Лекция для врачей "Эхокардиография в диагностике и ведении пороков митрального клапана сердца". Часть 2. Лекцию для врачей проводит д. м. н., профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики Алехин Михаил Николаевич
открываться в систолу на угол около 90 градусов (в парастернальном сечении по длинной оси ЛЖ)
Минимальное расхождение створок АК в середине систолы должно быть не менее 20 мм
Диаметр фиброзного кольца АК должен быть меньше 26 мм у женщин и 29 мм у мужчин (измеряется в систолу в парастернальной позиции подлинной оси ЛЖ в точке соединения аорты с МЖП и основанием МК)
Основные доступы для исследования АК
1. Парастернальный доступ, длинная ось ЛЖ
2. Парастернальный доступ, короткая ось ЛЖ
3. Апикальный доступ
5-камерная позиция
4. Апикальный доступ, длинная ось ЛЖ
5. Субкостальный доступ, 5-камерная позиция
Нормальный АК
Нормальный аортальный клапан (АК). Парастернальное сечение по длинной оси, диастола, (а). В этом сечении видны правая коронарная и некоронарная створки АК. Каждая створка прилежит к синусу Вальсальвы. (6) Позиция, в которой производят измерение диаметра аортального кольца. (3) - левый желудочек; (9) - левое предсердие; (32) - синус Вальсальвы; (33) - правая коронарная створка АК; (34) - некоронарная створка АК. На CD это изображение приведено на рисунке
Схема расположения створок АК
Срез по короткой оси на уровне клапана аорты (анимационная схема)
R- правая коронарная створка клапана аорты
L-левая коронарная створка клапана аорты
N - задняя (не коронарная) створка клапана аорты
LA - левое предсердие
Tv-трехстворчатый клапан
RA - правое предсердие
Pv- клапан легочного ствола
RV- правый желудочек
ТгР - легочной ствол
Ad - нисходящая аорта
LPA-левая легочная артерия
RPA- правая легочная артерия
Радиологический и «хирургический» срезы
Нормативы размеров аорты в В-режиме
Диаметр аорты пропорционален площади поверхности тела
Диаметр аорты увеличивается с возрастом
Диаметр аорты имеет поло-специфические особенности
Как мерить?
В парастернальной позиции подлинной оси ЛЖ
1 (фиброзное кольцо клапана аорты, Ао апп) - в середину систолы от внутреннего края внутреннего края на границе корня с МЖП до внутреннего края на границе корня и основания передней створки МК
2 (корень аорты на уровне синусов Вальсальвы, Ao sin) - в конце диастолы от лидирующего края до лидирующего края
3 (корень аорты на уровне сино-тубулярного соединения, Ao stj) - в конце диастолы от лидирующего края до лидирующего края
4 (восходящая аорта, Ao asc) - в конце диастолы от лидирующего края до лидирующего края
Как использовать нормативы?
Ao аnn - диаметр фиброзного кольца клапана аорты
Норма:
23-29 мм, 12-14 мм/м² (М)
22-25 мм, 12-14 мм/м²(Ж)
Трансаортальная ПВ допплерография
Апикальное пятикамерное сечение. Курсор ПВ допплера на уровне створок клапана аорты. Короткая волна (стрелка) до начала выброса крови в аорту обусловлена сокращением ЛП и изоволюмического сокращения ЛЖ (стрелка). В конце систолы регистрируется сигнал («щелчок»), обусловленный закрытием АК (*)
Как определить площадь АК?
Площадь отверстия АК не измеряют, а вычисляют!
Используется уравнение непрерывности потока (УНП)
Методика определения SAK УНП (три шага)
1) Измерить DВТЛЖ (парастернальный доступ, длинная ось ЛЖ, 1 см от кольца АК, в середину систолы, режим увеличения).
2) Измерить скорость кровотока и VTI в ВТЛЖ методом трассировки спектра (апикальное пятикамерное сечение, ИВ допплер, контрольный объем перед створками АК в ВТЛЖ)
3) Измерить скорость кровотока и VTI Ао методом трассировки спектра (апикальное пятикамерное сечение, ПВ допплер, курсор ПВ допплера за створками АК в аорте)
Измерение SAK УНП
SAK УНП - площадь отверстия аортального клапана, рассчитанная по уравнению непрерывности потока (УНП)
Лекция для врачей "Аортальная недостаточность. Основы эхокардиографии.". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Аортальная регургитация
Аортальная регургитация. Оценка в PLAX
Позволяет оценить направление струи. В данном примере направление струи эксцентричное, в сторону передней створки митрального клапана
Этиология АР
Двухстворчатый аортальный клапан
Оценка тяжести АР
1) Соотношение площади струи АР к площади ВТЛЖ
2) Время полуспада градиента давления РНТ, мс
3) Замедление скорости струи регургитации, м/с2
4) Ширина струи в ВТЛЖ, %
5) Диаметр vena vontracta, мм
6) Радиус PISA, мм 7) ПЭРО, см²
8) Фракция регургитации, %
9) Объем регургитации, мл.
Оценка АР по соотношению площади струи АР к площади ВТЛЖ
Струю АР получают с помощью ЦДК, замораживают изображение, трассируют по контуру и рассчитывают площадь:
Незначительная (I степень) - <25%
Умеренная (II степень) - 25-45%
Значительная (III степень) - 45-65%
Выраженная (IV степень) - > 65%
Метод обладает выраженной погрешностью, так как струя регургитации может быть направлена
вдоль МЖП
по центру ВТЛЖ
вдоль ПСМК
Оценка АР по времени полуспада градиента давления РНТ (Pressure half time, t1/2)
Как протоколировать?
t1/2 ar - время полуспада диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком. Исследуется по спектру аортальной регургитации в постоянно-волновом режиме.
>500 мс - незначительная АР
>400 мс - умеренная АР
200-400 мс - промежуточные показатели
< 200 мс - выраженная (тяжелая) АР
Оценка АР по скорости замедлению струи регургитации (степень наклона кривой)
Ширина струи в ВТЛЖ
Как протоколировать?
D АР/DВТЛЖ- отношение ширины струи аортальной регургитации к диаметру выносящего тракта левого желудочка
<25% - легкая
26-65% - умеренная
> 65% - тяжелая аортальная недостаточность
Аортальная регургитация. Оценка в PLAX
Позволяет ответить на вопросы:
1) Каково направление струи? Ответ для данного примера: направление струи эксцентричное, в сторону передней створки митрального клапана
2) Визуализируется ли PISA? Правильный ответ: визуализируется
Обратите внимание, что восходящая аорта превышает диаметр корня на уровне синусов Вальсальвы и синотубулярного соединения (оценка в В-режиме)!
PISA и Vena contracta
Как протоколировать?
VcontrAR - vena contracta, или перешеек регургитации измеряют на уровне створок аортального клапана по парастернальной длинной оси левого желудочка
< 4 мм - легкая степень аортальной недостаточности
4-6 мм - умеренная степень аортальной недостаточности
>6 мм - тяжелая аортальная недостаточность
Аортальная регургитация (оценка в PSAX Ао)
Данная позиция позволяет ответить на вопросы:
Где проходит струя?
Какова тяжесть регургитации по соотношению радиуса PISA и корня аорты
В данном примере
Струя проходит эксцентрично
АР I-II ст.
Струя проходит центрально между створками
Какова тяжесть регургитации по соотношению радиуса PISA и корня аорты
В данном примере АР I ст.
ПЭРОар - площадь эффективного регургитирующего отверстия аортального клапана, или площадь просвета регургитации
Вычисляется по формуле: ПЭРОар = (2πPISAr²AR V НайквAR) AV max AR
<0,10 см²- легкая степень аортальной регургитации
0,10-0,19 см² - умеренная степень аортальной регургитации
>0,30 см2 - тяжелая степень аортальной регургитации
AR Volume
AR Volume - объем аортальной регургитации
Вычисляется по формуле: AR Volume = ПЭРОAR* VπAR
< 30 мл - легкая аортальная недостаточность
30-59 мл - умеренная аортальная недостаточность
≥ 60 мл - тяжелая аортальная недостаточность
AR Fraction
AR Fraction - фракция аортальной регургитации. Отношение объема крови, возвращающегося во время диастолы в левый желудочек к ударному объему ЛЖ, выраженное в процентах
AR Fraction = AR Volume / УОd = AR Volume / Vπвлтж * Sвлтж
Лекция для врачей "Острый живот (острая боль в животе у детей). УЗИ диагностика и лечебная тактика.". Лекцию для врачей проводит врач узи Колесниченко Юрий Юрьевич
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Острый живот или, как это состояние называют заграницей, абдоминальный (болевой) синдром — включает в себя большой пласт острых заболеваний проявляющихся клинически болью в животе. Как это сказал герой одного из юмористических сериалов о медиках «Scrubs» (в русском варианте -«Клиника») - «Клиника всегда права!». Конечно, при этом надо конкретизировать, что именно в настоящее время следует понимать под термином «клиника», если в это понятие входит только сбор анамнеза и физикальный осмотр (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), то это каменный век. Сейчас уже трудно представить функционирование «клиники» без современных инструментальных диагностических методик, в частности методик визуализации. И одной из наиболее доступных методик визуализации, безусловно является УЗИ
Эта методика стала настолько доступной, особенно в последнее время благодаря новым мобильным УЗ-сканерам, что появился даже новый термин POCUS, который клиницисты ещё любят называть ультразвуковым стетоскопом. Появилось много различных протоколов описывающих сокращенные схемы сканирования при УЗИ различных острых состояний для клиницистов.
С чем же мы можем столкнуться при жалобах пациента на боль в животе в педиатрии? Безусловно спектр острых диагнозов немного отличается при остром животе у взрослого и детского населений. У детей чаще всего мы имеем дело с подозрениями на острый аппендицит и кишечную инвагинацию, реже встаёт вопрос о кишечной непроходимости другого генеза (например пилоростенозе у грудных детей), мезаденитах (мезентериальных лимфаденитах) разной этиологии и некротизирующем энтероколите и других заболеваниях
Что мы смотрим на УЗИ при остром животе: Мы осматриваем всю брюшную полость, включая почки, малый таз, желудок и кишечник. Ищем свободную жидкость Червеобразный отросток. Наличие расширенных петель кишечника, с маятникообразной переистальтикой. Наличие симптома мишени (СППО), что часто встречается при кишечной инвагинации. Так же мы смотрим на предмет измененного (гиперэхогенного) сальника в разных отделах брюшной полости, что может указывать на деструктивные процессы, например на прободную язву. Ищем увеличенные лимфатические узлы и другие образования, которые могут встречаться при других состояниях, в частности при травмах брюшной полости
Что мы смотрим на УЗИ при остром животе
При подозрении на острый аппендицит:
Мы измеряем его диаметр, который в норме не должен превышать 5,5 мм, т.е. аппендикс 6 мм и более отмечается нами, как увеличенный — т. е. подозрительный на предмет аппендицита
Так же мы проверяем его ригидность — сдавливаем датчиком (компрессионная проба), если не сдавливается, т. е. он ригидный — то это также подозрительно на о. аппендицит
Иногда мы можем видеть в просвете червеобразного отростка конкременты — аппендиколиты, которые так же считаются признаком о. аппендицита
Иногда клиницисты просят также измерить стенку аппендикса, что на мой и не только взгляд не очень информативный критерий
Оцениваем наличие рядом свободной жидкости и гиперэхогенного сальника (оментита), что также может указывать на о. аппендицит
При подозрении на острый аппендицит
Какими датчиками мы смотрим?
Казалось бы, ну понятно, что конечно же конвексными датчиками, их даже так и называют - «абдоминальными» датчиками
Да, но не только, в педиатрии, особенно при поиске червеобразного отростка брюшную полость обязательно смотрят так же высокочастотным (порядка 8-10 МГц) линейным датчиком! Без такого датчика найти червеобразный отросток, особенно нормальный, порой практически невозможно!
Ваш диагноз не подтвердился!
Это одно из любимых выражений некоторых клиницистов. Причем это означает лишь то, что выставленный данным клиницистом диагноз на конкретный момент времени не совпал с диагнозом в вашем заключении! На моей практике подобные моменты встречались довольно часто, причем утром один и тот же пациент по моей оценки имеющий острый аппендицит одним врачом мог оцениваться, как не имеющий аппендицита, но после пересменки приходил другой врач и подтверждал мой диагноз. Еще более забавно обстояла ситуация с кишечными инвагинациями, которые в случае их расправления клизмой, т. е. водой, именовались клиницистами «неправильной перистальтикой», а если их приходилось расправлять воздухом при ирригоскопии, то инвагинацией. Одним словом, «клиника всегда права», и даже, когда не права — она права в своей неправоте
Аппендикс 6 мм — это ни о чем!
Эту фразу мне однажды передали пациенты от коллеги из одного известного НИИ.
На самом деле диаметр 6 мм и более это признак острого аппендицита (T Rettenbacher et al. Outer diameter of the vermiform appendix as a sign of acute appendices: evaluation at US Radiology 2001 Mar, 218(3) 757-62.)
Это не аппендицит, здесь нет лейкоцитоза!
Ещё одна из любимых «глубокомысленных» фраз клиницистов, которыми как им кажется они ставят мат врачам УЗД!
На самом деле. Было проведено исследование 233 пациентов. 233 - 41 = 192 -157 = 35 или 18% (35 из 192) пациентов с аппендицитом верифицированным интраоперационно (золотой стандарт диагностики!) не было лейкоцитоза! M (Saaiq et al. Diagnostic accuracy of leukocytosis in prediction of acute appendicitis. J Coll Physicians Surg Pak. 2014 Jan;24(1):7-9)
Как и во многих других случаях, УЗИ является лишь начальным методом визуальной диагностики и для уточнения диагноза может быть рекомендована / назначена компьютерная (КТ), магнитно-резонансная томография(МРТ) или другие методы исследования
Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат (+оментит). Подросток поступил в приемное отделение ДГКБ, с подозрением на аппендицит направлен на УЗИ
Острый деструктивный аппендицит, инфильтрат. Девочка 6 лет с клиническим подозрением на острый аппендицит поступила в приемное отделение ДГКБ, направлена на УЗИ брюшной полости.
Острый аппендицит. Новорожденный возрастом 3 недели поступил в приемное отделение детской больницы, госпитализирован в хирургическое отделение и сразу принесен на УЗИ
Кишечная инвагинация. Ребенок 1 год поступил по СМП с жалобами на боль в животе, с подозрением на инвагинацию направлен на УЗИ
Тот же ребенок после расправления инвагинации воздухом
Кишечная инвагинация. Ребенок 4 лет с периодическими жалобами на боли в животе, направлен на УЗИ ОБП в поликлинике, после чего госпитализирован по СМП.
2 кишечные инвагинации, кишечная непроходимость. Ребенок 2 лет практически без жалоб, пришел на повторное УЗИ через 1 месяц, после медикаментозного лечения(?), на предыдущем УЗИ визуализирован расширенный терминальный отдел толстого кишечника с подозрением на болезнь Гиршпрунга и мезаденит
Тифлит, мезаденит. Ребенок 2 лет с подозрением на аппендицит, инвагинацию направлен на УЗИ.
СППО, симптом псевдопочки
Грудной ребенок, поступил с подозрением на инвагинацию, которая была заподозрена на УЗИ в др. ЛПУ, однако в том заключении не описывался симптом мишени, а только участок кишки с утолщенной стенкой в правой подвздошной области со следующим выводом - спазмированная петля кишечника (инвагинация?).
Острый аппендицит. Подросток 14 лет с жалобами на боль в правой подвздошной области из нехирургического отделения, т.е. хирурги свое исключили, и ожирением, казалось бы при такой конституции найти аппендикс с большой вероятностью не получится, но "чем хуже, тем лучше..."
Острый аппендицит, аппендиколит. Подросток в ДГКБ с подозрением на аппендицит
Острый аппендицит. Ребенок в ДГКБ с подозрением на острый аппендицит
Абсцесс брюшной полости, возможно периаппендикулярный. Ребенок 10 лет с подозрением на аппендицит, периаппендикулярный абсцесс
Периаппендикулярный абсцесс
Ребенок с подозрением на аппендицит доставлен по СМП в ДГКБ. На УЗИ приемного отделения отправили на всякий случаи, т.к. клинически и лабораторно он был расценен хирургами как ложноположительный т. е. без аппендицита. После заключения УЗИ периаппендикулярном абсцессе хирург при мне провел пальпацию живота пациента, с назиданием, что живот мягкий и безболезненный в том месте, где я указал на наличие абсцесса «клиника всегда права»
Острый аппендицит, инфильтрат (+оментит), что также может указывать на о.аппендицит). Ребенок 9 лет с жалобами на боль в животе накануне, на момент проведения УЗИ живот не болит! Направлен на УЗИ педиатром в поликлинике с подозрением на острый аппендицит. После УЗИ отправлен по СМП в больницу
Ваш диагноз «не» подтвердился...
Ребенок 7 пет с подозрением на аппендицит направлен на УЗИ. На УЗИ типичный аппендицит, но после осмотра хирурга в отделении выставлен диагноз "диагноз не ясен". После смены хирургической бригады в тот же день другим хирургом назначено повторное УЗИ с тем же подозрением на аппендицит. После чего пациент был взят на аппендэктомию, интраоперационно был подтвержден флегмонозный аппендицит
Абсцесс, предположительно периаппендикулярный. Ребенок 8 лет с подозрением на аппендицит
Повторный аппендицит. Школьник, поступил с жалобами на боль в животе, ранее у него уже была аппендэктомия, поэтому хирург сказал, что УЗИ можно аппендикс не искать, а смотреть почки...после УЗИ с подозрением на аппендицит ребенок был прооперирован — аппендицит подтвержден
Язва антрального отдела желудка. Ребенок 4 лет поступил в ДГКБ с подозрением на аппендицит
Аскаридоз кишечника. Ребенок 5 лет поступил в ДГКБ с абдоминальным болевым синдромом, с предварительным диагнозом кишечная инвагинация направлен на УЗИ
Аскаридоз кишечника и кишечная инвагинация. Подросток 17 лет пришел на УЗИ брюшной полости в связи с жалобами на боль в животе
Аскаридоз кишечника. Ребенок 2 лет, родители пришли к педиатру с жалобами на продолжающиеся несколько дней приступы рвоты, боли в животе и отсутствие аппетита
Образование сальника, предположительно инфаркт. Ребенок с подозрением на травму передней брюшной стенки назначено контрольное УЗИ через сутки после поступления в ДГКБ, на УЗИ патологии не выявлено
Апоплексия яичника. Подросток 14 лет поступила в ДГКБ по СМП с подозрением на аппендицит
Предположительно беременность раннего срока. Девочка 13 лет в ДГКБ с клинически подозреваемым аппендицитом, на следующий день после поступления, на УЗИ при поступлении выявлен аппендикс 6 мм в диаметре. Назначено контрольное УЗИ
Гидроторакс, 2х сторонняя пневмония. Ребенок 7 лет с кожными высыпаниями на туловище (вся грудная клетка) по типу крапивницы, одышкой и болью в животе, доставлен в ДГКБ по СМП с подозрением на аппендицит, в приемной сделали рентген грудной клетки (пневмония) и отправили на УЗИ на всякий случай
Ушиб/гематома кишечника с реакцией сальника. Подросток с жалобами на боль в правой половине живота сохраняющуюся в течение суток после падения с велосипеда животом на руль
Разрыв селезенки. Ребенок 15 пет с жалобами на боль в левом боку после падения с рампы, не может лежать на спине, расслабить брюшной пресс, с подозрением на тупую травму живота направлен на УЗИ
Разрыв почки. Ребенок 17 лет от педиатра с жалобами на боль в правом подреберье некоторое время назад после того, как получил удар кулаком в указанную область
Флебэктазия в правой подвздошной области. Ребенок 4 лет поступил в ДГКБ с подозрением на аппендицит направлен на УЗИ ОБП
Предположительно забрюшинная гематома. Ребенок 14 пет с подозрением на повреждение внутренних органов после ДТП поступил в ДГКБ, направлен на УЗИ.
Дополнительный материал
Острый живот
Определение понятия «острый живот»
Объединяющими признаками всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости являются: острое начало, быстрое течение, необходимость срочной помощи (операции). Традиционно эти заболевания объединяют общим термином «острый живот». Dick (1952 ) определяет «острый живот» как состояние с внезапным или очень быстрым началом, основными симптомами которого являются боль, нарушение перистальтики, болезненность живота, представляющие угрозу жизни больного и требующие неотложной операции без дальнейшего обследования.
Однако экстренная операция оказывается необходимой больным, поступившим с диагнозом «острый живот», только в четверти случаев (Декуртинс М., 2001).
Кроме острых хирургических заболеваний есть целый ряд патологических состояний, которые дают сходную клиническую картину, требующих или не требующих хирургического вмешательства.
Прочно вошедший в практику медицины термин «острый живот» отлично характеризует внезапность заболевания, его локализацию и необходимость срочной госпитализации больного, срочной операции или не менее срочной консервативной терапии под непрестанным хирургическим наблюдением.
Термин «острый живот» объединяет группу разносторонних заболеваний, способы лечения которых могут быть различными, но он определяет неотложное направление больного в клинику, где должны быть приняты необходимые меры по уточнению характера заболевания. «Острый живот» – это предварительный диагноз, который ставится больному с острой болью в животе до того, как представляется возможность его уточнить. Наиболее часто и преимущественно этот термин используется на догоспитальном этапе.
Острый живот ни в коем случае не является диагнозом.
Острый живот означает лишь острое брюшное заболевание с невыясненным пока диагнозом. Это не диагноз, а сигнал бедствия, сигнал угрожающего неблагополучия в брюшной полости. Это – сигнал тревоги, который подаёт первый видящий больного врач.
Этот сигнал требует самого пристального внимания и неотложных действий; он говорит о необходимости внеочередной госпитализации и безотлучного надзора; этот сигнал, мобилизуя внимание врачей того лечебного учреждения, куда попадает больной, требует немедленного установления хотя бы ориентировочного диагноза и быстрого решения вопроса о необходимой тактике – консервативной или оперативной … Уметь распознать наличие «острого живота» и отнестись к этому заболеванию со всей серьёзность должен каждый врач» (Виккер М. М., 1946).
Словосочетание «острый живот» («Acute abdomen», «Das aсute abdomen», «Di morbis accutis abdominis») вошло в медицину более 200 лет тому назад. Термин поистине имеет международное звучание и гениально определяет целый ряд патологических хирургических процессов в брюшной полости. Нет терминов «острая грудь», «острая голова», как нет термина «хронический живот».
Основными признаками синдрома «острого живота» является боль, тошнота (рвота) и напряжение мышц брюшной стенки. Боль в животе – поистине «королева» диагностики острого живота, напряжение мышц – «король». Эта пара встречается в 95 % всех случаев острой хирургической патологии. Вместе с ними тошнота и рвота составляют ведущую триаду признаков.
Диагностические симптомы «острого живота»
Боль – ведущий и отличительный признак всех заболеваний, включающих в группу «острого живота». Она наблюдается практически во всех случаях и может быть единственным симптомом, особенно на ранней стадии заболевания. Как правило, боли возникают без каких-либо предвестников и носят постоянный тупой, ноющий характер при воспалительных заболеваниях (острый аппендицит, холецистит), очень резкий, сравниваемый «с ударом кинжала в живот» при перфорациях, схваткообразный при непроходимости. Боль может быть столь сильна, что вызывает у больных шоковое состояние.
Боль – явление субъективное, поэтому оценка её бывает затруднительной и во многом зависит от опыта врача.
Я.Н. Нелюбович (1961) выделил два механизма болей при «остром животе».
Висцеральные болимогут быть обусловлены воздействием четырёх основных видов раздражений: расширение и сокращение, тракция, сдавление и перекрут, натяжение. Например, при внезапном спазме или расширении полых органов (кишки, мочеточника), распирании капсулы печени, селезенки, почки. Эти боли возникают в результате раздражения восходящих висцеральных волокон, которые проникают в спинной мозг в составе чревных нервов, имеют диффузный характер и часто охватывают эпигастральную или околопупочную область. По характеру эти боли тупые, жгучие, часто коликообразные, могут иррадиировать в участки вне области живота. Это связано с тем, что афферентные волокна, идущие от органа, поступают в тот же сегмент спинного мозга, что и чувствительные волокна от поверхности тела. Висцеральная боль в животе может сопровождаться тошнотой, рвотой, беспокойством, больные часто меняют положение тела, стараясь уменьшить интенсивность боли.
Соматические болипоявляются в результате раздражения рецепторов париетальной брюшины, брыжейки, забрюшинного пространства, которое передаётся по спинно-мозговым нервным волокнам межреберных нервов. Эти боли возникают от раздражения брюшины бактериальными токсинами, кишечным, желудочным, панкреатическим соком, желчью, мочой, кровью и наблюдаются при перфорации полых органов и перитоните. Соматическая боль резко усиливается при движении, кашле, поэтому больной, как правило, лежит неподвижно, старается не менять положения тела.
Характеристика висцеральной и соматической абдоминальной боли представлена в таблице 4.
Выяснение причины возникновения боли и является своеобразным решением диагностической головоломки. Именно боль заставляет пациента обратиться за помощью. Среди разнообразных факторов, отягощающих общее состояние больного «острым животом», именно боль является наиболее значимой, наиболее влияющей на психологическое состояние больных.
Локализация боли определяется по жалобам больного и его указанию рукой на область передней брюшной стенки, где субъективно проецируются болевые ощущения пациента. При условном обозначении областей живота необходимо придерживаться схемы деления:
1–9 – по всему животу
2 – в эпигастрии
4–5–6 – в мезогастрии
1–2 – в правом подреберье
7 – в правой подвздошной области
1–2–4–5–7–8 – в правой половине живота
3 – в левом подреберье
9 – в левой подвздошной области
2–3–5–6–8–9 – в левой половине живота
7–8–9 – в нижних отделах живота
10–11 – в поясничной области
Условное обозначение областей живота
Локализация болей зависит от стадии течения и времени от начала заболевания, а также от присоединившихся осложнений.
Локализация в одной из этих областей уже даёт возможность врачу предположить о целом ряде возможных заболеваний. Так, при остром аппендиците вначале может отмечаться тупая боль в эпигастральной области, в дальнейшем в связи с переходом воспалительного процесса на париетальную брюшину отмечается острая боль в правой подвздошной области.
При перфорации язвы желудка и 12-перстной кишки острая боль, возникшая вначале в эпигастрии, в дальнейшем, в связи с затеканием содержимого желудка, перемещается в правую подвздошную область. Вот почему для правильной диагностики необходимо тщательно выяснить первичную и последующую локализацию боли в брюшной полости.
Локализация боли в животе зависит от того, на каком уровне афферентные нервы из абдоминальных органов входят в спинной мозг.
Органы, сформировавшиеся из передней части эмбриональной кишечной трубки, включая нижнюю часть пищевода, желудок, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, печень и желчевыводящие пути, иннервируются спинальными сегментами от Т5 –Т6 до Т8 –Т9, что обуславливает появление боли между мечевидным отростком грудины и пупком. Органы, сформировавшиеся из среднего отдела эмбриональной кишечной трубки, в том числе тонкий кишечник, червеобразный отросток и толстый кишечник до дистальной части поперечно-ободочной кишки, иннервируются спинно-мозговыми сегментами Т8 –Т11 и Л1, обуславливая появление боли в околопупочной области. Органы, сформировавшиеся из каудального отдела эмбриональной кишечной трубки, включая дистальную часть толстой кишки и прямую кишку, иннервируются спинальными сегментами Т11 –Л1 и вызывают боль между пупком и симфизом.
Анатомическое положение органа играет ведущую роль в окончательной локализации болей. Например, при низком расположении червеобразного отростка и его воспалении боли могут локализоваться в тазовой области, при высоком – в подпеченочной области, при ретроцекальном – в поясничной области.
Распространенная боль наблюдается при остром панкреатите, диабетическом кетоацидозе, начинающемся аппендиците, гастроэнтерите, острой кишечной непроходимости, ишемии, перитоните, инфекции, при заболеваниях крови.
Боль в верхних отделах живота – при остром панкреатите, пневмонии, остром инфаркте миокарда, язвенной болезни. Боль вверху справа – при холецистите, гепатите, перфорации язвы. Вверху слева – гастрите, язве желудка, заболевании селезёнки. Нижние отделы справа – аппендицит, дивертикул Меккеля, болезнь Крона. Нижние отделы слева – сигмоидит, перекрут подвесков. Нижние отделы живота – цистит, мочекаменная болезнь, воспалительные заболевания тазовых органов, разрыв аневризмы аорты, ущемлённая грыжа и т.д.
Иррадиация болей. Боли могут отдавать в другие области тела (органы), расположенные на удалении от основного очага болевых ощущений. При острой патологии органов брюшной полости иррадиация их обычно локализуется в правом или левом плечевом поясе, в спине, в половых органах, а также в других органах, что является характерным для висцеральных болей, возникающих в результате раздражения окончаний вегетативной нервной системы. Они обычно носят характер резких колик (печеночной, почечной, кишечной) с выраженным болевым синдромом. Для печеночной колики характерна иррадиация болей вверх в область правого плечевого пояса, для почечной – книзу в область половых органов, опоясывающие боли характерны для острого панкреатита и т.п.
Иррадиация боли в надплечье, боковую поверхность шеи, плечо, лопатку – при поражении органов поддиафрагмального пространства. Иррадиация в спину – при панкреатите, разрыве аневризмы, перфорация язвы задней стенки. Иррадиация в бок, по ходу мочеточника, пах – при почечной колике, в промежность – при заболевании тазовых органов.
Качественные характеристики болей. Они могут быть постоянными или периодическими с наличием безболевых или слабоболевых промежутков времени между приступами болей.
Характер боли в животе зависит от вида патологии. Постоянно нарастающая боль возникает при раздражении брюшины в результате воспаления (аппендицит, холецистит, панкреатит, пиелонефрит и т.д.). Периодическая спастическая боль наблюдается при желчной и почечной колике. Схваткообразная – при обструкции просвета полого органа, механической кишечной непроходимости. Пронзающая боль с острым началом встречается при прободении полого органа. Ишемическая боль (инфаркт кишечника, ущемление) возникает остро, но в дальнейшем может значительно уменьшиться и с развитием перитонита вновь усилиться.
Факторы времени. Продолжительность боли, постоянная боль или преходящая, связана с едой или дефекацией. Кроме того, нужно выяснить взаимосвязь с другими желудочно-кишечными симптомами (например, рвотой, диареей) или дисфункцией других органов (например, мочеполового тракта или грудной клетки). Эпизодические, быстро проходящие боли не являются практически опасными, продолжительные должны вызывать настороженность. Многомесячные, годовые характерны для симуляции, психических расстройств, патомимии.
Интенсивность боли. Интенсивность боли может быть различной от незначительной ноющей и сжимающей до сильнейшей, сопровождающейся резким ухудшением состояния больного вследствие развития болевого шока. Сильная боль отмечается при перфорации повреждённых полых органов, заворотах, узлообразовании, ущемлении.
Появление сильной боли в животе, сопровождающейся ухудшением состояния больного, является грозным симптомом, свидетельствующем о наличии тяжёлой патологии, требующей срочной помощи.
При незначительной боли больной практически активен, при умеренной концентрирует на ней внимание, ограничивая активные движения, но может в течение длительного времени их терпеть, сильные или очень сильные боли сопровождаются резким ухудшением состояния и самочувствия больного, от которых он мечется, принимает вынужденную позу, стонет или кричит.
Причина возникновения боли по мнению больного. В целом ряде случаев такая причина довольно очевидна. Так, нарушение диеты перед заболеванием может провоцировать и быть этиологическим моментом в возникновении острого панкреатита, перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки, острого холецистита. Чаще это связано с приемом жирной пищи, алкоголем или перееданием.
Может играть роль физическая нагрузка. Есть выражение: «Post hoc ergo propter hog !» – после того – вследствие того. В практической жизни врачу необходимо весьма критически подходить к мнению больного и строить свое предположение при постановке диагноза: «после того необязательно вследствие того». Необходимо также выявить факторы, облегчающие или усиливающие боль в животе.
Например, если боль уменьшается после рвоты, можно заподозрить заболевание желудка (язвенная болезнь), уменьшение после дефекации – заболевание толстого кишечника и т.п.
Диспептические расстройства. Тошнота, рвота являются частыми симптомами острых заболеваний органов брюшной полости.
Тошнота сопровождается ощущением давления в эпигастрии и повышенным слюноотделением. Рвота может быть однократной рефлекторного характера в начале заболевания, после появления болей, например, при остром аппендиците, и многократной при панкреатите и кишечной непроходимости. Рефлекторная рвота контролируется рвотным центром продолговатого мозга и возникает вследствие гипоксии, нарушения электролитного и кислотно-щелочного равновесия, за счёт вазовагальных рефлексов. Она может быть даже натощак.
Этим она отличается от другого типа рвоты, возникающей при переполнении желудка и кишечном стазе. Необходимо выяснить облегчает или нет состояние больного рвота, каков характер рвотных масс.
Так, рвота желчью характерна для острого холецистита и панкреатита, «кишечным содержимым» – для острой кишечной непроходимости. Наличие в рвотных массах большого количества крови или «кофейной гущи» свидетельствует о язвенной болезни, осложненной кровотечением, варикозном расширении вен желудка и пищевода, злокачественном новообразовании и некоторых других заболеваний.
Жажда – характерный симптом нарушения в организме больного водно-солевого обмена из-за потери жидкости с рвотой, поносом или профузным потом. Больной хочет пить и испытывает сухость во рту.
Нарушение стула и отхождения газов – довольно частый симптом при большинстве острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Острая задержка стула и газов со вздутием живота позволяет заподозрить непроходимость толстого кишечника.
Прекращение отхождения стула и газов наблюдается при паралитической кишечной непроходимости, непроходимость тонкой кишки не вызывает острой задержки стула. Диарея – частый жидкий стул (до 4 раз в сутки и более) – может наблюдаться при тазовом аппендиците, инвагинациях, тромбозе мезентериальных сосудов, кишечной инфекции, болезни Крона, язвенном колите. При болезни Крона стул имеет слизистый характер, при язвенном колите – с примесью крови. Дёгтеобразный стул наблюдается при гастродуоденальных кровотечениях, выделение алой крови из прямой кишки может быть при геморрое, дивертикулах, опухолях и т.д.
Дизурические расстройства проявляются в виде затрудненного мочеиспускания, сопровождающегося резью или болями в мочеиспускательном канале. Они характерны не только для заболеваний мочеполовой системы, но и для тазового аппендицита, а также абсцессов дугласова пространства. Инфаркт почки, пиелонефрит, мочекаменная болезнь могут сопровождаться микро- и макрогематурией.
Начало заболевания может быть внезапным, когда на фоне общего хорошего самочувствия больной отмечает неожиданное его ухудшение в виде тошноты, рвоты, болей в животе, повышение температуры или других проявлений заболевания. Постепенное начало характеризуется появлением слабо выраженных симптомов на фоне недомогания, плохого настроения, хронического течения заболевания, интенсивность которых постепенно нарастает до выраженного клинического проявления болезни и ухудшения самочувствия.
Тщательное изучение анамнеза имеет неоценимое значение для постановки диагноза, является ключом к правильному диагнозу и, наоборот, даже незначительное упущение в анамнезе может направить врача по ложному диагностическому пути и, как следствие, к задержке оказания срочной помощи. В анамнез следует включать выявление подобных приступов болей раньше, наличие травмы перед заболеванием, лихорадочных состояний, ознобов или высокой температуры, перенесенные операции на органах брюшной полости, сопутствующие заболевания (болезни сердца, гипертоническая болезнь, заболевания мочевыводящих путей и др.). У женщин необходимо выяснить наличие или отсутствие хронических воспалительных заболеваний придатков матки и патологических выделений, нарушения менструальной функции.
Объективное обследование больных с сидромом «острого живота»
Осмотр является самым простым и в то же время важным методом объективного обследования, который может дать много ценного. Во время осмотра обращать внимание на освещенность, естественный дневной рассеянный свет дает возможность хорошо различать все цвета и оттенки. Искусственное освещение может изменять окраску кожи, особенно желтушную окраску при желтухе.
Обследуемый больной должен быть обнажен, хотя полное обнажение должно применяться только в случаях надобности, так как оно, кроме тягостного чувства стыдливости, вызывает у больного ряд сомнительных расстройств, вызывает охлаждение тела, что может мешать правильной оценки состояния его.
При некоторых состояниях полное обнажение надо считать правилом (массивные транспортные травмы, падение с большой высоты и т.д.).
При осмотре обращать внимание на кожу больного и положение всего тела или той или иной части его, которое может быть свободным или вынужденным. Например, сидячее положение при заболеваниях и повреждениях грудной клетки и т.п.
Общее состояние больного определяется путем осмотра и объективной оценки состояния сознания, психического облика, положения больного, общего вида. Выделяют удовлетворительное состояние, средней тяжести и тяжелое.
Удовлетворительное состояние характеризуется отсутствием защитных патологических признаков при наличии нормального сознания, активного поведения и удовлетворительного самочувствия больного в данный момент.
По выраженности патологических признаков, характеризующих нарушение истинно важных функций организма у больного, оценивается состояние средней тяжести или тяжелое.
Состояние средней тяжести определяется при выявлении у больного некоторых невыраженных признаков нарушения жизненно важных функций организма, неугрожающих жизни больного в данный момент, при сохранении нормального состояния и активного поведения.
Тяжелое состояние определяется у больного наличием патологических признаков, характеризующих выраженное нарушение жизненно важных функций организма, реально угрожающих жизни больного в настоящее время. При этом больной нуждается в постороннем уходе и оказании экстренной хирургической помощи.
Тяжесть состояния определяется также различной степенью расстройств сознания в виде ступора, сопора, комы или его нарушений, в основе которых лежат возбуждение или торможение центральной нервной системы: галлюцинации, бред, неадекватная оценка обстановки и т.д. Сознание – осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира. Различают следующие нарушения сознания:
а) оглушённость (ступор) – замедленные неадекватные реакции на обращение и болевые раздражители;
б) стопор – сохранены реакции на болевые раздражители, отсутствие реакции на обращение;
в) кома – это бессознательное состояние, полная нечувствительность к внешним раздражителям (в том числе болевым), отсутствие реакции на обращение;
г) делирий – острая спутанность сознания, которая может проявляться как возбуждением, так и глубокой сонливостью. Характерны нарушения ориентировки во времени и пространстве, галлюцинации, иллюзии, бред.
Тяжелым больным с шоком и кровотечением сопутствуют бледность кожных покровов, холодный пот. Явления интоксикации и обезвоживания у больных с перитонитом, острой кишечной непроходимостью, панкреонекрозом сопровождаются страдальческим выражением лица с заостренными чертами, втянувшимися щеками и запавшими глазами. О тяжести течения воспалительного процесса у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости свидетельствуют желтушность, цианоз или акроцианоз кожных покровов, беспокойное поведение, вынужденное положение на спине или боку при затруднении активных движений.
Положение в постели может быть свободным, т.е. спокойным.
Больные с острыми воспалительными заболеваниями и перфорациями обычно стараются лежать неподвижно на спине или на боку с поджатыми ногами. Беспокойное поведение наблюдается при почечной и печёночной коликах, в начальной стадии острой кишечной непроходимости. При разрывах паренхиматозных органов и внутри брюшном кровотечении (разрыв селезёнки, печени) отмечается симптом «Ваньки – встаньки»: больные принимают сидячее положение или положение на боку, попытка перевести его в горизонтальное положение или повернуть на спину вызывает резкую боль, и больной тотчас же принимает исходное положение.
Цвет кожных покровов может оказаться важным диагностическим признаком. Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками анемии, шока. Желтушность кожных покровов, видимых слизистых, склер говорит о нарушении функции печени и может наблюдаться при механической желтухе, гепатите, панкреатите. Цианоз и акроцианоз характерны для заболевания легких и сердечно-сосудистой системы. При затруднении дыхания могут отмечаться движения крыльев носа, при пневмонии может наблюдаться яркий румянец щек, нередко на одной стороне лица.
Наличие на губах герпеса в виде отдельных пузырьков-пустул со светлой прозрачной жидкостью в начале их появления, которые могут сливаться между собой, в последующем образуя серозно-гнойные корки, характерно для тяжелых лихорадочных больных. Герпетические высыпания могут быть на других частях тела, чаще на крыльях носа, веках.
Заостренные черты лица обычно бывают у тяжелых обезвоженных больных с наличием интоксикации при перитоните, далеко зашедшей в поздней стадии острой кишечной непроходимости, панкреонекрозе. Потеря жидкости с рвотой, лихорадкой, интоксикацией вызывает уменьшение объема подкожножировой клетчатки и истончением кожи на лице, в связи с чем лицо приобретает страдальческое выражение с заостренными чертами, втянувшимися щеками и запавшими глазами.
Гиперемия лица чаще всего свидетельствует о высокой температуре.
Состояние языка (язык – зеркало брюшной полости). При острых заболеваниях органов брюшной полости отмечается сухость языка в результате обезвоживания, нарушения саливации. Язык покрывается налётом при развитии перитонита, особенно при поздних стадиях, он становится сухим как щётка.
При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в акте дыхания. Тщательно осматривают места локализации наружных брюшных грыж (паховая, бедренная, пупочная, белой линии).
Равномерное вздутие живота наблюдается при паралитической кишечной непроходимости, перитоните. При заворотах и узлообразовании отмечается асимметрия живота – сочетание участков ограниченного метеоризма и западения.
При дряблой брюшной стенке могут контурироваться разные перистальтирующие петли кишки у больных с механической непроходимостью.
При перфорациях полых органов живот несколько втянут и не участвует в акте дыхания.
При развитии острого воспалительного процесса в брюшной полости отмечается ограничение подвижности брюшной стенки соответственно локализации патологического процесса.
При осмотре кожных покровов необходимо обратить внимание на наличие расширенных вен, что свидетельствует о портальной гипертензии. Петехии, кровоизлияния на брюшной стенке наблюдаются при заболеваниях крови и сосудов.
При пальпации живота определяют состояние брюшной стенки, наличие болезненности и её локализацию и целый ряд симптомов, имеющих важное значение для диагностики острых хирургических заболеваний.
Различают небольшое, выраженное и «доскообразное» напряжение мышц, по локализации – ограниченное и распространённое.
Ограниченное напряжение мышц отмечается обычно в начальной стадии заболевания. Напряжение мышц свидетельствует о раздражении париетальной брюшины и является объективным симптомом.
При прогрессировании процесса напряжение усиливается и особенно выражено при перфорациях и повреждениях полых органов.
Этот симптом при диагностике важен в сочетании с другими симптомами, т.к. может наблюдаться при заболеваниях и повреждениях органов грудной полости (пневмония, диафрагмальный плеврит, спонтанный пневмоторакс, переломы рёбер, инфаркт миокарда, перикардит, гемоторакс). Может встречаться и при забрюшинных гематомах и патологии почек.
Пальпация проводится вначале поверхностно нежно, она и позволяет определить напряжение и ориентировочно локализацию наибольшей болезненности. Пальпация живота должна производиться деликатно, без излишней активности, тёплыми руками, потому что на всякое неосторожное прикосновение к животу даже здоровый человек часто отвечает сокращением всей брюшной стенки, что может легко ввести в заблуждение. Не следует начинать пальпацию с того места, на боли в котором жалуется больной. Сначала необходимо прощупать безболезненные или малоболезненные участки живота, а затем постепенно подойти к наиболее болезненному месту. Не следует исследовать больного стоя кончиками пальцев. Наиболее удачное положение врача справа от больного, обе руки необходимо класть плашмя на брюшную стенку. Ощупывание даёт возможность выявить два важнейших признака внутрибрюшного воспаления – напряжение брюшных мышц и болезненность.
Выявление напряжения брюшных мышц, по мнению известного французского клинициста Мондора, является очень важным симптомом: «Вероятно, во всей патологии нет признака, которому мы были бы обязаны спасением большего числа жизней». Очень важно уметь выявить и находить даже незначительное локальное напряжение.
Можно использовать при пальпации приём накладывания руки на руку, при этом правая рука, непосредственно проникающая в глубину, осязает, а левая кончиками пальцев производит давление на концы пальцев правой руки.
Обнаружив болезненность при давлении, определяют её локализацию, величину площади, а также степень и постоянство болезненности. Кончая пальпацию, следует всегда освидетельствовать места обычных грыжевых выпячиваний (белая линия живота, пупочное кольцо, паховый, бедренный канал) с целью исключения возможного ущемления.
Болезненность при пальпации свидетельствует обычно о воспалительном процессе, в области соответствующей локализации поражённого органа. Разлитая болезненность по всему животу обычно характерна для перфорации язвы, разрывов полых органов и перитонита, резкая болезненность при мягкой брюшной стенке свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении (симптом Куленкампфа). И.Я. Раздольский предложил определять зоны болезненности с помощью перкуссии. Одним из основных симптомов, свидетельствующих о тяжелом течении заболевания с вовлечением в патологический процесс париетальной брюшины, является симптом Блюмберга – Щёткина. Он характеризуется в появлении сильной боли после быстрого отнятия руки, осторожно надавливающей на брюшную стенку. Больной обычно реагирует на этот симптом мимикой и мышечным сокращением.
Во время исследования необходимо отличить боль, исходящую из брюшной стенки, от боли, вызванной заболеванием внутренних органов. Дифференциальной диагностике в этих случаях помогает проба Карнетта. Пальпаторно устанавливается зона максимальной болезненности, после чего больного просят частично присесть, скрестив руки, такая поза повышает напряжение мышц брюшной стенки.
Проба Карнетта считается положительной, если при повторной пальпации боль усиливается. Боль в брюшной стенке может быть при гематоме прямой мышцы живота, «синдроме кончика ребра» (сдавление межрёберного нерва на участке чрезмерно подвижного ребра), грыже брюшной стенки, мышечно-фасциальном болевом синдроме и синдроме ущемления кожного нерва.
Перкуссия позволяет установить наличие пневмоперитонеума, метеоризма, выпота. Отсутствие печёночной тупости обычно свидетельствует о пневмоперитонеуме. При метеоризме отмечается сглаженность печёночной тупости и равномерное повышение тимпанического фона. Ограниченный местный метеоризм наблюдается в области ущемлённой петли или при завороте (симптом Валя).
При наличии свободной жидкости в брюшной полости определяется притупление в отлогих местах, изменяющееся при перемене положения больного или ограниченном притуплении, при осумкованных выпотах, инвагинациях, копростазе, переполненном мочевом пузыре.
Аускультация. При аускультации кишечная перистальтика может быть усиленной с металлическим оттенком звука при механической острой кишечной непроходимости или резко ослабленной при парезе кишечника, что может быть при разлитом гнойном перитоните.
Симптом металлической звучности в замкнутой петле, определяемый аускультативно во время перкуссии, описан Кивулем и встречается при острой механической непроходимости. Шум плеска при поколачивании, отмечаемый в расширенных петлях и желудке, также наблюдается при непроходимости (симптом Склярова).
Исследования органов дыхания у больных с синдромом «острого живота»
Аускультативные явления со стороны органов дыхания делятся на основные дыхательные шумы и побочные. Хрипы, крепитация и шум трения плевры относятся к побочным дыхательным шумам. К основным шумам относятся везикулярное, бронхиальное, смешанное и другие виды дыхания. Хрипы представляют шумы, возникающие в бронхах вследствие передвижения в них помимо воздуха жидкого или вязкого секрета. Различают хрипы сухие и влажные. Сухие хрипы возникают при наличии в бронхах вязкого экссудата, суживающего просвет бронха, или нитей экссудата, создающих при прохождении через них воздуха звуковые явления в виде низких – жужжащих басовых хрипов и пищащих – свистящих дискантовых хрипов. Влажные хрипы возникают в бронхах, когда в них имеется жидкий экссудат. Воздух, проходя через него, образует пузырьки, которые лопаются и дают это звуковое явление лопающихся пузырьков. Они делятся на крупно-, средне-, мелкопузырчатые в зависимости от калибра или просвета бронха.
Исследование сердечно-сосудистой системы у больных с синдромом «острого живота»
Частота пульса чаще всего исследуется на лучевой артерии, в нижней трети предплечья между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В норме количество пульсовых ударов в среднем 70–80 в минуту. Частота пульса при необходимости может быть сосчитана на сонной, височной артериях или непосредственно по сердечному сокращению. Всякое учащение пульса свыше 80 ударов свидетельствует о тяжести состояния больного.
Температура тела измеряется при помощи медицинского термометра обычно в подмышечной впадине слева в течение 10–15 минут. Принято считать, что температура тела у здорового человека не превышает 37,0 градусов. При наличии воспалительного процесса в брюшной полости температура тела будет повышаться. Температуру можно измерять также в прямой кишке и за щекой. В норме разница температур подмышечной и в прямой кишке не превышает 0,5–1,0 °С.
Несоответствие частоты пульса температуре тела свидетельствует о тяжелой катастрофе в брюшной полости. Этот неблагоприятный признак характеризуется тахикардией, т.е. частотой ударов сердца более 100 в минуту при нормальной или субфебрильной температуре.
Количество дыханий в 1 минуту определяется частотой дыхательных движений грудной клетки. Счет необходимо вести незаметно для больного. Здоровый человек в покое совершает от 16 до 20 дыхательных движений в 1 минуту. Артериальное давление колеблется в зависимости от фаз сердечной деятельности – систолы и диастолы. У здоровых людей уровень относительного или максимального давления на плечевой артерии колеблется от 110 до 140 мм рт. ст. Всякие отклонения являются патологическими и характеризуют тяжесть состояния больного. Исследование органов грудной полости (сердечно-сосудистая система, органы дыхания) с помощью пальпации, перкуссии и аускультации позволяет исключить целый ряд заболеваний, дающих картину острого живота, а также тщательно оценить состояние больного для выбора рационального обезболивания и проведения соответствующей предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.
Исследование мочевой системы у больных с синдромом «острого живота»
Патология мочевой системы составляет большую группу больных с острым животом. Особенно тщательно необходимо обследовать при наличии дизурических расстройств (болезненное мочеиспускание, задержка мочи) и изменений в моче. Необходимо тщательно осмотреть поясничную область, проверить симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании поясничной области). Симптом Пастернацкого может быть положительным и при ретроцекальном аппендиците.
При задержке мочи над лоном может пальпироваться в виде болезненного шарообразного образования мочевой пузырь, принимаемый иногда ошибочно за опухоль или кисту. Поэтому у больных, которые отмечают задержку мочи, перед обследованием надо опорожнить мочевой пузырь (катетеризация). При любых сомнениях показана консультация уролога и специальные методы обследования (УЗИ, хромо- и цистоскопия, экстренная урография).
Гинекологическое исследование необходимо проводить у всех женщин, поступающих по поводу острого живота. При влагалищном исследовании обращают внимание на характер выделений – кровянистые обычно наблюдаются при внематочной беременности, аборте, гнойные – эндометрите и воспалении придатков матки. При воспалении матки и её придатков определяется наличие инфильтрации и утолщения придатков, болезненность при смещении матки (симптом Промитова). При любом сомнении необходима консультация гинеколога. Ректальное исследование обязательно у всех больных, поступающих с диагнозом острый живот. При острой кишечной непроходимости (заворот сигмы) ампула прямой кишки пустая, не облегает палец, тонус сфинктера снижен (симптом Обуховской больницы).
При воспалительных процессах в малом тазу определяется болезненность тазовой брюшины. При инфильтрате и абсцессе может быть нависание и болезненность передней стенки (область дугласова пространства). Ректальное исследование позволяет оценить состояние предстательной железы у мужчин, а также пропальпировать придатки у женщин. Оно может определить наличие опухоли прямой кишки или малого таза.
Надо внимательно осмотреть и характер выделений – мелена (чёрный жидкий кал) наблюдается при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровянистые выделения при инвагинации, тромбозе мезентериальных сосудов, опухолях, алая свежая кровь при заболеваниях прямой кишки (геморрой, трещина, полип). Для производства внутриректального исследования существуют четыре положения больного: коленно-локтевое, на корточках, лёжа на боку и на спине. Из всех этих положений у больных с «острым животом» наиболее приемлемы два – или положение на боку, или на спине. Положение на боку более удобно для больных, положение на спине даёт лучший доступ для пальпации. Если больной осматривается не на жёсткой кушетке, а на кровати, для удобства освидетельствования рекомендуется положить под крестец исследуемому небольшую жёсткую подкладку или даже собственные руки больного. При введение пальца в резиновой перчатке, смазанного вазелином, используется приём Бейли: первоначально прикладывается конец пальца к заднепроходному отверстию плашмя, а затем переводят его в горизонтальное положение с медленным и осторожным погружением кончика пальца в заднепроходное отверстие.
Острая боль в животе может встречаться и при целом ряде заболеваний нервной системы. Необходимо обратить внимание на форму и реакцию зрачков на свет, объем движений конечностей, наличие сухожильных рефлексов и чувствительности. Наличие патологических рефлексов, мозговых симптомов может указывать на патологию нервной системы.
На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования врач формулирует предварительный (а иногда и окончательный) диагноз. При этом врач выявляет и сопутствующие заболевания. Именно предварительный диагноз, устанавливаемый при первичном осмотре пациента, определяет срочность и объём дальнейших дополнительных диагностических исследований.
Дополнительные методы исследования у больных с синдромом «острого живота»
Основным обязательным исследованием является общий анализ крови и мочи. Увеличение числа лейкоцитов свидетельствует о наличии воспалительного процесса. При исследовании лейкоцитарной формулы при прогрессирующем воспалении, сопровождающемся деструкцией, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Увеличение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов (нейтрофилез), палочкоядерных и юных лейкоцитов, как и общее увеличение лейкоцитов в одном кубическом миллиметре крови – лейкоцитоз. Важное значение имеет рост лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).
Исследования скорости оседания эритроцитов (СОЭ) больше имеет значение в дифференциальной диагностике, значительное увеличение наблюдается чаще при воспалительных гинекологических заболеваниях. При подозрении на кровотечение необходимо сделать исследование гемостаза (время кровотечения, протромбиновое время, МНО – международное нормализованное отношение и АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время). Важно исследовать кровь повторно в динамике.
При исследовании мочи патологические изменения в ней свидетельствуют обычно о почечной патологии, но необходимо помнить, что белок, эритроциты и лейкоциты могут обнаруживаться и при ретроцекальном аппендиците, холецистите, панкреатите, перитоните. У женщин мочу берут катетером. У больных с подозрением на сахарный диабет следует определить количество сахара в моче, при подозрении на панкреатит – диастазу. У здоровых людей активность диастазы составляет 16–64 единицы. Резкое повышение диастазы свидетельствует об остром панкреатите или обструкции вирсунгова протока.
В тяжёлых и сомнительных случаях имеет значение в диагностике определение хлоридов в крови, электролитов (К, NA, Са), билирубина, мочевины, остаточного азота.
Надо помнить, что основу диагностики всегда составляет клиническое обследование. Производство многочисленных лабораторных исследований без показаний при ясной клинической картине у тяжёлых больных, нуждающихся в срочной операции, вряд ли иногда необходимо.«Многочисленные лабораторные исследования – это лес, в котором легко заблудиться» (А.В. Мартынов).
Электрокардиография имеет важное значение в дифференциации острого инфаркта миокарда от неотложных заболеваний органов брюшной полости. Для инфаркта миокарда характерны: снижение зубца R, появление патологического зубца Q или Q–S, подъем сегмента S–T, дискордантное смещение сегмента S–T (депрессия сегмента S–T в области противоположной стенки).
Рентгенологическое исследование является доступным и важным методом для поступающих с диагнозом «острый живот». Рентгеноскопия грудной клетки производится для исключения повреждений и заболеваний грудной клетки. Они бывают первичными, симулирующие острую абдоминальную патологию (пневмония, пневмоторакс, плеврит, перикардит), и вторичными, осложняющими основное заболевание брюшной полости (ателектазы, инфаркты легких, реактивные плевриты и т.д.).
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости можно выявить вздутие желудка и кишечных петель, а также наличие горизонтальных уровней (чаши Клойбера), что свидетельствует о наличии кишечной непроходимости. Наличие свободного газа под диафрагмой (пневмоперитонеум) наблюдается при перфорации язв желудка и 12-перстной кишки, тонкой или толстой кишки и повреждениях полых органов. При поддиафрагмальных абсцессах и повреждениях печени и селезёнки отмечается ограничение подвижности и высокое стояние купола диафрагмы.
При проникновении органов брюшной полости (желудка, петли кишечника) в грудную полость можно заподозрить разрыв диафрагмы или наличие ущемленной диафрагмальной грыжи. При внутрибрюшном кровотечении определяется свободная жидкость, перемещающаяся при изменении положения тела больного. При подозрении на кишечную непроходимость возможно динамическое контрастное исследование с бариевой взвесью.
Нечеткость контуров почек или поясничных мышц характерна при производстве обзорной рентгенографии почек у больных с воспалительными процессами в забрюшинной клетчатке.
Рентгенологические данные при пневмонии характеризуются участками затемнения, чаще в нижних отделах легких. Размер этих очагов различный, интенсивность их тени умеренная, часто отмечается нежное затемнение. Определяется также усиленный рисунок легочных корней. Кроме этих изменений могут выявляться признаки эмфиземы, очаговой пневмонии, пневмосклероза и т.д. Для выявления очаговой пневмонии обязательное исследование в 2 проекциях.
Рентгенологическое исследование больного с подозрением на перфорацию стенки желудка или кишки начинается с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии грудной и брюшной полости. При вертикальном положении больного газ можно определить чаще под правой половиной купола диафрагмы, реже – под общими полови нами купола и совсем редко – под левой половиной. Наличие свободного газа в брюшной полости является абсолютным рентгенологическим признаком перфорации. Если газ отсутствует, но имеются клинические симптомы перфорации, может быть использована методика пневмогастрографии. Существует несколько методик: больному дается уродан (1–2 ч.л. на полстакана воды) или газообразующей смеси (10 г пищевой соды запивается глотком воды). Затем дают 3–4 г лимонной кислоты, разведенной в 20–30 мл воды. Больной укладывается на левый бок на 5–6 мин, а затем повторяется снимок.
Более достоверная информация может быть получена при раздувании желудка через зонд. Для этого больному вводят желудочный зонд и через него, путем тщательной аспирации содержимого, порциями по 100–150 мл вводят воздух в объеме 500–1000 мл. После этого зонд перекрывают зажимом и через 5–6 минут производят рентгенографию. При этом зонд не извлекают, так как при выявлении перфорации он будет нужен для аспирации желудочного содержимого.
Противопоказанием для пневмогастрографии является выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
Рентгенодиагностика играет важную роль в распознавании острых нагноительных заболеваний брюшной полости (перитонит, абсцессы). Абсцессы чаще распространяются в поддиафрагмальном пространстве, в правой подвздошной области, под печенью, в малом тазу и между кишечными петлями.
Рентгенографическое исследование предпочтительнее проводить при выраженном или полувертикальном положении больного. Обращают внимание на положение купола диафрагмы, ее дыхательную экскурсию, состояние ее контура, наличие (отсутствие) реактивного выпота в плевральных полостях и дисковидных коллапсов в легких на стороне предполагаемой локализации внутрибрюшного абсцесса.
Различают прямые и косвенные рентгенологические признаки гнойников брюшной полости. К прямым признакам относятся газ и горизонтальный уровень жидкости в ограниченной полости, к косвенным – смещения и деформации прилежащих к нему органов, реактивные изменения диафрагмы, легких и плевры.
Неотложное рентгенологическое исследование больных с острым желудочно-кишечным кровотечением позволяет у 60–70 % из них обнаружить заболевания, которые могли быть причиной кровотечения, однако внедрение эндоскопических методов, которые в этих случаях более информативны, сузили показания к применению рентгенологических методик. При подозрении на кишечную непроходимость исследование предполагает обязательную обзорную рентгеноскопию грудной и брюшной полости, при вертикальном положении больного и на боку (латерография). При этом в грудной клетке иногда выявляется высокое стояние диафрагмы, дисковидные коллапсы, базальные плевриты.
При тонкокишечной непроходимости бесконтрастное исследование дает возможность определить воздушные арки в тонкой кишке («чаши Клойбера»), расположенные центрально с широкими горизонтальными уровнями и невысокими газовыми пузырями над ними. При скопии удается выявить перемещение жидкости из одной петли в другую и отсутствие газа в ободочной кишке.
При толстокишечной непроходимости «чаши Клойбера» занимают латеральные отделы брюшной полости. Применение эндоскопических методов является одним из современных перспективных направлений в диагностике заболеваний органов брюшной полости и, в частности, в решении проблемы диагностики «острого живота».
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) показана всем больным с болями в верхней половине живота. Неотложная эзофагогастродуоденоскопия показана в случаях кровотечения из желудочно-кишечного тракта для выявления источника кровотечения, проведения мероприятий для остановки кровотечения через эндоскоп, для прогнозирования течения заболевания.
Она показана при инородных телах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, при стенозах пилородуоденальной зоны для установления причины и попытки проведения зонда за место сужения, при механической желтухе и т.д. Противопоказания к неотложной эзофагогастродуоденоскопии Подробнее: https://foodandhealth.ru/diagnostika/ezofagogastroduodenoskopiya/ Подробнее: https://foodandhealth.ru/diagnostika/ezofagogastroduodenoskopiya/ значительно сужаются и вызываются лишь в тех случаях, когда помочь больному уже нельзя. Это агонизирующие состояния больного, рубцовые стриктуры, не позволяющие провести аппарат за них.
ЭГДС оправдана даже у больного с инфарктом миокарда при возникновении у него желудочно-кишечного кровотечения как для выявления причины, так и для оказания помощи. Неотложная ректоскопия, сигмоскопия или колоноскопия показаны при кишечных кровотечениях, клинической картине толстокишечной непроходимости.
При подозрении на заболевания мочевого пузыря и почек по показаниям возможно применение цистоскопии, хромоцистоскопии.
Большое значение в решении проблемы диагностики острого живота имеет неотложная лапароскопия. Она показана при неясной клинической картине острого живота. Лапароскопия позволяет осмотреть различные отделы брюшной полости, взять экссудат для исследования. При отсутствии возможностей для лапароскопии взятие экссудата из брюшной полости можно осуществить и с помощью лапароцентеза (метод шарящего катетера).
Для динамического наблюдения за развитием патологического процесса, особенно в сомнительных случаях, применяется в настоящее время и метод контрольно-динамической лапароскопии. Многократный визуальный осмотр органов и тканей брюшной полости позволяет объективно и в короткое время судить о динамике течения патологического процесса или контролировать эффективность проводимого лечения.
Эндоскопические методы в последние годы стали диапевтическими, т.е. они сочетают в себе не только элементы диагностики, но и возможность лечебных мероприятий: локальная остановка кровотечения, целенаправленное подведение дренажей и микроирригаторов, наложение перитонеального диализа, активная аспирация содержимого и санация полостей, пересечение спаек, катетеризация и длительная лекарственная инфузия круглой связки и т.д.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – достаточно информативный неинвазивный метод исследования при острых заболеваниях органов брюшной полости. При многих заболеваниях (желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь, гинекологические заболевания) этот метод проводится первым, т.к. он не требует предварительной подготовки больного, хорошо переносится и не оказывает радиационного воздействия на организм. Следует помнить, что качество этого исследования во многом зависит от профессиональных навыков специалиста, его проводящего.
В ряде случаев, особенно при подозрении на поражение сосудов, применяется дуплексное сканирование или цветное допплеровское исследование.
Наиболее спорный вопрос в экстренной медицине — о целесообразности применения УЗИ и КТ у пациентов с острой абдоминальной болью. КТ является более информативной, чем УЗИ. Однако на точность обоих методов значительно влияет опыт исследующего и интерпретатора.
В экстренной медицине УЗИ более целесообразно в диагностике кист и заворота яичников, острого аппендицита и его осложнений (инфильтрата, абсцесс), выявлении травм паренхиматозных органов, патологии желчного пузыря, поджелудочной железы, наличия жидкости (кровь, выпот) в брюшной полости.
КТ связана со значительным облучением организма ребенка при исследовании и может требовать использования контрастных веществ. Выполнение КТ может быть целесообразно при выраженной пневматизации кишечника, когда УЗИ обладает ограниченными возможностями.
Клиническое значение каждого из дополнительных методов обследования определяется своевременностью и правильностью их оценки с учетом всех факторов, влияющих на диагностические признаки. Общим условием применения методов дополнительного обследования являются:
• использование необходимого минимума исследований при максимуме диагностической информации;
• диагностическое значение ожидаемой информации должно быть выше степени риска исследования;
• прогнозирование существенного влияния результатов дополнительного исследования на изменение врачебной тактики.
Ангиография имеет ограниченные показания при диагностике «острого живота». Она может быть применена при обследовании больных с ЖКК, сосудистыми шунтами, острой ишемией кишечника, травме сосудов и расслаивающей аневризме.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография(ЭРХПГ) выполняется при подозрении на билиарный панкреатит. При обнаружении патологии это исследование принимает диапевтический (лечебный) характер – папиллотомия, удаление камня, введение дренажа, стента.
Чрезкожная чрезпечёночная холангиография (ЧЧХГ) применяется в случаях развития холестаза и невозможности проведения ЭРХПГ. При этом исследовании тонкую иглу вводят через кожу в жёлчные протоки и после получения их изображения через образовавшийся канал вводят дренажную трубку через проводник.
Магнитно-резонансная томография (МРТ), не имея широкого применения в диагностике «острого живота», тем не менее может быть использована при обследовании больных с неясной патологией органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
Крайним методом диагностики является диагностическая лапаротомия, если нет возможности провести лапароскопию.
Особенности клинической картины и диагностики «острого живота» у детей
Основными клиническими симптомами проявлений «острого живота» у детей являются боль, рвота, изменение характера стула и др. Однако проявление этих симптомов, их последовательность значительно отличаются от подобных симптомов у взрослых пациентов. Если взрослые больные достаточно чётко могут характеризовать локализацию боли, её интенсивность и т.п., то у детей боли зачастую носят разлитой характер, и ребёнок не может оценить её интенсивность. Новорожденные и грудные дети появление боли в животе чаще всего демонстрируют выраженным беспокойством и плачем. Кроме того, ребёнок может отказываться от кормления, делать движения ножками. Дети более старшего возраста при возникновении болей в животе могут принимать вынужденное положение, переворачиваются на бок или на живот, приподнимаются, опираясь на локти и коленки (колено-локтевое положение). Дети старшего возраста уже могут жаловаться на появление болей в животе. Постоянные боли чаще всего свидетельствуют о воспалительных процессах, боли со светлыми промежутками обычно указывают на непроходимость (инвагинация).
Появление рвоты следует считать как один из основных признаков острого процесса в брюшной полости, хотя причин рвоты у детей, особенно грудного возраста, достаточно много. Это и перекорм, изменение состава молока матери, при парезе кишечника, диспепсии, гепатите, менингите и других инфекционных заболеваниях. Рвота неизменно присутствует и при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Во всех случаях появление рвоты у ребёнка должно насторожить врача, постараться выявить её причину. По своей интенсивности рвота может быть однодвукратной до многократной, неукротимой. Необходимо обращать внимание на состав рвотных масс. Например, при пилоростенозе наблюдается «рвота фонтаном», рвотные массы состоят из желудочного содержимого и имеют кислый запах, это указывает, что препятствие находится на уровне пилоруса.
Зеленоватый цвет рвотных масс указывает на примесь в них желчи. Как и у взрослых, у детей следует обращать внимание на время появления рвоты. При острой хирургической патологии обычно рвота сопутствует болевому синдрому или появляется сразу после него. Особое беспокойство должно вызывать появление рвоты с примесью крови.
Характер стула, так же как боль и рвота, является одним из основных признаков хирургического «острого живота». Для кишечной непроходимости характерно полное отсутствие или уменьшение количества кала (мекония), хотя здесь могут быть варианты в зависимости от уровня непроходимости. Так, при непроходимости в начальных отделах живота, как и у взрослых пациентов, стул может быть как самостоятельный, так и после клизмы. При воспалительных процессах с вовлечением брюшины у детей нередко бывает жидкий энтероколический стул, что может навести врача на мысль о кишечной инфекции. Как при рвоте, здесь также имеет значение консистенция и вид каловых масс. Обесцвеченный кал бывает при атрезиях желчных путей, гепатите. Грозный признак – появление в кале крови. Если источник кровотечения находится в верхних отделах пищеварительного тракта, каловые массы могут иметь тёмновишнёвую окраску. При толстокишечных кровотечениях, например при дивертикуле Меккеля, инвагинации, окраска кала кровью более яркая. Если причина находится в прямой кишке, кровь может лежать на поверхности каловых масс. При сборе анамнеза у детей, безусловно, наибольшую информацию (а у маленьких – основную) дают родители (мать), и от их внимательности многое зависит.
Сбор объективной симптоматики у детей также имеет свои особенности. Чем младше ребёнок, тем труднее осуществлять это. Порядок сбора объективной информации такой же, как у взрослых.
Вначале надо внимательно осмотреть ребёнка, обратив внимание на его позу, поведение. Появление постороннего человека у ребёнка может вызвать негативную реакцию и беспокойство, точно также, если ребёнка доставили в больницу, новая обстановка, незнакомые люди нередко пугают, особенно маленьких детей. Осматривать ребёнка нужно в тёплом помещении, само раздевание, а если это ещё происходит и в холодном помещении, может вызвать у ребёнка выраженное сопротивление к осмотру, плач, беспокойство.
Очень важен контакт врача и маленького пациента, руки врача должны быть не только тёплыми, но и ласковыми. Смотреть надо не только живот, но и всего ребёнка, обратив внимание на цвет кожи и слизистых, убедиться в отсутствии на коже сыпи. Надо внимательно осмотреть зев для исключения признаков заболеваний, дающих картину «острого живота» (ОРЗ, ангина и т.д ). Следует внимательно осмотреть грудную клетку, провести её перкуссию и аускультацию.
Такие заболевания, как пневмония, могут давать абдоминальный синдром. При осмотре живота в первую очередь необходимо обратить внимание на наличие вздутия или западения живота и участия его в дыхании. При местных воспалительных процессах видно ограничение экскурсии передней брюшной стенки по сравнению со здоровыми участками. При распространённых процессах вся передняя брюшная стенка может не принимать участие в дыхании, и оно становится грудным, диафрагмальным. У маленьких детей обычно преобладает брюшной тип дыхания, переход и преобладание грудного всегда указывает на неблагополучие в брюшной полости (перитонит). Запавший живот с небольшим выбуханием в эпигастральной области, при наличии остальных признаков непроходимости (рвота), может свидетельствовать о наличии препятствия не ниже двенадцатиперстной кишки или начального отдела тощей кишки. И наоборот, если непроходимость располагается в нижних отделах, вздувается весь живот.
Вздутие живота может быть и при парезах кишечника, которые наблюдаются при патологии в грудной полости (пневмония). Иногда можно видеть глазом перистальтику кишечных петель и желудка. При пилоростенозе в эпигастральной области перистальтика расширенного желудка наблюдается в виде песочных часов. Если перистальтические волны видны по всей поверхности передней брюшной стенки, то это обычно свидетельствует о непроходимости дистального отдела кишечника. Этот симптом выявляется только в ранние сроки заболевания, т.к. в последующем наступают атония, парез.
При развитии перитонита или воспалительного процесса в брюшной стенке могут наблюдаться отёк и гиперемия кожи.
При обширных опухолях в брюшной полости или в забрюшинном пространстве на глаз можно определить выпячивание, соответствующее локализации опухоли. Видимое усиленное развитие подкожных вен передней брюшной стенки свидетельствует о поражении печени.
Ручное обследование особенно у маленьких детей следует проводить с поверхностной пальпации, которую надо осуществлять осторожно, ласково поглаживая животик, стараясь разговором отвлекать внимание пациента. Цель такой пальпации выявить напряжение мышц брюшной стенки, что является важным признаком воспалительного процесса в брюшной полости. Иногда, особенно при выраженном беспокойстве ребёнка, выявить этот признак объективно не удаётся.
Существует несколько методик. Так, если появляется возможность, можно проверить этот признак во сне. В некоторых случаях возможно применение медикаментозного сна: ребёнку после очистительной клизмы в соответствии с возрастом вводят хлоралгидрат в прямую кишку, и он засыпает, однако болезненность в брюшной полости и напряжение мышц сохраняются. Обычно применяют тёплый 3 % раствор хлоралгидрата в дозировках: до 1 года – 10–15 мл, от 1 года до 2 лет – 15–20 мл, от 2 до 3 лет – 20 –25 мл (А.Ф. Дронов).
Глубокую пальпацию живота следует начинать с заведомо безболезненного участка брюшной стенки, наблюдая за реакцией ребёнка. Становление процесса понимания боли у детей после рождения представлено в таблице 2.
При появлении боли ребёнок обязательно ответит гримасой на лице. Перитонеальные симптомы у детей лучше определять перкуторно, причём у маленьких детей можно использовать пальцы самого ребёнка. Положить кисти его рук на животик и перкутировать по его расправленным пальчикам, отвлекая его и наблюдая за реакцией.
При глубокой пальпации иногда можно пропальпировать опухоль. По локализации опухолевидного образования, его консистенции, подвижности, наличию или отсутствию болезненности можно условно предположить источник и характер опухоли до проведения специальных дополнительных методов исследования. Злокачественные новообразования обычно плотные, малоподвижные и малоболезненные. Кистозные образования имеют эластическую консистенцию, воспалительные инфильтраты – плотные, малоподвижные и болезненные и т.д.
При подозрении на острое хирургическое заболевание (острый аппендицит) у детей достаточно информативным и необходимым исследованием является ректальное исследование. В силу маленьких размеров пациента пальцем, введённым в прямую кишку, и с помощью другой руки, положенной на живот (бимануальное исследование), можно получить информацию обо всей нижней половине брюшной полости, почти до пупка.
Из дополнительных методов исследования имеют значение измерение температуры подмышечной и ректальной, а также простейшие анализы крови (хотя бы лейкоцитоз и СОЭ), общий анализ мочи. Существует несколько способов рентгенологического исследования брюшной полости при подозрении на «острый живот»: обзорная рентгенография брюшной полости, латерография, исследование проходимости по пищеварительному тракту путём введения контрастного вещества через рот или с клизмой.
При подозрении на кишечную непроходимость и перитонит обзорную рентгенографию брюшной полости проводят, как правило, в вертикальном положении ребёнка в двух проекциях (прямой и боковой). Подход к выбору метода исследования с помощью контрастного вещества дифференцированный – в зависимости о каком уровне препятствия имеется подозрение. Широко применяется в настоящее время у детей и УЗИ. В самых трудных случаях, безусловно, уже в условиях стационара, как и у взрослых, используют лапароскопию.
Этиология абдоминальной боли у детей
Причины абдоминальной боли у детей многообразны, среди них различают интраабдоминальные и экстраабдоминальные. Интраабдоминальные причины боли:
• спазм или растяжение гладкой мускулатуры стенок полых органов, натяжение их связочного аппарата, а также капсулы органа и выводных протоков (обструкция полых органов — кишечника, желчных, панкреатических путей и др.);
• заболевания органов брюшной полости (воспалительные, опухолевые и др.) — острый аппендицит, холецистит, пептические язвы желудка, кишечника, дивертикулит, гастроэнтерит, региональный энтерит, колит (язвенный, инфекционный), гепатит, мезоаденит, панкреатит, воспаление органов малого таза и др.;
• перфорация и пенетрация язвы полого органа с переходом воспалительного процесса на брюшину — перитонит (первичный, вторичный), в результате перфорации полого органа (бактериальный, небактериальный);
• гипоксия и ишемия органов брюшной полости и малого таза — стеноз ветвей брюшной аорты, тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов, ущемленная грыжа, инвагинация кишечника, инфаркты кишечника, селезенки, печени, заворот желчного пузыря, яичника и др.;
• синдром раздраженного кишечника, периодическая болезнь и др. Экстраабдоминальные причины боли:
• заболевания органов грудной полости — пневмония, плеврит, болезни пищевода, сердца и др.;
• неврогенные — herpes zoster, заболевания позвоночника и др.;
• заболевания органов забрюшинного пространства — ретроперитонеальные опухоли, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, паранефрит и др.;
• метаболические нарушения — сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, порфирия, уремия и др.;
• истерия, синдром Мюнхгаузена, отмена наркотиков и др. В таблице 3 представлены некоторые причины острой боли в животе у детей.
Острая абдоминальная боль у детей
Острая боль в животе относится к одним из самых частых клинических признаков многочисленных заболеваний детского возраста. Это обусловливает необходимость адекватной оценки характера боли для своевременного установления диагноза болезни. Необходимо иметь в виду, что острая абдоминальная боль является основным симптомом острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В данную группу болезней, иногда объединяемых под общим термином «острый живот», включают:
1. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит, острый дивертикулит, острый холецистит, острый панкреатит, перитонит и др.
2. Острое нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта: острая кишечная непроходимость, в том числе инвагинация, ущемленная грыжа (наружная, внутренняя).
3. Перфорация полых органов — желудка, кишечника (пептическая, стрессовая язва, травма, опухоль и др.).
4. Кровотечение в просвет полых органов и брюшную полость — кровоточащие язвы, опухоли, разрыв селезенки, печени, яичника, брюшной аорты, нижней полой вены и др.
5. Нарушение кровообращения в органах брюшной полости при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов.
Для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости характерен ряд абдоминальных синдромов:
1. Воспалительный: симптомы локальной постоянной боли и болезненности, признаки воспаления брюшины — гиперестезия кожи, пассивное мышечное напряжение (defanse musculare, чаще — ригидность), пальпируемые объемные образования в брюшной стенке или брюшной полости (инфильтрат, абсцесс). Возможно выявление признаков пневмоперитонеума, гидроперитонеума.
2. Илеусный: симптомы схваткообразной, нередко нестерпимой боли, проявляющейся «илеусным» криком ребенка при странгуляционной непроходимости.
Затруднение или прекращение пассажа по желудочно-кишечному тракту — рвота застойным содержимым, задержка отхождения стула и газов.
3. Абдоминальные травматические синдромы:
• воспалительный синдром (см. выше) при внутрибрюшных повреждениях полых органов и поджелудочной железы;
• геморрагический синдром (внутреннего кровотечения) при травмах и заболеваниях органов брюшной полости.
Необходимо помнить, что заболевания, сопровождающиеся острой болью в животе, относятся к наиболее драматичным в медицинской практике. При этом дети, как правило, нуждаются в неотложной медицинской помощи, а многие из них — в экстренной операции.
Догоспитальный этап
Особенностью острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, при всем различии причин их возникновения и патогенетических механизмов, является то, что все они в большинстве случаев приводят к развивающемуся в течение короткого периода времени фатальному нарушению жизненно важных функций организма и представляют непосредственную угрозу жизни пациента. При этом во многих случаях, появляются показания для экстренного оперативного лечения, что уменьшает потребность в точном топическом диагнозе на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи.
Таким образом, в задачи врача, оказывающего медицинскую помощь ребенку с острой болью в животе на догоспитальном этапе, входит не столько точная диагностика заболевания, сколько проведение следующих мероприятий:
• оценка симптомов заболевания и квалификация ребенка как больного с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости;
• выявление и оценка угрожающих жизни клинических синдромов;
• профессиональное поддержание жизнедеятельности организма больного в течение всего периода транспортировки в стационар.
Острая боль в животе широко варьирует по интенсивности, локализации и иррадиации. Кроме того, острая боль развивается не только при острых хирургических заболеваниях, но и при целом ряде болезней, не требующих хирургического лечения.
Таким образом, врачу на догоспитальном этапе необходимо ориентироваться в основных параметрах острой абдоминальной боли не столько для того, чтобы поставить точный нозологический диагноз, сколько для того, чтобы обнаружить основания для экстренной госпитализации ребенка.
Все неудачи и причины летальности при острых заболеваниях органов брюшной полости являются следствием поздней обращаемости и госпитализации детей, а также диагностических ошибок. При первичном осмотре, врач оказывается один на один с заболевшим ребенком и родителями и от его быстрой и точной оценки состояния пациента и избранной тактики зависит судьба больного. У него мало времени на раздумья и, как правило, нет ничего при себе кроме знаний и опыта.
Поэтому тщательно собранный анамнез, а также внимательное клиническое исследование ребенка с точной оценкой выявленных симптомов заболевания являются единственным ключом к выбору правильной лечебно- диагностической тактики.
При оценке жалоб пациента следует помнить, что боль всегда субъективна, и каждый индивидуум использует в ее описании термины в соответствии с опытом предшествующей жизни. Не имеющий жизненного опыта младенец не может описать свою боль и реагирует на нее стереотипно — плачем и беспокойным поведением. Обладающий небольшим опытом ребенок также не может передать точными словами свои ощущения.
В связи с этим врач должен ориентироваться не столько на субъективное описание боли, сколько на косвенные признаки — изменение поведения, положения тела, активность ребенка, а также данные объективного осмотра, оценивая при этом не только явно болезненные изменения, но и микросимптомы заболевания. В этих обстоятельствах уместно напомнить мнение известного французского хирурга Мондора: «Симптомы не считают, а взвешивают».
При первичном осмотре ребенка с острой болью в животе исключают, прежде всего, наиболее опасные заболевания, требующие немедленного оказания медицинской помощи (табл. 5).
Среди всех проявлений заболеваний, сопровождающихся острой болью в животе, необходимо выделить наиболее значимые признаки — симптомы «тревоги», наличие которых свидетельствует о высокой вероятности острой хирургической патологии органов брюшной полости и указывает на необходимость неотложных диагностических и лечебных мероприятий:
• возникновение острой боли в животе как первого симптома болезни;
• отказ от еды, изменение поведения ребенка — громкий плач, выраженное беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение;
• пробуждение от боли или невозможность уснуть;
• появление рвоты на фоне боли;
• задержка стула, газов или диарея, метеоризм;
• запавшие глаза, заострившийся нос;
• бледность, холодный пот (сосудистый коллапс);
• тахикардия, не соответствующая температуре тела;
• тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица;
Последний симптом является самым важным, «сверхпризнаком» всех абдоминальных катастроф. Выявление пассивного мышечного напряжения передней брюшной стенки прекращает все споры о диагнозе и, как правило, свидетельствует в пользу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложной госпитализации.
Анальгезия острой абдоминальной боли
Проблема адекватного врачебного обезболивания пациента с острой абдоминальной болью является одной из наиболее спорных в практике скорой медицинской помощи, однако данный вопрос нередко возникает в самом начале обследования пациента. Традиционно использование анальгетиков не поощряется у больных при наличии боли в животе из-за боязни помешать правильной диагностике.
Распространено мнение, что обезболивающие средства затушевывают клиническую картину заболевания и затрудняют получение точных данных, поскольку уменьшается острота восприятия боли пациентом. Таким образом, нежелательность назначения наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе очевидна и обусловлена недостаточно точной диагностикой.
Однако пациенты переносят боль по-разному, и в ряде случаев обезболивание является единственной возможностью установления контакта с больным и проведения углубленного осмотра. Необходимо отметить, что ряд проспективных, рандомизированных исследований показывают, что разумное использование анальгетиков, улучшая взаимодействие с пациентом, на самом деле способствует выяснению причины болей и правильной диагностике заболевания (N. Zoltie et al., 1986; A. R. Attard et al., 1992; S. Pace et al., 1996).
Таким образом, возможными показаниями к проведению анальгезии на догоспитальном этапе могут быть интенсивная боль в животе, угрожающая развитием болевого шока, отсутствие контакта с больным вследствие выраженного болевого синдрома, сильная абдоминальная боль при условии полной уверенности в правильности установленного диагноза.
Для купирования выраженной абдоминальной боли и профилактики болевого шока могут быть использованы наркотические анальгетики короткого действия — фентанил или морфин. При боли средней интенсивности, а также при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы можно назначать ненаркотические анальгетики:
• Новиган — комбинированный препарат из группы анальгетических и спазмолитических средств, в состав которого входит ибупрофен. Препарат обладает болеутоляющим, противовоспалительным и жаропонижающим действием, оказывает прямое расслабляющее и холинолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов. Противопоказан при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, аспиринозависимой астме, почечной и печеночной недостаточности.
• Кеторол — относится к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) с выраженным анальгетическим, незначительным противовоспалительным и жаропонижающим действием, ингибирует синтез простагландинов, является анальгетиком периферического действия. Противопоказан при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также пациентам с выраженным нарушением функции почек.
• Парацетамол — обладает анальгезирующим и жаропонижающим действием.
Блокирует синтез простагландинов в ЦНС, нарушает проведение болевых импульсов в афферентных путях, уменьшает пирогенное действие простагландинов на центр терморегуляции в гипоталамусе, усиливает теплоотдачу. Препарат противопоказан при идиосинкразии, выраженном нарушении функции почек и печени.
Анамнез заболевания
Анамнез заболевания фиксируется в хронологической последовательности и должен содержать описательные характеристики жалоб, обеспечивающие их семиотический анализ. Выясняют, что предшествовало заболеванию, условия его возникновения и как началось развитие (остро, постепенно). Устанавливаются первоначальные проявления болезненного процесса, развитие и изменение во времени, вероятные взаимосвязи и динамика. Выясняется наличие факторов, влияющих на характер и интенсивность проявлений болезни. Уточняются предрасполагающие или провоцирующие факторы риска.
Особое значение для правильной оценки анамнестических данных имеет подробное описание признаков заболевания. При этом используется качественная и по возможности количественная характеристика каждого симптома, локализация, предполагаемая причинность или обусловленность, последовательность в чередовании симптомов, изменение интенсивности и динамика. По возможности указывается предшествующее лечение (мероприятия, методы, препараты) с оценкой эффективности, по мнению пациента и родителей ребенка.
В процессе беседы с ребенком и его родителями оценивают функциональное состояние нервной системы, выясняют наличие плаксивости, раздражительности, навязчивого чувства страха. Нарушение сна (длительности, глубины) — один из ранних признаков болезненного состояния у детей младшего возраста. При выявлении головной боли уточняют по возможности локализацию, периодичность, наличие сопутствующей тошноты или рвоты. Указания на головокружение, потемнение в глазах, могут оказаться ранними симптомами внутреннего кровотечения при кровоточащей язве желудка, 12-перстной кишки, дивертикула Меккеля и апоплексии яичника.
Выясняют характеристику аппетита, его нарушение (снижен, отсутствует), присутствие жажды. У детей достаточно сложно определить наличие таких симптомов как изжога, боль за грудиной и их связь с приемом пищи, дисфагия, руминация (пищеводная рвота или жвачка), отрыжка. При выявлении тошноты, срыгивания или рвоты уточняют характеристики данного симптома — частоту, объем, внешний вид, цвет, запах содержимого, присутствие патологических примесей — желчи, крови и других, наличие или отсутствие связи с приемом пищи. По виду различают — желудочное содержимое рвотных масс, съеденную накануне пищу, застойное желудочное (зеленого цвета) или кишечное (различные оттенки коричневого цвета) содержимое. Запах определяют как кислый, фекальный.
Описание стула содержит такие признаки, как частота в течение суток, регулярность, наличие или отсутствие болезненности при дефекации, вид содержимого — цвет, консистенция, запах каловых масс, наличие патологических примесей — крови, слизи, гноя и др. При наличии крови дается описание соотношения с каловыми массами — мелена, наличие слизи и крови при отсутствии кала, а также уточняется момент появления крови в каловых массах — до, во время или после акта дефекации. В описании консистенции кала используют такие характеристики, как плотный, мягкий, жидкий.
Большое значение имеет всесторонняя оценка особенности абдоминальной боли. У детей младшего возраста, особенно у тех, которые не могут говорить, тошнота и боли в животе даже в течение суток не всегда получают должную оценку родителей, следствием чего является поступление в стационар в поздний срок от начала заболевания.
Дети среднего возраста обычно имеют смутное представление о начальных проявлениях боли и ее локализации. Классическая последовательность перемещения боли в животе (симптом Кохера–Волковича) часто связана с развитием острого аппендицита. Важно отметить, что у любого ребенка, который локализует боль в правом нижнем квадранте живота необходимо предполагать острый аппендицит.
Сведения о локализации, времени начала, характере, тяжести, длительности, и иррадиации боли представляют большую важность. Однако, выясняя данные особенности боли, всегда необходимо ориентироваться на возраст ребенка. При сборе анамнеза выясняют максимально подробно различные характеристики абдоминального болевого синдрома (табл. 6).
Начало острой абдоминальной боли. Необходимо установить точное время (час, минуты) появления боли, а также обстоятельства, при которых она возникла. Внезапность появления боли характерна для заболеваний группы «острого живота». Хроническая боль чаще указывает на рецидивирующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта.
Сроки появления и продолжительность боли. Постоянная и непрерывная боль может быть признаком воспаления брюшины (острый аппендицит, перитонит). Кратковременная эпизодическая боль встречается как при поражении органов желудочно-кишечного тракта, так и при внеабдоминальных заболеваниях. Внезапная боль возникает практически мгновенно, в течение нескольких секунд или минут, и, как правило, носит выраженный характер. Такое начало заболевания характерно для перфорации внутреннего полого органа, разрыва аневризмы аорты, перекрута яичника, спонтанного пневмоторакса, деструкции межпозвоночного диска и др.
Постепенное начало боли — в течение десятков минут, нескольких часов или на протяжении суток, сопровождается ее неуклонным нарастанием. Такое начало болезни характерно для острого аппендицита, острого холецистита, дивертикулита, непроходимости тонкого кишечника, острой мезентериальной ишемии, острой задержки мочи и ряда других заболеваний.
Медленное развитие боли — в течение нескольких суток или недель — характерно для злокачественных новообразований, например, для опухоли толстого кишечника, обусловившей развитие кишечной непроходимости. Особую группу составляют пациенты, недавно перенесшие закрытую травму живота (автомобильная авария, избиение, падение с высоты и т. д.). В этих случаях выявление временной связи между травмой и развитием острой абдоминальной боли позволяет заподозрить повреждение того или иного органа брюшной полости.
Необходимо помнить, что острая боль в животе может возникнуть как при новом патологическом процессе (острый аппендицит, кишечная непроходимость и др.), так и при внезапном обострении хронического заболевания (перфорация пептической язвы желудка, 12-перстной кишки) или двухмоментном разрыве паренхиматозного органа, вследствие перенесенной ранее травмы (подкапсульная гематома селезенки).
Интенсивность боли. Резкая, сильная и внезапная боль чаще указывает на острые хирургические заболевания органов брюшной полости с большой вероятностью перфорации в брюшную полость. Невыраженная или умеренная боль требует дифференциальной диагностики между хроническими заболеваниями органов пищеварения и ложным абдоминальным болевым синдромом, возникающим при других заболеваниях (рефлекторные, отраженные боли).
Интенсивность острой абдоминальной боли трудно оценить объективно, поскольку восприятие боли индивидуально и эмоционально окрашено. Ребенка среднего и старшего возраста можно попросить сравнить боль с чем-либо.
Впрочем, поведение и внешний вид пациента во многих случаях могут достоверно свидетельствовать о степени интенсивности болевого синдрома.
Динамика боли. Прогрессирование или стихание с момента начала, а так-же изменение характера боли — ключевые факторы в диагностике острой абдоминальной боли. Именно эти параметры характеризуют понятие «острый живот», которое часто используют для определения боли при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Ведущим симптомом «острого живота» является сильная, внезапно начавшаяся и быстро нарастающая до максимальной интенсивности боль в брюшной полости. Как правило, позднее боль приобретает устойчивый характер — становится продолжительной, тупой, не очень интенсивной в покое и усиливающейся при любом физическом напряжении или движении пациента, что свидетельствует о раздражении брюшины.
Такой «сценарий» развития острой абдоминальной боли наиболее характерен для перфорации любого из полых органов брюшной полости с последующим развитием перитонита. Это состояние возможно при прободной пептической язве желудка и 12-перстной кишки, остром деструктивном аппендиците и холецистите, перфорации кишечника, ущемленной грыже, кишечной непроходимости, панкреонекрозе. Интенсивность боли в этих случаях зависит от количества и химических свойств биологических жидкостей (желудочный, кишечный, панкреатический сок, желчь, соляная кислота, кровь, моча), воздействующих на париетальную брюшину.
Наибольшее раздражение брюшины вызывает желудочный и панкреатический сок, в то время как попадание нейтрального, хотя и чрезвычайно инфицированного, содержимого толстой кишки вызовет боль значительно меньшей интенсивности. Скорость, с которой биологическая жидкость достигает контакта с брюшиной, также влияет на интенсивность и динамику острой боли. Например, прободная пептическая язва желудка может иметь различную клиническую картину, поскольку перфоративная язва может быть частично или полностью прикрыта сальником, что замедляет попадание желудочного сока и соляной кислоты в свободную брюшную полость.
Уменьшение интенсивности острой абдоминальной боли далеко не всегда отражает регрессию основного заболевания. Так, при остром аппендиците боль в животе может уменьшаться при перфорации червеобразного отростка вследствие его декомпрессии и одновременно приводить к развитию перитонита с изменением картины абдоминальной боли.
Характер боли. Существует множество способов описания характера острой боли в животе. Пациенты могут определять ее как схваткообразную, ноющую, тянущую, колющую и т. д. Данные проявления боли могут встречаться при многих заболеваниях и не являются характерными для конкретной нозологической формы. Тем не менее, из этого множества эмоциональных характеристик врач должен выбрать те, которые позволят установить характер боли, а именно: постоянная или перемежающаяся (коликообразная). Примером острой постоянной абдоминальной боли может служить типичная картина «острого живота», о которой говорилось выше.
Приступообразную или интенсивную схваткообразную боль, возникающую при обструкции внутренних полых органов, часто называют коликой. Эта боль развивается в результате сокращения гладких мышц полых органов и протоков при их интенсивном растяжении вследствие возникновения препятствия на пути их опорожнения (желчная, почечная, кишечная колика).
Приступы боли в данном случае могут чередоваться с относительно спокойными промежутками времени различной продолжительности, которых, впрочем, может и не быть. Так, внезапное расширение желчевыводящих путей и панкреатического протока приводит к развитию острой, сильной и постоянной боли, которая часто усиливается, когда ребенок находится в постели и несколько облегчается в вертикальном положении. Приступообразная боль нередко сопровождается возбужденным состоянием и чувством страха.
В таблице 7 дана связь между некоторыми заболеваниями, сопровождающимися острой абдоминальной болью, и субъективной оценкой характера боли (С. Я. Долецкий, 1984).
В некоторых случаях дети старшего возраста могут указать глубину локализации острой абдоминальной боли. Эта характеристика помогает выявить те патологические процессы, которые прилежат или тесно связаны с передней брюшной стенкой либо находятся вне брюшной полости (грыжи передней брюшной стенки, гематома влагалища прямой мышцы живота и др.).
Зависимость и усиление боли от движения (кашель, чихание, глубокое дыхание, натуживание), а также при физиологических отправлениях являются патогномоничным симптомом перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Пациенты, страдающие от колики, а также вследствие ишемии внутренних органов при острых хирургических заболеваниях, напротив, не могут находиться в покое, мечутся в постели из-за боли, которую не облегчает изменение положения. Глубокое дыхание приводит к усилению боли, связанной с раздражением диафрагмы, например, при поддиафрагмальном абсцессе.
Время появления боли и связь с приемом пищи. Важно установить, связана ли острая абдоминальная боль с приемом пищи. При этом целесообразно ориентироваться на следующие особенности:
• голодная и ночная боль встречается при антральном гастрите, дуодените, язвенной болезни 12-перстной кишки;
• боль во время еды или спустя 10–15 мин после нее — при эзофагите, фундальном гастрите, аллергическом гастрите, остром панкреатите, холецистите;
• поздняя боль, спустя 1–2 ч после еды, более характерна для антрального гастрита, язвы антрального отдела желудка и 12-перстной кишки.
У детей старшего возраста иногда наблюдается четкий ритм чередования боли в животе: голод → боль → еда → исчезновение боли. Подобный ритм боли встречается при поражении выходного отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки (язва, эрозии, антродуоденит, бульбит).
Боль, не связанная с приемом пищи, не является диагностическим критерием и может наблюдаться как при функциональном расстройстве желудочно- кишечного тракта, так и при различных внеабдоминальных заболеваниях. Необходимо отметить, что дети младшего и среднего возраста не могут четко локализовать боль и чаще всего указывают на околопупочную область, независимо от характера заболевания.
Локализация боли. Острая боль в животе обычно бывает диффузной или локализованной над органом, в анатомической проекции которого она определяется. Устойчиво локализованная острая абдоминальная боль является свидетельством воспаления париетальной брюшины. Однако необходимо помнить о возможном распространении и иррадиации боли за пределы пораженной области и о том, что связь между болью и органом, в проекции которого она локализована, относительна. После возникновения разлитого перитонита локализация и характер боли могут существенно измениться. Диффузная боль часто сопровождает непроходимость тонкого кишечника, мезентериальную ишемию, почечную колику или, напротив, свидетельствует об интактности париетальной брюшины.
Разлитая выраженная боль встречается при абдоминальных поражениях (острый аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит, мезентериальный лимфаденит, острый гастроэнтероколит, тромбоз мезентериальных сосудов, дивертикулит и др.), а также при внеабдоминальных заболеваниях (диабетическая кома, менингит, пневмония, пиело- и гломерулонефрит, абдоминальная пурпура, гемолитико-уремический синдром).
Разлитая невыраженная боль может возникать при таких абдоминальных заболеваниях, как легкая форма энтерита, начальная стадия вирусного гепатита, лямблиоз, глистная инвазия, опухоли брюшной полости, а также при ряде вне- абдоминальных заболеваний — корь, коклюш, скарлатина, миокардит, перикардит.
Боль в эпигастральной области и правом подреберье чаще встречается при поражении диафрагмы, пищевода, кардиального отдела желудка, 12- перстной кишки, желчевыводящих путей и печени, поджелудочной железы, а также при внеабдоминальных заболеваниях — правосторонней пневмонии, заболеваниях сердца, перикарда и плевры, правостороннем пиелонефрите, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, уролитиазе.
Боль в эпигастральной области и левом подреберье отмечается при хиатальной грыже, фундальном гастрите, панкреатите, поражении селезенки, селезеночного угла толстой кишки, при запорах, а также при внеабдоминальных заболеваниях — левостороннем пиелонефрите, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, левосторонней пневмонии.
Боль в околопупочной области встречается при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки, тощей и тонкой кишки, брыжейки кишечника, брюшной аорты, глистной инвазии, лямблиозе, болезни Крона, панкреатите. Острая боль в околопупочной области часто встречается в начальной стадии острого аппендицита, а также при внеабдоминальных заболеваниях — рецидивирующих инфекциях, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, психогенно обусловленной абдоминальной боли, пупочной колике неясного генеза у детей раннего возраста.
Боль в правой подвздошной области локализуется при остром аппендиците, дивертикулите, тифлите, мезентериальном лимфадените, непроходимости толстого кишечника, запоре, язвенном колите, аднексите и перекруте яичника, а также при внеабдоминальных заболеваниях — пиелонефрите, уролитиазе, ангине, иногда при правосторонней базальной пневмонии.
Боль в левой подвздошной области отмечается при сигмоидите, остром колите, непроходимости толстого кишечника, запоре, аднексите, а также при внеабдоминальных заболеваниях — пиелонефрите, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
Боль в нижних отделах живота нередко развивается вследствие перфорации полого органа, при попадании в полость брюшины содержимого желудочно-кишечного тракта, вследствие перемещения воспалительного экссудата из верхних отделов брюшной полости, например, при прободной язве желудка, травме 12-перстной кишки, панкреонекрозе.
Миграция боли. Устойчивая локализация боли характерна для медленно развивающихся заболеваний органов брюшной полости — ущемленной грыжи, мезентериальной ишемии, воспалительных заболеваний половых органов и желчного пузыря. В большинстве случаев подобная боль встречается при заболеваниях брыжейки.
Хотя распространено мнение, что боль сосудистого, ишемического генеза возникает внезапно, носит диффузный, интенсивный характер и неизбежно приводит к фатальным последствиям, на практике боль при ишемии сосудов брыжейки постоянная, разлитая, не очень сильная и проявляется в течение нескольких суток до развития коллапса или перитонита. Кроме того, начало заболевания сопровождается усиленной перистальтикой кишечника, диареей и метеоризмом, которые трансформируются в устойчивое вздутие кишечника.
Изменение локализации боли относительно начала заболевания наиболее характерно для острых деструктивных заболеваний, течение которых сопровождается перитонитом. Так, при перфорации пептической язвы боль, возникающая в эпигастральной области, впоследствии смещается в правый нижний квадрант живота или малый таз, поскольку там оказывается секрет желудка или 12-перстной кишки. Миграция боли характерна для острого аппендицита, при котором боль обычно начинается в эпигастрии или мезогастрии, а затем смещается в правый нижний квадрант живота (симптом Волковича-Кохера).
Различие между миграцией и иррадиацией боли состоит в том, что острая первичная боль при миграции полностью исчезает, свидетельствуя о значительной динамике патологического процесса.
Иррадиация боли. Характер иррадиации острой абдоминальной боли имеет большую диагностическую ценность. Наиболее часто боль иррадиирует в пределах зоны иннервации спинномозговых корешков, соответствующих пораженному органу. При этом боль часто распространяется на органы, расположенные вблизи от первичного очага заболевания. Другой механизм иррадиации заключается в распространении острой боли в пределах круга нормальных функциональных связей между органами и системами, которые закладываются в процессе эмбриогенеза или формируются в течение жизни человека.
Типичные примеры иррадиации боли:
• в правую лопатку и надлопаточную область при заболеваниях печени и желчного пузыря;
• в межлопаточную область при хиатальной грыже, язвенном процессе верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, 12-перстная кишка), болезнях билиарной системы;
• опоясывающая боль при панкреатите, язве 12-перстной кишки, дуодените;
• в области крестца при заболеваниях аноректальной области.
Характерным примером является боль при раздражении диафрагмы, распространяющаяся по ходу диафрагмального нерва и часто локализующаяся между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси-Георгиевского). Вероятно, функциональные нейросенсорные связи могут формироваться при устойчивом патологическом процессе в том или ином органе, что приводит к иррадиации острой абдоминальной боли. Так, диафрагмальный плеврит при пневмонии или инфаркте легкого, равно как и поддиафрагмальный абсцесс, могут вызвать острую боль одновременно в подключичной области, шее и правом верхнем квадранте живота.
Поскольку боль, отраженная в брюшную полость из грудной клетки и позвоночника, может создать трудности в диагностике острых хирургических заболеваний живота у любого пациента с острой абдоминальной болью всегда необходимо думать о возможной патологии органов грудной клетки.
Факторы, способствующие изменению боли. Соматическая боль усиливается при движении. Уменьшение боли после отхождения стула и газов предполагает источник боли преимущественно в толстом кишечнике, а облегчение после рвоты — в проксимальных отделах пищеварительного тракта.
Симптомы, сопутствующие боли. При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости боль обычно предшествует рвоте, тогда как для соматических заболеваний больше характерна обратная последовательность симптомов. При наличии рвоты с примесью желчи у любого ребенка необходимо предполагать непроходимость кишечника.
Диарея часто связана с гастроэнтеритом или пищевым отравлением, однако может иметь место и при других заболеваниях. Диарея с примесью крови в кале предполагает наличие воспалительного заболевания толстого кишечника или инфекционного энтероколита. Стул типа «малинового желе» характерен для инвагинации кишечника. Задержка стула и отхождения газов предполагает кишечную непроходимость.
Частые болезненные мочеиспускания мутной мочой свидетельствуют об инфекции мочевого тракта. Гнойные выделения из влагалища позволяют думать о воспалительных заболеваниях органов малого таза и половых органов у девочек. Кашель, одышка, боли в груди часто связаны с болезнями органов грудной клетки. Полиурия и полидипсия свидетельствуют о сахарном диабете.
Наличие лихорадки указывает на вероятность воспалительного заболевания. Высокая температура с ознобом типична для пиелонефрита и пневмонии.
Тахикардия и гипотензия предполагают наличие гиповолемии. Если девочка, у которой уже были месячные, находится в состоянии шока, необходимо заподозрить внематочную беременность. Гипертензия может быть связана с болезнью Шенлейн-Геноха или гемолитико-уремическим синдромом. Дыхание Куссмауля может свидетельствовать о диабетическом кетоацидозе.
Медикаментозный анамнез. Необходимы подробные сведения о принимаемых накануне возникновения абдоминального болевого синдрома лекарствах, т. к. некоторые из них могут быть причиной боли в животе (табл. 3).
Фармакологический анамнез. Детям, страдающим от острой боли, особенно при ее постепенном развитии, родители нередко дают лекарства для облегчения состояния. Наиболее часто в этих случаях фигурируют спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), аспирин. В ряде случаев это облегчает состояние больного ребенка, а иногда наоборот — приводит к ухудшению. Динамика боли под влиянием медикаментов является очень ценной информацией для диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Так, прием НПВП не приводит к уменьшению боли при перитоните и коликах и значительно усиливает боль при пептической язве желудка. Противокислотные средства, напротив, эффективны при пептической язве желудка и патологии пищевода, однако бесполезны при перитоните и коликах. Желчную и почечную колику может облегчить введение метамизола натрия (спазган, баралгин), оказывающего анальгетическое, жаропонижающее и слабое противовоспалительное действие.
Введение миотропных спазмолитиков (но-шпа, дротаверин, дюспаталин) также способно облегчить приступообразную боль в животе. Однако необходимо помнить, что эти препараты, как и наркотические анальгетики ряда морфина, могут быть неэффективны и даже опасны при желчной колике, поскольку способны усиливать спазм сфинктера Одди. Известно, что выраженным спазмолитическим действием при желчной колике обладает принятый сублингвально нитроглицерин.
Анамнез жизни
При сборе анамнеза жизни полученные сведения должны отразить индивидуальные особенности физического и психосоциального развития ребенка, которые могли бы оказать влияние на возникновение, течение заболевания и выбор метода лечения. Учитывают перенесенные болезни, травмы и операции.
Данные о перенесенных операциях могут не только исключить возможность некоторых заболеваний, например, острого аппендицита, но и свидетельствовать о вероятности других, например, спаечной кишечной непроходимости.
Наличие аналогичных болей в прошлом может указывать на рецидивирующее течение болезни.
Приводятся сведения о состоянии здоровья, болезнях и врожденных аномалиях у ближайших родственников. Наличие в семье больных серповидно- клеточной анемией или кистофиброзом поджелудочной железы может помочь в выяснении причины боли в животе и правильной диагностике заболевания.
Выясняется аллергологический, эпидемиологический анамнез, прививочный статус. Отмечаются особенности социальных и экологических условий жизни ребенка. Анализ данных субъективного обследования помогает, с учетом возрастных, половых, анатомо-физиологических особенностей, оценить физическое, социально-психическое развитие больного ребенка, определить анатомическую область локализации и тип патологического процесса (воспалительный, травматический и др.).
Одним из ключевых факторов, помогающих установлению причины острой абдоминальной боли является возраст ребенка. Проявления однотипных заболеваний у детей разного возраста характеризуются одинаковыми признаками, но различной степенью выраженности симптомов патологического процесса и ответной адаптационной реакции организма. В этом одна из причин многочисленных вариантов клинической картины заболеваний.
В таблице 8 приведены заболевания, сопровождающиеся острой болью в животе, типичные для различных периодов детского возраста.
Гинекологический анамнез. У девочек необходимо собрать гинекологический анамнез, включая данные о менструациях, сексуальной активности и методах контрацепции. Неожиданно возникшая непродолжительная боль в нижнем отделе живота у девочек-подростков в середине цикла овуляции может свидетельствовать об овуляционном синдроме. Аменорея у менструирующих девочек позволяет предположить беременность. Сведения о наличии многих сексуальных партнеров и использовании внутриматочных контрацептивных средств может указывать на воспалительные заболевания органов малого таза.
Использование внутриматочных контрацептивов, присутствие в прошлом воспалительных гинекологических заболеваний или перевязка маточной трубы увеличивают риск развития внематочной беременности.
Осмотр
После тщательного сбора анамнеза следует объективное клиническое обследование ребенка с последующей переоценкой анамнестических данных. При этом проводится объективная оценка состояния больного ребенка и последовательное исследование функциональных систем и анатомических областей.
Удовлетворительным состояние оценивается при наличии признаков заболевания, симптомов компенсаторного повышения функций органов, систем в пределах функциональных резервов, при сохранении их участия в процессах жизнеобеспечения.
Состояние средней тяжести устанавливается при выявлении нарушения функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек, снижении их участия в процессах жизнеобеспечения вследствие настоящего, сопутствующего заболевания или фонового состояния. При этом выявляются признаки компенсаторного повышения функций сердца, легких, головного мозга (приоритетные органы) в пределах функциональных резервов.
Тяжелое состояние определяется наличием признаков выключения из процессов жизнеобеспечения организма одного из неприоритетных органов (желудочно-кишечный тракт, печень, почки), отсутствием компенсаторных резервов в функциональных системах приоритетных органов и появлением компенсированных или субкомпенсированных метаболических изменений.
Крайне тяжелому состоянию соответствует выявление симптомов генерализованного поражения гемодинамики и декомпенсированных метаболических нарушений.
Продолжая внешний осмотр, обнажают тело полностью у новорожденных и детей грудного возраста. У детей старшего возраста необходимо позаботиться о надлежащих условиях и получить согласие подростка на присутствие родителя противоположного пола.
Оценка состояния при внешнем осмотре ребенка определяется признаками, характеризующими сознание (ясное, сомноленция, ступор, сопор, кома), поведение (активное, пассивное), походку (свободную, щадящую), положение тела (свободное, вынужденное). Прихрамывающая походка ребенка (симптом Вольфа), согнутое в тазобедренном и коленном суставе положение правой нижней конечности могут свидетельствовать о ретроцекальной (ретроперитонеальной) локализации червеобразного отростка при остром аппендиците.
Необходимо оценить покровные ткани ребенка — цвет (розовый, бледный, бледно-серый, желтушный), изменение окраски (цианоз и др.), видимые следы повреждений (раны, ссадины, рубцы и др.), элементы сыпи (экзантема, энантема), степень дегидратации — мраморность кожных покровов, холодные конечности, капиллярный пульс (проба Гведела) и др. При наличии желтухи у ребенка можно предположить гемолиз эритроцитов или заболевание печени.
Бледность кожных покровов и желтуха могут свидетельствовать об обострении серповидно-клеточной анемии. При наличии сыпи и признаков артрита необходимо иметь в виду болезнь Шенлейн-Геноха.
Оценивается равновеликость зрачков ребенка. Так, расширение зрачка правого глаза может встречаться при остром аппендиците и остром холецистите (симптом Московского). Результаты осмотра включают описание ротоглотки, внешнего вида живота и брюшной стенки, наружных половых органов и промежности. При осмотре ротоглотки дается оценка запаха выдыхаемого воз- духа — без запаха, неприятный, приторный, с запахом ацетона, алкоголя и т. п.
Губы — указывают цвет красной каймы, влажность, налет, трещины, при наличии гиперпигментации дают ее описание (синдром Пейтца-Йегерса). Отмечается цвет слизистой оболочки полости рта, дается описание энантемы. Язык - фиксируется влажность или сухость слизистой, гипертрофия сосочков, налет (цвет, плотность, распространение) и др.
Оценивают поведение ребенка — при наличии висцеральной боли пациент, как правило, корчится в течение волны перистальтики, тогда как при соматической боли остается неподвижными и старается не двигаться.
Исследование живота
Осмотр передней брюшной стенки позволяет установить выраженность подкожной венозной сети, оценить участие брюшной стенки в акте дыхания (свободное, ограниченное, отсутствует). Для этого ребенку предлагается надуть живот, вобрав в себя воздух, и затем выдуть его. Отсутствие движений брюшной стенки свидетельствует о перитоните (симптом Винтера). Выявляются асимметрия, выпячивания в паховых и бедренных треугольниках, поясничных областях, в проекции кожного пупка, белой и спигелевой линии живота (грыжи).
При осмотре живота описывают форму, симметричность передне- и заднебоковой половины — правильная, распластанная («лягушачий» живот). По уровню передней брюшной стенки относительно реберных дуг определяют втянутый (запавший, «ладьевидный») и увеличенный живот, вздутый равномерно или в границах анатомической области. В процессе осмотра возможно выявление следов травматических повреждений брюшной стенки (ссадина, гематома), симптомов Иванова, Розанова, Валя, Курвуазье, Шланге, видимой перистальтики желудка («песочные часы») и кишечника, а также контурирующихся расширенных петель кишечника («бревенчатый» живот), выпячивание брюшной стенки над объемным образованием (инфильтрат, абсцесс, опухоль).
После этого пациент должен указать одним пальцем место наибольшей болезненности. Далее производится нежная поверхностная пальпация живота в направлении зоны максимальной болезненности. Проверяется пассивное мышечное напряжение (симптом Самнера), перкуссионная болезненность (симптом Менделя), напряжение прямых мышц живота (симптом Краснобаева).
Возможно обнаружение объемного подкожного образования и дефекта в апоневротических или мышечных образованиях брюшной стенки.
Необходимо подчеркнуть, что среди выявленных признаков напряжение мышц передней брюшной стенки живота как симптом, который не зависит от воли больного, является главным объективным признаком острого аппендицита и ряда других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В физиологическом смысле — это независящая от сознания пациента реакция (висцеро-парието-моторный рефлекс), защищающая пораженную зону напряжением мышц.
Оценивая симптом мышечной защиты (пассивного напряжения, дефанса) необходимо иметь в виду некоторые его особенности (С. Я. Долецкий, 1984):
• склонен к миграции;
• исчезает после перфорации червеобразного отростка при остром аппендиците;
• ослабляется или исчезает после теплой ванны;
• истощается после повторных пальпаций;
• определяется во сне;
• сохраняется на медикаментозном фоне (хлоралгидрат, седуксен и др.);
• появляется при настойчивой пальпации.
Данный симптом можно спутать с активным напряжением мышц при копростазе, особенно у полных детей. При плевропневмонии защита мышц сходна с напряжением мышц при остром аппендиците.
После поверхностной пальпации живота, проведенной с целью выявления мышечной защиты, осуществляют глубокую пальпацию.
Глубокая пальпация живота используется для поиска болевых и перитонеальных симптомов, выявления объемного образования брюшной стенки или брюшной полости. У детей младшего возраста пальпация живота иногда возможна только в состоянии сна (естественного, медикаментозного). При оценке выраженности абдоминальных симптомов необходимо учитывать толщину подкожно-жировой клетчатки брюшной стенки ребенка. При толщине стенки более 3 см такая оценка местных симптомов, как «отсутствует» или «сомнителен», должна быть очень осторожной.
Пальпацию живота начинают с заведомо безболезненной области. Выявление признаков абдоминального синдрома следует начинать с наименее травматичных приемов, провоцирующих усиление боли, что может нарушить контакт с ребенком. Необходимо учитывать, что при повторных исследованиях, а также после глубокой пальпации пассивное мышечное напряжение может на некоторое время исчезнуть. Для дифференциальной диагностики воспалительного процесса в брюшной полости и брюшной стенке оценивают симптом Карнета.
При глубокой пальпации с учетом анамнестических данных возможно выявление симптомов локальной болезненности — Филатова, Яуре-Розанова, Мэйо-Робсона, Мэрфи, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Варламова, Образцова и др.; перитонеальных симптомов – Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Габая, Куленкампфа и др.
При обнаружении симптома Щеткина-Блюмберга необходимо иметь в виду, что слишком глубокое давление на брюшную стенку приводит к тому, что прекращение нажима воспринимается ребенком с облегчением и врач может констатировать «отсутствие» симптома. При определении симптома Воскресенского, заканчивая «скольжение», не прекращают давление на брюшную стенку. В противном случае определяется усложненный вариант симптома Щеткина-Блюмберга.
При глубокой пальпации живота выявляют органомегалию и наличие объемных образований. Пальпацией в эпигастральной области определяют болезненность желудка, объемные образования. Исследованием в проекции слепой, ободочной и сигмовидной кишок оценивают их пальпируемость, болезненность, наличие объемного образования. Возможно обнаружение симптома Штернберга. Пальпацией в правом подреберье определяют отношение края печени к реберной дуге, консистенцию пальпируемого участка печени, болезненность, контур поверхности. Возможно выявление симптомов Курвуазье, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом).
Пальпация поджелудочной железы является достаточно сложным приемом и проводится в различном положении тела ребенка на валике - для пальпации хвоста, тела и головки железы. Определяется пальпируемость железы, болезненность, наличие объемного образования. Возможно выявление симптомов Мэйо-Робсона, Факсона и др.
В области левого подреберья определяют пальпируемость селезенки ниже края левой реберной дуги (спленомегалия), болезненность, наличие объемного образования. При травматическом повреждении селезенки возможно определение симптома Вейнерта. С использованием приема бимануальной пальпации проводят пальпацию каждой почки, определяют наличие объемного образования, нефроптоза, симптом Пастернацкого. В гипогастральной области у девочек исследуют пальпируемость, наличие объемного образования, размеры и болезненность придатков матки, выявляют симптом Жендринского.
Аускультация живота. Дается описание звучности, ритмичности, высоты тона перистальтических шумов. Так, обычная перистальтика кишечника характеризуется глуховатыми, ритмичными, булькающими звуковыми тонами. Изменение двигательной активности кишечника проявляется усиленной, звонкой или ослабленной, вплоть до исчезновения, перистальтикой.
Изменение ритмичности может проявляться непрерывной, обрывающейся перистальтикой и единичными шумами. При наличии непроходимости кишечника возможно выявление симптомов Склярова («шум плеска»), Кивуля, Спасокукоцкого и др. Определяют связь изменения перистальтических шумов с появлением или усилением боли в животе (симптом Кенига).
Перкуссия и сукуссия брюшной стенки позволяют обнаружить локальную
болезненность и уточнить иррадиацию боли (симптомы Раздольского, Ортнера, Пастернацкого и др.). По укорочению перкуторного звука в отлогих нижнебоковых областях живота выявляют наличие жидкости (кровь, лимфа, асцитический транссудат). Смещаемость перкуторного звука при изменении положения тела (симптомы Бэлленса, Джойса) помогает выявить локализацию источника кровотечения.
Исследуют размеры объемного образования в брюшной полости, изменение перкуторного звука над пальпируемым образованием - симптом Валя. По исчезновению печеночной тупости выявляют наличие газа в свободной брюшной полости (симптом Спижарного). Определяют границы печени по Курлову и скелетотопические границы селезеночной тупости.
Исследование прямой кишки и половых органов
Ректальное исследование проводится по показаниям, когда предполагается получение важной информации. При этом определяют тонус (симптом Гиршпрунга), растяжимость анального сфинктера (канала), наполнение прямой кишки каловыми массами, наличие инородного тела, объемное образование в полости малого таза, просвете или стенке прямой кишки, болезненность тазовой брюшины (точка Роттера, симптом Блюмера). Возможно выявление симптомов Грекова, Промптова. По окончании исследования оценивается вид содержимого прямой кишки на перчатке — кал, слизь, кровь и т. п.
Особенность оценки ректального исследования у детей младшего возраста - присутствие выраженных эмоциональных и двигательных эквивалентов, делает выявление локальной болезненности у маленьких пациентов практически невозможной. Задачи дифференциальной диагностики могут значительно расширить показания к пальцевому ректальному исследованию при парапроктите, сакроилеите, инвагинации кишечника и др.
Однако необходимо помнить, что оценка результатов ректального обследования у детей младшего возраста сложна и субъективна. Само же исследование связано с выраженным отрицательным психоэмоциональным влиянием на ребенка, нередко затрудняющим дальнейший контакт врача с маленьким пациентом.
У мальчиков исследуются наружные половые органы для выявления заболеваний и аномалий полового члена и мошонки. При обнаружении в мошонке объемного образования определяют его анатомическое расположение относительно яичка, консистенцию, вправимость, дифференцируемость наружного пахового кольца и соответствие его размера возрастной норме (грыжа, заворот яичка, гидатиды).
У девочек можно обнаружить синехии малых половых губ, следы патологических выделений из половых путей, hymen inperforatus, как причину возникновения гематокольпос, гематометра в начале менструаций. Бимануальное исследование дает важные сведения о размерах, болезненности матки и придатков. Гнойные выделения из шейки матки, болезненность и увеличение придатков могут свидетельствовать о воспалительных заболеваниях органов малого таза.
Подчеркивая большое значение клинического обследования детей с острой абдоминальной болью, следует заметить, что при физикальном исследовании важно учитывать следующие особенности:
• неспособность ребенка локализовать боль (при наличии выявляемой локальной болезненности);
• необходимость выявления и оценки местных симптомов по их эмоциональным и двигательным эквивалентам — настороженное внимание и готовность к защите при попытке обследования области предполагаемого патологического очага (гримаса плача, плач, вынужденное положение, отталкивание руки врача, непроизвольное защитное движение конечностями и т. п.);
• необходимость обследования живота у ребенка в состоянии сна (естественного, медикаментозного).
Заболевания, сопровождающиеся острой болью в животе, у детей
Кишечная колика встречается у 10–20 % детей грудного возраста чаще в периоде новорожденности и может наблюдаться до 3–4 месяцев. В момент приступа боли младенец пронзительно кричит и поджимает ножки к животу. Возможны нечастые срыгивания. При этом дети хорошо прибавляют в весе, сохраняют общий позитивный эмоциональный настрой, имеют хороший аппетит и нормальный стул.
Инфантильная дисхезия — функциональное нарушение толстой кишки, отмечающееся, как правило, у детей в первые 6 месяцев жизни и выражающееся в кратковременном (10–15 мин) натуживании и плаче ребенка перед отхождением кашицеобразного стула.
Диагноз предполагают на основании клинических данных и возраста ребенка.
Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, обусловливающим острые боли в животе у детей среднего и старшего возраста. Встречается с частотой 0,6–8,1 на 1000 детей в зависимости от возраста. Типичные проявления острого аппендицита развиваются преимущественно у детей старше 4 лет, как правило, в возрасте 8–14 лет. Первая и основная жалоба ребенка — боль в животе. При этом первоначально имеет место висцеральная боль, неопределенной локализации, преимущественно в периумбиликальной или эпигастральной областях. Через 5–6 ч или более боль становится соматической (ноющая, тупая, упорная) с локализацией в правой подвздошной области, усиливается при кашле, ходьбе. Может быть тошнота, рвота, запор или понос, умеренная лихорадка.
При пальпации выявляют напряжение мышц передней брюшной стенки.
Обязательный и наиболее важный признак острого аппендицита — болезненность во время глубокой пальпации в правой подвздошной области. У многих детей определяются симптомы раздражения брюшины — Щеткина-Блюмберга, «кашлевого толчка» и др. При лабораторном исследовании крови выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ, СРБ.
Атипичная картина острого аппендицита чаще всего обусловлена необычным расположением червеобразного отростка (тазовое, ретроцекальное, подпеченочное, левостороннее и др.), ранним, через 1–2 ч, или поздним, спустя несколько суток после начала заболевания, поступлением ребенка в стационар и, что особенно важно, возрастом ребенка — до 2–3 лет.
Выявление симптомов Образцова, Лароша, Пшевальского, Яворского - Мельтцера, а также положительного теста m. iliopsoas — пассивное разгибание нижней конечности в правом тазобедренном суставе и сгибание правого бедра, при сопротивлении исследующего, предполагает наличие ретроцекально расположенного червеобразного отростка, перфорацию отростка или наличие абсцесса в области m. Iliopsoas. При наличии боли внизу живота, болезненного мочеиспускания, тенезмов необходимо иметь в виду тазовую локализацию червеобразного отростка.
Диагноз острого аппендицита базируется на основании клинической картины, лабораторных данных (лейкоцитоз, нейтрофилез, возрастание СРБ). В неясных случаях информативно УЗИ, лапароскопия.
Острый дивертикулит — воспаление дивертикула Меккеля. Клинические проявления заболевания схожи с острым аппендицитом. Дивертикул нередко осложняется перфорацией и кровотечением вследствие изъязвления (дистопия слизистой желудка, ткани поджелудочной железы) с развитием перитонита или кишечного кровотечения. Иногда дивертикулит сочетается с кишечной непроходимостью, обусловленной развитием спаек вокруг дивертикула.
Диагноз. Дифференцировать дивертикулит от острого аппендицита на основании клинических данных практически невозможно. Выявлению дивертикула Меккеля помогает лапароскопия и сцинтиграфия.
Непроходимость кишечника делится на механическую и функциональную. Имея различный генез, неодинаковые клинические проявления, эти формы кишечной непроходимости вызывают тяжелые однотипные нарушения обмена, гемодинамики и представляют большую опасность для жизни ребенка.
Из форм механической непроходимости выделяют странгуляционную, при которой ущемляются элементы брыжейки и резко нарушается кровоснабжение кишки, возникающую, главным образом, после внутрибрюшных операций в результате развития спаек. Встречается обычно у детей старше 5 лет как вскоре после лапаротомии (чаще аппендэктомии) до выписки ребенка из стационара (ранняя спаечная непроходимость), так и спустя месяцы и даже годы после операции (поздняя непроходимость).
При странгуляционной непроходимости у ребенка возникают приступы острых болей в животе, чаще внезапно. Боли разлитые, схваткообразные, ребенок беспокоен, мечется. В это же время или несколько позднее начинается рвота. В последующем приступы боли делаются более редкими. Объем рвотных масс превышает количество выпитой накануне жидкости. Рвотные массы вначале напоминают застоявшуюся в желудке пищу, а затем кишечное содержимое. К этому времени у ребенка перестают выделяться кал и газы, а попытки очистить кишечник, с помощью клизмы безрезультатны.
Состояние прогрессивно ухудшается — нарастают признаки дегидратации и интоксикации, кожа становится серой, пульс — частым, слабого наполнения, заметна асимметрия живота, иногда видна перистальтика. Брюшная стенка мягкая, умеренно болезненная. Выявляют симптомы Валя, Склярова, Шланге и др. Аускультативно обнаруживают изменение перистальтики — усиление или резкое ослабление. При ректальном исследовании возможно выявление симптома Грекова. С течением времени у ребенка развиваются и начинают преобладать признаки разлитого перитонита. Рентгенологически выявляются многочисленные чаши Клойбера. Возможно обнаружение симптома Штирлина.
Кроме странгуляционной непроходимость бывает обтурационная, возникающая вследствие сдавления и обтурации кишечника. Странгуляционная форма непроходимости кишечника более опасна, протекает всегда остро и тяжело, потому что быстро развиваются глубокие морфологические изменения кишечника. Течение обтурационной непроходимости более доброкачественное, развивается медленнее.
Обтурационная непроходимость кишечника у детей встречается реже странгуляционной, обычно при копростазе, наличии кисты, реже — при опухоли брюшной полости. В этом случае боль в животе развивается постепенно, рвота наблюдается позднее. По мере увеличения препятствия продвижению кишечного содержимого гипертрофируется стенка кишки, перистальтика усиливается, становится видимой. Иногда удается прощупать опухолевидное образование. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование, в том числе контрастное (пассаж бария).
Функциональная непроходимость кишечника у подавляющего большинства детей обычно паралитического типа. Она осложняет острое хирургическое заболевание органов брюшной полости (перитонит, механическую непроходимость и др.), является следствием родовой травмы, гипокалиемии, токсической пневмонии, кишечного токсикоза и других заболеваний. При тяжелой функциональной непроходимости (парез желудочно-кишечного тракта) резко поднимается купол диафрагмы, что обусловливает развитие дыхательной недостаточности у ребенка.
Клинические проявления функциональной паретической непроходимости кишечника напоминают механическую непроходимость, однако менее выражены. При этом, особенно у детей младшего возраста, на первый план нередко выдвигается не болевой синдром, а дыхательные расстройства.
Диагноз ставят в процессе исследования и наблюдения за пациентом. При механической непроходимости у ребенка вначале появляются боли в животе и рвота, а затем вздувается живот. При функциональной паретической непроходимости часто бывает наоборот — сначала вздувается живот, а затем возникают боль и рвота.
Диагноз непроходимости кишечника основывается на клинических проявлениях заболевания и рентгенологическом исследовании брюшной полости.
Инвагинация кишечника — частая форма кишечной непроходимости, когда сегмент кишки внедряется в просвет кишечника, находящийся рядом.
Встречается у детей любого возраста, однако чаще всего в грудном (4–12 месяцев). Клинические проявления и прогноз заболевания зависят, главным образом, от локализации патологического процесса, времени, прошедшего от начала заболевания, и возраста ребенка.
Инвагинация кишечникав области илеоцекального угла имеет наиболее типичные клинические проявления. Заболевание начинается остро и характеризуется появлением резкой приступообразной боли. Ребенок становится беспокойным, кричит, сучит ножками, бледнеет, лицо принимает страдальческое выражение. Иногда бывает рвота. Спустя 5–10 мин приступ боли проходит и ребенок успокаивается. Постепенно «светлые» промежутки между приступами уменьшаются, а по мере развития пареза кишечника удлиняются. Состояние ребенка ухудшается. Он делается вялым, адинамичным.
В начале заболевания стул у ребенка нормальный, однако постепенно кала выделяется все меньше. В каловых массах начинает преобладать слизь. Важнейший признак инвагинации — примесь крови в кале в сочетании с приступообразным беспокойством ребенка (симптом Крювелье). Кровь в прямой кишке у детей, при подозрении на инвагинацию кишечника, необходимо искать активно. В ряде случаев кровь удается обнаружить лишь после клизмы (симптом Бабука), иногда — во время исследования прямой кишки пальцем. При этом в более поздних стадиях заболевания выявляется симптом Гиршпрунга.
В первые часы после инвагинации кишечника живот правильной формы, мягкий и безболезненный. Наблюдается симптом Алапи. В результате активной глубокой пальпации живота выявляется инвагинат — мягко-эластичное овальное образование. Усиление боли при пальпации инвагината свидетельствует о наличии симптома Руша. Иногда удается определить симптом Данса. По истечении 3–5 суток от начала заболевания развиваются классические признаки кишечной непроходимости — вздутый асимметричный живот, симптом Склярова, к которым присоединяются симптомы раздражения брюшины. Состояние детей быстро ухудшается, нарастают признаки дегидратации и интоксикации организма.
Трудно диагностируется тонкокишечная инвагинация, которая встречается значительно реже илеоцекальной и протекает более тяжело. У детей рано возникают признаки непроходимости кишечника — рвота кишечным содержимым, вздутие живота, «шум плеска» и другие симптомы, однако типичных признаков инвагинации нет или они не выражены. Инвагинат небольшой, прощупать его трудно, кровь в кале выявляется поздно.
Толстокишечная инвагинация также имеет особенности. Заболевание протекает с менее выраженными клиническими проявлениями по сравнению с тонкокишечной инвагинацией, однако инвагинат пропальпировать легче и кровь в кале обнаруживается рано. Сравнительно часто пальцем, введенным в прямую кишку, ощупывается головка инвагината.
Непроходимость кишечника врожденная - симптомокомплекс, обусловленный разнообразными пороками развития пищеварительного тракта, вследствие которых нарушается продвижение содержимого желудка и кишечника (атрезии, стенозы, мембраны, нарушение иннервации, сдавление кишки извне, нарушение состава мекония и др.). Встречается у 1:4000–1:5000 новорожденных.
Клиническая картина складывается из рвоты, вздутия живота, признаков нарушения состава и отхождения мекония, прогрессивной потери веса ребенка. Рвота после первого кормления ребенка, застойное содержимое в желудке служат признаками высокой кишечной непроходимости. Ранним симптомом низкой кишечной непроходимости является отсутствие отхождения мекония. Непроходимость толстого кишечника у новорожденных чаще развивается при острой форме болезни Гиршпрунга.
Врожденная кишечная непроходимость, особенно низкая, нередко осложняется перитонитом вследствие перфорации или некроза участка кишечника.
Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и рентгенологического исследования.
Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки. Наряду с типичной клинической картиной заболевания, наблюдаются формы с неяркой симптоматикой, особенно в начальном периоде. Дети жалуются на боль в эпигастрии, правом подреберье, усиливающуюся при пальпации. Характерна боль натощак, устраняемая приемом пищи. Часто наблюдается рвота, тошнота, изжога, от рыжка. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, слегка вздут. Осложнения заболевания — стеноз привратника желудка, луковицы 12-перстной кишки, кровотечение, прободение язвы.
Кровотечение из язвы может сопровождаться кровавой рвотой, дегтеобразным стулом, слабостью, головокружением, снижением показателей красной крови. Чаще наблюдаются незначительные кровотечения, обнаруживаемые при исследовании кала на скрытую кровь. Возможно развитие анемии.
При стенозировании привратника желудка или перидуоденальной области имеет место обильная рвота пищей, отрыжка тухлым и кислым, истощение, запоры, видимая перистальтика, «шум плеска».
Прободение язвы нередко возникает без предшествующих жалоб. При этом главными признаками являются сильная («кинжальная») боль в животе и вздутие живота с быстрым развитием перитонита (симптомы Щеткина– Блюмберга, Краснобаева и др.). Выявляются симптомы Бейли, Спижарного.
Диагноз основывается на анамнезе, клиническом, рентгенологическом исследовании, фиброгастродуоденоскопии.
Острый перитонит — воспалительный процесс брюшины. Возникает у детей любого возраста. Перитонит развивается первично (идиопатический), однако чаще вторично, в результате распространения воспалительного процесса с первичного очага — воспаленного червеобразного отростка, перфорации язвы желудка или некротизированного участка кишечника на брюшину.
Развитию перитонита, как правило, предшествуют заболевания, течение которых он осложняет — острый аппендицит, непроходимость кишечника и др.
В клиническом течении перитонита выделяют 3 стадии:
1) раннюю;
2) компенсации;
3) декомпенсации.
В ранней стадии на первый план выступают симптомы основного заболевания (острый аппендицит, язвенный энтероколит, прободная язва желудка и др.). Затем присоединяются признаки раздражения брюшины — несоответствие частоты пульса температуре тела, сухость языка, пассивное мышечное напряжение, перкуссионная болезненность, симптомы Краснобаева, «кашлевого толчка», Маделунга и др. У детей раннего возраста иногда выявляется симптом Драхтера.
В стадии компенсации обнаруживаются эти же симптомы, однако проявляются они более резко, общее состояние ребенка ухудшается. Рвота, «секвестрация» жидкости в организме, лихорадка обусловливают развитие дегидратации организма.
Позднее, на 5–7 сутки заболевания, наступает стадия декомпенсации. Состояние ребенка крайне тяжелое, резко выражены признаки интоксикации и дегидратации. Для запущенных форм (общий перитонит) характерна выраженная бледность кожи лица с синюшным оттенком, глубоко запавшие глаза, тусклые роговицы, заостренный нос у больных (лицо Гиппократа). Больной ареактивен, жалобы отсутствуют. Пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки сменяется вздутием живота, иногда на его стенке заметны контуры растянутых петель кишечника. При пальпации живота болезненность уменьшается, в отлогих местах определяется притупление (выпот), перистальтика резко ослаблена или отсутствует.
У детей младшего возраста при перитоните сравнительно рано проявляются признаки интоксикации и обезвоживания организма. Это создает дополнительные трудности при дифференциальной диагностике перитонита от тяжелых форм парентеральной диспепсии, токсической дизентерии, пневмонии и других соматических и инфекционных заболеваний. Трудности усугубляются и сложностью исследования больного ребенка — беспокойного, испуганного и плачущего.
У новорожденных и детей первых недель жизни перитонит развивается на фоне врожденной кишечной непроходимости, сепсиса, некротического энтероколита и др. При этом рвота становится более частой, вздутие живота увеличивается. Кожа передней брюшной стенки начинает блестеть, в околопупочной области становится заметным венозный рисунок. Появляется пастозность поясничной области, отек наружных половых органов.
Диагноз перитонита ставят на основании данных анамнеза, клиники.
Рентгенологическое исследование помогает обнаружить скопление газа под диафрагмой — признак перфорации полого органа.
Абсцесс поддиафрагмальный — скопление гноя в осумкованном пространстве между диафрагмой и нижележащим органом — печенью, селезенкой, желудком, почками. Встречается, главным образом, под правым куполом диафрагмы. Обычно осложняет острые хирургические заболевания органов брюшной полости, в основном острый аппендицит и хирургические абдоминальные вмешательства.
Заболевание протекает тяжело. Ребенок жалуется на боль в верхнем отделе живота, иногда иррадиирующую в правое плечо, лопатку. Положителен симптом Мюсси-Георгиевского. Состояние ребенка ухудшается — теряется аппетит, нарастает слабость, появляется гектическая температура, озноб. Больной избегает движений, особенно наклонов тела в сторону, противоположную поражению (симптом Сенатора).
Позднее отмечается небольшое выбухание в области правого подреберья, сглаженность межреберных промежутков, иногда парадоксальное участие брюшной стенки в акте дыхания — втяжение в надчревной области при вдохе и выпячивание при выдохе (симптомы Дюшена, Литтена). Поколачивание в области нижних отделов грудной клетки или подреберья в проекции абсцесса болезненно. В некоторых случаях выявляется реактивный выпот в правой плевральной полости.
Диагноз ставится на основании клиники, данных УЗИ и рентгенологического исследовании — высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, малая подвижность при дыхании, затемнение под диафрагмой и выпот в правой плевральной полости.
Абсцесс тазовый — гнойник в области малого таза (дугласова пространства). Образуется как осложнение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, главным образом, острого аппендицита и абдоминальных оперативных вмешательств. Возникает в результате инфицирования серозного выпота или крови, скопившейся в малом тазу.
У ребенка возникают боли внизу живота во время дефекации и мочеиспускания, жидкий стул. Брюшная стенка, как правило, мягкая, болезненная при глубокой пальпации над лоном, признаки раздражения брюшины обычно не выражены. В связи с большей выраженностью воспалительного процесса в нижнем отделе брюшной полости к отграничению, признаки интоксикации и дегидратации организма обнаруживаются не всегда, значительных подъемов температуры тела, особенно на фоне антибиотикотерапии, обычно не бывает.
Диагноз. Большое значение для выявления тазового абсцесса имеет пальцевое исследование прямой кишки. При этом на передней стенке кишки выявляют болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Получение гноя при пункции инфильтрата через прямую кишку делает диагноз тазового абсцесса несомненным. Помощь в диагностике оказывает УЗИ.
Абсцесс межкишечный. Встречается, главным образом, как осложнение ургентных операций на органах брюшной полости, реже — аппендикулярного перитонита, прободения стенки кишки инородным телом и др. Клинические проявления заболевания, с одной стороны, маскируются симптомами перитонита или паретической кишечной непроходимости, а с другой — они нечеткие, даже у больных с хорошо отграниченным межкишечным абсцессом.
Однако данное осложнение все же можно выявить на основании клинических данных, т. к. состояние ребенка ухудшается, повышается температура тела, возникают боли в животе, диспепсические явления. Иногда можно заметить асимметрию живота, исчезновение брюшного дыхания. Определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, соответствующее проекции гнойника. Если удается провести глубокую пальпацию, в глубине живота можно прощупать болезненное уплотнение. Легче обнаружить межкишечный абсцесс, прилежащий к передней брюшной стенке.
Диагноз основывается на выявлении основного заболевания, которое осложнилось образованием гнойника, клинической картине и данных УЗИ.
Острый панкреатит. У большинства детей причину острого панкреатита установить трудно. Иногда панкреатит осложняет абдоминальные операции (послеоперационный панкреатит) или травму поджелудочной железы.
Вследствие воздействия на организм панкреатических ферментов, продуктов распада поджелудочной железы и активации кининовых систем у ребенка наступают разнообразные нарушения обмена веществ и гемодинамики. Течение острого панкреатита у детей относительно доброкачественное.
Заболевание проявляется острой болью в эпигастральной и околопупочной области живота, нередко опоясывающего характера. Одновременно возникает тошнота, иногда рвота. Состояние ребенка ухудшается, температура тела обычно субфебрильная. Брюшная стенка не напряжена, при глубокой пальпации в эпигастральной области болезненная. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Изредка возникают гнойные, некротические и геморрагические формы панкреатита. При этом заболевание начинается остро с сильных болей в животе, беспокойства ребенка, упорной рвоты. Состояние больного быстро ухудшается — отмечаются бледность кожи, цианоз, тахикардия, одышка, признаки обезвоживания организма. Долго не обнаруживаются симптомы раздражения брюшины, хотя при пальпации эпигастральной и околопупочной области определяются болезненность и напряжение мышц брюшной стенки (симптом Кёрте). В ряде случаев выявляются симптомы Грея-Турнера, Кулена, Мондора, Мэйо-Робсона, Шоффара, Факсона.
Диагноз ставится на основании клинических, лабораторных данных (повышение амилазы крови, диастазы мочи) и УЗИ.
Острый холецистит — нередкое заболевание в детском возрасте. В отличие от взрослых, воспаление желчного пузыря у детей обычно не сопровождается образованием конкрементов в желчных путях. Ребенка беспокоят приступообразные боли в правом подреберье, тошнота, рвота. Наблюдается повышение температуры тела. Выявляется болезненность в области желчного пузыря, напряжение мышц передней брюшной стенки. Положителен симптом Ортнера. У больных флегмонозным и гангренозным холециститом отмечается сильная боль, лихорадка, защитное напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Вольского, Мэрфи, Ортнера, Щеткина–Блюмберга. В анализе крови — выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез.
Диагноз основывается на клинических проявлениях заболевания и УЗИ.
Желчнокаменная болезнь у детей возникает редко. Камни в желчных ходах образуются вследствие гемолитической анемии при обильном выделении желчных пигментов. Конкременты в желчных протоках встречаются у чрезмерно упитанных девочек в период полового созревания. Заболевание характеризуется резкой внезапной коликой в правом подреберье, тошнотой, рвотой.
Часто наблюдается лихорадка. Положительны симптомы Ортнера, Кера, Вольского и др. В результате закупорки желчных протоков появляется механическая желтуха, кал обесцвечивается.
Диагноз ставится на основании клинической картины и УЗИ.
Лимфаденит мезентериальный — воспаление брыжеечных лимфоузлов (мезоаденит). Частое заболевание у детей старше 5–7 лет по клинической картине напоминает острый аппендицит. Часто ассоциирует с аденовирусной инфекцией. Одновременно у ребенка возможно наличие генерализованной лимфаденопатии.
Заболевание начинается остро с разлитой боли в животе, позднее локализующейся преимущественно в околопупочной области или правой половине живота. Иногда возникает тошнота, рвота, умеренное повышение температуры тела. Общее состояние детей существенно не страдает. Определяется легкое напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной и околопупочной области, при этом зона болезненности нечетко ограничена, ее локализация и интенсивность изменяются. Симптомы раздражения брюшины наблюдаются редко. Изменения в общем анализе крови не постоянны и свидетельствуют о воспалительном процессе (лейкоцитоз, нейтрофилез).
Иногда мезентериальный лимфаденит протекает более бурно. Возникают острые боли в животе, значительно повышается температура тела, появляются признаки дегидратации и интоксикации организма. У ребенка отмечаются все признаки острого хирургического заболевания органов брюшной полости — мышечная защита, выраженная локальная болезненность в правой половине живота, симптомы раздражения брюшины.
В этом случае на операции у корня брыжейки и основания червеобразного отростка обнаруживают пакеты увеличенных и гиперемированных лимфоузлов (туморозный мезоаденит). Некоторые узлы находятся в состоянии нагноения и служат причиной серозно-гнойного перитонита. Характерен положительный симптом Штернберга, в некоторых случаях определяются симптомы Клейна, Мак-Фэддена.
Диагноз ставят на основании клинических данных, УЗИ, лапароскопии, иногда - во время операции, предпринятой по поводу «острого аппендицита».
Колит язвенный неспецифический. При колите левая половина толстого кишечника поражается сильнее, чем правая. Отмечаются боли в животе нередко схваткообразные, лихорадка, диарея с примесью слизи и крови в кале, иногда запор. По мере прогрессирования заболевания боли в животе усиливаются, появляются тенезмы, частый слизисто-кровянистый стул. С переходом острой формы болезни в хроническую, заболевание рецидивирует. Осложнения — кишечное кровотечение, перфорация кишечника с развитием перитонита, полипоз кишечника, возникновение стриктур кишки и параректальных свищей.
Диагноз основывается на клинических проявлениях заболевания и фиброколоноскопии.
Илеит региональный (болезнь Крона). Чаще поражается терминальный отдел подвздошной кишки. Заболевание нередко протекает подобно острому аппендициту. Может проявляться в форме язвенного колита с кровавым поносом или хронической непроходимости кишечника, при которой ограниченный участок кишки рубцово изменен и сужен. При длительном течении заболевания нередко образуются инфильтраты в брюшной полости и появляются наружные кишечные свищи.
Диагноз ставится на основании клинических данных и лапароскопии.
Абдоминальная травма может быть случайной либо умышленной. Тупая травма живота встречается чаще, чем проникающая. Травма может быть причиной кожно-мышечных повреждений, внутримышечной гематомы, разрыва или гематомы желудка, кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, отрыва сосудистой ножки внутреннего органа. Закрытые повреждения органов брюшной полости имеют различные симптомы в зависимости от локализации и вида травмы.
Повреждения полых органов (желудок, кишечник) наступают в результате падения с высоты, сдавливания, прямого удара и др. Клинические проявления разрыва желудка характеризуются шоком и быстрым развитием перитонита. Больные жалуются на боль в эпигастрии, здесь определяется локальная болезненность. В результате нарушения целости стенки кишки появляются симптомы перитонита. Для забрюшинного разрыва 12-перстной кишки характерно образование забрюшинной гематомы, в более поздней стадии — флегмоны, наличие положительной триады Лафите.
После разрыва толстой кишки перитонеальные симптомы отмечаются более поздно, хотя развивающийся каловый перитонит протекает особенно тяжело. При попадании газа и жидкого содержимого из пищеварительного канала в брюшную полость исчезает печеночная тупость (симптом Спижарного), выявляется притупление в отлогих местах.
Диагноз ставят на основании анамнеза, клинической картины и рентгенологического исследования брюшной полости (газ в поддиафрагмальном пространстве).
Повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа). При травме печени и селезенки возможно образование подкапсульных гематом, разрывов с повреждением капсулы и центральных разрывов).
При повреждении печени после травмы возникают тошнота, рвота, боль в животе. При разрывах органа нередко дети поступают в стационар с признаками шока (бледность кожных покровов, тахикардия, сниженные капиллярный пульс, АД и др.). Пальпация живота, особенно правого подреберья, болезненна.
Характерна резкая болезненность при глубокой пальпации живота без мышечного напряжения. Выявляются симптомы Баирова, Хендри и др. Обширные центральные разрывы печени сопровождаются гемобилией.
При типичном разрыве паренхимы и капсулы селезенки у ребенка после ушиба возникает острая боль в левом подреберье, нередко иррадиирующая в левое надплечье, лопатку (симптом Кера). В первые часы после травмы возможно выявление метеоризма (симптом Гейнике-Лежара), болезненности в левом подреберье, симптома Вейнерта. Перкуссия мягкой брюшной стенки сопровождается выраженной болезненностью (симптом Куленкампфа).
Позднее живот вздувается. В отлогих местах выявляется притупление — признак скопления крови. После выявления в боковой области укорочения звука при перкуссии живота ребенка поворачивают на противоположную сторону.
Продолжая перкуторное исследование, обнаруживают, наряду с перемещением тупости, сохраняющуюся зону укорочения перкуторного звука на прежнем месте, но меньшей площади, что указывает на наличие сгустков крови и локализацию источника внутрибрюшного кровотечения (симптом Бэлленса). При пальцевом ректальном исследовании определяется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки вследствие скопления крови в малом тазу (симптом Дельбе-Гроссмана).
Постепенно у ребенка развиваются признаки острой кровопотери - слабость, головокружение, бледность, холодный пот, тахикардия. В первые часы после травмы АД не всегда снижается, а показатели красной крови (гемоглобин, эритроциты), гематокрит остаются в пределах нормы. При рентгенологическом исследовании заметны высокое стояние и малая подвижность левого купола диафрагмы.
Подкапсульный разрыв селезенки протекает по типу двухфазного повреждения. В клинической картине I фазы — непосредственно после травмы, признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. В течение нескольких дней или недель состояние ребенка остается удовлетворительным («светлый промежуток»). Во II фазе — после повторной, даже незначительной травмы, капсула органа разрывается, и кровь начинает свободно поступать в брюшную полость, вызывая симптомы прогрессирующей кровопотери.
Диагноз ставят на основании клинической картины, УЗИ и лабораторных данных. Вспомогательное значение имеют рентгенологическое исследование, определение шокового индекса Альговери.
Повреждение поджелудочной железы наступает в результате ранений и тяжелых травм. Появляется острая боль в эпигастрии. Состояние ребенка быстро ухудшается, возникает бледность, беспокойство, реже - адинамия. Начинается рвота, вздутие живота, позднее - напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Прогрессируют признаки дегидратации организма. Нередко повышается содержание диастазы в моче и амилазы в сыворотке крови.
Диагноз основывается на данных анамнеза, клинического, лабораторного исследования и УЗИ.
Острый гастроэнтерит является нередкой причиной острой абдоминальной боли в детском возрасте. Заболевание сопровождается диареей, рвотой, лихорадкой. Наиболее частой причиной заболевания являются ротавирусы, аденовирусы и энтеровирусы, а также бактериальные патогены — E. coli, Yersinia, Campylobacter, Salmonella, Shigella. Боль в животе обычно носит диффузный характер. Защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Диагноз ставят на основании клинической картины заболевания, эпидемиологического анамнеза, бактериологического и вирусологического исследований.
Вирусные гепатиты сопровождаются давящей болью в правом подреберье, увеличением и болезненностью печени при пальпации, диспепсическими явлениями, желтухой. Иногда наблюдаются катаральные явления в зеве.
Для диагностики важен эпидемиологический анамнез, специальные лабораторные исследования.
Запор. Абдоминальная боль при запоре обычно локализуется в левом отделе живота или над лоном. В основе остро развившегося копростаза чаще лежит какое-либо заболевание, тогда как в основе хронического запора нередко обнаруживаются функциональные причины и болезни, например, легкоусвояемая диета, синдром раздраженного кишечника и др.
Диагноз основывается на анамнезе, ректальном исследовании. Необходимо выяснение причины запора и диагностика основного заболевания.
Функциональная боль в животе. Характеризуется коротким анамнезом, многочисленными меняющимися жалобами, касающимися различных органов и систем, отсутствием прогрессирования, наличием эмоционального стресса в семье и отсутствием объективных изменений при обследовании ребенка.
Диагноз правомерно ставить только после тщательного обследования пациента (диагноз исключения).
Заболевания органов малого таза у девочек. Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек пубертатного возраста нередко вызываются Chlamydia trachomatis и Neiserria gonorrhea. Факторами риска является наличие многих сексуальных партнеров, использование внутриматочных контрацептивных средств и присутствие в анамнезе перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза.
Аднексит, сальпингит, сальпингоофорит сопровождаются воспалительным синдромом, болью, иногда перитонеальными симптомами в нижнем отделе живота. При ректальном исследовании обнаруживаются увеличенные, болезненные придатки. Возможно определение симптомов Жендринского, Промптова.
Эндометриоз — гетеротопия эндометрия в органы и ткани, где его в норме не бывает (матка, фаллопиевы трубы, брюшина малого таза, яичник и др.). В дни менструальных кровотечений характерны боли и увеличение образований и органов, где локализуются эндометриоидные включения. Заболевание нередко сопровождается перифокальным воспалительным процессом.
Боль в животе у девочек может быть обусловлена дисменореей, апоплексией и заворотом яичника, гематокольпос и гематометра в начале менструальной функции на почве hymen imperforates, а также овуляционным синдромом (боли в нижних отделах живота в середине овуляционного цикла), угрозой прерывания беременности и внематочной беременностью.
Диагноз ставят на основании анамнеза, клинических, лабораторных данных, УЗИ, лапароскопии.
Заболевания органов, находящихся вне брюшной полости. Причиной жалоб ребенка на боль в животе могут быть заболевания органов, находящихся вне полости живота — пневмония, плеврит, эмпиема плевры, инфекция мочевых путей, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, паранефрит, заворот яичка, ангионевротический отек (отек Квинке) и др.
Пневмония развивается чаще постепенно, отмечается повышение температуры, кашель, одышка, потливость. У детей раннего возраста имеют место срыгивания, иногда диспепсические явления. Дети среднего и старшего возраста могут жаловаться на боль в животе, за грудиной. Постепенно нарастают признаки дыхательной недостаточности. Аускультативно определяется ослабленное дыхание, хрипы (влажные, сухие).
При осложнении пневмонии плевритом, эмпиемой плевры, особенно у детей младшего возраста, проявления абдоминального синдрома более выражены (боли, болезненность, парез кишечника).
Диагноз ставят, учитывая данные клинического и рентгенологического исследований.
Мочекаменная болезнь характеризуется болью ноющего характера в поясничной области и подреберье, усиливающейся при физической нагрузке.
Вследствие постоянной травмы слизистой оболочки мочевых путей конкрементами возникает микрогематурия. Положителен симптом Пастернацкого.
Типичным признаком почечнокаменной болезни является почечная колика - приступ сильнейших болей при закупорке мочеточника камнем в результате внезапного острого растяжения лоханки и мочеточника. При этом боли локализуются в поясничной области и подреберье, сопровождаются вздутием живота, тошнотой и рвотой, выраженным беспокойством ребенка, иногда гематурией, ознобом. По мере продвижения камня боли иррадиируют сначала в паховую область, затем в бедро и наружные половые органы. Положителен симптом Лорин–Эпштейна.
Диагноз основывается на данных клинического, лучевого (УЗИ, рентгенологический) и лабораторного методов исследований.
Инфекция мочевых путей, пиелонефрит начинаются с повышения температуры тела, боли в животе, пояснице, отмечаются тошнота, отсутствие аппетита. Периодически возникают дизурические явления. В моче определяются белок, лейкоциты, эритроциты, иногда - цилиндры.
При постановке диагноза учитывают данные клиники, лабораторных, функциональных, бактериологических исследований и УЗИ.
Паранефрит начинается остро. Преобладают общетоксические признаки тяжелого инфекционного заболевания — слабость, лихорадка, озноб. Позже присоединяются местные симптомы — интенсивная боль в пояснице, ригидность поясничных мышц, симптоматический сколиоз, psoas-симптом - функциональная сгибательная контрактура тазобедренного сустава на стороне поражения.
Диагноз ставят на основе клинической картины и УЗИ.
Заворот яичка. Внезапно, после ушиба или напряжения живота у мальчика наступают резкие боли в мошонке, внизу живота, тошнота, рвота. Отмечаются припухлость, покраснение кожи мошонки, при высоком расположении яичка - симптомы раздражения брюшины.
Диагноз. В начале заболевания пальпаторно можно определить высокое положение яичка (у корня мошонки). Необходимо иметь в виду вероятность ущемленной пахово-мошоночной грыжи.
Дискит — инфекционно-воспалительное заболевание межпозвоночного диска. Характерно для детей 3–10 лет. Боль в животе наблюдается при поражении дисков поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Одновременно имеет место хромота, боль в пояснице, нижних конечностях. Наклоны туловища в стороны ограничены, сгибание вперед — невозможно.
Отмечается сглаженность поясничного лордоза, напряжение длинных мышц спины, сколиоз, болезненность остистых отростков и паравертебральных точек на уровне пораженного сегмента. Сидя в постели, дети предпочитали опираться руками позади ягодиц. Отмечается снижение брюшных рефлексов, выявляются симптомы Гуверса, Вассермана, Ласега, Мацкевича. В общем анализе крови — умеренно выраженные изменения воспалительного характера.
Диагноз ставят на основании клинических данных, МРТ, сканирования с Tc99m медронатом (пирофосфатом) или Ga67 цитратом, спондилографии.
Ангионевротический отек (отек Квинке) характеризуется внезапно появляющимся отеком на губах, веках, шее, животе и других частях тела. Отек может быть ограниченным и распространенным. При отеке гортани развивается асфиксия. При отеке мозговых оболочек появляется головная боль, рвота, сонливость. Отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта вызывает боль в животе, диарею, рвоту.
Диагноз основывают на клинической картине заболевания.
Гематологические заболевания.
Болезнь Шенлейн–Геноха. Заболевание характеризуется кожной сыпью, желудочно-кишечными симптомами и болезненной припухлостью суставов.
Один из симптомов может превалировать. Чаще болеют мальчики 3–15 лет. На коже нижней части спины, ягодиц, разгибательных поверхностей рук и нижних конечностей в течение 1–2 недель появляется петехиально-папулезная сыпь, вплоть до некроза кожи. Заболевание часто протекает волнообразно, сопровождаясь повышением температуры.
Поражение кожи нередко сочетается с кровоизлиянием в желудочно-кишечный тракт - чаще поражается терминальный отдел подвздошной кишки, что приводит к развитию так называемой абдоминальной пурпуры. При этом внезапно появляется схваткообразная боль в области пупка и правой подвздошной области, реже в подложечной, одновременно наблюдается рвота и диарея, иногда с примесью крови. У некоторых больных может развиться запор. В крови возможна эозинофилия. Свертываемость крови, длительность кровотечения, число тромбоцитов не изменены.
Диагностике заболевания помогают анамнестические данные, наличие типичных кожных высыпаний.
Серповидно-клеточная анемия. Своеобразие клинической картины заболевания обусловлено массивным гемолизом при снижении парциального давления кислорода. Интенсивный гемолиз, сопряженный с капиллярным стазом серповидных эритроцитов может привести к параличу (стаз в мозговых сосудах), гематурии (стаз в почечных капиллярах), абдоминальному синдрому (расстройства гемодинамики в кишечнике) и др. Часто повторяющиеся гипопластические кризы могут привести к развитию фиброза селезенки и циррозу печени.
Диагноз основывается на анамнестических данных (семейный характер заболевания), клинической картине и специальном лабораторном исследовании крови.
Гемолитико-уремический синдром (Гассера синдром). Синдром объединяет гетерогенную группу заболеваний и характеризуется гемолитической анемией, тромбоцитопенией и поражением почек с развитием ОПН. У детей раннего возраста после инфекционного заболевания, гастроэнтерита и по другим причинам внезапно ухудшается состояние, возникает бледность, субиктеричность кожных покровов, развивается гепатомегалия, наклонность к кровотечениям, олиго-, анурия. Быстро развивается гипергидратация организма — отек головного мозга, легких, гипертензия и др. Манифестация желудочно- кишечных проявлений с развитием абдоминального синдрома может симулировать картину «острого живота».
Диагноз основывается на лабораторных исследованиях, УЗИ почек.
Метаболические расстройства при эндогенных интоксикациях. Острая боль в животе у детей может быть связана с метаболическими расстройствами при эндогенных интоксикациях - диабетическом кетоацидозе, надпочечниковой недостаточности, порфирии, уремии. Подобные боли могут возникнуть и под влиянием ряда экзогенных факторов - хронической интоксикации свинцом, укусе ядовитого насекомого и др.
Диагноз основывается на анамнезе, клинической картине и лабораторных исследованиях.
Заболевания нервной системы. Возможно, развитие острой абдоминальной боли при заболеваниях нервной системы, приводящих к поражению чувствительных нервов — при сухотке спинного мозга, опоясывающем лишае, каузалгии, а также иметь в основе психогенный характер — истерия, синдром Мюнхгаузена и др.
Для постановки диагноза необходима консультация невропатолога, психиатра.
Лечебная тактика
Лечебно-тактический алгоритм при острой абдоминальной боли у детей представлен на рисунке 1.
Следует подчеркнуть, что при малейшем подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости необходима консультация хирурга.
Показания для консультации хирурга детей с острой абдоминальной болью:
1) выраженная или усиливающаяся боль в животе с прогрессирующими признаками дегидратации;
2) рвота с примесью желчи или кишечного содержимого;
4) наличие положительного симптома Щеткина-Блюмберга;
5) выраженное вздутие живота с диффузным тимпанитом;
6) признаки, свидетельствующие о наличии жидкости или крови в брюшной полости;
7) выраженная абдоминальная травма;
8) подозрение на хирургическую причину боли в животе;
9) абдоминальная боль, причину которой установить затруднительно.
После всесторонней оценки острой абдоминальной боли у ребенка, клинического обследования, применения дополнительных методов исследования и постановки диагноза незамедлительно проводится лечение.
Оценка боли у детей
Достоверных показателей интенсивности боли нет. Разработкой данной, весьма важной проблемы занимается Международная ассоциация по изучению боли (IASP). Как ориентир к действию можно использовать шкалу оценки боли у детей (табл. 9).
Примечание: 1) от контроля — по сравнению с показателями до агрессии или возрастной нормой; 2) сумма 6 и более баллов указывает на выраженный болевой синдром, и необходимость медикаментозного лечения боли; 3) сумму 4 и менее баллов можно расценивать как удовлетворительную анальгезию.
Необходимо помнить, что оценка выраженности болевого синдрома особенно затруднена у детей раннего возраста. Дети могут скрывать чувство боли из-за боязни инъекций, привычки к имеющейся боли и др. Иногда дети не испытывают доверия к работающему в настоящее время медицинскому персоналу и не признаются в наличии боли.
Попытка количественно оценить болевой синдром осуществима у детей, начиная с 3 лет. Дети с 5 лет могут выразить боль при помощи цифровой шкалы от 0 до 5, а старшие дети — от 0 до 10. Иногда наблюдаются внешние признаки, указывающие на локализацию боли — вынужденное положение ребенка, фиксация конечностей и др. Необходимо отметить, что изменение поведения и физиологических параметров может быть обусловлено не только болью, но и другими причинами — страхом, беспокойством и т. п. Абсолютных признаков — индикаторов боли нет.
После назначения анальгетиков проводится обязательное наблюдение за поведением детей для оценки степени обезболивания. При обезболивании снижается степень раздражительности, прекращается плач, может появиться сонливость, или наоборот, ребенок начинает играться. При сомнении в наличии болевого синдрома необходимо помнить — то, что болезненно для взрослого, вызывает боль и у ребенка. У новорожденных и грудных детей до 6 месяцев для оценки болевого синдрома можно использовать шкалу CRIES (табл. 10).
Примечание: при оценке 4 балла необходимо медикаментозное лечение боли.
При использовании данной таблицы необходимо иметь в виду:
1) высокотональный плач является характеристикой боли;
2) новорожденные в ответ на боль уменьшают оксигенацию;
3) одним из проявлений боли является увеличение ЧСС и АД;
4) наиболее частое внешнее проявление боли — гримасы (поднятие бровей, зажмуривание глаз, углубление носогубного треугольника, открытые губы и рот).
Купирование болевого синдрома у детей необходимо для избежания отрицательных реакций на боль. Некупируемый болевой синдром у ребенка, как и стресс, вызывает:
• активацию симпатоадреналовой системы, увеличение уровня катехоламинов (на первых этапах преобладает адреналин, затем норадреналин), кортизола, АКТГ, вазопрессина, гормона роста, глюкогона. Это проявляется повышением АД, централизацией кровообращения, одышкой, может иметь место повышенное потоотделение, снижение количества желудочного сока и сока поджелудочной железы, снижается рН желудочного сока, угнетается моторика кишечника;
• гипергликемию - снижается толерантность к глюкозе и увеличивается резистентность к инсулину (уровень секреции инсулина повышается), увеличивается гликогенолиз в печени, глюконеогенез. Обмен веществ ориентирован на расщепление глюкозы по анаэробному пути - имеет место накопление лактата и пирувата, повышается липолиз и уровень свободных жирных кислот в крови (полного окисления липидов не происходит);
• веноконстрикцию (снижается венозная емкость) и повышается тонус артериального русла (увеличивается периферическое сосудистое сопротивление), нарастает работа сердца, гипердинамический режим влечет увеличение ЧСС при снижении ударного объема сердца;
• увеличивается обмен веществ и возрастает потребность в кислороде, что может способствовать развитию гипоксии, возрастает продукция углекислого газа; повышается работа системы дыхания (увеличивается ЧД, углубление дыхания происходит не всегда), возрастает угроза гиповентиляции;
• может иметь место сдвиг гемостаза в сторону гиперкоагуляции;
• возможно увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера;
Проблема боли занимает особое место в теоретической и практической медицине. Боль является главной жалобой, заставляющей искать помощи, и одной из самых частых причин обращения больного ребенка к врачу. Сложность интерпретации болей в животе у детей, обилие абдоминальных и внеабдоминальных причин требуют высокопрофессиональных знаний врача. Точный диагноз при боли в животе основывается, прежде всего, на тщательно собранном анамнезе и данных физикального обследования, дополненных лабораторно- инструментальными методами исследования.
Наличие болевого абдоминального синдрома требует углубленного обследования пациента для уточнения механизмов его развития и выбора тактики лечения. Детям с соматической болью нередко требуется хирургическое лечение. Висцеральные боли, которые возникают у детей, страдающих органическими и другими видами поражений органов пищеварения, являются следствием нарушения, в первую очередь, моторной функции последних. В результате в полых органах повышается давление и/или наблюдается растяжение стенок, что создает условия для формирования восходящих ноцицептивных импульсов.
Правильная и быстрая трактовка боли в животе является ответственной задачей, поскольку с этим связано проведение экстренных лечебных мероприятий при угрожающих состояниях. Острая боль в животе у детей может быть обусловлена и нехирургическими причинами, однако врач, прежде всего, обязан исключить заболевания, угрожающие жизни ребенка.
Необходимо помнить об особенностях обследования детей с синдромом боли в животе. Так, дети до 3 лет не могут локализовать боль и почти всегда переживают ее в виде общей тяжелой реакции. Дети младшего возраста любые болевые ощущения в животе локализуют в области пупка. Дети более старшего возраста также во многих случаях не точно локализуют боль, поэтому данный симптом имеет относительное диагностическое значение. В связи с этим более важна роль объективного исследования. При этом необходимо соблюдать следующие положения:
1) особое внимание обратить на сбор анамнеза (длительность болевого синдрома, острота боли, ее характер, локализация). Выявление симптомов, сопутствующих боли (диарея, одышка, цианоз, рвота, состояние сознания, лихорадка);
2) объективное исследование должно быть максимально полным (не фиксировать внимание только на органах брюшной полости!);
3) целевое лабораторно-инструментальное обследование не должно занимать много времени;
4) помнить об атипичных формах заболевания, особенно у детей раннего возраста с фоновым заболеванием (рахит, гипотрофия, анемия и др.), а также с органическими поражениями ЦНС;
5) не забыть о «масках» острого живота (ложно-абдоминальный синдром).
Следует иметь в виду и редкие причины боли в животе: порфирию, уремию, серповидно-клеточную анемию, лейкозы, отравление тяжелыми металлами, лекарственную болезнь, реакцию на укус насекомых и др. Причиной абдоминальной боли могут быть и психогенные расстройства. При подозрении на психогенно обусловленный абдоминальный болевой синдром необходима консультация психолога, психоневролога или психотерапевта.
Сложность и неповторимость клинической медицины состоит в том, что врач ежедневно должен решать проблему оказания медицинской помощи, конкретному пациенту со всеми его индивидуальными особенностями, принимая подчас очень ответственное решение.
Эпонимные симптомы и синдромы
Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и брюшины
Аарона (Aaron)симптом. Боль и чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области при остром аппендиците.
Бартомье–Михельсона (Bartomier)симптом. Болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении пациента на левом боку. Симптом характерен для острого аппендицита.
Бейли (Bailey)симптом. Извращенный торакоабдоминальный ритм дыхательных движений — при вдохе брюшная стенка втягивается при одновременном подъеме грудной стенки. Выявляется на фоне мышечного напряжения при перфорации язвы желудка.
Блинова симптом. Повышение артериального давления у больных с тромбоэмболией брыжеечных сосудов.
Блюмера (Blumer) симптом. Болезненное выпячивание слизистой оболочки прямой кишки, определяемое при ректальном исследовании. Наблюдают при вовлечении в воспалительный или опухолевый процесс брюшины дугласова пространства.
Боаса (Boas) симптом. Болезненность при надавливании пальцем справа от VIII–X позвонков на спине. Определяется при остром холецистите.
Борнхольмская болезнь. Эпидемическая миалгия. Заболевание вызывается вирусом Коксаки. Характеризуется резким подъемом температуры, выраженной болью в животе, тошнотой, рвотой, болезненностью в правой подвздошной области. Характерна выраженная гипертермия, лейкопения и периодичность болевого синдрома. Иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики с острым аппендицитом.
Бренеманна (Brennemann) синдром. Боль в животе, тошнота, рвота, лихорадка, симптомы раздражения брюшины. Наблюдается при брыжеечном и ретроперитонеальном лимфадените.
Бриттена (Britten) симптом. При пальпации брюшной стенки у мальчиков в месте максимальной болезненности возникает сокращение мышц и подтягивание правого яичка к корню мошонки при деструктивном аппендиците.
Вассермана (Vassermann) симптом. При поднятии вверх прямой ноги у больного, лежащего на животе, возникает боль в паховой области при неврите бедренного нерва, или пояснице - при пояснично-крестцовом радикулите.
Вахенгейма–Редера (Wachenheim–Reder) симптом. Боль в правой подвздошной области вследствие пальцевого исследования прямой кишки при остром аппендиците.
Вигиацо (Vigyazo) симптом. При локализации прободной язвы на задней стенке 12-перстной кишки подкожная эмфизема может занимать область пупка, вследствие распространения газа по круглой связке печени.
Видмера (Widmer) симптом. Наличие более высокой температуры в правой подмышечной впадине по сравнению с левой. Наблюдается при остром аппендиците.
Винтера (Winter) симптом. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания при перитоните.
Волковича симптом. У пациентов с хроническим аппендицитом живот справа запавший, с углубленностью правого подреберья и правой подвздошной области. Брюшная стенка справа более мягкая и податливая, чем слева.
Волковича–Кохера (Kocher) симптом. Боль первоначально ощущается в надчревной области, иногда непосредственно под мечевидным отростком и спустя 2–5 ч локализуется в правой подвздошной области при остром аппендиците.
Вольского симптом. Болезненность, возникающая при легком ударе ребром ладони в правом подреберье косо снизу вверх. Наблюдается при холецистите.
Вольфа (Volf) симптом. Прихрамывающая походка при остром аппендиците.
Воскресенского (скольжения) симптом. Левой рукой натягивается рубашка над животом больного для равномерного скольжения. Кончики II, III, IV пальцев правой руки устанавливают в подложечной области и во время вдоха пациента кончиками пальцев с умеренным давлением проделывают быстрое скользящее движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают руку, не отрывая ее. В момент окончания скольжения больной отмечает резкое усиление боли. Аналогичный прием по направлению к левой паховой складке болевых ощущений не провоцирует. Выявляется при остром аппендиците.
Характерен для воспалительного процесса в подвижном органе брюшной полости — тонкая и слепая кишка с аппендиксом, брыжейка тонкой кишки, большой сальник.
Габая симптом. Прием аналогичен симптому Щеткина-Блюмберга, но в области Петитова треугольника справа при быстром прекращении надавливания выявляют у пациента резкое усиление боли при остром аппендиците (ретролатеральное, ретроперитонеальное расположение отростка).
Гефера (Höfer) симптом. При кишечной непроходимости пульсация аорты лучше всего выслушивается на уровне сужения.
Гиппократа (Hippocrates) лицо. Выраженная бледность кожи лица с синюшным оттенком, глубоко запавшие глаза, тусклые роговицы, заостренный нос у больных в терминальной фазе гнойного перитонита, кишечной непроходимости.
Гольтца (Goltz) симптом. Рефлекторное замедление или даже остановка сердца вследствие раздражения блуждающего нерва при острых заболеваниях органов брюшной полости (желчнокаменная болезнь, кишечная и почечная колика, удар в живот и др.).
Грекова симптом. Замедление пульса в первые часы после перфорации язвы желудка, 12-перстной кишки.
Грея–Турнера (Grey–Turner) симптом. Цианоз кожи живота при остром панкреатите.
Грюнвальда (Grunwald) симптом. Экхимозы или петехии вокруг пупка, в ягодичных областях вследствие поражения периферических сосудов при остром панкреатите.
Губергрица (Gubergritza) симптом. Боль, возникающая при надавливании под паховой складкой в скарповском треугольнике при остром аппендиците в случае тазового расположения отростка.
Губергрица (Gubergritza) симптом, точка. Болезненность, возникающая при надавливании в точке, лежащей на 6 см выше пупка на линии, соединяющей его с вершиной левой подмышечной впадины. Определяют при воспалении хвоста поджелудочной железы.
Гуверса (Gowers) симптом — пациент, поднимаясь на ноги из положения лежа ничком, принимет коленно-локтевое положение, затем, вставая, руками последовательно захватывает голени, коленные суставы и бедра. Наблюдается при воспалении межпозвоночного диска (дискит) поясничного и пояснично- кресцового отдела позвоночника, сопровождается болью в животе.
Дежардена (Desjardin) симптом, точка. Болезненность в точке, лежащей на 6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины. Определяют при панкреатите.
Драхтера (Drachter) симптом. Одной рукой держат стопу ребенка, другой перкутируют пятку. При начинающемся перитоните ребенок защищается от боли, поднося обе руки к нижней части живота.
Дьелафуа (Dieulafoy) триада. Боль, гиперестезия кожи и мышечное напряжение в правой подвздошной области при остром аппендиците.
Дюшена (Duchenne) симптом. Вздутие в правом подреберье и парадоксальное участие брюшной стенки в акте дыхания — втяжение в надчревной области при вдохе и выпячивание при выдохе, при поддиафрагмальном абсцессе.
Жендринского симптом. В положении пациентки, лежа на спине, надавливают на брюшную стенку в точке Кюммеля — на 2 см ниже и вправо от кожного пупка, — пальцем и, не прекращая давления, предлагают больной сесть.
Усиление боли отмечается при остром аппендиците, уменьшение — характерно для правостороннего сальпингоофорита.
Захарьина–Геда зоны. Определенные области кожи, в которых при заболевании внутренних органов появляются отраженные боли, а также болевая и температурная гиперестезия (гиперпатия). Возникновение данных зон объясняется иррадиацией раздражения, получаемого от пораженного внутреннего органа и проводимых через идущие от него вегетативные нервные волокна на спинальные центры, в которых эти волокна оканчиваются. Возникающее возбуждение спинальных центров проявляется проецированием болей (и гиперестезий) в те кожные области, которые иннервируются соответствующими этим центрам корешками.
Зоны гиперестезии кожи на уровне VIII–IX грудных позвонков характерны для панкреатита.
Иванова симптом. Уменьшение расстояния между кожным пупком и передней верхней остью правой подвздошной кости (асимметрия пупка). Косвенный признак пассивного мышечного напряжения брюшной стенки при остром аппендиците.
Индекс лейкоцитарный по Я. Я. Кальф-Калифу:
(4м + 3ю + 2п + с) × (Пл + 1) / (Л + М) × (э + 1), где м — миелоциты; ю — юные; п — палочкоядерные; с — сегментоядерные; Пл — плазмоциты; Л — лимфоциты; М — моноциты; э — эозинофилы. Норма: новорожденные и дети старше 6 лет — 0,5–1,0; от 1 месяца до 6 лет — 0,41 ± 0,04.
Карнета (Carnett) симтпом. Больному, жалующемуся на боль в животе, предлагают напрячь и расслабить брюшной пресс. В это время производится пальпация живота. Болезненность, появляющаяся во время расслабления брюшной стенки, указывает на локализацию процесса одновременно в брюшной полости и брюшной стенке. Болезненность, возникающая при напряжении, свидетельствует о локализации процесса в брюшной стенке. Применяют для дифференциальной диагностики воспалительного процесса брюшной полости и брюшной стенки.
Кача (Katsch) симптом. Гиперестезия кожи в зонах иннервации VIII грудного сегмента слева. Наблюдают при хроническом панкреатите. «Кашлевого толчка» симптом. Боль в правой подвздошной области в момент кашля. Наблюдается при остром аппендиците.
Кера (Kehr) симптом. Болезненность при вдохе во время пальпации области правого подреберья. Симптом характерен для холецистита.
Кёртэ (Körte) симптом. Болезненная резистентность передней брюшной стенки в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы. Определяется при ее воспалении.
Клейна (Klein) симптом. В положении лежа на спине на 3–4 см справа и ниже пупка пальпируется болезненная точка. Левая половина живота безболезненная. В положении на левом боку через 1–2 мин болезненная зона смещается влево от пупка. В положении на правом боку боль слева через некоторое время исчезает и появляется справа. Выявляется при остром мезентериальном лимфадените.
Краснобаева симптом. Напряжение прямых мышц живота является признаком перитонита.
Крымова симптом. Появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала. Отмечается при остром аппендиците.
Коупа (Cope) симптом. Усиление боли в правой подвздошной области при ротации правого бедра. Характерно для острого аппендицита тазовой локализации.
Кулена (Kullen) симптом. Желтушная окраска и бледность кожи в околопупочной области при остром панкреатите.
Куссмауля (Kussmaul) дыхание. Судорожные шумные прерывистые вдохи, сопровождающиеся раскрыванием рта, подергиванием головы и гортани.
Возникает при глубоких нарушениях газообмена мозга и угнетении его деятельности. Наблюдают при комах — диабетической, печеночной, уремической.
Кюммеля (Kümmell) точка. Болезненная точка, расположенная на 2 см вправо и ниже от пупка. Определяют при хроническом аппендиците.
Ланца (Lanz) точка. Болезненная точка на линии, соединяющей обе пе- редне-верхние ости подвздошных костей в 5 см от правой ости. Отмечают при аппендиците.
Ларока (Larock) симптом. Подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки.
Наблюдают при остром аппендиците.
Лароша (Laroch) симптом. Отсутствие гиперэкстензии в правом тазобедренном суставе. Отмечают при остром аппендиците.
Ласега (Lasegue) симптом. Резкая болезненность по ходу седалищного нерва при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной ноги. Встречается при пояснично-крестцовом радикулите.
Лежара (Lejars) правило. Поводом к экстренной операции на органах брюшной полости являются 3 признака, изменяющиеся в течение ближайшего часа: 1) нарастание боли; 2) учащение пульса; 3) раздражение брюшины.
Ленандера (Lenander) симптом. Разность подмышечной и ректальной температуры более 1 °С. Наблюдают при остром деструктивном аппендиците.
Литтена (Litten) симптом. Втягивание нижних межреберных промежутков. Наблюдается при поддиафрагмальных абсцессах.
Лорин–Эпштейна симптом. Для дифференциальной диагностики острого аппендицита и почечной колики производят потягивание за яичко. Усиление боли подтверждает почечную колику.
Маделунга (Madelung) симптом. Значительная разница между подмышечной и ректальной температурой у больных перитонитом.
Мак-Бурнея (McBurney) точка. Точка расположена на границе средней и наружной трети линии, соединяющей передне-верхнюю ость правой подвздошной кости с пупком, болезненная при аппендиците. В настоящее время оценивается критически.
Мак-Фэддена (Mc Fadden) симптом. Болезненность в проекции наружного края правой прямой мышцы живота на 2–4 см ниже пупка при остром мезентериальном лимфадените.
Мацкевича симптом. Максимальное сгибание голени у лежащего на животе больного вызывает боль по передней поверхности бедра. Встречается при поражении бедренного нерва.
Менделя (Mendel) симптом. Боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке. Признак раздражения брюшины.
Мондора (Mondor) симптом. Появление пятен фиолетово-мраморного оттенка на туловище при деструктивном панкреатите.
Московского симптом. Расширение зрачка правого глаза. Встречается при острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит).
Мюнхгаузена (Munchgausen) синдром. Обращение пациента к врачам с симптомами будто бы острого заболевания, в то время как все указанные симптомы ложны. Синдром назван именем литературного персонажа.
Мэйо–Робсона (Mayo–Robson) симптом. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу при остром панкреатите.
Мэйо–Робсона (Mayo–Robson) точка. Болезненность, определяемая в точке, расположенной на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок со срединой левой реберной дуги. Определяют при панкреатите.
Мэрфи (Murphy) симптом. Больной в положении лежа на спине. Слегка надавливая I пальцем правой кисти на брюшную стенку в области желчного пузыря, пациенту предлагают сделать глубокий вдох. Резкое усиление боли прерывает вдох при остром холецистите.
Мюсси–Георгиевского (Mussy) симптом (френикус-симптом). Болезненность при надавливании над ключицей между ножками правой грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Симптом характерен для острого холецистита, может наблюдаться при прободении язвы 12-перстной кишки, поддиафрагмальном абсцессе.
Образцова симптом. Усиление болезненности в правой подвздошной области при остром аппендиците, если в положении лежа на спине больному предложить поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.
Ортнера (Ortner) симптом. Усиление болезненности при легком поколачивании по правой реберной дуге при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
Ситковского симптом. Болезненное, тянущее ощущение в правой подвздошной области при повороте лежа на левый бок при остром аппендиците.
Пастернацкого симптом. При поколачивании боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра возникает боль. Выявляется при нарушении оттока мочи, воспалительных процессах почки и паранефральной клетчатки, в поясничном отделе позвоночника, остром аппендиците при ретро- перитонеальном расположении отростка.
Промптова симптом. Болезненность матки при отодвигании ее кверху пальцами, введенными во влагалище или прямую кишку. Свидетельствует о заболевании женских половых органов. Применяют для дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, при котором этот симптом, как правило, отрицательный.
Пшевальского (Przewalski) симптомы: 1. Припухлость над правой паховой связкой, вызванная лимфаденитом узлов, расположенных вокруг артерии, огибающей бедро. Наблюдается при аппендиците. 2. Больному трудно поднять правую ногу. Наблюдают при аппендиците.
Раздольского симптом. При перкуссии брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области при остром аппендиците.
Ратнера–Виккера (Vikker) симптом. Стойкое длительное напряжение мышц в правом верхнем квадранте брюшной стенки при удовлетворительном состоянии пациента. Симптом характерен для прикрытой перфорации желудка, 12-перстной кишки.
Ровзинга (Rovsing) симптом. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящего отдела толстой кишки. Не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на уровне пупка слева. При уменьшении объема брюшной полости активное смещение кишечника в правую половину провоцирует появление или усиление боли в правой подвздошной области при остром аппендиците.
Роттера (Rotter) точка. При ректальном исследовании, достигнув пальцем дугласова пространства, удается получить реакцию со стороны брюшины, не реагировавшей при исследовании живота, в виде гиперестезии и сильной боли. Болевая точка свидетельствует о наличии деструктивного аппендицита.
Самнера (Sumner) симптом. Повышение тонуса брюшной мускулатуры (ригидность) при поверхностной пальпации в правой подвздошной области.
Выявляют при остром аппендиците, перфорации подвздошной кишки, перекруте правых придатков матки, других острых хирургических заболеваниях органов, расположенных в правой подвздошной области.
Сенатора (Senator) симптом. Ограничение движения пояснично-грудного отдела позвоночника вследствие ригидности мышц при поддиафрагмальном абсцессе.
Тоны сердца выслушиваются при аускультации брюшной полости. Определяют при перфорации кишечника.
Фомина симптом. Понижение или отсутствие брюшных рефлексов при остром аппендиците.
Хорна (Horn) симптом. При натяжении правого семенного канатика появляется боль. Определяют при остром аппендиците.
Шварца (Schwarz) симптом («футбольного мяча»). При пальпации брюшной стенки в эпигастрии определяют опухоль, которая дает ощущение эластичности «футбольного мяча». Наблюдается при остром расширении желудка.
Шоффара (Chauffard) симптом, зона. Болезненность в зоне, образованной делением биссектрисы верхнего правого угла брюшной стенки, который образуется двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок (одна из них срединная линия тела). Определяют при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы.
Штернберга симптом. Болезненность, возникающая при пальпации в проекции корня брыжейки тонкой кишки — от передней верхней ости правой подвздошной кости через пупок к левой реберной дуге. Выявляется при остром мезентериальном лимфадените.
Щеткина–Блюмберга (Blumberg) симптом. После мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины — болезненность больше при отрывании руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.
Эфелейна (Oefelein) симптом. Перкуссия мышц спины на уровне VII–X грудных позвонков в положении пациента лежа вызывает сокращение мышц.
Определяют при язве желудка, 12-перстной кишки.
Юдина–Якушева симптом. При пальпации передней брюшной стенки в эпигастральной области ощущается толчок газов, проникающих через отверстие при прободных гастродуоденальных язвах.
Яворского–Мельтцера (Jaworski–Meltzer) симптом. Пациент в положении лежа на спине, старается поднять вытянутую правую ногу, в то время как исследующий удерживает ее, надавливая на колено. При остром аппендиците возникает боль в правой подвздошной области, зависящая от сокращения подвздошно-поясничной мышцы вследствие воспаления червеобразного отростка.
Яуре симптом. Рука исследующего расположена в области правого подреберья и воспринимает толчки, наносимые другой рукой в подлопаточной области. При этом улавливаются колебания печени, создаваемые гидравлической волной. Наблюдается при правостороннем поддиафрагмальном абсцессе.
Яуре–Розанова симптом. Болезненность при надавливании пальцем в области петитова треугольника. Наблюдается при ретроперитонеальном (ретроцекальном) аппендиците.
Острая непроходимость кишечника
Алапи (Alapy) симптом. Отсутствие или незначительное напряжение брюшной стенки при инвагинации кишечника.
Аншютца (Anschutz) симптом. Вздутие слепой кишки при непроходимости ниже расположенных отделов толстой кишки.
Бабука симптом. Если при подозрении на инвагинацию кишечника после клизмы в промывных водах крови нет, проводят пальпацию живота в течение 5 мин — легкое разминание прощупываемой в брюшной полости опухоли (инвагинат?). Если после повторной сифонной клизмы промывная вода имеет вид мясных помоев, диагноз решают в пользу инвагинации. При опухолях — симптом отрицательный.
Байера (Baeyer) симптом. Асимметрия вздутия живота. Наблюдается при завороте сигмовидной кишки.
Бейли (Bailey) симптом. Выслушивание сердечных тонов в нижних отделах живота вследствие повышенной пневматизации приводящих петель кишечника. Наблюдается при непроходимости кишечника.
Валя (Wahl) симптом. Асимметрия брюшной стенки за счет вздутия кишечной петли над препятствием, перкуторно — высокий тимпанит с металлическим оттенком при острой кишечной непроходимости.
Грекова–Обуховской больницы–Хохенега (Hochenegg) симптом. Баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки. Выявляется пальцевым ректальным исследованием при непроходимости сигмовидной кишки.
Данса (Dance) симптом. Пальпаторно определяемое западение правой подвздошной области при тонкотолстокишечной инвагинации.
Дельбе (Delbet) триада. Быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота, рвота. Наблюдается при завороте тонкого кишечника.
Кенига (König) симптом. Усиленная перистальтика (бульканье, урчание) в момент усиления приступа боли в животе, понос или усиленное отхождение газов. Выявляется при частичной обтурационной непроходимости (стенозе) кишечника.
Кивуля (Kiwull) симптом. Высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей кишки в боковых отделах живота. Наблюдается при завороте сигмовидной и слепой кишки.
Клойбера (Kloiber) чаши. Горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними (напоминают опрокинутую чашу) при кишечной непроходимости. Выявляются при обзорной рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении пациента или латеропозиции.
Кохера (Kocher) симптом. Надавливание на переднюю брюшную стенку и быстрое освобождение от давления не причиняют боли. Наблюдается при кишечной непроходимости.
Крювелье (Cruveillhier) симптом. Кровь в кале (слизь, окрашенная кровью, стул типа «малинового желе») в сочетании с приступообразным беспокойством ребенка грудного возраста или у взрослого — со схваткообразной болью и тенезмами. Симптом характерен для инвагинации кишечника.
Леманна (Lehmann) («клешни», «кокарды») симптом. При ирригографии контраст, обтекающий головку инвагината, имеет характерный вид — две боковые полоски контраста.
Леотта (Leott) симптом. Состоит в появлении боли при оттягивании и смещении кожной складки живота. При наличии спаек в брюшной полости симптом положителен.
Пайра (Payr) синдром. «Двустволка», образованная переходом подвижной, вследствие чрезмерной длины поперечно-ободочной кишки в нисходящую с образованием острого угла и шпоры, тормозящих пассаж кишечного содержимого. Проявляется болью в животе, которая иррадиирует в область сердца и левую поясничную область, жжением и вздутием живота в левом подреберьи.
Руша симптом. Возникновение боли и тенезмы при пальпации колбасовидной опухоли в животе. Наблюдают при инвагинации кишечника.
Склярова симптом. Шум плеска при кишечной непроходимости. Выявляется повторяющимся коротким толчкообразным надавливанием кончиками пальцев на брюшную стенку.
Спасокукоцкого симптом. Аускультативно определяемый звук падающей капли. Выявляется при кишечной непроходимости.
Шварца (Schvarz) симптом. Месту урчания в животе рентгенологически соответствует горизонтальный уровень жидкости при острой механической непроходимости кишечника.
Штирлина (Stierlin) симптом. Растянутой и напряженной кишечной петле рентгенологически соответствует зона скопления газов в виде арки. Указывает на место кишечной непроходимости.
Лекция для врачей "Аккредитация врачей в период с 28.01.2022г. по 01.03.2022г.". Лекцию для врачей подготовила врач общей практики М. Н. Абасова
Минздрав скорректировал условия аккредитации медработников приказом № 20н от 21 января 2022 года. Документ установил особенности прохождения специалистами аккредитации на срок с 28 января 2022 года по 28.02.2022 года.
В конце 2021г вышли приказы об аккредитации:
-приказ № 746н от 09.07.2021 «О внесении изменений в особенности проведения аккредитации специалистов в 2021 году;
- приказ № 1081н от 22.11.2021, который утвердил Положение об аккредитации на 2022 год (вступает в силу с 1 марта 2022 года);
- приказ № 1179н от 23.12.2021, который установил возможность работать без аккредитации в условиях ЧС в срок до 1 июля 2022 года.
Приказ № 746н прекратил свое действие в январе, а приказ № 1081н вступит в силу только в марте. И новый приказ №20н направлен именно на устранение возникшего правового окна.
Основные положения приказа № 20н:
- возможность дистанционного прохождения первого этапа первичной и первичной специализированной аккредитации (тестирования), третьего этапа аккредитации (решения ситуационных задач) по усмотрению председателей аккредитационных комиссий;
- правила организации и проведения периодической аккредитации. Он идентичен перечню из приказа №1081н. Для допуска к периодической аккредитации специалистам потребуется заполнить пакет документов (заявление, портфолио и отчет о проделанной работе). Документы необходимо направить лично, по почте или по электронной почте: в ФАЦ (специалистам с высшим медобразованием, высшим фармобразованием и средним фармобразованием); в Федеральный аккредитационный центр среднего медицинского образования (специалистам со средним медицинским образованием). С 1 марта 2022 года отправлять документы через электронную почту запретят;
- расширен список тех, кто включает несогласованный отчет о профессиональной деятельности. В него входят временно неработающие, индивидуальные предприниматели, руководители медицинской или фармацевтической организации;
Для периодической аккредитации сохранены требования к часам обучения - суммарно не менее 144 часов: не менее 144 часов ПК одним курсом или несколькими (можно без подтверждения на портале НМО) или не менее 74 часов ПК + иные образовательные активности на портале НМО.
Руководство содержит перечень станций ОСКЭ (объективного структурированного клинического экзамена) для проверки освоения трудовых функций профессионального стандарта при первичной аккредитации врачей — терапевтов, врачей общей практики. Станции — Базовая сердечно-легочная реанимация взрослых и Экстренная медицинская помощь включена в перечень станций для врачей всех специальностей.
Книга содержит тестовые вопросы для подготовки к аккредитации врачей по терапии. вопросы сгруппированы по разделам. Также в книгу включены тесты для присвоения высшей квалификационной категории по терапии. Книга будет полезна при прохождении первичной аккредитации врачей при подготовке для присвоения категории.
Лекция для врачей "Основы эхокардиографии". Лекцию для врачей проводит медицинский факультет Вирджинского медицинского университета г. Шарлотсвиль, США.
Дополнительный материал
Ультразвуковое исследование сердца
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
д.м.н. профессор, заведующим кафедрой лучевой диагностики КГМУ Поморцев А. В.
врач ультразвуковой диагностики ККБ №1 Логвинова Л. В.
врач ультразвуковой диагностики ККБ №1 Юрьевым С. Ю.
врач ультразвуковой диагностики ГБ №2 Хабарова Т. Н.
Введение
Данные методические рекомендации посвящены важной проблеме современной медицины - ультразвуковой диагностике заболеваний сердца. Ультразвуковая техника и внедрение в кардиологическую практику ультразвуковых методик дает возможность с высокой точностью неинвазивно диагностировать пороки и заболевания сердечно-сосудистой системы, как в антенатальном, так и перинатальном периоде жизни. Комплексное использование эходопплеркардиографии у пациентов с врожденными пороками сердца позволяет значительно сократить количество сложных внутрисердечных исследований, сделать их целенаправленными, и в ряде случаев избежать их применения. Безопасность исследования для больного и низкая стоимость способствуют использованию методики у пациентов любого возраста. Мы надеемся, что настоящие методические рекомендации позволят ознакомить практических врачей с эходопплеркардиографической картиной врожденных пороков и некоторых заболевания сердца, а также правильном применении методики исследования. Учебное пособие предназначено для студентов, интернов и врачей, занимающихся ультразвуковой диагностикой.
От авторов.
Ао - аорта АВК - атриовентрикулярный клапан ВПС - врожденные пороки сердца ВТПЖ - выходной тракт правого желудочка ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки ДПЖС - дефект предсердно-желудочковой перегородки ДМПП - дефект межпредсердной перегородки Д-ЭХОКГ - допплерэхокардиография ЛА - легочная артерия ЛЖ - левый желудочек ЛЛА - левая легочная артерия ЛП - левое предсердие МК - митральный клапан МПП - межпредссердная перегородка МЖП - межжелудочковая перегородка НПВ - нижняя полая вена ОАВК - открытый атривентрикулярный канал ОАП - открытый артериальный проток ОО - овальное окно ПЖ - правый желудочек ПП - правое предсердие Р - давление ТК - трикуспидальный клапан ТГА - транспозия главных артерий ЭХОКГ - эхокардиография ЗС- задняя створка
Тема 1.
Ультразвуковые методы в кардиологии. Принцип работы эхокардиографа. Методика эхокардиографического обследования.
Учебная цель: ознакомить с основными ультразвуковыми методами диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, стандартными эхокардиографическими позициями и измерениями.
Эхокардиография (ЭХОКГ) - метод визуализации полостей и внутрисердечных структур сердца с помощью отраженных ультразвуковых волн. Среди современных методов исследования сердечно-сосудистой системы эхокардиография занимает особое место благодаря безопасности, относительной простоте, доступности и большой информативности.
В настоящее время используют три основных режима: одномерный, двухмерный и допплеровский, которые взаимно дополняют друг друга и применяются, как правило, в комплексе. Двухмерный режим позволяет получить изображение сердца в разрезе и визуально оценить внутреннее строение его. Одномерный режим способен показать быстрые движения различных структур сердца, прежде всего, клапанов. Допплеровский режим отображает движение внутрисердечных потоков крови.
В основе эхокардиографического метода лежит ультразвуковая локация, т.е. восприятие внутренними структурами сердца отраженных ультразвуковых импульсов. Для исследования сердца у взрослых людей обычно применяется ультразвук с частотой колебаний 2,25-3,5 МГц. При таких частотах обеспечивается хорошая фокусировка ультразвукового луча, а также оптимальное отражение его от исследуемых структур.
Эхокардиограф - аппарат, позволяющий получать изображение внутрисердечных структур с разверткой их движения во времени. Существует несколько способов регистрации эхосигналов. Для исследования сердца используют следующие:
- одномерное изображение сердца с разверткой движения его структур во времени - М-режим; (одномерная ЭХОКГ - рис. 30).
-двухмерное изображение сердца в реальном масштабе времени - В-режим (двухмерная эхокардиография, с углом секторального сканирования от 30° до 90° - рис. 31).
Все ультразвуковые приборы разработаны и изготовлены по единому принципу. Один из основных компонентов эхокардиографа - электронный датчик, который генерирует ультразвуковые колебания и воспринимает отраженные сигналы.
Затем полученные эхо-сигналы поступают на электронный усилитель, а оттуда - на экран осциллографа и регистрирующее устройство. Прибор снабжен маркером, с помощью которого определяют величину расстояния между различными структурами и временные интервалы.
Современные ультразвуковые системы включают блок, работающий по принципу эффекта Допплера и позволяющий дополнительно изучать особенности кровотока в полостях сердца и в крупных сосудах. Сущность данного эффекта заключается в том, что частота ультразвукового сигнала при отражении от движущихся элементов крови изменяется прямо пропорционально линейной скорости кровотока. Измеряемая прибором разность частот между отраженными и посланными ультразвуковыми сигналами носит название допплеровской частоты или допплеровского сдвига (чем больше допплеровский сдвиг, тем больше скорость кровотока). Существует три вида допплеровских исследований: непрерывная и импульсная допплеркардиография, а также цветное картирование потоков крови.
В датчике для непрерывной допплерографии имеется два пьезокристалла, один из которых постоянно излучает ультразвуковые волны, а второй, непрерывно воспринимает отраженные импульсы. С его помощью определяют высокие скорости кровотока.
Датчик для импульсной допплерографии содержит один пьезокристалл, способный генерировать УЗ - волны, он же является приемником для отраженных колебаний. С его помощью исследуют движение крови в очень малых объемах, в т.н. контрольных объемах.
Цветное картирование (визуализация) кровотока дает информацию о направлении и характере кровотока в реальном масштабе времени, что облегчает восприятие нормального, а также патологического тока крови и тем самым улучшает диагностику многих заболеваний.
Порядок проведения эхокардиографии: исследование проводят в положении больного на спине или левом боку, ультразвуковой датчик располагают в 3-5 м/реберье по левому краю грудины. В М - режиме используют четыре стандартные позиции датчика. Методика УЗ - исследования
Во время проведения эхокардиографии больной находится в горизонтальном положении на спине с приподнятым изголовьем или на левом боку. Для обеспечения безвоздушного контакта между датчиком и поверхностью кожи применяют ультразвуковой гель, глицерин или вазелиновое масло.
При одномерной ЭХОКГ датчик устанавливают в 3 - 5 межреберье у левого края грудины в области «акустического окна». При этом ультразвуковой луч из одной и той же точки локации последовательно направляется на различные структуры сердца. Положение внутрисердечных структур определяет ту или иную стандартную позицию.
Первая стандартная позиция: в зону локации попадает часть правого желудочка (ПЖ) и полость левого желудочка (ЛЖ) на уровне хорд митрального клапана (МК).
Вторая стандартная позиция: в зоне локации - ЛЖ на уровне створок МК и часть ПЖ.
Третья стандартная позиция: регистрируются полость ПЖ, МЖП, основание передней створки МК и часть полости левого предсердия (ЛП).
Четвертая стандартная позиция: луч проходит через выходной тракт ПЖ, корень аорты (Ао), аортальный клапан (АК) и полость ЛП.
Постепенный переход датчика от 1 к 4 позиции (от верхушки к основанию сердца) называется М-сканированием (рис.1).
Локация перечисленных структур существенно облегчается при синхронной работе аппарата одновременно в двух режимах: одномерном и двухмерном.
Двухмерное ультразвуковое исследование обычно начинается с продольного сканирования из парастернальной области, затем, не меняя позиции датчика, переходят к поперечному сканированию. В последующем проводится локация из верхушечной области, а при необходимости - из других доступов. Во всех случаях следует добиваться перпендикулярного направления ультразвукового луча по отношению к лоцируемым структурам.
Методика проведения допплеровского исследования аналогична двухмерному: используются те же позиции датчика и положения пациента. При этом требуется параллельное направление ультразвукового луча потоку крови, угол расхождения между ними не должен превышать 20°. Для изучения особенностей внутрисердечного кровотока контрольный объем устанавливается за клапаном при его стенозе или перед клапаном при его недостаточности. Величина размера контрольного объема устанавливают чаще всего в пределах 2 - 4 мм.
Тема 2.
Ультразвуковая анатомия сердца
Учебная цель: ознакомить с особенностями ультразвуковой картины внутрисердечных структур.
Успешное проведение эхокардиографического исследования невозможно без представления об анатомическом строении сердца в ультразвуковом изображении.
В одномерном (М-) режиме графики движения различных структур сердца разные по виду, что позволяет отличить их друг от друга даже без двухмерной ЭХОКГ.
Полость правого желудочка изучают из I стандартной позиции датчика. Она ограничена передней стенкой правого желудочка и межжелудочковой перегородкой. Область выходного тракта правого желудочка регистрируется из IV позиции. Спереди она ограничена передней стенкой правого желудочка сзади - передней стенкой аорты. Полость левого желудочка изучают из I стандартной позиции датчика.
ЭХОКГ левого желудочка показывает характер движения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Во время систолы эти стенки сближаются, во время диастолы - удаляются друг от друга. Расстояние между ними соответствует короткой оси левого желудочка. Амплитуда движения задней стенки в норме приблизительно вдвое больше, чем межжелудочковой перегородки (рис.2).
Движение створок митрального клапана (МК) изучают из II стандартной позиции датчика (рис.3. 32).
Во время систолы створки МК сомкнуты. Систолический интервал обозначен точками C-D). Во время диастолы передняя створка МК смещается к межжелудочковой перегородке, а задняя - к задней стенке левого желудочка. Движение передней створки имеет типичную М-образную конфигурацию. Зеркальный характер движения створок сохраняется на протяжении всей диастолы.
Для анализа движения створок митрального клапана в М-режиме используют следующие показатели:
Передняя створка трикуспидального клапана (ТК) лоцируется из III стандартной позиции. Графическая запись её движения похожа на запись движения передней створки МК (рис.4).
Восходящий отдел аорты регистрируется из IV стандартной позиции датчика. В М-режиме стенки аорты представлены двумя параллельными линиями, движение в систолу направлено к датчику, в диастолу - от датчика. В просвете аорты визуализируются створки аортального клапана. Степень расхождения аортальных створок в систолу в норме 1,9-2,4 см (рис.5).
Кзади от аорты располагается полость левого предсердия. Его размеры в норме 3,5-3,8 см.
Направив датчик вверх, по направлению к ключице, можно визуализировать движение одной из створок клапана легочного ствола (рис.6).
Приведенные направления УЗ луча являются стандартными. Их можно получить маленьким одномерным датчиком.
Использование двухмерной эхокардиограммы (В-режим) позволяет расширить область применения М-режима. Выбирая соответствующие направления на эхокардиограмме, можно оценить характер движения любой структуры.
Локация из левой парастеральной области.
Датчик устанавливают в 3-5 межреберье слева от грудины и получают на экране изображение парастернального продольного сечения сердца, позволяющее оценить прежде всего его левые отделы (рис.7).
Справа на экране визуализируется изображение восходящего отдела аорты. В просвете его видны полулунные створки аортального клапана. Кзади от аорты располагается левое предсердие.
Слева на экране - изображение левого желудочка. Межжелудочковая перегородка соединяется с передней стенкой аорты, задняя стенка левого желудочка - с задней стенкой левого предсердия. Между левым предсердием и левым желудочком располагается митральный клапан.
Для получения парастернальных поперечных сечений сердца датчик разворачивают на 900, направляя ультразвуковую плоскость по короткой оси.
Сечение на уровне позволяет увидеть «рассеченную» поперек аорту и в просвете ее 3 створки аортального клапана (рис.8).
Кзади от аорты располагаются левое и правое предсердия, разделенные межпредсердной перегородкой.
Кпереди от аорты находится выходной тракт правого желудочка. Слева на экране находится изображение трикуспидального клапана, справа - легочный ствол и его клапан.
Поперечное сечение на уровне створок МК позволяет получить поперечный срез ЛЖ в виде круга. В центре располагаются движущиеся створки МК. Спереди и слева к ЛЖ примыкает полость ПЖ (рис.9).
Поперечное сечение на уровне папиллярных мышц напоминает предыдущее. Вместо МК на экране визуализируются папиллярные мышцы в виде утолщений стенок ЛЖ (рис.10).
Локация из верхушечной области.
Проводится из области пальпации верхушечного толчка.
Верхушечное 4-камерное сечение: на экране все камеры сердца видны одновременно, сверху - изображения желудочков, снизу - предсердий. Визуализируются обе перегородки. Между предсердиями и желудочками располагаются Л-У клапаны. Перегородочная створка трикуспидального клапана крепится ближе к сердца на расстоянии 5-10 мм от передней створки МК (рис.11).
Верхушечное 5-камерное сечение: плоскость локации проходит больше кпереди, что позволяет визуализировать не только 4 камеры, ной корень аорты вместе с путем оттока из ЛЖ (рис. 12).
Локация из эпигастральной области.
Локация из этого доступа возможна только на вдохе и при возвышенном положении грудной клетки.
Эпигастральное 4-камерное сечение (рис. 13).
Эпигастральное сечение нижней полой вены и печеночных вен, проходящих через печень и впадающих в правое предсердие (рис.14).
Локация из надгрудинной области.
Больного необходимо уложить на спину, под лопатки подложить валик таким образом, чтобы голова оказалась запрокинутой и повернутой немного в сторону. Датчик устанавливают в надгрудинную ямку. Изображение можно получить на выдохе пациента.
Продольное сечение дуги аорты позволяет увидеть собственно дугу, ее нисходящий и восходящий отделы (рис. 15).
Вверху справа на экране удается визуализировать отходящие от аорты крупные сосуды - левую сонную и левую подключичную артерии. Плечеголовной ствол слева расположен больше кзади. Ниже дуги аорты располагается поперечное сечение правой ветви легочной артерии. Поперечное сечение дуги аорты позволяет увидеть аорту, правую ветвь легочной артерии, область бифуркации легочного ствола (рис.16)
Тема З
Основные эхокардиографические признаки различных заболеваний сердца. Приобретенные пороки
Учебная цель: ознакомить с основными эхокардиографическими признаками приобретенных пороков сердца.
Приобретенные пороки относятся к числу достаточно распространенных заболеваний сердца. Своевременная и правильная их диагностика имеет важное значение для определения тактики лечения и прогноза. Методом верификации приобретенных пороков сердца и их осложнений является одномерная (М-режим) и двухмерная (В-режим) эхокардиография в сочетании с допплеровским методом исследования кровотока. При ультразвуковом исследовании выявляются следующие изменения.
Митральный стеноз.
Уменьшение открытия створок МК в диастолу;
Уменьшение скорости раннего диастолического прикрытия перед ней створки МК;
Однонаправленное (конкордантное) движение створок МК;
Изменение структуры створок МК (фиброз-кальциноз);
Уменьшение площади митрального отверстия (Smo);
Увеличение левого предсердия и правых камер;
Увеличение скорости трансмитрального потока в диастолу.
Митральная регургитация.
Регистрация обратного тока крови в систолу в полости левого предсердия при проведении допплеркардиографии;
Патологические изменения со стороны створок МК;
Кальциноз фиброзного кольца МК;
Нарушение целостности хордального аппарата МК:
Увеличение левых камер и экскурсии стенок левого желудочка.
Пролапс митрального клапана.
Пролабирование 1 или 2 створок МК в систолу в полость левого предсердия, зарегистрированное в 2-х позициях: парастернальной по продольной оси и 4- камерной;
Увеличение амплитуды открытия МК в диастолу;
Увеличение скорости открытия передней створки МК.
Аортальный стеноз.
Уплотнение створок аортального клапана и уменьшение их открытия;
Множество интенсивных эхо-сигналов в просвете аорты, параллельных ее стенкам в М-режиме;
Увеличение скорости потока через аортальный клапан в систолу при проведении допплеркардиографии;
Гипертрофия стенок левого желудочка;
Дилатация левого предсердия.
Аортальная недостаточность.
Появление струи аортальной регургитации в выносящем тракте левого желудочка;
Диастолическое дрожание передней створки МК;
Дилатация левых камер, больше - левого желудочка;
Увеличение экскурсии стенок левого желудочка;
Увеличение диаметра корня аорты;
Увеличение амплитуды движения стенок аорты в М-режиме.
Трикуспидальная недостаточность.
В норме существует незначительная физиологическая регургитация на ТК.
Причины возникновения патологической ТК регургитации:
б) приобретенные - регургитация возникает как следствие ряда заболеваний: ревматизма, инфекционного эндокардита, легочной гипертензии и т.д.
Прямой признак ТК регургитации - струя регургитации в полости правого предсердия, выявляемая с помощью импульсного допплера (РХ) или цветного допплеровского картирования (ЦДК). В режиме постоянного допплера (СХ) оценивается характер ТК регургитации по интенсивности спектра потока.
Косвенные признаки ТК регургитации - дилатация правых отделов или изолированная дилатация правого предсердия.
Трикуспидальный стеноз.
Причины возникновения ТК стеноза: ревматизм, инфекционный эндокардит, обструкция приносящего тракта опухолью, карциноидный синдром. Основные ультразвуковые признаки:
Изменение структуры створок ТК и ограничение их открытия.
Однонаправленное движение створок ТК вследствие спаечного процесса в области комиссур.
Значительное увеличение правого предсердия, нижней полой вены и печеночных вен при размерах правого желудочка.
Регургитация на клапане легочной артерии.
Физиологическая регургитация на клапане a. pulmonalis наблюдается у большинства людей. Патологическая регургитация может быть врожденной (двухстворчатый клапан a. pulmonalis) и приобретенной. Причины приобретенной легочной регургитации: ревматическое поражение створок (всегда сочетается с поражением остальных клапанов), инфекционный эндокардит, карциноидный синдром, легочная гипертензия любой этиологии.
Основные ультразвуковые признаки:
Струя регургитации, в выносящем тракте ПЖ, выявляемая с помощью импульсного допплера и цветного картирования.
Дилатация ствола легочной артерии и ПЖ.
Структурные изменения створок клапана легочной артерии.
Стеноз клапана легочной артерии.
Врожденный стеноз выявляется в раннем детском возрасте. Причины приобретенного стеноза: ревматизм, инфекционный эндокардит, карциноидный синдром (клапан легочной артерии поражается одновременно с трикуспидальным клапаном), сдавление легочного ствола опухолью переднего или верхнего средостения (псевдостеноз).
Основные ультразвуковые признаки:
Ускоренный поток в систолу через клапан ЛА, регистрируемый с помощью постоянного допплера.
Изменения со стороны створок, их однонаправленное движение.
Выраженная гипертрофия ПЖ.
Дилатация правых камер.
Постстенотическая дилатация ствола ЛА.
Характерное движение створки ЛА в М-режиме.
Легочная гипертензия.
Различают первичную и вторичную легочную гипертензию. Первичная легочная гипертензия (болезнь Айерсы) возникает в результате поражения мелких легочных артерий, чаще встречается у женщин.
Нарушение движения задней створки клапана ЛА в М-режиме: уплощение диастолической части движения, отсутствие волны 'а', увеличение амплитуды и скорости открытия створки, появление волны 'п' в ранней систоле (рис.17).
Дилатация правых камер;
Гипертрофия правого желудочка при длительно существующей легочной гипертензии.
Тема 4.
Врожденные пороки сердца у взрослых
Учебная цель: ознакомить с основными эхокардиографическими признаками врожденных пороков сердца.
При обследовании пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС) следует придерживаться определенного алгоритма:
идентифицировать клапаны, учитывая их взаимное расположение;
распознать перегородки сердца, проследить их непрерывность из различных позиций, оценить тип движения межжелудочковой перегородки;
оценить анатомические взаимоотношения клапанов и МЖП;
дать характеристику движения створок клапанов;
измерить камеры, выявить наличие и выраженность дилатации полостей и гипертрофии миокарда желудочков;
в допплеровском режиме оценить степень клапанной регургитации, сужений на пути кровотока и внутрисердечных шунтов.
Необходимо учитывать, что диагностические критерии включают в первую очередь комплекс анатомических признаков ВПС. Гемодинамические нарушения имеют лишь второстепенное значение.
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП).
Прямой признак- отсутствие или прерывистость эхосигналов от МПП в В-режиме. Двухмерная эхокардиография позволяет визуально локализовать дефект из левого парастернального доступа в сечении по короткой оси и из субкостального доступа в 4- камерном сечении сердца. М-режим не дает возможности визуализировать дефект, но позволяет выявить косвенные признаки ДМПП:
значительное увеличение полости ПЖ;
парадоксальное движение МЖП;
увеличение экскурсии передней створки ТК;
относительное уменьшение размера ЛЖ.
Степень гемодинамических нарушений зависит от размера дефекта. Легочная гипертензия развивается только при большом объеме сброса.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
Дефекты могут располагаться в любой части МЖП, сочетаться с различными ВПС. Бывают одиночные и множественные дефекты. Тяжесть гемодинамических нарушений определяется размером и локализацией дефекта, степенью легочной гипертензии.
Прямой признак - непосредственная визуализация дефекта из апикального и субкостального доступов, а также из парастернального доступа в сечении по короткой оси.
Косвенные признаки порока лучше выявляются с помощью М-режима:
увеличение полостей желудочков;
увеличение экскурсии стенок ЛЖ;
гипертрофия преимущественно передней стенки ПЖ;
увеличение скорости диастолического движения МК;
нарушение движения створки клапана ЛА, характерное для легочной гипертензии.
Допплерэхография (Д-ЭХОКГ) позволяет регистрировать турбулентный систолический поток над дефектом.
Открытый артериальный проток (ОАП).
Прямой признак-обнаружение протока. Локация из парастернальной позиции датчика по длинной оси легочной артерии (поперечный срез на уровне аорты), а также из супрастернальной позиции позволяет визуализировать проток в виде «дополнительного сосуда».
Дополнительные эхографические признаки:
1.Расширение левых камер, увеличение экскурсии стенок ЛЖ как проявление его объемной перегрузки.
2.Расширение легочной артерии (ЛА).
3.Обнаружение в просвете ЛА систолического и диастолического потоков при Д- ЭХОКГ.
4.Регистрация в просвете ЛА мозаичного потока теплых тонов, направленного к датчику.
Открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК).
В основе этого порока лежит недоразвитие ткани эндокардиальных подушечек, что приводит к различным дефектам АВ-клапанов и перегородок сердца. Различают частичный, общий и косой АВ-каналы.
Эхокардиографические признаки частично открытого АВ - канала:
Первичный ДМПП и (или) ДМЖП.
Аномальное прикрепление фиброзного кольца МК, АВ - клапаны расположены на одном уровне.
Сужение пути оттока ЛЖ - локализация передней створки МК до передней стенки аорты.
При общем АВ-канале имеется также митрально-трикуспидальное продолжение, т.е. непосредственный переход передней створки МК в створку ТК.
Д-ЭХОКГ:
турбулентный поток сброса на уровне МПП;
митральная регургитация;
трикуспидальная регургитация.
Для косого АВ - канала характерно сообщение между ЛЖ, ПП и ПЖ из-за дефекта в АВ - перегородке, расщепление септальной створки ТК. При Д-ЭХОКГ определяется сброс из ПП и трикуспидальная регургитация (рис. 17, 18).
Видно, как общая створка предсердно-желудочкового клапана перекидывается через гребень межжелудочковой перегородки, не прикрепляясь к нему. Образуются межпредсердный и межжелудочковый компоненты дефекта в перегородке.
ПП - правое предсердие, ЛП - левое предсердие, ПЖ - правый желудочек, ЛЖ - левый желудочек
Пороки с препятствием оттоку крови из желудочков.
Стеноз легочной артерии.
Утолщение створок ЛА с неполным открытием их в систолу.
Гипоплазия фиброзного кольца ЛА, ствола и ветвей.
Характерное диастолическое движение створки ЛА в М-режиме.
Гипертрофия ПЖ.
Д-ЭХОКГ: систолический градиент давления на ЛА.
Триада Фалло.
При сочетании ДМПП и стеноза ЛА обнаруживаются следующие ЭХОКГ - признаки порока:
ДМПП.
Утолщение створок Л А.
Гипоплазия ЛА.
Систолический градиент давления на ЛА.
Сброс на уровне ДМПП.
Тетрада Фалло. ЭХОКГ признаки:
Визуализация ДМЖП, поток сброса на уровне МЖП.
Систолический градиент давления между ПЖ и ЛА, обусловленный стенозом легочной артерии.
Гипертрофия ПЖ.
Декстрапозиция аорты: аорта сидит «верхом» над МЖП, сообщаясь с обоими желудочками. При сканировании от верхушки к основанию МЖП не переходит в переднюю стенку аорты, как в норме; аорта увеличена (рис. 19, 21).
Аномалия Эбштейна.
Смещение книзу от фиброзного кольца к верхушке ПЖ одной, двух или трёх створок ТК.
Учебная цель: ознакомить с основными эхокардиографическими признаками нарушений локальной и глобальной сократимости миокарда при ИБС.
Задачи эхокардиографии в диагностике ИБС и ее осложнений:
Поиск зон нарушения регионарной сократимости миокарда.
Выявление дилатации полостей левых камер.
Оценка систолической и диастолической функций ЛЖ.
Диагностика осложнений ИБС.
Атеросклероз коронарных артерий вызывает сужение их просвета вплоть до полной окклюзии и является анатомическим субстратом ИБС. Основное следствие ИБС - появление участков ишемии и некроза миокарда с последующим нарушением сократимости сердца.
Асинергия - неодновременное сокращение различных сегментов миокарда.
Нарушения локальной сократимости ЛЖ обозначают в следующих терминах:
Гипокинезия - снижение амплитуды систолического движения пораженных сегментов миокарда (экскурсия МЖП - в пределах 0 - З мм при норме 5 мм; ЗС - менее 5 мм при норме 1,1 см).
Акинезия - отсутствие движения участка миокарда.
Дискинезия - движение пораженного участка в направлении, противоположном нормальному.
Осложненные формы ИБС:
Вторичный пролапс МК.
Отрыв хорд МК.
Дисфункция папиллярных мышц.
Постинфарктный ДМЖП.
Аневризма аорты.
Аневризма ЛЖ.
Тромб верхушки ЛЖ
На эхокардиограмме аневризма ЛЖ характеризуется истончением и дискинезией пораженной стенки; отмечается значительное увеличение полости ЛЖ, движение передней створки МК небольшой амплитуды, имеет остроконечные пики в диастолу («алмазообразная» форма движения МК). Аневризма диагностируется и в том случае, если имеется обширная зона акинезии миокарда, занимающая более 40% от площади ЛЖ. Зачастую полость аневризмы выстилает тромб. «Свежие» тромбы отличаются высокой эхогенностью. «Старые» тромбы имеют участки кальциноза. Пристеночный тромб укрепляет стенку аневризмы
Тема 6.
Опухоли сердца
Учебная цель: ознакомить курсантов с эхокардиографическими проявлениями наиболее распространенных опухолей сердца.
Опухоли сердца разнообразны по этиологии и локализации. Различают первичные и вторичные новообразования сердца.
Первичные опухоли бывают:
доброкачественные;
злокачественные.
Среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются миксомы. Миксома - мобильное образование, подвижность которого обусловлена тонкой ножкой, на которой крепится тело миксомы. Подвижность миксомы создает возможность ее продвижения стоком крови.
Типичное место прикрепления миксомы - межпредсердная перегородка. Как правило, она растет в полость ЛП, но может локализоваться и в ПП.
В-режим: миксома определяется по наличию плотного образования между створками МК, провисающего в ЛЖ во время диастолы через клапанное отверстие из Л П. Обычно ее диаметр около 2-3,5см. Проводится сканирование по длинной и короткой оси из левого парастернального доступа.
М-режим: интенсивный эхо-сигнал от опухоли создает впечатление митрального стеноза с кальцинозом створок.
Достоверный симптом миксомы ЛП - устойчивые эхосигналы облаковидной конфигурации, исходящие из ЛП во время систолы желудочков. Вторичные опухоли развиваются метастатическим путем либо в результате прорастания опухоли из другого органа.
Тема 7.
Перикардиты
Учебная цель: ознакомить курсантов с основными ультразвуковыми признаками перикардитов.
Перикардит - воспаление сердечной сорочки. К наиболее частым причинам возникновения перикардита относят: туберкулез, ревматизм, пневмонию, уремию. Принято выделять экссудативный, адгезивный и констриктивный перикардит.
В норме листки перикарда плотно соприкасаются друг с другом. Накопление жидкости в полости перикарда перикарда вызывает их расхождение, между ними появляется свободное от эхосигналов пространство, размеры которого зависят от ее объема.
Прямой признак экссудативного перикардита - наличие анэхогенной зоны между пери- и эпикардом.
При незначительном количестве выпота величина эхосвободного пространства не более 3-4 мм. В М-режиме такой выпот определяется только в области задней стенки ЛЖ.
При умеренном количестве жидкости между листками перикарда эхо-свободное пространство находится в пределах 3-8 мм. При М-сканировании видно, что количество выпота увеличивается от основания к верхушке сердца.
Широкое (9-20 мм и более) расхождение листков перикарда сзади и спереди сердца наблюдается при выраженном выпоте в полости перикарда. Отмечается гиперкинезия свободных стенок сердца и МЖП.
Массивный перикардиальный выпот может осложниться тампонадой сердца. Эхографические особенности этого грозного осложнения - уменьшение размеров и объемов обоих желудочков, связанное с фазами дыхания, резкое снижение показателей сократимости миокарда. Наличие тампонады требует проведения неотложных мероприятий.
Морфологическую основу адгезивного перикардита составляют обширные спайки между эпи- и перикардом, приводящие иногда к полному сращению.
При ультразвуковом исследовании у таких больных определяются утолщенные и уплотненные листки перикарда. Движение их становится однонаправленным. Между ними определяется эхосвободное пространство, заполненное слоистой массой.
При констриктивном перикардите происходит сращение в единый конгломерат наружного и внутреннего листков перикарда с их последующим обызвествлением и формированием плотной капсулы («панцирное» сердце), приводящей к выраженным нарушениям внутрисердечной и общей гемодинамики. При констрикции проявляются специфические феномены, которые лучше распознаются с помощью М-режима. Наблюдается нарушение кинетики задней стенки ЛЖ и МЖП, а также створок клапанов. При двухмерной эхокардиографии определяется плотная тень, окружающая сердце.
Тема 8
Кардиомиопатии
Учебная цель: ознакомить с основными ультразвуковыми признаками кардиомиопатий.
Кардиомиопатии - группа заболеваний миокарда неизвестной этиологии.
Различают дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную кардиомиопатий. В основе этой классификации лежат структурные и функциональные нарушения миокарда, характерные для каждой формы заболевания.
Дилатационная кардиомиопатия.
ЭХОКГ признаки:
Резкое расширение полостей сердца, особенно ЛЖ.
Относительная недостаточность АВ - клапанов.
Увеличение расстояния от передней створки МК до МЖП.
Изменение формы движения МК в диастолу.
Глобальная гипокинезия стенок ЛЖ.
Резкое снижение сократительной функции миокарда.
Выраженная диастолическая дисфункция ЛЖ.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП).
Формы ГКМП: с признаками обструкции выходного тракта ЛЖ и необструктивная.
ЭХОКГ признаки ГКМП без признаков обструкции:
Гипертрофия стенок ЛЖ;
Относительное уменьшение полости ЛЖ из-за утолщенных стенок.
Дилатация ЛП.
Митральная регургитация.
Диастолическкая дисфункция ЛЖ по гипертрофическому типу (1-й тип).
1.Незначительная -12-14 мм.
2.Умеренная -14-16 мм.
3.Значительная -16-18 мм.
4.Выраженная -18-20 мм.
5.Высокой степени - более 20 мм.
Наиболее часто встречается гипертоническая необструктивная ГКМП.
ЭХОКГ признаки обструктивной ГКМП:
Гипертрофия МЖП, особенно ее базальных отделов, значительно преобладающая над гипертрофией других отделов ЛЖ.
Переднесистолическое движение МК к межжелудочковой перегородке.
Среднесистолическое прикрытие створок АК.
Дилатация ЛП.
Уменьшение полости ЛЖ.
Ускорение кровотока в выходном тракте ЛЖ и появление градиента давления между ЛЖ и аортой.
Митральная регургитация.
Рестриктивная кардиомиопатия.
Эхокардиографические признаки:
Резкое утолщение эндокарда желудочков, преимущественно в верхушечной области.
Значительная дилатация ЛП и ПП.
Выраженное нарушение диастолической функции желудочков (2-й тип).
Уменьшение в объеме или отсутствие измененной полости ЛЖ или ПЖ.
Трикуспидальная регургитация.
Тема 9
Особенности ультразвукового исследования сердца плода. Врожденные пороки сердца
Учебная цель: ознакомить курсантов с особенностями ультразвукового исследования и кровообращения сердца плода. Изучить диагностические критерии пороков сердца плода.
Кровообращение плода.
На протяжении беременности кровообращение плода из примитивной формы претерпевает значительные изменения.
Кровь из плаценты течет через пупочную вену и входит в венозный проток и сосудистую сеть печени. Из пупочной вены кровь поступает в брюшную полость плода через аранциев проток. Аранциев проток впадает в нижнюю полую вену. Из нижней полой вены через евстахиеву заслонку кровь направляется через овальное окно в левое предсердие (ЛП) и далее в левый желудочек (ЛЖ) и аорту (Ао). Из верней полой вены кровь поступает в правый желудочек и ЛА. Антенатально поток через ЛА составляет лишь 12% кровотока. Основной объем через открытый артериальный проток (ОАП) поступает в нисходящую часть Ао.
Овальное окно и боталлов проток действуют как обходные шунты, позволяющие крови из полых вен, минуя легкие, поступать в систему большого круга кровообращения.
Особенностью кровообращения плода являются условия, при которых, несмотря на наличие, значительно уменьшенного легочного кровотока, работа двух желудочков сохраняется одинаковой. По мере развития легких - это период от 24 до 38 недели - объем крови через боталлов проток уменьшается. Внутриутробно сердце функционирует как насос и распределитель венозных и артериальных потоков.
Следует отметить, что правая и левая половины сердца соединяются параллельно, а не последовательно, как у взрослых. Левый желудочек у плода изгоняет на 20% крови меньше, чем правый.
Основная особенность деятельности сердца плода состоит в том, что оба желудочка нагнетают кровь в Ао, т. е. в большой круг кровообращения. Маленькое сердце плода позволяет обеспечить ткани и органы количеством крови, превышающим в 2-3 раза кровоток взрослого человека.
Высокий метаболизм плода предполагает начало пульсации сердца к концу третьей недели. Вначале эти сокращения слабые и неритмичные. Начиная с 6 недели, они становятся более ритмичными и составляют: в 6 недель 110 ударов в минуту, в 7-8 недель - 180-190, на 12-13 недели -150-160 ударов в минуту
Эхография сердца плода.
К основным компонентам последовательного анализа для диагностики врожденных пороков сердца (ВПС) плода относят:
Определение положения сердца;
Идентификация его камер;
Оценка предсердно-желудочковых соединений;
Изучение соединений желудочков с магистральными сосудами.
Расположение внутренних органов плода определяют при поперечном сканировании на уровне верхней части живота. В этом сечении желудок и селезенка в норме располагаются слева, портальный синус - справа. Поперечное сечение выше уровня диафрагмы демонстрирует 4-х камерный срез сердца (рис. 22). Данное сечение является самым важным из эхокардиографических сечений плода и позволяет диагностировать большинство пороков сердца.
Сечение по длинной оси ЛЖ(рис. 23) позволяет проверить непрерывность соединения между передней стенкой Ао и МЖП, между задней стенкой Ао и передней створкой МК. Необходимо датчик из положения 4-х камерного сечения повернуть в сторону головы плода до получения изображения места начала сосуда из ЛЖ.
Сечение, позволяющее визуализировать на уровне выходного тракта ПЖ(рис. 24), Получают продольное сечение плода, при этом виден выходной тракт из ПЖ к ЛА, направленной кзади.
Сечение по короткой оси сердца (рис. 26). Датчик устанавливают параллельно нисходящей Ао, получают поперечное сечение Ао на уровне клапанов, одновременно визуализируются ПП, ТК, ПЖ, клапаны ЛА.
Сечение входного тракта ПП (рис. 27). После четкого изображения брюшного отдела Ао датчик наклоняют к передней стенке грудной клетки. При этом визуализируется продольное сечение верхней и нижней полых вен, правые предсердия и желудочек, ТК.
Сечение дуги Ао (рис. 28). После получения изображения хода брюшной Ао выводят дугу Ао. При этом, одновременно, визуализируются левый желудочек сердца, восходящая Ао, дуга Ао с отходящими от нее сосудами.
Сечение обоих желудочков по короткой оси (рис. 29). Датчик устанавливают перпендикулярно сечению выходного тракта из левого или правого желудочка до получения изображения обоих желудочков.
Точное получение данных может быть затруднено из-за двигательной активности плода, многоводия, выраженного подкожно-жирового слоя женщины. 24-32 неделя беременности считаются оптимальными для скрининга сердца плода.
Получив изображение сечений сердца, наблюдают регулярность сердечных сокращений, согласованное движение предсердий и желудочков, пульсацию брюшной Ао.
При сердечной недостаточности в полости перикарда может определяться выпот в виде анэхогенного пространства на границе раздела предсердия и желудочка.
Гемодинамика. До тех пор пока шунт справо-налево у плода остается физиологическим, гемодинамические нарушения отсутствуют.
Диагностика основана на выявлении целостности МПП. Большие дефекты МПП
(>3мм) распознаются легко.
Доступ к визуализации:
срез четырехкамерный;
срез через верхушку сердца;
чрезреберный доступ.
срез четырехкамерный;
срез через левый и правый желудочки;
срез по короткой оси.
дефект МЖП;
стеноз ЛА и гипертрофия правого желудочка, последний не всегда может выявляться.
срез четырехкамерный;
срез через Ао.
короткая ось магистральных сосудов;
срез на уровне бифуркации ЛА.
срез по короткой оси сердца;
пятикамерный срез.
срез по длинной оси желудочков;
короткая ось главных сосудов.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Патологическая анатомия. ДМЖП классифицируются в зависимости от места локализации, могут быть:
Мембранозные;
Мышечные (чаще трабекулярной части).
Гемодинамика. При изолированном ДМЖП у плода гемодинамические нарушения отсутствуют. Давление в обоих желудочках приблизительно одинаково и даже большие ДМЖП сопровождаются небольшими шунтами в том и другом направлении.
Диагностика основана на выявлении анэхогенного участка в перегородке. Чаще всего ДМЖП локализуется в мембранозной части.
Доступ к визуализации:
Тетрада Фалло.
Патологическая анатомия. Каждый из компонентов тетрады может быть выражен в разной степени. ДМЖП локализуется в основном в перимембранозной или верхней части перегородки. Изменения выходного тракта ПЖ может колебаться от легкого стеноза до атрезии. Степень нахождения Ао над МЖП вариабельна.
Гемодинамика имеет свои особенности у плода. Давление в системном и легочном кругах кровообращения поддерживается на одинаковом уровне. Даже при выраженном стенозе или атрезии ЛА кровь из правого желудочка поступает в Ао и легочное кровообращение осуществляется путем ретроградного кровотока через артериальный проток.
Диагностика основывается на обнаружении расширенной Ао, заходящей на МЖП. Кроме того, имеет место:
Доступ к визуализации:
Аномалия Эбштейна.
Патологическая анатомия. Смещение створок трехстворчатого клапана приводит к разделению правого желудочка на два отдела: верхний, или атриализованный, и нижний, собственно желудочек. Стенки правого желудочка заметно утолщены.
Гемодинамика. Дисплазия и смещение трехстворчатого клапана приводят к его недостаточности с регургитацией в правое предсердие в фазу систолы, что может вызвать у плода застойную сердечную недостаточность.
Диагностическим критерием служит смещение трехстворчатого клапана в глубь правого желудочка. Правое предсердие расширено.
Доступ к визуализации: срез четырехкамерный.
Общий предсердно-желудочковый канал (синоним: общий атрио-вентрикулярный канал).
Патологическая анатомия включает дефекты в нижней части МПП и верхнем отделе МЖП. Размеры дефекта могут быть разными.
Гемодинамика. Основная проблема данного порока заключается в недостаточности атрио-вентрикулярных клапанов, связанной с нарушением их анатомии. Это может приводить к регургитации крови в предсердия и застойной сердечной недостаточности.
Диагностика основывается на выявлении дефекта нижней части МПП и в верхнем отделе МЖП.
Неполная форма данного порока имеет дефект только нижней части МПП, полна форма-наличие общей створки на уровне атриовентрикулярных клапанов.
Доступ к визуализации: четырехкамерный срез.
Стеноз легочной артерии (ПА).
Патологическая анатомия. Стеноз ЛА в основном обусловлен срастанием комиссур створок легочного клапана.
Гемодинамика. Выраженный стеноз может обусловить застойную сердечную недостаточность.
Пренатальная диагностика стеноза затруднена. Заподозрить можно либо при расширении ЛА, либо при уменьшении правого желудочка.
Доступ к визуализации:
Общий артериальный ствол.
Патологическая анатомия. Аномалия развития заключается в единственном артериальном сосуде, выходящим из обоих желудочков с одним полулунным клапаном.
Гемодинамика. Основным фактором, определяющим гемодинамика плода, служит функционирование клапана артериального ствола. До тех пор, пока сердце плода работает как единая камера, в которой кровь смешивается, а затем выталкивается, адекватное функционирование клапана артериального ствола не вызывает заметных нарушений. В противном случае недостаточность клапана приводит к массивной регургитации из ствола в желудочки с развитием застойной сердечной недостаточности.
Диагностические критерии: артериальный ствол характеризуется единственным артериальным сосудом, расположенным на МЖП. Этот порок следует дифференцировать от тетрады Фалло, где клапан артериального ствола с тремя створками.
Доступ к визуализации:
Полная транспозиция главных артерий (ТМС).
Патологическая анатомия. В зависимости от нарушения конусоствольной сегментации взаиморасположение Ао и ЛА может быть различно. В большинстве случаев Ао находится спереди и справа от ЛА.
Согласно данным Becker и Anderson различают:
Полная ТМС с интактной МЖП;
Полная ТМС с ДМЖП;
Полная ТМС с ДМЖП и стенозом ЛА.
Гемодинамика. У плода с неосложненной ТГА или ТГА с ДМЖП отсутствует недостаточность гемодинамики в связи с функционированием параллельной модели внутриутробного кровообращения: оксигенированная кровь от плаценты поступает в НПВ, а затем в правый желудочек, далее по двум направлениям - через боталлов проток и нисходящую Ао в сосудистое русло, и из Ао - в брахиоцефалический регион.
Диагностика основывается на анатомическом срезе через Ао и ЛА, которые выходят из желудочков в параллельном направлении.
Ао и ЛА могут быть достоверно идентифицированы по направлению сосудов к дуге Ао и бифуркации ЛА на правую и левую ветви соответственно.
Доступ к визуализации:
Коарктация дуги аорты.
Патологическая анатомия. Имеется повреждение в юкстапротоковой части дуги Ао. Если кровоток через перешеек Ао составляет 10% от общего сердечного выброса, значительные гемодинамические нарушения маловероятны.
Диагностика коарктации Ао основывается на выявлении сужении сосуда в области перешейка которое может сочетаться с расширением проксимального или дистального отдела. Однако пренатальная диагностика этого порока чрезвычайно трудна. Доступ к визуализации: супрастернальная длинная ось.
Тема 10.
Особенности эхографической диагностики сердца у новорожденных
Учебная цель: ознакомить с диагностическими критериями пороков сердца новорожденных.
Врожденные пороки сердца (ВПС) среди причин детской смертности занимают третье место после патологии центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Рождаемость детей с врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы колеблется от 0,7 до 1,7%, и за последние годы отмечалась выраженная тенденция к увеличению их числа. Увеличение количества патологии связано с множеством причин, в число которых входит улучшение выявляемости врожденных пороков развития.
По частоте встречаемости выделяют следующие группы врожденных пороков сердца.
Первая группа: пороки, проявляющиеся только у новорожденных.
Гипоплазия левой половины сердца.
Патологическая анатомия. Резкое расширение правого желудочка, от которого отходит огромный ствол ЛА. Верхушка сердца образована целиком правым желудочком. Правое предсердие увеличено в объеме. Ао представляет тяж 2-3 мм. Легочный ствол переходит в широкий боталлов проток, а затем в нисходящую Ао.
Гемодинамика. Состояние кровообращения можно охарактеризовать
как «гемодинамическую катастрофу». Правый желудочек функционирует как общий для большого и малого круга кровообращения. Происходит застой в легких, повышается давление в сосудах малого круга кровообращения. Тяжесть нарушений внутрисердечной гемодинамики обусловлена резким застоем в легких, высоким давлением в малом круге кровообращения, в правых отделах сердца и неадекватным кровоснабжением большого круга кровообращения.
Диагностика основана на выявлении резкого сужения восходящей дуги Ао, уменьшение конечно-диастолического размера левого желудочка и увеличение этого показателя у правого; наличии грубых изменений митрального клапана.
Доступ к визуализации: четырехкамерный срез.
Атрезия ЛА с интактной межжелудочковой перегородкой.
Патанатомия. Постоянными признаками порока являются полная атрезия легочного ствола, гипоплазия правого желудочка и в 90% случаев гипоплазия трикуспидального клапана.
Гемодинамика. Возврат венозной крови из большого круга кровообращения возможен при наличии межпредсердного сообщения, а далее из Ао через боталлов проток, либо при помощи бронхиального кровообращения возможно поступление крови в легкие,
Диагностика включает оценку степени гипоплазии правого желудочка, атрезии ствола ЛА, проходимость клапана ЛА и степень недостаточности трикуспидального клапана.
Доступ к визуализации:
парастернальная проекция длинной оси ЛА;
парастернальная проекция выводного тракта ПЖ.
продольное сечение по длинной оси сердца.
парастернальная и субкостальная проекция длинной оси левого желудочка и магистральных сосудов;
супрастернальная проекция длинной оси Ао.
короткая ось сосудов;
пяти камерный срез.
продольное сечение по длинной оси сердца;
четырехкамерный срез сердца.
парастернальная проекция 4-х камерного среза;
субкостальная проекция 4-х камерного среза;
парастернальная проекция короткой оси на уровне Ао.
дефекты мембранознойчасти;
отсутствие МЖП.
парастернальная проекция короткой оси на уровне корня Ао;
парастернальная проекция длинной оси;
верхушечная 4-х камерная;
субкостальная.
парастернальная длинная ось ЛЖ;
парастернальная короткая ось на уровне корня Ао;
супрастернальная проекция с выведением ветрей ЛА.
парастернальная проекция длинной оси ЛА.
прямым ЭХО-КГ признаком является обнаружение локального сужения диаметра Ао.
супрастернальная длинная ось;
парастернальная длинная и короткая оси.
парастернальная проекция длинной оси ЛА.
надклапанный.
парастернальная проекция длинной оси ЛЖ
парастернальная проекция короткой оси на уровне корня Ао.
Аномальный дренаж легочных вен.
Патологическая анатомия. Характеризуется отсутствием сообщения между легочными венами и левым предсердием, легочные вены впадают в правое предсердие либо во впадающие в него вены.
Гемодинамика. Кровообращение по большому кругу возможно лишь при наличии ДМПП. Гемодинамические изменения принимают характер аналогичный изменениям при ТМС с ДМЖП. Ведущим признаком является артериальная гипоксемия.
Диагностика основана на:
относительном уменьшении размеров левых отделов сердца;
дилятации правого предсердия и правого желудочка;
парадоксальном характере МЖП;
при впадении легочных вен в коронарный синус имеется пространство, образованное венозным коллектором.
Доступ к визуализации:
-четырехкамерный срез;
Вторая группа: пороки, проявляющиеся преимущественно у новорожденных.
Полная транспозиция аорты и легочной артерии (ТМС).
Патологическая анатомия. Имеются два замкнутых круга кровообращения. В одном циркулирует только артериальная кровь, в другом - венозная, т.е. создаются условия, несовместимые с жизнью. Существование больных с этим пороком возможно при наличии сопутствующих сообщений.
Гемодинамика. Основной особенностью у детей является разобщенность кругов кровообращения, которые соединяются между собой только при наличии шунтов, поэтому и в Ао и в ЛА кровь смешивается. Чем больше величина сброса крови через шунт, тем благоприятней прогноз. Диагностика основана на выявлении:
желудочно-артериальная дискордантность: Ао отходит от правого желудочка, ЛА - от левого желудочка;
магистральные сосуды и выводные тракты обоих желудочков расположены параллельно;
эхо-признаки ДМЖП и ДМПП;
наличие митрально-легочного фиброзного продолжения.
Доступ к визуализации:
Общий артериальный ствол (ОАС).
Патологическая анатомия. Аномалия развития заключается в единственном артериальном сосуде, выходящим из обоих желудочков с одним полулунным клапаном. Легочные артерии отходят от восходящей части артериального ствола.
Гемодинамика. При отсутствии сужения в устье ЛА возникают выраженные гемодинамические нарушения сразу после рождения. В полостях сердца в Ао и ЛА поддерживается равное давление и происходит перенаполнение кровью легочных сосудов, развивается сердечная недостаточность, приводящая к смерти пациента. Сужение устья ЛА предохраняет малый круг от перегрузки объемом и создает наличие градиента давления между Ао и ЛА.
Диагностика основана на ультразвуковом сканировании которое позволяет увидеть единый широкий сосуд, отходящий от обоих желудочков. Диагностическими признаками также являются отсутствие второго полулунного клапана и отсутствие визуализации ЛА и клапанного кольца ее при расположении по короткой оси.
Доступ к визуализации:
Двухкамерное сердце.
Патологическая анатомия. Порок характеризуется наличием в полости правого желудочка аномальной мышцы, которая создает препятствие току крови и делит полость на две камеры с различным давлением.
Гемодинамика определяется градиентом давления между двумя камерами желудочка. Величина градиента давления может быть различной и со временем возрастать.
Диагностика. Основным диагностическим критерием является обнаружение аномальной мышцы в полости правого желудочка.
Доступ к визуализации:
Третья группа: пороки, не проявляющиеся у новорожденных.
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП).
Патологическая анатомия. Первичный дефект: возникает в следствии незаращения первичного отверстия и располагается в нижней части перегородки, непосредственно над устьями атрио-вентрикулярных клапанов. Вторичный дефект вызван сохранением вторичного отверстия. Локализуется он в центральной или задне-верхней части перегородки.
Открытое овальное окно наблюдается при недоразвитии клапана овального отверстия или при его дефекте, в связи с чем оно может быть широко или частично открыто.
Гемодинамика. Влияние порока различно в зависимости от размеров и расположения дефекта. Суть гемодинамических нарушений - артерио-венозный сброс из левого предсердия в правое, что приводит к гипер-волемии малого круга кровообращения, диастолической перегрузке и дилатации полости правого желудочка.
Диагностика: прямым ЭХО-КГ признаком порока является обнаружение перерыва эхо-сигнала от МПП.
Дополнительными признаками служат данные объемной диастолической перегрузки правых отделов: расширение ПП и ПЖ, парадоксальное движение МЖП.
Д-ЭХОКГ данные:
регургитация турбулентного потока на уровне МПП;
определение систолического турбулентного потока в сторону датчика на уровне створоктрикуспидального клапана.
Цветное допплеровское картирование: сброс крови слева направо через дефект в теплых тонах. Доступ к визуализации:
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
Патологическая анатомия. Различают:
-дефекты мышечной перегородки;
Гемодинамика. Дефекты диаметром 0,5см в мышечной части перегородки оказывают большое сопротивление кровотоку, поэтому сброс крови из ЛЖ в ПЖ невелик и не вызывает выраженных гемодинамических нарушений.
При дефекте средних размеров (0,5-2 см) сброс достигает 70% крови, выбрасываемой ЛЖ. Это вызывает объемную перегрузку малого круга кровообращения, ведущую к диастолической перегрузке ПЖ и в последствии его гипертрофии.
При большом дефекте МЖП последовательно возникает объемная перегрузка левого сердца, ведущая к гипертрофии ЛЖ и ЛП.
Диагностика, прямым ЭХО-КГ признаком является обнаружение перерыва эхо- сигнала от МЖП, при М-ЭХОКГ необходимо лоцировать два атрио-вентрикулярных клапана без разделяющей их МЖП.
Д-ЭХОКГ:
регургитация турбулентного систолического потока на уровне МЖП;
определение направления шунта крови через ДМЖП с помощью цветного картирования;
увеличение ЛЖ и ЛП.
Доступ к визуализации:
Тетрада Фалло (кроме случаев с атрезией ЛА).
Патологическая анатомия Основной аномалией, определяющей нарушение гемодинамики, является стеноз ЛА. Самой тяжелой формой стеноза является гипоплазия ствола ЛА или полная ее атрезия. Дефект ДМЖП располагается в мембранозной части МЖП, больших размеров.
Декстропозиция Ао: в одних случаях Ао отходит от ЛЖ, в других - до 80% площади ее поперечного сечения располагается над ПЖ. Гипертрофия ПЖ.
Гемодинамика. Ведущая роль принадлежит стенозу ЛА. При выраженном стенозе благодаря препятствию тока крови из ПЖ в малый круг кровообращения значительная часть крови сбрасывается в Ао. В результате этого минутный объем крови малого круга уменьшается, а большого - увеличивается. Развивается гипоксия
Диагностические критерии:
ЭХО-признаки:
1)декстропозиция Ао, Ао «сидящая» на МЖП, тем самым сообщающаяся с обоими желудочками;
2)стеноз ЛА;
3)ДМЖП, чаще перимембранозный;
4)гипертрофия миокарда ПЖ.
Д-ЭХОКГ признаки:
-определение градиента давления между ПЖ и ЛА;
-определение турбулентного потока крови на уровне МЖП.
Доступ к визуализации:
Четвертая группа: пороки, встречающиеся во всех возрастных группах.
Открытый артериальный проток.
Патологическая анатомия. Артериальный проток отходит от дуги Ао напротив левой подключичной артерии или чуть дистальнее. Длина 10-15 мм, ширина 5-10 мм.
Гемодинамика. Артериальная кровь из Ао через ОАП попадает в систему малого круга кровообращения, вызывая его перегрузку, затем вновь возвращается в ЛП. Сердечный выброс из ЛЖ увеличивается вследствие дополнительного количества крови, сброшенной через проток, что приводит к перегрузке и гипертрофии ЛЖ.
Диагностика: прямым ЭХО-КГ признаком является обнаружение протока. Локация протока производится из парастернальной проекции по длинной оси ЛП.
Дополнительные ЭХО-КГ признаки:
расширение ЛА;
расширение ЛЖ и ЛП;
обнаружение в просвете ЛА систоло-диастолического потока;
обнаружение в нисходящей Ао дополнительного диастолического потока;
при цветном допплеровском картировании в просвете ЛА регистрируется по направлению к датчику мозаичный поток теплых тонов.
Доступ к визуализации:
Коарктация аорты.
Патологическая анатомия. Врожденное сужение просвета Ао, чаще в области перешейка. В 90% случаев коарктация располагается в месте перехода дуги в нисходящую Ао. Данная патология сопровождается развитием обильной сети коллатералей.
Гемодинамика. Изменения гемодинамики зависят от степени сужения Ао, его протяженности и состояния коллатерального кровообращения. Нарушения гемодинамики обусловлены препятствием для тока крови, в результате чего возникают два режима кровообращения в большом круге - выше и ниже места сужения. В проксимальном отделе большого круга создаются условия развития артериальной гипертонии. В дистальном отделе диастолическое давление снижено.
Диагностика основана на:
Д-ЭХОКГ - определение градиента давления в месте сужения Ао.
Цветовое допплеровское картирование показывает либо наличие турбулентного потока в месте сужения, либо его отсутствие (при перерыве Ао).
Доступ к визуализации:
Стеноз легочной артерии (ПА).
Патологическая анатомия. Врожденный порок. Различают клапанный стеноз ЛА, в результате сращения створок клапана в области комиссур, и инфундибулярный, в следствие гипертрофии мышцы выходного отдела ПЖ или наличия фиброзно-мышечной перегородки с отверстием различного диаметра.
Гемодинамика. При изолированном стенозе ЛА кровообращение идет по нормальному типу, но из-за препятствия току крови из ПЖ в ЛА легочный кровоток уменьшается. Гипертрофия ПЖ приводит к утолщению стенок этого желудочка, а затем к относительной недостаточности трикуспидального клапана.
Диагностика. Эхо-признаки:
уменьшение отверстия ЛА из-за сращения по комиссурам;
утолщение створок клапана с куполообразным, неполным открытием их в систолу (инфундибулярный тип);
различают степени гипоплазии кольца легочного клапана, ствола и ветвей ЛА;
гипертрофия стенок ПЖ;
Д-ЭХОКГ: определение систолического градиента давления на ЛА. Доступ к визуализации: - парастернальная проекция выводного тракта ПЖ;
Стеноз аорты.
Патологическая анатомия. Врожденный порок, при котором имеется препятствие току крови из ЛЖ в Ао. Различают:
-клапанный стеноз;
-подклапанный стеноз;
Гемодинамика. В результате сужения на пути оттока крови создаются условия для повышения систолического Р в ЛЖ и снижения в Ао, причем градиент давления находится в прямой зависимости от степени стеноза. При выраженном стенозе Ао нарастает гипертрофия ЛЖ, а затем развивается недостаточность митрального клапана.
Диагностика.
При клапанном стенозе Ао наблюдается утолщение створок Ао клапана, их неполное, куполообразное открытие в систолу; визуализируется уменьшенное, эксцентричное отверстие клапана, обусловленное сращением по комиссурам.
При надклапанном стенозе: мембранозный вариант - обнаружение в выходном отделе ЛЖ дополнительного линейного эхо-сигнала; при надклапанном стенозе определяется локальное сужение.
Дополнительные признаки:
утолщение МЖП;
утолщение стенок ЛЖ;
постстенотическое расширение восходящей Ао.
Д-ЭХОКГ: установление градиента давления на уровне сужения.
Доступ к визуализации:
Аномалия Эбштейна.
Патологическая анатомия. Суть порока заключается в смещении трикуспидального клапана в полость ПЖ ближе к верхушке. Смещение створок приводит к разделению ПЖ на две части: верхняя часть находится над смещенным клапаном и является атриализованной частью ПЖ. Нижняя часть располагается над створками трикуспидального клапана, по размерам она меньше верхней и функционирует как
выходной тракт ПЖ.
Гемодинамика. Правый желудочек из-за небольших его размеров и наличия всегда сопутствующей трикуспидальной недостаточности неэффективно функционирует. Между выходным отделом ПЖи ПП имеется участок, затрудняющий отток крови из ПП. Увеличивается давление в ПП и при наличии ДМПП возникает венозно-артериальный сброс крови.
Диагностика.
ЭХО-признаки, не встречающиеся при других пороках сердца:
1)смещение книзу от фиброзного кольца к верхушке правого желудочка одной, двух или трех створок трехстворчатого клапана;
2)уменьшение размера полости неатризованной части ПЖ.
Д-ЭХОКГ:
-регургитация на трикуспидальном клапане.
-парастернальная проекция 4-х камер;
-парастернальная проекция короткой оси на уровне корня Ао.
-парастернальная проекция 4-х камер;
Доступ к визуализации:
Общий атриовентрикулярный канал.
Патологическая анатомия. В центре сердца имеется отверстие, через которое анатомически сообщаются четыре камеры сердца: это ДМПП, ДМЖП, общий атризентрикулярный канал для обоих желудочков, образованный передней и задней створками, связанными с перегородкой и двумя латеральными створками.
Гемодинамика. Нарушения гемодинамики определяются наличием сообщений на уровне предсердий, желудочков и степенью неполноценности атриовентрикулярных клапанов. Нагрузка на все отделы сердца резко возрастает. В результате происходит объемная перегрузка левого желудочка с увеличением левых отделов сердца. В результате гиперволиемии малого круга кровообращения развивается легочная гипертензия.
Диагностика.
ЭХО-признаки:
1)выявление первичного ДМПП;
2)наличие высокого ДМЖП;
3)признаки аномалий митрального клапана, который проявляется сближением передней створки митрального клапана с МЖП;
4)уменьшение размеров ЛЖ.
Д-ЭХОКГ:
регургитальция на митральном и трикуспидальном клапанах;
патологическое систолическое движение створок.
Доступ к визуализации:
-парастернальная проекция короткой оси на уровне створок и папиллярных мышц атривентрикулярного клапана.
Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика патологии желудка у детей". Лекцию для врачей проводит врач УЗИ, врач функциональной диагностики, стаж 50 лет, высшая категория, профессор Михаил Иванович Пыков
Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник. т.1. Гастроэнтерология" - Пыков М. И.
Коллектив кафедры лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России подготовил учебник "Детская ультразвуковая диагностика". В работе принимали участие основные сотрудники кафедры, а также авторы из Москвы, Хабаровска, Твери, Перми.
Учебник "Детская ультразвуковая диагностика" будет состоять из нескольких томов (минимум пять).
В нем авторы постарались изложить наиболее проверенные временем и новые данные ультразвуковой диагностики в гастроэнтерологии, эндокринологии, ортопедии, уронефрологии, эхокардиографии, нейросонографии, в исследовании спинного мозга новорожденных, а также новый материал по патологии селезенки, вилочковой железы, легочной патологии у новорожденных. Первый том учебника посвящен детской гастроэнтерологии. Подробно рассматриваются возможности эхографии, допплеровских технологий в оценке печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы, желудка с брюшным сегментом пищевода, толстой кишки, а также при остром абдоминальном синдроме. Отдельный раздел 1-й главы посвящен трансплантации печени у детей, "нормальному" развитию трансплантата, возможным осложнениям.
Представлено большое количество эхограмм, таблиц, рентгенограмм, рисунков. Издание предназначено для врачей отделений ультразвуковой диагностики, педиатров, неонатологов, детских хирургов.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник. т.2. Уронефрология" - Пыков М. И.
Книга посвящена одному из самых сложных разделов педиатрии и детской хирургии - диагностике патологии мочевыделительной системы у детей. Бурное развитие ультразвуковой диагностической техники, огромный опыт, который накопили сотрудники нашей кафедры, работая в тесном контакте с нефрологами и урологами ведущих детских клиник Москвы, позволил во многом по-новому взглянуть на большинство проблем.
В учебнике "Детская ультразвуковая диагностика" подробно рассматриваются все существующие методики ультразвукового исследования мочевыделительной системы у детей.
На основании тщательного изучения эмбриогенеза, развития почек, мочевого пузыря, мочеточников разработаны высокоинформативные эхографические и допплерографические критерии при врожденных пороках системы, воспалительных изменениях, обструктивных уропатиях, почечной недостаточности (со всеми вытекающими из этого проблемами) и других патологических состояниях.
Учебник предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, всех специалистов лучевой диагностики, педиатров, детских хирургов, урологов, неонатологов.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 3. Неврология. Сосуды головы и шеи" - Пыков М. И.
Третий том учебника посвящен одной из самых востребованных тем в детской ультразвуковой диагностике - исследованию центральной нервной системы.
В настоящее время невозможно себе представить грамотное ведение ребенка в раннем возрасте без скрининговой нейросонографии, а при неврологической патологии нейросонография используется как основной метод лучевой диагностики.
В учебнике "Детская ультразвуковая диагностика" подробно представлены различные методики ультразвуковой нейровизуализации, нормальная эхоанатомия, эхографические признаки практически всех патологических изменений центральной нервной системы, которые могут встретиться у маленького пациента.
Впервые освещаются вопросы оценки сосудов головы и шеи у детей различных возрастных групп.
Учебник предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, неонатологов, детских неврологов, нейрохирургов, педиатров.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - Пыков М. И.
Четвертый том учебника по ультразвуковой диагностике в педиатрии посвящен детской гинекологии. В данной книге приводятся совершенно новые статистические данные по размерам внутренних половых органов у девочек различных возрастных групп. В ином аспекте представлены острые заболевания живота и малого таза с возможностью определенной дифференциальной диагностики.
Учитывая, что в нашей стране декретируемый детский возраст был сдвинут до 18 лет, по многочисленным просьбам врачей детских лечебных учреждений приводится новая глава по ультразвуковой диагностике при беременности. Для педиатров это во многом совершенно новый материал. Мы повторно использовали большой пласт иллюстративного материала, однако в представляемом учебнике впервые в большом количестве публикуются уникальные эхограммы по врожденной патологии, острым заболеваниям, вариантам развития внутренних половых органов.
Учебник "Детская ультразвуковая диагностика" предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, педиатров, детских хирургов, эндокринологов.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - Пыков М. И.
В 5 томе освещаются вопросы ультразвуковой диагностики в детской эндокринологии. Отдельные главы посвящены возрастным нормативам в ультразвуковом аспекте, патологическим изменениям щитовидной железы, надпочечников. Большой раздел посвящен детской андрологии. Кроме возрастных изменений гонад, предстательной железы, пахового канала освещаются вопросы эхографии при самой различной патологии мошонки. Впервые приводится обобщенный материал по возможностям ультразвуковой диагностики при нарушениях формирования пола у детей. Кроме того, в этом томе представлены разнообразные частные вопросы ультразвуковой диагностики в педиатрии, которые не вошли в предыдущие тома. Речь идет о возможности эхографии в исследовании селезенки, слюнных желез, тазобедренных суставов у детей, при остеомиелитах, аденоматозе и секвестрации легких у новорожденных. Учебник предназначен не только для специалистов ультразвуковой диагностики, но и для детских хирургов, педиатров, неонатологов, эндокринологов, ортопедов.
Книга "Измерения в детской ультразвуковой диагностике: Справочник" - Пыков М. И.
Предлагаемый справочник является приложением к пятитомному учебнику по детской ультразвуковой диагностике. В нем собраны практически все методики исследования внутренних органов ребенка с большим иллюстративным материалом, таблицами, схемами. Для удобства пользования представленный материал по своему строению напоминает основной учебник, где в том же порядке располагаются данные по гастроэнтерологии, уронефрологии, центральной нервной системе, детской гинекологии, эндокринологии и некоторым частным вопросам.
В справочнике в основном приводятся нормативные показатели измерения тех или иных структур.
Для лучшего понимания материала иногда приводятся примеры патологических изменений. Впервые приводятся данные по некоторым вопросам, которые не затрагивались в учебнике, - вилочковая железа, крупные сосуды живота, неотложная медицина.
Справочник "Измерения в детской ультразвуковой диагностике" предназначен для широкого круга специалистов ультразвуковой диагностики, педиатров, неонатологов, детских хирургов, эндокринологов, неврологов и др.
Данный справочник является приложением к пятитомному учебнику «Детская ультразвуковая диагностика». Для удобства работы в отдельную книгу выделены все методики ультразвукового исследования в педиатрии и нормативные показатели для каждого органа, допплеровские показатели магистральных и интрапаренхиматозных сосудов с учетом анатомо-физиологических особенностей детского возраста. Естественно, чтобы не повторять учебник, исключены почти все данные измерений при различной патологии.
В справочник включен материал, которого не было в учебнике, - данные о вариантах гемодинамических показателей в крупных сосудах живота, о характеристике вилочковой железы, ультразвуковой диагностике в ургентных ситуациях.
Учитывая большой интерес специалистов к этим разделам эхографии, мы поместили нормативы допплеровских показателей, относящихся к сосудам брюшной полости, параметры вилочковой железы у детей с периода новорожденности до трех лет.
Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. Практическое занятие". Лекцию для врачей проводит врач УЗИ, врач функциональной диагностики, стаж 50 лет, высшая категория, профессор Михаил Иванович Пыков.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник. т.1. Гастроэнтерология" - Пыков М. И.
Коллектив кафедры лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России подготовил учебник "Детская ультразвуковая диагностика". В работе принимали участие основные сотрудники кафедры, а также авторы из Москвы, Хабаровска, Твери, Перми.
Учебник "Детская ультразвуковая диагностика" будет состоять из нескольких томов (минимум пять).
В нем авторы постарались изложить наиболее проверенные временем и новые данные ультразвуковой диагностики в гастроэнтерологии, эндокринологии, ортопедии, уронефрологии, эхокардиографии, нейросонографии, в исследовании спинного мозга новорожденных, а также новый материал по патологии селезенки, вилочковой железы, легочной патологии у новорожденных. Первый том учебника посвящен детской гастроэнтерологии. Подробно рассматриваются возможности эхографии, допплеровских технологий в оценке печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы, желудка с брюшным сегментом пищевода, толстой кишки, а также при остром абдоминальном синдроме. Отдельный раздел 1-й главы посвящен трансплантации печени у детей, "нормальному" развитию трансплантата, возможным осложнениям.
Представлено большое количество эхограмм, таблиц, рентгенограмм, рисунков. Издание предназначено для врачей отделений ультразвуковой диагностики, педиатров, неонатологов, детских хирургов.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник. т.2. Уронефрология" - Пыков М. И.
Книга посвящена одному из самых сложных разделов педиатрии и детской хирургии - диагностике патологии мочевыделительной системы у детей. Бурное развитие ультразвуковой диагностической техники, огромный опыт, который накопили сотрудники нашей кафедры, работая в тесном контакте с нефрологами и урологами ведущих детских клиник Москвы, позволил во многом по-новому взглянуть на большинство проблем.
В учебнике "Детская ультразвуковая диагностика" подробно рассматриваются все существующие методики ультразвукового исследования мочевыделительной системы у детей.
На основании тщательного изучения эмбриогенеза, развития почек, мочевого пузыря, мочеточников разработаны высокоинформативные эхографические и допплерографические критерии при врожденных пороках системы, воспалительных изменениях, обструктивных уропатиях, почечной недостаточности (со всеми вытекающими из этого проблемами) и других патологических состояниях.
Учебник предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, всех специалистов лучевой диагностики, педиатров, детских хирургов, урологов, неонатологов.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 3. Неврология. Сосуды головы и шеи" - Пыков М. И.
Третий том учебника посвящен одной из самых востребованных тем в детской ультразвуковой диагностике - исследованию центральной нервной системы.
В настоящее время невозможно себе представить грамотное ведение ребенка в раннем возрасте без скрининговой нейросонографии, а при неврологической патологии нейросонография используется как основной метод лучевой диагностики.
В учебнике "Детская ультразвуковая диагностика" подробно представлены различные методики ультразвуковой нейровизуализации, нормальная эхоанатомия, эхографические признаки практически всех патологических изменений центральной нервной системы, которые могут встретиться у маленького пациента.
Впервые освещаются вопросы оценки сосудов головы и шеи у детей различных возрастных групп.
Учебник предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, неонатологов, детских неврологов, нейрохирургов, педиатров.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - Пыков М. И.
Четвертый том учебника по ультразвуковой диагностике в педиатрии посвящен детской гинекологии. В данной книге приводятся совершенно новые статистические данные по размерам внутренних половых органов у девочек различных возрастных групп. В ином аспекте представлены острые заболевания живота и малого таза с возможностью определенной дифференциальной диагностики.
Учитывая, что в нашей стране декретируемый детский возраст был сдвинут до 18 лет, по многочисленным просьбам врачей детских лечебных учреждений приводится новая глава по ультразвуковой диагностике при беременности. Для педиатров это во многом совершенно новый материал. Мы повторно использовали большой пласт иллюстративного материала, однако в представляемом учебнике впервые в большом количестве публикуются уникальные эхограммы по врожденной патологии, острым заболеваниям, вариантам развития внутренних половых органов.
Учебник "Детская ультразвуковая диагностика" предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, педиатров, детских хирургов, эндокринологов.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - Пыков М. И.
В 5 томе освещаются вопросы ультразвуковой диагностики в детской эндокринологии. Отдельные главы посвящены возрастным нормативам в ультразвуковом аспекте, патологическим изменениям щитовидной железы, надпочечников. Большой раздел посвящен детской андрологии. Кроме возрастных изменений гонад, предстательной железы, пахового канала освещаются вопросы эхографии при самой различной патологии мошонки. Впервые приводится обобщенный материал по возможностям ультразвуковой диагностики при нарушениях формирования пола у детей. Кроме того, в этом томе представлены разнообразные частные вопросы ультразвуковой диагностики в педиатрии, которые не вошли в предыдущие тома. Речь идет о возможности эхографии в исследовании селезенки, слюнных желез, тазобедренных суставов у детей, при остеомиелитах, аденоматозе и секвестрации легких у новорожденных. Учебник предназначен не только для специалистов ультразвуковой диагностики, но и для детских хирургов, педиатров, неонатологов, эндокринологов, ортопедов.
Книга "Измерения в детской ультразвуковой диагностике: Справочник" - Пыков М. И.
Предлагаемый справочник является приложением к пятитомному учебнику по детской ультразвуковой диагностике. В нем собраны практически все методики исследования внутренних органов ребенка с большим иллюстративным материалом, таблицами, схемами. Для удобства пользования представленный материал по своему строению напоминает основной учебник, где в том же порядке располагаются данные по гастроэнтерологии, уронефрологии, центральной нервной системе, детской гинекологии, эндокринологии и некоторым частным вопросам.
В справочнике в основном приводятся нормативные показатели измерения тех или иных структур.
Для лучшего понимания материала иногда приводятся примеры патологических изменений. Впервые приводятся данные по некоторым вопросам, которые не затрагивались в учебнике, - вилочковая железа, крупные сосуды живота, неотложная медицина.
Справочник "Измерения в детской ультразвуковой диагностике" предназначен для широкого круга специалистов ультразвуковой диагностики, педиатров, неонатологов, детских хирургов, эндокринологов, неврологов и др.
Данный справочник является приложением к пятитомному учебнику «Детская ультразвуковая диагностика». Для удобства работы в отдельную книгу выделены все методики ультразвукового исследования в педиатрии и нормативные показатели для каждого органа, допплеровские показатели магистральных и интрапаренхиматозных сосудов с учетом анатомо-физиологических особенностей детского возраста. Естественно, чтобы не повторять учебник, исключены почти все данные измерений при различной патологии.
В справочник включен материал, которого не было в учебнике, - данные о вариантах гемодинамических показателей в крупных сосудах живота, о характеристике вилочковой железы, ультразвуковой диагностике в ургентных ситуациях.
Учитывая большой интерес специалистов к этим разделам эхографии, мы поместили нормативы допплеровских показателей, относящихся к сосудам брюшной полости, параметры вилочковой железы у детей с периода новорожденности до трех лет.
Лекция для врачей "Эхокардиография в диагностике и ведении пороков митрального клапана сердца". Часть 1. Лекцию для врачей проводит д. м. н., профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики Алехин Михаил Николаевич
Задняя часть ФК более подвижна и позволяет совершать верхушке вращательное движение вдоль медиально-латеральной комиссуральной оси
Это приводит к увеличению высоты седла и уменьшению циркулярной площади от 20 до 42% (снижает нагрузку на створки)
Площадь ФК МК в норме около 10 см кв., а не 4-6 см кв
Створки митрального клапана
Передняя (аортальная) - больше площадь
Задняя (муральная) - больше длина свободного края
В систолу эти размеры выравниваются за счет уменьшения длины дуги задней части ФК МК
В зоне комиссур ширина створок до 8-12 мм
Сегментарное строение митрального клапана в разных позициях
Митральная регургитация 2 потоками?
Хорды митрального клапана
I. По свободному краю к створкам фиксированы краевые хорды (I порядка)
В зоне комиссур хорды веерообразные (комиссуральные), фиксируются и служат для 2 створок одновременно
II. К желудочковой поверхности МК фиксируются желудочковые, опорные хорды (II порядка) мощные, базальные зона их прикрепления очерчивает границу между шероховатой зоной и свободной зоной
III. Особая группа хорд задней створки, анулярные (III порядка) не имеют прямого отношения к основным папиллярным мышцам
отходят непосредственно от задней стенки ЛЖ или дополнительных папиллярных мышц и фиксируются к задней полуокружности ФК МК
Папиллярные мышцы
Латеральная обычно с 1 головкой и двойным кровоснабжением из ОА и ЛПНА
Медиальная ПМ обычно имеет 2 головки и кровоснабжается или ПКА или ОА, в зависимости от доминантного типа кровоснабжения
Причины митрального стеноза (ж/м 2/1)
Ревматизм
Обызвествление митрального кольца (поздние стадии)
Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового
описания
патологии щитовидной железы)
Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 16,5 куб см. Перешеек толщиной 4 мм., контуры ровные, эхоструктура изоэхогенная, однородная.
Правая доля размерами 53 х 21 х 16 мм, объёмом – 8,3 куб. см, контуры ровные, чёткие, эхоструктура изоэхогенная, неоднородная за счет семи изогипоэхогенных и гипоэхогенных узловых образований, имеющих четкие, ровные границы: узел среднего сегмента 24 х 20 х 15 мм с анэхогенным включением размерами до 10 мм; 4-х узлов вблизи передней поверхности среднего сегмента диаметрами от 4 мм до 5 мм; узла нижнесреднего сегмента 7 х 6 х 5 мм, узла нижнего сегмента на границе с перешейком 7 х 6 х 5 мм.
Левая доля размерами 52 х 19 х 17 мм, объёмом - 8,2 куб. см, контуры ровные, зхоструктура изоэхогенная, однородная.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки множественных узловых образований правой доли, имеющих эхоструктуру аденом.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
