласие

• оценить целесообразность проведения исследования

Вопрос

При проведении рентгенологических исследований врач-рентгенолог обязан обеспечить радиационную безопасность:

Ответ

• других сотрудников учреждения, пребывающих в сфере воздействия излучения рентгеновского аппарата

• обследуемых пациентов

• персонала рентгеновского кабинета

Вопрос

При проведении рентгенологических исследований выходная доза зависит от следующих параметров

Ответ

• чувствительность приемника изображения

Вопрос

При проведении рентгенологических исследований эффективная доза у пациента формируется за счет:

Ответ

• излучения, рассеянного в теле пациента

• прямого пучка рентгеновского излучения

Вопрос

При установлении дополнительных фильтров рабочий пучок рентгеновского излучения меняется следующим образом:

Ответ

• увеличивается эффективная энергия излучения

• уменьшается мощность дозы излучения

Вопрос

Радиационная безопасность пациента обеспечивается за счет:

Ответ

• исключения необоснованных исследований

• снижения дозы облучения до величины, достаточной для получения диагностически приемлимого изображения

Вопрос

Термин "эффективная энергия рентгеновского излучения" определяет:

Ответ

• энергию моноэнергетического излучения, обладающего одинаковой проникающей способностью с излучением сложного спектрального состава

Вопрос

Энергия фотонного излучения в результате эффекта Комптона

Ответ

• уменьшается

Вопрос

В индивидуальных дозиметрах используется все перечисленное, кроме:

Ответ

• сцинтилляционного датчика

Вопрос

В качестве детектора в рентгеновском автомате экспозиции (рентгеноэкспонометре) используется:

Ответ

• ионизационная камера

• сцинтилляционный кристалл

Вопрос

В классическом случае рассеянное излучение имеет:

Ответ

• меньшую энергию, чем исходное излучение

Вопрос

Все следующие характеристики снимка связаны с условиями фотообработки, кроме

Ответ

• размера изображения

Вопрос

Выберите один правильный ответ из числа представленных ниже. Одним из важнейших преимуществ 3-фазных аппаратов является:

Ответ

• большой рентгеновский выход трубки при очень коротких экспозициях

Вопрос

Глубинные диафрагмы применяют:

Ответ

• для защиты от неиспользуемого излучения

• для ограничения афокального излучения

• для ограничения рассеянного излучения

Вопрос

Действительный фокус рентгеновской трубки имеет форму

Ответ

• квадрата

Вопрос

Для искусственного контрастирования в рентгенологии применяются:

Ответ

• газы (кислород, закись азота, углекислый газ)

• органические соединения йода

• сульфат бария

Вопрос

Для поддержания яркости на экране монитора УРИ используется:

Ответ

• датчик яркости свечения экрана монитора

• уровень видеосигнала в телевизионных цепях УРИ

Вопрос

Единица измерения мощности дозы рентгеновского излучения

Ответ

• Рентген/мин

Вопрос

Излучение рентгеновской трубки стационарного аппарата:

Ответ

• имеет широкий спектр

Вопрос

Информативность томографии определяется:

Ответ

• мощностью излучения

• размахом колебания излучателя

Вопрос

Использование отсеивающего растра приводит:

Ответ

• к уменьшению воздействия вторичного излучения и улучшению контрастности и разрешения

Вопрос

Использование фильтров приводит:

Ответ

• все ответы неверны

Вопрос

Источником электронов для получения рентгеновских лучей в трубке служит:

Ответ

• нить накала

Вопрос

Какой из следующих факторов безразличен при использовании рентгеновского отсеивающего растра?

Ответ

• правильного ответа нет

Вопрос

Малым фокусом рентгеновской трубки считается фокус размером приблизительно

Ответ

• 1ґ1 мм

Вопрос

Минимально допустимая суммарная фильтрация при 100 кВ составляет:

Ответ

• 3 мм AI

Вопрос

Минимально допустимые площади процедурной рентгеновского кабинета общего назначения (1 рабочее место), пультовой и фотолаборатории равны соответственно

Ответ

• 34 м², 10 м² и 10 м²

Вопрос

На качество снимка влияют следующие параметры рентгеновской кассеты

Ответ

• материал корпуса

Вопрос

На резкость рентгеновских снимков не влияет:

Ответ

• толщина подложки усиливающего экрана

Вопрос

Наибольшую лучевую нагрузку дает:

Ответ

• рентгеноскопия с люминесцентным экраном

Вопрос

Наибольшую степень "размазывания" при томографии обеспечивает:

Ответ

• гипоциклоидная траектория

Вопрос

Наименьшую разрешающую способность обеспечивают:

Ответ

• усилители яркости рентгеновского изображения

Вопрос

Не являются электромагнитными

Ответ

• звуковые волны

Вопрос

Необходимыми элементами рентгеновского ангиографического комплекса являются все перечисленные, кроме:

Ответ

• излучателя с вращающимся анодом

• серийной кассеты

• стола с подвижной декой

Вопрос

Ослабление рентгеновского излучения веществом связано:

Ответ

• с комптоновским рассеянием

• с фотоэлектрическим эффектом

Вопрос

Отношение рентгеновского отсеивающего растра представляет собой ...

Ответ

• отношение промежутка между свинцовыми ламелями к его ширине

Вопрос

Отсеивающей решеткой называется:

Ответ

• растр с приводом и кассетодержателем

Вопрос

Повышенную вуаль на рентгенограмме могут вызывать все перечисленное, кроме:

Ответ

• некачественной пленки

• повышенной мощности ламп в неактиничных фонарях

• слишком длительного проявления

Вопрос

Показания индивидуального рентгеновского дозиметра зависят:

Ответ

• от жесткости излучения

• от мощности излучения

• от продолжительности облучения

Вопрос

Предельно допустимая мощность доз облучения персонала рентгеновских кабинетов составляет:

Ответ

• 1,7 мР/ч

Вопрос

При панорамной томографии толщина выделяемого слоя зависит

Ответ

• от ширины щели

Вопрос

При рентгенографии расстояние фокус — пленка равно 120 см, а объект — пленка — 10 см. Процент увеличения действительных размеров в этом случае составляет:

Ответ

• 9%

Вопрос

При стандартном времени проявления 5-6 мин изменение температуры на 2°C требуетизменения времени проявления:

Ответ

• на 1 мин

Вопрос

При увеличении расстояния фокус — объект в два раза интенсивность облучения

Ответ

• уменьшается в 4 раза

Вопрос

При управлении рентгеновским реле экспозиции необходимо учитывать все перечисленное, кроме

Ответ

• типа рентгеновской пленки

Вопрос

Признаком высоковольтного пробоя в трубке является:

Ответ

• бросок стрелки миллиамперметра во время съемки

• отсутствие показаний миллиамперметра во время экспозиции

• треск и разряды в пульте управления

Вопрос

Применение усиливающих экранов позволяет уменьшить экспозицию по крайней мере

Ответ

• в 10 раз

Вопрос

Проверка действительного угла включения аппарата при томографии выполняется:

Ответ

• экспонированием вертикально установленной кассеты

Вопрос

Процент энергии электронов, соударяющихся с анодом рентгеновской трубки и преобразующийся в рентгеновское излучение составляет:

Ответ

• 1%

Вопрос

Проявление рентгенограмм "на глаз" имеет все перечисленные недостатки, кроме

Ответ

• не полностью используемого проявителя

Вопрос

Разрешающая способность флюорографа в основном определяется:

Ответ

• линзовой системой

• размером фокуса излучателя

Вопрос

Рассеянное излучение становится меньше при увеличении

Ответ

• отношения рентгеновского растра

Вопрос

Раствор фиксажа подлежит регенерации

Ответ

• в конце рабочего дня

Вопрос

Режим "падающей нагрузки" позволяет:

Ответ

• более рационально использовать мощность трубки

• укоротить экспозицию

Вопрос

Рентгеновский экспонометр с ионизационной камерой работает наиболее точно

Ответ

• при достаточно длинных экспозициях

Вопрос

Семь слоев половинного ослабления уменьшает интенсивность излучения

Ответ

• до 0,78%

Вопрос

Следующее утверждение относительно преимуществ усилителей рентгеновского изображения по сравнению с экраном для рентгеноскопии неверно

Ответ

• выше долговечность и надежность аппаратуры

Вопрос

Слой половинного ослабления зависит:

Ответ

• от атомного номера элемента

• от плотности вещества

• от энергии рентгеновских фотонов

Вопрос

Темная кнопка на пульте аппарата обозначает следующую функцию

Ответ

• поле ионизационной камеры

Вопрос

Формула ослабления рентгеновских лучей вещества J=Je-mx, где "e":

Ответ

• основание натурального логарифма

Вопрос

Целью применения свинцовых диафрагм в рентгеновском излучателе является:

Ответ

• ограничение рентгеновского луча

Вопрос

Чем меньше используемый фокус трубки, тем

Ответ

• меньше полутень

Вопрос

Чувствительность рентгеновских экранных пленок не зависит:

Ответ

• от длительности и условий хранения

• от типа применяемых экранов

• от условий фотообработки

Лекция для врачей "Классификация миомы матки FIGO" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Классификация FIGO -  позволяет выделить группы больных раком тела матки, существенно различающиеся по прогнозу
• Классификация миомы матки
  • Субмукозная миома
    • 0 - опухоль на ножке
    • 1 - < 50% интрамуральная 
    • 2 - ≥ 50% интрамуральная
  • 3 -100% интрамуральная, примыкает к эндометрию (интерстициально-субмукозная)
  • 4 - интрамуральная 
  • 5 - субсерозная >50% интрамуральная (интерстициально-субмукозная) 
  • 6 - субсерозная <50% интрамуральная (субсерозная на широком основании)
  • 7 - субсерозная на ножке

• Кзади от тела матки несколько мелких миоматозных узлов 6-7 типа
  • А - субсерозная на широком основании миома в области дна матки (тип 6 FIGO-субсерозная <50% интрамуральная)
  • В - интрамуральная (тип 4 FIGO) миома в области тела на границе с шейкой

• Субсерозный на широком основании миоматозный узел
  • Тип 6 FIGO-субсерозная <50% интрамуральная миома
  • Узел исходит из задней стенки (матка в ретрофлексии!) на границе между телом и дном

• Выраженная деформация тела матки за счет двух миоматозных узлов: в передней стенке - А (субсерозный на широком основании, тип 6 FIGO ), в задней стенке - В (интерстицио-субсерозный узел, тип 5 FIGO)
  • Мочевой пузырь не адекватно наполнен для трансабдоминального исследования - дно матки расположено выше уровня проекции верхушки мочевого пузыря
  • Бугристость контура за счет миоматозных узлов

• Интерстициальные миоматозный узлы
  • Интрамуральный узел в задней стенке (тип 4 FIGO)

• Субмукозная миома в сочетании с ретенционным образованием левого яичника
  • Интрамуральный узел в задней стенке матки (тип 4 FIGO)
  • К медиальной стенке кистозной полости прилежит интактная часть яичника с фолликулярным аппаратом
  • Обратите внимание на:
    • неравную толщину передней и задней стенок миометрия
    • диффузно расположенные гиперэхогенные точечные включения в миометрии (эхографические симптомы эндометриоза тела матки)

• Мелкая субмукозная миома
  • Мелкий субмукозный узел в передней стенке матки. Тип 2 FIGO (до 50% интрамуральная)

Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия почек". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Дополнительный материал

Мочеполовой аппарат

Мочеполовой аппарат (apparatus urogenitalis) объединяет две системы органов, мочевые органы и половые органы, анатомически различные, однако тесно связанные между собой топографически, по своему происхождению и по функции (частично) (рис. 1, 2).

Мочевые органы

К мочевым органам (organa urinaria) относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.
Почка (ren) – парный орган, имеет бобовидную форму с закругленными верхними и нижними полюсами (рис. 3). Длина почки у взрослого человека равна 10–12 см, ширина – 6–5 см, толщина до 4 см, масса 120–200 г.

Почки располагаются на задней стенке брюшной полости в забрюшинном пространстве, они лежат по бокам от позвоночника на уровне тел XII грудного, I–II поясничных позвонков. Левая почка расположена несколько выше, чем правая (рис. 4).

У почки различают выпуклые поверхности – переднюю и заднюю, два края – выпуклый латеральный и вогнутый медиальный. На медиальном крае находится углубление – почечные ворота, которые ведут в небольшую почечную пазуху. В этой пазухе расположены большие и малые почечные чашки, лоханка, кровеносные сосуды и нервы.

Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой. К капсуле снаружи прилежит слой жировой клетчатки, образующий жировую капсулу почки.
На фронтальном разрезе почки различают наружное, более светлое, корковое вещество и внутреннее, более темное, мозговое вещество (см. рис. 1). Мозговое вещество расположено в виде 7–10 пирамид. Основание каждой пирамиды направлено к корковому веществу, а почечный сосочек – к малой чашке. Между почечными пирамидами расположены почечные столбы, в соединительной ткани которых проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна. Одна пирамида с прилежащим участком коркового вещества образует одну почечную долю.

Рис. 1. Мочеполовой аппарат мужчины: 1 – почка; 2 – корковое вещество почки; 3 – почечные пирамиды; 4 – почечная лоханка; 5 – мочеточник; 6 – верхушка мочевого пузыря; 7 – срединная пупочная связка; 8 – тело мочевого пузыря; 9 – тело полового члена; 10 – спинка полового члена; 11 – головка полового члена; 12 – дольки яичка; 13 – яичко; 14 – придаток яичка; 15 – семявыносящие протоки; 16 – корень полового члена; 17 – бульбоуретральная железа; 18 – перепончатая часть мочеиспускательного канала; 19 – предстательная железа; 20 – семенной пузырек; 21 – ампула семявыносящего протока; 22 – дно мочевого пузыря; 23 – почечные ворота; 24 – почечная артерия; 25 – почечная вена

Рис. 2. Мочеполовой аппарат женщины: 1 – почка; 2 – мочеточник; 3 – дно матки; 4 – полость матки; 5 – тело матки; 6 – брыжейка маточной трубы; 7 – ампула маточной трубы; 8 – бахромки трубы; 9 – брыжейка матки (широкая связка матки); 10 – мочевой пузырь; 11 – слизистая оболочка мочевого пузыря; 12 – устье мочеточника; 13 – ножка клитора; 14 – тело клитора; 15 – головка клитора; 16 – наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретры); 17 – отверстие влагалища; 18 – большая железа преддверия (бартолинова железа); 19 – луковица преддверия; 20 – женский мочеиспускательный канал (женская уретра); 21 – влагалище; 22 – влагалищные складки; 23 – отверстие матки; 24 – канал шейки матки; 25 – круглая связка матки; 26 – яичник; 27 – фолликул яичника; 28 – везикулярный привесок; 29 – придаток яичника (надъяичник); 30 – трубные складки

Рис. 3. Правая почка. Фронтальный (продольный) разрез, вид сзади: 1 – капсула почки; 2 – почечные столбы; 3 – корковое вещество; 4 – мозговое вещество (пирамиды); 5 – малые почечные чашки (вскрыты); 6 – большая почечная чашка; 7 – мочеточник; 8 – почечная лоханка; 9 – нерв; 10 – почечная артерия; 11 – почечная вена

Рис. 4. Положение правой и левой почек на задней брюшной стенке, вид спереди: 1 – левый надпочечник; 2 – левая почка; 3 – левая почечная вена; 4 – левая почечная артерия; 5 – брюшная часть аорты; 6 – квадратная мышца поясницы; 7 – левый мочеточник; 8 – большая поясничная мышца; 9 – левая общая подвздошная артерия; 10 – левая общая подвздошная вена; 11 – мочевой пузырь; 12 – прямая кишка; 13 – правая подвздошная мышца; 14 – нижняя полая вена; 15 – правый мочеточник; 16 – правая почка; 17 – правый надпочечник; 18 – диафрагма

Морфологической и функциональной единицей почки является нефрон. Нефрон – это почечное тельце и каналец, длина которого у одного нефрона равна 50–55 мм, а всех нефронов в двух почках – около 100 км. В каждой почке более 1 млн нефронов, которые функционально связаны с кровеносными сосудами. Началом каждого нефрона является капсула почечного (мальпигиева) тельца, от которой отходит длинная трубочка-каналец, впадающая в собирательную трубочку.
У нефрона различают почечное тельце, состоящее из клубочка и его капсулы (капсула Шумлянского–Боумена), проксимальной части канальца, петли нефрона (петли Генле) и дистальной части канальца нефрона (рис. 5).

Рис 5. Строение и кровоснабжение нефрона (схема): 1 – капсула клубочка (капсула Шумлянского–Боумена); 2 – клубочек почечного тельца; 3 – просвет капсулы клубочка; 4 – проксимальная часть канальца нефрона; 5 – кровеносные капилляры; 6 – собирательная трубочка; 7 – петля нефрона; 8 – дистальная часть канальца нефрона; 9 – артерия; 10 – вена; 11 – приносящая клубочковая артериола; 12 – выносящая клубочковая артериола

Рис. 6. Микроскопическое строение почечного тельца (схема): 1 – приносящая клубочковая артериола; 2 – адвентициальная клетка; 3 – парагломерулярные клетки; 4 – эндотелиальная клетка; 5 – стенка дистального отдела нефрона; 6 – плотное пятно дистального отдела; 7 – клетки парагломерулярного комплекса (клетки Гурмагтига); 8 – выносящая клубочковая артериола; 9 – клубочковые кровеносные капилляры; 10 – просвет капсулы клубочка; 11 – клетка наружной части капсулы клубочка; 12 – базальная мембрана наружной части капсулы клубочка; 13 – базальная исчерченность; 14 – проксимальная часть канальца нефрона; 15 – щеточная каемка; 16 – подоциты

Клубочки всех нефронов располагаются в корковом веществе, однако одни из них – корковые нефроны (преобладают) располагаются в наружной зоне коркового вещества, другие – юкстамедуллярные нефроны – вблизи мозгового вещества. У корковых нефронов только их петли находятся в мозговом веществе, у юкстамедуллярных канальцы нефронов полностью располагаются в мозговом веществе. Дистальные части канальцев нефронов открываются в собирательные почечные трубочки, начинающиеся в корковом веществе. Затем собирательные почечные трубочки переходят в мозговое вещество и у вершины пирамид мозгового вещества вливаются в сосочковый проток. Корковое вещество состоит из почечных телец, проксимальных и дистальных частей канальцев нефронов. Мозговое вещество почки образовано нисходящими и восходящими отделами петель юкстамедуллярных и корковых нефронов, конечными отделами собирательных почечных трубочек, прямыми канальцами и сосочковыми протоками.

Капсула клубочка имеет форму двустенной чаши, в которой располагается клубочек кровеносных капилляров (рис. 6). Кровь, текущая в капиллярах клубочка, отделена от полости капсулы капиллярной стенкой и сросшейся с ней стенкой внутренней части капсулы (рис. 7).

Рис. 7. Фильтрационный барьер почки; поперечный срез. Электронная микрофотография х 400: 1 – просвет капилляра; 2 – поры; 3 – цитоплазма эндотелиоцитов; 4 – базальная мембран а; 5 – фильтрационные щели; 6 – цитоподии; 7 – полость капсулы нефрона

Из крови в просвет капсулы через этот барьер поступают жидкость и вещества, образующие первичную мочу. Внутренняя часть капсулы образована эпителиальными клетками – подоцитами, лежащими на базальной мембране. Подоциты – это крупные клетки неправильной формы, имеющие широкие отростки. В течение суток в просвет капсул нефронов фильтруется около 100 л первичной мочи.

Проксимальный отдел канальца нефрона длиной около 14 мм и диаметром 50–60 мкм, извитой, образует петли. Стенка канальца состоит из одного слоя высоких цилиндрических клеток. На апикальной поверхности этих клеток имеется щеточная каемка, состоящая из множества микроворсинок. Эти клетки лежат на базальной мембране.

Цитоплазматическая мембрана базальной части клеток складчатая, между складками залегают митохондрии. Проксимальный отдел канальца переходит в петлю нефрона, которая состоит из проксимального прямого канальца, тонкого канальца и дистального прямого канальца. Нисходящая часть петли нефрона тонкая (около 15 мкм в диаметре). Дистальная часть канальца нефрона извитая, короткая, ее диаметр колеблется в пределах от 20 до 50 мкм, стенка образована одним слоем кубических клеток, не имеющих щеточной каемки. Из дистальной части канальца нефрона моча поступает в собирательные трубочки. В каждую собирательную трубочку впадает несколько коротких почечных трубочек, являющихся вставочными сегментами между дистальной частью канальца и собирательной трубочкой. Несколько прямых трубочек под острыми углами впадают в сосочковый проток (проток Беллини).

При прохождении первичной мочи по канальцам нефронов из нее в кровь всасывается вода, белок, глюкоза, соли натрия, фосфора и др.
В результате всасывания большого количества воды объем окончательной (вторичной) мочи резко уменьшается (до 1,5 л в сутки). В то же время возрастает концентрация веществ, не подвергающихся обратному всасыванию.

В глубине почечной пазухи в нее выступают почечные сосочки, число которых колеблется от 5 до 15 (чаще 7–8). На вершине каждого сосочка открывается от 10 до 20 и более сосочковых отверстий, которыми заканчиваются собирательные почечные трубочки. Место, где на вершине сосочков открываются эти отверстия, называют решетчатым полем. Каждый сосочек обращен внутрь полости малой почечной чашки. Иногда в одну чашку обращены два или три почечных сосочка, соединенных вместе. Количество малых чашек у одной почки чаще 7–8. Несколько малых чашек открываются в одну большую почечную чашку, которых у человека 2–3. Большие почечные чашки, сливаясь друг с другом, образуют одну общую полость – почечную лоханку, которая, постепенно сужаясь, переходит в мочеточник. По форме почечная лоханка бывает древовидной (разветвленной), ампулярной и смешанной (рис. 8).

Рис. 8. Почечные лоханки различной формы: А – древовидная (разветвленная); Б – ампулярная (расширенная); 1 – малые почечные чашки; 2 – почечная лоханка; 3 – большие почечные чашки; 4 – мочеточник

Почечный сосочек впадает в полость малой чашки, которая охватывает его со всех сторон, образуя над его вершиной свод. В стенке свода имеются миоциты, формирующие сжиматель свода. Комплекс структур свода, включающий сжиматель, рассматривают как форникальный аппарат, играющий важную роль в процессе выделения мочи и препятствующий ее обратному току в мочевые канальцы.

Моча из сосочковых отверстий поступает в малые, затем в большие почечные чашки и лоханку, которая переходит в мочеточник. Стенки почечных чашек и лоханки состоят из слизистой оболочки, покрытой переходным эпителием, мышечной и адвентициальной оболочек.

В зоне между приносящей и выносящей артериолами клубочка имеются структуры, получившие название юкстагломерулярного аппарата (ЮГА), который является своеобразной эндокринной железой (см. рис. 6). К юкстагломерулярному аппарату почки относят плотное пятно, юкставаскулярные клетки и юкстагломерулярные клетки.

Плотное пятно представляет собой скопление высоких призматической формы эпителиальных клеток в зоне перехода дистального прямого канальца в дистальный извитой каналец, рядом с приносящей и выносящей клубочковыми артериолами. Призматические клетки плотного пятна реагируют на изменения содержания Na+ в крови. В треугольном пространстве между приносящей и выносящей клубочковыми артериолами и плотным пятном расположены юкставаскулярные клетки (клетки Гурмагтига), образующие небольшой клеточный островок.

В участках стенок приносящей и выносящей артериол, прилежащих к плотному пятну, под эндотелиоцитами находятся особые юкстагломерулярные клетки (миоидные эндокриноциты), которые непосредственно соприкасаются с эндотелиальными клетками артериолы благодаря отсутствию в этой зоне внутренней эластической мембраны.

Наряду с миофиламентами клетки содержат множество окруженных мембранами плотных гранул (рениновых), превращающих ангиотензин крови (α₂-глобулин) в ангиотензин I. Последний под влиянием превращающего фермента переходит в активный ангиотензин II, который является одним из наиболее эффективных сосудосуживающих биологически активных веществ, повышающих артериальное давление. Один из важнейших эффектов ангиотензина II – его стимулирующее влияние на выброс гормона альдостерона корой надпочечника, который опосредованно усиливает реабсорбцию воды. Ренин, ангиотензин и альдостерон объединены в систему, которая активизируется при снижении артериального давления, при потере хлорида натрия и гиповолемии. Пусковым фактором является снижение артериального давления в приносящей клубочковой артериоле. Миоидные эндокриноциты вырабатывают также почечный эритропоэтический фактор, который стимулирует эритропоэз.

Клетки плотного пятна вырабатывают также почечный эритропоэтический фактор, который стимулирует эритропоэз.

Наряду с юкстагломерулярным аппаратом в почках имеется простагландиновый аппарат, вырабатывающий один из видов простагландинов, снижающий артериальное давление. Этот аппарат сформирован светлыми клетками собирательных трубочек и отростчатыми интерстициальными клетками, которые в большом количестве присутствуют в строме почечных пирамид. Их отростки оплетают канальцы петель нефронов и кровеносные капилляры.

Рост почек происходит на первом году жизни ребенка быстро, со второго по седьмой год жизни рост замедлен. В первые три года масса почки увеличивается в 3 раза, после чего рост почек до 13 лет незначителен, существенное увеличение происходит в возрасте 13–14 лет.

Мочеточник (ureter) – это цилиндрическая трубка диаметром 6–8 мм, располагается забрюшинно. У него различают брюшную и тазовую части, а также внутристеночную, расположенную в стенке мочевого пузыря. Длина мочеточника взрослого достигает 25–30 см, у новорожденного – 5–7 см. Мочеточники впадают в мочевой пузырь, косо прободая его стенку. Моча передвигается по мочеточникам благодаря ритмическим перистальтическим сокращениям его толстой мышечной оболочки. Последняя состоит из наружного циркулярного и внутреннего продольного слоев, а в нижней трети из внутреннего продольного, среднего кругового и наружного продольного слоев. У детей мышечная оболочка развита слабо. Снаружи его покрывает адвентициальная оболочка.

Слизистая оболочка мочеточника выстлана переходным эпителием, складчатая, поэтому его просвет на поперечном разрезе имеет звездчатую форму.

Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия предстательной железы". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Мужская половая система
  • 1. Семявыносящие пути
  • 2. Оболочки яичка 
  • 3. Оболочки и содержимое семенного канатика 
  • 4. Отделы мужской уретры
  • 5. Сфинктеры мужской уретры

• Предстательная железа
• Общая анатомия простаты
  • Простата имеет форму и величину каштана. Она расположена кпереди мочевого пузыря, окружает уретру и заполняет пространство между мочевым пузырем и перинеальной мембраной
  • Basis prostatae: обращенная к мочевому пузырю широкая часть, охватывает проксимальную часть уретры
  • Apex prostatae: обращенная к перинеальной мембране часть железы
  • Здоровая простата весит примерно 20-25 г.

• Зональная анатомия простаты
  • 1 - передняя фибромускулярная строма
  • 2 - переходная (периуретральная) зона 
  • 3 - центральная зона 
  • 4 - периферическая зона
  • А - простатическая часть уретры
  • В - семяизвергающий канал

• ТРУЗИ: ориентация на экране

• ТРУЗИ: зональная анатомия (продольное сканирование)

• ТРУЗИ: зональная анатомия (поперечное сканирование)

• ТРУЗИ: норма

• ДГПЖ (симметричная гиперплазия транзиторных зон)

Дополнительный материал

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы

Оборудование. Используется конвексный датчик 3,5 МГц (2–5 МГц) для трансабдоминальных исследований.

Подготовка пациента. Для исследования необходимо наполнение мочевого пузыря в объеме 200–250 мл.

Старайтесь убедить пациента и медицинских сестер в том, что  излишнее переполнение мочевого пузыря приводит к его временной атонии и к большому количеству остаточной мочи, при этом возникает ложноположительный результат теста.

Внимание! Необходимости в приеме большого объема жидкости для проведения исследования нет, достаточно выпить 2–3 стакана воды и выждать время до появления отчетливого желания помочиться.

Основными показаниями к исследованию являются:

• ДГПЖ (наряду с этим до сих пор используется прежнее название – аденома предстательной железы). С помощью трансабдоминального исследования можно определить объем железы, наличие ДГПЖ, направление роста гиперплазированной ткани, объем остаточной мочи;
• острая задержка мочи (для проведения дифференциального диагноза преренальной или ренальной анурии и острой задержки мочи на фоне инфравезикальной обструкции);
• подозрение на абсцесс предстательной железы.

Относительными показаниями являются: подозрение на рак, проста тит, бесплодие, неуточненные по локализации опухоли и воспалительные процессы малого таза. Более точно диагноз устанавливается с помощью ТРУЗИ.

Положение пациента: лежа на спине.

Методика проведения исследования: проводятся сагиттальные по перечные и продольные надлобковые срезы. Если быть точным, то получить чисто поперечные или продольные срезы при таком способе исследования невозможно, так как в любом случае приходится наклонять датчик вниз, в малый таз. При этом получаются косопоперечные или косопродольные срезы. Далее косопоперечные и косопродольные срезы будем называть поперечными или продольными, хотя нужно помнить, что таковыми они являются только условно.

Форма железы. В поперечном срезе на уровне средних отделов нормальная железа имеет форму гипоэхогенного треугольника с закругленны ми углами, на уровне верхушки или постпростатического сфинктера – форму круга или овала, выделяющегося на фоне гиперэхогенной перипростатической клетчатки (рис. 1.21). В продольном (или косовертикальном) срезе железа имеет форму перевернутого усеченного конуса с приподнятым в заднем отделе основанием. Однако визуализация верхушки конуса в большинстве случаев затруднена, так как верхушка в нижних поперечных или в продольных срезах экранируется симфизом (рис. 1.22).

Контуры железы должны быть ровными и четкими. Капсула железы в виде гиперэхогенного ободка по периферии среза, как у печени или селе зенки, не определяется. Листки простатической и тазовой фасции, не расширенные перипростатические вены не видны.

Внимание! Точные измерения простаты возможны только при ТРУЗИ!

Рис. 1.21. Поперечный трансабдоминальный срез предстательной железы. Железа имеет форму треугольника с закругленными углами. Видны гипоэхогенные центральные отделы железы и более эхогенная периферическая зона. Симметрия железы относительно сагиттальной оси не на рушена. Контуры четкие и ровные. Внутренняя структура железы при данном акустическом доступе не определяется.

Рис. 1.22. Продольный срез предстательной железы. Нижняя граница железы – верхушка экранирована тенью от лонной дуги (стрелки).

Измерения предстательной железы. Верхней отметкой для измерения вертикального размера следует считать наиболее высокую часть предстательной железы. Нижним ориентиром является верхушка простаты, которая, как правило, при трансабдоминальном исследовании экранирована костными структурами таза (см. рис. 1.22), поэтому измерения проводятся с небольшим отклонением датчика от сагиттальной плоскости (вертикальный размер может быть меньше истинного). Средние размеры, измеряемые в косопоперечном максимальном по площади срезе, в норме составляют 2,5 × 3, 5 × 3,5–4 см (переднезадний, поперечный, вертикальный раз меры соответственно).

Эхоструктура железы четко дифференцируется только у худых пациентов. При аденоме простаты можно достаточно грубо подсчитать объем аденомы, поскольку в большинстве случаев даже при трансабдоминальном исследовании можно дифференцировать центральные и периферические отделы железы. Мелкие узлы опухоли, расположенные внутри железы, как правило, увидеть при трансабдоминальном исследовании невозможно, крупные же подкапсульные очаги рака создают заметную деформацию кон тура железы, при этом рак может быть заподозрен.

Рис. 1.23. Нормальные семенные пузырьки при трансабдоминальном УЗИ представлены гипоэхогенной подковообразной или овальной вытянутой структурой сред ней эхогенности (стрелки).

Неизмененные семенные пузырьки видны в высоких срезах (выше основания простаты) в виде однородной гипоэхогенной подковообразной структуры толщиной до 1 см (рис. 1.23). Исследование заканчивается определением остаточной после микции мочи.

Внимание! Если мочевой пузырь до микции был перерастянут, то результаты первого измерения остаточной мочи скорее всего будут недостоверными. Необходимо повторить исследование остаточной мочи после второй или третьей микции. Более точными являются измерения железы и определение ее эхоструктуры при трансректальном исследовании.

1.4.2. Трансректальное ультразвуковое исследование

ТРУЗИ используется:

• при повышении уровня ПСА свыше 3 нг/мл у мужчин 40–49 лет и свыше 4 нг/мл у лиц старших возрастных групп;
• при подозрении на рак предстательной железы по результатам пальцевого ректального исследования или трансабдоминального исследования;
• с целью наведения и мониторинга при проведении пункционной биопсии предстательной железы, криотерапии, брахитерапии, ультразвуковой абляции, дренирования абсцессов, кист простаты или клетчаточных пространств малого таза;
• с целью оценки распространенности локализованного рака предстательной железы перед РПЭ или другими вмешательствами;
• с целью динамического наблюдения при выявленном раке на фоне проводимого лечения;
• при подозрении на рецидив рака после РПЭ, ультразвуковой или криоабляции;
• при подозрении на абсцесс предстательной железы;
• при мужском бесплодии, олигоспермии (при пальпируемых семенных пузырьках и низком объеме эякулята), с целью выявления аномалий развития предстательной железы, семенных пузырьков, семявыбрасывающих трактов;
• при наличии болей в малом тазу, простатитах/простадинии, наличии симптомов обструкции нижних мочевых путей или ирритативной симптоматики;
• с целью предоперационной разметки и планирования операции.

Внимание! Не рекомендуется использование ТРУЗИ в качестве единственного метода скрининга рака предстательной железы.

Ограничениями к исследованию являются: острый геморрой, острый проктит, которые могут создавать резкие болевые ощущения при введении датчика. В каждом подобном случае необходимость проведения ТРУЗИ рассматривается индивидуально. В случае крайней необходимости можно использовать местное или общее обезболивание.

Оборудование. Ультразвуковой аппарат с наличием специализированных датчиков для трансректального исследования. В настоящее время используются конвексные или биплановые датчики с конвексной и линейной сканирующими поверхностями. Наиболее часто используются конвексные внутриполостные датчики общего назначения (для трансректального или трансвагинального ультразвукового исследования). Частота датчиков варьирует от 5 до 16 МГц. Диаметр головки датчика также существенно раз личается у аппаратов разных фирм. Крайне желательно наличие встроенного в ультразвуковой аппарат блока цветового и энергетического картирования.

Перед исследованием лечащий врач обязан рассказать пациенту о сути предстоящего исследования, его преимуществах, возможных осложнениях, получить у пациента информированное согласие.

Подготовка пациента. Очистительная клизма для опорожнения ампулы прямой кишки в день исследования или накануне.

Внимание! Не надо готовить пациента с помощью фортранса. Для подготовки с помощью фортранса необходимо выпить 3 л готового раствора, что весьма затруднительно для пожилых людей; у некоторых пациентов это приводит к электролитному дисбалансу. При недостаточном приеме раствора фортранса в ампуле прямой кишки скапливает ся полужидкое содержимое кишечника и исследование становится невозможным!

Для проведения только трансректального исследования наполнение мочевого пузыря не требуется, однако не надо забывать, что любое исследование предстательной железы должны заканчиваться измерением оста точной мочи, для этого необходимо, чтобы после исследования у пациента было желание помочиться.

Крайне важна психологическая подготовка пациента к исследованию. У некоторых, особенно молодых, пациентов при проведении ректального датчика через анальный сфинктер возникает резкая болезненность, сопровождающаяся бледностью кожных покровов, холодным потом и тахикардией. Иногда достаточно объяснить пациенту, что размер датчика настолько невелик, что повредить им что либо очень трудно, а страх пациента перед введением датчика вызывает дополнительный спазм анального сфинктера, что и является причиной болезненных ощущений. Перед исследованием необходимо максимально расслабить пациента, попросить его глубоко вдохнуть и введение датчика произвести в момент выдоха. Для облегчения введения датчика можно использовать гель с лидокаином.

Важно! Перед использованием геля с анестетиком предварительно необходимо поинтересоваться: нет ли у пациента на него аллергии.

Положение пациента. Лежа на левом боку со слегка согнутыми и при веденными к животу ногами. Пациент должен быть максимально расслаб лен, можно попросить пациента глубоко и спокойно дышать и введение датчика осуществлять в фазу выдоха.

Методика проведения исследования. Ректальный датчик, защищенный специальным резиновым колпачком, вводится в прямую кишку на глубину – 5–6 см. Сканирующая поверхность должна быть прижата к передней стенке прямой кишки для получения продольных, поперечных и косых срезов

Плоскости сканирования: сагиттальные поперечные, косопоперечные срезы с наклонами ректального датчика в краниокаудальном направлении и продольные срезы по ходу мочеиспускательного канала с последующим поворотом датчика справа налево и в противоположном направлении для получения парасагиттальных срезов. На рис. 1.24–1.26 представлено положение датчика, его сканирующей поверхности при поперечном, косопоперечном и продольном сканировании железы.

Измерения предстательной железы проводятся так же, как и при трансабдоминальном исследовании. В поперечном срезе производится измерение переднезаднего и поперечного размеров железы (рис. 1.27).

Верхней границей следует считать наиболее высокую часть предстательной железы: это может быть область вхождений семенных пузырьков в неизмененной простате с приподнятым задним отделом основания простаты, однако при развитии гиперпластических процессов – это может быть наиболее верхняя часть средней доли, наиболее высокая часть выбухающего в просвет мочевого пузыря узла ДГПЖ.

Рис. 1.24. Схема поперечного трансректального ультразвукового сканирования

Рис. 1.25. Схема косопоперечного трансректального ультразвукового сканирования

Рис. 1.26. Схема продольного трансректального ультразвукового сканирования

Рис. 1.27. ТРУЗИ. Поперечный срез предстательной железы немного выше семенного бугорка. В этом срезе производится измерение передне-заднего (1) и поперечного (2) размеров железы.

Рис. 1.28. ТРУЗИ. Продольный срез по уретре (1) и одному из семявыбрасывающих протоков (2). Верхней границей измерений является наиболее высокая точка предстательной железы (левый крестик), нижней границей – нижняя точка визуализируемой ткани верхушки (правый крестик). Расчет длины мембранозной уретры производится от точки выхода уретры из ткани железы (левая звездочка), при этом нижняя часть верхушки может немного нависать над местом выхода уретры из простаты, в данном случае так, как показано на рис. 1.10. Нижней границей является нижняя граница постпростатического сфинктера уретры (правая звездочка).

ТРУЗИ выгодно отличается от трансабдоминального исследования тем, что при трансректальном исследовании нет проблем с визуализацией верхушки железы и измерением продольного (вертикального) размера железы. Нижней границей простаты считается наиболее низко расположенная точка ее верхушки. Однако при расчете длины мембранозной уретры производится измерение от места выхода уретры из ткани предстательной железы (при этом нависающие губки верхушки могут быть ниже этой точки) до перинеальной мембраны (задней поверхности постпростатического сфинктера) (рис. 1.28).

Измерение объема железы. Традиционно объем простаты рас считывается по формуле измерения объема эллипсоида:

Верхне-нижний размер × поперечный размер × × переднезадний размер × π/6.

Наиболее точно измерить объем простаты можно с помощью формулы Симпсона. 

Нахождение объемов неправильных тел с помощью формулы Симпсона Если известны площади попе речных сечений А₁ + А₂ + А₃..., разделенные интервалом шириной d для неправильного тела, ограниченного двумя параллельными плоскостями (как показано на рис. 1.29), то объем по формуле Симпсона будет составлять:

V = (d/3) • [(A₁ + A₇) + 4 (A₂ + A₄ + A₆) + 2 (A₃ + A₅)]

Рис. 1.29. Определение объемов неправильных тел с помощью формулы Симпсона. А₁, А₂…A₇ – сечения фигуры в параллельных плоскостях с измеряемой площадью; d – заданный интервал между срезами (ширина шага).

Это легко сделать, выполнив магнитно-резонансную томографию (МРТ) в стандартных поперечных срезах. Однако реально получить строго поперечные срезы с заданным интервалом при УЗИ очень сложно, да это и не нужно; важно, чтобы все измерения проводились всегда одинаково, для то го, чтобы можно было бы отследить динамику объема железы в процессе лечения или динамического наблюдения. M.K. Terris и T.A. Stamey  производили сопоставления вычислений объемов предстательной железы по 15 формулам различных геометрических фигур до и после РПЭ. При этом наибольший коэффициент корреляции объемов, измеренных до и после операции, был получен при измерении по формуле вытянутого сфероида при небольших и средних размерах железы (до 80 г):

π/6 (поперечный размер)² × (переднезадний размер).

При массе железы свыше 80 г применяется формула измерения объема шара π/6 (поперечный размер)³.

В 2009 г. P.J. MacMahon и соавт., сопоставляя объем предстательной железы, вычисленный по наиболее часто используемой в практике УЗИ формуле объема эллипсоида (длина × высота × ширина × π /6), обнаружили, что этот объем на 17% больше объема железы, рассчитанного планиметрическим методом для больных, которым выполнялась брахитерапия. Как выяснилось, математическая формула, представляющая объем пулевидной формы (длина × высота × ширина × π/4,8), наиболее достоверно соответствует объему большинства предстательных желез. Выведенная формула отличалась наибольшей точностью у предстательных желез объемом менее 55 см³.

Сложно сказать, насколько измерения предстательной железы после ее удаления более точны, чем планиметрические, поскольку ткани, потерявшие тонус в свежем препарате или, наоборот, сократившиеся в формалине, могут создавать отличия в измерениях железы in vivo и in vitro. В практике врача ультразвуковой диагностики более важна стандартизация исследований (в «Заключении» обязательно должны быть указаны три размера, тогда любой врач, проводящий последующие исследования, может посчитать объем в динамике по той формуле, которая больше подходит данному пациенту).

Эхоструктура неизмененной предстательной железы

При ТРУЗИ эхоструктура железы может быть изучена достаточно подробно, хотя современные высокопольные магнитно-резонансные томографы с использованием контрастных веществ определяют структурные и функциональные изменения в железе, а главное в окружающих тканях, лучше. В настоящее время составляются атласы МРТ анатомии, по которым, возможно, в ближайшем будущем студенты и доктора будут изучать нормальную анатомию этого органа и прилежащих структур. Внедрение ультразвуковых технологий в нашей стране тормозится отсутствием зарегистрированных эхоконтрастных препаратов, хотя, возможно, что и при внедрении их в нашу практику не удастся добиться информативности высокопольного магнитно-резонансного томографа. Однако не нужно забывать о сравнительной стоимости и доступности этих видов исследования. Поэтому ТРУЗИ в настоящее время относится к методам первого выбора и является наиболее распространенным высокоэффективным способом визуализации структуры железы.

При трансректальном исследовании:

• гипоэхогенной в предстательной железе выглядит мышечная ткань;
• среднюю эхогенность имеет ткань с преобладанием железистых эле ментов (эхогенность в нормальной железе может быть сопоставима с тако вой нормальной паренхимы печени или селезенки);
• гиперэхогенной является фиброзная ткань, жировая ткань, резко повышенную эхогенность имеют кальцификаты, дающие также акустическую тень;
• анэхогенными в предстательной железе выглядят кисты, в окружающих тканях – скопления жидкости, просвет сосудов.

Внимание! Жидкость не всегда анэхогенна. Кровь может быть анэхогенной, гипоэхогенной, иметь смешанную эхогенность (чередование сгустков крови различной эхогенности в лизированной крови или сыворотке). Гнойное содержимое абсцесса скорее будет гипоэхогенно или иметь смешанную эхогенность.

Рекомендуется начинать с поперечных срезов. Следует выбирать самый большой по площади срез (в нормальной железе этот срез находится чуть ниже шейки мочевого пузыря):

1. Провести измерения (переднезаднего и поперечного размеров).

Рис. 1.30. Эхограммы поперечного среза предстательной железы. а – на уровне верхушки. Хорошо видны: парные мышцы, поднимающие задний проход (1), элементы сосудисто-нервного пучка (2), который на уровне верхушки располагается практически по всей ее поверхности между двумя листками эндопельвикальной фасции; б – на уровне средней части предстательной железы. Хорошо видны: парные мышцы, поднимающие задний проход (1), элементы сосудисто-нервного пучка (2), сосредоточенные в основном в ректопростатических углах. Один из ректопростатических углов обведен белым пунктиром.

2. Оценить симметрию железы. В норме железа должна быть симметрична относительно сагиттальной оси, проведенной по шейке мочевого пузыря.

3. Капсула железы и висцеральный листок эндопельвикальнойфасции в виде гиперэхогенного ободка не прослеживаются, поскольку капсула железы является продолжением мышечного каркаса самой железы. Однако капсула менее эхогенна, чем окружающая железу клетчатка, по этому железа дифференцируется от клетчатки четко. Итак, граница простаты и клетчатки должна быть четкой. 

4. Оценить состояние окружающих простату органов и тканей: мышц, поднимающих задний проход, и покрывающих их париетальных листков эндопельвикальной фасции (рис. 1.30), состояние стенки прямой кишки. Это важно при подозрении на местнораспространенный опухолевый процесс. В этом помогут не только визуальная оценка этих структур, но и пробы с легким механическим смещением этих органов относительно друг друга. Очень осторожное смещение ректальным датчиком должно выполняться при попадании в ультразвуковой срез опухоли. При инвазии только капсулы железы смещение стенки кишки, а также леваторов относи тельно простаты не затруднено. При прорастании опухоли в париетальный листок эндопельвикальной фасции или в мышцу, апоневроз Деновилье и в стенку прямой кишки смещение затруднено или невозможно.

5. Определить тип строения нейроваскулярного пучка. При отсутствии сращения простатической фасции (висцерального листка эндопельвикальной фасции) и париетального листка эндопельвикальной фасции, покрывающего сверху мышцы, поднимающие задний проход, тончайшие волокна нейроваскулярного пучка распределены в жировой клетчатке между листками фасции по задней, боковой и даже передней поверхности железы до 10–11 часов условного циферблата слева и 1–2 часов справа (рис. 1.31). Сосудистые элементы располагаются почти по всей периферии среза простаты до сухожильной дуги таза. При сращении листков вышеуказанных фасций нейроваскулярный пучок сосредоточен в заднелатеральном синусе между листками фасции и может определяться в виде единого стволика. В последнем случае все сосудистые элементы будут сосредоточены в ректопростатическом треугольнике (рис. 1.32). Сращение двух фасций может означать, что проведение межфасциальной РПЭ невозможно.

 6. Оценить состояние сплетения Санторини. Поверхностная ветвь дорсальной вены полового члена на уровне сфинктера простаты имеет диаметр до 2–2,5 мм. Боковые ветви тоненькие, их толщина не превышает 1–2 мм; вены простатического сплетения считаются нерасширенными, ес ли их диаметр не превышает 3 мм. Оценка состояния сплетения Санторини очень важна при предоперационном планировании, поскольку расширение вен является прогностическим фактором массивного интраоперационного кровотечения при проведении позадилонной РПЭ. Правильно оценить диаметр вен сплетения можно на уровне постпростатического сфинктера или мембранозной уретры (рис. 1.33, 1.34).
Расширение вен простатического сплетения отмечается почти у 86% больных хроническим простатитом. Венозный застой проявляется увеличением диаметра вен, замедлением скорости кровотока и положительной пробой Вальсальвы при трансректальном ультразвуковом ангиосканировании. Моделирование конгестии в венах малого таза у кроликов путем пере вязки v. sacralis mediana в условиях транзиторной бактериемии приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса в органах мочеполовой системы, обусловлено венозной гиперемией, развитием микроциркуляторных и трофических нарушений.

7. Оценить строение верхушки железы, а также длину мембранозной уретры (см. рис. 1.28). Оценка длины мембранозной уретры важна при предоперационном планировании, поскольку правильно выбранное место рассечения уретры и вид анастомоза являются прогностическими факторами успешности операции и профилактики недержания мочи после операции.

Рис. 1.31. Поперечные эхографические срезы предстательной железы. а – на уровне средней части. По периферии среза между двумя листками эндопельвикальной фасции располагаются сосудистые элементы (стрелки), которые переплетаются с тончайшими невральными волокнами. Невральные волокна не видны при ТРУЗИ, поэтому об их расположении мы можем судить только по расположению сосудистых элементов; б – на уровне основания. В срез попала только центральная зона. На этом уровне также визуализируются сосуды (стрелки) между листками эндопельвикальной фасции, сопровождающие невральные волокна тазового сплетения

Рис. 1.32. На эхограмме поперечного среза проста ты сосудистые элементы (1) сосредоточены в ректопростатических углах. 2 – стенка прямой кишки; 3 – мышцы, поднимающие задний проход.

Рис. 1.33. Продольный эхографический срез предстательной железы. Необходимо проводить измерения сосудов сплетения Санторини на уровне постпростатического сфинктера. 1 – не расширенная поверхностная ветвь дорсальной вены полового члена; 2 – нерасширенный сосуд боковых ветвей сплетения Санторини; 3 – нерасширенные ветви геморроидального сплетения

Рис. 1.34. Продольный эхографический срез предстательной железы в режиме ЭК. На уровне постпростатического сфинктера визуализируются: 1 – расширенная поверхностная ветвь дорсальной вены полового члена; 2 – расширенный сосуд геморроидального сплетения; 3 – расширенные ветви простатического сплетения.

8. При планировании брахитерапии, криодеструкции, лазерной абляции или фотодинамической терапии необходимо оценить объем железы и степень перекрытия ее лонной дугой, чтобы в процессе операции не упираться в кость. 

9. Эхоструктура железы оценивается в соответствии с зональной анатомией J.E. McNeal. Соотношение различных зон, относительное рас положение основных элементов железы в разных срезах варьирует. Переходные зоны отделяются от остальной железистой ткани.
Если представлять себе расположение железистых зон в объеме, то все они концентрически расположены вокруг уретры (рис. 1.35). Первая – самая крупная часть – это периферическая зона, которая в подавляющем большинстве случаев является местом развития рака простаты. Она не замкнута спереди и больше напоминает серп в сагиттальном срезе, поскольку передняя часть железы (примерно от 11 до 2 часов условного циферблата) железистых элементов не содержит, являясь сращенной с уретрой передней фибромускулярной зоной. Далее следует «воронка» центральной зоны. Верхушка ее расположена на уровне семенного бугорка, далее вверх она расширяется, охватывая уретру и семявыносящие протоки. Основание центральной зоны, обращенное вверх, имеет выпуклую форму и является наиболее высокой частью нормальной предстательной железы. Железы периферической и центральной зон открываются по всей длине уретрального синуса. Граница между центральной и периферической зонами условна, поскольку по эхоструктуре и эхогенности они не отличаются. К третьей железистой зоне относятся крошечные подслизистые железы (рис. 1.36), рассеянные в сфинктере уретры до уровня семенного бугорка. Четвертую железистую зону составляют небольшие по объему (всего 5% железистой ткани) переходные зоны. Переходные зоны представлены мелкими овоидными структурами по бокам от уретры на уровне семенного бугорка и чуть выше и также являются производными проксимального отдела уретры. Протоки периуретральных желез и переходных зон открываются только в проксимальном отделе уретры до уровня семенного бугорка. Все гиперпластические процессы развиваются именно в этих железистых зонах.

Итак: в поперечных срезах (в преобладающем большинстве случа ев получаются косопоперечные срезы), выполненных в нижних отделах железы, ближе к верхушке большую часть среза занимает уретра с идущими вверх волокнами постпростатического сфинктера. Меньшую часть составляет железистая ткань периферической зоны. Центральная и переходные зоны на этом уровне не определяются (рис. 1.37). Поперечный срез сфинктера уретры получить сложно, так как движение датчика в каудальном направлении ограничено. Срез верхушки можно получить в поперечном срезе, но лучше верхушка и постпростатический сфинктер визуализируются в продольной плоскости. В срезе в верхней трети железы просвет мочеиспускательного канала представлен дугой, выпуклой к перед ней поверхности железы, на уровне семенного бугорка – перевернутой бук вой Y, на уровне верхушки – звездчатой формы структурой (см. рис. 1.35).

В поперечных срезах, выполненных на уровне семенного бугорка выше впадения семявыбрасывающих протоков, можно видеть все зоны: центральная зона будет занимать очень небольшую часть среза. Центральная зона окружает уретру и семывыбрасывающие протоки и представлена перевернутым конусом с выпуклым основанием. Небольшую часть среза представляет вещество переходных зон; на этом уровне большая часть среза представлена периферической зоной. Передняя фибромускулярная строма видна узкой плащевидной структурой по передней поверхности железы (рис. 1.38, 1.39). На срезах, выполненных на уровне шейки мочевого пузыря, отлично визуализируется сфинктер мочевого пузыря, фартук детрузора; большую часть среза занимает конусовидно расширяющаяся кверху центральная зона. Гораздо меньшую часть среза по его задней и немного по боковой поверхности занимает периферическая зона (рис. 1.40).

Рис. 1.35. Поперечные срезы предстательной железы (согласно зональной анатомии J.E. McNeal).ПЗ – периферическая зона; ЦЗ – центральная зона; ПФС – передняя фибромускулярная строма; ТЗ – транзиторные (переходные) зоны; У – уретра; СТ – семявыбрасывающие тракты; Ф – фартук детрузора; лобково-простатические связки, лобково-промежностные мышцы, ректопростатические связки, поддерживающие уретру в определенных плоскостях, отмечены стрелками. Срез предстательной железы: 1 – на уровне постпростатического сфинктера; 2 – на уровне верхушки железы; 3 – на уровне семенного бугорка; 4 – выше семенного бугорка; 5 – на уровне основания простаты.

Рис. 1.36. Продольный эхографический срез простаты. В подслизистом слое уретры визуализируются единичные гиперплазированные периуретральные железы (стрелки).

Рис. 1.37. Поперечный эхографический срез на уровне верхушки. а – в основном визуализируются уретра (1) и немного железистой ткани периферической зоны (2); б – в поперечном срезе чуть выше железистая ткань периферической зоны (2) визуализируется более толстым ободком вокруг уретры (1).

Рис. 1.38. Поперечный эхографический срез на уровне семенного бугорка. 1 – семенной бугорок; 2 – переходные зоны; 3 – центральная и периферическая зоны

Рис. 1.39. Поперечный эхографический срез чуть выше семенного бугорка: переходные зоны (стрелки) визуализируются более четко, так как в данном срезе имеют большую площадь сечения. В данном срезе хорошо видна передняя фибромускулярная строма

Рис. 1.40. Поперечный эхографический срез на уровне сфинктера мочевого пузыря. 1 – сфинктер мочевого пузыря; 2 – фартук детрузора; 3 – центральная и периферическая зоны

При сканировании выше шейки мочевого пузыря весь срез занимает центральная зона. В бороздке между передним и задним отделом основания простаты видны сливающиеся семенные пузырьки и семявыносящие протоки (рис. 1.41). Обратите внимание, что в срезе на уровне основания простаты сливающиеся семенные пузырьки и семявыносящие протоки приближены к передней границе среза! В срезе выше основания простаты визуализируются семенные пузырьки (рис. 1.42). Перерастянутые жидкостью при длительном половом воздержании семенные пузырьки мо гут содержать анэхогенные жидкостные включения (рис. 1.43).

В продольных срезах в области шейки мочевого пузыря в срез попадает гипоэхогенный сфинктер мочевого пузыря и фартук детрузора. Стенка уретры многослойна и представлена: слизистым (гиперэхогенным), подслизистым мышечным (гипоэхогенными) слоями и адвентицией в виде гиперэхогенной линии. В продольном срезе на уровне шейки мочевого пузыря и уретры отчетливо визуализируется место впадения семявыбрасывающих протоков. При очень легком наклоне датчика вправо или влево в срез с уретрой попадает правый или левый семявыбрасывающий проток (рис. 1.44). Вокруг семявыбрасывающих протоков видны дополнительные гипер и гипоэхогенные структуры основания простаты – перипростатически ткани. Мелкие, негиперплазированные переходные зоны в срез «по уретре» не попадают, поскольку они находятся по бокам от уретры, однако при легком наклоне датчика вправо или влево эти зоны визуализируются в виде овоидных, слегка повышенной эхогенности или изоэхогенных структур (рис. 1.45). Объем переходных зон в норме не должен превышать 1 см³. При наклонах датчика вправо и влево визуализируются центральная и периферическая зоны, косопоперечный срез семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков. При повороте датчика на угол, превышающий 5 и 7 часов условного циферблата, визуализируются заднелатеральные поверхности, представленные в норме периферической зоной (рис. 1.46), капсулярно-фасциальный комплекс. В заднелатеральном углу можно видеть ареолу из жировой ткани между листками эндопельвикальной фасции и сосудистые элементы нейроваскулярного сплетения.