Сахарный диабет. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Сахарный диабет. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти" (отрывок из книги "Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти" - Виноградов О. И., Карташева Е. Д.)
Сахарный диабет
Ключевые положения
• Сахарный диабет (СД) - метаболическое нарушение, характеризующееся хронической гипергликемией вследствие нарушения секреции инсулина, действия инсулина или сочетания этих факторов.
• 90—95% случаев заболевания приходится на СД 2 типа. На сегодняшний день, согласно общемировой статистике, СД 2 типа имеют более 360 млн человек.
• СД значительно повышает риск микро- и макро-ангиопатий и, таким образом, создает мощную предпосылку для развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): более половины связанной с СД смертности обусловлено сердечно-сосудистыми причинами.
• СД проходит в своем развитии ряд стадий, включая т.н. стадию предиабета (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе). Существуют данные, что большинство сердечно-сосудистых осложнений (>70%) развивается после трансформации предиабета в манифестный СД.
• Основная задача врача - своевременное выявление лиц, предрасположенных к развитию СД, ранняя диагностика предиабетических состояний и профилактика их прогрессирования в манифестный СД.
Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии
Критерии диагноза СД и других нарушений углеводного обмена представлены в табл. 15 и 16.
Гликированный гемоглобин (HbAic)
В 2010 году Американская диабетическая ассоциация (ADA) одобрила использование гликированного гемоглобина (HbAic) для диагностики СД и предиабетических состояний (табл. 16).
Помимо стандартных единиц измерения гликированного гемоглобина в настоящее время используются и другие, более новые: ммоль/моль. Таблица соответствий между «старыми» и «новыми» единицами измерения и формулы пересчета представлены в Приложении 4.
Таблица 15. Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии по уровню глюкозы крови
Таблица 16. Критерии диагноза СД и предиабета по уровню НЬА1с
Определение сердечно-сосудистого риска при СД
Большинство пациентов с СД имеют высокий либо очень высокий сердечно-сосудистый риск.
Критерии высокого риска сердечно-сосудистых осложнений: наличие диабета, но отсутствие его осложнений или других факторов риска, и/или возраст <40 лет.
Критерии очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений: наличие осложнений диабета, сочетание диабета с другими факторами риска (АГ, семейная гиперхолестеринемия, курение, повышение ЛПНП) либо ССЗ.
Диагностические подходы
Согласно рекомендациям Американской эндокринологической ассоциации, скрининг на наличие бессимптомного СД следует проводить всем лицам независимо от возраста, если у них имеется избыточная масса тела (ИМТ >25) в сочетании с одним или несколькими дополнительными факторами риска:
1) СД у родственников 1 или 2 линии родства;
2) низкая физическая активность;
3) принадлежность к расам, предрасположенным к развитию СД (чернокожие, латиноамериканцы, коренные жители Америки);
4) АГ;
5) дислипидемия;
6) наличие состояний/заболеваний, для которых характерна инсулинорезистентность (ожирение, acanthosis nigricans);
7) женщины с поликистозом яичников;
8) женщины, имеющие в анамнезе гестационный диабет или родившие крупного ребенка (более 4000 г);
9) ИБС.
Во всех остальных случаях определение глюкозы плазмы натощак рекомендуется проводить регулярно с 45 лет и, в случае, если он нормален, исследование повторять не реже 1 раза в 3 года. Наряду с оценкой уровня глюкозы плазмы натощак может быть использован оральный глюкозтолерантный тест с 75 г глюкозы. Его проводят в случае, если уровень глюкозы крови натощак превышает норму здорового человека, но недостаточен для диагностики СД.
Похожий диагностический подход предлагает Европейское общество кардиологов (см. Приложение 5).
Ключевые положения профилактики СД
Предиабетические состояния (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе) в 25% случаев прогрессируют в СД 2 типа. Этот процесс можно замедлить примерно у половины пациентов путем изменения образа жизни, а именно - выполнением следующих правил]:
• ежедневное употребление овощей и фруктов;
• увеличение потребления пищевых волокон (>40 г/сут, или 20 г/1000 ккал/сут);
• уменьшение потребления простых углеводов;
• уменьшение потребления жиров (<35% от общей калорийности);
• употребление мононенасыщенных или полиненасыщенных жиров (>10%) вместо насыщенных (<10%);
• физическая активность >30 мин в день или, по меньшей мере, 150 мин в неделю;
• снижение веса >5%, если ИМТ >25 кг/м2;
• прекращение курения;
• уменьшение употребления алкоголя.
В целом, эти правила соответствуют общим рекомендациям по изменению образа жизни у лиц с факторами риска ССЗ.
Стоит отметить, что снижение массы тела на фоне диеты и физических упражнений (т.е. без дополнительных мер, таких как медикаментозная поддержка похудания или хирургическое лечение) у пациентов с предиабетом весьма незначительное - согласно Кохрановскому обзору, оно составляет, в среднем, -2,8 кг через 1 год и еще -2,6 кг через 2 года. Однако этого достаточно для предотвращения трансформации предиабета в СД.
Фармакотерапия (метформин, ингибиторы α-глюкозидазы, глитазоны, БРА) также может замедлить прогрессирование нарушений углеводного обмена.
Алгоритм ведения пациентов с предиабетом представлен на рис. 5.
Рисунок 5. Алгоритм ведения пациентов с предиабетом (29, с изменениями]
![Рисунок 5. Алгоритм ведения пациентов с предиабетом (29, с изменениями]](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/ris-5-6-3.png "Рисунок 5. Алгоритм ведения пациентов с предиабетом (29, с изменениями]")
Поддержание нормотензии у пациентов С СД
Целевой уровень АД у больных СД ниже, чем в остальной популяции и составляет <140/85 мм рт.ст. При наличии нефропатии цифры АД необходимо снижать до 130/80 мм рт.ст. и менее.
Следует помнить, что наличие СД в большинстве случаев причисляет пациента к группе высокого либо очень высокого сердечно-сосудистого риска. Следовательно, даже «мягкая» гипертензия у диабетиков требует скорейшей нормализации цифр АД.
Основу лечения АГ у больных СД составляют блокаторы ренин-ангиотензиновой системы: ИАПФ и БРА. Если АД перед началом лечения составляет >150/100 мм рт.ст., то требуется раннее начало комбинированной антигипертензивной терапии. Алгоритм лечения АГ у больных СД представлен на рис. 6.
Коррекция дислипидемии у больных С СД
Целевые значения ЛПНП у больных СД соответствуют общим рекомендациям при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске:
• у пациентов высокого риска целевой уровень ЛПНП составляет <2,6 ммоль/л, либо необходимо его снижение, как минимум, на 50%, если исходные значения ЛПНП находятся в диапазоне 2,6—5,1 ммоль/л;
• у пациентов очень высокого риска целевой уровень ЛПНП составляет <1,8 ммоль/л, либо необходимо его снижение, как минимум, на 50%, если исходные значения ЛПНП находятся в диапазоне 1,8—3,5 ммоль/л.
Основой лечения дислипидемии должны быть статины.
Алгоритм коррекции дислипидемии при СД представлен на рис. 7.
Лечение гипергликемии у пациентов с СД
Степень контроля гликемии определяется по содержанию гликированного гемоглобина (HbAic). Целевой уровень HbAic у больных СД составляет <7% (<53 ммоль/ мл). При этом можно предусмотреть снижение уровня HbAic <6,5% у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии и низким риском гипогликемии, учитывая доказательства в пользу уменьшения риска ретинопатии, нефропатии и нейропатии при более агрессивном гликемическом контроле. Однако у пациентов с низкой ожидаемой продолжительностью жизни, тяжелой сопутствующей патологией, длительным стажем СД и невозможностью достичь нормальных уровней гликемии, эпизодами тяжелой гипогликемии в анамнезе целесообразно выбирать более высокие целевые значения HbAic, т.е. 6,5-8,0%. Индивидуальный подбор целевых значений HbAic представлен на рис. 8.
Алгоритмы коррекции гипергликемии у больных СД представлены на рис. 9 и 10.
Рисунок 8. Индивидуализированный выбор целей НЬА1с у больных СД 2 типа
Антитромбоцитарная терапия у больных СД
Рекомендации Европейского общества кардиологов (2013 г.) предусматривают возможность назначения аспирина для первичной профилактики ССЗ пациентам с СД и высоким сердечно-сосудистым риском с уровнем доказательности IIb-С. Вместе с тем, в более позднем документе 2016 г. подчеркивается, что убедительной пользы от назначения аспирина больным СД без установленных ССЗ не получено.
Нужно, однако, помнить, что антитромбоцитарная терапия у больных СД с верифицированными ССЗ - ИБС, ЦВБ либо иными болезнями, приводящими к тромботическим осложнениям — показывает 25%-ю редукцию сердечно-сосудистого риска. Следовательно, пациент с СД должен быть обследован на предмет наличия ССЗ, особенно при наличии множественных факторов риска.
Рисунок 9. Алгоритм коррекции гликемии у пациентов с диабетом [29, с изменениями]
![Рисунок 9. Алгоритм коррекции гликемии у пациентов с диабетом [29, с изменениями]](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/ris-9-3.png "Рисунок 9. Алгоритм коррекции гликемии у пациентов с диабетом [29, с изменениями]")
Окончательное суждение о целесообразности назначения аспирина для первичной профилактики ССЗ у пациентов с СД можно будет вынести только после завершения соответствующих клинических испытаний.
Диспансерное наблюдение пациентов с СД
Принципы диспансерного наблюдения пациентов с СД представлены в Приложении 1.
Купить медицинские книги по кардиологии в интернет-магазине shopdon.ru
Авторы: Виноградов О. И., Карташева Е. Д.
Справочник посвящён основным направлениям медикаментозной профилактики и принципам здорового образа жизни, позволяющим эффективно снизить риск сердечно-сосудистых катастроф. Источником предоставленной здесь информации являются российские и международные рекомендации, соответствующие концепции которых изложены в лаконичной, но всеобъемлющей манере. Целевая аудитория - врачи общего профиля, терапевты, кардиологи, неврологи, эндокринологи, организаторы здравоохранения и другие специалисты, заинтересованные в повсеместном внедрении в клиническую практику мер по снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Прошло три года с момента выхода в свет первого издания справочника. За это время в медицинском мире накопилось много новой информации - завершилось несколько крупных клинических испытаний, были обновлены некоторые рекомендации - и авторы, несомненно, не могли оставить эти изменения без внимания. Во втором издании справочника вы найдете актуальные данные по лечению пациентов с дислипидемией, артериальной гипертензией и сахарным диабетом, кроме того, был внесен ряд правок в остальные разделы справочника. Для вашего удобства ключевые изменения представлены в виде списка в конце книги.
Купить медицинские книги по кардиологии в интернет-магазине shopdon.ru
Содержание книги "Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти" - Виноградов О. И., Карташева Е. Д.
1. Определение суммарного сердечно-сосудистого риска
Корригируемые и некорригируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Стратификация риска сердечно-сосудистых заболеваний
Правила оценки риска по шкале SCORE
Кому определять риск по шкале SCORE?
Сердечно-сосудистый риск и лечебная тактика
Рекомендации по ведению пациентов в зависимости от величины суммарного сердечно-сосудистого риска
Факторы, увеличивающие риск сердечно-сосудистых заболеваний независимо от показателей SCORE
II. Организация диспансерного наблюдения
III. Коррекция факторов риска
1. Дислипидемия
Ключевые положения
Целевые значения липидов.
Лечебная тактика в зависимости от уровня ЛПНП и сердечно-сосудистого риска
Медикаментозные методы коррекции дислипидемии
Комбинированная гиполипидемическая терапия
Особые клинические обстоятельства
Практические аспекты липидснижающей терапии
2.Артериальная гипертензия
Ключевые положения
Определение сердечно-сосудистого риска при АГ
Классификация
Классификация степеней повышения ЛД
Лабораторное и инструментальное обследование пациента с АГ
Подходы к лечению больных АГ
Цели лечения у больных АГ
Выбор антигипертензивных препаратов
Стартовое лечение АГ: монотерапия или комбинированная терапия?
Комбинированная антигипертензивная терапия: ключевые аспекты
Приверженность лечению у больных АГ
Диспансерное наблюдение пациентов с АГ
3. Сахарный диабет
Ключевые положения
Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии
Определение сердечно-сосудистого риска при СД
Диагностические подходы
Ключевые положения профилактики СД
Поддержание нормотензии у пациентов с СД
Коррекция дислипидемии у больных с СД
Лечение гипергликемии у пациентов с СД
Антитромбоцитарная терапия у больных СД
Диспансерное наблюдение пациентов с СД
4. Избыточная масса тела
Ключевые положения
Критерии нормальной и избыточной массы юла
Методы диагностики ожирения
Цели лечения больных ожирением
Немедикаментозные методы лечения ожирения
Принципы питания при избыточной массе юла
Физическая активность при ожирении
Медикаментозные методы лечения ожирения
Хирургические методы лечения ожирения
5. Фибрилляция предсердий
Ключевые положения
Эпидемиология ФП
Рекомендации по диагностике ФП
Клинические варианты ФП
Основные направления лечения пациентов с ФП
Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП
Оценка риска инсульта при ФП
Оценка риска кровотечения у пациентов с ФП
Алгоритм выбора метода профилактики инсульта у пациентов с ФП
Выбор орального антикоагулянта у пациентов с неклапанной ФП
Критические сведения о НОАК, полученные в ходе клинических испытаний
Эффективность и безопасность НОАК у пациентов с ФП и почечной дисфункцией
Периоперационное ведение пациентов с ФП, принимающих НОАК
Сроки начала антикоагулянтной терапии у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку
Контроль частоты сердечных сокращений у больных ФП
Восстановление и поддержание синусового ритма у больных ФП
Трепетание предсердий: ключевые положения
Диспансерное наблюдение пациентов с ФП
6. Синдром обструктивного апноэ сна
Ключевые положения
СОАС: определение
СОАС как фактор риска фатальных и нефатальных осложнений
Клинические проявления СОАС
У кого следует заподозрить наличие СОАС?
Методы диагностики СОАС
Лечение СОАС
Ситуационное облегчение храпа и проявлений СОАС: правила для пациентов
7. Модификация образа жизни
7.1 Отказа от курения
Фармакотерапия для преодоления табачной зависимости
7.2 Рекомендации по употреблению алкоголя
7.3 Рекомендации по питанию
Ключевые положения
Жирные кислоты
Минералы
Витамины
Клетчатка
Отдельные группы продуктов питания
7.4 Рекомендации по физической активности
8. Низкая приверженность лечению
Ключевые положения
Основные причины невыполнения пациентом врачебных рекомендаций
«Многокомпонентные таблетки»
9. Антитромбоцитарная терапия
Ключевые положения
IV Приложения
Приложение 1. Принципы диспансерного наблюдения пациентов с АГ, СД и нарушениями сердечного ритма
Приложение 2. Диагностические критерии семейной гиперхолестеринемии
Приложение 3. Алгоритм коррекции гиполипидемической терапии при появлении симптомов миопатии
Приложение 4. Соответствие уровней гликированного гемоглобина, измеренных в процентном содержании и в ммоль/моль
Приложение 5. Европейские рекомендации по скринингу на наличие сахарного диабета
Приложение 6. Шкала риска кровотечения у пациентов с ФП на фоне антикоагулянтной терапии HAS-BLED
Приложение 7. Протокол назначения антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий
Приложение 8. Контроль частоты сердечных сокращений у пациентов с ФП
Приложение 9. Восстановление и поддержание синусового ритма у пациентов с ФП
Купить медицинские книги по кардиологии в интернет-магазине shopdon.ru
![Коронарное шунтирование на "работающем сердце" - В. А. Подкаменный](/wa-data/public/shop/products/46/21/12146/images/15987/15987.200.png "Коронарное шунтирование на "работающем сердце" - В. А. Подкаменный")
0 комментариев