Повышенная чувствительность зубов. Причины. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Повышенная чувствительность зубов. Причины" (Гиперестезия твердых тканей зуба - Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.)
Этиопатогенез и классификации повышенной чувствительности зубов (гиперестезии твердых тканей зуба)
Перед рассмотрением причин возникновения повышенной чувствительности зубов необходимо отметить существующие теории возникновения физиологической чувствительности зубов.
Теория рецепторов одонтобластов предполагает, что сами клетки периферического слоя пульпы - одонтобласты, действуя как рецепторы, получают и передают раздражения к окончаниям сенсорных нервов в пульпарном участке дентинных канальцев. В то же время одонтобласты по своему происхождению не являются клетками нервной ткани, а их отростки (волокна Томса) не простираются на всю длину дентинного канальца. Поэтому даже в случае гибели или апоптоза одонтобластов болевые ощущения, связанные с повышенной чувствительностью твердых тканей зуба, сохраняются до тех пор, пока открыты дентинные канальцы, содержащие жидкость. Например, полагали, что протоплазматические отростки одонтобластов воспринимают болевое раздражение, что способствует выделению из них гистамина, который и оказывает раздражающее действие на чувствительные нервы, находящиеся в слое одонтобластов (Sicher, 1953).
Avery и Rapp (1959) обнаружили в отростках одонтобластов большое количество холинэстеразы, которая, по их мнению, наряду с ацетилхолином играет важную роль в передаче нервного импульса. Поэтому отростки одонтобластов, как они считали, способны проводить болевые импульсы к нервным окончаниям в пульпе, о чем писал М. Brannstrom (1963).
Существующая теория прямых нервных окончаний (Dahl, Mjor, 1973; Arwill, 1973) предполагает, что в дентине проходят нервные окончания тех нервов, которые происходят из пульпы, и раздражители могут прямо на них воздействовать. Ряд ученых-исследователей считали, что высокая чувствительность дентина зубов к разного рода раздражителям обусловлена исключительно проникновением из пульпы в дентин нервных окончаний (Л.Р. Рубин, 1951; А.А. Манина, 1953; И.М. Оксман, 1953). Однако, чтобы реагировать на раздражители, нервные окончания должны проходить по всей длине дентинного канальца. В то же время установлено, что они занимают до 10-15% дентинного канальца, приближенного к пульпе зуба. В возникновении повышенной чувствительности зубов (ПЧЗ) к холодовым раздражителям нервные окончания непосредственно не участвуют.
В последнее время большинство специалистов придерживается гидродинамической теории чувствительности зубов, в основе которой лежит положение о гидродинамическом процессе. То есть раздражители, вызывающие зубную боль, увеличивают движение жидкости из дентинных канальцев, что, в свою очередь, приводит к изменению давления в дентине и повышению активности нервных окончаний на границе пульпы - дентина или самих дентинных канальцев. Показано, что изменение гидростатического давления генерирует ток жидкости в канальцах, который имеет корреляционную зависимость с появлением нервного импульса: чем больше ток жидкости, тем более выражен импульс. Точный механизм такого процесса неизвестен, но предполагают, что нервные окончания имеют чувствительные к растяжению канальцы, которые могут быть активированы относительно быстрым током жидкости в узких пространствах около одонтобластов, расположенных в области околопульпарного отдела дентинных канальцев. Полагают, что лечение повышенной чувствительности зубов должно основываться, прежде всего, именно на прерывании этого механизма, чтобы сделать дентин менее чувствительным. Достигают этого путем предотвращения увеличения тока жидкости или уменьшения нервной возбудимости (Е.В. Боровский и соавт., 1978). Отмечают, что важным также является направление тока жидкости, так как нервные окончания внутри зуба более ответственны за ток жидкости кнаружи. Естественно, что любое проникновение жидкости внутрь приводит к току жидкости в дентинных канальцах в противоположном направлении - кнаружи. В настоящее время выявлены значительные различия тока дентинной жидкости в разных канальцах, что может быть обусловлено их плотностью и способом разветвления.
На основании данных отечественной и зарубежной литературы можно считать, что боль в твердых тканях зуба может возникать при анатомическом нарушении целостности эмали при повышенной стираемое, клиновидных дефектах, эрозиях, некрозе твердых тканей зубов и их травме, при болезнях пародонта, протекающих с оголением шейки зуба и цемента его корня, а также при нервно-психических болезнях, эндокринопатиях, нарушениях обмена веществ и других заболеваниях внутренних органов и систем организма, когда развивается так называемая «системная гиперестезия», характеризующаяся болевой чувствительностью всех или большинства зубов (Ю. А. Федоров, 1970; М. И. Грошиков, 1985; R.H. Dababneh et al., 1999).
Э. М. Кузьмина (2003) считает, что для возникновения повышенной чувствительности зубов необходимы две причины: 1) чтобы эмаль перестала защищать дентин зуба и произошло его обнажение; и 2) чтобы увеличилась степень открытия системы дентинных канальцев, причиной чему могут быть кариес зуба, трещины эмали, стирание эмали, эрозия эмали, в том числе при присутствии агрессивных кислот в продуктах питания, клиновидный дефект эмали, осложнения после лечения в виде несоблюдения технологии пломбирования композитными материалами, осложнения после отбеливания зубов, как домашнего, так и профессионального, а также рецессия десны при патологии пародонта, нарушении окклюзии, использовании зубной щетки с жесткой щетиной при неправильных движениях щетки во время чистки зубов.
Для выбора оптимального метода лечения повышенной чувствительности зубов (ПЧЗ) необходимо иметь представление о классификации этого заболевания. Одной из первых в нашей стране классификацию повышенной чувствительности зубов предложил И. Г. Лукомский (1955), который в зависимости от причины возникновения боли различал по тяжести три формы или степени повышенной чувствительности зубов. При функциональной недостаточности эмали I степени боль в зубе возникает под влиянием холодового раздражителя температурой ниже 37°С; при недостаточности II степени - холодового и химического раздражителей. При функциональной недостаточности III степени, помимо названных факторов, эмаль становится чувствительной и к механическим раздражителям.
Ю. А. Федоров и соавт. (1981) разработали следующую классификацию гиперестезии дентина, названную ими рабочей. Авторы выделили следующие формы гиперестезии дентина:
А. По распространению гиперестезия дентина разделена на две формы:
1) ограниченная форма, которая проявляется обычно в области отдельных или нескольких зубов, чаще при наличии одиночных кариозных полостей, а также после препарирования зубов под коронки, вкладки и при клиновидных дефектах;
2) генерализованная форма, которая проявляется в области большинства или всех зубов, чаще при обнажении шеек и корней зубов при заболеваниях пародонта, повышенной стертости зубов, при множественном кариесе зубов, а также при множественной и прогрессирующей форме эрозий зубов.
Б. По происхождению гиперестезию разделили на две группы:
1) гиперестезия дентина, связанная с потерей твердых тканей зуба:
а) гиперестезия дентина в области кариозных полостей;
б) гиперестезия дентина, возникающая после препарирования тканей зуба под коронки, вкладки и т.п.;
в) гиперестезия дентина, сопутствующая повышенной стираемое твердых тканей зуба (в том числе клиновидным дефектам);
г) гиперестезия при эрозии эмали зубов;
2) гиперестезия дентина, не связанная с потерей твердых тканей зуба:
а) гиперестезия дентина обнаженных шеек и корней зубов при патологии пародонта;
б) гиперестезия дентина интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме.
В. По клиническому течению различают три степени гиперестезии дентина:
I степень - ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражитель, порог электровозбудимости дентина достигает 5-8 мкА;
II степень - ткани зуба реагируют на температурный и химический (соленое, сладкое, кислое, горькое) раздражители, порог электровозбудимости дентина достигает 3-5 мкА;
III степень - ткани зуба реагируют на все виды раздражителей, включая тактильный, порог электровозбудимости достигает 1,5- 3,5 мкА.
Очаговая форма повышенной чувствительности зубов обычно наблюдается при кариесе, а также после одонтопрепарирования в связи с подготовкой опорных зубов под несъемные ортопедические конструкции, в случае если последние не были депульпированы на этапе подготовки пациента к протезированию. Также очаговая форма повышенной чувствительности зубов может наблюдаться при единичных клиновидных дефектах и эрозиях зубов. Определенную роль в возникновении повышенной чувствительности зубов при указанных заболеваниях играет фактор местной деминерализации, что в определенной мере объясняет высокую болевую чувствительность пульпы и рецепторного аппарата твердых тканей зубов, при воздействии на них разных по природе внешних раздражителей: химических, термических и механических.
Следует отметить, что частота ограниченной формы повышенной чувствительности зубов при кариесе достигает 60-65% и наиболее часто проявляется в области резцов (88-90%), премоляров (84-86%), несколько реже (63-70%) - в области моляров и особенно часто - в пришеечных кариозных полостях (90- 98%), а также при препарировании глубокого и поверхностного кариеса (Ю. А. Федоров, 1981; Л. П. Чурилов, 2006).
При этих состояниях у пациента обычно наблюдается резкая болезненность, проявляющаяся как при врачебных манипуляциях, связанных с препарированием твердых тканей таких зубов, что осложняет выполнение врачебных манипуляций и требует обязательного использования обезболивания при одонтопрепарировании.
Генерализованную (системную) форму повышенной чувствительности зубов обычно связывают с причинами общего характера - функциональным состоянием нервной системы, с перенесенными и сопутствующими соматическими заболеваниями, и, по мнению Ю. А. Федорова и соавт. (2010), она охватывает большинство или все зубы, причем может появляться и без видимых глазом в условиях стоматологического кабинета патологических изменений в твердых тканях зубов. Именно поэтому И. Г. Лукомский (1948) называл такую форму «функциональной недостаточностью эмали». Возникновение несистемной, или ограниченной, формы повышенной чувствительности зубов обусловливается в основном местными факторами и дефектами твердых тканей зубов, что, как правило, проявляется в области отдельных зубов. Некоторые авторы указывают, что ограниченная форма повышенной чувствительности зубов обусловлена воздействием местных агентов полости рта на обнаженные нервные окончания в дентине.
В последнем варианте этой классификации авторы включили в неё два индекса: индекс распространенности гиперестезии зуба, который при ограниченной форме менее 25%, а при генерализованной форме - 26% и более; а также индекс интенсивности гиперестезии зубов, который при I степени повышенной чувствительности зубов колеблется в пределах 1,0-1,5 баллов, при II степени - от 1,6 до 2,2 баллов, а при III степени - от 2,3 до 3,0 баллов (Ю. А. Федоров, В. А. Дрожжина, 2003, 2010).
Пользуясь данной классификацией гиперестезии твердых тканей зуба, можно провести более четкую диагностику и определить более эффективные методы лечения данной патологии. Для этого, при рассмотрении разных форм повышенной чувствительности зубов согласно этой классификации, следует вначале установить распространенность повышенной чувствительности зубов, то есть определить ограниченный или генерализованный это процесс, затем следует установить происхождение гиперестезии твердых тканей зубов, а именно связь с потерей твердых тканей зуба, и, наконец, выделить её проявление в зависимости от клинического течения и выражения болевой реакции.
Таким образом, механизм возникновения боли в твердых тканях зуба до сих пор не выяснен окончательно. Очевидно, что возникновение повышенной чувствительности зубов может наблюдаться при разных местных и общих заболеваниях организма и имеет сложный патогенез.
Гиперестезия зубов может наблюдаться при многих заболеваниях зубов и пародонта, таких как пульпит, при трещинах зубов, кариесе корня, при рецессии десны, а также при абразивном повреждении зубов от зубной щетки, при клиновидных дефектах и эрозивных повреждениях твердых тканей зубов. Также повышенная чувствительность зубов может наблюдаться к определенной пище, а, кроме того, в результате генетической предрасположенности, либо в результате стоматологических терапевтических воздействий на зубы (при постановке амальгамовых пломб, при нарушении технологии постановки пломб из стеклоиономерных цементов, а также при нарушении окклюзии (пломба, «завышающая» прикус), при общем повреждении пульпы при одонтопрепарировании, либо как гальваническая реакция на разные металлы. Кроме того, повышенная чувствительность зубов может наблюдаться при приеме пациентами определенных лекарственных препаратов, в частности, приводящих к гипосаливации, а также после отбеливания зубов или комплексного и хирургического лечения патологии пародонта, то есть проведения профессиональной гигиены полости рта (ПГПР) и лоскутных операций (E.G. Absi et al., 1987; P.L. Jacobsen, G. Bruce, 2001).
Дополнительный материал
Повышенная чувствительность зубов. Лечение
Купить медицинскую литературу по стоматологии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru
Книга "Гиперестезия твердых тканей зуба"
Авторы: Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.
Учебное пособие посвящено гиперестезии твердых тканей зубов (понятие, классификации, распространенность, этиология и патогенез). В пособии рассмотрены клиническая картина, диагностика, профилактика и лечение гиперестезии зубов. Особое внимание уделено теоретическим предпосылкам проводимых лечебно-профилактических мероприятий при гиперестезии твердых тканей зубов. Учебное пособие предназначено клиническим ординаторам и интернам стоматологических факультетов медицинских вузов и практикующим врачам.
Содержание книги "Гиперестезия твердых тканей зуба" - Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.
Глава 1. Понятие гиперестезии твердых тканей зуба и её распространенность
Глава 2. Этиопатогенез и классификации гиперестезии твердых тканей зуба
Глава 3. Морфологическое строение и химический состав твердых тканей зуба в нормальном состоянии и при развитии патологических процессов
Глава 4. Клиническая картина и диагностика гиперестезии твердых тканей зуба
Глава 5. Лечение и профилактика гиперестезии твердых тканей зуба
Введение к книге "Гиперестезия твердых тканей зуба" - Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.
Купить медицинскую литературу по стоматологии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru
Гиперестезия твёрдых тканей зубов (ГТТЗ) в наши дни является распространенной патологией жевательного аппарата среди взрослых людей. Установлено, что в мире каждый пятый взрослый человек страдает от проявлений ГТТЗ. В России гиперестезия зубов встречается у двух третей населения чаще всего в возрасте 30-59 лет (Э.М. Кузьмина, 2003; Г.И. Ронь, 2008).
В стоматологической клинике часто встречаются трудности при проведении рациональной стоматологической реабилитации взрослых людей, страдающих гиперестезией твёрдых тканей зуба. Причем ГТТЗ может проявляться в любом возрасте и нередко плохо поддаётся лечению и часто рецидивирует (Л. Ю. Орехова и соавт., 2003; С. Б. Улитовский и соавт., 2014). Существуют разные причины возникновения и повторных клинических проявлений для ГТТЗ, среди которых отмечают воспалительную и дистрофическую патологию пародонта, множественный кариес зубов, травмы зубов, сопровождающиеся отколом части коронки зуба, при которых происходит оголение дентина, а также некариозные поражения твердых тканей зуба в виде повышенной стираемости, клиновидных дефектов и эрозии зубов. Большое значение в возникновении ГТТЗ оказывает влияние неблагоприятных факторов окружающей среды, а именно воздействие кислот и щелочей, повышенная влажность и т.п. Поэтому большинство специалистов и клиницистов-стоматологов склонны считать, что ГТТЗ является симптомом многих заболеваний, в том числе стоматологических, проявляясь повышенной чувствительностью (гиперчувствительностью, сенситивностью) твердых тканей зубов. В связи с вышеизложенным гиперестезия твёрдых тканей зуба в настоящее время является важной и актуальной проблемой современной стоматологии.
Купить медицинскую литературу по стоматологии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru
0 комментариев